Tình trạng dinh dưỡng và điều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa thành phố thái bình năm 2017

1

ðẶT VẤN ðỀ
Nhân dân ta từ lâu do kinh nghiệm thực tế của mình ñã thấy vấn ñề
dinh dưỡng rất quan trọng ñối với người ốm. Bát cháo cảm gồm thịt, trứng,
hành tỏi, tía tô và các loại rau gia vị khác nhằm cung cấp cho người ốm những
chất ñạm, vitamin, muối khoáng và kháng sinh cần thiết [8],[9].
Nói ñến Y học cổ truyền Việt Nam, tất cả mọi người ñều nhắc ñến Tuệ
Tĩnh (thế kỷ XIV) và Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ thứ XVIII). Cả hai vị danh
y này ñều ñược coi là những nhà dinh dưỡng học ñầu tiên ở nước ta [1],[10].
Dinh dưỡng ñiều trị còn có tác dụng ñiều hòa các rối loạn chuyển hóa
làm giảm hội chứng bệnh. ðặc biệt thấy rõ vai trò của dinh dưỡng là một
phần không thể thiếu trong trong ñiều trị bệnh ñái tháo ñường, cao huyết áp,
suy thận bệnh lý về gan, dạ dày [9].
Suy dinh dưỡng là một tình trạng phổ biến của bệnh nhân nằm viện,
ngay cả ở các nước phát triển như Anh, Mỹ tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh
viện cũng từ 30-50%. Việc phòng ngừa và ñiều trị suy dinh dưỡng ở bệnh
viện cung cấp một cơ hội to lớn ñể tối ưu hóa chất lượng chăm sóc bệnh nhân,
cải thiện kết quả lâm sàng và giảm chi phí y tế [54].
Hiện nay, tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm ñiều trị nội trú
trong bệnh viện ñược mô tả trong nhiều nghiên cứu. Các nghiên cứu ñều cho
thấy rằng ở những bệnh nhân nằm viện ñều có vấn ñề về dinh dưỡng, tỷ lệ
biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc ñiều trị ñều tăng. Theo
các nghiên cứu từ 2010 ñến 2015 tại các bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh
viện tuyến trung ương như Bạch Mai, Chợ rẫy, Bệnh viện Nhi Trung Ương,
tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện khoảng 40-50% theo thang
ñánh giá SGA [22],[28],[41]. ðối với bệnh nhân viêm gan theo nghiên cứu
của Braxin tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng của bệnh nhân viêm gan B, C là
13,5% [60].

2

Theo số liệu của Bộ Y tế, tỷ lệ nhiễm virus viêm gan của một số nhóm
dân cư là từ 6-20% ñối với virus viêm gan B và khoảng 0,2-4% với virus
viêm gan C. ðáng chú ý, Việt Nam cũng ñã ghi nhận các trường hợp nhiễm
virus viêm gan A, D, E trong số các bệnh nhân viêm gan nhập viện. Tỷ lệ
người khỏe mạnh mang virus viêm gan B thay ñổi theo từng ñịa phương,
vùng, miền và dao ñộng từ 15-25%. Ngoài virus, tỉ lệ các bệnh gan mạn tính
do rượu ngày một gia tăng do việc sử dụng các chất có cồn như: rượu, bia
ngày càng phổ biến [42],[44]... Mặt khác bệnh nhân bị viêm gan có nhiều rối
loạn liên quan ñến dinh dưỡng như thừa cân, béo phì và có các rối loạn về lipit
[50],[60]. Do vậy ảnh hưởng không tốt ñến tình trạng dinh dưỡng và khả năng
hồi phục sức khỏe. Hiện nay ở trong nước ta có rất ít ñề tài ñi sâu nghiên cứu
một cách toàn diện về vấn ñề này. Việc ñánh giá tình trạng dinh dưỡng và
ñiều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan là rất cần thiết. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu ñề tài này với mục tiêu:" Tình trạng dinh dưỡng và
ñiều kiện chăm sóc cho bệnh nhân viêm gan ñiều trị nội trú tại Bệnh viện
ða khoa thành phố Thái Bình năm 2017” với mục tiêu:
1. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân viêm gan ñang ñiều
trị nội trú tại Bệnh viện ða khoa Thành phố Thái Bình năm 2017.
2. Mô tả ñiều kiện chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan ñang
ñiều trị nội trú tại Bệnh viện năm 2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tác ñộng của viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng và vai trò của
dinh dưỡng trong ñiều trị cho bệnh nhân viêm gan ñiều trị nội trú

1.1.1. Khái quát về tình hình viêm gan trên thế giới và Việt Nam
Theo thống kê của TCYTTG có 4 triệu người Mỹ, 5 triệu người Châu
Âu, 170 triệu người ở các quốc gia khác trên Thế giới nhiễm virus viêm gan
C (HCV), trong số ñó 70,0% sẽ phát triển thành VGMT [64]. Ở Mỹ hàng
năm có khoảng 7000 người chết do viêm gan virus B mạn tính [47]. Một
nghiên cứu khác ở Mỹ cho thấy 27,0% tổng số các ca VGMT là do HCV.
Nghiên cứu của Gary Davis và Johnson (Mỹ) trên 170.000 ca viêm gan C
cấp kết quả cho thấy tỉ lệ HCV cấp phát triển thành viêm gan virus C mạn
tính là 40- 60% [53]. Do thói quen uống rượu nhiều và thường xuyên ở
nước Mỹ và các nước Châu Âu, vì thế VGMT do rượu chiếm tỉ lệ cao nhất
70-80%. Ở Italy nghiên cứu từ 1995-2000 cho thấy trong 370 trường hợp
VGMT thì 25,0% có Anti-HCV (+); 13,0% có HBsAg (+); 23,1% có tiền sử
uống rượu > 60g/ngày; 26,9% là các nguyên nhân khác. Tác giả Howardc
Thomas cho thấy 18,0% những trường hợp VGMT người bệnh vừa nghiện
rượu, vừa có Anti HCV (+) [44].
Về giới tỉ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ và tỉ lệ này cũng khác nhau ở
các quốc gia từ 3/1, 4/1, 5/1. Ở Trung Quốc tỉ lệ mắc ở nam là 68,0%, nữ
là 32,0% và là nguyên nhân gây tử vong của 100.000 người hàng năm [43].
Ở Việt Nam theo Ngô Thị Quỳnh Trang và cộng sự thì trong các
trường hợp VG có 17,6 % có HBsAg (+); 0,08 % có Anti-HCV (+). Mặc dù
chưa có thống kê ñầy ñủ, nhưng một số tác giả ñã cho thấy: ở nước ta những
năm gần ñây do ñời sống kinh tế ngày càng phát triển thói quen dùng bia,
rượu cũng tăng, ñi ñôi với nó thì tỉ lệ VG do rượu cũng tăng cao [38]. Kết quả


4

nghiên cứu của Nguyễn ðức Cường và cs năm 2017 tỷ lệ có HBsAg (+)
chiếm tỷ lệ 11,89% tập trung ở ñộ tuổi từ 20-60 tuổi, nam giới có tỷ lệ mắc
cao hơn so với nữ giới 1,53 lần [12].

