Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn quận phú nhuận, thành phố hồ chí minh đến năm 2025

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

TRẦN TRỌNG KIM

ĐẨY MẠNH CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN,
GÓP PHẦN THỰC HIỆN AN SINH XÃ HỘI TRÊN ĐỊA
BÀN QUẬN PHÚ NHUẬN, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐẾN NĂM 2025

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP. Hồ Chí Minh -Năm 2020


TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
VIỆN ĐÀO TẠO SAU ĐẠI HỌC
----------

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

ĐẨY MẠNH CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
GÓP PHẦN THỰC HIỆN AN SINH XÃ HỘI TRÊN ĐỊA
BÀN QUẬN PHÚ NHUẬN, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐẾN NĂM 2025
Chuyên ngành: Kinh tế chính trị
Mã số: 8310102

Người hướng dẫn khoa học: GVCC. TS. PHẠM THĂNG
Học viên th c hi n: TRẦN TRỌNG KIM

Lớp: K27

TP. Hồ Chí Minh, tháng 4 năm 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn “ Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần
thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn Quận Phú Nhuận, thành phố Hồ Chí Minh đến
năm 2025 ”, là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, những nội dung trong luận
văn được tổng hợp từ quá trình nghiên cứu lý thuyết và thực tiễn trên địa bàn Quận Phú
Nhuận. Số liệu và tài liệu sử dụng trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ
ràng. Luận văn được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của thầy GVCC.TS. Phạm
Thăng. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy GVCC.TS. Phạm Thăng đã giúp đỡ tôi hoàn thành
luận văn này.
Trận trọng.
Tác giả

TRẦN TRỌNG KIM


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 01
1. Lý do thực hiện đề tài ..................................................................................... 01
2. Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan .......................................... 02
3. Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 07
4. Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu.............................................. 08
5. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................... 08
6. Ý nghĩa của nghiên cứu .................................................................................. 09
7. Bố cục của luận văn ........................................................................................ 09

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y
TẾ TOÀN DÂN ......................................................................................................... 11
1.1. Một số khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế toàn dân .......................... 11
1.1.1. Một số khái niệm ................................................................................... 11
1.1.2. Vai trò của BHYT toàn dân ................................................................... 15
1.2. Nội dung và những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân.................. 16
1.2.1. Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân ................................................... 16
1.2.1.1. Đối tượng tham gia BHYT toàn dân ............................................ 16
1.2.1.2. Mức đóng – Mức hỗ trợ BHYT toàn dân ..................................... 18
1.2.1.3. Thủ tục tham gia BHYT ................................................................ 19
1.2.1.4. Điều kiện hưởng và mức hưởng BHYT ........................................ 19
1.2.2. Những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân.................................... 22
1.3. Các loại hình thanh toán và phương thức chi trả BHYT........................ 24
1.3.1. Các loại hình thanh toán BHYT ............................................................ 24
1.3.2. Sự hình thành và sử dụng quỹ BHYT ................................................... 26
1.4. Đặc trưng của hoạt động BHYT ................................................................ 27
1.5. Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam ...................... 31
1.6. Kinh nghiệm công tác BHYT toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội
tại một số quận, huyện TP.HCM ...................................................................... 34
Tiểu kết chương 1 ..................................................................................................... 42
CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN PHÚ
NHUẬN TP.HCM GIAI ĐOẠN 2015-2019 ........................................................... 44


2.1. Quá trình hình thành và chức năng của BHYT quận Phú Nhuận
TP.HCM ............................................................................................................... 44
2.1.1. Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHYT quận Phú Nhuận
......................................................................................................................... 44
2.1.2. Chức năng của BHYT quận Phú Nhuận ............................................... 44
2.2. Thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận .................. 45

2.2.1. Thực trạng phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn quận Phú
Nhuận .............................................................................................................. 45
2.2.2. Thực trạng công tác phối hợp tuyên truyền, triển khai chính sách, pháp
luật về BHYT .................................................................................................. 61
2.2.3. Thực trạng công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động
BHYT trên địa bàn Quận ................................................................................. 63
2.2.4. Thực trạng hoạt động của các đại lý BHYT trên địa bàn Quận ............ 64
2.2.5. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra công tác BHYT trên địa bàn
Quận ................................................................................................................. 66
2.3. Đánh giá những kết quả đạt được và những hạn chế của công tác BHYT
trên địa bàn quận Phú Nhuận............................................................................ 66
2.3.1. Những kết quả đạt được ........................................................................ 66
2.3.2. Những khó khăn, hạn chế ...................................................................... 68
2.3.3. Những vấn đề đặt ra đối với việc phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn
quận Phú Nhuận trong thời gian tới ................................................................ 70
Tiểu kết chương 2 ..................................................................................................... 71
CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ
TOÀN DÂN, NHẰM THỰC HIỆN TỐT CÔNG TÁC AN SINH XÃ HỘI TRÊN
ĐỊA BÀN QUẬN PHÚ NHUẬN TP.HCM............................................................. 73
3.1. Định hướng phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận
TP.HCM ............................................................................................................... 73
3.2. Một số giải pháp nhằm phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú
Nhuận TP.HCM .................................................................................................. 77
3.2.1. Phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Quận....................... 77


