ĐáNH GIá một số đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và kết QUả PHẫU THUậT TRIệT căn UNG THƯ hắc tố DA tại BệNH VIệN k

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hắc tố (UTHT) là bệnh lý ác tính của các tế bào sinh sắc tố
melanin , . Các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp đáy của thượng bì (90%),
ngoài ra còn gặp ở niêm mạc, màng não, võng mạc mắt, sinh dục, đại trực
tràng, ống hậu môn… , . UTHT là một bệnh rất ác tính, tiến triển nhanh, di
căn sớm.
Tỷ lệ mắc bệnh UTHT tăng liên tục ở hầu hết các nước trong nhiều thập
kỷ qua. Bệnh UTHT đang ngày càng có xu hướng trở thành một căn bệnh phổ
biến ở các nước châu Âu, châu Mỹ, đặc biệt Australia - nước có tỷ lệ mắc
bệnh UTHT cao nhất thế giới . Tại Mỹ, năm 2010 có 68.000 trường hợp mới
mắc và 8.700 trường hợp tử vong do căn bệnh này. Đến năm 2012, có 75.000
trường hợp mới mắc, tăng hơn so với năm 2010 là 8%. Tốc độ tăng của căn
bệnh này cao hơn tất cả các bệnh ung thư khác (ngoại trừ bệnh ung thư phổi ở
phụ nữ các nước châu Âu, châu Mỹ). Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng ít, dưới
5% mỗi năm, do phần lớn các trường hợp UTHT ở các nước này được chẩn
đoán ở giai đoạn sớm , . Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu khi bệnh
ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng, các phương pháp điều trị bằng hóa chất, miễn
dịch ít hiệu quả, mang tính chất bổ trợ khi bệnh ở giai đoạn muộn. Tiên lượng
bệnh khả quan nếu được chẩn đoán sớm và điều trị triệt căn ngay từ đầu.
Ở Việt Nam, UTHT là bệnh ít gặp, nhưng số bệnh nhân đến khám bệnh
và điều trị tại Bệnh viện K tăng lên hàng năm , , . Do những hiểu biết về căn
bệnh UTHT còn hạn chế nên phần nhiều bệnh nhân đến khám ở vào giai đoạn
muộn. Nhiều trường hợp đã tự cắt u, đốt nốt ruồi hoặc cắt u đơn thuần tại y tế
địa phương mà không có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học, khi đến
Bệnh viện K đã xuất hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa. Nhiều bệnh nhân đã
bỏ qua cơ hội có thể điều trị khỏi bệnh ở giai đoạn sớm.


2

Trên thực tế, nghiên cứu về căn bệnh UTHT còn ít, chưa tập trung, chưa
phản ánh đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các yếu tố ảnh
hưởng tới kết quả sống thêm sau điều trị. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTHT da tại
Bệnh viện K từ 2001-2012.
2. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật triệt căn và một số yếu tố tiên
lượng của UTHT da.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Mô học và chức năng sinh lý của các tế bào sinh sắc tố (TBSST)
TBSST là các tế bào có chức năng tổng hợp và phân phối sắc tố
melanin. Chúng có bào tương hình đa diện, các tua bào tương dài xen kẽ vào
khoảng gian bào của các tế bào tạo sừng, nhân hình đa diện, nằm ở giữa hoặc
nửa dưới của tế bào. Trong bào tương có chứa các hạt sắc tố, đó là các
melanosom, trong lòng chứa sắc tố melanin , .
Có hai dạng TBSST, dạng hoạt động và dạng dự trữ. Dạng hoạt động
có các tua bào tương dài, trong lòng chứa nhiều melanosom ở các lứa tuổi
khác nhau. Dạng dự trữ có bào tương hẹp hơn, tua bào tương ngắn hoặc
không có, trong bào tương không có các melanosom , .
Các TBSST phân bố chủ yếu ở lớp biểu bì da, chiếm khoảng 90%. Ở
đó, chúng đứng rải rác, đơn độc và không có các thể liên kết hoặc bán liên kết
với các tế bào tạo sừng kế cận. Các TBSST phân bố cân đối giữa hai bên cơ
thể. Tỷ lệ phân bố của các TBSST so với các tế bào tạo sừng không có sự
khác biệt theo giới cũng như chủng tộc, nhưng ở người trưởng thành tỷ lệ này

cao hơn so với trẻ em. Tỷ lệ này cao nhất ở da đầu và da mặt từ 1/5 đến 1/4,
trung bình ở da các vùng đùi, cẳng chân và cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấp
nhất ở da thân mình từ 1/35 đến 1/29 và trung bình có 1570 TBSST/ m2 da. Ở
người già các TBSST không phân chia nhưng do các tế bào tạo sừng cũng bị
thoái hóa teo dần đi, nên tỷ lệ phân bố của các TBSST vẫn không thay đổi.
Ngoài ra còn tìm thấy các TBSST ở võng mạc mắt, màng não, hệ thống niêm
mạc, cấu trúc vỏ hạch, đôi khi cả ở các tổ chức phần mềm , , .


4

Đơn vị melanin của da là một hệ thống gồm một TBSST và các tế bào
tạo sừng được nó cung cấp sắc tố melanin, nó vừa là đơn vị hình thái học vừa
là đơn vị chức năng .
Melanosom là một bào quan đặc biệt của các TBSST, ở đó xuất hiện
quá trình tổng hợp và tích lũy sắc tố melanin. Sự hình thành sắc tố
melanosom diễn ra theo bốn giai đoạn , :
- Giai đoạn I: gồm có tyrosin và một khung lưới protein.
- Giai đoạn II: là giai đoạn tiền melanosom, trong lòng có chứa sắc tố
melanin.
- Giai đoạn III: bắt đầu có sự lắng đọng sắc tố melanin trên lưới protein
nhưng chưa đầy đủ.
- Giai đoạn IV: có sự lắng đọng đầy đủ sắc tố melanin tạo thành một
cấu trúc thuần nhất.
Sắc tố melanin là một loại protein sinh học được tổng hợp bởi một loại
tế bào duy nhất, đó là các TBSST. Nó có vai trò quan trọng trong việc tạo ra
và duy trì màu sắc da, màu mắt, màu tóc… Một chức năng quan trọng khác là
giúp bảo vệ cơ thể khỏi sự nguy hiểm của các tia bức xạ mặt trời, đặc biệt là
tia cực tím, giúp con người thích nghi với môi trường xung quanh , .
Sự phân bố sắc tố melanin tới các cơ quan đích chính là sự phân bố của