1.1.2. Một số phương pháp ñánh giá tình trạng dinh dưỡng thường ñược áp
dụng trong lâm sàng
Cho ñến nay những nghiên cứu về cách ñánh giá dinh dưỡng vẫn còn
ñang tiếp diễn. Do có nhiều ñịnh nghĩa về dinh dưỡng nên cũng có nhiều
phương pháp ñánh giá khác nhau. Phương pháp ñánh giá truyền thống bao
gồm: ñánh giá chế ñộ ăn, hỏi bệnh sử bệnh tật và cân nặng, ño chiều cao và
cân nặng. Cần bổ sung thêm xét nghiệm protein huyết thanh, ño các chỉ số
nhân trắc, hiệu quả miễn dịch và ño sức cơ vào ñánh giá tổng thể. ðánh giá
dinh dưỡng bằng một công cụ ñơn lẻ thường ít chính xác. Cần phải ñánh giá
tổng thể kết hợp nhiều yếu tố thành dạng “hệ thống cho ñiểm tổng hợp” mới
tăng ñược ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu.
Hiện nay, ngoài một số phương pháp ñánh giá dinh dưỡng ñơn lẻ ñã
áp dụng từ lâu như: hỏi tiền sử cân nặng, ño BMI, còn có các phương pháp
ñánh giá tình trạng dinh dưỡng ñược gọi là “Hệ thống tính ñiểm lâm sàng”
(Clinical Scoring Systems) như tổng thể theo chủ quan-SGA (Subjective
Global Assessment), phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng-NRS
(Nutrition Risk Screening), phương pháp ñánh giá dinh dưỡng tối thiểuMNA (Mini Nutritional Assessment). Ngoài ra còn có phương pháp nhân
trắc (Anthropometric assessment), ño các thành phần của cơ

thể-BIA

(Bioelectrical impedance analysis), xét nghiệm sinh hóa (Albumin,
prealbumin, transferrin), các test ñánh giá về chức năng cơ thể (miễn dịch,
sức cơ, thận, gan…) [23],[29].
ðánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình mang tính hệ thống nhằm
thu thập, kiểm tra và diễn giải các số liệu ñể xác ñịnh bản chất và nguyên


5

nhân các vấn ñề liên quan ñến dinh dưỡng. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng là
quá trình liên tục và linh hoạt liên quan tới việc thu thập các số liệu ban ñầu,
việc ñánh giá lại cũng như việc xác ñịnh nhu cầu của ñối tượng, ñánh giá tình
trạng dinh dưỡng là cơ sở ñể chẩn ñoán dinh dưỡng [7],[8],[16].
1.1.2.1. Các phương pháp nhân trắc
ðây là phương pháp ño các thay ñổi về giải phẫu học có liên quan ñến
thay ñổi về tình trạng dinh dưỡng. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm:
khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng; các kích thước về ñộ dài, ñặc
hiệu là chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như tỷ
trọng mỡ cơ thể…Cân nặng là thông số ñược sử dụng thường xuyên nhất
trong thực hành lâm sàng [10],[27].
Nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ñiều trị tại Bệnh viện
ña khoa tỉnh Thái Bình năm 2010 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tỷ trọng mỡ cao
chiếm tỷ lệ 7,1%, trong ñó nữ giới là 13,5% chiếm tỷ lệ cao hơn nam [31].
1.1.2.2. Chỉ số khối cơ thể-BMI (Body Mass Index)
Công thức này luôn luôn ñược mô tả dưới dạng thể trọng theo chiều
cao và cho phép so sánh cho cả hai giới tính và hầu hết các nhóm tuổi dựa
vào một giới hạn tiêu chuẩn nhất ñịnh.
BMI = cân nặng (kg)/chiều cao2 (m2)
Có nhiều quan niệm khác nhau về giới hạn giữa tình trạng dinh
dưỡng bình thường và suy dinh dưỡng, tuy nhiên, giới hạn ñược chấp nhận ở
hầu hết các nước là BMI từ 18,5 ñến 20kg/m2. Theo một nghiên cứu ở Anh,
có khoảng 5% dân số thiếu cân (BMI < 20kg/m2) [53], nghiên cứu ở một số
nước châu Âu khác cho kết quả tương tự. Dù dùng BMI < 20kg/m2 là tiêu
chuẩn thiếu cân nhưng những người “không thiếu cân” cũng có thể suy
dinh dưỡng khi sụt cân không chủ ñịnh (sụt cân từ 10% cân nặng trở lên


6

trong 3-6 tháng). Cũng vậy, người có cân nặng ổn ñịnh với BMI < 20kg/m2
ñặc biệt là ở người trẻ vẫn có thể khỏe mạnh bình thường.
1.1.2.3. Phương pháp ñánh giá tổng quan chủ thể (SGA: subjective global
assessment)
Phương pháp ñánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (subjective
global assessment) là phương pháp ñánh giá dinh dưỡng dựa trên hỏi bệnh sử
và khám lâm sàng. Phương pháp này ban ñầu ñược dùng ñể ñánh giá dự hậu
ở bệnh nhân phẫu thuật. Năm 1984, Detsky và cs ñã chuẩn hóa nó như là
một công cụ ñể ñánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật. Năm 1987,
ông công bố nghiên cứu sử dụng SGA như là công cụ dự báo biến chứng
nhiễm trùng liên quan dinh dưỡng trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa [60].
Tại Việt Nam, trong những năm gần ñây cũng ñã có vài nghiên cứu sử
dụng ñến SGA. Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs ñã nghiên cứu tình trạng
dinh dưỡng ở bệnh nhân khoa nội tiết và tiêu hóa của bệnh viện Bạch Mai
trong ñó có sử dụng bảng ñánh giá theo SGA [22].
Nội dung ñánh giá gồm 2 phần ñánh giá dựa trên tiền sử y học của
bệnh nhân và qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay ñổi
cân nặng trong vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các
triệu chứng: rối loạn tiêu hoá, sốt…(4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự
suy giảm lớp mỡ dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù.
1.1.2.4. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm
Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường ñược sử dụng ñể ñánh
giá dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong ñánh giá các
trường hợp thiếu dinh dưỡng mạn tính. [13],[18],[29].
Giá trị Albumin huyết thanh:
- Bình thường: albumin > 3,5g/dl
- Suy dinh dưỡng vừa: 3 → 3,5g/dl
- Suy dinh dưỡng nặng: < 3g/dl

