Nghiên cứu biến chứng thận bằng chỉ số albumin creatinin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TRẦN THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG THẬN
BẰNG CHỈ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH

TRẦN THÁI SƠN

NGHIÊN CỨU BIẾN CHỨNG THẬN
BẰNG CHỈ SỐ ALBUMIN/CREATININ NIỆU
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
CHUYÊN NGÀNH: NỘI CHUNG
MÃ SỐ: CK 62 72 20 40

Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. NGUYỄN DUY CƢỜNG
2. TS. VŨ THANH BÌNH

THÁI BÌNH - 2019


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin được bày tỏ và gửi lời cảm
ơn chân thành tới:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Nội
trường Đại học Y Dược Thái Bình; Ban Giám đốc, Các khoa Lâm sàng Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Thái Bình; Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoach Tổng Hợp
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ
cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới các Thầy cô trong Hội đồng khoa học, PGS. TS. Nguyễn Duy Cường
- Phó hiệu trưởng, TS. Vũ Thanh Bình - Trưởng Bộ môn Nội, các thầy cô
trong Bộ môn Nội, những người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, góp ý và
trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng
khoa Khám Bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình đã luôn động viên, góp
ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến những bệnh nhân, những người đã đồng ý
tham gia công trình nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới gia đình
cùng với anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp luôn là điểm tựa vững chắc, là
nguồn động viên khích lệ to lớn giúp tôi vượt qua những khó khăn, nỗ lực học
tập và hoàn thành bản luận văn này.
Thái Bình, tháng 12 năm 2019

Trần Thái Sơn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Thái Sơn, học viên khóa đào tạo chuyên khoa cấp II
Chuyên ngành: Nội chung, của Trường Đại học Y Dược Thái Bình
Xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Duy Cường, TS. Vũ Thanh Bình.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu, thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác trung
thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về những điều cam đoan trên.
Tác giả luận văn

Trần Thái Sơn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần
viết tắt

Phần viết đầy đủ

ACR

Albumin/creatinin Rate (Tỷ số albumin/creatinin niệu)

ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ)

BC

Bạch cầu

BMI

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

GFR

Glomerular filtration rate (Ước tính mức lọc cầu thận)

Hb

Hemoglobin

HC

Hồng cầu

HDL - C

High density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao)

hs - CRP

High sensitivity C - Reactive Protein
(Protein C phản ứng độ nhạy cao)

IDF

International Diabetes Federation
(Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới)

IL 1, 6

Interleukin 1, 6

JNC VII

Seventh Report of the Joint National Committee (Báo cáo lần 7
Liên ủy ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ)

LDL - C

Low density lipoprotein cholesterol
(Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp)

MAU

Microalbuminuria (Microalbumin niệu)

MAC

Macroalbuminuria (Macroalbumin niệu)

MLCT

Mức lọc cầu thận

NKF

National Kidney Foundation (Tổ chức Thận quốc tế)


NMCT

Nhồi máu cơ tim cấp

NO

Nitric oxide

OR

Odds Ratio (Tỷ suất chênh)

RLLP

Rối loạn Lipid máu

RLDN

Rối loạn dung nạp

SL

Số lượng

TC

Total cholesterol (Cholesterol toàn phần)

TG

Triglycerid

THA

Tăng huyết áp

TKNV

Thần kinh ngoại vi

TNFα

Tumor Necrosis Factor Alpha - Yếu tố hoại tử khối U

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study
(Nghiên cứu bệnh đái tháo đường Vương quốc Anh)

VB

Vòng bụng

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XVĐM

Xơ vữa động mạch

YTNC

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3
1.1. Những vấn đề chung của bệnh đái tháo đường .......................................... 3
1.2. Bệnh thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ............................................ 6
1.3. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch, thận ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ............. 18
1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ....................................................... 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Ðối tượng nghiên cứu............................................................................... 25
2.2. Ðịa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.4. Phương pháp xử lý số liệu………………………………...…………….39
2.5. Ðạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
2.6. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................... 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 41
3.1. Ðặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 41
3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số albumin/creatinin niệu 43
3.3. Liên quan giữa chỉ số albumin/creatinin niệu với một số yếu tố ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 ........................................................................................................ 51
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 56
4.1. Ðặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 56
4.2. Ðặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................. 59


4.3. Liên quan giữa chỉ số albumin/creatinin (ACR) niệu với một số yếu tố ở
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ...................................................................................... 69
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Trang
ảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo D

O

15

Bảng 2.1. Phân độ béo phì áp dụng cho người châu Á Thái ình Dương

30

Bảng 2.2. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Nội tiết Đái tháo đường VN

