Nghiên cứu chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản trung ương từ 7 2004 - 6 2007

Bộ giáo dục và đào tạo

Bộ y tế

Trờng đại học y hà nội
----------- ------------

PHạM THị HảI

Nghiên cứu chảy máu sau đẻ
tại bệnh viện Phụ sản trung ơng
từ 7/ 2004 - 6 / 2007

Luận văn thạc sĩ y học

Hà nội 2007

Bộ giáo dục và đào tạo

Trờng đại học y hà nội

Bộ y tế


----------- -----------

PHạM THị HảI

Nghiên cứu chảy máu sau đẻ
tại bệnh viện Phụ sản trung ơng
từ 7/ 2004 - 6 / 2007

luận văn thạc sĩ y học

Chuyên ngành : Sản khoa
Mã số : 60.72.13

Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS . Nguyễn Đức Vy

Hà nội 2007

Lời cảm ơn
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ
sản, Trờng Đại học Y Hà Nội.


Ban Giám đốc, Th viện, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh
viện Phụ sản Trung ơng.
Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa Phụ sản Bệnh viện Thanh
Miện, Hải Dơng.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin
chân thành cảm ơn:
PGS.TS. Nguyễn Đức Vy - Nguyên Chủ nhiệm bộ môn
Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội - Nguyên Giám đốc Bệnh viện
Phụ sản Trung ơng - Ngời thầy đã trực tiếp truyền thụ kiến
thức, tận tâm dìu dắt tôi trong quá trình học tập, nghiên
cứu và trực tiếp hớng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
PGS.TS. Vơng Tiến Hòa - Ngời thầy luôn quan tâm
đến việc đào tạo, tận tình chỉ bảo, động viên giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
- PGS.TS. Ngô Văn Tài - Bộ môn Phụ sản, Trờng Đại học Y
Hà Nội.
- TS. Lê Thị Thanh Vân - Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ
sản, Trờng Đại học Y Hà Nội.
- TS. Đặng Thị Minh Nguyệt - Bộ môn Phụ sản, Trờng Đại
học Y Hà Nội.
- TS. Nguyễn Việt Hùng - Bộ môn Phụ sản, Trờng Đại học
Y Hà Nội.
Là những thầy cô đã tận tình giảng dạy, hớng dẫn, cho
tôi những lời khuyên quí báu trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới các thầy cô giáo
trong bộ môn Phụ sản, đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo, giúp
đỡ tôi trong suốt hai năm học và khi hoàn thành luận văn này.


Tôi vô cùng biết ơn gia đình, ngời thân, bạn bè, đã
chia sẻ cùng tôi những khó khăn, động viên giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 12 năm
2007

Phạm Thị Hải

Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là do tự
bản thân tôi thực hiện tại bệnh viện Phụ sản trung ơng,
không trùng lặp với công trình khoa học của các tác giả khác.

Các số liệu trong bản luận văn này hoàn toàn trung thực và
cha từng đợc công bố ở bất kỳ công trình khoa học nào khác.

Phạ
m Thị Hải


Các chữ viết tắt

ÂĐ....................................Âm đạo
BRNT....................................... Bóc rau nhân tạo
BTC.......................................... Buồng tử cung
BVPSTƯ............................Bệnh viện Phụ sản Trung ơng
CMSĐ...............................Chảy máu sau đẻ
CTC.................................Cổ tử cung
ĐMHV..................................... Động mạch hạ vị
ĐMTC...................................... Động mạch tử cung
đv.............................................. Đơn vị
HATĐ...................................... Huyết áp tối đa.
HATT....................................... Huyết áp tối thiểu
Hb............................................. Hemoglobin
HIV.......................................... Hội chứng suy giảm miễn
dịch mắc phải
KSTC........................................ Kiểm soát tử cung
RLĐM...Rối loạn đông máu
TCBP........................................ Tử cung bán phần
TCHT........................................ Tử cung hoàn toàn
TSM......................................... Tầng sinh môn
VBVBMTSS............................ Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ
sinh