7

Một số xét nghiệm khác: xét nghiệm enzyme gan, creatinin, ure, công
thức máu, xét nghiệm ñánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, ñánh giá
chức năng miễn dịch … có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của
người bệnh.
1.1.3. Một số hiểu biết về tác ñộng của bệnh viêm gan ñến tình trạng dinh
dưỡng bệnh nhân
1.1.3.1. Vai trò của chức năng của gan trong chuyển hóa liên quan ñến tình
trạng dinh dưỡng
Gan là một trong những cơ quan nặng nhất trong cơ thể người, nó nặng
khoảng 1200-1500g, nằm ở phần trên vùng bụng và dưới lồng ngực. Gan có
những chức năng quan trọng:
* Chuyển hóa protein.
- Tổng hợp protein huyết tương.
- Khử amin của các axit amin
- Tạo thành urê.
* Chuyển hóa cacbonhydrat.
- Tổng hợp, dự trữ, giải phóng glycogen.
- Tổng hợp heparin.
* Chuyển hóa lipit.
- Tổng hợp lipoprotein, phospholipit, cholesterol.
- Tổng hợp muối mật
- Tạo dịch mật.
- Oxy hóa các axit béo.
* Chuyển hóa chất khoáng.
- Dự trữ sắt, ñồng và các chất khoáng khác.
* Chuyển hóa vitamin A và D.
- Chuyển hóa caroten thành VTM A, K thành prothrombin.

8

* Khử ñộc các sản phẩm phân giải, chất khoáng, một số thuốc ñộc B1
Chất màu.
1.1.3.2. Tác ñộng của viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng và vai trò của dinh
dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh viện
a) Tác ñộng của viêm gan ñến tình trạng dinh dưỡng
Gan ñóng vai trò trung tâm trong chuyển hóa protein, carbonhydrate,
chất béo và thuốc… do ñó khi chức năng gan bị suy giảm sẽ kéo theo một số rối
loạn chuyển hóa ảnh hưởng sâu sắc tới tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
Theo nghiên cứu của Thái Lan năm 2001, thì tỷ lệ SDD của bệnh nhân
viêm gan là 11,7% [61]. Cũng theo nghiên cứu của Brazil (2014) tỷ lệ bệnh
nhân viên gan bị SDD là 13,5%, tỷ lệ bệnh nhân viêm gan có thừa cân, béo
phì là 21,3% [60].
Nói ñến nhà dinh dưỡng học ñầu tiên của Việt Nam phải kể ñến hai ñại
danh y Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) và Hải Thượng Lãn Ông (thế kỷ XVIII). Cả 2
ông ñã xác ñịnh rõ tầm quan trọng của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh. Theo
Hải Thượng Lãn Ông “có thuốc mà không có ăn uống thì cũng ñi ñến chỗ
chết”. Nền y học cổ truyền phương Tây với Hypocrat ñã khẳng ñịnh tình
trạng sức khỏe là sự cân bằng thể dịch. Theo Hypocrat, trong ñiều trị chủ yếu
phải chú ý ñiều hào các dịch và dựa vào bữa ăn ñể lấy lại sự cân bằng ñã mất
do ốm ñau [4],[9],[10].
Ngày nay nhiều công trình nghiên cứu ñã chứng minh dinh dưỡng sớm
hỗ trợ giúp ngăn ngừa và giảm SDD bệnh viện [28],[34]. Dinh dưỡng ñiều trị
có tác ñộng ñến căn nguyên gây bệnh, ñến cơ thể ñiều hòa, ñến khả năng phản
ứng, bảo vệ cơ thể. Nhiều công trình nghiên cứu ñã chứng minh dinh dưỡng
có vai trò ñiều trị chính trong các bệnh: SDD do thiếu năng lượng, thừa cân,
béo phì do thừa năng lượng, các bệnh do thiếu vitamin A, B, C, D…, thiếu vi
chất: sắt, kẽm, calci [19],[20],[41].

9

Dinh dưỡng ñúng và ñủ ñóng vai trò quan trọng ñể duy trì sức khỏe tốt,
dự phòng các bệnh do thiếu hoặc thừa dinh dưỡng gây ra.
ðã có nhiều nghiên cứu chứng minh về mối liên quan giữa ăn uống
không hợp lý với một số bệnh mãn tính như béo phì, tăng huyết áp, rối loạn
mỡ máu, viêm gan…tác giả ðào Trọng Quân và Nguyễn Tiến Dũng năm
2013 ñã chỉ ra bệnh tăng huyết áp có thể do các hành vi, chế ñộ dinh dưỡng
không hợp lý [15].
b) Thể lâm sàng của viêm gan cấp tính [11],[37]
Bệnh phát sinh ñột xuất và thời gian lâm bệnh ngắn phần lớn người bị
viêm gan cấp tính thường ñược phục hồi sau khoảng một ñến hai tháng. Tuy
vậy có một số ít trường hợp kéo dài nhiều tháng, thậm chí hàng năm hoặc
phát triển tiến tới suy gan.
ðặc ñiểm lâm sàng thời kỳ này ñược nhiều tác giả thống nhất như sau:
Một số ít người bệnh không có triệu chứng rõ ràng hoặc triệu chứng
qáu nhẹ nên không phát hiện ñược bệnh.
Người mắc bệnh có thể có những triệu chứng sau: mệt mỏi, không
thích ăn uống, buồn nôn, có khi bị nôn-sốt-cảm và thấy khó chịu ở vùng dưới
sườn phải ổ bụng, rồi sau nhiều ngày có thể xuất hiện vàng da, vàng mắt. Một
số bệnh nhân bị viêm gan cấp do virus viêm gan B có thể bị ñau khớp, bị lú
lẫn và hôn mê.
Dấu hiệu thực thể: Gan to chắc, bờ sắc, lách to trong 20% các trường
hợp. Dấu hiệu sinh hoá dao ñộng, men gan có thể từ 100-1.000U/l.
c) Lâm sàng của viêm gan mãn tính [11],[14],[37].
* Thời kỳ ủ bệnh
Thời kỳ ủ bệnh của viêm gan virus cấp kéo dài từ 30- 1 8 0 ngày,
người bệnh hoàn toàn không triệu chứng. Dựa vào xét nghiệm transaminase

có thể chẩn ñoán bệnh ở giai ñoạn này.


