đánh giá kết quả điều trị surfactant và một số yếu tố ảnh hưởng điều trị trên trẻ đẻ non suy hô hấp

1

Đặt vấn đề

Hội chứng suy hô hấp (Respiratory Distress Syndrome
RDS ) còn đợc gọi là bệnh màng trong (Hyaline Membrane
Disease HMD) là một hội chứng rất hay gặp ở trẻ đẻ non
trong những ngày đầu sau đẻ [1].
Mng trong là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
trẻ đẻ non. Hàng năm ở Mỹ ớc tính có khoảng 20.000 trẻ tử
vong vì suy hô hấp ở trẻ đẻ non, chiếm 1% tổng số trẻ sinh
ra, trong đó có tới 50% trẻ có tuổi thai dới 28 tuần (8,35).
Theo Lausier bệnh gặp 5- 10 % trẻ đẻ non, chiếm 0,5 1%
các bệnh sơ sinh nói chung. [1].
Trong những nguyên nhân gây suy hô hấp thì mng
trong là một trong những bệnh thờng gặp ở trẻ đẻ non.
Bệnh xuất hiện trong những giờ đầu sau đẻ với biểu hiện của
hội chứng suy hô hấp, bệnh thờng tiến triển nặng dần lên
trong vòng 24 giờ và có thể gây tử vong cho trẻ nếu không
đợc điều trị cấp cứu kịp thời [1].
Trớc đây việc điều trị bệnh màng trong còn gặp
nhiều khó khăn nên tỷ lệ tử vong còn khá cao, những trẻ
sống sót thờng có di chứng nặng nề nh loạn sản phổi và
xuất huyết não tới 20% [1].
Trong những năm gần đây do tiến bộ khoa học trong
việc áp dụng điều trị thay thế surfactant kết hợp hỗ trợ hô
hấp cho trẻ đẻ non, đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh,


2

tử vong và biến chứng của bệnh. Việc áp dụng điều trị
thay thế surfactant đợc thực hiện thành công bởi Fujiwara
1980 ở Nhật Bản với việc dùng surfactant chiết xuất từ phổi
bò, từ đó đến nay đã có nhiều tác giả nghiên cứu và thử
nghiệm đã sản xuất ra nhiều loại chế phẩm surfactant khác
nhau, tự nhiên, tổng hợp đã đợc khuyến cáo để áp dụng
điều trị ở nhiều nơi trên thế giới.
ở Việt Nam, từ những năm 2000 việc sử dụng
surfactant đã đợc áp dụng ở một số các bệnh viện có điều
trị tích cực sơ sinh phát triển . Tuy nhiên, cha có nhiều
nghiên cứu đánh giá về kết quả điều trị của surfactant.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị surfactant trên trẻ đẻ
non suy hô hấp tại khoa sơ sinh bệnh viện
Sainpaul
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả
điều trị
Trên cơ sở đó chúng tôi đề xuất qui trình tác nghiệp
về sử dụng surfactant trong điều trị suy hô hấp ở trẻ đẻ non
tại Bệnh viện Xanh Pôn theo phơng pháp INSURE.


3


4

Chơng I
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của trẻ đẻ non [2],

[45]:
Hô hấp:

Trẻ đẻ non, trung tâm hô hấp cha hoàn

chỉnh, phổi cha trởng thành, tế bào phế nang còn là tế
bào trụ, tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do
đó làm phế nang khó giãn nở cách biệt với các mao mạch nên
sự trao đổi oxy càng khó khăn, phổi còn chứa chất dịch
nh nớc ối của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu chậm. Các
mao mạch tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất
huyết.
Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh, lúc thở ra phổi giữ lại trong phế
nang một thể tích khí nhất định, thể tích dự trữ đó cùng
với thể tích khí cặn tạo thành dung tích cặn chức năng.
nhờ có dung tích cặn này mà sự trao đổi khí giữa các phế
nang và mao mạch đợc liên tục, đảm bảo oxy hoá máu đợc
đầy đủ và các phế nang không bị xẹp làm cho lần thở vào
sau đợc dễ dàng làm cho nhịp thở điều hoà, ổn định. Đối
với trẻ đẻ non do thiếu surfactant, phổi bị xẹp hoàn toàn
trong thời kỳ thở ra, không tạo đợc dung tích cặn chức năng
vì vậy phổi không trao đổi khí đợc đầy đủ dẫn đến trẻ
phải thở gắng sức, mất nhiều công hô hấp nhng trao đổi
khí vẫn không hiệu quả trẻ nhanh chóng suy kiệt.