các melanosom. Sự phân bố này diễn ra theo hai cách, một là các tế bào sừng
của da thực bào các melanosom, hai là các TBSST tiêm các melanosom vào
các tế bào cơ quan đích .
Các yếu tố như bản chất của sắc tố melanin trong melanosom, hình
dạng, kích thước và mật độ của các melanosom sẽ quy định nên màu sắc da,
màu tóc, màu mắt .
Sự tổng hợp sắc tố melanin: sắc tố melanin được tổng hợp từ tyrosin
dưới sự tham gia xúc tác của các enzymes, tyrosinase, DHICA oxydase. Có 2


5

loại sắc tố melanin là eu-melanin và pheo-melanin. Trong đó eu-melanin có
màu đen, thường có nhiều ở người da đen, da vàng, còn pheo-melanin có màu
vàng, màu đỏ, thường có nhiều ở người da trắng , , .
1.2. Đặc điểm dịch tễ học
1.2.1. Phân bố theo vùng địa sinh thái
- UTHT phân bố khắp các nước trên thế giới. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở
các nước gần xích đạo như Israel, Australia, tỷ lệ mắc trung bình ở châu Âu
và châu Mỹ, mắc thấp ở khu vực châu Á, châu Phi , , tỷ lệ mắc bệnh nam so
với nữ khoảng 1/1,4.
- Tỷ lệ mới mắc UTHT của da chuẩn theo tuổi hàng năm như sau , :
+ Australia

35-39/100.000 dân.

+ Newzealand

30-34/100.000 dân.

+ Mỹ

17/100.000 dân.

+ Thụy Điển

12-15/100.000 dân

+ Anh

8-10/100.000 dân.

+ Pháp

4-10/100.000 dân.

+ Nhật Bản
+ Trung Quốc

3/100.000 dân
0,8/100.000 dân.

+ Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh UTHT thấp, tỷ lệ
mắc căn bệnh này tại Hà Nội là 0,3-0,4/100.000 .


6

1.2.2. Ảnh hưởng của độ tuổi đến nguy cơ mắc ung thư hắc tố
Nguy cơ mắc UTHT tăng rõ rệt theo tuổi. Theo số liệu thống kê của

Australia, tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi dưới 40 là 11,2/100.000 dân, nhưng ở
nhóm tuổi trên 80 là 116,4/100.000 dân. Đồng thời, nguy cơ mắc UTHT
trong đời mỗi người cũng tăng liên tục trong nhiều thập niên qua [16],
[18].
Năm 2012, hội nghiên cứu về UTHT của trường Đại học tổng hợp New
York công bố nguy cơ mắc UTHT trong đời mỗi người dân Mỹ :
- Năm 1980 là 1/250.
- Năm 2000 là 1/150.
- Năm 2012 là 1/75.
1.2.3. Yếu tố căn nguyên
- Tiếp xúc với tia cực tím của ánh nắng mặt trời, đặc biệt là tia cực tím
nhóm B có bước sóng 280 đến 315 nm, được ghi nhận là nguyên nhân chính
gây ra căn bệnh UTHT. Tuy nhiên, không như các bệnh ung thư da khác chủ
yếu xảy ra do liều tích lũy của tia cực tím, sự tác động của tia cực tím dẫn đến
hình thành và phát triển UTHT là rất phức tạp, nó không những phụ thuộc
vào liều tích lũy tiếp xúc với tia cực tím mà còn phụ thuộc vào kiểu gen, kiểu
hình và cả tình trạng đáp ứng của hệ thống miễn dịch của mỗi cá thể. Điều
này được thể hiện rõ ở các điểm sau , :
+ Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao ở các nước gần xích đạo, nơi giàu ánh nắng
mặt trời và cường độ bức xạ của tia cực tím mạnh.
+ Không khí bị ô nhiễm, làm thủng tầng ô-zôn dẫn đến tăng tỷ lệ mắc
bệnh.
+ Thường xuất hiện những thể bệnh nhất định ở những vùng da hở.
+ Nghiên cứu về dân di cư chứng minh được rằng nguy cơ mắc bệnh
tăng cao khi di cư tới vùng giầu ánh nắng mặt trời.


7

+ Những người có da sáng màu, nhạy cảm, dễ cháy nắng, có nguy cơ

mắc bệnh UTHT cao hơn so với cộng đồng.
+ Thể nốt ruồi son thường thấy xuất hiện ở vùng da mặt và cổ của
những người cao tuổi, nói lên ảnh hưởng tích lũy của tia cực tím.
- Các yếu tố khác đã được chứng minh là có vai trò làm tăng đáng kể
nguy cơ mắc UTHT như yếu tố gia đình, bố mẹ bị UTHT thì con của họ có
nguy cơ mắc UTHT cao gấp bốn lần so với cộng đồng. Hội chứng đa nốt ruồi
dị sản gia đình và các bệnh lý da có từ trước như nốt ruồi son dị sản, tàn
nhang, bệnh xơ da nhiễm sắc tố… chính là các tổn thương tiền UTHT. Bệnh
nhân UTHT sẽ có nguy cơ xuất hiện UTHT thứ hai cao gấp 400 lần so với
cộng đồng , .
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh của ung thư hắc tố
- Mất tính ổn định gen là pha đầu tiên của sự hình thành UTHT. Tia cực
tím tác động trực tiếp vào các nhiễm sắc thể và các chuỗi DNA hoặc gián tiếp
thông qua các gốc tự do, hậu quả là tạo ra các đứt gẫy đơn hoặc kép trên các
nhiễm sắc thể và các chuỗi DNA. Đây là cơ sở đầu tiên để hình thành nên các
chuyển đoạn hoặc mất đoạn của các nhiễm sắc thể và tạo ra các đột biến gen,
khởi động quá trình hình thành ung thư , , .
+ Nhiều công trình nghiên cứu đã công bố tỷ lệ tổn thương của các
nhiễm sắc thể hay gặp ở các bệnh nhân UTHT như tổn thương ở nhiễm sắc
thể số 1, gặp khoảng 74% đến 82%, nhiễm sắc thể số 6 gặp khoảng 58% đến
64%, nhiễm sắc thể số 9 gặp khoảng 32% đến 46% và nhiễm sắc thể số 11
gặp khoảng 33% đến 39% .
+ Đối diện với vấn đề này, các TBSST phải tự tiến hành sửa chữa theo
hai cách, cách thứ nhất là khởi động các quá trình tự sửa chữa lại cấu trúc các
phân tử DNA và dừng chu kỳ tế bào để hạn chế sự nhân lên của các gen bị tổn
thương, cách thứ hai là các TBSST bị tổn thương sẽ khởi động sự chết theo