32

Bảng 2.3. Đánh giá rối loạn lipid máu theo hướng dẫn của Bộ Y tế

34

Bảng 2.4. Khuyến cáo mục tiêu lipid máu của Hội Nội tiết Việt Nam

34

Bảng 2.5. Phân nhóm albumin/creatinin niệu (ACR)

37

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

41

Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh

42

Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số nhân trắc

43

Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu

43

Bảng 3.5. Tỷ lệ một số biến chứng của hai nhóm nghiên cứu

44

Bảng 3.6. So sánh tỷ lệ tăng huyết áp của hai nhóm nghiên cứu

44

Bảng 3.7. So sánh chỉ số nhân trắc của hai nhóm nghiên cứu

45

Bảng 3.8. So sánh về glucose máu và HbA1c của hai nhóm nghiên cứu

46

Bảng 3.9. Tỷ lệ rối loạn lipid máu của hai nhóm nghiên cứu

46

Bảng 3.10 . Đặc điểm kiểm soát Lipid máu so với mục tiêu điều trị

47

Bảng 3.11. Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của hai nhóm nghiên cứu

47

Bảng 3.12. Đặc điểm giai đoạn bệnh thận theo mức lọc cầu thận

48

Bảng 3.13. Kết quả MAU niệu của hai nhóm nghiên cứu

49

Bảng 3.14. Kết quả ACR niệu của hai nhóm nghiên cứu

49

Bảng 3.15. So sánh giá trị ACR niệu của hai nhóm nghiên cứu

50

Bảng 3.16. So sánh glucose máu, HbA1c của 2 nhóm nghiên cứu

50

Bảng 3.17. So sánh ACR niệu theo mức lọc cầu thận ở hai nhóm NC

50

Bảng 3.18. Liên quan giữa ACR niệu và tuổi

51

Bảng 3.19. Liên quan giữa ACR niệu và giới tính

51


Bảng 3.20. Liên quan giữa ACR niệu và thời gian bị bệnh

52

Bảng 3.21. Liên quan giữa ACR niệu với chỉ số nhân trắc

52

Bảng 3.22. Liên quan giữa ACR niệu với glucose lúc đói

53

Bảng 3.23. Liên quan ACR niệu với HbA1c

53

Bảng 3.24. Liên quan giữa ACR niệu và tăng huyết áp

53

Bảng 3.25. Liên quan giữa ACR niệu với các chỉ số lipid máu

54

Bảng 3.26. Liên quan giữa ACR niệu và mức lọc cầu thận

54

Bảng 3.27. Liên quan giữa ACR niệu với creatinin máu

55

Bảng 3.28. Liên quan giữa ACR niệu với thiếu máu

55

Bảng 3.29. Liên quan giữa ACR niệu với biến chứng mắt

55

Bảng 4.1. Các nghiên cứu về bệnh thận do đái tháo đường

67

DANH MỤC BIẾU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính

Trang
42

Biểu đồ 3.2. Đặc điểm kiểm soát glucose, HbA1c so với mục tiêu điều trị

45

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mức độ thiếu máu của hai nhóm nghiên cứu

48


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu

Trang
40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường nằm trong nhóm bệnh không lây nhiễm đang phát triển
ngày càng mạnh mẽ trên toàn thế giới, mang lại gánh nặng lớn về tình hình

sức khỏe cũng như kinh tế đối với bệnh nhân nói riêng và hệ thống y tế của
quốc gia nói chung. Theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường Quốc tế
(IDF - nternational Diabetes Federation) năm 2017 cho thấy toàn thế giới có
424,9 triệu người mắc bệnh đái tháo đường ở độ tuổi từ 20 - 79 và ước tính
đến năm 2045 sẽ tăng lên 629 triệu người (48 %), đặc biệt là các nước có thu
nhập thấp và trung bình tiếp tục tăng nhanh, bệnh gây nhiều biến chứng, là
nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, suy thận, mù lòa và cắt cụt chi,
khoảng 12 % chi phí y tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người
lớn bị đái tháo đường. Việc phát hiện và điều trị sớm tích cực sẽ giảm chi phí
và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [5], [29].
Bệnh đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính, tăng theo thời
gian. Các biến chứng mạn tính này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề
cho người bệnh mà còn là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở
bệnh nhân đái tháo đường, trong đó biến chứng thận do đái tháo đường là một
biến chứng thường gặp với tỷ lệ cao, nó là một trong những nguyên nhân phổ
biến gây bệnh thận giai đoạn cuối. Sự xuất hiện biến chứng thận do đái tháo
đường thay đổi tùy theo sắc tộc, quốc gia, tính chung chiếm khoảng 20 - 40 %
theo từng nghiên cứu [29]. Biến chứng thận thường diễn biến âm thầm lặng
lẽ, đây là một biến chứng vi mạch mạn tính do đái tháo đường có tiên lượng
xấu, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 thường được phát hiện muộn. Khi có
biểu hiện lâm sàng thì chức năng thận đã suy giảm, diễn tiến nhanh dần dẫn
đến suy thận mạn tính không hồi phục cần điều trị lọc máu kéo dài hoặc ghép
thận [18], [20], [42].
Trên thế giới gánh nặng của bệnh nhân suy thận phải chạy thận đã tăng


