Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do bệnh lý thoái hoá

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa cột sống cổ là bệnh lý khá phổ biến, chiếm 70% đến 75% số
người trên 50 tuổi. Theo Schmorl và Junghann, khoảng 90% nam giới trên 50
tuổi và nữ giới trên 60 tuổi có biểu hiện thoái hóa cột sống cổ trên phim chụp X
quang. Thoái hóa có thể xảy ra ở tất cả các thành phần của cột sống: đĩa đệm,
đốt sống, dây chằng…..
Hậu quả của quá trình thoái hóa các thành phần của cột sống có thể gây ra
thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, tạo các gai xương, làm biến đổi cấu trúc thân đốt
sống ( xẹp thân đốt sống, trượt thân đốt sống…), vôi hóa, phì đại các dây chằng
cột sống.
Do đặc điểm giải phẫu của cột sống cổ có liên quan tới cả rễ thần kinh và
tủy sống nên thoái hóa cột sống cổ có thể ảnh hưởng đến cả chức năng của rễ và
tủy, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phong phú. Có khi lâm sàng chỉ là
bệnh cảnh của rễ hoặc tủy đơn thuần, cũng có khi là sự kết hợp bệnh cảnh lâm
sàng của cả tủy và rễ. Khối thoát vị đĩa đệm, các gai xương, thân đốt sống bị
trượt, phì đại dây chằng…. là những nguyên nhân chèn ép rễ và tủy cổ. tuy
không gây nguy hiểm ngay đến tính mạng người bệnh nhưng những yếu tố trên
gây ảnh hưởng đến chức năng thần kinh, làm giảm khả năng lao động, ảnh
hưởng đến sinh hoạt hàng ngày của người bệnh và lâu dài sẽ gây tàn phế do tổn
thương rễ và tủy cổ không hồi phục.
Từ khi ra đời máy chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là máy chụp cộng
hưởng từ thì việc chẩn đoán tổn thương vùng tủy cổ như thoát vị đĩa đệm, cốt
hóa dây chằng… đã trở lên an toàn và chính xác hơn rất nhiều. Các phương tiện
này có thể phát hiện được thoát vị ở tất cả các vị trí, mức độ thoát vị, tình trạng
của xương và các tổ chức phần mềm xung quanh.
Biểu hiện lâm sàng của thoái hóa cột sống cổ rất đa dạng và phong phú.
Người bệnh có thể điều trị nội khoa kéo dài như dùng thuốc giảm đau, châm

1

cứu, vật lý trị liệu…. do vậy khi đến khám tại các cơ sở ngoại khoa thường bệnh
đã tiến triển muộn như rối loạn vận động, cảm giác, rối loạn cơ tròn….
Điều trị ngoại khoa với thoái hóa cột sống cổ là một trong những phương
pháp điều trị chính, mục đích chính của điều trị ngoại khoa là giải phóng chèn
ép rễ và tủy cổ đồng thời không làm mất chức năng sinh lý của cột sống cổ. Có
nhiều kỹ thuật mổ khác nhau đã được áp dụng, nó phụ thuộc vào từng nguyên
nhân khác nhau mà có những chỉ định và lựa chọn các kỹ thuật khác nhau cho
phù hợp. Gần đây trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về sinh lý bệnh,
nguyên nhân và các phương pháp phẫu thuật được ứng dụng như mở cung sau
kết hợp mở lỗ liên hợp, lấy bỏ thân đốt sống và đĩa đệm có mảnh ghép, tạo hình
cung sau….
Tại Việt nam các công trình nghiên cứu về thoát vị đĩa đệm cổ đơn thuần
đã được nghiên cứu nhưng những nghiên cứu kết quả điều trị phẫu thuật của
chèn ép tủy cổ do thoái hóa nói chung vẫn ít được quan tâm và mới chỉ được áp
dụng điều trị tại một số trung tâm ngoại khoa lớn như bệnh viện Việt Đức, bệnh
viện Chợ Rẫy, viện quân Y 108 ….
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu triệu trứng
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật của chèn ép tủy cổ do
bệnh lý thoái hóa” nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chèn ép tủy
cổ do bệnh lý thoái hóa
2. Đánh giá kết quả bước đầu của điều trị phẫu thuật

2


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1 Vài nét về lịch sử nghiên cứu
1.1.1 Trên thế giới

Về bệnh lý, trước thế kỷ XX bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu. Các
công trình nghiên cứu của Key (1883), Bailey và Casamajor (1911), Barre
(1924), Elliot (1926) mô tả chèn ép tủy và các rễ thần kinh do thoái hóa, viêm
xương khớp vùng cổ, hẹp ống sống và có vai trò nhận xét các triệu chứng chèn
ép thần kinh cổ. Đây là tiền đề để nhìn nhận bệnh lý cột sống cổ sâu sắc hơn và
giúp ích đánh giá đúng vị trí chèn ép.
Vào những năm đầu của thế kỷ tổn thương thoái hóa cột sống thắt lưng
được Baisey, Elsberg [17,15] nói đến và cho rằng đau thắt lưng cùng có thể chữa
khỏi bằng mở cung sau đốt sống. có tác giả chỉ ra sự phì đại của cung sau, một
số thấy sự phì đại của dây chằng vàng hay khối khớp nhưng không ai đề cập tới
hẹp ống sống.
Bệnh lý đĩa đệm cổ gây chèn ép thần kinh được mô tả đầu tiên vào năm
1927 bởi Gutzeit, một tác giả người Đức, nhân một trường hợp chèn ép rễ thần
kinh cổ 6 do đĩa đệm. Năm 1928 Stookey đã trình bày 7 trường hợp chèn ép tủy
do đĩa đệm. Một năm sau Schmork đã tổng hợp giải phẫu và hình thái bệnh lý
của lồi đĩa đệm và coi đó là một bệnh lý riêng. Keyes và Compere (1932) đặc
biệt chú trọng đến vai trò của nhân trong bệnh lý đĩa đệm cổ. Stookey (1940) đã
chia ra làm 3 loại chèn ép thần kinh do đĩa đệm gồm: chèn ép tủy phía trước,
chèn ép trước bên và chèn ép bên [7,22].
Từ đó nhiều tác giả đã góp phần vào việc xác định mối liên quan giữa
thoái hóa cột sống và chèn ép rễ.
Về chẩn đoán, việc ra đời chụp X quang cuối thế kỷ 19 đã góp phần giải
thích các dấu hiệu lâm sàng bằng hình ảnh thoái hóa trên phim. Nhưng ngay từ