8

chương trình nếu phương pháp thứ nhất không có kết quả. Gen P53 mã hóa sự
chết theo chương trình nằm trên nhiễm sắc thể số 17, nhưng nhiều nghiên cứu
đã tìm thấy gen này cũng bị tổn thương khoảng 10% đến 30% các trường hợp
UTHT , .
- Sự nhân lên không kiểm soát được của các TBSST bị tổn thương là
pha thứ hai của quá trình hình thành UTHT. Khi quá trình tự sửa chữa không
có kết quả thì các TBSST mang các gen bị tổn thương sẽ được chuyển từ pha
G0 sang pha G1 và pha S. Sau đó chúng bắt đầu nhân nhân lên mà không chịu
sự kiểm soát nào và hình thành lên UTHT giai đoạn in-stu. Số lượng các tế
bào ở pha S càng nhiều thì tiên lượng càng xấu , .
- Hình thành UTHT xâm lấn là pha thứ ba của quá trình hình thành
UTHT. Ở giai đoạn này, các tế bào UTHT đã xâm lấn qua màng đáy của biểu
bì, tới lớp nhú bì, lớp lưới, hoặc xâm lấn tới các cấu trúc dưới da .
- Hình thành UTHT di căn là pha cuối cùng, trước đó bản thân các
TBSST đã không có các thể liên kết hoặc bán liên kết với các tế bào tạo sừng
kế cận, khi ác tính hóa chúng nhân lên vô hạn định và có tính cơ động rất lớn,
do vậy thường cho di căn sớm , .
1.3. Đặc điểm bệnh học
1.3.1. Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán
* UTHT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, trong đó hơn 90% là
UTHT của da, 70% xuất hiện trên nền một nốt ruồi đã có từ trước. Ngoài ra,
còn có thể gặp UTHT ở võng mạc mắt, màng não, sinh dục, đại trực tràng,
ống hậu môn , , .
* Triệu chứng điển hình của UTHT là sự thay đổi tính chất của một nốt
ruồi cũ, một tổn thương tăng sắc tố cũ hoặc ngay trên nền da bình thường.
Những thay đổi này được chú ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới ít gồm 3
nhóm :


9

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao:
+ Thay đổi về kích thước.
+ Thay đổi về hình dạng.
+ Thay đổi về màu sắc.
- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình:
+ Phản ứng viêm tấy.
+ Bong vẩy hoặc chảy máu.
+ Thay đổi cảm giác.
+ Đường kính > 7 mm.
- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp:
+ Mất tính đối xứng.
+ Bất thường về màu sắc.
+ Tổn thương nhô cao trên mặt da.
+ Thay đổi về bờ của tổn thương.
* Khoảng 5% các trường hợp UTHT không sinh sắc tố, tổn thương chỉ
là một khối u nhỏ lớn dần, chỉ có thể chẩn đoán được bằng MBH, và khoảng
6% UTHT có di căn hạch nhưng không rõ u nguyên phát. Một tỷ lệ nhỏ
UTHT không phải của da, tùy theo vị trí giải phẫu của khối u mà nó có các
triệu chứng mượn của các loại bệnh đặc trưng cho vị trí giải phẫu đó , .
1.3.2. Các thể tiến triển của u hắc tố ác tính
- UTHT lan tràn nông (superficial spreading melanoma) là thể thường
gặp nhất ở người da trắng (70%), có xu hướng xuất hiện trên nền một nốt ruồi
có từ trước hơn là trên nền da bình thường, phát triển theo bề ngang, trên bề
mặt thượng bì là chính. Tốc độ tiến triển của thể này thường chậm, từ 1-5
năm, vài tháng trước khi được chẩn đoán thường tiến triển nhanh hơn, các
thay đổi của nốt ruồi có từ trước thường rõ rệt nhất. Ở giai đoạn muộn thì thể
này có xu hướng xâm lấn theo bề dọc và chuyển thành thể cục , .

10

- UTHT thể cục (nodular melanoma) là thể hay gặp thứ hai ở người da
trắng (15-30%), có thể mắc ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất ở lứa tuổi
trung niên, nam hay gặp hơn nữ. Thể này tiến triển, xâm lấn chủ yếu theo
chiều sâu hơn là theo bề ngang, tốc độ tiến triển nhanh, cho di căn sớm và có
xu hướng xuất hiện trên nền da bình thường ở các vùng đầu cổ, thân mình
hơn là trên nền một nốt ruồi đã có từ trước. Đường kính của khối u thường từ
1-2 cm hoặc có thể lớn hơn, có màu xanh đen hoặc đen tuyền. Một dạng tiến
triển đặc biệt của thể này là có khối u như hình một polype có cuống lớn nhô
trên mặt da. Một tỷ lệ nhỏ UTHT thể cục (5%) không sinh sắc tố, giống như
một cục thịt lồi, chẩn đoán bằng MBH , .
- UTHT dạng nốt ruồi son (lentigo malignant melanoma) chiếm 410%, thường xuất hiện ở các vùng da hở, đặc biệt là các vị trí ở mặt và cổ của
người cao tuổi, trên nền một nốt tàn nhang, sạm da có sẵn. Thể này hay gặp ở
phụ nữ da trắng, sau tuổi 50 và có tính chất tiến triển cũng như khả năng di
căn khác hoàn toàn các thể khác. Thể này tiến triển chậm từ 5-15 năm, thường
có kích thước lớn hơn 3 cm, màu nâu sẫm. Để chẩn đoán thể bệnh này cần
phải có sự thay đổi rõ rệt của tổn thương khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời , .
- UTHT dạng nốt ruồi son ở ngọn chi (acral lentiginous melanoma): là
thể ít gặp ở người da trắng (2-8%), ngược lại hay gặp ở người da đen và
người châu Á (35-60%), thường xuất hiện ở các vị trí như gan bàn tay, gan
bàn chân, dưới nền móng, trong đó u ở gan bàn chân là dạng điển hình hay
gặp của thể này, kích thước khối u dao động quanh 3 cm. UTHT của hệ thống
niêm mạc cũng được xếp vào thể này .