WHO................................Tổ chức Y tế thế giới


Mục lục
Đặt vấn đề ..............................................................1
Chơng 1. Tổng quan tài liệu .....................................3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ .......................................3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận sinh dục
và bánh
rau liên quan với chảy máu sau đẻ. .....4
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung ..............4
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau..................... 4
1.2.3. Sinh lý của sự sổ rau............................................. 5
1.2.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau ....................6
1.3. Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ .....................6
1.3.1. Đờ tử cung sau đẻ ....................................................6
1.3.2. CMSĐ do chấn thơng đờng sinh dục ........................8
1.3.3. Sót rau ...................................................................9
1.3.4. Rau cài răng lợc .......................................................9
1.3.5. Rau bám chặt, rau cầm tù .....................................10
1.3.6. Rau tiền đạo ........................................................10
1.3.7. Lộn tử cung ...........................................................11
1.3.8. Chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu .................11
1.4. Chẩn đoán CMSĐ ........................................................12
1.4.1. Lâm sàng ............................................................12
1.4.2. Phân loại CMSĐ .....................................................12
1.4.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng của CMSĐ ...................14
1.5. Các hậu quả của CMSĐ ................................................14
1.5.1. Tử vong mẹ ..........................................................14
1.5.2. Hội chứng Sheehan ...............................................14

1.5.3. Các hậu quả khác ..................................................15
1.6. Các phơng pháp xử trí CMSĐ ......................................15
1.6.1. Hồi sức nội khoa ....................................................15


1.6.2. Xử trí CMSĐ bằng các thủ thuật sản khoa ...............15
1.6.3. Các phẫu thuật xử trí CMSĐ ...................................17
1.7. Đề phòng chảy máu sau đẻ .........................................21
Chơng 2. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu....................... 24
2.1. Đối tợng nghiên cứu ......................................................24
2.1.1.tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu....................... 24
2.1.2. tiêu chuẩn loại trừ ..................................................24
2.2. phơng pháp nghiên cứu ..............................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..............................................24
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................24
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ............................................25
2.2.4. Cách chọn mẫu .....................................................25
2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .......................................25
2.2.6. Các tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu ....................28
2.2.7. Phơng pháp xử lý số liệu .......................................29
2.2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................29
Chơng 3 . Kết quả nghiên cứu .................................30
3.1. Đặc điểm chung của đối tợng nghiên cứu .................30
3.1.1. ............................Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ
...............................................................................30
3.1.2. ...............Mối liên quan giữa phơng pháp đẻ và CMSĐ
...............................................................................31
3.1.3. Mối liên quan giữa phơng pháp đẻ với CMSĐ do rách
TSM-ÂĐ-CTC ............................................................32
3.1.4. Phân bố trọng lợng thai trong CMSĐ ......................33

3.1.5. Các trờng hợp điều trị CMSĐ đợc phân bố ở các
tuyến .....................................................................33
3.1.6. Thời điểm phát hiện CMSĐ ...................................34
3.1.7. Các thông số về huyết động học tại thời điểm phát
hiện CMSĐ ..............................................................35
3.2. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTƯ từ 7/2004 đến 6/2007 ............36


3.3. Các nguyên nhân gây CMSĐ và các phơng pháp xử trí
......................................................................................37
3.3.1. Các nguyên nhân gây CMSĐ .................................37
3.3.2. Các phơng pháp xử trí CMSĐ .................................38
Chơng 4 . Bàn luận .................................................50
4.1. Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu ............................50
4.1.1 Tuổi của các sản phụ và CMSĐ ...............................50
4.1.2. Mối liên quan giữa phơng pháp đẻ và CMSĐ ...........51
4.1.3 Trọng lợng thai nhi và CMSĐ ....................................52
4.1.4. Phân bố các trờng hợp CMSĐ ở các tuyến ...............53
4.1.5. Thời điểm phát hiện CMSĐ ...................................54
4.1.6. Các thông số về huyết động học tại thời điểm CMSĐ
...............................................................................55
4.2. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTƯ trong.........................................55
4.3. Các nguyên nhân gây CMSĐ và phơng pháp xử trí . 57
4.3.1. Các nguyên nhân gây CMSĐ .................................57
4.3.2. Các phơng pháp xử trí CMSĐ .................................63
Kết luận .................................................................75
Kiến nghị ..............................................................76
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

Danh mục bảng
Bảng 3.1. ...............................................Phân bố tuổi sản phụ
................................................................................30
Bảng 3.2. .............Mối liên quan giữa phơng pháp đẻ và CMSĐ
................................................................................31
Bảng 3.3. ...Phân bố phơng pháp đẻ trong CMSĐ do rách TSMÂĐ-CTC.....................................................................32
Bảng 3.4. .............................................Phân bố trọng lợng thai
................................................................................33
Bảng 3.5. .....Các trờng hợp điều trị CMSĐ đợc phân bố ở các
tuyến......................................................................33
Bảng 3.6. ........................................Thời điểm phát hiện CMSĐ
................................................................................34
Bảng 3.7.Các thông số về huyết động học tại thời điểm phát
hiện CMSĐ...............................................................35
Bảng 3.8. ............................Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTƯ qua các năm
................................................................................36
Bảng 3.9. ...........................Phân bố nguyên nhân trong CMSĐ
................................................................................37
Bảng 3.10. ..............................................................Xử trí CMSĐ
................................................................................38
Bảng 3.11. .......Các phơng pháp xử trí CMSĐ bằng phẫu thuật
................................................................................39
Bảng 3.12. ......................................Xử trí CMSĐ do đờ tử cung
................................................................................40
Bảng 3.13. ...................................Xử trí CMSĐ do rau tiền đạo
................................................................................42
Bảng 3.14. .............................Xử trí CMSĐ do rách TSM-ÂĐ-CTC
................................................................................43
Bảng 3.15. Xử trí CMSĐ do khối máu tụ đờng sinh dục, thành

