đánh giá hiệu quả điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn iiib, iv bằng phác đồ GEMCITABIN & CISPLATIN tại bệnh viện k

1

ĐặT VấN Đề
Ung th phổi, hay nói chính xác là ung th phế quản phổi
là ung th thờng gặp, có xu hớng ngày càng tăng. Nó là nguyên
nhân gây tử vong hàng đầu ở nam giới trong số các bệnh
ung th hiện nay. Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), ung th
phế quản phổi đứng thứ nhất ở nam giới (30,9% năm 2002)
và đứng thứ năm ở nữ giới (12,6% năm 2002). Trên thế giới, tỷ
lệ nam giới mắc bệnh ung th phổi cao nhất là ở Hungary, Ba
Lan; thấp nhất là ở các nớc Tây Phi và Nigeria. Theo số liệu
của Cơ quan nghiên cứu ung th quốc tế (IARC) năm 2002, ung
th phế quản phổi ở nam giới chiếm tỷ lệ cao nhất trong số
các bệnh ung th tại Việt Nam, cùng với các nớc trong khu vực
Đông Nam á nh Singapore, Philippines, Thái Lan. Theo ghi
nhận ung th ở Hà Nội năm 1999, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi
là 32,4/100.000 dân; ở Thành phố Hồ Chí Minh, con số này
là 29,1/100.000 dân [24]. Nhìn chung, tỷ lệ mắc ung th
phổi ở nam giới nhiều hơn ở nữ giới. Theo điều tra dịch tễ
học, từ năm 2001-2004, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi đều tăng
ở cả hai giới. Hơn 90% các trờng hợp UTP liên quan đến thuốc
lá và hút thuốc lá thụ động, tỉ lệ tử vong do UTP là 50 đến
80/100000 và có 50% bệnh nhân chết trong 1 năm đầu sau
chẩn đoán.[50][57].
Ung th phế quản phổi có độ ác tính cao, tiến triển
nhanh, tiên lợng xấu. Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, thờng
xuất hiện giai đoạn muộn, không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với
bệnh khác. Do đó, bệnh nhân đến viện thờng ở giai đoạn


2

muộn (III-IV), không còn chỉ định để phẫu thuật (chiếm
70%). Vấn đề điều trị hóa chất cho bệnh nhân bị ung th
phế quản phổi thực sự là cần thiết. Có nhiều phác đồ điều
trị hóa chất, các phác đồ cũ nh: PE, CE, MIC,... cho kết quả
điều trị cũng khác nhau, độc tính cũng nh tỷ lệ đáp ứng ở
những thuốc mới luôn là điều mà các nhà điều trị lâm sàng
quan tâm. Theo một số tác giả nh: Cardenal, ECOG 1594,
Crino... cho thấy: Gemcitabine + Cisplatin (GP) là một trong
những phác đồ có tỷ lệ đáp ứng cao và độc tính chấp nhận
đợc. Mặt khác, so với phác đồ có Palitacel thì phác đồ GP đã
đợc chứng minh có tính kinh tế hơn [59], [61]. Đây là phác
đồ lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân ung th phổi không
phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) ở châu Âu [61]. Vì vậy phác đồ
GP đã đợc điều trị cho bệnh nhân tại bệnh viện K, bớc đầu
có tác dụng tốt, cải thiện triệu chứng và tăng thời gian sống
thêm cho bệnh nhân. Trên thực tế, đã có một vài nghiên cứu
gần đây nhng cha đầy đủ. Do vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài với mục đích sau:
1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng ung th

phổi không phải tế bào nhỏ giai

đoạn IIIB và IV.
2. Đánh giá kết quả điều trị, độc tính của phác
đồ Gemcitabine và Cisplatin (GP) trên bệnh nhân ung
th phế quản phổi không phải tế bào nhỏ giai đoạn IIIB
và IV.

3

Chơng I
Tổng quan tài liệu
1.1. Sơ lợc giải phẫu phổi

1.1.1. Phế quản
Nối tiếp với khí quản là phế quản phải và phế quản trái.
Từ chỗ chia đôi của khí quản (ngã ba khí-phế quản), các phế
quản gốc này qua rốn phổi để vào hai phổi. Càng vào sâu
trong phổi, phế quản càng chia nhỏ dần thành những phế
quản có đờng kính nhỏ hơn tạo thành cây phế quản. Các
phế quản nhỏ nhất gọi là tiểu phế quản và tận cùng là phế
nang.
- Bên phải: Phế quản phổi chia thành 3 nhánh, đi vào 3 thùy
của phổi phải.
- Bên trái: Phế quản phổi chia thành 2 nhánh, đi vào 2 thùy
của phổi trái.
1.1.2. Phân thùy phế quản phổi
- Đỉnh phổi: đỉnh phổi hẹp nhô lên khỏi đầu trong xơng
sờn 1 khoảng 2-3 cm, liên quan đến động mạch và tĩnh
mạch dới đòn.
- Phổi gồm 3 mặt: mặt ngoài (mặt sờn), mặt dới (mặt
hoành hay đáy phổi) và mặt trong (mặt trung thất, ở
mặt này còn có rốn phổi).