11

1.3.3. Các triệu chứng di căn của giai đoạn muộn
UTHT có thể di căn theo nhiều đường khác nhau do cấu trúc của mô

ung thư hắc tố lỏng lẻo, tế bào dễ bật ra, lan tràn xung quanh, theo đường
bạch huyết, trôi vào dòng tuần hoàn chung, gây di căn lan rộng , .
- Đường trong da: theo tổ chức kẽ dưới da tạo nên các nhân vệ tinh
quanh khối u, di căn lan tràn theo đường trong da.
- Di căn theo đường bạch mạch: di căn tới hạch cửa, hạch vùng, hạch ở
xa ngoài vị trí hạch vùng.
- Di căn theo đường máu tới phổi, gan, não, xương.
1.3.4. Chẩn đoán xác định bệnh
- Dựa trên các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của UTHT.
- Cắt gọn khối u bằng dao mổ để chẩn đoán MBH được chỉ định cho
các tổn thương nghi ngờ là UTHT có kích thước không quá lớn, thường < 1,5
cm và ở vị trí phù hợp. Ở đó, việc cắt da rộng rãi không cần phải đắn đo. Tổn
thương nên được cắt dưới dạng hình elip với diện cắt khối u khoảng > 1
cm , , , .
- Sinh thiết tức thì trong khi mổ được chỉ định cho những trường hợp
khối u có kích thước và độ dày lớn mà lâm sàng nghi ngờ UTHT. Không nên
làm xét nghiệm tế bào, sinh thiết mảnh để chẩn đoán trước mổ. Do cấu trúc
của mô UTHT có tính lỏng lẻo, kết dính kém, khi có một tác động vào khối u,
các tế bào ung thư dễ bật ra, trôi vào dòng tuần hoàn chung gây di căn xa
nhanh và lan rộng , .
1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
* Giai đoạn ở mức vi thể, áp dụng cho khối u nguyên phát , , .
- Theo hệ thống Clark:
+ Clark I: khối u ở lớp thượng bì.
+ Clark II: khối u xâm lấn qua màng đáy tới lớp nhú.


12

+ Clark III: khối u xâm lấn khoảng nhú bì lưới.

+ Clark IV: khối u xâm lấn lớp bì lưới.
+ Clark V: khối u xâm lấn lớp mỡ dưới da.
- Theo hệ thống Breslow:
+ Giai đoạn I: khối u dày 0 mm.
+ Giai đoạn II: khối u dày < 0,75 mm.
+ Giai đoạn III: khối u dày 0,75-1,5 mm.
+ Giai đoạn IV: khối u dày 1,6-3,9 mm.
+ Giai đoạn V: khối u dày ≥ 4 mm.
* Chẩn đoán giai đoạn theo TNM theo UICC năm 2010 :
+ T: khối u nguyên phát.
pTx: không đánh giá được khối u nguyên phát.
pTo: không có dấu hiệu khối u nguyên phát.
pT1: khối u có bề dày ≤ 1,0 mm.
pT2: bề dày của khối u 1,01 mm-2,0 mm.
pT3: bề dày của khối u 2,01 mm-4,0 mm.
pT4: bề dày của khối u > 4 mm.
a: có loét bề mặt khối u kèm theo.
b: không có loét bề mặt khối u kèm theo.
+ N: hạch vùng.
Nx: không xác định được hạch vùng.
No: không có di căn hạch vùng.
N1: di căn một hạch vùng.
N1a: di căn một hạch vùng vi thể.
N1b: di căn 1 hạch vùng đại thể (sờ thấy rõ trên lâm sàng).
N2: di căn 2-3 hạch vùng.
N2a: di căn hạch vùng vi thể.


13

N2b: di căn hạch vùng đại thể (sờ thấy rõ trên lâm sàng).
N2c: di căn nhân vệ tinh.
+ M: di căn xa.
Mx: không xác định được di căn xa.
Mo: không có di căn xa.
M1: có biểu hiện di căn xa.
M1a: di căn da hoặc tổ chức dưới da hoặc hạch ngoài vùng.
M1b: di căn phổi, LDH huyết thanh trong giới hạn bình thường.
M1c: di căn nội tạng, LDH huyết thanh tăng cao.
* Giai đoạn bệnh
- Giai đoạn 0:
pTis No Mo.
- Giai đoạn I:
+ pT1 No Mo.
+ pT2 No Mo.
- Giai đoạn II:
+ pT3 No Mo.
+ pT4 No Mo.
- Giai đoạn III:
+ pT bất kỳ N1 Mo.
+ pT bất kỳ N2 Mo.
- Giai đoạn IV:
pT bất kỳ N bất kỳ M1.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì là nghiên cứu hồi cứu nên không
đánh giá được chính xác độ dầy của khối u, không đánh giá được giai đoạn T
tại khối u nguyên phát, do vậy chia làm hai giai đoạn là giai đoạn đã di căn
hạch vùng và giai đoạn chưa di căn hạch vùng.