3.2.2. Khắc phục tình trạng “rủi ro đạo đức” trong tham gia BHYT trên địa bàn
Quận ................................................................................................................ 83
3.2.3. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT.............................. 84
3.2.4. Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức về lợi ích của việc

tham gia BHYT toàn dân trên địa bàn Quận ................................................... 87
3.3. Kiến nghị đối với Trung ương và các Bộ, ngành liên quan ..................... 89
3.3.1. Đối với Trung ương ............................................................................... 89
3.3.2. Kiến nghị đối với các Bộ, ngành, Thành phố có liên quan ................... 90
Tiểu kết chương 3 ..................................................................................................... 93
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 94


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT: Bảo hiểm y tế
BHYTTD: Bảo hiểm y tế toàn dân
BHYTTN: Bảo hiểm y tế tự nguyện
BYT-BTC: Bộ Y tế, Bộ Tài chính
HRK: đơn vị tiền tệ của Croatia
HTX: Hợp tác xã
ILO: Tổ chức Lao động Quốc tế
GD&ĐT: Giáo dục và đào tạo
KCB: Khám chữa bệnh
NQ/TW: Nghị quyết/Trung ương
NQ-CP: Nghị quyết Chính phủ
QĐ-TTg: Quyết định Thủ tướng
TP. HCM: Thành phố Hồ Chí Minh
UBND: Uỷ ban nhân dân
WHO: Tổ chức y tế thế giới
WTO: Tổ chức Thương mại Thế giới


DANH MỤC BẢNG, SƠ ĐỒ
Trang
Bảng 1.1: Mức thanh toán BHYT đúng tuyến ............................................................. 19

Bảng 1.2: Mức thanh toán BHYT trái tuyến ................................................................ 20
Bảng 1.3: Mức thanh toán BHYT tại cơ sở không đăng ký chữa bệnh BHYT ............. 20
Sơ đồ 1: Cơ cấu tổ chức của BHYT quận Phú Nhuận .................................................. 43
Bảng 2.1: Tổng số người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận giai
đoạn 2009 – 2019 ........................................................................................................ 46
Bảng 2.2: Số liệu các đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Quận ............................ 47
Bảng 2.3: Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình đến tháng 12/2019.......................... 49
Bảng 2.4: Tỷ lệ tham gia BHYT HSSV trên địa bàn Quận đến năm học 2018 - 2019.. 51
Bảng 2.5: Tỷ lệ tham gia BHYT HSSV trên địa bàn Quận giai đoạn 2013 – 2015 ...... 53
Bảng 2.6: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2015-2016 ................... 54
Bảng 2.7: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2016-2017 ................... 55
Bảng 2.8: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2017-2018 ................... 56
Bảng 2.9: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2018-2019 ................... 57


1

MỞ ĐẦU
1. Lý do thực hiện đề tài
Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có
tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn
luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội. Chính sách bảo hiểm y tế hướng
tới toàn dân của Việt Nam do Chính phủ thực hiện là chính sách nhân đạo, góp phần
thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội, đồng thời có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc.
Trong thời gian qua Quận uỷ, Ủy ban nhân dân quận Phú Nhuận, TP.HCM luôn quan
tâm đến công tác Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế, hướng tới thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế toàn dân trên địa bàn Quận. Cụ thể là Kế hoạch số 588/KH-UBND ngày
17/11/2014 của Ủy ban nhân dân Quận về thực hiện Chương trình số 38-CTr/QU ngày
28/3/2014 của Quận ủy. Ủy ban nhân dân Quận ban hành Quyết định số 527/QĐUBND ngày 12/5/2016, về việc giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y
tế, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn Quận, nhằm tiếp tục thực hiện việc

tăng tỷ lệ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế góp phần ổn định chính sách an sinh xã hội
và qua đó người dân trên địa bàn Quận được hưởng các quyền lợi, khi tham gia bảo
hiểm y tế và được tiếp cận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng. Quận đã
thường xuyên đẩy mạnh công tác tuyên truyền ý nghĩa, tầm quan trọng về quyền lợi và
nghĩa vụ của mỗi người dân khi tham gia, Bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm hướng tới việc
thực hiện tốt mục tiêu tham gia bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận; Quận uỷ,
UBND Quận đã tăng cường sự phối hợp với các cơ quan, đơn vị trên địa bàn thực hiện
tốt chủ trương, chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền
lợi cho người tham gia và thụ hưởng bảo hiểm, đồng thời ngăn chặn tình trạng trốn
đóng, chiếm dụng, nợ đọng quỹ Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế và lạm dụng quỹ bảo hiểm
y tế, từng bước nâng cao chất lượng trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ
cho các đối tượng thụ hưởng chính sách bảo hiếm y tế trên địa bàn Quận
Với việc thực hiện nhiều giải pháp nêu trên công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn
Quận đã đạt được nhiều kết quả tích cực, hoạt động bảo hiểm y tế đã được nhiều người
dân trên địa bàn quan tâm tham gia, người dân đã nhận thức được tầm quan trọng của