4

- Phổi phải: lớn hơn phổi trái, có 2 rãnh liên thùy, chia phổi
ra làm 3 thùy. Thùy trên có 3 phân thùy, thùy giữa có 2 phân
thùy và thùy dới có 5 phân thùy.
- Phổi trái: có một rãnh chéo chia phổi trái làm 2 thùy. Thùy
trên nhỏ có 5 phân thùy, thùy dới lớn có 5 phân thùy

Nhìn trớc
Thùy trên đỉnh
(S1)

Thùy trên đơn
vị trên đỉnh sau
(S1+2)
Thùy trên đơn
vị trên đỉnh trớc
(S3)

Thùy trên trớc (S3)

Thùy trên
đơn vị lỡi trên
(S4)

Thùy trên sau
(S2)
Thùy giữa
ngoài (S4)

Thùy trên
đơn vị lỡi dới (S5)

Thùy giữa
trong (S5)
Thùy dới
đáy trớc (S8)

Thùy dới đáy
trớc trong
(S7+8)

Thùy dới
đáy ngoài
(S9)
Thùy dới đáy sau
(S10)

Thùy dới đáy ngoài
(S9)
Thùy dới đáy trong (S7)

Phổi

Thùy trên
phải
đơn vị trên đỉnh sau
(S1-2)

Phổi trái

Thùy dới đáy sau

(S10)

Phổi trái

Nhìn sau

Thùy trên đỉnh
(S1)
Thùy trên sau
(S2)

Thùy trên
đơn vị trên đỉnh trớc
(S3)

Thùy trên trớc
(S3)
Thùy trên
đơn vị lỡi trên (S4)

Thùy giữa ngoài
(S4)

Thùy dới
trên (S6)

Thùy dới trên
(S6)
Thùy dới
Đáy ngoài

(S9)
Thùy dới
Đáy sau
(S10)
Phổi

Thùy dới
Đáy sau (S10)

Phổi

Thùy dới
Đáy ngoài
(S9)


5

Mỗi phân
thùy
lại Phân
chia thành
nhiều
tiểuphổi
thùy phổi với
Hình
1.1.
thùy phế
quản
[49]

những mao mạch phổi và những tiểu phế quản tận và cuối
cùng là phế nang, thần kinh và bạch mạch.
1.1.3. Màng phổi
Màng phổi có lá thành và lá tạng. Giữa lá thành và lá
tạng là khoang mang phổi trong có ít thanh dịch, khi chất
thanh dịch này bị thay thế bởi chất dịch khác thì gọi là
dịch màng phổi.
1.1.4. Sự cung cấp máu và hệ thống bạch huyết
Sự cấp máu cho phổi đợc cung cấp bởi động mạch phế
quản phải và trái, bắt nguồn từ động mạch chủ ngực.


6

Thân bạch huyết phế quản trung thất
phải
Tĩnh mạch cánh tay đầu
Hạch cổ sâu dới phải (bậc
thang)
Tĩnh mạch cảnh trong và thân bạch
huyết cảnh
ống bạch huyết phải
Tĩnh mạch dới đòn và thân bạch huyết
dới đòn
Các hạch khí quản
phải
khí quản)
Các hạch khí (cạnh
phế quản
trên phải

Các hạch phế quản phổi
(rốn)
Các hạch phổi phải(trong
phổi)
Dẫn lu theo các phế
quản, động mạch và
tĩnh mạch
Đám rối bạch huyết dới màng
phổi phải
Các mạch bạch huyết gian tiểu
thùy phải
Đám rối bạch huyết dới màng
phổi

Thân bạch huyết phế quản
trung thất trái
Tĩnh mạch cánh
tay
đầu
Hạch
cổ sâu dới trái (bậc
thang)
ống ngực

Các hạch khí quản trái
(cạnh khí quản)
Hạch cung động mạch
chủ
Các hạch khí phế quản
trên

Cáctrái
hạch phế quản
phổi
(rốn) phổi trái (trong
Các hạch

Các dây
chằng
phổi
Các đờng
tới trung
thất

phổi)
Các mạch bạch huyết gian tiểu
thùy trái
Đám rối bạch huyết dới màng phổi
trái
Dẫn lu theo các phế
quản, động mạch và
tĩnh mạch
Các hạch khí phế
quản dới (cựa khí
quản)

Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết của phổi [49]
Hạch bạch huyết của phổi chia làm 2 nhóm:
- Nhóm hạch trong phổi: nằm ở chỗ phân đôi của các phế
quản phân thùy hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động
mạch phân thùy

- Nhóm hạch phế quản phổi: nằm ở đoạn cuối của phế
quản gốc và ở gốc các phế quản phân thùy và là nhóm
hạch quan trọng nhất.
Nó lại chia làm nhóm hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở
giữa các thùy phổi, nằm sâu ở đáy các khe.
- Phổi phải: Có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thờng
bị bao quanh bởi các hạch bạch huyết, khi sng to
chúng bóp bẹp và gây xẹp thùy giữa.