10

* Thời kỳ tiền hoàng ñảm (tiền vàng da)
Theo các tác giả Nguyễn Hữu Chí [14] thời gian này trung bình 5-10
ngày, có thể tới 2 tuần. Bệnh thường bắt ñầu từ từ, mặc dù trong một số
trường hợp xảy ra ñột ngột với các hội chứng sau:
- Hội chứng giả cúm: Sốt, nhức ñầu, ñau các khớp và bắp thịt toàn thân.
- Hội chứng tiêu hoá: Rối loạn tiêu hóa là triệu chứng thường gặp
nhất, chiếm 60-80% các trường hợp; buồn nôn và nôn, sợ thịt, sợ mỡ, ỉa chảy
hoặc táo bón; ðau bụng là triệu chứng hay gặp trong thời kỳ này. Một số
bệnh nhân có cảm giác căng ñau vùng thượng vị, một số khác ñau tức
vùng hạ sườn phải. Trong một vài trường hợp khác có thể ñau bụng dữ dội
vùng túi mật làm cho thầy thuốc nghĩ ñến viêm túi mật cấp hoặc cơn ñau sỏi
mật [40].
Ngoài ra, còn có thể gặp các dấu hiệu sau: viêm long mũi họng, ñau
họng, ngứa, nổi mề ñay.
- Thăm khám lâm sàng thời kỳ này ở ña số bệnh nhân ñã có thể phát
hiện ñược gan to mấp mé bờ sườn. Một số ít trường hợp có thể sờ thấy lách.
- Giai ñoạn cuối của thời kỳ tiền hoàng ñảm, nước tiểu ít ñi, ñậm ñặc,
sẫm màu như nước vối, chè ñặc. Phân nhạt màu, bềnh bệch như ñất sét. Dấu
hiệu này thường quan sát thấy từ 1-5 ngày trước khi hoàng ñảm xuất hiện.
- Xét nghiệm ở giai ñoạn này, ña số bệnh nhân có bạch cầu hơi giảm,
tốc ñộ máu lắng không có gì thay ñổi. Thay ñổi quan trọng nhất giúp cho
chẩn ñoán là xét nghiệm enzym transaminase máu. Enzym transaminase máu
lên cao sau 5 ngày, kể từ khi có dấu hiệu ñầu tiên (trong 50% các trường
hợp) và tăng lên (ñến 70%) trước khi vàng da 3 ngày [53].
*. Thời kỳ hoàng ñảm (vàng da)

+ Lâm sàng
Dấu hiệu nổi bật nhất ở thời kỳ này là hoàng ñảm, thể hiện bằng vàng


11

da, niêm mạc (nhất là kết mạc mắt). Nước tiểu ít, sẫm màu và phân nhạt màu
rõ hơn giai ñoạn trước.
Qua thăm khám, có thể phát hiện ñược gan to hơn bình thường (50-80%
các trường hợp), mật ñộ mềm, chắc, nhẵn. Gan to kéo dài trung bình 12
ngày. Gan ñang to nhỏ dần ñi, ngược lại các triệu chứng lâm sàng nặng dần
lên là báo hiệu diễn biến xấu, thường gặp ít trong viêm gan kịch phát.
Lách to thường chỉ gặp trong 10-20% các trường hợp [17],[21],[53].
Hạch ngoại biên phì ñại, dấu sao mạch, dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa,
cổ trướng rất ít gặp trong thể cấp thông thường.
Cuối giai ñoạn hoàng ñảm, bệnh nhân xuất hiện cơn ña niệu, phân có
màu vàng trở lại, báo hiệu diễn biến bệnh tốt, chuyển sang thời kỳ hồi phục.
+ Các xét nghiệm sinh hoá: ñược biểu hiện bằng các hội chứng sau
- Hội chứng ứ mật
Biểu hiện bằng bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin toàn phần và
trực tiếp. Nồng ñộ bilirubin máu trong viêm gan virus thông thường thường
dao ñộng trong khoảng 85-340µmol/l (5-20mg/dl). Nồng ñộ bilirubin tăng
trên 340µmol/l và kéo dài có giá trị tiên lượng bệnh nặng. Bilirubin huyết
thanh tăng khi có ứ mật [21],[43],[47].
- Hội chứng huỷ hoại tế bào gan
Xét nghiệm AST, ALT bình thường trong máu khoảng 1,3-1,5µmol/l
(< 40U/L). Thời gian bán huỷ là 48 giờ ñối với AST và 18 giờ ñối với ALT.
Hai enzym này ñặc biệt tăng cao trong viêm gan virus, thường gấp 5-10 lần trị
số bình thường mới có giá trị chẩn ñoán viêm gan cấp. Trong một số bệnh có
huỷ hoại tế bào gan như ung thư gan, xơ gan tiến triển, ứ mật lâu ngày có kèm

theo viêm ñường mật nhỏ trong gan, thiếu oxy ở gan do suy tim ñều có thể
làm enzym transaminase cao lên. Nhưng những trường hợp này ít khi
transaminase tăng gấp 5 - 10 lần so với trị số bình thường [17],[21].


12

Ở bệnh lý gan do rượu sự thay ñổi transaminase có khác hơn. ðây là
các enzym nội bào giúp cho sự chuyển vận những nhóm amin của acid amin
sang những acid cetonic tạo nên mối liên hệ giữa sự chuyển hoá protid và
lipid. Cụ thể, 2 enzym tham gia chuyển vận amino acid aspartate (AST)
và alanin (ALT) thành ketoglutaric acid [44],[55].
- Hội chứng suy tế bào gan
Tỉ lệ prothrombin giảm có giá trị phản ánh mức ñộ suy tế bào gan
nặng, sự huỷ hoại ồ ạt tế bào gan. Do ñó cho thấy tiên lượng xấu của bệnh.
Albumin là protein ñược tổng hợp chủ yếu ở gan, thời gian bán thải
xấp xỉ 21 ngày. Trong viêm gan virus albumin huyết thanh giảm làm giảm áp
lực keo, nếu nặng dẫn ñến giữ nước, phù. Giảm albumin huyết thanh không
ñặc hiệu cho bệnh lý gan rượu nhưng cho phép ñánh giá tình trạng nặng cũng
như tính chất của loại bệnh lý. Theo James R.Burton (2001), giảm albumin
huyết thanh gợi ý một bệnh lý gan kéo dài trên 3 tuần [47].
- Hội chứng viêm
Các globulin trong huyết thanh tăng lên, ñặc biệt là gamma
globulin. Sinh thiết gan thấy thâm nhiễm viêm, chủ yếu là các tế bào lympho,
ñơn nhân to, tương bào ở tổ chức gan nhất là ở khoảng cửa và sự quá sản
của những tế bào Kuffer. Theo Trần Xuân Chương [13], trong viêm gan
virus cả ba loại globulin IgA, IgM, IgG ñều tăng, tăng rõ rệt ở giai ñoạn
hoàng ñảm và giảm xuống ở thời kỳ sau hoàng ñảm. Bệnh càng nặng,
gamma globulin càng cao, albumin càng thấp. Rối loạn chuyển hoá albumin
cũng như sự mất cân bằng giữa albumin và globulin là cơ sở cho các

phản ứng Gros- Maclagan và tủa thymol dương tính trong viêm gan virus.
- Sự thay ñổi nồng ñộ enzyme gamma glutamyl transfease (GGT)
Ở người nghiện rượu GGT tăng khoảng 78-80% bệnh nhân.Vì thế,
GGT huyết thanh ñược sử dụng rộng rãi ñể sàng lọc cho người nghiện rượu,
khi GGT huyết thanh tăng 5-7 lần bình thường.