5

Tuần hoàn: Trẻ đẻ non có tỷ lệ tim ngực > 50%, thất
phải lớn hơn thất trái, lỗ botal và ống động mạch đóng chậm

hơn trẻ đủ tháng, khi suy hô hấp shunt phổi tăng nên sẽ
đóng chậm. Mao mạch nhỏ, số lợng ít hơn trẻ đẻ đủ tháng,
tổ chức tế bào thành mạch cha phát triển, dễ bị vỡ, dễ
thoát quản, dễ gây phù não đặc biệt là khi thiếu oxy ở
những vùng xung quanh não thất ít tổ chức đệm.
Thần kinh: Vỏ não hoạt động cha hoàn chỉnh, các hoạt
động đều do thần kinh thực vật, phản xạ bẩm sinh yếu
hoặc cha có các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu
men chuyển hoá nên dễ bị tổn thơng, xuất huyết và để
lạị di chứng thần kinh sau này.
Khả năng miễn dịch: Do hệ miễn dịch của trẻ sơ
sinh kém, nhất là trẻ đẻ non vì hệ miễn dịch cha phát triển
hoặc phát triển cha đầy đủ nh:
- Da mỏng và độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng
khuẩn.
- Bạch cầu đại thực bào cha trởng thành, hoạt động
kém.
- Bổ thể không qua đợc rau thai nên không có.
- Globulin miễn dịch thiếu cả về chất lẫn lợng.
Do đó trẻ đẻ non dễ bị nhiễm trùng và có tỷ lệ tử vong
cao.
1.2. Hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh:
1.2.1 Định nghĩa:


6

Suy hô hấp là tình trạng phổi không đảm bảo đợc chức
năng trao đổi khí, giảm cung cấp oxy và ứ trệ C0 2, thể
hiện bằng Pa02 thấp (Pa02 <55 mmHg) và kèm theo PaC02

cao ( > 40 mmHg) đối với trẻ đẻ non [1],[2],[4].
Bảng 1.1: Các chỉ số khí máu bình thờng ở trẻ sơ sinh [1],
[2],[3],[6]
Pa02

PaC02

Trẻ đủ tháng

60-95

35-45

Trẻ đẻ non

55-80

30-40

pH

HCO3

BE

7,35-

24-26

3

7,42

20-25

3

7,307,40
Suy hô hấp là một hội chứng của nhiều nguyên nhân
gây nên, bệnh rất hay gặp ở trẻ đẻ non trong những ngày
đầu sau sinh.
Suy hô hấp cấp là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu ở trẻ đẻ non.
1.2.2 Đánh giá suy hô hấp:
Bảng 1. 2: Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số
Silverman
0

1

2


7

Di

động

ngực

Cùngchiề

Ngực

bụng

u

bụng

Co kéo cơ liên s-

0

+

++

ờn

0

+

++

Lõm trên hõm ức

0

+

Phập phồng cánh

0

mũi

qua

<

Ngợc chiều
++

Nghe
ống

bằng

tai

nghe

Thở rên
Nếu tổng số điểm < 3 trẻ không bị suy hô hấp
3-5

suy hô hấp nhẹ.

> 5 suy hô hấp nặng
1.3. Bệnh màng trong
1.3.1 Dịch tễ: Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non gặp ở
nhiều nơi trên thế giới, chiếm tỷ lệ 5-10% ở trẻ sơ sinh.
ở Mỹ hàng năm có khoảng 40.000 trẻ sơ sinh mắc
bệnh màng trong, chiếm khoảng 14 % số trẻ cân nặng
thấp, trong đó 60 % gặp ở trẻ dới 28 tuần tuổi [10],[29].
ở Pháp hàng năm có khoảng 5.000 trẻ bị hội chứng SHH
ở trẻ đẻ non.
ở Thuỵ Điển và Thuỵ Sỹ vào những năm 1970- 1980
bệnh màng trong chiếm tỷ lệ 0,39- 1,3 % tổng số trẻ sinh ra
sống[9],[10].