7

- Phổi trái: Cũng có 3 nhóm hạch. Các hạch bạch huyết
của phổi trái nằm dọc theo đáy của khe lớn, trên đờng đi của động mạch phổi trái và sát gốc của các
động mạch phân thùy.
- Hạch trung thất phải: Có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch
nằm ở chỗ phân đôi khí phế quản thờng dính nhau
và dính vào các cơ quan lân cận (khí quản, thực
quản, màng ngoài tím). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí
quản phải ở ngay trên quai tĩnh mạch Azygos, hạch
này khi to có thể nhìn thấy trên phim X-quang. Các
hạch phía trên có thể lớn lên tới vùng trên đòn. Hai
nhóm hạch này thông với nhóm hạch tơng ứng ở bên
trái bằng mạng lới bạch mạch quanh khí quản.
- Hạch trung thất trái: Tập trung thành 4 nhóm hạch.
Nhóm hạch nằm trớc ở dới quai động mạch chủ. Nhóm
hạch sau nằm sát dây thần kinh quặt ngợc trái. Và
nhóm hạch ở dây chằng tam giác. Hạch dới carina có
những bạch mạch dẫn đến chuỗi hạch cạnh khí quản
phải. Vì vậy, một ung th phổi trái có thể gây di căn

hạch ở vùng trên đòn phải [12], [17], [18].
1.2. Giải phẫu bệnh

1.2.1. Đại thể
Ví trí: Nhìn chung, ung th phổi phải nhiều hơn phổi
trái và ở thùy đỉnh nhiều hơn thùy đáy, ở các phế quản thùy
và phân thùy nhiều hơn ở các vị trí khác (khí quản, phế
quản gốc, phế quản ngoài vi...)


8

Ung th phổi là một dạng u đặc, rắn. Nắn qua nhu mô
phổi ta thấy mặt ngoài u gồ ghề. Mặt cắt của u thờng
đồng nhất và có màu trắng sáng [18], [35].
1.2.2. Vi thể
Do khả năng biệt hóa đa năng của tế bào biểu mô phế
quản, ung th biểu mô (UTBM) bắt nguồn từ phế quản thờng
là hỗn hợp của bốn loại tế bào chính. Thông thờng, một loại tế
bào sẽ nổi bật, tuy nhiên các loại tế bào khác sẽ đợc tìm thấy
rải rác ở các phần khác nhau của cùng một khối u hoặc các
tổn thơng di căn [35].
Do khác biệt có ý nghĩa về tác động sinh học, phơng
pháp điều trị và diễn biến lâm sàng, nên ung th phế quản
phổi (UTP) đợc WHO chia thành 2 nhóm lớn: ung th phổi tế
bào nhỏ (UTPTBN) và ung th phổi không phải tế bào nhỏ
(UTPKTBN) [55], [52].
Thời gian nhân đôi là thời gian cần thiết để quần thể
tế bào ung th phổi nhân đôi thể tích. Thời gian nhân đôi
tùy thuộc vào mức độ ác tính của khối u [18], [55].

Bảng 1.1. Đặc điểm của các loại mô học của UTP [19]


9

Thời
Loại

Loại TB

UTP

chính

Không

UTBM vảy

Tỷ lệ
trong

UTBM

Vị trí

30-35

(ngày)
100

25-30
10

Phế quản

Cầu nối gian

trung tâm

bào, cầu sừng

hoặc trung

Cấu trúc tuyến,

gian

tiết nhày trong

Ngoại vi

TB

Tế bào lớn
Phân

nhân
đôi u

tuyến

TBN

Mô học

UTP (%)

phải
TBN

gian

187
100

TB to, không
20-25

Ngoại vi
Trung tâm

biệt hóa
Nhân nhỏ, tăng

nhóm: TB

chất nhiễm

lúa mạch.

sắc, Bào tơng

TB trung

ít, kính hiển vi

gian.