3


năm 1952 Brain đã nhận định rằng “các hình ảnh X quang rõ ràng về thoái hóa
không nhất thiết bao hàm thoát vị” [47].
Chụp ống tủy cổ bơm hơi bắt đầu với Lindgren (1957) được Bonte,

Metzger và Wackenheim phát triển vào những năm 1960.
Chụp tủy cản quang bằng thuốc với Hitsenberg (1968)
Năm 1970, với sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính việc chẩn đoán hẹp ống
sống cổ đã tốt hơn. Một số tác giả đã kết hợp việc chụp tủy cản quang và chụp
cắt lớp vi tính giúp cho việc chẩn đoán được rễ dàng hơn.
Cộng hưởng từ được ứng dụng từ năm 1980, là một bước tiến quan trọng
trong chẩn đoán. Nó cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt ở các bình diện
khác nhau, thấy được hình ảnh và mức độ chèn ép, hơn nữa lại là phương pháp
không gây nguy hại với bệnh nhân [2,11,5,22].
Về điều trị, phẫu thuật được đề xuất ngay khi có hiểu biết về bệnh lý thoái
hóa gây chèn ép tủy cổ, đó là mở cung sau đốt sống, mở rộng thêm ngách bên
bằng cách cắt bớt mặt khớp. Kỹ thuật này được ứng dụng nhiều nhất trên thế
giới nhưng có nguy cơ mất vững cột sống.
Lựa chọn đường mổ vẫn là một chủ đề được tranh luận cho đến ngày nay.
Đến năm 1958, Smith và Robinson mô tả kỹ thuật mổ đường trước lấy bỏ
đĩa đệm và ghép xương tự thân. Kỹ thuật nay đã được nhiều tác giả cải tiến như
Bailey và Badgley (1960), Cloward (1958) giúp cho việc tiếp cận cột sống
nhanh hơn, có thể lấy đĩa đệm và các gai xương, ghép xương và vị trí lấy đĩa
đệm dễ dàng hơn [7,13]
Mổ theo đường sau cắt bỏ cung sau điều trị các khối u trong cột sống đã
được mô tả từ giữa thế kỷ 19.
Thoái hóa cột sống cổ gây chèn ép tủy cổ được mô tả bởi Mixter và Barr,
nhưng phẫu thuật đường sau giải phóng chèn ép thì phải đến cuối những năm
của thập kỷ 50 của thế kỷ XX mới được tiến hành.
Năm 1968, Hirabayashi đã mô tả kỹ thuật “mở cửa” (Open-door) tạo hình
cung sau điều trị hẹp ống sống cổ do thoái hóa
4


Năm 1981, S.Kawai đã đề xuất một phương pháp điều trị hạn chế được sự

mất vững cột sống sau mổ, đó là tạo hình lại cung sau bằng cách mở cung sau,
làm mỏng, rồi lại đặt lại và cố định.
Năm 1982, Lin đã nêu phương pháp mở cung sau vói sự bảo tồn dây
chằng liên gai, cho phép cắt bỏ phần giữa của khớp trên. Một kỹ thuật tương tự
được Crock mô tả năm 1988.
Năm 1982, Kurokawa đã mô tả phương pháp tạo hình ống sống cổ bằng
cách mài hai bên của cung sau, cắt đôi gai sau rồi ghép mảnh xương tự thân
nhằm mở rộng ống sống giải phóng chèn ép.
Năm 1985, Tatsuo Itoh và cộng sự cũng tiến hành tạo hình ống sống bằng
cách cắt rời một bên của cung sau, mài cung sau của bên đối diện rồi buộc chỉ
thép hoặc bắt nẹp viss cung bên để mở rộng ống sống [33,35]
1.1.2 Các nghiên cứu trong nước
Tại Việt Nam, hẹp ống sống thắt lưng đã được miêu tả từ năm 1987 bởi
Hồ Hữu Lương [15]. Ông nhận xét kích thước ống sống thắt lưng và kích thước
bao bao rễ thần kinh ở 5 bệnh nhân có đau thần kinh hông. Tác giả dựa vào chỉ
số Zone để đánh giá kích thước ống sống: hẹp tương đối khi chỉ số từ 0.18-0.19,
còn hẹp tuyệt đối khi chỉ số < 0.18. Ngoài ra tác giả còn đưa ra một nhận xét
khoảng cách liên cuống đốt sống thay đổi gần như thay đổi của chỉ số Zone.
Bệnh lý thoát vị đĩa đệm cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào những
năm 90 của thế kỷ trước, chẩn đoán bằng chụp tủy cản quang và sau đó với chụp
cộng hưởng từ.
Tại bệnh viện Việt Đức đã bắt đầu mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ từ năm
1996, vào thời gian này bệnh viện Chợ Dẫy cũng tiến hành mổ. Đến tháng
3/1999 tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc đã công bố kết quả mổ 64 ca.
Cũng từ năm 1996, Tại bệnh viện Việt Đức, Hà Kim Trung và Dương
Chạm Uyên bắt đầu áp dụng kỹ thuật đường mổ trước cho chấn thương cột sống
cổ, sau đó là các bệnh lý khác như thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống [30].
Từ năm 1995, tại khoa cột sống A, Trung tâm chấn thương chỉnh hình
5

thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành và cộng sự cũng bắt đầu phẫu thuật điều
trị hẹp ống sống cổ [24].
Năm 1999, Nguyễn Thị Ánh Hồng báo cáo 300 bệnh nhân hẹp ống sống
cổ chẩn đoán bằng chụp cộng hưởng từ [9].
Nguyễn Đức Hiệp (2000) qua nghiên cứu 38 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm
cột sống cổ đã được mổ thấy biểu hiện lâm sàng chủ yếu là phối hợp chèn ép rễ
và chèn ép tủy (60%). Đường mổ sau có tác dụng khi ống sống tủy hẹp do thoát
vị nhiều tầng và thoát vị ít, mở đường trước khi thoát vị rõ, kết quả thấy 90% là
tốt và rất tốt [7]
Nguyễn Thị Tâm (2002) nghiên cứu 115 bệnh nhân đã kết luận thoát vị
đĩa đệm cột sống cổ chủ yếu gặp ở nam giới (80,87%), đa số độ tuổi từ 4-59
(66,09%). Chẩn đoán kết hợp giữa lâm sàng và cộng hưởng từ cho kết quả tốt
(100%) [22].
1.2. Giải phẫu
Những hiểu biết về giải phẫu cột sống cổ là những hiểu biết bắt buộc với
tất cả các phẫu thuật viên để hiểu rõ những tổn thương bệnh lý cũng như giúp
cho khi phẫu thuật nhằm chọn đường mổ thích hợp nhât cũng như tránh gây ra
những biến chứng.
1.2.1 Đặc điểm các đốt sống
Cột sống cổ gồm 7 đốt sống cổ đầu tiên. Nó được chia thành 2 đoạn do
giải phẫu khác nhau.
1.2.1.1 Các đốt cổ cao
- Đốt đội: Không có thân đốt sống mà chỉ có 2 cung như giống như vòng
đai là cung trước và cung sau. Đốt đội cũng không có mỏm khớp mà thay vào đó
là 2 khối bên. Mặt trên hai khối lõm lêm trên tạo diện khớp với lồi cầu chẩm,
mặt dưới có diện khớp dưới để tiếp với đốt cổ 2.
- Đốt trục: Cũng có cấu trúc đặc biệt vì ở chính giữa mặt trên của nó nhô
lê một mỏm gọi là mỏm nha. Trên mỏm nha có đỉnh răng, mặt trước tiếp khớp
với hõm răng và mặt sau tiếp khớp với dây chằng ngang.

6


Hai đốt sống cổ C1 và C2 khớp với nhau bởi khớp đội trục và đội trục
bên. Các cử động của khớp đội trục xảy ra đồng thời ở cả 3 mặt khớp và hầu
như chỉ cử động xoay.

Hình 1: Cử động của khớp đội trục
(Theo />1.2.1.2 Các đốt sống cổ thấp
Các đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình, gồm : Thân sống ở trước, gai
sống ở sau và ở giữa là lỗ xông được bao quanh bởi mảnh sống, chân cuống.
Mỗi đốt đều có mỏm ngang, mỏm khớp trên và mỏm khớp dưới. Mỏm khớp trên
của đốt sống dưới và mỏm khớp dưới của đốt sông trên tiếp khớp với nhau tạo
khớp gian đốt sống. Các gai ngang cuẩ đốt sống cổ có lỗ ngang, là đặc điểm giải
phẫu chỉ có ở đốt sống cổ. Trong lỗ ngang có động mạch đốt sống chạy qua.

7


Hình 2: Đốt sống cổ 4
(Theo www. cervical ver.jpg)
1.2.2 Đặc điểm của đĩa đệm cột sống cổ
Cột sống cổ có 5 đĩa đệm và một đĩa đệm chuyển tiếp (giữa C1 và C2
không có đĩa đệm). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ trên xuống dưới, ở người
trưởng thành chiều cao đĩa đệm và khoảng 3mm. Đĩa đệm cốt sống cổ dày hơn ở
phía trước để tạo đường cong ưỡn sinh lý.
1.2.2.1 Cấu trúc của đĩa đệm
Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi 3 phần
- Mâm sụn: là thành phần thuộc về thân đốt sống nhưng có liên quan
chức năng trực tiếp đến đĩa đệm. Mâm sụn có các chân bám vào mặt xương của

các thân đốt sống qua các lỗ nhỏ giống như lỗ sàng, có tác dụng nuôi dưỡng đĩa
đệm bằng hình thức khuếch tán qua các lỗ sàng ở bề mặt thân đốt sống và lớp
canxi dưới mâm xụn.
- Vòng sợi đĩa đệm: được cấu tạo bằng các sợi sụn rất chắc và đàn hồi, sắp
xếp đan ngoặc lấy nhau theo kiểu xoắn ốc, phần ngoại vi các sợi sắp xếp sít hơn
và thâm nhập vào vỏ xương của đốt sống, còn ở phần trung tâm sắp xếp thưa
hơn và vòng quanh nang của các nhân nhày. Giữa các lớp có các vách ngăn gọi
là yếu tố đàn hồi. Tuy vòng sợi có cấu trúc bền chặt nhưng ở phía sau và sau bên
8


lại tương đối mỏng nên được coi là các điểm yếu, là nơi dễ bị lồi và thoát vị đĩa
đệm.
- Nhân nhày: là di tích của dây sống, có hình cầu hoặc bầu dục, nằm ở
khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi
khoảng 3-4mm, chiếm khoảng 40% bề mặt của đĩa đệm cắt ngang. Nhân có cấu
trúc lưới, phía nhoài là cá sợi Collagen, ở giữa là chất Gelatin dạng sợi có đặc
tính ưa nước, trong đó có chất keo Glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có
tác dụng hút và ngậm nước, đồng thời ngăn cản sự khuếch tán ra ngoài. Do đó
nhân nhày có tỷ lệ nước rất cao, cao nhất là lúc mới sinh (90%), giảm dần theo
tuổi, đảm bảo cho nhân nhày có độ căng phồng và giãn nở rất tốt. Nhân nhày giữ
vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng vàdi chuyển như một viên bi nửa
lỏng trong các động tác gấp duỗi, nghiêng và xoay của cột sống. Khi cột sống
vận động thì nhân nhày sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời
vòng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong các nguyên nhân làm cho nhân
nhầy dễ lồi ra sau.

Hình 3: Cấu trúc đĩa đệm
(Theo www.motchiro.com/page_conditions.aspx)
1.2.2.2 Phân bố mạch máu và thần kinh của đĩa đệm: rất nghèo nàn. Các

sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm chỉ có ít các sợi tận cùng ở lớp
ngoài của vòng sợi. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm là các mao mạch nhỏ của
vòng sợi ở thời kỳ bào thai cho tới 2 tuổi, do dáng đi thẳng đứng và chịu áp lực
thẳng trục nên các mạch máu này đã biến mất khỏi đĩa đệm. Ở người trưởng
thành đĩa đệm là cơ quanh vô mạch và được nuôi dưỡng bằng hình thức khuếch

9


tán. Do sự nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm

Hình 4: Nuôi dưỡng đĩa đệm
(Theo www.anatomy_blood_supply.gif)
1.2.3 Các dây chằng cột sống cổ
- Dây chằng dọc trước: Phủ mặt trước của thân đốt sống và phần trước của
vòng sợi, có tác dụng ngăn cản đĩa đệm thoát vị ra trước và ngăn không cho cột
sống gấp quá mức.
- Dây chằng dọc sau trải như một tấm thảm ở mặt sau thân đốt sống, chạy
dài từ xương chẩm đến tận xương cụt, khi tới xương cùng và xương cụt thì dây
chằng này chỉ còn là một sợi nhỏ. Dây chằng dọc sau bám rất lỏng lẻo vào mặt
sau các đốt sống và dính chặt vào mặt sau đĩa đệm, ở giữa thì dày hơn ở 2 bên.
Nó bị bóc tách ở phần giữa đốt sống bởi những tĩnh mạch đi ra từ đốt sống. Phần
nhô ra nhất của thành trước vào trong ống sống là do sự lồi vào của bao xơ đĩa
đệm.