2

gấp đôi từ 12,7 triệu người trong năm 1990 - 1991 đã lên 23,6 triệu vào năm
1998 – 1999, trong đó số bệnh nhân bị biến chứng suy thận giai đoạn cuối do

đái tháo đường phải chạy thận nhân tạo chiếm tỷ lệ khá lớn [42]. Đã có các
công trình nghiên cứu về chẩn đoán biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo
đường, một tiêu chuẩn được NKF (National Kidney Foundation - Tổ chức
thận quốc tế) khuyến cáo áp dụng hiện nay là dựa vào chỉ số
Albumin/creatinin với mẫu nước tiểu ngẫu nhiên để gián tiếp đánh giá sự bài
tiết albumin niệu 24 giờ. Đo chỉ số Albumin/creatinin sử dụng mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên rất thuận lợi cho bệnh nhân, nhất là bệnh nhân đái tháo đường
đang quản lý điều trị ngoại trú, đem lại giá trị trong chẩn đoán sớm biến
chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường [20], [62].
Cho đến nay trong nước có một số công trình nghiên cứu về vấn đề
này. Tuy nhiên tại Ninh Bình gần đây số lượng bệnh nhân đái tháo đường đến
khám và điều trị ngày càng tăng, có trường hợp đến khám đã có nhiều biến
chứng, đặc biệt là biến chứng thận nhưng chưa được nghiên cứu, việc chẩn
đoán giai đoạn sớm biến chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường là cần thiết
vì nếu điều trị sớm, kiếm soát tốt HbA1c và một số yếu tố nguy cơ khác có
thể làm chậm, thậm chí ngăn chặn bệnh lý thận tiến triển. Chính vì thế chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu biến chứng thận bằng chỉ số
Albumin/creatinin niệu ở bệnh nhân đái tháo đƣờng týp 2 tại Bệnh viện
Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ số albumin/creatinin
niệu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa chỉ số albumin/creatinin niệu với một số
yếu tố ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG

1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học của bệnh đái tháo đƣờng
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organization - WHO):
“Đái tháo đường (ĐTĐ) là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng
đường huyết do hậu quả của việc thiếu/hoặc mất hoàn toàn insulin hoặc do có
liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của insulin” [5].
Theo Ủy ban Chẩn đoán và Phân loại bệnh Đái tháo đường Hoa Kỳ
năm 2003: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là
tăng glucose máu, hậu quả của việc thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết
trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường
kết hợp với sự hủy hoại, rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của
nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu” [5].
Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes
Association - ADA) năm 2008: “Bệnh đái tháo đường là một nhóm các bệnh
lý chuyển hoá đặc trưng bởi tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết
insulin; khiếm khuyết về tác động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose huyết
mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate,
protide, lipide gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là mắt,
thận, thần kinh, tim và mạch máu” [29].
Bệnh đái tháo đường týp 2 là một bệnh rối loạn chuyển hóa với đặc
trưng bởi tăng glucose máu mạn tính, đề kháng insulin và thiếu insulin ở
nhiều mức độ khác nhau, bệnh âm thầm kín đáo nên thường không được chẩn
đoán sớm. Tuy nhiên ngay trong giai đoạn âm thầm, bệnh đã có nguy cơ biến
chứng mạch máu.
Bệnh đái tháo đường týp 2 có xu hướng gia tăng nhanh chóng trong


4

những năm gần đây, đặc biệt tỉ lệ tăng nhanh ở các nước có thu nhập từ thấp
đến trung bình, trong đó có Việt Nam và trở thành một thách thức của y học,