bụng phúc mạc thành sau tiểu khung...................44
Bảng 3.16. .........Xử trí CMSĐ do chảy máu tại vết mổ lấy thai
................................................................................45


Bảng 3.17. ........................................Xử trí CMSĐ do vỡ tử cung
................................................................................46
Bảng 3.18. ........................Xử trí CMSĐ sau cắt TCBP do CMSĐ
................................................................................47
Bảng 3.19. .....................................Bồi phụ khối lợng tuần hoàn
................................................................................48
Bảng 3.20. ................................Các trờng hợp tử vong do CMSĐ
................................................................................49
Bảng 4.1. ....So sánh thời điểm phát hiện CMSĐ với các tác giả
khác........................................................................54
Bảng 4.2. .....So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTƯ với các tác giả khác
................................................................................56
Bảng 4.3.So sánh tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung với các tác giả
khác........................................................................57
Bảng 4.4. ...So sánh tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo với các tác giả
khác........................................................................58
Bảng 4.5. ....So sánh phơng pháp xử trí với các tác giả khác tại
cùng
một địa điểm nghiên cứu....................63


Danh môc biÓu ®å

BiÒu ®å 3.1. Tû lÖ CMS§ t¹i BVPST¦ tõ 7/2004 ®Õn 6/2007 . 36
BiÓu ®å 3.2. Ph©n bè b¶o tån tö cung vµ c¾t tö cung trong

CMS§ do ®ê tö cung ...............................................................41
BiÓu ®å 3.3. Ph©n bè b¶o tån vµ c¾t tö cung trong CMS§ do
rau tiÒn ®¹o ..........................................................................43
BiÓu ®å 3.4. Ph©n bè b¶o tån vµ c¾t tö cung trong CSM§ do
vì tö cung ..............................................................................47


1

đặt vấn đề
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là một trong 5 tai biến sản khoa,
đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong mẹ. CMSĐ là
biến chứng thờng gặp, không chỉ trong các cuộc đẻ khó mà
còn gặp ngay cả trong những cuộc đẻ bình thờng. Đây là
biến chứng nguy hiểm có thể dẫn đến những hậu quả
nghiêm trọng, nếu không kịp thời xử trí và hồi sức tốt, sản
phụ sẽ tử vong rất nhanh.
Theo WHO tỉ lệ CMSĐ xấp xỉ 10,5 % trong tổng số các
ca đẻ. Năm 2000 toàn thế giới có 13795000 bà mẹ bị CMSĐ
và khoảng 132000 trờng hợp chết mẹ liên quan trực tiếp đến
CMSĐ, chiếm 28% các trờng hợp tử vong mẹ[25]. Khi đã bị
chảy máu, dù may mắn thoát chết nhng nếu hồi sức không
tốt, không bù lại đủ số lợng máu mất thì trong thời kỳ hậu
sản, các bộ phận nh gan, thận, tuyến thợng thận, tuyến
yên...dễ bị tổn thơng, khó hồi phục và dễ bị nhiễm khuẩn
hậu sản, có khi chết vì nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng [1].
Tại Hoa kỳ: tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% trong
số các trờng hợp tử vong mẹ do các biến chứng sản khoa
[21].Tỷ lệ này ở Nam Phi là 30% [45], Tây Phi là 49,5% [62].
ở Hồng Kông: tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm tới 53% các trờng hợp tử vong mẹ [71].

