Nghiên cứu hiệu quả chi phí ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh suy thận mãn giai đoạn cuối thông qua chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH
SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI THÔNG QUA
CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ THẨM PHÂN PHÚC MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ẢNH HƯỞNG
ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH
SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI THÔNG QUA
CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ THẨM PHÂN PHÚC MẠC

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (Quản trị lĩnh vực sức khỏe)
Mã số: 8310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. TRƯƠNG ĐĂNG THỤY
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn "Nghiên cứu hiệu quả - chi phí ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy Thận Mãn giai đoạn cuối thông qua
Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc" là một nghiên cứu khoa học hoàn
toàn của riêng tôi. Các số liệu cũng như trích dẫn được sử dụng trong luận văn là
trung thực, chính xác, nguồn gốc rõ ràng và đã được công bố.

TP.Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Phạm Ngọc Trung Hiếu

năm 2019


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ
TÓM TẮT LUẬN VĂN
ABSTRACT
CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU .........................................................................................1

1.1. Vấn đề nghiên cứu ...........................................................................................1
1.2. Mục tiêu nghiên cứu.........................................................................................3
1.2.1. Mục tiêu tổng quát ....................................................................................3
1.2.2. Mục tiêu cụ thể ..........................................................................................4
1.3. Câu hỏi nghiên cứu ..........................................................................................4
1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài ..........................................................4
1.5. Ý nghĩa đề tài ...................................................................................................4
1.6. Cấu trúc của luận văn .......................................................................................5
CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT ...........................................................................6
2.1. Khái niệm CLCS và các thang đo ....................................................................6
2.1.1. Khái niệm CLCS ................................................................................................ …6
2.1.2. Thang đo CLCS ................................................................................................. …7
2.1.2.1. Thang đo lường chung (Generic instrument) ...................................7
2.1.2.2. Thang đo lường bệnh chuyên biệt (Disease specific instruments) ..7
2.1.2.3. Bộ câu hỏi SF-36 ..............................................................................8
2.2. Bệnh STM ......................................................................................................10
2.2.1. Định nghĩa...............................................................................................10
2.2.2. Mức lọc cầu thận.....................................................................................10


2.3 Phương pháp lọc máu ngoài thận ...................................................................11
2.3.1. Thẩm phân phúc mạc ..............................................................................11
2.3.1.1 Đại cương ........................................................................................11
2.3.1.2 Một số đặc điểm về TPPM trong điều trị STM ở người lớn tuổi ...11
2.3.2 Chạy thận nhân tạo ..................................................................................12
2.3.2.1 Đại cương ........................................................................................12
2.3.2.2 Một số đặc điểm về CTNT trong điều trị STM...............................13
2.4 Cơ sở lý thuyết kinh tế ....................................................................................13
2.4.1 Phân tích chi phí - hiệu quả (CEA)..........................................................13
2.4.2 Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp (CPĐT ..........................................14

2.4.3 Lược khảo các nghiên cứu về phân tích chi phí – hiệu quả trong điều trị
STM bằng CTNT và TPPM trên thế giới ........................................................15
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................18
3.1. Giới thiệu mô hình nghiên cứu ......................................................................18
3.1.1 Mô hình hồi qui tuyến tính (OLS) ...........................................................18
3.1.2 Mô hình đánh giá ghép cặp dựa trên điểm xu hướng (PSM) ..................18
3.2. Khung phân tích .............................................................................................19
3.3. Mô hình phân tích ..........................................................................................21
3.3.1 Mô hình kinh tế lượng đề xuất.................................................................21
3.3.1.1 Mô hình hồi qui OLS ......................................................................21
3.3.1.2 Mô hình PSM ..................................................................................22
3.3.2 Phương trình hồi quy ...............................................................................23
3.3.3 Các biến trong mô hình............................................................................26
3.4 Dữ liệu .............................................................................................................36
3.4.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................36
3.4.2. Phương pháp thu thập dữ liệu .................................................................36
CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................38
4.1. Thống kê mô tả ..............................................................................................38
4.1.1 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh ..............................................38