13

* Thời kỳ hồi sức
Giai ñoạn này kéo dài trung bình 2-3 tháng, tính từ khi hết hoàng ñảm
cho tới khi khỏi hoàn toàn. Giai ñoạn này kết thúc khi tất cả các triệu chứng
lâm sàng và các chỉ tiêu chức năng gan trở về bình thường.
1.2. Thực trạng hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng tại các bệnh viện
1.2.1. Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh viện
Từ năm 1854, Florence Nightingale ñã nhận thấy vai trò của dinh
dưỡng tốt ñối với sự lành vết thương ở binh lính trong chiến tranh Crimea
[57]. Tuy nhiên, cho mãi ñến những thập niên cuối của thế kỷ 20 suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân vẫn còn là một vấn ñề tồn tại. Trong một nghiên cứu
năm 1994 tại Dundee (Scotland), McWhirter và Pennington báo cáo chỉ có
96/200 bệnh nhân nhập viện có suy dinh dưỡng ñược ghi nhận [58]. Còn
theo Cereda E và cs chỉ 38,2% bệnh nhân nhập viện ñược tính BMI, 13,6%
ñược hỗ trợ dinh dưỡng và chỉ có 21,6% bệnh nhân ñược theo dõi cân nặng
thường quy [50].
Tùy theo phương pháp ñánh giá của từng nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dao ñộng từ 20-40%, cá biệt có nghiên cứu tỷ
lệ này còn hơn 50% [34],[53],[ 60].
Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng ñiểm SGA (PG-SGA) ñánh giá bệnh
nhân ung thư cho thấy 59,0% có vấn ñề về dinh dưỡng và 17,0% có suy dinh
dưỡng nặng [46].

Nghiên cứu về các nguy cơ suy dinh dưỡng trên 374 bệnh nhân phẫu
thuật dạ dày ruột bằng công cụ SGA tại Braxin năm 2009 cho thấy tỷ lệ suy
dinh dưỡng là 55,0% trong ñó suy dinh dưỡng nặng là 19,0% [49].
Theo nghiên cứu tại Anh, John Saunders và cs năm 2017 về SDD và
dinh dưỡng hỗ trợ ở những bệnh nhân bị bệnh viêm gan, tỷ lệ SDD của bệnh
nhân viêm gan mãn tính là 20,0%, tỷ lệ SDD của bệnh nhân xơ gan giai ñoạn
mất bù lên ñến 60,0% [63].


14

Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsor và cs chứng minh nhóm
bệnh nhân có sụt cân hơn 10,0% và có các dấu hiệu rối loạn chức năng rõ có
nhiều biến chứng sau mổ hơn các nhóm khác [59].
Khoảng một thập niên trở lại ñây bắt ñầu xuất hiện vài nghiên cứu về
dinh dưỡng lâm sàng. Năm 2006, Phạm Thu Hương và cộng sự công bố
nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết và
Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai bằng công cụ SGA. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy
dinh dưỡng cho hai khoa lần lượt là 13,3% và 58,0% [22].
Năm 2011, tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo Lưu Ngân Tâm và cộng sự, tỷ
lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện là hơn 50,0% theo SGA và 2/3 số
bệnh nhân nhập viện có nguy cơ cao suy dinh dưỡng cần ñược hỗ trợ dinh
dưỡng sớm [35].
Năm 2012, Nguyễn ðỗ Huy, Nguyễn Nhật Minh nghiên cứu về thực
trạng của bệnh nhân nằm viện tại hai bệnh viện Bệnh viện ña khoa tỉnh ðiện
Biên và bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng
bằng phương pháp BMI là rất cao 18,6%, tỷ lệ có nguy cơ SDD và SDD là
33,4% (theo SGA). Tỷ lệ bệnh nhân SDD trong bệnh viện Thái Nguyên là
17,9% ( theo BMI), và có nguy cơ SDD là 14,1% và có SDD là 0,9% (theo
SGA) [23].

Nghiên cứu thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tại bệnh viện ña khoa
tỉnh Bắc Giang năm 2012 cho thấy tỷ lệ thiếu dinh dưỡng của bệnh nhân
trong bệnh viện khá cao, chiếm 27,7%. Tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng là
47,0%, ñiều ñặc biệt là tỷ lệ có nguy cơ suy dinh dưỡng tăng lên theo thời
gian nằm viện [24].
Tại Bệnh viện ña khoa tỉnh Hải Dương các chỉ số liên quan ñến suy
dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ giảm cân trong hai tuần trước khi nhập viện của
bệnh nhân suy dinh dưỡng là 66,7% cao hơn nhóm bình thường 43,5%, tỷ lệ


15

bệnh nhân giảm khẩu phần ăn khi nhập viện ở nhóm suy dinh dưỡng là 59,3%
cao hơn nhóm bình thường là 43,5% [16].
1.2.2. Hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng tại bệnh viện
Tại Hội nghị Khoa học Dinh dưỡng-Tăng cường chất lượng nguồn
nhân lực dinh dưỡng tại Việt Nam do Bộ Y tế và Trường ñại học Y Hà Nội
phối hợp tổ chức ngày 06/6/2017, nhiều chuyên gia ñã thẳng thắn cho rằng
hiện nay nguồn nhân lực có chuyên môn về dinh dưỡng tại các cơ sở y tế còn
rất hạn chế.
Phát biểu tại hội nghị, Cục trưởng Cục quản lý khám, chữa bệnh (Bộ Y
tế) cho biết, ñến nay phần lớn các bệnh viện ñã thay ñổi nhận thức về ứng
dụng dinh dưỡng trong ñiều trị; cán bộ dinh dưỡng trong các bệnh viện ñã có
nhiều cố gắng với các hoạt ñộng dinh dưỡng trong các bệnh viện “Nhờ hoạt
ñộng dinh dưỡng bệnh viện ñược quan tâm chú trọng và phát triển hơn trước
kia ñã góp phần nâng cao chất lượng ñiều trị, chăm sóc bệnh nhân tại các cơ
sở y tế”.
Tuy nhiên, cũng theo hội nghị qua báo cáo của 1.224 bệnh viện trong
cả nước, thì vẫn có 450 bệnh viện chưa thực hiện thiết lập hệ thống tổ chức ñể
thực hiện công tác dinh dưỡng và tiết chế trong bệnh viện; số bệnh viện có

làm nhưng chưa ñầy ñủ là 499… trong khi ñó chỉ có 58 bệnh viện làm ở mức
tiêu chuẩn cao hoặc có một số hoạt ñộng trên mức quy ñịnh (chiếm 4,76%).
Tỷ lệ người bệnh ñược ñánh giá, theo dõi tình trạng dinh dưỡng trong
thời gian nằm viện; người bệnh ñược hướng dẫn, tư vấn chế ñộ ăn phù hợp
với bệnh lý; người bệnh ñược cung cấp chế ñộ dinh dưỡng phù hợp bệnh lý
trong thời gian nằm viện cũng chưa cao.
Nghiên cứu về thực trạng suy dinh dinh dưỡng của bệnh nhân và hiểu
biết thái ñộ thực hành người chăm sóc dinh dưỡng tại tỉnh Hải Dương năm
2009 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân ñược tư vấn dinh dưỡng trong thời gian nằm