2

công tác BHYT toàn dân, số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn tăng dần, hiện đã
đạt trên 70%, chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT dần được nâng cao… Cùng với
những kết quả đạt được, thì BHYT trên địa bàn Quận vẫn còn nhiều bất cập như đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế còn thấp, chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn
hạn chế làm giảm sức hút đối với người dân, công tác tuyên truyền, vận động chưa đạt
hiệu quả cao, còn thiếu sự phối hợp giữa các ban, ngành trên địa bàn Quận trong công
tác bảo hiểm y tế …dẫn đến việc thực hiện chính sách BHYT toàn dân trên địa bàn
Quận chưa đạt được kết quả như mong muốn. Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, ở góc
độ của nhà quản lý trên địa bàn quận Phú Nhuận, tác giả đã lựa chọn đề tài nghiên cứu:
“Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội trên
địa bàn quận Phú Nhuận, thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2025”, thông qua đó

nhằm phân tích rõ thực trạng công tác BHYT trên địa bàn Quận, từ đó đưa ra những
định hướng và giải pháp nhằm thực hiện tốt công tác bảo hiểm y tế hướng tới thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận, góp phần thực hiện tốt chính sách
an sinh xã hội tại quận Phú Nhuận, TP.HCM trong thời gian tới.
2. Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu nước ngoài
Nghiên cứu của Lammers & Wamerdam (2010) “Adverse selection in voluntary
micro health insurance in Nigeria” về hiện tượng “lựa chọn ngược” trong bảo hiểm y tế
tự nguyện ở Nigeria. Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy Logic, biến phụ thuộc là
biến giả nhận giá trị 1 nếu người mua bảo hiểm y tế và nhận giá trị 0 nếu không mua
bảo hiểm y tế, ở mức ý nghĩa 1 %, biến “nguy cơ xảy ra rủi ro” có ý nghĩa thống kê tác
động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm y tế. Nếu bệnh xảy ra trước thời gian điều
tra, làm tăng xu hướng tham gia BHYT tự nguyện, điều này có nghĩa là tồn tại tình
trạng “lựa chọn ngược” trong BHYT tự nguyện ở Nigeria. Các biến kiểm soát có ý
nghĩa thống kê bao gồm: biến “sắc tộc”, biến “quy mô hộ”, biến “thu nhập”, biến “kiến
thức về sản phẩm bảo hiểm trên thị trường‟, biến “mức độ ưa thích rủi ro”, biến “nhận
thức rủi ro”, biến “trình độ giáo dục của chủ hộ” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết
định mua BHYT tự nguyện.


3

Nghiên cứu của Yamada & cộng sự (2009) “Private Health Insurance and
Hospitalization under Japanese National Health Insurance” về các yếu tố ảnh hưởng
đến mua bảo hiểm y tế tư nhân ở Nhật Bản. Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy
Probit, biến phụ thuộc là một biến giả, nó đo lường quyết định mua bảo hiếm hay không
mua bảo hiểm y tế tư nhân, bằng 1 nếu mua và bằng 0 nếu không mua. Kết quả cho thấy
các biến có tác động bao gồm: biến “thu nhập của hộ gia đình”, biến “tổng tài sản của
hộ gia đình”, biến “thế chấp”, biến “nghề nghiệp của chủ hộ”, biến “tuổi của chủ hộ”,
biến “tình trạng hôn nhân của chủ hộ”, biến “tổng số con trong hộ gia đình”.

Tình trạng bội chi quỹ chăm sóc sức khỏe diễn ra tại Croatia trong thời gian một
thập kỷ là mục tiêu nghiên cứu thông tin bất cân xứng của Vukina và Nestic (2008). Giả
định của nghiên cứu là hiện tượng lựa chọn ngược trong việc mua bảo hiểm bổ sung tồn
tại trong thị trường. Bảo hiểm bổ sung được người dân mua hay không phụ thuộc vào
nhiều nhân tố. Theo Vukina và Nestic (2008), các nhân tố đó là giới tính, tuổi, tình
trạng hôn nhân đã kết hôn hay sống độc thân, khu vực sinh sống ở nông thôn hay thành
thị, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập và tình trạng sức khỏe của người mua tiềm
năng. Tất cả các yếu tố này ảnh hưởng đến việc mua hay không mua bảo hiểm bổ sung,
được sử dụng làm các biến độc lập trong mô hình probit dùng kiểm định có hay không
hiện tượng lựa chọn bất lợi.
Nghiên cứu hành vi gây bất lợi cho nhà cung cấp bảo hiểm (rủi ro đạo đức) của
người tiêu dùng sau khi mua bảo hiểm y tế bổ sung ở Croatia của Vukina và Nestic
(2008) cho rằng bên bảo hiểm (principal) không thể kiểm tra một cách đầy đủ những
hành động của người mua bảo hiểm (agent), người có bảo hiểm sẽ có những hành vi
theo khuynh hướng khác đi so với khi anh ta, hay cô ta không mua bảo hiểm, người có
BHYT sẽ có xu hướng đi đến bác sĩ để khám bệnh nhiều hơn so với người không có
BHYT. Để có chính sách giá hợp lý thì các công ty BHYT cần nhìn trước được sự thay
đổi trong hành vi của người được bảo hiểm, nếu không thì tổng chi phí phải trả sẽ lớn
hơn tổng số tiền thu được từ việc bán bảo hiểm. Vukina và Nestic (2008) đã so sánh số
lần khám chữa bệnh ban đầu và số lần được bác sĩ giới thiệu đến cơ sở y tế giữa người
có BHYT bổ sung và người được miễn phí mua BHYT với người có BHYT bắt buộc.