bệnh chiếm trên 90 % các trường hợp đái tháo đường [5], [9], [18].
Báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organization WHO) năm 2000, toàn thế giới có khoảng 157,3 triệu người mắc bệnh đái
tháo đường và dự báo đến năm 2025 con số này sẽ là 300 triệu người [5]. Tuy
nhiên sự phát triển của bệnh ngày càng nhanh chóng, vượt xa so với dự báo
trước đó theo thông báo mới nhất của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế
(International Diabetes Federation - DF), năm 2017 toàn thế giới có 424,9
triệu người bị đái tháo đường (ở độ tuổi 20 - 79), dự báo tới năm 2045 con số
này sẽ là 629 triệu. Nó không chỉ tác động ảnh hưởng đến sức khỏe của từng
bệnh nhân, mà còn ảnh hưởng đến gánh nặng kinh tế cho hệ thống y tế và
toàn xã hội [29], [43].
Ở Việt Nam theo nghiên cứu: năm 1991, tại Hà Nội, tác giả Phan Sỹ
Quốc và Lê Huy Liệu cho kết quả điều tra thấy tỉ lệ ĐTĐ chung là 1,1 % ở
dân số trên 15 tuổi [trích từ 18]; năm 1993, điều tra tại thành phố Hồ Chí
Minh, tác giả Mai Thế Trạch và Diệp Thanh Bình thấy tỉ lệ ĐTĐ là 2,5 % dân
số [trích từ 18]; năm 1996 điều tra tại Huế, tác giả Trần Hữu Dàng cho kết
quả mắc bệnh ĐTĐ là 0,96 % dân số [trích từ 18]; năm 1999 đến 2000, kết
quả điều tra của Nguyễn Huy Cường tỉ lệ ĐTĐ đã tăng lên 2,42 % ở đối
tượng điều tra trên 15 tuổi [trích từ 18]; theo điều tra Quốc gia về bệnh đái
tháo đường và các yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước năm 2002 –
2003, với phương pháp nghiên cứu khoa học, theo quy chuẩn quốc tế, tỉ lệ đái
tháo đường toàn quốc là 2,7 %, tỉ lệ này khác nhau giữa các khu vực, trong đó
khu vực núi cao là 2,1 %, trung du 2,2%, đồng bằng 2,7 %, thành thị tỉ lệ
ĐTĐ chung là 4,4 % [4], [5]. Nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết
Trung ương cho thấy, tỉ lệ đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng
thành là 5,42 %, điều đặc biệt quan tâm là tỉ lệ đái tháo đường trong cộng


5

đồng chưa được chẩn đoán có tỷ lệ cao tới 63,6 % và Việt Nam là một trong

10 quốc gia có số người mắc bệnh đái tháo đường cao nhất Châu Á [29].
1.1.2. Phân loại đái tháo đƣờng
- Đái tháo đường týp 1: do tế bào bêta bị phá hủy, đưa đến thiếu hụt
insulin hoàn toàn.
- Đái tháo đường týp 2: do kháng insulin kết hợp với thiếu hụt insulin
tương đối hoặc giảm tiết insulin.
- Đái tháo đường thai kỳ: bệnh được xác định vào ba tháng giữa hay ba
tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó.
- Các thể đái tháo đường có nguyên nhân đặc hiệu như:
+ Do thương tổn chức năng tế bào di truyền: có các thể MODY 1,
MODY 2, MODY 3.
+ Thương tổn tác dụng insulin di truyền: có đề kháng insulin týp A, hội
chứng Rabson - Mendenhall
+ Bệnh lý tụy ngoại tiết: do viêm tụy cấp, chấn thương/phẫu thuật tụy,
xơ sỏi tụy, ung thư tụy
+ Các bệnh nội tiết: bệnh to đầu chi, hội chứng cushing, cường giáp, u
tiết glucagon, u tiết aldosteron
+ Do thuốc, hóa chất: như thuốc glucocorticoid, hocmon giáp,
diazoxid, thiazide, pentamidine…, một số hóa chất khác [5], [18], [29].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đƣờng týp 2
Có hai khía cạnh sinh bệnh lý liên hệ mật thiết với nhau trong bệnh đái
tháo đường týp 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin, ngoài ra
còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường.
- Rối loạn sự tiết insulin: ở người bình thường, insulin sẽ được bài tiết
qua hai pha rõ rệt là pha sớm và pha muộn, khi glucose trong máu tăng sẽ
xuất hiện quá trình bài tiết insulin pha sớm, đủ để kiểm soát nồng độ glucose
ổn định trong máu. Với người bệnh đái tháo đường týp 2, sự bài tiết insulin