16

viện là rất thấp (26,5%), tỷ lệ mua thức ăn sẵn của căng tin bệnh viện ñạt
10,9%. Trong khi ñấy nhu cầu sử dụng các dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng cho
bệnh nhân trong bệnh viện là rất cao, có tới 90,7% thấy sự cần thiết của Khoa
dinh dưỡng trong bệnh viện [25].
Nghiên cứu về chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh trong bệnh viện
năm 2012 cho thấy tỷ lệ 30,0% ñội ngũ cán bộ y tế còn ñánh giá chưa ñúng
hoặc không quan tâm với vấn ñề suy dinh dưỡng của người bệnh trong bệnh
viện. Có dưới 60,0% cán bộ y tế biết về ñánh giá bằng thay ñổi cân nặng, và
chỉ có 7,5 cán bộ y tế biết rằng các dấu hiệu sinh hóa và các công cụ ñánh giá
như công cụ SGA là phương tiện ñánh giá tình trạng dinh dưỡng của người
bệnh [26].
Nguyên nhân chính dẫn ñến việc công tác dinh dưỡng trong các bệnh
viện chưa ñược quan tâm ñúng mức là do thiếu nhân lực ñược ñào tạo chính
quy về dinh dưỡng, các bệnh viện tuyến quận, huyện chưa ñược quan tâm
nhiều về dinh dưỡng như nhân lực, ñào tạo. Cũng giống như tình trạng chung,
Bệnh viện ña khoa thành phố là bệnh viện tuyến huyện hạng II, nằm ngay khu
dân cư ñông ñúc, diện tích của viện nhỏ hẹp. Nên công tác dinh dưỡng của

viện chưa ñược quan tâm ñúng mức. Bệnh viện mới thành lập ñược tổ tư vấn
dinh dưỡng, và có khám sàng lọc dinh dưỡng, nhưng tuy nhiên vẫn chưa ñược
sự phối kết hợp của các khoa lâm sàng khác.
Bên cạnh việc dùng thuốc ñiều trị, giáo dục tư vấn dinh dưỡng cho
bệnh nhân nói chung và bệnh nhân viêm gan nói riêng ñặc biệt quan trọng, nó
giúp người bệnh hiểu biết, thực hiện chế ñộ dinh dưỡng hợp lý, cân ñối mang
lại hiệu quả trong quá trình ñiều trị. Việc tư vấn dinh dưỡng giúp người bệnh
thay ñổi thói quen ăn uống từ ñó biết cách lựa chọn thực phẩm phù hợp với
bệnh lý của mình.


17

1.2.3. Chế ñộ dinh dưỡng của bệnh nhân viêm gan
Viêm gan là tình trạng tổn thương tế bào gan. Viêm gan thường có rối
loạn tiêu hóa, sốt, nôn mửa, biếng ăn, ỉa phân lỏng. Nguyên nhân hay gặp
nhất là do virus, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như do rượu, do một
số thuốc hoặc hóa chất. Viêm gan có thể kèm theo vàng da hoặc không vàng
da và thường kèm theo các rối loạn khác của bộ máy tiêu hóa. Sự tiến triển
của viêm gan rất thay ñổi, có khi khỏi hẳn rất nhanh nhưng cũng có khi tiến
triển dẫn tới xơ gan hoặc trở thành mạn tính (viêm gan kéo dài từ trên 6 tháng
ñến nhiều năm ñược coi là viêm gan mạn tính) [29],[37].
Mục ñích của chế ñộ ăn: [3],[8],[9].
- Nương nhẹ chức năng gan
- Tạo ñiều kiện ñể tái tạo tổ chức gan,
- Ngăn ngừa sự hủy hoại thêm của tế bào gan
Viêm gan chia 2 giai ñoạn:
- Viêm gan cấp tính: Giai ñoạn ñầu và giai ñoạn tiếp theo
- Viêm gan mãn tính
1.2.3.1. Chế ñộ ăn trọng thời kỳ viêm gan cấp tính

a) Giai ñoạn ñầu
Thời kỳ này bệnh nhân có thể sốt, nôn mửa, ñau nhức hoặc biếng ăn.
Vì gan vẫn phải làm việc khi tế bào gan bị tổn thương do ñó phải áp dụng chế
ñộ nương nhẹ gan và nương nhẹ dạ dày, ruột.
Nguyên tắc xây dựng chế ñộ ăn như sau:
- Năng lượng: 25Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày. Chủ yếu cung cấp
năng lượng bằng ñường ñơn (truyền glucose, acid amin, uống nước ñường,
nước hoa quả, sữa tươi, nước cơm, nước cháo…). Khi sốt ñã giảm, lượng
nước tiểu tăng lên, áp dụng chế ñộ ăn sữa với khoảng 1000calo (1000-1500ml
sữa)/ngày. Sữa là một loại thức ăn tốt vì nó không có nhiều cặn bã, không ñộc


18

mà còn có khả năng chống ñộc, lợi tiểu, có thể dùng sữa tách bơ hoặc sữa ñã
rút kem pha thêm ñường hoặc dùng các sản phẩm dinh dưỡng khác như:
Ensure, Isocal, Sandosource, Vivonex T.E.N…[3, [8], ], [9].
- Protid: 0,4-0,6g/kg cân nặng hiệi tại/ngày, dùng protid có giá trị sinh
học cao.
- Lipid: 10-15% tổng năng lượng. Axid béo chưa no một nối ñôi chiếm
1/3, nhiều nối ñối chiếm 1/3 và axid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.
- ðủ vitamin và chất khoáng theo nhu cầu.
- Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày.
Cơ cấu khẩu phần/ngày nên như sau:
- Năng lượng E (kcal): 1300-1400
- Protid (g): 20-30
- Lipid (g): 15-20
- Glucid (g): 250-280
- Nước (lít): 2-2,5
b) Giai ñoạn tiếp theo

Cuối giai ñoạn cấp tính này có thể cho bệnh nhân ăn thêm ngũ cốc dưới
dạng bột, cháo và khi ñã hết sốt áp dụng chế ñộ ăn có nhiều protid và nhiều
methionin như sữa tách bơ, thịt nạc, cá nạc cùng cới tăng cường calo, tăng
cường chất bột.
Nguyên tắc:
- Năng lượng: 30Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.
- Protid: 0,8-1kg/cân nặng hiện tại/ngày. Tỷ lệ protid ñộng vật/tổng số: > 50%.
- Lipid: 10-15% tổng năng lượng. Axid béo chưa no một nối ñôi chiếm
1/3, nhiều nối ñôi chiếm 1/3 và axit béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.
- ðủ vitamin, chất khoáng và nước
- Không dùng thực phẩm lạ, dễ gây dị ứng