4.1.2 Điểm số CLCS của nghiên cứu ...............................................................46
4.1.2.1 So sánh điểm số CLCS với 2 loại hình lọc thận .............................46
4.1.2.2 So sánh giữa điểm số CLCS và các đặc tính mẫu ...........................48
4.2 Kết quả mô hình ..............................................................................................53
4.2.1 Kết quả hồi quy mô hình Các thang điểm CLCS ....................................53
4.2.2 Đánh giá tác động của cách lọc TPPM lên các thang điểm CLCS thông
qua phương pháp PSM .....................................................................................63
4.2.2.1 Thực hiện hồi qui Logit với các biến độc lập .................................63
4.2.2.2 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS bằng phương pháp

PSM .............................................................................................................64
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH ..........................................65
5.1. Kết luận ..........................................................................................................65
5.2. Hàm ý chính sách ...........................................................................................65
5.3. Hạn chế đề tài .................................................................................................66
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

KÝ HIỆU

DIỄN GIẢI

VIẾT TẮT
BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

CLCS

Chất lượng cuộc sống

CPĐT

Chi phí điều trị

CTNT

Chạy thận nhân tạo

HC_SKTC

Hạn chế do sức khỏe thể chất

HC_VĐCX

Hạn chế do vấn đề cảm xúc

HĐXH

Hoạt động xã hội

KCB

Khám chữa bệnh

SKTC

Sức khỏe thể chất

SKTT

Sức khỏe tinh thần

SKTQ

Sức khỏe tổng quát

SĐĐ

Sự đau đớn

STM

Suy thận mãn

SS

Sức sống

TPPM

Thẩm phân phúc mạc


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1 Thang đo lường chung .................................................................................7
Bảng 2.2 Thang đo lường chuyên biệt ........................................................................8
Bảng 2.3 Một số nghiên cứu xác định tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ SF-36 ..9
Bảng 3.1 Thang điểm cho từng câu hỏi .................................................................... 25
Bảng 3.2 Điểm của từng lĩnh vực ............................................................................. 25
Bảng 3.3 Mô tả tám biến phụ thuộc (tám thang điểm CLCS) ..................................26
Bảng 3.4 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh ................................................28
Bảng 3.5 Đặc điểm chi phí của người bệnh ..............................................................33

Bảng 4.1 Thống kê mô tả đặc điểm Tuổi của người bệnh ........................................38
Bảng 4.2 Số năm sống còn lại không và có điều chỉnh bởi hệ số CLCS giữa 2 nhóm
người bệnh .................................................................................................................39
Bảng 4.3 Thống kê mô tả đặc điểm thông tin chung của người bệnh (Theo biến giả
và biến phân loại) ......................................................................................................39
Bảng 4.4 Thống kê mô tả nghề nghiệp của người bệnh............................................ 44
Bảng 4.5 Điểm số CLCS của mẫu nghiên cứu ......................................................... 47
Bảng 4.6 So sánh điểm số CLCS và các biến Đặc tính chung.................................. 49
Bảng 4.7 Kết quả hồi quy mô hình Các thang điểm CLCS ...................................... 53
Bảng 4.8 Ước lượng hàm Logit cho các đặc tính ảnh hưởng việc chọn lựa TPPM . 63
Bảng 4.9 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS ........................................ 64


DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ
Hình 3. 1: Khung phân tích nghiên cứu ....................................................................20
Hình 4. 1 Mức độ nghèo của người bệnh ..................................................................40
Hình 4. 2 Đối tượng khám chữa bệnh .......................................................................40
Hình 4. 3 Thời gian tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh ..................................41
Hình 4. 4 Phân bố nghề nghiệp với TPPM. ..............................................................41
Hình 4.5 Phân bố nghề nghiệp với CTNT ................................................................43
Hình 4.6.1 Điểm số CLCS theo Giới ........................................................................ 48
Hình 4.6.2 Điểm số CLCS theo Tình trạng hôn nhân ............................................... 48
Hình 4.6.3 Điểm số CLCS theo Mức độ nghèo ........................................................ 48
Hình 4.6.4 Điểm số CLCS theo Mức thu nhập ......................................................... 48
Hình 4.6.5 Điểm số CLCS theo Đối tượng KCB ...................................................... 49
Hình 4.6.6 Điểm số CLCS theo Mức hưởng BHYT................................................. 49
Hình 4.6.7 Điểm số CLCS theo Có bệnh kèm theo .................................................. 49
Hình 4.6.8 Điểm số CLCS theo Thời gian tập thể dục ............................................. 49
Hình 4.6.9 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau ........................................................ 50
Hình 4.6.10 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau/củ/nấm ......................................... 50