điện tử: hạt TK

33

nội tiết

1.2.3. Di căn
Mọi ung th phổi đều có xu hớng di căn hạch, nhng cao
nhất ở thể không biệt hóa và thấp nhất ở dạng biểu bì.
Di căn bằng sự xâm lẫn trực tiếp:
- Lan theo thành phế quản.
- Lan theo khe lớn và khe nhỏ vào các thùy lân cận.
- Lan vào tĩnh mạch phổi và động mạch phổi.
- Lan vào màng phổi, cơ gian sờn, xơng sờn, màng
tim, cơ hoành.


10

Di căn theo đờng bạch mạch:
- Vào các hạch bạch huyết ở cuống phế quản thùy, rốn

phổi, trạc khí phế quản, cạnh khí quản, hạch trên
đòn và hạch hố nách. Tỷ lệ di căn hạch có thể lên tới
70%.
Di căn theo đờng máu vào các bộ phận khác nh: xơng,
não, gan... [18], [35], [55].
1.3. Tình hình ung th phế quản phổi và một số nghiên
cứu của các tác giả trong và ngoài nớc

1.3.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Theo IARC, ung th phổi (UTP) là ung th đứng hàng đầu
ở nam, từ 18% (1998) tăng đến 30% (2002) và đứng thứ 5 ở
nữ với tỷ lệ 7% (1998) tăng lên 12,6% (2002) trên toàn thế
giới. Theo báo cáo của Hội Ung th Mỹ (ACS) năm 2004, riêng ở
Mỹ có 173.770 trờng hợp mới mắc ung th phổi và nó chiếm
31% tỷ lệ tử vong do ung th ở nam giới, 25% ở nữ giới,với tổng
số tử vong là 160.440 trờng hợp.UTP tăng nhanh trong nhng
năm gần đâygắn liền với việc tăng hút thuốc lá. Theo WHO
thế giới có xấp xỉ 3 triệu ngời đã chết mỗi năm nguyên nhân
là do hút thuốc lá.
Tỷ lệ mắc UTP ở nam giới hút thuốc lá cao hơn 22 lần so
với những ngời không hút thuốc lá [57]. Tuổi hay măc nhất là
40-69,tuổi mắc trung bình 57,9. Theo môt số tác giả nớc
ngoài tuổi hay mắc 60-70.
Tại Việt nam kết quả ghi nhận ung th quần thể của nớc
ta cũng cho thấy ung th phổi nguyên phát có tần xuất cao ở


11

cả hai giới. Tại Thành phố Hồ Chí Minh, năm 1998, UTP ở nam

giới đứng hàng thứ 2 sau ung th gan với ASR là 25,6 và đứng
hàng thứ 4 ở nữ giới với ASR là 8,7. Tại Hải Phòng, UTP cũng
đứng hàng đầu với tỷ lệ là 20,1%. Tỷ lệ mắc UTP hàng năm
tại Hà Nội là cao nhất ở cả nam và nữ, tăng dần theo các năm
từ 2001 đến 2004 (ở nam giới ASR: 34,2; 39,9; 39,9; 40,7 và
ở nữ giới ASR: 9,6; 10,7; 11,0; 10,8). Trong 3 năm từ 20012003, tỷ lệ mới mắc UTP ở nam giới tại Thừa Thiên Huế là thấp
nhất, năm 2004 tỷ lệ này thấp nhất tại Cần Thơ. Năm 2001 ở
nữ giới tỷ lệ mới mắc UTP thấp nhất tại Thái Nguyên, từ năm
2002 đến 2004, Thừa Thiên Huế là nơi có tỷ lệ mới mắc
thấp nhất [24].
1.3.2. Yếu tố bệnh sinh của ung th phế quản phổi
Hút thuốc và ung th phổi: Ngời nghiện thuốc lá có nguy
cơ UTP cao gấp 20-40 lần với ngời không hút thuốc, bởi trong
thuốc lá có nhiêu hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 3-4
benzopyren có vai trò quan trọng trong gây ung th. Mattson
và cộng sự đã tính toán rằng một ngời đàn ông 35 tuổi hút
25 điếu hoặc hơn mỗi ngày có 13% nguy cơ chết vì ung
th phổi trớc tuổi 75 [35], [55].
Mối nguy cơ còn tăng theo với số lợng thuốc đợc hút mỗi
ngày, số năm hút thuốc, tuổi lúc bắt đầu hút thuốc, mức độ
hít sâu và lợng nicôtin của thuốc. Hút thuốc lá thụ động
chiếm tỷ lệ 25% của ung th của ngời không hút thuốc và
nguy cơ ung th lên tới 50%. Sau khi ngừng hút thuốc là 10-15
năm, nguy cơ UTP sẽ hạ thấp bằng nguy cơ mắc bệnh của


12

ngời không hút thuốc. ở Việt Nam, qua một số nghiên cứu cho
thấy thuốc lào cũng đóng vai trò quan trọng trong UTP [34],