14

1.4. Dự phòng UTHT
1.4.1. Dự phòng bước 1
- Giáo dục sức khỏe cộng đồng là một công tác quan trọng giúp mọi
người hiểu rõ tia cực tím của ánh nắng mặt trời là nguyên nhân cơ bản gây ra
căn bệnh UTHT. Từ đó, họ có ý thức thay đổi các thói quen sống cho phù hợp
và biết cách che nắng hoặc sử dụng các loại kem chống nắng khi phải tiếp xúc
nhiều với ánh nắng mặt trời .
- Những thói quen cần phải thay đổi cho phù hợp là giảm thiểu thời
gian tắm nắng, tránh tắm nắng lúc giữa buổi trưa, lúc nắng gắt hoặc dùng kem
chống nắng khi ra nắng. Đối với những người làm việc ngoài trời nhiều cần
thực hiện phòng hộ tốt như mặc quần áo dài, đội mũ rộng vành, đeo khẩu
trang, đi găng tay khi làm việc.
- Chủ động điều trị các bệnh lý tiền ung thư như cắt dự phòng các nốt
ruồi loạn sản, nốt ruồi phì đại.
1.4.2. Dự phòng bước 2
- Dự phòng bước 2 chính là công tác sàng lọc, phát hiện sớm để có thể
điều trị triệt căn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh. Đó chính là biện pháp quan
trọng nhất để có thể kiểm soát được căn bệnh UTHT .
- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao là trên 50 tuổi, có 20 nốt ruôi trên
người, có màu da sáng, dễ cháy nắng, tiền sử bị bệnh UTHT, tiền sử UTHT
gia đình, hội chứng đa nốt ruồi loạn sản gia đình.
- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cộng đồng về các triệu chứng sớm
của bệnh, khi thấy những thay đổi của một nốt ruồi, của một vùng da cần phải
đi khám bác sỹ, nhất là các đối tượng có nguy cơ cao.
- Phổ biến cách tự khám da định kỳ hàng tháng sau tuổi dậy thì .


15

- Cần phát triển rộng mạng lưới phòng chống ung thư, điều tra, xác
định nhóm đối tượng có nguy cơ cao, sau đó tập trung theo dõi khám sức
khỏe định kỳ cho họ.
1.5. Điều trị UTHT
1.5.1. Điều trị bằng phẫu thuật
* Đối với khối u nguyên phát khi còn khu trú tại chỗ, tại vùng, có khả
năng phẫu thuật thì cắt rộng khối u với diện cắt sạch ung thư về vi thể là
phương pháp điều trị cơ bản nhất cần được chỉ định sớm , .
- Có hơn 6% các bệnh nhân UTHT có di căn lan theo đường trong da,
tạo thành các tua hình sao, thành các nhân vệ tinh gần khối u, do đó diện cắt
cần phải đủ rộng để đảm bảo cắt sạch ung thư. Tuy nhiên, tùy theo vị trí, bề
dày của khối u mà ta lựa chọn diện cắt cho phù hợp. Cho tới nay diện cắt bao
nhiêu là đủ rộng vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luận, song đa số các
tác giả khuyên nên cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u từ 3 đến 5 cm ở
những vùng có thể cắt rộng , , , , . Những vị trí cần tiết kiệm da như vùng mặt,
bàn ngón tay, bàn ngón chân có thể cắt với diện cắt 1-2 cm, đối với UTHT
giai đoạn in-situ diện cắt cách rìa khối u từ 1-1,5cm . Song, tỷ lệ sống thêm
giữa nhóm cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u 3 cm và nhóm cắt khối u với
diện cắt cách rìa khối u ≤ 1,5 cm là tương tự nhau, chỉ có tỷ lệ tái phát tại chỗ
ở nhóm cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u ≤ 1,5 cm là 6%, so với 1% ở
nhóm cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u 3 cm , .
- Ở các vị trí đặc biệt như nền móng chân, nền móng tay, ngón tay,
ngón chân không còn khả năng bảo tồn thì cần tháo khớp bàn ngón. Đối với
các trường hợp có nhiều nhân vệ tinh rải rác trên một đoạn chi, u to xâm lấn
mạch máu lớn hoặc xâm lấn xương có thể cắt cụt đoạn chi hoặc tháo khớp.
UTHT của nhãn cầu còn khu trú tại chỗ, tại vùng thì có chỉ định khoét bỏ
nhãn cầu , , .


16

* Đối với hạch vùng
- Chụp nhấp nháy hệ thống hạch bạch huyết đi ra từ vùng có khối u
hoặc tiêm xanh vital quanh khối u để phát hiện hạch cửa trong lúc mổ là
phương pháp tốt để đánh giá tình trạng di căn hạch và xếp loại giai đoạn mô
bệnh học. Phương pháp này được áp dụng cho những trường hợp thăm khám
lâm sàng không sờ thấy hạch , . Tiến hành lấy hạch cửa làm sinh thiết tức thì
trong khi mổ, nếu có di căn thì có thể tiến hành vét chọn lọc hạch vùng , .
Năm 1992, Morton là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật này trên người, từ đó
làm thay đổi hẳn quan điểm về phẫu thuật vét hạch cho UTHT, đồng thời
giảm đáng kể các biến chứng do vét hạch triệt căn gây ra, giảm đáng kể thời
gian nằm viện .
- Khi không đủ điều kiện áp dụng kỹ thuật xác định hạch cửa trong lúc
mổ thì phẫu thuật viên sẽ phải dựa vào các yếu tố tiên lượng của bệnh, ví dụ bề
dầy của khối u > 1 mm, loét bề mặt khối u, khối u ở gan bàn chân là những vị trí
có nguy cơ di căn hạch và di căn xa cao, để có chỉ định vét hạch cho các bệnh
nhân có nguy cơ di căn hạch cao mặc dù không sờ thấy hạch trên lâm sàng .
- Khi thăm khám lâm sàng nếu có các triệu chứng di căn hạch vùng,
bệnh còn trong giai đoạn mổ được thì nhất thiết phải tiến hành vét hạch vùng
triệt căn. Nhiều tác giả khuyên nên tiến hành vét cao hơn một chặng hạch.
1.5.2. Điều trị bằng tia xạ
- UTHT là loại ung thư đáp ứng kém với xạ trị trải liều kinh điển, chỉ
có tác dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng cách xạ trị vào diện khối u sau
khi cắt bỏ và diện hạch sau khi nạo vét hạch, giúp giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ,
song không kéo dài thời gian sống thêm .
- Xạ trị liều cao (> 200 cGy) tỏ ra có hiệu quả đối với điều trị UTHT
tái phát. Balch và cộng sự đã công bố tỷ lệ đáp ứng 59,7% nếu xạ trị 4 buổi,