10


- Dây chằng vàng: phủ mặt sau của ống sống, từ cung đốt sống này đến
cung đốt sống khác, tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống, có tác

dụng hạn chế sự ép quá mức nên các đĩa đệm, ngăn cản thoát vị ra sau và sự gấp
đột ngột của sột sống. Sự phì đại dây chằng vàng là nguyên nhân chính gây hẹp
ống sống cổ từ phía sau và có thể gây chèn ép vào tủy sống gây bệnh cảnh lâm
sàng là hội chứng chèn ép tủy.

Hình 5: Cột sống cổ cắt đứng dọc
( Theo Atlas giải phẫu người- nhà xuất bản Y học 2001)
1.2.4 Đặc điểm của lỗ ghép
Lỗ ghép được giới hạn cao hoặc thấp bởi cuống sống, ở trước bởi mặt sau
của thân đốt sống và đĩa đệm, ở sau bởi khối khớp trên của đốt sống dưới, bao
khớp sau và dây chằng vàng. Chiều dài của ống liên hợp tương đương chiều
rộng của cuống
Nhìn chung ở cột sống cổ các lỗ liên đốt nằm ngang mức với các đĩa đệm,
có hình lỗ khóa. Bình thường đường kính của lỗ liên đốt to gấp nhiều lần đường
kính của rễ thần kinh chui qua lỗ, ở các tư thế ưỡn, nghiêng cổ về bên làm giảm
đường kính của lỗ liên đốt, chèn ép vào các rễ thần kin gây đau. Khi khớp móc
đốt sống và khớp gian đốt sống bị thoái hóa, các gai xương của mỏm khớp này
thường nhô vào lỗ ghép gây chèn ép rễ thần kinh.

11


1.2.5 Giải phẫu định khu
Tủy cổ nằm trong ống sống, gồm 8 khoanh tủy được ký hiệu từ C1 đến
C8. Cấu tạo gồm chất chất xám ở trong và chất trắng ở ngoài. Phía trước chất
xám có sừng trước chi phối vận động tách ra rễ vận động, phía sau có sừng sau
chi phối cảm giác tách ra rễ cảm giác, hợp nhau ở hạch gai, sau đó tách ra các
dây thần kinh sống chui ra ở lỗ liên hợp. Trong thoái hóa cột sống cổ có thể gây
chèn ép từ phía trước nên chèn ép tủy của vùng vận động, đó là lý do chính giải
thích tại sao bệnh lý chèn ép tủy được đặc trưng bởi các triệu chứng về vận

động, nếu chèn ép phía bên (đường vào của lỗ liên hợp) thì đặc trưng bởi triệu
chứng rễ, còn chèn ép phía trước bên thì gây vhèn ép cả tủy lẫn rễ.
Rễ C1 thoát ra phía trên đốt sống C1, còn rễ C8 thoát ra ở vị trí giữa C7
và D1. Ở vùng cổ mức của tủy và của rễ là giống nhau nên hẹp ống sống ở đoạn
nào sẽ gây chèn ép cả tủy và rễ ở cùng mức (điều này khác với hẹp ống sống
thắt lưng sẽ gây chèn ép rễ ở mức thấp hơn). Các rễ từ C5 đến C8 đi ra tạo nên
đám rối thần kinh cánh tay chi phối toàn bộ chi trên.

Hình 6: Chi phối cảm giác của các rễ thần kinh cổ
(Theo www.eurospine.org/p31000268.html)
1.2.6 Khái niệm về đoạn vận động
Là đơn vị cấu trúc và chức năng của cột sống (theo khái niệm Jung Hanns

12


và Schmorl 1968). Thành phần gồm: Khoang đốt sống, nhân nhầy, vòng sợi,
mâm sụn, nửa phần thân đốt sống lân cận, các dây chằng, khớp đốt sống và tất
cả các phần mềm, bộ phận ở cùng đoạn cột sống tương ứng, lỗ liên đốt, khe
khớp giữa những mỏm gai sau và mỏm gai ngang của đốt sống. Đây là “hệ
thống giảm xóc” giúp cho cột sống chịu được những áp lực trọng tải lớn, thường
xuyên theo trục dọc cơ thể nhưng đặc biệt là quá trình bệnh lý liên quan đến yếu
tố cơ học thường hay xảy ra ở cột sống do chức năng vận động bản lề.
1.3 Đặc điểm thoái hóa cột sống cổ
Thoái hóa cột sống cổ là một bệnh khá phổ biến, nhưng triệu chứng đau
chỉ được ghi nhận ở một nửa các trường hợp. Nhìn chung những triệu chứng lâm
sàng không tương xứng với sự thay đổi trên X quang. Với những triệu chứng
lâm sàng rất nhẹ đôi khi thấy thay đổi nghiêm trọng trên phim chụp X quang và
ngược lại.
Theo Schmorl, nguyên nhân là một thoái hóa vòng xơ bao quanh đĩa đệm.