Tại Việt Nam, tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm tỷ lệ
cao nhất trong số các nguyên nhân tử vong mẹ. ở Viện bảo
vệ bà mẹ trẻ sơ sinh (BVBMTSS) từ năm 1986 đến năm 1990,


2
tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trờng hợp tử
vong mẹ [8]. Theo Nguyễn Đức Vy [20], tỷ lệ CMSĐ chiếm
67,4% của 5 tai biến sản khoa và tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8%
trong các trờng hợp tử vong do 5 tai biến sản khoa (trong 6
năm từ 1996 đến 2001). Tỷ lệ này thay đổi tuỳ từng nơi,
từng thời kỳ.
Có nhiều nguyên nhân có thể gây nên CMSĐ nh đờ tử
cung, sót rau, chấn thơng đờng sinh dục, vỡ tử cung, rau
bong non, rau cài răng lợc,... Nếu phát hiện sớm đợc các
nguyên nhân gây CMSĐ và có biện pháp xử trí chính xác,
kịp thời thì sẽ hạ thấp đợc tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ.
Do tính chất cấp cứu và mức độ nguy hiểm của nó,
CMSĐ vẫn là một nguy cơ nghiêm trọng đe doạ tới tính mạng
của sản phụ. Vì vậy tháng 10-2006 WHO đa ra khuyến cáo
xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ bằng oxytocin để dự
phòng CMSĐ [14], [64]. Đồng thời cùng với những tiến bộ về
phẫu thuật, hồi sức, tỷ lệ tử vong mẹ ở những trờng hợp
CMSĐ nặng cũng đã giảm đáng kể [9], [10], [11].
CMSĐ là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, vì
vậy các nhà sản khoa phải hiểu đợc những nguyên nhân
gây CMSĐ để có biện pháp phòng ngừa tích cực, chẩn đoán
đúng và xử trí kịp thời tai biến CMSĐ nhằm giảm tỷ lệ tử
vong mẹ.
Xuất phát từ vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề

tài"Nghiên cứu chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng từ 7/2004-6/2007.


3
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTƯ trong 3 năm
(7/2004-6/2007).
2. Phân tích một số nguyên nhân gây CMSĐ và các
phơng pháp xử trí.

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. ĐịNH NGHĩA CHảY MáU SAU đẻ

Theo WHO, CMSĐ bao gồm tất cả các trờng hợp chảy máu
sau khi sổ thai mà lợng máu chảy ra vợt quá 500ml hoặc có
ảnh hởng xấu đến toàn trạng của sản phụ [14], [75].
CMSĐ có thể xảy ra sớm trong vòng 24 giờ sau đẻ đến 6
tuần của thời kỳ hậu sản [72].
Tuy nhiên, việc đánh giá số lợng máu mất bất thờng sau
đẻ khác nhau tuỳ theo từng tác giả và địa điểm nghiên cứu.
Các tác giả nớc ngoài và một số tác giả trong nớc cho rằng


4
CMSĐ là chảy máu trên 500ml sau khi sổ thai [3], [9], [14],
[19], [20], [64], [75].Việc đánh giá số lợng máu mất thờng
không chính xác và thấp hơn so với thực tế. Nhiều khi máu
không chảy ra ngoài âm hộ mà đọng lại trong buồng tử cung

làm chúng ta tởng rằng cha chảy máu đến mức độ bệnh lý.
Hơn nữa mức độ ảnh hởng đến tính mạng còn phụ thuộc
vào tình trạng sức khoẻ của sản phụ. Với lợng máu mất nh
nhau, sản phụ không bị thiếu máu có thể chịu đựng đợc nhng sẽ rất nguy hiểm đến tính mạng cho sản phụ đã bị thiếu
máu sẵn từ trớc đó. Chảy máu có thể diễn ra từ từ, ít một
trong nhiều giờ, khó chẩn đoán là băng huyết sau đẻ cho
đến khi sản phụ có biểu hiện sốc [14].
Mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ phụ thuộc vào
thể trạng của thai phụ mà số lợng máu mất bất thờng nhiều
hay ít là tuỳ từng trờng hợp. Bác sĩ sản khoa phải đánh giá,
xử trí linh hoạt đối với từng trờng hợp cụ thể chứ không thụ
động đợi đến khi lợng máu mất trên 500ml mới xử trí [3].
1.2. một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận sinh dục
và bánh rau liên quan với chảy máu sau đẻ.