17

mỗi buổi 800 cGy, tổng liều 32 Gy, và tỷ lệ đáp ứng là 57,8% nếu tia 20 buổi,
mỗi buổi 250 cGy, tổng liều 50 Gy .
- Ngày nay, với chùm tia proton, neutron năng lượng cao của máy gia
tốc, tia liều cao có thể đạt được kết quả đáp ứng cao tương tự và giảm được
đáng kể các biến chứng đối với tổ chức lành quanh khối u.
1.5.3. Điều trị bằng hóa chất
- Hóa trị toàn thân:
Phương pháp này chỉ áp dụng cho UTHT giai đoạn có di căn xa, và
mục đích vẫn còn dừng lại ở mức điều trị triệu chứng , . Có một vài hóa chất
điều trị ung thư được chứng minh có tác dụng kháng với UTHT di căn. Hai
loại được coi là có hiệu quả nhất khi dùng đơn độc là dacarbazine và
nitrosoureas, cho tỷ lệ đáp ứng từ 10% đến 20%, trong đó đáp ứng hoàn toàn
hầu như rất hiếm, song nhóm có đáp ứng vẫn có thời gian sống thêm dài hơn
so với nhóm không đáp ứng. Phương pháp đa hóa trị liệu với mục đích nâng
cao hiệu quả điều trị vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu. Phác đồ CVD
(cisplatin 20 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày thứ nhất đến ngày thứ tư,
vinblastine 1,6 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày thứ nhất đến ngày thứ tư
và dacarbazine 800 mg/m2 da truyền tĩnh mạch một ngày đầu, chu kỳ 21 đến
28 ngày), cho tỷ lệ đáp ứng chung 32%. Phối hợp DTIC, nitrosourease, vinca
alkaloid và interferon-α có thể nâng tỷ lệ đáp ứng lên 13%-32%, phối hợp
DTIC, BCNU, cisplatin và tamoxifen cho kết quả đáp ứng 46% (khoảng tin
cậy 95%: 38%-54%). Hiện nay, có các hóa chất mới được sử dụng trong một
số phác đồ cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn đối với những trường hợp bệnh ở giai
đoạn muộn, như các phác đồ có Taxan , , , , , .
- Phương pháp truyền hóa chất liều cao kết hợp với ghép tủy xương
Tăng liều lượng thuốc là một chiến lược quan trọng với mục đích nâng
cao tác dụng điều trị và vượt qua sự kháng thuốc của các tế bào UTHT. Nhiều

18

hóa chất điều trị ung thư chỉ có tác dụng ở một giới hạn nhất định khi được
dùng với liều thông thường để điều trị bệnh UTHT. Do đó, liều lượng thuốc
có thể là một yếu tố quyết định quan trọng tới sự đáp ứng của các tế bào
UTHT với các thuốc điều trị ung thư. Ngày nay, với sự ra đời của các thuốc
kích thích tăng tủy xương giúp cho người ta có thể đưa hóa chất điều trị ung
thư vào cơ thể người bệnh với liều cao, liều hủy diệt, sau đó dùng các thuốc
kích thích tăng sinh tủy xương, ghép tủy xương tự thân hoặc dị thân để điều
trị các biến chứng ức chế tủy xương của các hóa chất điều trị ung thư. Phương
pháp này có thể nâng cao đáng kể tỷ lệ đáp ứng, ví dụ tỷ lệ đáp ứng của
cisplatin với liều 150 mg/m2 da là 53%, của melphalan 60 mg/m2 da là 58%,
và của BCNU 600 mg/m2 da là 38% , , , .
- Phương pháp truyền hóa chất biệt lập chi
Phương pháp này cho kết quả tốt vì có thể dùng liều cao mà ít gây ra
biến chứng toàn thân. Thường được chỉ định cho các trường hợp có nhiều
nhân vệ tinh rải rác trên một đoạn chi mà bệnh nhân không đồng ý cắt cụt chi
hoặc tháo khớp. Việc điều trị nhằm mục đích chăm sóc triệu chứng như
cisplatin, liều 100-200 mg/m2 da, kết hợp nâng nhiệt độ đoạn chi 38-45 độ C
cho tỷ lệ đáp ứng tại chỗ, tại vùng là 67% nhưng không làm kéo dài thời gian
sống thêm , .
- Các phương pháp điều trị sinh học
Với mục đích kích thích, nâng cao sức đề kháng của cơ thể để từ đó
chống lại bệnh, kéo dài thời gian sống. Người ta sử dụng các sản phẩm sinh
học như levamisone, interferon α, interferon γ, interlerlin II... đưa vào cơ thể
người bệnh, chúng có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch, nâng cao khả
năng trình diện kháng nguyên, năng lực nhận dạng kháng nguyên lạ của các tế
bào miễn dịch, kích hoạt các tế bào T-killer, gia tăng đáng kể hiện tượng thực
bào các tế bào khối u , , , .

19

Ngày nay với sự phát triển của công nghệ sinh học, sinh học phân tử,
người ta đã sản xuất được các kháng thể đơn dòng. Chúng có thể được gắn
kèm các đồng vị phóng xạ. Khi được đưa vào cơ thể người bệnh, các kháng
thể này sẽ tìm đến gắn kết đặc hiệu vào các kháng nguyên đặc hiệu trên bề
mặt tế bào khối u và phát huy tác dụng tiêu diệt tế bào khối u, các nghiên cứu
và các thuốc điều trị đích gần đây cho UTHT giai đoạn muộn như imatinib,
sorafenib, axitinib đang được thử nghiệm nhưng kết quả khá khiêm tốn [50],
[53], .
Một phương pháp điều trị miễn dịch khác là lấy tế bào UTHT của
người bệnh để sản xuất ra vaccin, dùng ngay cho người bệnh đó. Theo một
nghiên cứu bệnh-chứng trên các bệnh nhân UTHT giai đọan IV của Morton
D.L và cộng sự, so sánh một nhóm được điều trị bằng vaccin, một nhóm được
điều trị bằng các phương pháp bổ trợ khác, tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhóm
điều trị vaccin là 25% so với nhóm không điều trị vaccin chỉ là 6% (p=
0,0001) [53], , .
1.6. Một số yếu tố tiên lượng của bệnh UTHT
Có nhiều yếu tố được biết là có vai trò trong việc dự đoán nguy cơ tái
phát, di căn hạch và di căn xa cũng như thời gian sống thêm sau điều trị của
bệnh UTHT . Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố tiên lượng là tìm hiểu các yếu tố
này nhằm xác định rõ vai trò của chúng, đồng thời nghiên cứu sử dụng chúng
vào mục đích đánh giá kết quả điều trị và làm cơ sở cho phẫu thuật viên lựa
chọn phương pháp phẫu thuật cho từng bệnh nhân. Khi đánh giá kết quả điều
trị, các yếu tố tiên lượng là cơ sở để chia bệnh nhân ra thành các nhóm nguy
cơ khác nhau , .
1.6.1. Bề dầy của khối u nguyên phát
Bề dày của khối u nguyên phát là yếu tố quan trọng nhất để xác định
nguy cơ di căn hạch vùng và di căn xa ở mức vi thể, nó thực sự hữu ích giúp