8

Các nớc Châu á: ở ấn Độ bệnh màng trong chiếm 6,814.1 % trẻ đẻ non sống, trong đó 1/3 các trờng hợp trẻ có
tuổi thai dới 29 tuần [9].
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh
30% trẻ sơ sinh

tử vong là do bệnh màng trong và

biến chứng của nó.
Tần suất mắc bệnh màng trong tỷ lệ nghịch với tuổi
thai và cân nặng [1],[2] bệnh gặp nam nhiều hơn nữ và
trẻ da trắng gặp nhiều hơn da mầu .
Bệnh màng trong hiếm gặp ở trẻ đủ tháng.

Tỷ lệ bệnh màng trong theo thời gian xuất hiện
bệnh[1],[2],[4]
1.3.2. Nguyên nhân gây bệnh RDS trẻ sơ sinh :
Suy hô hấp ở trẻ đẻ non chủ yếu là do thiếu chất
surfactant. Chất này có tác dụng làm giảm sức căng bề mặt
của phế nang, tăng trao đổi khí ở phế nang, giảm tình
trạng xẹp phổi cuối thì thở ra. Sự thiếu hụt surfactant thờng xảy ra ở trẻ đẻ non. Surfactant là do tế bào phổi II tiết
ra từ tuần lễ thứ 16 của thai nên rất yếu và dễ bị ảnh hởng
bởi các yếu tố nh hạ thân nhiệt, toan máu, suy hô hấp, hạ
huyết áp. Khi thai nhi từ 35 tuần trở đi thì surfactant ít bị
ảnh hởng bởi các yếu tố trên. Vì vậy trẻ đẻ càng non, càng
dễ bị suy hô hấp cấp .[1].[2].


9

Bảng 1. 4: Liên quan giữa cân nặng và tỷ lệ bệnh màng
trong
Cân nặng khi đẻ

Tỷ lệ bệnh màng

(gr)

trong(%)

1001- 1250

40

1251- 1500

50,5

1501- 2000

61,3

2001- 2500

< 10

Bảng 1.5: Tỷ lệ bệnh màng trong xuất hiện theo thời gian
Thời gian xuất hiện suy hô
hấp

%

bệnh

màng

trong
12 giờ đầu sau khi đẻ

75

12- 24 giờ

69

2-3 ngày

50

3- 4 ngày

25

5- 10 ngày

10

1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh màng trong [1],[2]
[3]
- Do thiếu surfactant: thờng gặp trên trẻ đẻ non. Do đẻ
non phổi cha trởng thành, tế bào phế nang còn là hình trụ,
tổ chức liên kết phát triển, tổ chức đàn hồi ít do đó làm
phế nang khó giãn nở cách biệt với các mao mạch nên sự trao
đổi oxy càng khó khăn, phổi còn chứa chất dịch nh nớc ối
của thời kỳ bào thai, những chất này tiêu chậm. Các mao


10

mạch phổi và màng phế nang tăng độ thẩm thấu dễ gây
phù ở tổ chức kẽ và tại phế nang, làm một số tế bào máu,
huyết tơng nhất là fibrin thoát mạch tràn vào phế nang. Sau
khi dịch rút đi theo hệ bạch mạch fibrin và một số hồng cầu
đọng lại trong lòng phế nang.

- Do ngạt: thờng xảy ra ở trẻ gần đủ tháng và già
tháng.Tình trạng suy hô hấp ở những trẻ này thờng do lòng
phế nang chứa nhiều phân su làm bất hoạt surfactant vì
vậy phổi không trao đổi khí đợc, mặc dù phổi của những
trẻ này đều đã sản xuất surfactant, nhng các tế bào phế
nang bị thiếu oxy, dinh dỡng tế bào kém nên không sản
xuất hoặc sản xuất ít surfactant do đó không tạo đợc sức
căng bề mặt, làm phế nang bị xẹp ở thì thở ra vì vậy sau
một thời gian hoạt động gắng sức sẽ gây suy hô hấp. Khi
xẹp phổi, sẽ gây giảm thông khí phế nang, sẽ làm giảm oxy
máu, tăng C02 và toan máu. Toan máu gây co mạch phổi,
làm giảm tới máu phổi, gây tổn thơng tế bào biểu mô phế
nang, nội mô mao mạch. Tổn thơng tế bào sẽ giảm tổng hợp
phospholipids gây nên vòng xoắn bệnh lý.
SHH còn làm tăng shunt ở phổi, dẫn đến tồn tại hoặc
mở lại ống động mạch gây tăng áp lực động mạch phổi, tăng
nguy cơ chảy máu nhất là trẻ đẻ non dới 30 tuần tuổi. cơ
chế bệnh sinh của SHH ( sơ đồ 1.1) [1][2].