6

với kích thích tăng đường trong máu diễn ra chậm hơn đặc trưng là giảm
phóng thích pha đầu kèm theo đáp ứng tiết insulin chậm và kéo dài (không
còn pha sớm, xuất hiện pha muộn). Hậu quả suy giảm tiết insulin, làm gan
tiếp tục sản xuất ra glucose đưa vào tuần hoàn, còn thu nhận glucose của cơ
vân bị giảm xuống. Quá trình trên kéo dài, khả năng làm việc của tế bào Beta
ngày càng giảm, giảm bài tiết insulin làm cho đường máu sau ăn tăng lên do
vậy không kiểm soát được nồng độ glucose trong máu [5], [6], [18].
- Kháng Insulin: là tác dụng sinh học của insulin trên các mô đích bị
giảm xuống (kháng insulin). nsulin là hormon độc nhất mà trong những tình
huống sinh lý thông thường tác dụng trên tất cả các mô điều hoà đường huyết:
gan, cơ và mô mỡ. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin kém hiệu lực
chính vì các mô đích kém nhạy cảm với insulin, gan sản sinh quá nhiều
glucose, các cơ sử dụng ít glucose liên quan đến bắt giữ glucose - tích lũy
glycogen - ôxy hoá glucose lúc hết năng lượng, mô mỡ phóng thích quá nhiều
acid béo tự do, kết hợp tế bào  giảm tiết insulin dẫn đến tăng glucose huyết.
Nhiều nghiên cứu cho thấy người ĐTĐ týp 2, khi lượng glucose máu
tăng mà insulin máu bình thường thậm chí còn tăng cao, tức là kháng insulin
máu xảy ra khi tế bào mô đích không đáp ứng hoặc bản thân tế bào này chống
lại sự tăng insulin máu, đây được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến
triển của bệnh.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có tám yếu tố gây ra tăng đường
huyết đó là: rối loạn tiết insulin, giảm tác dụng incretin tại ruột, tăng ly giải
mô mỡ, tăng tiết glucagon, tăng tái hấp thu glucose tại thận, tăng sản xuất
glucose tại gan, rối loạn chức năng chất dẫn truyền thần kinh và giảm thu
nhận glucose tại các mô đích [5], [6], [18], [26].
1.2. BỆNH THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2
Bệnh lý cầu thận trong bệnh đái tháo đường thường được gọi tắt là
bệnh thận đái tháo đường thuộc biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh là

7

nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối cần lọc máu chu kỳ và
ghép thận ở các nước phát triển. Tại Việt nam, bệnh thận ĐTĐ cũng là
nguyên nhân chính gây suy thận giai đoạn cuối và lọc máu chu kỳ, cứ 3 người
bị suy thận giai đoạn cuối thì có một người phải lọc máu, biến chứng thận do
đái tháo đường thường đi cùng với bệnh võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại vi
do đái tháo đường, đây cũng là nguyên nhân làm gia tăng các biến cố tim
mạch, đột quỵ não. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể có albumin niệu ngay từ lúc
mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực khoảng 15 - 20 % sẽ có bệnh thận
do đái tháo đường, sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 sẽ làm gia tăng bệnh
tim mạch và đột quỵ não lên gấp 10 lần, thời gian sống của bệnh nhân sẽ giảm
đi 20 - 25 % so với nguyên nhân khác, ảnh hưởng nghiêm trọng đến kết quả
điều trị bệnh nhân [17], [29].
1.2.1. Cấu trúc và chức năng đơn vị thận (Nephron)
Con người có hai quả thận nằm dọc hai bên cột sống. Đơn vị chức năng
thận là nephron, mỗi thận có khoảng 1,2 triệu nephron gồm có một tiểu cầu
thận và ống thận.
* Cầu thận: có kích thước 200 - 300 µmét, gồm một lưới mao mạch
nhận máu từ các tiểu động mạch đến (xuất phát từ động mạch thận) và đưa
máu ra khỏi cầu thận thông qua tiểu động mạch đi. Thành mao mạch cầu thận
đóng vai trò hàng rào, màng đáy cầu thận có cấu trúc dạng lưới có lỗ, không
định hình nó có tính chất chọn lọc cho phép nước khuếch tán tự do nhưng
không cho các tế bào và các phân tử lớn đi qua, đặc biệt là chênh lệch về áp
suất tạo ra áp lực lọc cầu thận, cầu thận lọc tách các tế bào máu và các phân
tử lớn khỏi nước và các phân tử nhỏ. Chức năng này được gọi là siêu lọc của
cầu thận, được đánh giá bằng mức lọc cầu thận (MLCT) trên lâm sàng. hi cơ
thể người bị nhiễm độc tố, có tự kháng thể, có kháng thể không cố định bổ
thể, có phức hợp miễn dịch, có miễn dịch trung gian tế bào thì hàng rào kích

thước và hàng rào điện tích bị phá vỡ gây nên protein niệu, hồng cầu niệu [8].


8

* Ống thận: bao gồm ống lượn gần, quai henle, ống lượn xa, ống góp
có chức năng tái hấp thu một số chất từ lòng ống thận trở về tổ chức kẽ quanh
ống thận rồi vào máu thông qua cơ chế khuếch tán thụ động do chênh lệch
nồng độ và chủ động do chênh lệch thế năng điện hóa. Đồng thời nhiều chất
được tế bào ống thận bài tiết thêm vào nước tiểu [8].
1.2.2. Sinh lý bài xuất microalbumin niệu
- Sinh lý bài xuất albumin trong nước tiểu: Một lượng nhỏ albumin
huyết tương được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu trên 95 % tại các ống
thận nhờ một hiện tượng tích cực. Albumin có đi được qua cầu thận hay
không một phần phụ thuộc vào gradient áp lực tồn tại giữa buồng cầu thân và
các mao mạch, phụ thuộc bản thân màng lọc về bề mặt, kích thước các lỗ,
điện tích.