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn rỗng ở giữa tạo thành buồng
tử cung. Tử cung gồm 3 lớp, tính từ trong ra ngoài là niêm
mạc, cơ tử cung và phúc mạc. Lớp cơ tử cung đóng vai trò
quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ. ở phần thân tử
cung, cơ tử cung gồm 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là


5
lớp cơ đan và trong là lớp cơ vòng. Lớp cơ đan là lớp dày
nhất, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tử cung. Sau khi
đẻ, lớp cơ này co lại bóp nghẹt vào các mạch máu làm cầm
máu cơ học. Khi trơng lực cơ tử cung giảm hoặc mất (đờ tử
cung), các mạch máu không bị chèn ép sẽ gây CMSĐ. Đoạn dới
tử cung không có lớp cơ đan nên rau tiền đạo cũng là một

nguyên nhân gây CMSĐ [1], [2]. Đờ tử cung là nguyên nhân
hay gặp nhất của CMSĐ, theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ đờ tử
cung trong CMSĐ là 33,5% [20]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ
lệ này là 31,6% [10]. Anderson J và cộng sự cũng thấy rằng
đờ tử cung chiếm tới 70% các trờng hợp bị CMSĐ [24].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau giống nh một cái đĩa úp vào mặt trong tử
cung. Bánh rau có đờng kính trung bình 16-20 cm, dầy 2-3
cm ở trung tâm và mỏng dần đến rìa bánh rau, chỗ mỏng
nhất chừng 0,5cm. Khi thai đủ tháng, trọng lợng bánh rau
khoảng 500gr (1/6 trọng lợng thai), thờng bám ở mặt trớc
hoặc mặt sau đáy tử cung, nếu rau bám xuống đoạn dới tử
cung thì gọi là rau bám thấp. Bánh rau là do sự kết hợp của
ngoại sản mạc (phần ngoại sản mạc tử cung-rau) và trung sản
mạc (vùng trung sản mạc phát triển tại vị trí của ngoại sản
mạc tử cung-rau).
- Ngoại sản mạc: Chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau
bám. Trong trờng hợp lớp này bị tổn thơng (viêm niêm mạc tử
cung do nạo thai nhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ...), gai rau


6
sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây nên rau cài răng lợc,
đó là một trong những nguyên nhân của CMSĐ.
- Trung sản mạc: Có các gai rau phát triển trong hồ huyết,
có 2 loại gai rau là gai rau bám và gai rau dinh dỡng. Gai rau
dinh dỡng bơi lơ lửng trong hồ huyết đảm nhiệm chức năng
trao đổi dinh dỡng giữa mẹ và thai, gai rau bám thì bám
vào nóc hồ huyết để kết nối rau và tử cung.
- Mỗi gai rau cấu tạo bởi một trục sợi mạch bằng mô sợi

reticulin tha và tế bào nuôi các nhánh của mạch máu cuống
rốn, bao quanh bằng lớp tế bào mới. Máu mẹ từ động mạch
đổ vào hồ huyết trở về bằng tĩnh mạch, nh vậy có sự thông
nhau giữa động tĩnh mạch ở hồ huyết, nên khi đờ tử cung
thờng chảy máu ồ ạt [1], [2].
1.2.3. Sinh lý của sự sổ rau
Sổ rau là giai đoạn thứ 3 của cuộc đẻ, đó là giai đoạn
quan trọng nhất của một cuộc đẻ thờng. Nếu sau đẻ thai ở bà
mẹ bình thờng thì tiên lợng ngời mẹ hoàn toàn phụ thuộc
vào sự sổ rau, và sự co hồi tử cung sau đẻ. Về mặt sinh lý,
sổ rau chia làm 3 giai đoạn:
- Thì bong rau và rau xuống: Sau khi sổ thai, tử cung co
bóp mạnh trở lại, vì thế diện bám của rau cũng co nhỏ lại
theo. Nhng bánh rau không có tính chất đàn hồi nh cơ tử
cung nên bánh rau sẽ nhăn nhúm lại, dầy lên và bị bong ra. Từ
nơi rau bong sẽ tạo thành khối máu tụ sau rau. Khối máu tụ
này to dần làm bong rau nhiều hơn, kết hợp với cơn co tử
cung làm bong rau và màng rau. Cơn co tử cung, trọng lợng


7
cục máu sau rau làm rau bong hoàn toàn đồng thời cơn co tử
cung đẩy rau và màng rau xuống đoạn dới.
- Thì và sổ rau: Dới ảnh hởng của cơn co tử cung, rau đã
bong sẽ đợc tống xuống đoạn dới, xuống âm đạo và sổ ra
ngoài âm hộ.
- Thì cầm máu: Tử cung rỗng sẽ bóp thật chặt lại, lớp cơ
đan thắt nghẹt lại làm cho các mạch máu bị bóp nghẹt để
thực hiện tắc mạch sinh lý [1].
1.2.4. Những rối loạn trong giai đoạn sổ rau