4

Kết quả cho thấy số lần đi bác sĩ và số lần đến cơ sở y tế của người có BHYT bổ sung
đều cao hơn người chỉ có BHYT bắt buộc. Kết quả: Ở mức ý nghĩa 1%, tất cả các biến
đều có ý nghĩa thống kê và dấu của hệ số ước lượng đều phù hợp với kỳ vọng ban đầu.
Đối với người nam, xác suất mua bảo hiểm bổ sung tăng 4,8% so với người nữ. Người
độc thân do góa bụa, do ly dị, ly thân thì khả năng mua bảo hiểm tăng 6%. Người đã lập

gia đình, khả năng mua bảo hiểm tăng tương đương 6% nhưng có cao hơn một chút so
với người độc thân, ở góa hay đã ly dị. Người dân thành thị và người có học vấn cao có
thể mua BHYT bổ sung nhiều hơn người dân nông thôn, người chưa tốt nghiệp phổ
thông trung học. Mức thu nhập của người dân tăng lên 1000 HRK (đơn vị tiền tệ của
Croatia) thì khả năng mua bảo hiểm bổ sung tăng lên khoảng 3%.
Nghiên cứu tìm ra mối quan hệ giữa “tự đánh giá sức khỏe” (SAHS), được định
nghĩa như là sự “ rủi ro của sức khỏe biết trước” và nhu cầu của BHYT của Yong-Woo
Lee (2012), trong Asymmetric Information and the Demand for Private Health
Insurance in Korea. Tác giả đã sử dụng mô hình probit và chạy mô hình từ đơn giản
đến phức tạp. Mô hình 1 chỉ gồm biến SAHS, mô hình 2 thêm vào biến đánh giá rủi ro
sức khỏe (Health and Risk), mô hình 3 thêm vào biến nhân khẩu học gồm: Giới tính,
tình trạng hôn nhân, khu vực sinh sống, giáo dục, nghề nghiệp và tổng tài sản Kết quả
nghiên cứu: Ở mức ý nghĩa 1%, biến “tình trạng sức khoẻ” có ý nghĩa thống kê và tác
động tiêu cực đến nhu cầu mua BHYT. Ở mức ý nghĩa 5%, biến sức khỏe là “bình
thường” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu cực lên nhu cầu mua BHYT. Ở mức ý
nghĩa 1%, biến “Khu vực sinh sống” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên nhu
cầu mua BHYT, những ngừơi sống ở nông thôn có nhu cầu cao trong việc mua BHYT ở
Hàn Quốc.
Nghiên cứu nhân tố tác động đến quyết định mua bảo hiểm và sử dụng mô hình
probit của Heckman để lượng hóa tác động của các nhân tố này đến việc mua bảo hiểm
của Bhat và Jain (2006): Factoring affecting the Demand for Health Insurance in a
Micro Insurance Scheme. Kết quả nghiên cứu: Ở mức ý nghĩa 10%, các biến “thu nhập
của hộ gia đình”, “chi phí y tế trên tổng chi phí của hộ gia đình” có ý nghĩa thống kê và
tác động tích cực đến quyết định mua bảo hiểm. Ở mức ý nghĩa 5%, các biến “tuổi”,


5

“chi phí điều trị bệnh”, “kiến thức về bảo hiểm” đều có ý nghĩa thống kê và tác động
tích cực lên quyết định mua bảo hiểm. Những người có tuổi thì mua bảo hiểm nhiều hơn

người ít tuổi, chi phí chữa bệnh càng cao làm cho người bệnh cảm thấy nên mua bảo
hiểm để hưởng quyền lợi mà bảo hiểm mang lại, người càng có nhiều kiến thức về lợi
ích khi tham gia bảo hiểm thì họ càng quyết định mua bảo hiểm. Ở mức ý nghĩa 1%,
biến “chi phí bệnh tật kỳ vọng” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên quyết định
mua bảo hiểm.
Nghiên cứu sử dụng mô hình probit để đo lường các nhân tố ảnh hưởng lên nhu
cầu mua BHYT ở châu Âu và so sánh tương quan hệ số các nhân tố ở thị trường Mỹ của
Bolin et al (2010): Asymmetric Information and the Demand for Voluntary Health
Insurance in Europe. Ở mức ý nghĩa 5%, biến “tuổi” có ý nghĩa thống kê và có tác động
tiêu cực đến quyết định mua BHYT, người càng lớn tuổi thì càng ít mua BHYT. Ở mức
ý nghĩa 10%, biến “nơi sinh” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu cực đến quyết định
mua BHYT, nếu là người sinh ra ở nước ngoài thì khả năng mua BHYT sẽ thấp. Ở mức
ý nghĩa 10%, biến “trình độ giáo dục”, “giới tính”, “tình trạng hôn nhân”, biến “nghề
nghiệp” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên việc mua BHYT. Nếu trình độ học
vấn trên trung học cơ sở thì xác suất mua BHYT cao hơn hẳn so với chỉ có trình độ
trung học cơ sở. Nữ sẽ có xác suất mua BHYT cao hơn nam, người đã kết hôn mua
nhiều hơn người chưa kết hôn. Biến “thất nghiệp” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu
cực đến quyết định mua BHYT, người không có việc làm hay chưa tìm được việc làm
thường ít quan tâm đến BHYT do họ không có thu nhập ổn định.
Nghiên cứu trong nước
Hà Nguyen (2010) nghiên cứu BHYT tự nguyện của học sinh Việt Nam. Nghiên
cứu sử dụng mô hình hồi quy Probit. Biến phụ thuộc là BHYT học sinh, là một biến giả
nhận giá trị 1 nếu người được khảo sát có bảo hiểm y tế học sinh và nhận giá trị 0 nếu
không có. Kết quả hồi quy cho thấy ở mức ý nghĩa 1 %, biến “trình độ giáo dục của
người dân được khảo sát” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT học
sinh. Biến “tuổi” có ý nghĩa thống kê tác động tiêu cực lên quyết định mua BHYT. Biến
“thu nhập” có nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT. Biến “giới