ình thường lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu < 10

mg/ngày [18], [34], [50].
- Ở giai đoạn sớm sau khi mắc bệnh đái tháo đường, mức lọc cầu thận và
lưu lượng máu đến thận tăng, thận tăng về kích thước. Khi màng lọc cầu thận bị
tổn thương do tăng sinh tế bào gian mạch và dày màng đáy, ảnh hưởng đến tỉ lệ
lọc cầu thận nhưng không có protein niệu. Khi nồng độ Albumin > 30 mg/24 giờ
được xem là có protein niệu vi thể - microalbumin niệu, đây là dấu hiệu sớm
nhất của tổn thương thận [5].
Các nghiên cứu chứng minh rằng bệnh lý thận tiến triển từ từ, lượng
protein niệu của người bệnh được đào thải tăng dần theo thời gian. Bằng các
phương pháp thông thường như: đun nóng nước tiểu để quan sát sự hình thành

đông vón protein, sau này là các test que thử... chỉ đánh giá được khi có protein
niệu ≥ 300 mg/24 giờ. Để phát hiện sớm các tổn thương thận nhiều nhà khoa
học đã có những nghiên cứu để định lượng được Albumin niệu với hàm lượng
thấp hơn < 300 mg/24 giờ. Năm 1963 een và Chlauverakis là người đầu tiên
sáng chế ra thử nghiệm phóng xạ cho phép phát hiện lượng nhỏ albumin trong
nước tiểu. Thuật ngữ Albumin niệu (MAU - Micro Albumin Uria) được sử


9

dụng kể từ năm 1982. Xét nghiệm MAU cho phép phát hiện được lượng bài
xuất albumin trong nước tiểu trong khoảng 30 - 300 mg/24 giờ. Nó được coi là
công cụ chẩn đoán sớm biến chứng thận [5], [50].
1.2.3. Những diễn biến tự nhiên của bệnh thận do đái tháo đƣờng týp 2
Cơ chế tổn thương thận do đái tháo đường đến nay vẫn chưa được rõ,
tuy nhiên có nhiều yếu tố tác động: có giả thuyết cho rằng tổn thương thận là
hậu quả của tăng glucose máu lâu dài (làm tăng lọc cầu thận và tổn thương
thận) hay hậu quả của một số rối loạn chuyển hóa đã khởi phát quá trình tổn
thương thận như: quá trình glycat hóa (advanced glycosylation and products AGE), hoạt hóa các cytokine, các yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu
(vascular endothelial growth factor - VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế
bào, kích thích tổng hợp collagen và thay đổi mạch máu trong bệnh thận
ĐTĐ. Tăng glucose huyết làm tăng hoạt hóa protein kinase C, men này làm
tăng độ lọc cầu thận và các biến chứng mạch máu. Những thay đổi chính ở
cầu thận bao gồm dày màng đáy, tăng sinh lớp trung mô, tăng áp lực trong
cầu thận đưa đến xơ hóa cầu thận. Khi bệnh tiến triển lâu sẽ có thay đổi ở
vùng ống thận mô kẽ gồm teo, viêm và xơ hóa [29]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra
rằng hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 1 microalbumin niệu xuất hiện trước khi có
biến chứng lâm sàng về thận, nên MAU như là một yếu tố dự đoán về tổn
thương thận sớm ở bệnh nhân ĐTĐ. Các nghiên cứu gần đây cho thấy mối
liên quan này cũng đúng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, MAU không chỉ là nguy cơ

độc lập mà là công cụ quan trọng có giá trị dự đoán về tỷ lệ tử vong và bệnh
tim mạch, bệnh thần kinh ngoại vi hơn là dự đoán về tiến triển của bệnh nhân
ĐTĐ týp 2 [5], [42].
Biến chứng thận do đái tháo đường (mà đặc trưng là protein niệu, tăng
huyết áp và suy giảm chức năng thận), gặp khoảng 30 - 40 % bệnh nhân ĐTĐ
týp 1, xảy ra sau khoảng 10 - 20 năm sau khi được chẩn đoán là đái tháo
đường. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thể có albumin niệu ngay từ lúc mới chẩn