Nếu có những rối loạn ở các thì của quá trình sổ rau sẽ
gây CMSĐ.
- Rối loạn ở thì bong rau: Cơn co tử cung yếu làm rau
không bong hoàn toàn hoặc do rau bám quá chặt vào lớp cơ
tử cung, do tổn thơng niêm mạc tử cung, do u xơ tử cung, dị
dạng tử cung...
- Rối loạn ở thì sổ rau: Do cơn co tử cung yếu làm rau
đã bong hoàn toàn nhng không sổ ra ngoài đợc gọi là rau
cầm tù, hoặc tử cung co bóp quá chặt làm rau bị mắc kẹt
trong buồng tử cung hay ở một bên sừng tử cung.
- Rối loạn ở thì cầm máu: Do cơn co tử cung yếu làm các
sợi cơ đan không co thắt lại đợc để bóp nghẹt vào các mạch
máu, cũng có thể do rối loạn đông máu không tạo thành cục
máu đông để bít kín đầu các mạch máu.
Các yếu tố ảnh hởng tới sự co hồi tử cung là tình trạng tử
cung căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, ảnh hởng của
thuốc gây mê, sử dụng các thuốc làm giảm cơn co tử cung,


8
viêm màng ối hoặc do chuyển dạ kéo dài, gây chuyển dạ,
mẹ lớn tuổi...[1], [2].
1.3. CáC NGUYêN NHâN GâY CHảY MáU SAU đẻ

1.3.1. Đờ tử cung sau đẻ
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành
khối an toàn sau đẻ để thực hiện tắc mạch sinh lý, do đó
gây chảy máu sau đẻ, là nguyên nhân hay gặp nhất [1], [2],
[9], [10], [20], [24]. Theo Anderson J và cộng sự, CMSĐ do đờ
tử cung chiếm tới 70% [24], trong nghiên cứu của Pernoll ML

đờ tử cung chiếm 50% [61].
ở Việt Nam, theo Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ CMSĐ do đờ tử
cung đứng hàng đầu, chiếm 33,5% tại Viện BVBMTSS (nay
là BVPSTƯ) trong giai đoạn từ năm 1996 đến 2001 [20].
Theo Coker A và Oliver R, đờ tử cung có thể gặp trong
các trờng hợp [37]:
- Chất lợng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần, tử cung có
sẹo mổ cũ.
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to.
- Chuyển dạ kéo dài.
- Gây chuyển dạ bằng oxytocin.
- Nhiễm khuẩn ối.
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung, các
thuốc gây mê.
- Sản phụ bị suy nhợc cơ thể, thiếu máu nặng, tiền sản
giật.


9
- U xơ tử cung, tử cung dị dạng.
Theo Nguyễn Thị Ngọc Phợng, tỷ lệ CMSĐ ở những sản
phụ đẻ song thai cao gấp 2,8 lần so với những sản phụ đẻ một
thai, nguy cơ CMSĐ ở những sản phụ đẻ lần thứ 4 trở lên cao
gấp 3 lần so với các sản phụ đẻ con lần đầu [12].
Theo Phạm Thị Xuân Minh, nguy cơ đờ tử cung tăng gấp
2 lần ở những sản phụ đẻ lần 2 so với những sản phụ đẻ lần
1 (OR=1,96: 95%CI :1,24-3,12), tăng gấp 3,14 lần so với
những sản phụ đẻ lần 3 (OR=3,14:95%CI:1,72-5,67). Những
sản phụ đẻ từ lần thứ t trở lên, nguy cơ cao gấp 3,5 lần
(OR=3,57: 95% CI:1,48-3,17) [10].

Rouse JD và cộng sự cũng thấy rằng ở những sản phụ đẻ
nhiều lần nguy cơ đờ tử cung cao gấp 2,4 lần so với những
sản phụ đẻ lần đầu (OR=2,4: 95% CI:1,95-2,93). Gây
chuyển dạ hoặc chuyển dạ kéo dài trên 18 giờ nguy cơ đờ tử
cung cao gấp 2,23 lần (OR=2,23:95%CI:1,92-2,60). Trọng lợng
thai trên 4500gr nguy cơ đờ tử cung cao gấp 2.05 lần
(OR=2,05:95%CI:1,53-2,69). Nhiễm trùng ối nguy cơ đờ tử
cung cao gấp 1,80 lần (OR=1,.80:95% CI:1,55-2,09) [66].
Theo Combs CA và cộng sự, nếu giai đoạn sổ rau kéo
dài trên 30 phút, nguy cơ CMSĐ tăng gấp 4 lần, với những ngời
đẻ song thai thì tỷ lệ CMSĐ tăng gấp 3,3 lần so với những ngời đẻ một thai [35].