6

tính chủ hộ” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT. Biến “số trẻ em
đi học trong hộ gia đình” có ý nghĩa thống kê tác động tiêu cực lên quyết định mua
BHYT. Biến “khoảng cách đến bệnh viện tỉnh” có ý nghĩa thống kê tác động tiêu cực
lên quyết định mua BHYT. Biến “chất lượng của bệnh viện” có ý nghĩa thống kê tác
động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm y tế. Ở mức ý nghĩa 5%, biến “trình độ giáo
dục của chủ hộ” có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm y
tế. Biến “giới tính” có ý nghiã thống kê tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm
y tế. Biến “dân tộc” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT, nếu người
được khảo sát là dân tộc thiểu số thì xác suất mua bảo hiểm y tế thấp hơn các dân tộc
khác. Tự đánh giá tình trạng sức khỏe không có ý nghĩa thống kê. Nghĩa là tình trạng
sức khỏe của một đứa trẻ tốt hay xấu không ảnh hưởng đến xác suất mua bảo hiểm y tế.
Kết quả này cho thấy, không tìm thấy dấu hiệu tồn tại lựa chọn ngược trong BHYT tự
nguyện của học sinh.
Tác giả Nguyễn Văn Minh (2012) nghiên cứu tác động của thông tin bất cân
xứng trong BHYT của Việt Nam. Tác giả sử dụng sử dụng phương pháp PSM để
nghiên cứu bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2008. Tác giả căn
cứ vào biến tình trạng sức khỏe kết luận là có sự lựa chọn ngược trong chương trình
BHYT tự nguyện. Đối với kiểm định rủi ro đạo đức, kết quả tìm thấy tồn tại rủi ro đạo
đức trong khám bệnh ngoại trú, còn đối với KCB nội trú thì không. Tác giả cho rằng
điều này phù hợp với thực tế là vì mọi người đi đến bệnh viện để điều trị nội trú chỉ khi
nó thực sự cần thiết và sẽ ở lại trong bệnh viện rất đông đúc không phải là một lựa chọn,
trừ khi điều đó là cần thiết.
Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn Thị Cẩm Hồng (2012) đã thực hiện nghiên cứu
hiện tượng lựa chọn ngược trong thị trường BHYTTN tỉnh Đồng Tháp với phương pháp
định lượng bằng mô hình probit để kiểm định sự tồn tại của hiện tượng này. Tại tỉnh
Đồng Tháp trong những năm qua, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế liên tục bị bội chi,
đặc biệt trong năm 2010, số lượng thẻ bảo hiểm y tế giảm xuống một nửa so với năm
2009 nhưng số tiền chi trả bảo hiểm tăng nhanh chóng. Nguyên nhân chủ yếu là do

7

những người có sức khỏe không tốt mua bảo hiểm y tế chiếm phần lớn trong tổng số
người tham gia.
Khoảng trống và câu hỏi nghiên cứu của đề tài
Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài được thực hiện ở nhiều góc độ
khác nhau như: Thứ nhất, nghiên cứu về bảo hiểu y tế tư nhân; nghiên cứu BHYT tự
nguyện. Thứ hai, nghiên cứu về nhưng rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế. Thứ ba,
nghiên cứu tác động thông tin bất cân xứng trong hoạt động bảo hiểm y tế. Thứ tư,
nghiên cứu nhân tố tác động đến quyết định mua bảo hiểm y tế.
Qua đánh giá các công trình nghiên cứu liên quan chưa có công trình nghiên cứu
chuyên sâu về bảo hiểm y tế toàn dân trên một địa bàn cụ thể. Đặc biệt chưa có đề tài
nào nghiên cứu một cách chuyên sâu đến công tác bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn
quận Phú Nhuận, TP.HCM, đây được xem là khoảng trống trong khoa học, vì vậy việc
nghiên cứu của tác giả là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn. Muốn đẩy mạnh công tác bảo
hiềm y tế toàn dân, góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận,
TP.HCM đền năm 2025 thì phải trả lời được nhóm câu hỏi sau: thứ nhất, làm thế nào để
phát triển đối tượng thanm gia bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận?.
Thứ hai, Giải pháp nào để khắc phục tình trạng “rủi ro đạo đức” trong tham gia bảo
hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận?. Thứ ba, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh
bằng bảo hiểm y tế?. Đó là những câu hỏi đặt ra mà luận văn cần nghiên cứu chuyên sâu
để trả lời câu hỏi một cách khoa học và có thể ứng dụng vào thực tiễn tốt nhất.
3. Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu chung:
Luận văn nghiên cứu, phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động BHYT trên địa
bàn quận Phú Nhuận TP.HCM, trên cơ sở đó rút ra những kết quả đạt được và những
hạn chế, để đưa ra những định hướng và giải pháp nhằm thực hiện tốt công tác BHYT,
hướng tới thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn Quận, để góp phần thực hiện tốt chính
sách an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM.