Hình 4.6.11 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn đạm .................................................... 50
Hình 4.6.12 Điểm số CLCS theo Mức độ uống nước ............................................... 50


TÓM TẮT LUẬN VĂN
Từ việc khảo sát dữ liệu điều trị của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối
thông qua hai phương pháp lọc thận Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc,
bài nghiên cứu phân tích và đưa ra nhận định các yếu tố liên quan đến điểm số Chất
lượng cuộc sống trên người bị bệnh này. Tác giả thu thập thông tin của 111 đối
tượng là người bệnh Suy thận mãn ở 3 bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh từ
tháng 8 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có sự
khác biệt ở hai thang điểm Hạn chế sức khỏe thể chất và Hạn chế vấn đề cảm xúc từ
tám thang điểm Chất lượng cuộc sống giữa hai loại phương pháp lọc thận là: Chạy
thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc. Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu cũng cho
thấy những yếu tố có ảnh hưởng mạnh đến điểm số Chất lượng cuộc sống của người
bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối là: Mức thu nhập, Thời gian tập thể dục trên 3
ngày/tuần, Mức độ ăn nhiều rau, khoai, củ, nấm và chất đạm, Nước lọc và Lượng
nước uống trong ngày. Bên cạnh đó, khi xét đến khía cạnh Hiệu quả - Chi phí thì
các yếu tố như Chi phí đi lại của người bệnh trong giai đoạn điều trị và Chi phí sinh
hoạt của người nhà trong khi chăm sóc người bệnh có ý nghĩa thống kê đối với các
thang điểm CLCS giữa hai phương pháp lọc thận CTNT và TPPM từ đó góp phần
ảnh hưởng đến Chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối.
Từ khóa: Chất lượng cuộc sống, Suy thận mãn giai đoạn cuối, Chạy thận nhân tạo,
Thẩm phân phúc mạc và Hiệu quả - Chi phí


ABSTRACT
This study compares the treatment costs and SF-36 scores the two groups of
patients with end-stage chronic kidney disease (CKD) being treated by two methods
of Hemodialysis and Peritoneal Dialysis. Data is collected from a survey of 111

patients at hospitals in Ho Chi Minh City from August 2019 to October 2019. The
study applies the eight scales of SF36 to measure the quality of life of patients. The
results showed that among the eight scales of SF36, only the two scales Physical
functioning and Role limitations due to emotional problems show a difference
between two groups of patients. The research results also show that the factors
affecting the SF36 scores include frequency of working out, the intakes of
vegetables, potatoes, tubers, mushrooms and protein, and purified water. Besides,
when considering the aspect of cost effectiveness, the study found that
transportation costs during the treatment period and the costs of relatives in taking
care of the patient significantly affect the SF36 scores of the two groups of patients.

Key words: QALY, Chronic Kidney Disease, Hemodyalisis, Peritoneal Dialysis,
Cost Effectiveness Health.


1

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU
1.1. Vấn đề nghiên cứu
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1998) định nghĩa: “Sức khỏe là một tình
trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không phải chỉ là
không bệnh hay tật”. Khái niệm này vừa là kim chỉ nam cho tất cả chương trình
chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới, vừa đưa vấn đề sức khỏe lên một tầm cao mới.
Ngày nay, sức khỏe không chỉ được đánh giá đơn thuần qua các chỉ số về tỉ lệ tử
vong, tỉ lệ bệnh tật mà còn được đo lường qua sự thoải mái, sự hài lòng hay cụ thể
hơn là sức khỏe tinh thần của mỗi người. Để đánh giá toàn diện về sức khỏe, bao
gồm cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tinh thần mà các thang đo về Chất Lượng
Cuộc Sống (CLCS) cũng lần lượt ra đời và phát triển. Nghiên cứu đo lường CLCS
trên các cá nhân và cộng đồng ngày càng phổ biến đồng thời nhận được nhiều sự
quan tâm của xã hội nói chung cũng như ngành y tế nói riêng. Kết quả từ các nghiên