10
1.3.2. CMSĐ do chấn thơng đờng sinh dục
Rách đờng sinh dục trong khi đẻ có thể gây chảy máu
rất nặng. Biến chứng này hay gặp ở những trờng hợp đẻ
khó, can thiệp thủ thuật lấy thai, cũng có thể gặp trong
những trờng hợp đẻ dễ. Những trờng hợp đẻ nhanh nh đẻ rơi,
thai nhỏ cũng dễ gây rách cổ tử cung, âm đạo và tầng sinh
môn.
Chấn thơng đờng sinh dục trong đẻ gồm: rách tầng sinh
môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung...Ngoài ra tổn thơng là
các khối máu tụ ở tầng sinh môn, âm đạo, có khi khối máu tụ
lan trong nền dây chằng rộng, lan nên phúc mạc thành sau
tiểu khung gây mất máu nặng [39]. Tỷ lệ CMSĐ do chấn thơng đờng sinh dục chiếm 20% trong số CMSĐ [24].
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm cho
mẹ và cho thai. Trong chuyển dạ, có thể vỡ tử cung tự nhiên
hoặc vỡ tử cung do sự can thiệp thủ thuật nh truyền
oxytocin, forceps, giác hút...Vết rách phần trên âm đạo, cổ

tử cung có thể lan lên đoạn dới tử cung đợc coi nh là vỡ tử
cung gây chảy máu nhiều, sốc, truỵ tim mạch, gây huyết tụ
ở đáy chậu [1], [43]. Đặc biệt trong trờng hợp tử cung có sẹo
mổ cũ thì vỡ tử cung có thể xảy ra sớm trong lúc mang thai
hoặc khi mới bắt đầu chuyển dạ [69].
Theo Trần Chân Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSĐ
[9]. Tỷ lệ CMSĐ do chấn thơng đờng sinh dục theo Phạm Thị
Xuân Minh là 13,8% trong đó vỡ tử cung là 3,0% [10].


11
ở các nớc phát triển tỷ lệ vỡ tử cung ở tử cung không có
sẹo mổ cũ là 1:10000 ca đẻ, ở tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ
tỷ lệ này là 1% [52]. Trong một nghiên cứu ở Nam Phi thấy
rằng vỡ tử cung là nguyên nhân của 6,2% tử vong mẹ [65].
Theo Andersen HF, rách tầng sinh môn, âm đạo, cổ tử
cung hoặc vỡ tử cung là nguyên nhân gây CMSĐ có khi ở
dạng tiềm ẩn nên phải thăm khám đờng sinh dục một cách kỹ
càng nhằm xác định hay loại trừ nguyên nhân chảy máu này.
Đẻ nhiều lần, lạm dụng oxytocin trong chuyển dạ, các thủ thuật
sản khoa là những yếu tố nguy cơ của vỡ tử cung [23].
1.3.3. Sót rau
Chảy máu là dấu hiệu sớm của sót rau, ngay sau khi sổ
rau do các xoang tĩnh mạch tại vùng rau bám không đóng lại
đợc. Nguyên nhân có thể do tiền sử sẩy thai, nạo hút thai
nhiều lần, do đẻ nhiều lần và có tiền sử sót rau, viêm niêm
mạc tử cung, sau đẻ non, đẻ thai chết lu...Nếu chỉ bị sót ít
sẽ không gây chảy máu nhiều sau sổ rau mà thờng chảy
máu muộn hơn ở thời kỳ hậu sản [3]. Pernoll ML cho thấy tỷ
lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% các trờng hợp CMSĐ

[61]. ở việt Nam, tỷ lệ sót rau chiếm 11,4% trong các nguyên
nhân CMSĐ [10].
Theo Andersen HF, sót rau làm cho tử cung không co
chặt đợc. Vì vậy, phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện
sót rau hoặc có bánh rau phụ. Nếu nghi ngờ sót rau thì
kiểm soát tử cung là biện pháp bắt buộc [23].