20

phẫu thuật viên lựa chọn nhóm bệnh nhân cần vét hạch vùng mặc dù không sờ
thấy hạch trên lâm sàng. Bề dày khối u < 1 mm thì nguy cơ di căn hạch vùng
thấp, 98% bệnh nhân được điều trị khỏi bệnh chỉ bằng phẫu thuật cắt rộng u
đơn thuần,vét hạch vùng trong trường hợp này không giúp kéo dài thời gian
sống thêm. Bề dày khối u từ 1 đến 4 mm thì nguy cơ di căn hạch vùng là
60%, nguy cơ di căn xa là 20%, bề dầy khối u > 4 mm thì nguy cơ di căn xa
lúc được chẩn đoán là 70% , .
1.6.2. Mức xâm lấn vi thể (theo hệ thống Clark)
Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa mức xâm lấn vi
thể và thời gian sống thêm sau điều trị. Song, khi so sánh giữa mức xâm lấn vi
thể và bề dày khối u thì thấy bề dày khối u có vai trò tiên lượng rõ rệt hơn, vì
thời gian sống thêm của các giai đoạn Clark III, IV và V khác biệt, không có ý
nghĩa thống kê so với nhóm có bề dày khối u từ 1 đến 4 mm .
1.6.3. Loét bề mặt của khối u nguyên phát
Loét bề mặt của khối u nguyên phát thường xuyên xuất hiện ở những
bệnh nhân UTHT có tốc độ tiến triển nhanh, do đó đã xâm lấn phá vỡ lớp
thượng bì hoặc xuất hiện ở những giai đoạn muộn của bệnh. Những bệnh
nhân UTHT giai đoạn I và II có tỷ lệ sống thêm 10 năm là 79% ở nhóm
không loét bề mặt khối u nguyên phát, nhóm có loét bề mặt khối u nguyên
phát tỷ lệ sống thêm 10 năm chỉ còn 50%, ngay khi đã chuẩn lại theo bề dày
của khối u thì sự khác biệt này cũng rất rõ rệt với p < 0,0001 .
1.6.4. Các yếu tố tiên lượng khác
- Vị trí giải phẫu: đây là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tiên
lượng của bệnh. UTHT ở các vị trí thân mình, bàn chân, đặc biệt là gan bàn
chân, gan bàn tay, có nguy cơ di căn hạch vùng và di căn xa cao nên thường
có tiên lượng xấu. Ngược lại, UTHT có ở các vị trí đầu cổ, đùi và cẳng chân

thường có tiên lượng tốt hơn .


21

- Giới: nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam nhưng lại có tiên lượng bệnh
tốt hơn, thể hiện bằng tỉ lệ sống thêm cao hơn hẳn nam. Điều này có thể do nữ
giới thường quan tâm đến hình thể, vóc dáng và màu sắc da hơn nam giới nên
họ thường đi khám bác sỹ ở giai đoạn sớm của bệnh. Mặt khác, nữ giới hay
mắc UTHT ở các vị trí giải phẫu có tiên lượng bệnh tốt hơn như đầu cổ và đùi
cẳng chân. Ngược lại, nam giới hay mắc UTHT ở các vị trí có tiên lượng bệnh
xấu hơn như thân mình, bàn chân, đặc biệt là gan bàn chân , .
- Giai đoạn bệnh theo AJCC: giai đoạn I là UTHT tại chỗ, khối u có bề
dày ≤ 1,5 mm, giai đoạn II là UTHT tại chỗ khối u có bề dày > 1,5 mm, giai
đoạn III là UTHT đã di căn hạch vùng N1, N2, giai đoạn IV là UTHT đã di
căn hạch vùng và đã có di căn xa. Nhìn chung, giai đoạn càng muộn thì tiên
lượng bệnh càng xấu và tỷ lệ sống thêm sau điều trị càng thấp , .
- Thể tiến triển bệnh: UTHT lan tràn nông phát triển chủ yếu theo bề
ngang, ít di căn hạch vùng hoặc di căn xa nên tiên lượng bệnh tốt nhất. UTHT
thể cục và thể nốt ruồi son ở ngọn chi thường tiến triển nhanh, di căn sớm nên
có tiên lượng bệnh xấu nhất , .
- Các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh như phương
pháp điều trị ban đầu, kích thước khối u, nhân vệ tinh quanh khối u, thể giải
phẫu bệnh lý, mức độ phân bào, u xâm lấn mạch máu gây chảy máu, xâm
nhập lympho bào.
1.7. Tình hình nghiên cứu UTHT ở Việt Nam
Năm 1990, Đoàn Hữu Nghị và cộng sự công bố một nghiên cứu nhận
xét trên 81 bệnh nhân UTHT điều trị tại bệnh viện K trong giai đoạn từ năm
1975 đến năm 1986 , đã mô tả tương đối chi tiết đặc điểm lâm sàng và giai
đoạn bệnh của lô nghiên cứu.