Kết quả là dưới tác dụng của trọng lượng cỏ thể đĩa đệm bị căng vồng và lồi ra
ngoài, dây chằng dọc trước của cột sống bị kéo dài và đóng vôi ở bờ xương sát
đĩa đệm, do đó hình thành các mỏ xương ở phía trước các thân đốt sống. Mỏ
xương ở 2 thân đốt sống cạnh nhau có thể trở thành cầu xương. Cũng theo tác
giả trên thì mỏ xương ở phía sau thân đốt sống rất hiếm gặp và thường nhỏ
khoảng 1- 2mm, vì dây chằng dọc sau của cột sống không ở trạng thái chịu áp
lực và các dây chằng rất khỏe, lại có một hệ thống các dây chằng ngăn ngừa các
di động quá mức của các thân đốt sống. Ở bờ trên và dưới của thân đốt sống
xuất hiện bờ viền đậm (trên phim chụp X quang), đó là biểu hiện đặc trưng của
sự xơ hóa xương dưới sụn và cũng là hậu quả của quá trình hư hỏng cấu trúc các
đĩa đệm gây nên.
Thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ, đăc biệt viêm, thoái hóa khớp bán nguyệt
gây mỏ xương và hẹp lỗ ghép.
1.4 Đặc điểm mạch máu tủy cổ
Tủy được cấp máu bởi các nhánh gai bắt nguồn từ động mạch đốt sống và
13


nhánh của động mạch liên sườn, thắt lưng và cùng ở dọc cột sống, các động
mạch này cho 3 loại nhánh để đi vào tủy:
- Động mạch gai trước: tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền hợp
lại tạo thành một thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe giữa
trước.
- Động mạch gai sau: tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu
não dưới ở ngang mức mặt bên hành não rồi đi dọc xuống dưới và tạo thành hai
nhánh, nhánh trước đi trước rễ trước và nhánh sau đi sau rễ sau thần kinh gai
sống.
- Động mạch gai bên tách ra từ động mạch liên sườn, thắt lưng và cùng ở
dọc hai bên cột sống, các động mạch này chui vào ống sống qua các lỗ liên đốt
sống và chia thành hai nghành đi theo hai rễ thần kinh gai sống rồi cho nhánh đi

lên và đi xuống để nối với động mạch gai trước và gai sau để tạo thành một hệ
thống mạch máu bao quanh tủy
Cấp máu cho tủy cổ cao là các nhánh của động mạch đốt sống, cấp máu
cho tủy cổ thấp và ngực cao là các nhánh của động mạch đốt sống và động mạch
dưới đòn. Động mạch đốt sống đi trong lỗ ngang của đốt sống cổ (lỗ ngang là
đặc điểm chỉ có ở cột sống cổ), đường kính của lỗ ngang trên xác khô chỉ
khoảng 5mm, trong khi đường kính của động mạch đốt sốn là 4mm. Đi cùng
động mạch còn có hai tĩnh mạch tùy hành và đám rối thần kinh giao cảm. Vì thế
động mạch đốt sống nằm trong một vị trí rất chật hẹp. Vì vậy khi có thoái hóa
cột sống cổ rất dễ gây chèn ép động mạch đốt sống và kích thích đám rối thần
kinh giao cảm, gây co thắt tại chỗ dẫn đến những rối loạn cấp máu hệ thống
động mạch sống – nền.
1.5 Sinh bệnh học thoát vị đĩa đệm
1.5.1 Bệnh nguyên
Trong lịch sử tiến hóa, sự xuất hiện tư thế và dáng đi thẳng đứng ở người
dẫn đến hàng loạt biến đổi thích nghi của cơ thể, đặc biệt là cấu trúc và chức
năng của cột sống. Cột sống đã hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau từ đoạn
14


cổ trở xuống để thích nghi với tải trọng theo trục. Khi đó chức năng giảm sóc
của đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì khi đó đĩa đệm phải chịu toàn bộ sức
nặng của cơ thể và tải trọng bổ xung trong các hoạt động hàng ngày. Hậu quả
làm cho đĩa đệm phải chịu áp lực cao thường xuyên nên mạch máu bị biến mất.
Đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng phương pháp thẩm thấu nên trở thành loại
mô thiểu dưỡng. Do đó thoái hóa và loạn dưỡng xảy ra sớm. Ở lứa tuổi 30 đã
xuất hiện thoái hóa về cấu trúc và hình thái đĩa đệm. Quá trình thoái hóa này
tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời.
Vi chấn thương là những sang chấn không đủ mạnh để gây ra những tổn
thương cấp tính nhưng lặp đi lặp lại nhiều lần. Một số nghề nghiệp phải thường

xuyên mang vác nặng, tư thế lao động phải ngồi nhiều...... Bên cạnh đó các yếu
tố khác như di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch làm thúc đẩy nhanh thêm quá
trình thoái hóa đĩa đệm – cột sống cổ. Đĩa đệm bình thường có thể chịu được tải
trọng lớn nhưng khi bị thoái hóa thì chỉ cần một vi chấn thương hoặc một tác
động nhẹ của tải trọng không cân đối cũng có thể gây ra thoát vị đĩa đệm.
1.5.2 Bệnh sinh
Hầu như tất cả các tác giả đều cho rằng thoát vị đĩa đệm cổ và thoái hóa
cột sống cổ là hai bệnh khác nhau nhưng đều thống nhất cho rằng đó là các giai
đoạn của một quá trình. Thoát vị đĩa đệm chỉ là tai biến của thoái hóa, nhưng
không phải thoái hóa nào cũng đều có thoát vị.
Về cơ chế, Naylor nghiên cứu các mẫu đĩa đệm thoát vị thấy ở vòng sợi
có sự giảm đáng kể lượng Collagen và tăng các protein tạo keo, còn ở nhân nhày
thì có sự tăng lượng collagen. Sự giáng hóa phức hợp mucopolysarcharide của
nhân làm cho tính thấm của nhân nhầy tăng lên, làm tăng áp lực đĩa đệm, dẫn tới
rách vòng sợi gây nên thoát vị.
Trong khi đó Hendy cho rằng đĩa đệm khi thoái hóa, nhân nhầy bị thoái
hóa đầu tiên, biểu hiện bằng giảm mức nước và glycoprotein, do đó giảm độ
căng phồng, giảm tính đàn hồi và giảm tính bền vững của đĩa đệm. Nhân nhầy
thoái hóa làm mất khả năng hấp thụ lực, dẫn đến thoái hóa vòng sợi. Khi vòng
15


sợi thoái hóa trở nên dễ bị đứt, rách và xuất hiện các đường nứt kiểu nan hoa với
độ dài khác nhau. Nhân keo theo các đường nứt của vòng sợi thoát ra khỏi vị trí
giải phẫu bình thường.
Trong cơ chế gây bệnh nhiều tác giả thống nhất rằng thoát vị nhân không
xảy ra dưới lực tác dụng trực tiếp nên chấn thương đóng vai trò thứ yếu. Quá
trình thoát vị xảy ra thực chất là do ảnh hưởng của quá trình thoái hóa chung quả
cốt sống. Nhưng ở những bệnh nhân trẻ tuổi mà quá trình thoái hóa chưa rõ ràng
thì nguyên nhân thoát vị đĩa đệm là gì? Phải chăng đó là do nguyên nhân chấn