10

đoán, nếu không điều trị tích cực thì 15 - 25 % bệnh nhân sẽ có bệnh thận do
đái tháo đường xảy ra sau 5 - 10 năm được chẩn đoán là đái tháo đường, có
khoảng 20 % bệnh nhân sẽ tiến triển thành bệnh thận giai đoạn cuối trong
vòng 20 năm kể từ khi xuất hiện MAU niệu dương tính [5], [18], [29], [44].
Tuy nhiên ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 điều này không hoàn toàn chính xác
vì thời gian bệnh nhân bắt đầu bị bệnh không xác định được chắc chắn, bên
cạnh đó ĐTĐ týp 2 thường có tăng huyết áp đi trước, chính vì vậy đã gặp rất
nhiều khó khăn trong nghiên cứu, đánh giá sự tiến triển của biến chứng này
trên lâm sàng, thực tế bệnh thận mạn thứ phát sau đái tháo đường, tăng huyết
áp hoặc bệnh cầu thận là những nguyên nhân hay gặp nhất ở người lớn. Thời
gian sống được dự đoán cho các người bệnh đái tháo đường có protein niệu
kéo dài và rõ rệt khoảng 5 - 7 năm, trong điều kiện ghép thận còn khiêm tốn,
chủ yếu tiến hành lọc máu chu kỳ kéo dài cho BN với khá nhiều biến chứng
và tốn kém [18], [21], [54].
Về tốc độ giảm mức lọc cầu thận hàng năm, các tác giả cho thấy mức
lọc cầu thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 có tốc độ giảm nhanh gấp 2 lần so với
ĐTĐ týp 2 (1,1 ml/phút ở týp 2 so với 2,4 ml/phút ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1).
Mức lọc cầu thận khi mới bắt đầu bị bệnh ĐTĐ đều tăng ở cả bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và týp 2 [6], [54].

Theo nghiên cứu UKPDS thấy bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có albumin niệu
âm tính thì sau mỗi năm xuất hiện thêm 2 % microalbimin niệu dương tính và
2,8 % bệnh nhân microalbumin niệu dương tính chuyển sang macroalbimin
niệu, tiếp đến là giảm mức lọc cầu thận. Nhiều nghiên cứu cho thấy tăng
glucose máu kéo dài, THA, rối loạn lipid máu, chế độ ăn giàu protid, hút thuốc
là những yếu tố nguy cơ gây bệnh thận do đái tháo đường [6], [45].
Diễn biến tự nhiên của bệnh thận đái tháo đường theo Mogensen và
Hasslacher tiến triển qua 5 giai đoạn sau đây
-

iai đoạn 1: hiện diện ngay thời điểm chẩn đoán đến khoảng 2 năm


11

đầu, thận thường to và cường chức năng, tăng mức lọc cầu thận, có thể xuất
hiện microalbumin niệu < 30 mg/24h, điều trị đạt kết quả tốt
- iai đoạn 2: sau 2 - 5 năm, bắt đầu có biến đổi nhẹ dày màng đáy mao
mạch cầu thận, độ lọc cầu thận bình thường, có thể có microalbumin niệu.
- iai đoạn 3: sau 5 - 15 năm, xuất hiện albumin niệu vi thể, tồn tại kéo
dài, độ lọc cầu thận bắt đầu giảm, có thể tăng huyết áp nhẹ, nếu điều trị khả
năng cải thiện một phần nhưng không hồi phục hoàn toàn.
-

iai đoạn 4: sau 15 - 25 năm mắc bệnh, độ lọc cầu thận dưới mức

bình thường, lâm sàng biểu hiện protein niệu thường xuyên (> 300 mg/24h),
có thể có hội chứng thận hư, tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc.
- iai đoạn 5: mức lọc cầu thận giảm < 15 ml/phút, hồng cầu giảm, hội
chứng ure huyết cao, tăng huyết áp, bệnh thận mạn giai đoạn cuối.

Tốc độ tiến triển biến chứng thận do đái tháo đường là khác nhau giữa
các bệnh nhân, nó phụ thuộc chủ yếu vào glucose máu, huyết áp, các yếu tố
như tuổi, giới, dân tộc…[44]. Để làm chậm sự tiến triển của biến chứng thận
do ĐTĐ cần kiểm soát tốt glucose máu, kiểm soát huyết áp, kiểm soát lipid
máu, bỏ thuốc lá, tuân thủ chế độ ăn giảm muối và protid, tránh tác nhân gây
độc cho thận [6], [54].
1.2.4. Một số phƣơng pháp chẩn đoán tổn thƣơng thận
Một vấn đề quan trọng trong chăm sóc điều trị bệnh nhân ĐTĐ là phải
phát hiện sớm bệnh thận do ĐTĐ của các bệnh nhân này để có thể tiến hành
can thiệp hữu hiệu. Các tổ chức y tế Mỹ và Châu Âu đề nghị đánh giá định kỳ
tất cả các cá nhân có nguy cơ mắc bệnh thận [45]. Khi có xuất hiện
microalbumin niệu là bằng chứng rất sớm của một tổn thương thận ở bệnh
nhân đái tháo đường, có thể được thấy một vài năm trước khi tình trạng tổn
thương thận trở lên rõ rệt [5].
1.2.4.1. Những phương pháp đánh giá trước đây
- Năm 1764 Cotunnius, lần đầu tiên mô tả về protein niệu ở người đái