Mục tiêu cụ thể:
- Hệ thống hoá cơ sở lý luận về BHYT và BHYT toàn dân


8

- Phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú
Nhuận TP.HCM giai đoạn 2015 – 2019. Rút ra những kết quả đạt được và những hạn
chế, làm cơ sở cho việc đề ra những chính sách và giải pháp phát triển BHYT toàn dân
trên địa bàn Quận.
- Đưa ra những định hướng và giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác bảo hiểm
y tế toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận, nhằm góp phần thực hiện có hiệu quả chính
sách an sinh xã hội trên địa bàn Quận.
4. Đối tƣợng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu: Công tác BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận.
Phạm vi, thời gian nghiên cứu: Phạm vi nghiên cứu: lĩnh vực bảo hiểm y tế và
các lĩnh vực có liên quan đến công tác BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM
Thời gian nghiên cứu: đánh giá thực trạng giai đoạn 2015 – 2019. Xác định
phương hướng giải pháp đến năm 2025 và tầm nhìn 2030.
5. Phƣơng pháp nghiên cứu:
Trên cơ sở phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, đề tài nghiên cứu
sử dụng phương pháp:
- Trừu tượng hóa khoa học: được sử dụng vào nghiên cứu hoạt động bảo hiểm
trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM sẽ được tiếp cận để loại bỏ những nhân tố
không thuộc bản chất, đánh giá chính xác, khẳng định bản chất đúng đắn, những vấn đề
cần giải quyết, làm cơ sở cho việc đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm phát triển bảo
hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận.
- Logic kết hợp với lịch sử: sử dụng phương pháp này cho phép nghiên cứu, tiếp
cận bản chất, các xu hướng và quy luật vận động của bảo hiểm y tế trên địa bàn quận
Phú Nhuận, TP.HCM. Việc áp dụng phương pháp logic kết hợp với lịch sử cho phép rút

ra những kết quả nghiên cứu mang tính logic từ trong tiến trình lịch sử vận động của
hoạt động bản hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận .
- Phân tích và tổng hợp: sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu nhằm phân
tích - tức là phân chia đối tượng nghiên cứu thành những bộ phận, những mặt, những


9

yếu tố cấu thành để nghiên cứu, để phát hiện ra từng thuộc tính và bản chất của từng
yếu tố. Đồng thời tổng hợp để tìm ra cái chung, khái quát của đối tượng nghiên cứu.
- Phương pháp quy nạp, diễn giải: quy nạp giúp cho nghiên cứu đi từ những hiện
tượng riêng lẻ, độc lập ngẫu nhiên rồi liên kết các hiện tượng ấy với nhau để tìm ra bản
chất tất nhiên, quy luật của đối tượng nghiên cứu. Đồng thời, diễn giải giúp đi từ bản
chất, nguyên tắc, nguyên lý đã được thừa nhận để tìm ra các hiện tượng, các biểu hiện,
trong sự vận động của đối tượng nghiên cứu.
- Phương pháp tham khảo ý kiến chuyên gia: nhằm sử dụng trí tuệ, kinh nghiệm
của các chuyên gia đã từng nghiên cứu, các nhà quản lý, hoạch định chính sách về bảo
hiểm y tế toàn dân.
6. Ý nghĩa của nghiên cứu:
Ý nghĩa lý luận: Tổng quan lại các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước
liên quan đến vấn đề nghiên cứu. Tổng hợp cơ sở lý luận nghiên cứu liên quan đến lĩnh
vực bảo hiểm y tế. Góp phần bổ sung lý thuyết nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực bảo
hiểm y tế.
Ý nghĩa thực tiễn: Phân tích, đánh giả thực trạng lĩnh vực bảo hiểm y tế trên địa
bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM, rút ra những kết quả đạt được và những hạn chế cần
khắc phục, từ đó đưa ra những định hướng và giải pháp để phát triển bảo hiểm y tế toàn
dân trên địa bàn Quận, đồng thời đề xuất một số kiến nghị với Chính phủ và các Bộ,
ngành liên quan, nhằm tháo gỡ những khó khăn vướng mắc, để nâng cao hiệu quả công
tác bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn, góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội
trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM.

7. Bố cục của luận văn
Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục bảng, biểu, tài liệu tham khảo. Luận văn
kết cấu gồm 3 chương:
Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về thực hiện công tác bảo bảo hiểm y tế toàn dân
Chƣơng 2: Thực trạng bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM
giai đoạn 2015- 2019


10

Chƣơng 3: Định hướng và giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm
thực hiện tốt công tác an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM.


11

CHƢƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN
1.1. Một số khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế toàn dân
1.1.1. Một số khái niệm
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế
(ILO), với cách tiếp cận coi BHYT là một nội dung thuộc lĩnh vực an sinh xã hội và là
loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia bảo
hiểm khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Khái niệm bảo hiểm y tế (BHYT), theo Từ điển bách khoa Việt Nam “là loại bảo
hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và
cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân". Cũng
như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận
Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo
hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do

Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của
Luật. Về cơ bản, đó là một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi
hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên
tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc
sức khỏe, y tế khi người tham gia không may bị ốm đau, bệnh tật phải sử dụng các dịch
vụ đó, mà không phải trực tiếp trả các chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan Bảo hiểm y tế
sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT.
Bảo hiểm y tế: theo Luật BHYT Việt Nam (2008) BHYT là hình thức bảo hiểm
được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, y tế không vì mục đích lợi nhuận, do
Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của
pháp luật.
Bảo hiểm y tế bắt buộc: Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt
buộc của người tham gia. Loại hình bảo hiểm này bắt buộc những người tham gia phải
trích một phần từ thu nhập được trả từ đơn vị mà họ làm việc, hoặc được Nhà nước hỗ
trợ toàn bộ hay một phần chi phí bằng Ngân sách Nhà nước để mua thẻ BHYT. Do đó,