thương?
Tóm lại, đĩa đệm là mô được nuôi dưỡng kém nhất nên dễ bị thoái hóa.
Các yếu tố vi chấn thương, cơ học, miễn dịch, nhiễm khuẩn... đã thúc đẩy nhanh
quá trình thoái hóa đĩa đệm cốt sống cổ. Hậu quả có thể gây đứt rách vòng sợi
đĩa đệm, nhân nhầy dịch chuyển ra khỏi vị trí của nó.
1.6 Lâm sàng
Chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, thăm khám và phát hiện
những dấu hiệu khách quan.
Bệnh sử: bệnh nhân đau vùng cổ từ lâu, cũng có thể đau sau gắng sức.
Tiến triển bệnh thường từ từ hoặc thành từng đợt.
1.6.1 Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1 Đau và hội chứng rễ
Đau là triệu chứng bao giờ cũng có và xuất hiện sớm. Đau cổ là điển hình
nhất, đau lan xuống bàn và ngón tay, có thể đau vùng chẩm hay vùng khớp vai,
rãnh liên bả hay ngực, đau đầu hay mặt ít gặp hơn. Đau tăng lên khi vận động
cổ, kéo căng cổ, cùng với các vận động làm tăng áp lực trong ngực hay trong
bụng như ho, hắt hơi
Triệu chứng đau được tổng kết lại 7 điểm chính [26,7,22]:
1- Khởi đầu: thường là cấp tính và một số ít liên quan đến chấn thương.
Đau lan theo kiểu rễ, có khi đi kèm với tê bì, nếu tay bị yếu sẽ làm lu mờ cường
độ đau
16


2- Tiến triển: không đều, các đợt đau xuất hiện với cường độ khác nhau.
Đau cũng có thể tiến triển từ từ.
3- Tính chất đau: Thường là đau sâu, khó định vị, đau có cảm giác nhức
nhối, đau kết hợp với tê bì.
4- Định vị: Tính chất định vị kém
5- Tăng và giảm: Tăng khi vận động hoặc kéo căng, các tác động làm tăng

áp lực trong ổ bụng hay trong lồng ngực cũng làm đau tăng. Giảm đau là do cơ
chế điều chỉnh của cơ thể.
6- Phối hợp triệu chứng: hay phối hợp với tê bì, yếu hay thay đổi phản xạ
gân xương.
7- Đáp ứng điều trị: Thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa.
Các quan sát và khám nghiệm ở cổ luôn luôn cho thấy có sự giảm các vận
động ở cổ, đặc biệt là giảm ngửa cổ, hình dánh cổ mất đi đường cong sinh lý, do
đau nhiều hơn là do thoái hóa.
Khám cảm giác cho thấy mất cảm giác nông tại vùng chi phối, có thể kèm
theo các rối loạn cảm giác sâu, nhưng khó định vị vì triệu chứng cảm giác của
các rễ bao trùm lên nhau còn vùng chi phối cảm giác thì chưa được thống nhất
vì nó có nhiều hình thái khác nhau. Giải thích cho hiện tượng này người ta cho
rằng có các nhánh nối giữa các rễ với nhau về cả cảm giác và vận động do đó rễ
này có thể có thể tác dụng lên vùng chi phối của rễ kia và ngược lại.
Về vận động vấn đề ranh giới chi phối cũng không rõ ràng, hạn chế rất
nhiều do đau. Rối loạn khác gồm teo cơ và rối loạn phản xạ cũng không đặc
hiệu.
1.6.1.2 Hội chứng chèn ép tủy
+ Rối loạn vận động: là triệu chứng xuất hiện sớm và nổi bật nhất của hội
chứng tủy. Bệnh cảnh lâm sàng có thể bao gồm cả rối loạn vận động chi trên và
rối loạn vận động chi dưới nhưng cũng có thể không đầy đủ, chỉ có rối loạn vận
động chi dưới. Các biểu hiện chèn ép tủy thường diễn ra lâu dài vài tháng đến
vài năm, nhưng cũng có thể chỉ trong vài tuần và thường là bệnh cảnh rầm rộ
17


với tình trạng liệt tứ chi, khi đó cần phải mổ sớm [29].
+ Rối loạn cảm giác: Tê bì ở đầu gối, bắp chân hay gót chân có thể xảy ra.
Hay gặp nhất là tê bì ở bàn tay, chủ yếu ở đầu ngón tay hơn là ở bàn tay, có thể
trở lên nghiêm trọng làm cản trở vận động của các ngón tay.

+ Rối loạn phản xạ: Dấu hiệu lâm sàng có thể gây ra bởi sự tổn thương
chất xám hay chất trắng của tủy sống. Giảm phản xạ gân xương, yếu cơ và rối
loạn cảm giác ở chi trên là triệu chứng của tổn thương chất xám. Tăng phản xạ
gối và cổ chân, phản xạ da bìu âm tính, Babinski dương tính và rối loạn cảm
giác ở chi dưới hay thân mình là dấu hiệu tổn thương chất trắng của tủy sống.
Tăng phản xạ gân cơ bao gồm dấu hiệu Hoffmann dương tính cũng có thể được
tìm thấy ở chi trên [29].
+ Rối loạn cơ tròn: Cơ tròn bàng quang dễ bị tổn thương nhất (giảm hoặc
mất hoàn toàn tính co thắt). Teo cơ cũng có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn nhóm có
hội chứng rễ.
+ Các dấu hiệu chèn ép tủy khác:
Dấu hiệu L'hermitte: Có cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cột sống
cổ xuống lưng khi ngửa cổ. Dấu hiệu này cho thấy giai đoạn sớm của bệnh và có
khả năng phục hồi sau phẫu thuật. Dấu hiệu này cũng có thể gặp trong thoát vị
đĩa đệm có hội chứng tủy, u tủy cổ, xơ cúng rải rác [29,14,7].
1.6.2 Khám lâm sàng
Khám cột sống:
- Cột sống cổ mất độ cong sinh lý, kèm theo có co cứng cơ cạnh sống và
các cơ vùng vai gáy.
- Các điểm đau cột sống và cạnh cột sống
- Khám thần kinh: cho phép phát hiện những dấu hiệu khách quan và
những bệnh kèm theo.
- Khám vận động
- Khám cảm giác
- Phản xạ gân xương
18


