CA LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ MS

CA

LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ

MS

PGS.TS Cao Phi Phong


B ỆNH

ÁN

1

Bệnh nhân nữ, 27 tuổi nhập viện vì mờ mắt phải
Bệnh sử: Cách nhập viện 1.5 tháng, BN thấy đau cơ
2 bên cổ sau gáy đến khám BV Chỉnh hình chẩn

đoán căng cơ,cho toa thuốc uống 1 tháng tái khám,
mới uống đƣợc 3 ngày BN không giảm đau, và đi
không vững, mắt (P) Nhìn nhòa, tê tay (T),chân(T)
,1/2 mặt (P) Tê ,mất cảm giác, tay (P) chân (P) bình
thƣờng, đến TTHH Khám đƣợc chẩn đoán viêm dây
thần số V


B ỆNH

SỬ

Uống thuốc đến ngày thứ 4,bệnh không cải thiện BN đến
nhập viện BV 120 ,điều trị 4 ngày bệnh vẫn không giảm,Kèm
không tiêu tiểu đƣợc, mất thị lực mắt (P) chuyển BVCR ,điều
trị 8 ngày bệnh có cải thiện hết tê và có cảm giác lại,chỉ còn
mắt( P) nhìn nhòa, miệng méo bên (T).
Nói đớ, nuốt sặt, đến ngày thứ 4 hết nói đớ, hết nuốt sặt,
xuất hiện rối tầm tay (P),đi đứng không đƣợc, chuyển PHCN

điều trị 5 ngày, xuất viện tình trạng BN vẫn còn đi đứng
không đƣợc, mắt nhìn mờ.


B ỆNH

SỬ

Về BV địa phƣơng tập VLTL 10 ngày đi đứng đƣợc nhƣng
chƣa hết rối tầm,hết rối loạn cảm giác,mắt (P) còn giảm thị
lực,
Bệnh tái phát đợt 2 cách nhập viện 3 ngày mắt (P) mờ, mất
thị lực,đau đầu,không chóng mặt ,không ói,nhập BVCR


T IỀN

Bản thân:chƣa ghi nhận bất thƣờng
Gia đình:khỏe.

SỬ

K HÁM
I) Tổng quát:

BN tỉnh, mở mắt tự nhiên, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu: Mạch = 80 l/p, đều
HA = 120/80 mmHg
Nhịp thở = 20 l/p
T = 37°C
không phù, không xuất huyết da niêm
Thể trạng trung bình
Các cơ quan khác: chƣa phát hiện bất thƣờng

BỆNH


K HÁM

BỆNH

II. Khám thần kinh:
1) Chức năng thần kinh cao cấp:
Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, tiếp xúc tốt, GCS = 15đ

2) Tƣ thế và dáng bộ:
Bệnh nhân nằm trên giƣờng, cử động tay chân tự
nhiên


K HÁM

BỆNH

II. Khám thần kinh:
3) 12 đôi dây thần kinh sọ:
Dây I: bình thƣờng

Dây II:
Mất thị lực hoàn toàn mắt (P)
Mắt (T): 2 mm, PXAS trực tiếp (+), đồng cảm yếu
Mắt (P): 3 mm, PXAS trực tiếp (-), đồng cảm (+)
F.O: Phù gai mắt (P)
Đồng tử không đều


K HÁM
II. Khám thần kinh:
3) 12 đôi dây thần kinh sọ:
Dây III, IV, VI: không giới hạn vận nhãn

Dây VII: mờ nhẹ nếp mũi má (P),
Dây V, VIII, IX, X, XI: bình thƣờng
Dây XII: Lƣỡi không teo, không rung giật cơ

BỆNH


K HÁM
II. Khám thần kinh:
4) Hệ vận động:

Không teo cơ, không rung giật bó cơ

Không yếu liệt chị
Thất điều (-)
5) Hệ cảm giác:
Cảm giác nông sâu bình thƣờng.
Cảm giác vi thế bình thƣờng.

BỆNH


K HÁM

BỆNH

II. Khám thần kinh:
6) Phản xạ:
PX DLBC đáp ứng gập 2 bên

PXGC (++) tứ chi,
7) Dấu màng não: Cổ mềm, dấu Kernig (-), dấu
Brudzinski (-).
8) Các thành phần khác: hộp sọ, cột sống, mạch máu,
hệ thần kinh thực vật chƣa phát hiện bất thƣờng.


TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 26 tuổi, NV vì mờ mắt (P)
Bệnh diễn tiến thành 2 đợt trong vòng 1,5 tháng

 Mắt (P): mất thị lực hoàn toàn, đồng tử 3mm, PXAS
trực tiếp (-), đồng cảm (+), F.O: phù gai
 Liệt VII bên (P) nhẹ ?
 Không yếu liệt chi, không dấu bệnh lý tháp


CHẨN ĐOÁN
∆ HỘI CHỨNG:

Mờ mắt (P)
∆ VỊ TRÍ:
Dây thần kinh thị giác(P)+VII (P)
∆ NGUYÊN NHÂN
Xơ cứng rải rác (MS)


K ẾT

Công thức máu
RBC:
Hb:
Hct:
MCV:
MCH:
MCHC:
WBC:
Neu:
Lym:
Eos:

Baso:
PLT:

4.66
T/L
137
g/L
42
%
90.0 fL
29.3
pg
331
11.91
g/L
73.7
%
13.8
%
2.0
%
0.5
%
212 g/L

QUẢ

g/L

CẬN LÂM SÀNG

K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Ion đồ máu
Na+ = 142 mmol/L
K+= 3.6 mmol/L
Cl- = 102 mmol/L
CaTP = 2.1 mmol/L

Sinh hóa máu
ALT = 42 U/L
AST = 33 U/L
BUN = 13 mg/dL
Creatinin = 0.8 mg/dL
Đƣờng huyết = 117 mg/dl


K ẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
Dịch não tủy
Ánh vàng
Tế bào = 14
Hồng cầu có nhiều
L = 85%, TB thoái hóa = 15%
Protein = 35,9 mg/dL
Glucose = 90/ 335 mg/dL
Bilirubin = 0.00 mg%
Clo = 119.6 mmol/L


B ÀN LUẬN

C HẨN

ĐOÁN

Bênh nhân giảm thị lực mắt phải, liệt V trái, mất cảm giác
½ ngƣời phải, thất điều phải, nói đớ uống sặc điều trị
thuyên giảm
Bệnh tái phát 1,5 tháng sau với triệu chứng chủ yếu giảm
thị lực mắt phải
Chẩn đoán: Xơ cứng nhiều chổ(MS)
(BN có 2 đợt tấn công+ trên 2 triệu chứng khách quan)


B ỆNH

ÁN

2

Bn nữ, 23 tuổi, doanh nghiệp trẻ (High socioeconomic status)
Đột ngột đau mắt phải, đau tăng khi nhìn lên hay xuống,trong
2 ngày bn mất thị lực trung tâm mắt phải, không đọc chử
đƣợc , mắt trái bình thƣờng. BN hoàn toàn khỏa mạnh
Khám mắt phải phù gai, giảm nhìn màu sắc, pxas giảm nhẹ,
không đều. MRI sang thƣơng mất myeline quanh não thất.
BN điều trị methylprednisone 10 ngày, thị lực trở về bình
thƣờng.

B ỆNH

ÁN

2

Bốn năm sau bn đột ngột tê chân trái, có cảm giác nhƣ điện
giật chạy dọc xuống lƣng khi bn gập cổ.
Khám pxgx tăng T>P, Babinski + bên trái, giảm cảm giác vị trí
cùng bên và giảm cảm giác nhiệt đối bên từ chân phải đến
ngực cao.
MRI mất myelin đoạn tủy cổ ngực, tăng tín hiệu T2 ở thể
chai(corpus callosal) và quanh não thất


B ỆNH

ÁN

2

Mặc dù bn đáp ứng tốt một lần với methylprednisone, BN
đƣợc điều trị Beta interferon. Triệu chứng có lúc tăng lúc
giảm. BN còn thất điều tuy nhiên hoàn thành tốt công việc,
thành công, hoa khôi phụ nữ thành đạt, có gia đình và có một
con 3 tuổi…..


L ÂM S ÀNG MS

Diễn tiến lâm sàng MS rất thay đổi về triệu
chứng cơ năng và thực thể, làm thế nào
để có chẩn đoán chính xác ?


Đ ỊNH NGHĨA MS
(M ULTIPLE S CLEROSIS )
Bệnh viêm nhiễm mất myelin của hệ thần kinh
(inflammatory demyelinating disease):
Rải rác trong không gian (Dissemination in space)
Rải rác theo thời gian (Dissemination in time)
MS được chẩn đoán trên lâm sàng


C HẨN

ĐOÁN



Hai triệu chứng riêng biệt của hệ thần kinh



Hai đợt tấn công riêng biệt, triệu chứng khởi phát ít nhất
một tháng



Triệu chứng phải liên quan đến chất trắng



Tuổi từ 10-50 (thƣờng 20-40)



Dấu hiệu thần kinh khách quan khi thăm khám



Không tìm thấy nguyên nhân khác
(No better explanation by a physician competent
in clinical neurology)


C ÁC DẤU HIỆU THẦN KINH ĐỀ
NGHỊ MS


Nhìn đôi hay mờ (Blurred or double vision)



Dấu LHermitte (Lhermitte’s sign)



Mệt mõi (Fatigue)



Nhạy với nóng (Heat sensitivity)



Triệu chứng bàng quang(Bladder symptoms)



Thay đổi nhận thức hay cảm xúc(Cognitive or
affective changes)