11

Mổ lấy
thai

Ngạt trong
đẻ

Đẻ non

Toan
máu

Yêú tố gia
đình

Giảm tổng hợp surfactant
Giảm dự trữ surfactant
Giảm phóng thích surfactant
vào PN

Xẹp phổi tiến
triển

Suy ch/ hoá T
bào??

Giảm thông
khí

Giảm tới máu
PN

PO2, PCO2, pH
Co mạch
phổi

Suy hô hấp

Shock,

HA

hạ

Giảm thể tích
máu

Cơn khó thở nhanh
thoáng qua
Ngạt sơ sinh
Hạ nhiệt độ
Cơn ngừng thở


12

1.3.4 Giải phẫu bệnh [1]
- Đại thể: khi mổ tử thi của trẻ sẽ thấy phổi xẹp, giống
nh gan, để trong nớc thì chìm.
- Vi thể: Trong lòng phế nang bị xẹp có phủ một lớp
màng trong khi nhuộm eosinophile bắt mầu hồng, nếu viêm
nhiễm trong lòng phế nang còn có các tế bào viêm, phù nề
tổ chức kẽ, có thể chảy máu phổi, ứ khí mô kẽ, lớp cơ vách
tiểu động mạch phổi dầy, hệ bạch mạch phổi bị giãn.
1.3.5

Lâm sàng: Theo Avery và Mead 1959

Bệnh thờng xuất hiện sau đẻ vài giờ trẻ thở bình thờng, đột
ngột khó thở

Dấu hiệu lâm sàng sớm của bệnh màng
trong:
+ Bệnh nhân thở nhanh trên 60 lần/ph, co kéo cơ hô
hấp, cánh mũi phập phồng.
+ Thở rên nghe chủ yếu ở thì thở ra, có nhiều mức
độ nhẹ thì nghe thấy bằng ống nghe, nặng thì nghe bằng
tai. Đây là dấu hiệu sớm và hay gặp ở bệnh RDS
+ Nghe rì rào phế nang kém từng vùng
+ Chỉ số Silverman tăng nhanh > 5 điểm
+ Tím tái.
Dấu hiệu lâm sàng nặng: [1],[3],[10],[31].


13

Nếu bệnh nhân không đợc phát hiện và xử trí kịp
thời thì sẽ chuyển sang giai đoạn nặng dần trong 24 giờ rồi
tử vong:
+ Thở chậm dới 30 lần/phút hoặc có cơn ngừng thở
trên 15 giây,
+ Nghe rì rào phế nang giảm hai phế trờng
+ Tím tái ngày càng tăng lên,
+ Giảm trơng lực cơ
+ Giảm vận động
+ Phù.
+ có thể truỵ tim mạch
+ Vàng da.
+ Hạ thân nhiệt.
+ Chớng bụng.
+ Giảm bài niệu.

1.3.6. Cận lâm sàng [1],[3],[10],[31].
Dấu hiệu XQ phổi: có giá trị chẩn đoán xác định
trong bệnh màng trong, hình ảnh XQ phổi đợc chia làm 4
độ theo Bomsel [13].
Độ I: Do khí bị ứ trong các nhánh phế quản lớn: trên
phim nổi rõ khí, phế quản gốc, phế quản phổi giữa hai
phế trờng.


14

Độ II: Vì nhiều phế nang bị xẹp nên có hình lấm tấm
các hạt mờ rải rác cả 2 phế trờng.
ĐộIII: Các tổ chức kẽ bị phù, do đó có hình ảnh mạng lới
cả 2 phổi. Nh vậy ta thấy phim phổi có hình ảnh mờ không
đồng đều kiểu hạt và mạng lởi rải rác 2 phế trờng kèm ứ
khí các nhánh phế quản.
Độ IV: Do phổi bị xẹp khí không vào đợc phế nang,
trên phim chỉ thấy các nhánh phế quản, khí quản, phổi mờ
đều không phân biệt rõ bờ tim
Xét nghiệm sinh hoá:
+ Dịch ối : Tỷ lệ lecithin/sphingomyelin < 2
Có thể xét nghiệm dịch hút phế quản hoặc dịch dạ
dày.
+Không có phosphatidylglycerol trong dịch ối.
+ Khí máu: Pa02 giảm < 50mmHg
PaC02 tăng > 55mmHg.
pH giảm: lúc đầu toan hô hấp sau thành toan hỗn hợp,
lúc đầu toan còn bù sau đó toan mất bù.
1.3.7. Chẩn đoán:

Chẩn đoán (+): Dựa vào
+ Dấu hiệu lâm sàng:
- Dấu hiệu SHH (thở nhanh, RLLN).
- Tình trạng suy thở tiến triển.


15

- Các dấu hiệu ngoài hô hấp.
+ Tiền sử sản khoa: đẻ non, đẻ ngạt.
+ XQ phổi: hình lới hạt.
+Xét nghiệm tỷ số L/S dịch ối < 2
+ Khí máu: thay đổi
Chẩn đoán phân biệt
Viêm phổi bẩm sinh.
Viêm phổi hít .
Hội chứng hít phân su.
Cơn khó thở nhanh thoáng qua.
Khí phế thũng.
Giảm sản phổi.
Thoát vị cơ hoành.
Suy tim.
Ngạt.
Nhiễm toan chuyển hoá.
Thiếu máu giảm thể tích tuần hoàn.
1.3.8. Diễn biến bệnh màng trong
Bệnh diễn biến tốt nếu điều trị đúng và kịp thời.
Trớc đây tỷ lệ tử vong là 100% trong vòng 24 giờ.
Ngày nay nhờ có surfactant thay thế, máy thở, CPAP,
tiêm tiền sản corticoid cho bà mẹ có nguy cơ đẻ non, sau đẻ

16

bơm surfactant cho trẻ đẻ non, nên tỷ 70-80% trẻ bị bệnh đợc cứu sống.
Bệnh tiến triển tốt, các triệu chứng suy hô hấp giảm
dần vì trung bình sau 1 tuần các màng trong đợc thực bào
đến phá huỷ, các tế bào phế nang đợc phục hồi trởng thành
dần và sản xuất đợc surfctant, cải thiện dần dung tích cặn
chức năng của phổi.
1.3.9. Điều trị
Điều trị triệu chứng: phải nhanh chóng thực hiện đồng
thời những bớc sau [2]:
- Chống suy hô hấp:
- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng kiềm toan
- Cung cấp đủ năng lợng và điện giải
- Cung cấp protein thay thế
- Chống nhiễm khuẩn
- Duy trì thân nhiệt ổn định 3605- 3705
- Điều trị còn ống động mạch:
Điều trị nguyên nhân:
Nguyên nhân bệnh màng trong là do thiếu surfactant,
chính vì vậy cần phải đa surfactant vào phổi cho trẻ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy surfactant đã cải thiện nhanh
chóng tình trạng suy hô hấp, giảm thời gian thông khí hỗ
trợ, giảm tỷ lệ tràn khí, giảm các biến chứng của bệnh nh
loạn sản phổi, chảy máu phổi, xuất huyết não màng não.


17

Các chế phẩm surfactant đang sử dụng có nguồn gốc từ
phổi bò, bê, lợn.
Liều dùng tuỳ theo các chế phấm surfactant:
Surfactant từ động vật có thành phần giống nh
surfactant tự nhiên của ngời. Các chế phẩm surfactant tổng
hợp không chứa protein do đó không có khả năng bám dính
và trải rộng nhanh nh surfactant tự nhiên.
1.3.10. Biến chứng của bệnh màng trong: [8],[9].
Biến chứng cấp tính:
- Vỡ phế nang gây tràn khí màng phổi: do vỡ phế
nang, có thể là biến chứng của bệnh hoặc do thông khí hỗ
trợ đa đến.
- Nhiễm trùng: vì trẻ thờng chịu những điều trị có
tính xâm nhập nên tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện
nh nhiễm trùng huyết....
- Xuất huyết não: do tình trạng thiếu oxy do suy hô
hấp làm tăng C02, giảm prothombin và proconvectin do
thiếu vitamin K
- Tồn tại ống động mạch: bệnh màng trong là yếu tố
làm cho sự tồn tại của ống động mạch. Ngợc lại tồn tại ống
động mạch làm cho diễn biến của bệnh màng trong thêm
phức tạp. Còn ống động mạch vì cơ của ống động mạch
kém phát triển, giảm áp suất 0xy động mạch và chuyển hoá
prostaglandine ở phổi không thích hợp.
- Xuất huyết phổi cũng thờng xẩy ra ở những trẻ bị
bệnh màng trong hơn so với nhóm trẻ khác vì do suy hô hấp
gây thiếu oxy gây nhiễm toan máu, hoặc tình trạng tăng