12

trong loại hình BHYT bắt buộc, bao gồm cả người khỏe mạnh và người bệnh tật cùng
tham gia nên rủi ro bội chi quỹ BHYT là thấp.
Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN): Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện
trên cơ sở tự nguyện của người tham gia. Người dân không thuộc đối tượng tham gia
BHYT bắt buộc sẽ được mua thẻ BHYTTN theo mức phí được quy định riêng cho loại
hình này. Mỗi người trong hộ gia đình đều được quyền mua thẻ BHYTTN với mức phí
giảm dần từ người thứ hai trở đi nếu những người này có cùng chung hộ khẩu. Tuy mức
cung về thẻ BHYTTN luôn đáp ứng cho cầu, nhưng do nhu cầu còn hạn chế nên tình
trạng người mua đa số là người có bệnh, thậm chí khi mắc bệnh phải nằm viện mới mua
thẻ BHYTTN.
Bảo hiểm y tế tự nguyện là một dạng hàng hóa được Chính phủ cung cấp cho

người dân để tạo điều kiện thuận lợi cho họ được chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh,
nhằm mục đích đảm bảo an sinh xã hội. Chính sách này được Chính phủ chính thức
triển khai từ giữa năm 2005 thông qua việc ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP với
những quy định khuyến khích người dân mua BHYTTN. Ngày 24/8/2006, liên bộ Tài
chính -Y tế ban hành Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT- BTC hướng dẫn
BHYTTN cho hộ gia đình.
BHYTTN là một loại hàng hoá, nên nó cũng vận động theo những quy luật của
thị trường giống như các loại hàng hoá khác. Trong thị trường hàng hóa nói chung, giao
dịch mua bán giữa người mua và người bán trở nên dễ dàng và bình đẳng hơn khi họ
nắm rõ thông tin về nhau. Một thông tin đầy đủ về kiểu dáng, tính năng, công nghệ, còn
mới hay đã qua sử dụng của sản phẩm giúp người mua đưa ra quyết định đúng đắn
trong giao dịch mua bán của mình. Ngược lại, một sự bưng bít thông tin có thể dẫn tới
quyết định sai lầm, khi đó, người mua sẽ phải mua nhầm những sản phẩm kém chất
lượng với giá không tương xứng. Về phía người bán, việc bưng bít thông tin trong giao
dịch giúp họ bán được sản phẩm với mức giá cao nhất có thể trong khi chất sản phẩm
thực tế không tương xứng, việc này trong một giai đoạn nào đó sẽ mang lại lợi nhuận
cao nhưng một khi người mua biết rõ thông tin về sản phẩm mà họ đã phải mua nhầm,
thì hậu quả tất yếu là sản phẩm sẽ bị tất cả người tiêu dùng từ chối. Tuy nhiên, đối với


13

giao dịch mua bán thẻ BHYTTN cho cá nhân và hộ gia đình, người bán là Chính phủ
mà đại diện là cơ quan BHYT, không có quy định về biết trước thông tin sức khỏe của
người mua hiện tại như thế nào? Để làm cơ sở cho người bán (cơ quan bảo hiểm) quyết
định cho việc có nên bán thẻ hay không? thì rõ ràng là có sự bất cân xứng thông tin
trong giao dịch này, thực tế đã chỉ ra chỉ những người có đau bệnh mới quan tâm và
mua BHYTTN hộ gia đình, thị trường lúc này sẽ tồn tại cái gọi là hiện tượng “lựa chọn
ngược” (adverse selection).
Đối với người khi mua BHYTTN, sau khi có thẻ đã có hiệu lực sử dụng, họ ít

quan tâm đến việc tự giữ gìn sức khỏe, khi có bệnh bất kể là bệnh gì họ cũng đi khám
BHYT, từ đó làm cho số lần khám bệnh trung bình tăng cao, bệnh mãn tính thậm chí có
một số trường hợp không có bệnh cũng đến bệnh viện nhờ bác sĩ kê đơn, nhận thuốc về
bán thu lợi, và còn nhiều hành vi mà bên bán BHYT rất khó để kiểm soát và ngăn chặn,
mà hiện nay báo chí đã thông tin rất nhiều, lúc này hành vi của người bán có thể được
gọi là vô đạo đức.. Các biểu hiện đó chính là sự hiện diện của thông tin bất cân xứng
trong thị trường hàng hóa BHYT
Theo Báo cáo kết quả giám sát thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai
đoạn 2009-2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội trong việc sử dụng Quỹ BHYT, đã
đánh giá nhóm người tham gia BHYTTN có số chi phí KCB gấp 3 lần số tiền đóng
BHYT, đồng thời khi có bệnh “ốm nặng mới mua BHYT”, ngoài ra người có thẻ bảo
hiểm y tế còn lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày
(nhất là các bệnh mãn tính), cho thuê thẻ bảo hiểm y tế và thuê người bị bệnh mãn tính
đi KCB để lấy thuốc (theo đánh giá của BHYT Việt Nam), “có trường hợp thẻ BHYT ở
tỉnh Đồng Nai được sử dụng 157 lần KCB trong năm”. Đó là thực trạng chung của
BHYT hiện nay, riêng tại TP.HCM, từ năm 2006 đến nay liên tục có tình trạng chi
BHYT vượt Quỹ KCB BHYT, trong đó, chi phí chi trả cho người có thẻ BHYTTN cao
và liên tục bị mất cân đối thu – chi về BHYT, đồng thời số lần khám bệnh trung bình
của người có thẻ BHYTTN cũng cao hơn gấp 2 lần so với người có thẻ BHYT bắt buộc.
Hiện tượng trên là hệ quả của bất cân xứng thông tin trong thị trường BHYTTN. Từ
thực trạng, có hai câu hỏi được đặt ra là:


14

- Có phải chỉ những người có sức khỏe không tốt mới mua BHYTTN hộ gia
đình không?
- Việc đi khám bệnh nhiều lần sau khi sở hữu thẻ BHYTTN hộ gia đình thực sự
diễn ra phổ biến không?
Bảo hiểm y tế toàn dân: Là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo

vệ bởi hệ thống BHYT. BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận
dịch vụ y tế chất lượng, mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại.
Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Viện Nghiên cứu Lập pháp,
(2013), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về
chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm:
(1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT phải bao phủ với tỷ lệ
trên 80% dân số.
(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo
cho mọi người tham gia BHYT
(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi
của người bệnh
Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức
khỏe cho người dân. Công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là ai có nhu
cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được
quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng. Tại Việt
Nam, BHYT được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cả mọi người. Đây
cũng là một công cụ tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân.
Các nguồn lực tài chính do hệ thống BHYT cung cấp là nguồn tài chính công và có vai
trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng xã hội trong các đóng góp tài
chính cho y tế, thông qua hệ thống ngăn ngừa rủi ro (Đào Văn Dũng và Phạm Gia
Cường, 2015).
Quỹ bảo hiểm y tế: Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y
tế và các nguồn thu nhập hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả cho chi phí khám


15

bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy cho tổ chức
bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Là quỹ thành phần của quỹ BHYT, quỹ này

bằng 90% số tiền thu BHYT được để lại cho cơ quan BHYT tỉnh, thành quản lý phục vụ
cho khám bệnh, chữa bệnh.
Giám định bảo hiểm y tế: Là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế
tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế,
làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
1.1.2. Vai trò của BHYT toàn dân
BHYT là chế độ khám chữa bệnh nằm trong chính sách BHYT, nhưng do lịch sử
hình thành và phát triển ở nước ta có sự khác biệt và theo thói quen nên chúng ta thường
gọi là chính sách BHYT. Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mang tính cộng
đồng chia sẻ sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực khám chữa bệnh và chăm sóc sức
khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và
các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế. (Luật này
đã được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14-11-2008 và có hiệu lực thi
hành từ ngày 1-7-2009). BHYT, đặc biệt BHYT toàn dân có vai trò quan trọng trong
việc đảm bảo an sinh xã hội cho người dân, đó là:
Thứ nhất, thực hiện chính sách BHYT toàn dân là nhằm ổn định cuộc sống người
lao động, trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro: ốm đau... sớm trở lại trạng thái sức
khỏe ban đầu cũng như sớm có việc làm.... Theo phương thức BHYT toản dân, người
lao động khi có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lương, thu nhập vào
quỹ dự phòng. Quỹ này hỗ trợ người lao động khi ốm đau, tai nạn, lúc sinh đẻ, khi
không làm việc để duy trì và ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ. Do
vậy, hoạt động BHYT toàn dân, một mặt, đòi hỏi tính trách nhiệm cao của từng người
lao động đối với bản thân mình, với gia đình và đối với cộng đồng, xã hội theo phương
châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua quyền và nghĩa vụ; mặt khác,
thể hiện sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, giữa các thế hệ kế tiếp


16

nhau trong một quốc gia, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một

thể chế chính trị - xã hội bền vững.
Thứ hai, Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã tạo điều
kiện cho mọi người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh do ốm đau,
bệnh tật, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT.
Thứ ba, thực hiện BHYT toàn dân góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao
động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người dân trong các thành phần kinh tế
khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển. Chính sách BHYT toàn dân hoạt động dựa trên
nguyên tắc cơ bản “đóng – hưởng” đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng
của người dân về chính sách BHYT. Khi đó, mọi người lao động làm việc ở các thành
phần kinh tế, các ngành nghề, địa bàn khác nhau, theo các hình thức khác nhau đều
được tham gia thực hiện các chính sách BHYT. Người lao động tham gia BHYT khi ốm
đau sẽ được khám chữa bệnh và được quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí, khi thai sản
được nghỉ khám thai, được nghỉ khi sinh đẻ và nuôi con. Ngoài ra, người lao động còn
được nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, sinh đẻ hay điều trị thương
tật nhằm nâng cao thể lực.
Thứ tư, BHYT toàn dân là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc
phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư,
đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, góp phần bảo đảm an sinh xã hội bền vững.
Nhà nước chủ động sử dụng BHYT, như công cụ góp phần làm giảm mâu thuẫn và
phân hoá trong xã hội – một trong những nguyên nhân dẫn đến đến bạo lực và bất ổn về
xã hội.
1.2. Nội dung và những nhân tố ảnh hƣởng đến BHYT toàn dân:
1.2.1. Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân:
1.2.1.1. Đối tượng tham gia BHYT tòan dân
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý danh
nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật.


17

Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
Người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp.
Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ
nguồn ngân sách nhà nước.
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân
sách nhà nước.
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Người có công với cách mạng.
Cựu chiến binh theo chế độ, chính sách quy định của pháp luật.
Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước.
Đại biểu quốc hội; đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đang đương nhiệm.
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.
Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của chính sách pháp
luật về ưu đãi người có công với cách mạng.
Thân nhân của các đối tượng sau đây:
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ, hạ sĩ
quan, binh sĩ đang phục vụ trong quân đội nhân dân.
+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang
công tác trong lực lượng Công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục
vụ có thời hạn.
+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc
quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc
Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.