[43], [55].
Theo Phạm Hoàng Anh, tỷ lệ hút thuốc ở nam giới Hà Nội
là 67% và ở nữ giới 2,5% [3].
Ô nhiễm khí quyển: UTP có quan hệ mật thiế với những
yếu tố ngoại cảnh. Vì đờng thở trực tiếp mở ra môi trờng
bên ngoài nên UTP tăng nhanh cùng sự gia tăng của ô nhiễm
môi trờng.
- Những chất thải ra của công nghiệp từ các nhà máy,
xí nghiệp là các loại khói do sự đốt cháy không hoàn
toàn, hơi độc và bụi.
- Các chất thải từ động cơ ô tô, xe máy xả vào không
khí

chủ

yếu

là

các

sản

phẩm

dở

dang

của

hydrocacbon thơm từ xăng, dầu mà chất khẳng
định gây UTP là 3-4 benzopyren.
- Các chất đốt trong gia đình nh bếp ga, than, củi.
- Các chất phóng xa, arsen, hydrocacbon... [55], [34].
Nghề nghiệp và UTP: Sự gia tăng của ung th phổi còn
liên quan đến phơi nhiễm những chất gây ung th nh
amiăng, radon, ête, hydrocacbon thơm đa vòng, crom, nikel
và các hợp chất asen vô cơ. Không có sự liên quan giữa
những phơi nhiễm nghề nghiệp.
Thêm vào đó, ngời làm nghề nghiệp này hút thuốc càng
làm tăng nguy cơ UTP. Những ngời làm những nghề nh: lái


13

xe, công nhân xây dựng, thợ sơn, thợ cơ khí hay thợ đồng
hồ, quét đờng... có hút thuốc có nguy cơ đến 40% [32].
ở Việt Nam, những ngời sống ở vùng gốm Bát Tràng, gần
các nhà máy hóa chất có tỷ lệ UTP cao [2], [3].
Radon và ung th phổi: Radon là khí phóng xạ do sự
phân hủy của Radi, hai loại trong số chúng là những hạt alpha
ion hóa nặng. Những hạt này hít phải có thể phát ra bức xạ
cờng độ xuyên sâu từ 41-71 mm trong biểu mô đờng thở.
Radon có trong đất và đá, khuếch tán vào trong nhà và
những tòa nhà của công sở. Khi lu thông không khí bị hạn
chế, nó có thể tích lũy trong không khí. Những ngời thợ mỏ,
ngời phơi nhiễm mức độ cao với khí radon có khả năng tăng
nguy cơ ung th phổi.
Chế độ ăn và UTP: Caroten, vitamin C và E, Selen có vai

trò quan trọng trong phản ứng chống lại những chất nội sinh,
ngoại sinh, những chất sinh ra bởi khói thuốc và ô nhiễm môi
trờng.
Yếu tố gen: Sự mất đoạn của nhiễm sắc thể đã đợc
quan sát trong nhiều tế bào ung th phổi. Nổi bật là sự mất
nhiễm sắc thể vùng 3p21. Gen p53, gen đã đợc nghiên cứu
rộng trong ung th phổi tế bào nhỏ, đã biến đổi trong mọi
típ của ung th phổi [27], [55].
Ngoài các tác nhân trên còn một số yếu tố hỗ trợ nh:
Những tổn thơng cũ ở phổi: Các nốt vôi hóa, các sẹo cũ,
tổn thơng lao và đặc biệt là các viêm phế quản mạn có dị
sản dạng biểu bì.


14

1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Dấu hiệu UTP giai đoạn đầu thờng nghèo nàn, nên khi
bệnh ở giai đoạn muộn các triệu chứng mới xuất hiện. Nhng
khi đó triệu chứng rất phong phú. Có thể chia biểu hiện lâm
sàng của UTP thành 5 nhóm chính:
Các hội chứng đờng hô hấp: nh ho khan, ho ra đờm lẫn
máu. Khó thở thờng gặp ở giai đoạn muộn, khi u to, chèn ép
gây bít tắc đờng hô hấp. Với khối u ở trung tâm và khu trú
trong phế quản, các triệu chứng thờng gặp là ho (70%).
[parager-2000]. Tỷ lệ ho giữa các típ mô bệnh học cũng khác
nhau, theo Spiro (1995) ho ở UTBM tế bào nhỏ 60%, UTBM
tuyến 42%, UTBM tế bào lớn 36%

Các hội chứng do chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực và
thành ngực:
- Đau nhiều (do xâm lấn màng phổi hoặc lồng ngực),
đau dai dẳng âm ỉ và cố định một vùng thành
ngực, mức độ có thể từ vừa đến nặng theo
Ginsberg tỉ lệ này là 48% và theo Parager tỉ lệ này
35%. Khi u ở ngoại vi, đau ngực và ho thờng gặp.
- Khàn tiếng hoặc giọng đôi khi u xâm lấn vào dây
thần kinh quặt ngợc ở trung thất. Nấc và khó thở do
tổn thơng dây thần kinh phế vị và thần kinh hoành,
làm liệt nửa cơ hoành.