18

áp lực động mạch phổi, hoặc xuất huyết phổi có liên quan
chặt chẽ với tình trạng còn ống động mạch ở bệnh nhân
bệnh màng trong đợc điều trị surfactant
- Tăng nguy cơ viêm ruột hoại tử và thủng ruột.
- Cơn ngừng thở .
Biến chứng mãn tính:
- Loạn sản phế quản phổi.
- Bệnh màng trong dờng nh làm tăng nguy cơ bị chứng
trào ngợc dạ dầy thực quản và hội chứng đột tử ở trẻ nhũ nhi.
- Bệnh võng mạc ở trẻ đẻ non (ROP)
- Thơng tổn thần kinh: do hậu quả của xuất huyết não,
do thiếu oxy, do nhiễm trùng.
- Những vấn đề tâm lý trong gia đình
1.3.11. Phòng bệnh : [1]
Có thể hạn chế bệnh màng trong bằng cách:
- Quản lý thai tốt đối với sản phụ có nguy cơ cao .
- Kiểm tra Lecithin/Sphingomyelin nớc ối trong trờng hợp
cần mổ lấy thai sớm đẻ kiểm tra sự trởng thành phổi thai
nhi
- Liệu pháp corticoid cho bà mẹ có nguy cơ dể non
cao: tiêm Dexamethason 12mg/ 24h x 2 ngày.
1.3.12. Tiên lợng
Nhờ vào liệu pháp thay thế surfactant cũng nh tiến bộ
trong hồi sức và chăm sóc sơ sinh mà những trẻ sơ sinh đẻ
non từ 27- 30 tuần tuổi thai bị bệnh màng trong có tỷ lệ
sống đến 80%. Tuy nhiên khoảng 20% trong số này lại bị

19

các biến chứng lâu dài của tình trạng đẻ non nh bệnh loạn
sản phổi hoặc xuất huyết não.


20

1.4. Nghiên cứu trên thế giới và trong nớc về bệnh
màng trong
1.4.1.Lịch sử nghiên cứu về suy hô hấp ở trên thế giới
Khái niệm về suy hô hấp: suy hô hấp RDS ( Respiratory
Distress Syndrome) ở trẻ đẻ non còn đợc gọi là hội chứng
màng trong HMD (Hyaline Membrane Disease). Trong Y văn
các nhà khoa học thờng sử dụng thuật ngữ hội chứng suy hô
hấp để thay thế cho thuật ngữ bệnh màng trong vì: Bệnh
màng trong chỉ đựơc chẩn đoán xác định bằng giải phẫu
phổi của bệnh nhi. Do đó bản chất thuật ngữ hội chứng
suy hô hấp mang tính bệnh học và hiện đang đợc sử dụng
thờng xuyên
Hội chứng suy hô hấp ở trẻ đẻ non đợc biết đến từ thế
kỷ 18, 19 từ những nhà nghiên cứu sản khoa và nhi khoa.
Họ là những ngời không chỉ quan sát, nghiên cứu chữa
bệnh suy hô hấp ở trẻ sơ sinh mà còn thiết kế ra máy để
chữa cho trẻ sơ sinh bị suy hô hấp.
Năm 1947 nhà sinh lí học Grusnwald đã mô tả sức căng
bề mặt là yếu tố của phổi sơ sinh đối với sự thở, ông ta đã
xác định mối quan hệ giữa sức căng bề mặt với sự giãn nở
của phổi;
Những năm sau Avery và Mead đã chỉ rõ bệnh suy hô

hấp gây ra bởi thiếu surfactant ở trẻ sơ sinh nhất là trẻ đẻ
non thì việc điều trị có oxy thời đó đã cứu đợc nhiều trẻ
nhng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh bị bệnh RDS vẫn chiếm tới