12
1.3.4. Rau cài răng lợc
Rau cài răng lợc là trờng hợp gai rau đâm sâu vào lớp cơ
tử cung, không có lớp xốp của ngoại sản mạc (lớp bong rau).
Đây là một bệnh lý hiếm gặp và thờng gây hậu quả nghiêm
trọng, tỷ lệ gặp 1/2500 ca đẻ [36].
Theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ CMSĐ do rau cài răng lợc là 9%
[20]. Rau cài răng lợc thờng gặp ở những ngời đẻ nhiều lần,
nạo thai nhiều lần, tiền sử viêm niêm mạc tử cung, mổ đẻ
cũ...[23]. Nguy cơ rau cài răng lợc ở sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ
lần đầu cao gấp 4,11 lần (OR=4,11:95%CI: 0,83-19,34), ở
sản phụ có sẹo mổ cũ lần hai cao gấp 30,25 lần (OR=30,25:
95%CI:9.9-92,4) so với sản phụ không có sẹo mổ đẻ cũ [51].
Có 2 cách phân loại rau cài răng lợc [5], [61]:
- Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo
chiều sâu:
+ Placenta accreta: gai rau bám tới bề mặt thành tử cung.
+ Placenta increta: gai rau xuyên vào cơ tử cung.
+ Placenta percreta: gai rau xuyên qua cơ tử cung tới lớp
thanh mạc.
- Phân loại theo số lợng gai rau bám vào cơ tử cung:
+ Rau cài răng lợc toàn phần: toàn bộ bánh rau bám vào

cơ tử cung, do đó không thể bóc đợc và không gây chảy
máu [21].
+ Rau cài răng lợc bán phần: chỉ có một số gai rau xuyên
vào cơ tử cung, do đó bánh rau có thể bong một phần lớn


13
gây CMSĐ. Lợng máu chảy ra nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức
độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung.
1.3.5. Rau bám chặt, rau cầm tù
- Rau bám chặt: là trờng hợp rau khó bong do lớp xốp kém
phát triển nhng vẫn có thể bóc đợc toàn bộ bánh rau bằng
tay.
- Rau cầm tù: là trờng hợp bánh rau đã bong nhng không
sổ tự nhiên đợc vì bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung do
một vòng thắt của lớp cơ đan. Đặc biệt hay gặp bánh rau
bị cầm tù trong trờng hợp tử cung dị dạng, tử cung hai sừng.
Khi đó chỉ cần cho tay vào buồng tử cung là có thể dễ dàng
lấy rau ra vì bánh rau đã bong hoàn toàn.
Rau bám chặt và rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ
rau cản trở việc co hồi tử cung gây nên CMSĐ. Tỷ lệ rau bám
chặt, rau cầm tù chiếm 8,4% các trờng hợp CMSĐ [10].
1.3.6. Rau tiền đạo
Rau tiền đạo là bánh rau không bám hoàn toàn vào
thân tử cung mà một phần hay toàn bộ bánh rau bám vào
đoạn dới tử cung.
Cơ tử cung ở đoạn dới mỏng chỉ có 2 lớp bao gồm lớp cơ
vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan. Niêm mạc ở đoạn dới tử
cung kém phát triển hơn ở thân, ở đáy tử cung do đó các
gai rau thờng ăn sâu vào lớp cơ đan làm rạn nứt, chảy máu

khi đẻ và khi bong rau [1], [2]. Tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo
chiếm 14,2%, trong đó có 42,55% phải cắt tử cung cầm máu
[10].


14
1.3.7. Lộn tử cung
Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử
cung hay trong âm đạo. Có thể gặp trong 24 giờ đầu sau
đẻ trong trờng hợp lộn tử cung cấp tính hoặc sau 24 giờ cho
tới 6 tuần sau đẻ là lộn tử cung bán cấp tính [40]. Tỷ lệ hiếm
gặp, tại Pakistan là 1/1584 ca đẻ [49], ở Hoa Kỳ, Anh, Nauy là
1/25000 ca đẻ [53]. Trong cuộc đẻ bị lộn tử cung thờng mất
máu ít nhất là 1000ml [27].Thờng hay gặp lộn tử cung trong
những trờng hợp con dạ đẻ nhiều lần, đẻ nhanh, đặc biệt là
ở t thế đứng, dây rau ngắn, quấn cổ nhiều vòng, lấy rau
không đúng cách nh kéo mạnh bánh rau và dây rau khi rau
cha bong hoặc ấn lên đáy của một tử cung mềm.
1.3.8. Chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể
đặc do fibrinogen chuyển thành fibrin không hòa tan, tạo
thành mạng lới giam giữ các thành phần của máu và đông lại.
Khi quá trình trên bị rối loạn sẽ gây rối loạn đông máu, gồm
có:
- Các nguyên nhân sản khoa gây rối loạn đông máu là:
rau bong non, tiền sản giật nặng, sản giật, thai chết lu, tắc
mạch do nớc ối, chảy máu sản khoa nặng... thờng gây đông
máu rải rác trong lòng mạch. Theo Phạm Thị Xuân Minh rối
loạn đông máu chiếm tới 6,3% trong các nguyên nhân CMSĐ
[10].