cứu này đã góp phần định hướng các chính sách chăm sóc y tế và giúp cho sức khỏe
của cộng đồng ngày một tốt hơn.
Thông thường, việc khảo sát và đo lường CLCS được tiến hành trên người
bệnh mắc các bệnh mãn tính, từ đó so sánh với dân số chung nhằm tìm ra những
giải pháp thích hợp để nâng cao CLCS của người bệnh và cộng đồng. Hiện tại có rất
nhiều bệnh mãn tính ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng và
Suy Thận Mãn (STM) đặc biệt nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên
cứu. STM là bệnh mãn tính, được ví như “kẻ giết người thầm lặng”. STM tiến triển
qua các giai đoạn theo hướng ngày một nặng hơn trong một thời gian dài, gây ảnh
hưởng lớn đến sức khỏe và CLCS của người bệnh. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
một số bệnh về thận của Bộ Y tế (2015) đã nêu rõ: “Ngay khi mắc bệnh, suy thận có
thể làm người bệnh bị thiếu máu, dẫn đến mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung,
suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày.
Chức năng của thận càng yếu thì độ thiếu máu càng tăng”. Bên cạnh đó, nghiên cứu
của Nguyễn Hồng Vỹ (2015) cũng có kết luận: “Khi cơ thể thiếu máu sẽ dẫn đến


2
tăng huyết áp, suy tim, làm tăng nhanh tiến triển của bệnh suy thận và tăng thêm
những biến chứng về tim mạch, thần kinh và nguy cơ tử vong của người bệnh”.
Tỉ lệ mắc STM đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở giai
đoạn cuối. Theo nghiên cứu của White và cộng sự (2008) được công bố tại Tổ chức
Y Tế Thế Giới thì “ước tính trên thế giới có khoảng 1,4 triệu người phải ghép thận
và tỉ lệ đó vẫn tiếp tục gia tăng ở mức 8% mỗi năm”. Bên cạnh đó, Stats (2017) đã
chỉ rõ STM là một căn bệnh phổ biến ở người lớn tại Mỹ và cung cấp số liệu có hơn
30 triệu người ở Mỹ mắc STM. Ở Châu Á, điển hình là Malaysia, năm 2007 ước
tính có tỉ lệ hiện mắc của bệnh STM trong giai đoạn cuối là 680 người/một triệu
người. Jha (Jha, 2009) cung cấp thông tin tại Thái Lan có tỉ lệ hiện mắc giai đoạn
III là 13,6% và giai đoạn IV là 21%; cũng như tại Việt Nam năm 2007 tỉ lệ hiện
mắc từ giai đoạn III đến giai đoạn V được ước tính từ 3,1% đến 3,6%”. Trong bài

báo cáo “Tỷ lệ mắc bệnh STM và các yếu tố tác động – Mỹ, 1999 – 2004”
(“Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors—United
States, 1999-2004,” 2007) cho biết: “Chi phí cho việc chạy thận nhân tạo và ghép
thận đang là gánh nặng trực tiếp cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các
nước đang phát triển và các nước kém phát triển ở châu Á, châu Phi”. Cuộc sống
của người bệnh STM luôn phải gắn liền với việc lọc máu hoặc được ghép thận để
kéo dài sự sống, do đó các nhà lâm sàng đặc biệt quan tâm đến việc nâng cao CLCS
của người bệnh và xem đó là một phần quan trọng trong mục tiêu trị bệnh.
Các kết quả từ những nghiên cứu trước đây cho thấy người bệnh STM, đặc
biệt là người bệnh STM ở những giai đoạn IV và V có điểm số CLCS tương đối
thấp. Nghiên cứu về CLCS của người bệnh STM thực hiện ở Iran, Rad và cộng sự
(2015) đã đưa ra kết quả rằng “có bảy trên tám thang điểm về CLCS trong bộ câu
hỏi SF-36 thấp hơn 50, đặc biệt điểm số Hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất rất
thấp (30,8±32,5)”. Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Thụy Điển, Pagels và
cộng sự (2012) cho biết điểm số của người bệnh STM cũng thấp nhất ở điểm số hạn
chế do vấn đề sức khỏe thể chất (22,1±35,6) và đặc biệt giảm mạnh khi người bệnh
ở giai đoạn cuối, khi người bệnh bắt đầu chạy thận.