21

50%. Sau đó, Avery và Mead đã chứng minh rằng sơ sinh
đã chết vì bệnh màng trong là thiếu surfactant ở phổi.
Năm 1955 các nghiên cứu về bệnh RDS cho thấy phổi
bị phù từ lớp mỏng của phế nang do thiếu surfactant làm
đứa trẻ bị suy hô hấp
Năm 1961, Klaus và cộng sự ở San Francisco đã phân
lập đợc surfactant từ phế nang phổi bò
Năm1967, Gluck và cộng sự thấy rằng phổi của động
vật có vú có DPPC (Dipalmytoyl- phosphatidylcholine) đợc
sản xuất và tiết vào dịch ối vì vậy năm 1971 họ đã tiến hành
làm test đầu tiên từ phân tích dịch ối để xác định sự trởng
thành của phổi thai nhi
Năm 1967, Scarpelli mở ra lĩnh vực nghiên cứu về
chuyển hoá phospholipid phổi.
Năm 1968 Liggins nhà sản khoa ở New Zealand kết
luận có thể dùng corticoid để làm giảm tỉ lệ mắc và tử
vong do suy hô hấp và cùng với Howie, một nhà nhi khoa
nhận thấy: hội chứng suy hô hấp sẽ ít xuất hiện ở những sơ
sinh đợc dùng corticoid cho bà mẹ trớc sinh.
Năm 1971 Gregory là một nhà gây mê làm việc ở
nhóm sơ sinh học ở San Fanciscomowis đa ra kết luận
đúng đắn về bệnh học của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh là do
xẹp phổi. ông tiếp tục phát triển điều trị suy hô hấp ở trẻ

sơ sinh bằng CPAP. Đây là phơng pháp điều trị hiệu quả
thực sự đầu tiên cho suy hô hấp ở trẻ sơ sinh lúc đó, nó làm


22

giảm tỷ lệ tử vong do suy hô hấp ở trẻ sơ sinh xuống còn
20%. Tuy nhiên vào năm 1973 suy hô hấp ở trẻ sơ sinh đẻ
non vẫn còn là nguyên nhân lớn gây tử vong sơ sinh (25%).
Năm 1972-1973, King là học trò của Clements nói rằng
surfactant có chứa nhiều apoproteins (SP-A).
Năm 1975, Hallman nhà sơ sinh học phát hiện ra
phosphatidylglycerol dờng nh giúp cho surfactant dễ lan
rộng ra, chất lipid bất biến đổi này không có trong trờng
hợp suy hô hấp cấp. Cũng tại Labol này bên bờ Thái Bình Dơng, Gob và Cluck thấy rằng chất phospholipid trong phổi
này quyết định cuộc sống bán huỷ sinh học của nó.
Năm 1979, Thizackerley tìm thấy surfactant protein SpB-C.
Năm 1979, Phizackrley đã mô tả đầu tiên về surfactant
protein Sp-B-C phân tử lợng kị nớc.
Gil và Reiss xác định đợc tế bào Typ II là kho chứa
surfactant.
1978, Fujiwara đã sử dụng cách tạo ra surfactant tự
nhiên ngoại sính mà lần đầu tiên chứng minh có hiệu quả
điều trị cho trẻ sơ sinh bị hội chứng suy hô hấp (RDS). Cái
chất surfactant này phân lập từ chiết xuất nớc muối phổi bò
băm làm giàu với lipid tổng hợp. Tại đại học Ankita Nhật Bản,
Fujiwara điều trị cho 10 trẻ suy hô hấp cấp nặng phải hỗ trợ
hô hấp tập trung oxy. Trong vòng 3 tiếng sau đặt nội khí
quản, PaO2 động mạch nâng lên từ trung bình 45 (5.9)

23

đến 212 (27.9) mmHg (kPa) và oxygen hít vào giảm xuống
từ 81% xuống 38%.
Năm 1978 - 1980, sau báo cáo tiên tiến của Fujiwara,
nhiều chất surfactant tự nhiên có hiệu quả đã đợc sản xuất
ra từ dịch rửa phổi bê bò non, phổi lợn, phổi bò băm nhỏ,
và từ dịch nớc ối của ngời. Hàng loạt thử nghiệm lâm sàng
đợc các đa trung tâm kiểm tra kĩ lỡng đã cho thấy sự thay
thế surfactant một dạng thức điều trị đã đợc nghiên cứu kĩ
lỡng đặc biệt, mà còn thành một thứ chuẩn cao đa vào
điều trị trong khoa nhi.