19

- Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày
Cơ cấu khẩu phần/ngày nên như sau:
- Năng lượng (kcal): 1.500-1.700
- Protid (g): 40-55
- Lipid (g): 17-28
- Glucid (g): 280- 330
- Nước (lít): 2-2,5
1.2.3.2. Chế ñộ ăn trong thời kỳ viêm gan mạn tính
Khi giai ñoạn cấp tính ñã qua, bệnh nhân ở vào tình trạng “yếu gan”,
thời kỳ này có khi kéo dài rất lâu. Bệnh nhân không chịu ñược những bữa ăn
có quá nhiều chất béo, nhiều loại thực phẩm, hoặc những thay ñổi ñột ngột về
môi trường, khí hậu.
Chế ñộ ăn cần chú ý ñến những ñiểm sau:
- Thức ăn phải tươi, tránh ñể lâu, không nên nấu nướng cầu kỳ
- Không dùng những thực phẩm lạ dễ gây dị ứng

- Nên ăn nhiều bữa ñể hấp thu tốt hơn, chú ý dùng chế ñộ ăn nương nhẹ
cả gan lẫn dạ dày và ruột
- Ăn nhiều thịt nạc nhưng tránh ăn thịt súc vật non vì có chứa nhiều
nucleoprotid
- Nên ăn nhiều sữa, trứng ăn vừa phải và chỉ nên dùng trứng tươi
- Các chất béo chỉ nên dùng ít và dùng dạng dầu thực vật, tránh dùng
mỡ ñộng vật
- Tăng cường chất ñường, mật, bột ngũ cốc
- Rau quả loại tươi, mềm, ít xơ, nhiều ngọt
- Không dùng gia vị, rượu, bia, chất kích thích...
Nguyên tắc xây dựng chế ñộ ăn:


20

- Năng lượng: 35Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
- Proid: 1-1,5g/kg cân nặng hiện tại/ngày
- Lipid: 15-20% tổng năng lượng. Axít béo chưa no một nối ñôi chiếm
1/3, nhiều nối ñôi chiến 1/3 và axít béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid
- ðủ vitamin (ñặc biệt là vitamin nhóm B, K) và muối khoáng.
- Nước: 1,5-2lít/ngày
- Số bữa ăn: 3-4 bữa/ngày
Cơ cấu khẩu phần/ ngày nên như sau:
- Năng lượng (kcal): 1.800-1.900
- Protid (g): 50-75
- Lipid (g): 30-40
- Glucid (g): 310- 340
- Nước (lít): 1,5-2

21

Chương 2.
ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ðối tượng nghiên cứu
2.1.1. ðịa ñiểm nghiên cứu
Nghiên cứu ñược thực hiện tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện ða khoa
thành phố Thái Bình
a. ðặc ñiểm bệnh viện
Bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình là một bệnh viện hạng II gồm
250 giường bệnh kế hoạch, nhưng trên thực tế ñã có tới 298 giường bệnh thực
kê. Công xuất giường bệnh thường xuyên vượt 100% nhưng ñã ñược khống
chế theo ñúng quy ñịnh của Bảo hiểm Y tế.
Bệnh viện có 4 phòng chức năng: phòng Tổ chức hành chính, Kế hoạch
tổng hợp, ðiều dưỡng và Tài chính kế toán.
Bệnh viện có 13 khoa: Khoa khám bệnh, Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa
Nội tổng hợp, Khoa Nội Tim mạch, Khoa Nhi, Khoa Ngoại, Khoa Sản, Khoa
3 chuyên khoa, Khoa ðông Y, Khoa xét nghiệm, Khoa Chẩn ñoán hình ảnh,
Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn và Khoa Dược. Chỉ số khám bệnh luôn vượt so
với kế hoạch. Tổng số lần khám và ñiều trị năm 2011 là 114.639 lượt; năm
2012 là 112.663 lượt; năm 2013 là 111.925 lượt; năm 2014 là 118.916 lượt;
năm 2015 là 106.746 lượt, năm 2016 là 137.896 lượt
b. Về công tác dinh dưỡng tại bệnh viện
Về nhân lực: Năm 2015 bệnh viện ða khoa Thành phố ñã thành lập
thành lập Tổ Dinh dưỡng tiết chế với nhân lực ban ñầu gồm 6 người, tất cả
cán bộ làm việc tại Tổ ñều kiêm nhiệm và không ñược ñào tạo chuyên sâu về
dinh dưỡng. Tháng 4/2016 bệnh viện ñã cử 01 cán bộ ñi ñào tạo liên tục và
ñược cấp chứng chỉ về “Dinh dưỡng ñiều trị” tại Viện Dinh dưỡng Quốc gia.
Năm 2017 Bệnh viện tiếp tục cử thêm 01 cán bộ ñi ñào tạo sau ñại học về
Dinh dưỡng.

22

Cơ sở vật chất và tổ chức: Bệnh viện ñã xây dựng và trình Sở Y tế Thái
Bình ñề án tách mới khoa, phòng và xây dựng cơ sở vật chất cho hoạt ñộng
Dinh dưỡng tiết chế, ñến nay ñề án ñã ñược các sở ban ngành phê duyệt và
ñang trong giai ñoạn triển khai thi công.
Hoạt ñộng dinh dưỡng: Bệnh viện có 01 phòng tư vấn dinh dưỡng ñang
hoạt ñộng tuy nhiên kết quả hoạt ñộng không do cán bộ Tổ dinh dưỡng vẫn
trong thời gian ñào tạo và kiêm nhiệm.
2.1.2. ðối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, ñủ ñiều kiện ñể ñược chẩn ñoán là
viêm gan vào ñiều trị nội trú tại Bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình.
- Nhân viên y tế tại các khoa lâm sàng: bác sĩ, ñiều dưỡng
2.1.3. Thời gian nghiên cứu
- Nghiên cứu ñược tiến hành trong khoảng thời gian từ tháng 8 năm
2017 ñến tháng 2 năm 2018.
- Trong thời gian 7 tháng thực hiện thu thập số liệu, nếu có bệnh nhân
viêm gan tái phát ñợt cấp hoặc tái nhiễm phải nhập viện nhiều lần, thì chỉ ghi
nhận vào nghiên cứu với ñối tượng ñến nhập viện lần ñầu tiên.
- Mỗi bệnh nhân ñược kiểm tra thu thập dẫn liệu, ghi phiếu nghiên cứu
tại 2 thời ñiểm vào ngày thứ nhất (D0) và ngày thứ 14 (D14) qua khám trực
tiếp bệnh nhân.
- Nhân viên y tế của bệnh viện chỉ ñược phỏng vấn 01 lần vào tháng 2
năm 2018.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu dịch tễ học mô tả qua ñiều tra cắt ngang với các biến số
ñáp ứng theo hai mục tiêu nghiên cứu:

+ Thiết kế nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân viêm


23

gan ñang ñiều trị nội trú tại bệnh viện ða khoa thành phố Thái Bình ñược
thực hiện bới nghiên cứu mô tả qua hai lần ñiều tra cắt ngang trên cùng một
bệnh nhân. Mỗi thời ñiểm cách nhau mười bốn ngày cho tất cả các bệnh nhân
ñang ñiều trị nội trú ñã có chẩn ñoán xác ñịnh viêm gan. Các biến số nghiên
cứu tại thời ñiểm vào viện (D0) ñược lặp lại tương tự tại D14 trên cùng một
bệnh nhân ñang ñiều trị nội trú ñã có chẩn ñoán xác ñịnh viêm gan:
- Như vậy thiết kế trong nghiên cứu này không chỉ mô tả ñơn thuần về
các tỷ lệ, về giá trị trung bình của các biến số phản ánh tình trang dinh dưỡng
bệnh nhân theo nhóm viêm gan, theo mức ñộ tổn thương nhu mô gan qua
nồng ñộ các men gan ALT, AST và GGT. Mà còn có thể giúp cho kiểm ñịnh
hồi quy ña biến về tác ñộng của tổn thương nhu mô gan ñến một số triệu
chứng liên quan ñến suy dinh dưỡng, ñồng thời sẽ sự phân tích thuận lợi về
tác ñộng của viêm gan ñến khả năng phục hồi dinh dưỡng cho bệnh nhân sau
14 ngày ñiều trị nội trú tại bệnh viện.
- Sau khi chọn ñược những bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu tại
D0 , chúng tôi tiến hành tư vấn trực tiếp một lần cho bệnh nhân về chế ñộ dinh
dưỡng hợp lý trong quá trình ñiều trị viêm gan kèm theo xây dựng thực ñơn
khi vào viện ñể gia ñình tự chế biến trong quá trình ñiều trị mười bốn ngày
nếu bệnh nhân có vướng mắc sẽ liên hệ với ðiều dưỡng viên ñể ñược hướng
dẫn thêm.
Cách thực hiện thiết kế nghiên cứu này cũng hy vọng sẽ chứng tỏ thêm
về giả thiết của nghiên cứu là bệnh viện ða khoa Thành phố Thái Bình có thể
có khả năng triển khai dinh dưỡng ñiều trị cho bệnh nhân viêm gan ñiều trị
nội trú ngay khi chưa có Khoa Dinh dưỡng hoàn chỉnh bởi lẽ nghiên cứu này
sẽ chỉ chọn nghiên cứu ở ba nhóm viêm gan mà chưa có thuốc ñiều trị ñặc

hiệu cho bệnh nhân tại bệnh viện này.


24

+ Thiết kế nghiên cứu về thực trạng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh
nhân viêm gan ñược thực hiện trên hai nhóm ñối tượng. Trong ñó vừa nghiên
cứu mô tả những hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng tác ñộng trực tiếp ñến cơ
cấu bữa ăn của bệnh nhân trên cùng một người qua hai thời ñiểm D0 và D14 từ
ñó sẽ mô tả ngoại suy ñược kết quả hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh
nhân. ðồng thời vừa mô tả ñược nhận thức, thực hành của nhân viên y tế tác
ñộng ñến hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm gan.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
a) Cỡ mẫu nghiên cứu
+ Trong nghiên cứu này ñã tiến hành chọn mẫu toàn bộ bệnh nhân từ
trên 18 tuổi ñược nhập viện ñiều trị nội trú với chẩn ñoán mắc bệnh viêm gan
nhập ñiều trị tại khoa Nội tổng hợp của Bệnh viên ða khoa Thành phố.
+ Cỡ mẫu ñiều tra nhân viên y tế: là toàn bộ cán bộ nhân viên y tế của
bệnh viện có liên quan ñến hoạt ñộng chăm sóc dinh dưỡng.
b) Phương pháp chọn mẫu
+ Phương pháp chọn bệnh nhân viêm gan vào nghiên cứu
Trong nghiên cứu này áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ ñích.
Những bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn chẩn ñoán viêm gan cấp tính, viêm gan mạn
tính, viêm gan do rượu sẽ ñược chọn toàn bộ vào nghiên cứu ngay khi họ
nhập ñiều trị tại khoa Nội tổng hợp thuộc Bệnh viện ða khoa Thành phố trong
thời gian nghiên cứu.
Mọi bệnh nhân ñều phải tự nguyện tham gia nghiên cứu và cam kết
tham gia cung cấp ñầy ñủ thông tin tại D0 và D14, nếu có bệnh nhân bỏ cuộc
tại D14 sẽ bị loại khỏi nghiên cứu này.
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Bệnh nhân từ 18 trở lên ñang ñiều trị nội trú tại khoa nội tổng hợp
Bệnh viện ða khoa Thành phố Thái Bình.


25

ðược Bác sĩ lâm sàng chẩn ñoán xác ñịnh là mắc một trong ba bệnh
viêm gan theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gan mật Mỹ (AASLD) (2009) và Bộ
Y tế năm 2014 bao gồm:
•

Viêm gan cấp tính

•

Viêm gan mạn tính

•

Viêm gan do rượu

- Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả bệnh nhân lâm sàng chẩn ñoán viêm gan
hoặc tiền sử có viêm gan nhưng xét nghiệm men gan không tăng. Hoặc sau
khi nhập viện ñược hội chẩn thấy không ñủ tiêu chuẩn chẩn ñoán viêm gan.
Bệnh nhân có mắc phối hợp bệnh khác ảnh hưởng ñến chức năng gan, hoặc
trong ñiều trị có dùng một loại nào ñó có ảnh hưởng ñến chức năng gan.
Bệnh nhân không chấp thuận tham gia nghiên cứu.
+ Phương pháp chọn nhân viên y tế bệnh viện vào nghiên cứu
Với ñối tượng này cũng ñã chọn mẫu có chủ ñích và chọn toàn bộ
những nhân viên y tế trong biên chế hoặc ñã ký hợp ñồng lao ñộng có thời

hạn từ 12 tháng trở lên
Lập danh sách nhân viên y tế từ phòng Tổ chức cán bộ cung cấp, lên kế
hoạch kiểm tra ñối tượng. Nếu ai ñi vắng thì sắp xếp ñể ñiều tra toàn bộ, tránh
bỏ sót ñối tượng nghiên cứu.
2.2.3. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Kỹ thuật nhân trắc
Thực hiện kiểm tra chiều cao của bệnh nhân theo kỹ thuật thường quy
rồi sử dụng cân ñiện tử MEGA, nhập tuổi và giới của bệnh nhân ñể cân có thể
tính ra chỉ số BMI, tỷ lệ % khối mỡ, khối nạc.
- Trước hết chỉnh cân về vị trí “0”.
- ðặt cân ở mặt phẳng