12

tháo đường, ông đã phân tách đông vón protein khi một mẫu nước tiểu được
đun nóng [5].
- Năm 1936

immelstiel và Willson báo cáo giải phẫu bệnh mô cầu

thận ở những người mắc bệnh ĐTĐ có protein niệu và có nhiều nghiên cứu
sau này nhằm củng cổ phát hiện sớm các biến chứng cầu thận như sử dụng
test định lượng và que thử. Đến năm 1960 các nhà lâm sàng đã đưa ra ngưỡng
tiêu chuẩn đánh giá “ bệnh thận rõ rệt hay bệnh thận lâm sàng”. Tuy nhiên các

que thử không thể phát hiện được bệnh thận ở giai đoạn sớm. Albumin là
protein chủ yếu được bài xuất trong bệnh thận đái tháo đường nên việc định
lượng microalbumin bằng máy sinh hóa nước tiểu tự động cho kết quả chính
xác, nhanh chóng để phát hiện tổn thương thận sớm [5], [26].
1.2.4.2. Chỉ số Albumin/creatinin trong dự báo tổn thương thận ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
Định lượng Albumin niệu có thể được tiến hành theo ba cách khác
nhau như sau:
- Thực hiện trên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên
- Thực hiện trên mẫu nước tiểu thu trong một thời gian nhất định
- Trên mẫu nước tiểu 24 giờ
Tuy nhiên do nồng độ albumin thay đổi trong suốt 24 giờ, nên thu bệnh
phẩm nước tiểu 24 giờ sẽ có giá trị microalbumin chính xác nhất. Nhưng
phương pháp này tiêu tốn thời gian, cần bảo quản đúng ở nhiệt độ mát, có
chất bảo quản và độ chính xác hoàn toàn phụ thuộc vào việc tuân thủ nghiêm
ngặt quy trình thu mẫu bệnh phẩm 24 giờ [5], [20], [62].
Định lượng microalbumin niệu trên mẫu bệnh phẩm thu gom trong một
khoảng thời gian nhất định có thể không chính xác bằng phương pháp thu
gom nước tiểu 24 giờ. Phương pháp định lượng microalbumin niệu thường
được sử dụng nhất là đánh giá trên mẫu nước tiểu ngẫu nhiên do phương pháp
này chỉ yêu cầu một mẫu nước tiểu, thực hiện một cách dễ dàng song độ


13

chính xác không bằng thu gom nước tiểu 24 giờ, tuy nhiên phải làm nhắc lại,
thường phải làm ít nhất hai lần sau một vài tháng mới khẳng định được chẩn
đoán, để khắc phục tình trạng này, thuận tiện trong lâm sàng, làm tăng độ
chính xác của phương pháp bằng cách điều chỉnh theo nồng độ creatinin máu,
các nhà khoa học đã đưa ra một chỉ số được biết dưới tên tỷ số

albumin/creatinin (ACR- Albumin/creatinin urinary ratio) với mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên rất thuận tiện và nhanh chóng. Tác giả Shojaei - Far Z., và cộng sự
(2017) đã so sánh thử nghiệm giữa microalbumin trong nước tiểu 24 giờ với
chỉ số ACR nước tiểu ngẫu nhiên cho kết quả tương đương nhau và được tính
theo công thức sau: [5], [20], [44], [52], [62].
Albumin niệu (mg/l)
ACR niệu (mg/mmol) = --------------------------Creatinin niệu (mmol/l)
1.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận do đái tháo đƣờng và phân chia
giai đoạn
1.2.5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
(1). Các yếu tố lâm sàng
- Bệnh nhân tiền sử có bệnh đái tháo đường
- Có tăng huyết áp
- Có các biến chứng khác của đái tháo đường: bệnh v ng mạc ĐTĐ,
bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi.
- Bệnh nhân đái tháo đường nếu có albumin niệu ≥ 300 mg/g creatinin
và soi đáy mắt có bệnh võng mạc do đái tháo đường thì khả năng có bệnh
thận đái tháo đường rất cao.
- Mặt khác nếu bệnh nhân ĐTĐ có giảm độ lọc cầu thận, nhưng
albumin niệu < 300 mg/g creatinin và đáy mắt bình thường thì nên nghĩ đến
bệnh thận mạn do các nguyên nhân khác [5].