24

1.4.2. Tình hình nghiên cứu về suy hô hấp cấp của
trẻ đẻ non ở Việt Nam
ở Việt Nam trớc năm 2002, việc cung cấp surfactant còn
hạn chế, giá thành cao nên cha đợc sử dụng rộng rãi. Sau năm
2004, thuốc đã có mặt tại thị trờng Việt Nam, tuy nhiên do
giá thành còn cao nên kỹ thuật này còn ít đợc sử dụng, mới
chỉ áp dụng cho các bệnh viện lớn.
Năm 2003 - 2004, Nguyễn Thị Thu Hà (4) đã nghiên
cứu ứng dụng hệ thống CPAP tự tạo để điều trị bệnh suy
hô hấp cấp tính ở trẻ sơ sinh nói chung và trẻ sơ sinh đẻ non
nói riêng tại bệnh viện Nhi TW cũng đã làm giảm đáng kể tỷ
lệ tử vong ở trẻ sơ sinh.
Nghiên cứu của Nguyễn Trọng Hiếu ở khoa Nhi, bệnh

viện Hùng Vơng năm 2005 (6) về liệu pháp surfactant thay
thế trong dự phòng và điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ
sơ sinh thiếu tháng cho thấy surfactant có hiệu quả cao ở
nhóm điều trị dự phòng. Những biến chứng sau khi dùng
surfactant nh bệnh ROP (bệnh võng mạc ở trẻ sơ sinh), bệnh
phổi mãn tính là không có cơ sở. Tuy nhiên, nguy cơ tử
vong sơ sinh không khác biệt đáng kể giữa nhóm dự phòng
và nhóm điều trị.
Kết quả nghiên cứu của Cam Ngọc Phựơng [8] ở bệnh
viện Nhi Đồng I về hiệu quả và chi phí khi sử dụng
surfactant cho trẻ sơ sinh bệnh màng trong cho thấy việc
cải thiện nhanh tình trạng oxi hoá máu làm giảm tỉ lệ tử
vong sơ sinh dới 28 ngày tuổi, giảm tỉ lệ tràn khí màng


25

phổi và làm gia tăng số trẻ sống sót không có loạn sản phổi.
Điều quan trọng là nghiên cứu này cho thấy chi phí điều trị
surfactant nhóm trẻ bệnh màng trong sử dụng surfactant cho
trẻ có cân nặng > 1250g, tuổi thai > 30 tuần là 19 triệu
đồng so với nhóm chứng không dùng surfactant là 25 triệu
đồng, còn liệu pháp phòng ngừa là 30 triệu đồng.
Năm 2005, Trần thị Liên Anh và cs [6] Nhận xét về
hiệu quả của Newfactant trong điều trị trẻ đẻ non suy hô
hấp ở 31 trẻ có cân nặng trung bình 1660g cho thấy :
Nồng độ oxy trung bình trong khí thở vào (FiO 2) giảm
nhanh từ 87,83% lúc trớc khi thở máy xuống còn 36,96%
trong vòng 6h sau điều trị newfactant, sau đó duy trì ở
mức 40% .

Sp02 (bão hoà oxy máu động mạch ) lại đợc cải thiện rất
nhanh trong 1h đầu sau điều trị. . .
Trong khi Fi02 giảm nhanh sau điều trị trong 1h đầu
thì a/Ap02 lại tăng có ý nghĩa.
-N/C của Hoàng thị Thanh Mai ở Viện Nhi TW(2006) [7]
cho thấy Tỷ lệ bệnh nhân sống sau điều trị 63,3%. Nguyên
nhân gây tử vong do nhiễm trùng huyết (9/22), XHNMN
(5/22), Chảy máu phổi (4/22), tràn khí màng phổi (3/22),
4/10 bệnh nhân đã cai đợc máy thở nhng sau đó tử vong
do nhiễm trùng bệnh viện.
Nghiên cứu cũng cho thấy SHH giảm từ 81,6% xuống
còn 33,3% sau 24h điều trị, Fi02 giảm từ 65,5- 67,4%