Năm 1993 và năm 1999, Phạm Hoàng Anh và cộng sự đã công bố kết
quả dịch tễ học ung thư tại Hà Nội , . Các công bố này cho chúng ta thấy


22

UTHT của da là bệnh ít gặp ở Việt Nam, tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi
0,3/100.000 dân đối với nam và 0,4/100.000 dân đối với nữ.
Năm 1999, Bùi Thị Bắc công bố một công trình nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và mô bệnh học trên 91 bệnh nhân UTHT của da được điều trị tại
bệnh viện K . Nghiên cứu này đã điểm qua những đặc điểm lâm sàng điển
hình nhất, sau đó tập trung chủ yếu vào việc mô tả tổn thương mô bệnh học
và giai đoạn bệnh ở mức vi thể của căn bệnh UTHT.
Năm 2001, Đào Tiến Lục công bố một công trình nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố tiên lượng của UTHT được điều trị
tại bệnh viện K . Nghiên cứu này đã mô tả một cách tương đối về các đặc
điểm lâm sàng và mô bệnh học, sau đó tập trung chủ yếu vào việc tìm hiểu
một số yếu tố tiên lượng của bệnh UTHT.
Năm 2010, Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu đã công bố
một công trình nghiên cứu đánh giá kết quả sống thêm sau điều trị triệt căn
UTHT tại bệnh viện K . Nghiên cứu này đã mô tả các đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của 101 bệnh nhân UTHT, sau đó tập trung chủ yếu vào đánh
giá kết quả sống thêm sau điều trị triệt căn và tìm hiểu một số yếu tố tiên
lượng của bệnh UTHT.
Năm 2013, Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Đoàn Trọng Tú đã công
bố một công trình nghiên cứu UTHT giai đoạn I, II, III: đánh giá kết quả sống
thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không bổ trợ tại bệnh viện K .
Nghiên cứu này đã mô tả một cách chi tiết về các đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của 134 bệnh nhân UTHT, sau đó tập trung chủ yếu vào đánh giá kết quả
sống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không bổ trợ.

23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân UTHT giai đoạn còn khu trú tại chỗ, tại vùng, chưa di căn
xa (T bất kỳ, N0, N1, N2, M0) và được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn đơn
thuần tại khoa ngoại - Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp từ tháng 1 năm 2001 đến
tháng 12 năm 2012.
2.1.1. Cỡ mẫu nghiên cứu

n=

Z12 /2 x

P (1  P )
d2

Trong đó:
- n = số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu.
- Z12 / 2 = hệ số giới hạn độ tin cậy đối với độ tin cậy 95%, tra bảng = 1,96.
- p = tỷ lệ không tái phát di căn sau mổ UTHT, theo nghiên cứu của Đào
Tiến Lục (2001) là 25% [67], suy ra p là 0,25.
- q = 1- p = tỷ lệ tái phát di căn sau mổ UTHT, q = 1- 0,25 = 0,75.
- d = sai số tuyệt đối cho phép = 0,1.

(1,96) 2 �0, 25 �0, 75
n

 72
(0,1) 2
Từ đó suy ra đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 72 bệnh nhân.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là UTHT giai
đoạn tại chỗ, tại vùng (T bất kỳ, N0, N1, N2, M0).
- Được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn đơn thuần.


24

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu.
- Không mắc các bệnh ung thư khác, bệnh có nguy cơ tử vong gần.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có MBH hoặc MBH không rõ ràng.
- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ.
- Không được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn.
- Có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân UTHT giai đoạn đã di căn xa.
- Bệnh nhân mắc bệnh ung thư khác.
- Thể UTHT không phải của da.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả phân tích có định hướng.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Thu thập thông tin lâm sàng và cận lâm sàng
Thông qua hồ sơ bệnh án bệnh viện thu thập các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng vào mẫu bệnh án nghiên cứu riêng về:
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử.
- Triệu chứng đầu tiên, triệu chứng cơ năng.
- Thời gian mắc bệnh, nguyên nhân đến muộn.

- Tiền sử phẫu thuật, tiền sử nốt ruồi
- Vị trí khối u, kích thước khối u.
- Màu sắc khối u, loét bề mặt khối u.
- Chảy máu khối u, nhân vệ tinh quanh khối u.
- Vị trí hạch, hạch khu vực.
- Chặng hạch trung gian.
- Hạch ngoài vị trí hạch vùng.
- Kích thước hạch, mật độ hạch.


25

- Hạch di động hay hạn chế di động.
- Hạch đã phá vỡ vỏ xâm lấn da hay chưa.
- Hạch di căn hay chưa di căn qua mô bệnh học sau mổ.
- Các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang
xương ở vị trí khối u, đánh giá xâm lấn của khối u vào xương hay không.
- Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng đánh giá di căn phổi.
- Chụp cắt lớp vi tính tại khối u và hạch đánh giá xâm lấn xương, thần
kinh, mạch máu.
- Siêu âm ổ bụng đánh giá di căn gan, đánh giá hạch chậu trong, chậu
ngoài, hạch ổ bụng.
*Xếp loại T theo quy định của UICC năm 2010
Xếp loại T: tuy không đánh giá được chính xác độ dày khối u nhưng có
những đặc điểm của khối u nguyên phát.
- Kích thước khối u được phân làm 3 nhóm là nhóm < 3 cm, nhóm từ 3
đến 6 cm và nhóm > 6 cm.
- Hình thái khối u là có loét bề mặt khối u và không loét bề mặt khối u.
- Các thể tiến triển bệnh trên lâm sàng gồm UTHT thể lan tràn nông,
thể cục, thể dạng nốt ruồi son và thể dạng nốt ruồi son ngọn chi.

*Xếp loại N theo quy định của UICC năm 2010
- Xếp loại N dựa vào chẩn đoán mô bệnh học sau khi vét hạch.
- Xếp loại N0: chưa di căn hạch khu vực.
- Xếp loại N1: có di căn một hạch vùng.
- Xếp loại N2: có di căn trên 2 hạch vùng hoặc có nhân di căn vệ tinh
quanh khối u.
*Xếp loại M theo quy định của UICC năm 2010
- Đánh giá di căn phổi: hình thả bóng, bóng mờ đơn độc, tràn dịch
màng phổi ác tính (chẩn đoán tế bào dịch màng phổi có tế bào ung thư).