1.7 Cận lâm sàng
1.7.1 Chẩn đoán hình ảnh

Mặc dù triệu chứng lâm sàng rất quan trọng như một tiêu chí để chú ý và
theo dõi tiến triển nhưng không đủ để chẩn đoán xác định. Các phương pháp
chẩn đoán hình ảnh chủ yếu là chụp XQ quy ước, chụp tủy cản quang, chụp cắt
lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ.
1.7.1.1 X quang qui ước.
Là phương pháp cổ điển được áp dụng rộng rãi. Phương pháp này cho
phép đánh giá :
- Trục của đốt sống
- Các thân đốt sống
- Khe liên đốt sống
- Mỏm móc và các lỗ ghép
- Mật độ và cấu trúc xương
Trong chèn ép tủy cổ do thoái hóa trên phim X quang qui ước thấy những
dấu hiệu của thoái hóa khớp và những dấu hiệu của mất vững cột sống
Hình ảnh thoái hóa khớp và đĩa đệm biểu hiện: chiều cao đĩa đệm giảm,
xuất hiện khí trong đĩa đệm, hình ảnh gai xương ở bờ trên và nhất là bờ dưới của
thân đốt sống, có thể thấy hình ảnh phì đại của khối khớp sau.
Trên phim X quang thẳng có thể thấy:
- Góc nối của các mảnh sống trên đường giữa hẹp.
- Giảm khoảng cách giữa các cung sau
- Giảm khoảng cách giữa hai cuống, bình thường khoảng cách này rộng
gấp 2 lần tổng chiều rộng hai cuống.
Trên phim X quang nghiêng thấy:
- Giảm chiều dài cuống, phì đại cung sau
Khoảng cách bờ trước và bờ sau của ống sống giảm dần từ trên xuống
dưới có dạng hình phễu như trên phim thẳng. Bình thường Đường kính trước
19


sau của ống sống đo được trên phim chụp nghiêng là từ 15 dến 22mm (A),

đường kính của thân đốt sống là từ 10 dến 20mm (B), tỷ lệ A/B ≥ 1. Theo
Pavlov, nếu tỷ lệ này < 0,8 là hẹp ống sống [55].
- Có thể thấy hình gai xương, dẹt của thân đốt sống,
- Có thể thấy hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc trước, dọc sau, đó là tình
trạng dây chằng ngấm vôi.
- Có thể thấy hình ảnh trượt đốt sống
- Ngoài ra trên phim X quang qui ước còn thấy hình ảnh bất thường của
sự vận động hay sự kém vững của cột sống cổ như vẹo cột sống hoặc mất đi
chiều cong sinh lý (là do co cứng các cơ cạnh sống). Hiện tượng này thường
phối hợp với trượt đốt sống do thoái hóa.

Hình 7: Hình ảnh mỏ xương và trượt đốt sống trên phim chup X quang
1.7.1.2 Chụp tủy cản quang
Là phương pháp chụp X quang sau khi đưa chất cản quang vào khoang
dưới nhện tủy sống. Phương pháp này cho hình ảnh X quang rõ nét có giá trị
chẩn đoán cao. Tuy nhiên chỉ định chụp tủy cản quang phải cân nhắc thận trọng,
đặc biệt ở vị trí đoạn cột sống cổ vì các tai biến và độc tính của thuốc cản quang
như nhức đầu- phản ứng màng não, viêm não do vi khuẩn [5,7].
Trên phim thẳng, nghiêng hay chếch ¾ có thể thấy:
- Sự bất thường của bao màng cứng như hình ảnh cắt cụt, hình chuỗi hạt
20


hay hình khuyết do đĩa đệm lồi vào.
- Sự bất thường của rễ thần kinh như hình ảnh cắt cụt, hình khuyết hay
hình đẩy lùi rễ thần kinh, thường bị nhiều rễ.
1.7.1.3 Chụp cắt lớp vi tính
So với chụp tủy cản quang, chụp cắt lớp vi tính bổ xung được hình thái
học và cho phép đo được chính xác kích thước ống sống.
Đo đường kính trước sau của ống sống, H.Verbiest [59] cho rằng hẹp

tuyệt đối khi đường kính này nhỏ hơn 10mm, hẹp tương đối khi kích thước đo
được từ 10mm đến 13mm.
Đo diện tích ống sống trên lát cẳt ngang được Ulrich đề ra năm 1980, diện
tích đo được dựa trên mốc xương không tính đến những phần chèn ép khác như
sự phì đại của dây chằng vàng, sự cốt hóa dây chằng dọc sau, sự lồi của đĩa
đệm….
Đo diện tích bao màng cứng trên lát cắt ngang mà Schonstrom đã mô tả
(1985), diện tích này đánh giá chính xác hơn, bình thường vào khoảng từ 130230mm2. Hẹp tuyệt đối khi diện tích này < 100mm 2, hẹp tương đối từ 100130mm2.
Ngoài ra đo đường kính trước sau của ngách bên (đo từ phần trước của
khớp trên và bờ sau của thân đốt sống ở lát cắt bờ trên của cuống). Bình thường
từ 3-5mm, hẹp tuyệt đối khi dưới 3mm.
Ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính là xác định được hình dạng ống sống, và
quan trọng hẹp ống sống phần trung tâm hay ống rễ. Phương pháp này xác định
được sự phì đại của mảnh sống, khối khớp, dây chằng vàng, dây chằng dọc sau.
1.7.1.4 Chụp cộng hưởng từ
Cho phép thấy rõ bao màng cứng trên phim T2W. Cũng như chụp cắt lớp
vi tính, cộng hưởng từ cho phép đo được các đường kính của ống sống, chủ yếu
là đường kính trước sau, nhưng lại đánh giá phần mềm ưu việt hơn (như thoát vị
đĩa đệm, tổ chức mỡ, dây chằng.....) còn chụp cắt lớp vi tính ưu thế hơn về phần
xương (như gai xương, cốt hóa dây chằng vàng và dây chằng dọc sau, can xi
21


hóa.....). Ngày nay chụp cộng hưởng từ thay thế dần chụp cắt lớp vi tính và chụp
tủy cản quang trong việc chẩn đoán hẹp ống sống cổ [5,9,26,22].