15

- Phù cổ mặt hoặc phù áo khoác do u chèn ép tĩnh
mạch chủ trên (bên phải) hoặc thân tĩnh mạch cánh
tay đầu (bên trái) gây phù thợng đòn trái.
- U xâm lấn ở đỉnh phổi, chèn ép đám rối thần kinh
cánh tay gây đau vài và cánh tay cùng bên với dị cảm
vùng da chi phối bởi đốt sống cổ C7 và ngực L1 gây
hội chứng Pancoast. Hội chứng này có thể kết hợp với
hội chứng Horner khi u đỉnh phổi xâm lấn hạch
thần kinh giao cảm.
- Nuốt nghẹn, đau và gẫy xơng sờn bệnh lý, hội chứng
3 giảm đều là biểu hiện xâm lấn của u.
Các triệu chứng di căn: Đau do di căn sang có thể là triệu
chứng đầu tiên của ung th. Các triệu chứng thần kinh do di
căn não, đau xơng do di căn xơng và đau vùng hạ sờn phải do
di căn gan thờng xuất hiện [45].

Các hội chứng cận ung th: Hội chứng cận u mô liên kết
(hội chứng Pierre-Marie) nh to đầu chi, đau nhức xơng khớp.
Hội chứng cận u nội tiết gặp chủ yếu ở UTPTBN nh vú to hai
bên, đái tháo nhạt...
Hội chứng toàn thân: Khoảng 3% bệnh nhân có dấu
hiệu chán ăn, sút cân là phổ biến, nhng không nhất thiết
kèm chán ăn, xấp xỉ một nửa số bệnh nhân. Khoảng 1/3
bệnh nhân xuất hiện sốt và thiếu máu và có thể do kết hợp
với nhiễm khuẩn (ví dụ nh viêm phổi do u làm bít tắc phế
quản).


16

Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng của UTP không đặc trng mà chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán. Ngoài ra theo
một số tác giả, có 5-10% bệnh nhân không có triệu chứng
lâm sàng, chỉ phát hiện tình cờ nhờ chụp X-quang phổi [5],
[28], [19], [59].
1.4.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Ngày nay, hầu nh mọi phơng pháp phát hiện ung th
đều đợc áp dụng đối với UTP từ khám lâm sàng, chiếu chụp
X-quang thông thờng, nội soi ống mềm và ống cứng, chụp CT
Scan, MRI cho đến kháng thể đơn dòng.
Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp X-quang thông thờng thẳng-nghiêng: cho tất cả
các trờng hợp nghi ngờ, cho các bệnh nhân có dấu
hiệu gợi ý.
- Chụp CT scan: Chỉ định khi tổn thơng nhỏ nghi
ngờ,có thể phát hiện đợc khối u < 1cm nhng cũng
không thấy đợc tổn thơng < 0,5cm. Phần nào đánh

giá đợc tổn thơng dựa trên tỷ trọng của tổn thơng
tính theo độ Hounsfield. Trên CT thấy hạch < 1cm là
hạch bình thờng không cần soi trung thất, hạch >
1cm cần soi trung thất trớc khi cắt bỏ khối u nguyên
phát trớc khi điều trị. Hạch > 2cm chắc chắn là hạch
di căn. Hiệu quả phát hiện sự xâm nhập vào hạch của
CT thế hệ mới có độ nhạy là 80-90%. Độ đặc hiệu là
63-94% tùy từng nghiên cứu.[38]


17

- Chụp PET scan: Do tế bào ung th hấp thu 18F-6Fluorodeoxy Glucose (FDG) và giữ lại chuyển hóa
thành FDG-6-F04 giữ lại trong tế bào, chất này giữ cho
việc ghi hình dễ dàng. Theo Prager (2000) độ nhạy
và đặc hiệu của PET là 85%.
- Chụp MRI: Có nhiều u điểm, bệnh nhân hạn chế
nhiễm xạ, cho thấy những tổn thơng < 0,5cm và
nhiều ổ tổn thơng cùng một lúc, do thấy đợc không
gian 3 chiều nên có thể định vị đợc ổ tổn thơng.
Đặc biệt với khối u ở đỉnh phổi, vùng trên cơ hoành,
màng tim mạch máu lớn, thành ngực. Nhng cũng không
cho phép khẳng định đợc bản chất tổn thơng.
- Chụp Tc 99 để chẩn đoán di căng xơng và xạ hình
phổi.
Nội soi ống mềm:
- Là phơng pháp rất quan trọng để chẩn đoán vì vừa
nhìn thấy tổn thơng, vừa giúp chẩn đoán tế bào
học, mô bệnh học.
- Tổn thơng đại thể có thể gặp 3 hình thái: sùi, loét,

thâm nhiễm.
- Nhng chỉ soi đợc đến nhánh phế quản thứ 6 (vùng
trung tâm và vùng giữa) không thấy đợc tổn thơng
ngoại vi.
Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học:
Xét nghiệm tế bào học qua:


18

- Các bệnh phẩm đờm, dịch rửa phế quản, chất quét
tổn thơng qua soi phế quản, dịch chải phế quản,
dịch hút phế quản, phiến đồ áp các mạch sinh thiết,
bệnh phẩm phẫu thuật.
- Chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực là kỹ thuật đơn
giản, có độ an toàn chính xác cao. Theo Ngô Quí
Châu nghiên cứu giá trị chẩn đoán UTP bằng tế bào
chọc hút kim nhỏ qua thành ngực ở 102 BN thấy tỷ lệ
dơng tính 75%.Nguyễn Vợng và cộng sự (1998) đã
chuẩn đoán tế bào học trên 292 BN nghi có UTP, đã
xác định chính xác 250BN (85,61%) trong đó xác
định tuýp mô bệnh học 212/230 (80,8%).
- Chọc hút kim nhỏ xuyên vách phế quản.
Xét nghiệm mô bệnh học có thể bấm mảnh sinh thiết
qua:
- Soi phế quản ống mềm.
- Chọc xuyên thành ngực bằng kim to.


19

Hình 1.3. Vi thể carcinoma vảy biệt hoá vừa. Các tế bào u
tạo thành từng bè, chỉ thấy biệt hoá sừng từng vùng với các
tế bào nhân tơng đối đa dạng


20

Hình 1.4. Vi thể carcinoma tuyến. Các tế bào u hình
thành lòng ống tuyến đợc lót bởi 1 đến 2 hoặc 3 hàng
tế bào. Nhuộm HE x 200 lần.

Hình 1.5. Vi thể carcinoma tế bào lớn
Chẩn đoán mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng không thể
thiếu đợc trong chuẩn bệnh ung th và phân tuýp mô bệnh
học giúp cho việc đặt ra chiến lợc điều trị và tiên lợng
bệnh. Hóa mô miễn dịch là một kỹ thuật hiện đại, sử dụng
kháng thể để nhận biết kháng nguyên đặc hiệu.trong chẩn
đoán ung th, hóa mô miễn dịch đã mang lại hiệu quả to lớn,
nó giúp các nhà GPB có thêm công cụ trong chẩn đoán nhằm
bổ xung chẩn đoán mô học thờng quy, vì thực tế có một số
tổn thơng mô học giống nhau giữa các bệnh khác nhau.
Trong ung th nói chung và UTP nói riêng hóa mô miễn dịch
giúp phân biệt chính xác nguồn gốc u hoặc những xâm


21

nhập ung th mà phơng pháp mô học thờng quy không phát
hiện đợc.

Các phơng pháp khác:
- Phơng pháp sinh hóa nh xét nghiệm chất chỉ điểm
u, xét nghiệm nội tiết
- Phơng pháp phát hiện kháng nguyên u nh kháng
nguyên đơn dòng, kháng nguyên biểu mô phôi CEA...
1.5. Chẩn đoán và xếp loại lâm sàng

1.5.1. Chẩn đoán xác định bệnh
- Chẩn đoán lâm sàng phối hợp với X-quang ngực
thẳng-nghiêng.
- Soi phế quản và sinh thiết khối u, nếu không có kết
quả thì nên chọc hút kim xuyên thành ngực vào khối
u lấy bệnh phẩm làm chẩn đoán mô bệnh học hoặc
chẩn đoán tế bào học.
1.5.2. Xếp loại lâm sàng
UTP chia làm 2 nhóm lớn: Loại ung th phổi tế bào nhỏ và
loại ung th phổi không tế bào nhỏ ( UTP KTBN).
- Ung th không biệt hóa tế bào nhỏ đợc chia thành 2
giai đoạn:
o Giai đoạn khu trú một bên lồng ngực.
o Giai đoạn lan tràn.
- UTP KTBN: Xếp loại lâm sàng TNM và giai đoạn bệnh
(theo AJCC đợc UICC năm 2002 chấp nhận)
Xếp theo giai đoạn bệnh:


22

Giai đoạn kín đáo: TxN0M0
Giai đoạn 0: TisN0M0

Giai đoạn I: T1N0M0 hoặc T2N0M0
Giai đoạn II: T1N1M0 hoặc T2N1M0
Giai đoạn IIIA: T1N2M0; T2N2M0; T3N0M0; T3N1M0; T3N2M0
Giai đoạn IIIB: T1N3M0; T2N3M0; T3N3M0 hoặc T4 với bất cứ
N, M0
Giai đoạn IV: Bất cứ T, bất cứ N, M1.
T: Khối u nguyên phát:
T0: Không tìm thấy u
Tx: ung th thể ẩn,phát hiện thấy tế bào ung th trong
đờm dịch rửa phế quản nhng không thấy u nguyên phát trên
X-quang và soi phế quản ống mền.
Tis: Ung th tại chỗ
T1: Đờng kính u < 3cm, đợc bao bọc nhu mô phổi hoặc
màng tạng,soi phế quản cha thấy xâm nhiễm phế quản thùy.
T2: Khối u > 3cm hoặc khối u dù nhỏ nhng tổn thơng
phế mạc tạng, gây xẹp phổi hoặc viêm phổi do bít tắc phế
quản vùng rốn phổi. Soi phế quản thấy tổn thơng phế quản
thùy hoặc phế quản gốc nhng cách carina > 2cm.
T3: Khối u bất cứ kích thớc nào nhng có xâm lấn thành
ngực, cơ hoành, phế mạc trung thất, màng ngoài tim. Soi
phế quản thấy tổn thơng phế quản gốc, cách carina < 2cm
nhng cha xâm lấn carina.


23

T4: U với mọi kích thớc mà có xâm lấn trung thất, tim
hoặc mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống,
carina, tràn dịch màng phổi ác tính (có tế bào ung th).
N: Hạch khu vực:

N0: Cha có di căn vào hạch bạch huyết vùng lân cận.
N1: Di căn hạch bạch huyết xung quanh phế quản hoặc
hạch rốn phổi cùng bên,hoặc cả 2 nhóm kể trên.
N2: Tổn thơng hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dới
carina.
N3: Tổn thơng hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối
bên, hạch thợng đòn hoặc hạch vùng cơ thang cùng bên hoặc
đối bên.
M: Di căn xa:
M0: Cha có di căn xa
M1: Có di căn xa


24
Giai ®o¹n IA

Giai ®o¹n IB

Giai ®o¹n IIA

Giai ®o¹n IIB

Giai ®o¹n IIIA

Giai ®o¹n IIIB

H×nh 1.6. H×nh ¶nh minh ho¹ ph©n lo¹i giai ®o¹n
ung th phæi theo TNM

25

1.6. Điều trị ung th phổi không phải tế bào nhỏ

Chỉ định điều trị UTP KTBN phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh, chức năng hô hấp và toàn trạng bệnh nhân.
Điều trị ung th phế quản phổi không phải tế bào
nhỏ hiện nay
Theo Hiệp hội chống ung th Mỹ 2005 [38].
Giai đoạn I: Nên phẫu thuật một thùy phổi và vét hạch
rốn thùy - hoặc phân thùy, hay còn gọi là. Nhng tốt nhất nếu
bệnh nhân có thể chịu đựng đợc, nên cắt thùy phổi. Nếu
kết quả giải phẫu bệnh trả lời còn tế bào ung th ở rìa diện
cắt thì nên điều trị bổ trợ hóa chất hoặc xạ trị. Điều đó có
thể làm giảm tái phát và cải thiện thời gian sống thêm.
Giai đoạn II: Phẫu thuật một thùy phổi hoặc một phân
thùy thờng chỉ định khi xác định tổn thơng ở ngoại vi. Nếu
bệnh nhân không đảm bảo sức khỏe thì có thể cắt phân
thùy. Đôi khi phải cắt lá phổi kèm theo lấy hạch rốn phổi và
hạch trung thất nếu nh ung th ở phế quản gốc, cạnh carina
hoặc ung th đã xâm lấn cực phế quản thùy trên. Sau phẫu
thuật, nếu rìa diện cắt còn tế bào ung th thậm chí không
tìm thấy tế bào ung th cũng nên tia xạ bổ trợ. Hóa trị bổ trợ
đang đợc nghiên cứu. Theo một số nghiên cứu gần đây, ngời
ta thấy có sự cải thiện, làm giảm tái phát và tăng thời gian
sống thêm khi bệnh nhân đợc điều trị bổ trợ hóa chất.
Nếu bệnh nhân không chấp nhận hóa chất thì điều
trị bằng xạ trị.
Giai đoạn IIIA: Lựa chọn cách phẫu thuật tùy thuộc vị
trí khối u và sự lan tràn ra hạch. Khi phẫu thuật, nếu hạch đợc