Hình 8: Hình ảnh thoát vị đĩa đệm gây chèn ép tủy trên phim MRI
Bản thân ống sống nhỏ không gây triệu chứng, nhưng khi có một nguyên
nhân đi kèm sẽ gây hẹp ống sống, nhất là thoát vị đĩa đệm nhiều tầng hay các
nguyên nhân khác như thoái hóa, trượt đốt sống, vôi hóa các dây chằng, các mỏ

xương từ thân đốt sống, phì đại mỏm khớp...
1.7.2 Xét nghiệm sinh hóa
Xét nghiệm dịch não tủy (chủ yếu là Protein), tăng Albumin, nhưng không
bao giờ cao như trong u tủy
Ngoài ra còn một số xét nghiệm khác như điện cơ, công thức máu, máu
lắng....
1.8 Điều trị phẫu thuật
Điều trị phẫu thuật nhằm mục đích giải phóng chèn ép . Tùy theo mức độ
chèn ép và tùy nguyên gây hẹp cụ thể mà ngày nay có thể áp dụng một trong hai
đường mổ là đường vào lối cổ trước bên và đường vào từ phía sau. Các phương
pháp phẫu thuật cũng được sắp xếp theo hai đường mổ này.
1.8.1 Mổ theo đường trước bên.
Chỉ định phẫu thuật theo đường mổ này thường áp vụng cho các trường
hợp có tổn thương một tầng, hai tầng, tối đa là 3 tầng [30,24,45,23].

22


Hình 9: Tư thế và đường rạch da cho đường mổ trước bên
Khi mổ đường trước có thể rạch bên trái hoặc bên phải, rạch ngang hay dọc
Dùng đường mổ bên trái có nhiều nhược điểm hơn như khó đi xuống phía
dưới, dễ vào ống ngực, khó làm với người thuận tay phải... nên rạch theo đường
bên phải thường được sử dụng hơn.
Đường rạch ngang thường được dùng ít hơn đường rạch dọc.
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi nghiêng sang trái, gây
mê nội khí quản. Rạch da theo đường bờ trước cơ ức đòn chũm bên phải, rạch
các cân cổ rồi tách cơ.
Dùng Farabeuf đưa khí phế quản sang trái và bó cảnh sang phải, lúc đó
sẽ vào mặt trước cột sống. Cần chú ý thực quản ở ngay trước cột sống và tránh
chèn ép vào bó mạch cảnh khi mổ.

Hình 10: Thiết đồ cắt ngang qua cổ

23


Định vị tầng tổn thương bằng cách tiêm Xanh Methylen vào khe liên đốt
sống trên màng tăng sáng ngày nay hầu như không được sử dụng. Người ta
thường định vị dựa vào màn tăng sáng hay C Arm trong mổ.
Cắt bỏ đĩa đệm nếu nguyên nhân là do thoát vị đĩa đệm đơn thuần
Dùng khoan hơi với mũi mài kim cương để giải ép thành sau, lấy bỏ gai
xương hay dây chằng dọc sau bị cốt hóa gây chèn ép mặt trước tủy sống cổ.
Thường lấy cả khối xương xơ hóa của thân đốt sống ngay dưới gai thành sau.
Một số tác giả cố gắng giữ lại dây chằng dọc sau nhằm mục đích giữ vững cho
cột sống cổ tốt hơn [7,24].
Banh khoảng liên đốt ra vừa phải sao cho khi đặt ghép xương xong sức
nén ép làm ghép vững. Đây là điểm khó cho từng kiểu ghép, mỗi kiểu ghép khác
nhau có kiểu banh khác nhau. Không nên banh quá mức làm tủy bị căng dãn. Có
nhiều kiểu ghép như Kokubun, Bohlman, Simmoms, Smith-Robison... Sau mổ
cần bất động cổ trong 4-6 tuần. Với các trường hợp hẹp nhiều tầng có thể phải
lấy nhiều thân đốt sống, phải ghép mảnh xương lớn hoặc mảnh xương nhân tạo
và thường phải đặt thêm nẹp viss cố định [7].

Hình 11: Phương pháp Smith – Robinson
1.8.2 Mổ theo đường cổ sau
1.8.2.1 Cắt cung sau
Đường rạch chính giữa, trên các gai sau, gặm bỏ cung sau từ một đến 2

24

cung hoặc nhiều hơn, tùy theo phẫu thuật viên, hoặc chỉ có thể lấu một nửa và
để lại gai sau. Dùng Spatule vén tủy và rễ để bộc lộ khối thoát vị, kiểm tra và lấy
bỏ khối thoát vị. Việc lấy bỏ toàn bộ đĩa đệm hoặc cả gai xương là khó thực
hiện. Ưu điểm của phương pháp này là tiếp cận đúng đốt sống, giả phóng chèn
ép tốt, mở lên trên và xuống dưới dễ dàng, có tác dụng tốt khi có hẹp ống sống
kèm theo. Tuy nhiên phương pháp này có thể làm cho cột sống mất vững.
1.8.2.2 Mổ theo đường sau tạo hình ống sống
Đây là một phương pháp độc đáo của các tác giả người Nhật. Ngày nay
phương pháp này được áp dụng tại nhiều nước trên thế giới như ở bắc Mỹ, châu
Âu, và Ấn Độ. Các phương pháp này hiện cũng đã được áp dụng tại các trung
tâm Ngoại khoa lớn nhất tại Việt Nam như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ
Rẫy..... [24,57,50].
Chỉ định: phương pháp này được chỉ định cho các trường hợp có tổn
thương hẹp 4 tầng, ba tầng ở bệnh nhân lớn tuổi .
Tư thế: bệnh nhân nằm sấp.
Rạch da theo đường giữa, bộc lộ cung sau. Định vị tầng tổn thương dựa
vào C arm. Có 2 phương pháp tạo hình ống sống đó là “mở cửa” cung sau (open
door) hay tạo hình bảng sống
+ Mở cửa cung sau
Dùng khoan hơi với mũi mài kim cương mài 2 bên cung sau, sau đó có
thể cắt rời 1 bên rồi dùng các mảnh ghép để “mở cửa'. Mảnh ghép thường dùng
là xương mào chậu. Tuy nhiên nếu lấy xương mào chậu sẽ làm cho thời gian
cuộc mổ kéo dài. Sau mổ có nguy cơ nhiễm trùng nơi lấy mảnh xương ghép, đau
và có thể làm mất cảm giác một bên mông. Vì vậy người ta có thể ghép bằng
mảnh gốm, do đó có thể hạn chế các biến chứng của việc lấy mảnh ghép xương
chậu nhưng chi phí cho cuộc mổ tăng lên rất cao [23,54]

25