3
Người bệnh STM ở các giai đoạn IV và V phải chữa trị bằng các phương pháp
lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận. Ghép thận không phổ biến vì phải có người
hiến thận phù hợp cộng với chi phí đắt đỏ nên các phương pháp lọc máu ngoài thận
được lựa chọn phổ biến hiện nay. Rocco và cộng sự (2015) cho hay “có hai phương
pháp lọc máu ngoài thận đang được sử dụng là điều trị Chạy Thận Nhân Tạo
(CTNT) chu kỳ và Thẩm Phân Phúc Mạc (TPPM) liên tục ngoại trú”.
Với sự phổ biến và mức độ ảnh hưởng ngày càng nghiêm trọng đối với người
bệnh STM trên khắp thế giới và khu vực, nghiên cứu này tiến hành đo lường điểm
số CLCS trên người bệnh STM ở Việt Nam, cụ thể là tính điểm số CLCS và các tác
nhân ảnh hưởng đến điểm số CLCS trên người bệnh STM giai đoạn cuối thông qua

hai phương pháp lọc máu ngoài thận CTNT và TPPM.

1.2. Mục tiêu nghiên cứu
1.2.1.

Mục tiêu tổng quát
Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là phân tích và so sánh các yếu tố liên

quan ảnh hưởng đến điểm số CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối sử dụng
hai phương pháp lọc thận CTNT và TPPM. Từ kết quả so sánh đó sẽ giúp người
bệnh và các nhà điều trị cũng như hoạch định chính sách có thêm phương tiện nhằm
có sự lựa chọn đúng đắn và tối ưu nhất.
1.2.2.

Mục tiêu cụ thể

 Xác định điểm số CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối
 Xác định mối liên quan giữa điểm số CLCS với các đặc điểm thông tin chung và
đặc điểm chi phí ở người bệnh STM giai đoạn cuối
 So sánh hiệu quả - chi phí của người bệnh STM giai đoạn cuối sử dụng 2
phương pháp CTNT và TPPM.

1.3. Câu hỏi nghiên cứu
Câu hỏi 1: Điểm số CLCS của người bệnh bị STM giai đoạn cuối là bao
nhiêu?


4
Câu hỏi 2: Các yếu tố nào ảnh hưởng đến CLCS của người bệnh STM giai
đoạn cuối và tác động của các loại chi phí (trực tiếp và gián tiếp) từ người bệnh và

người nhà ảnh hưởng ra sao đến CLCS của người bệnh?
Câu hỏi 3: Người bệnh sử dụng hai phương pháp lọc thận TPPM và CTNT có
CLCS chênh lệch không? Phương pháp lọc thận nào có hiệu quả chi phí tốt hơn?
1.4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài
Người tham gia nghiên cứu là người bệnh STM giai đoạn cuối đang điều trị tại
Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện 7A và Bệnh viện Quận Thủ Đức sau khi biết
mục đích của nghiên cứu đã chấp nhận được phỏng vấn và trả lời bảng khảo sát.
Đối tượng nghiên cứu là Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người
bệnh
Thời gian thu thập dữ liệu từ 01/08/2019 đến 12/10/2019 tại thành phố Hồ Chí
Minh.
1.5. Ý nghĩa đề tài
Kết quả nghiên cứu sẽ làm rõ các yếu tố liên quan có ảnh hưởng đến điểm số
CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối ở hai phương pháp lọc thận CTNT và
TPPM cũng như yếu tố hiệu quả - chi phí có tác động đến CLCS của hai phương
pháp này không, từ đó giúp các nhà điều trị và hoạch định chính sách có thêm tư
liệu và phương án lựa chọn.
1.6. Cấu trúc của luận văn
Luận văn có 2 phần: Phần Phụ và Phần Chính
 Phần phụ gồm có: lời cam đoan, tóm tắt luận văn, danh mục các từ viết tắt, các
bảng, đồ thị, tài liệu tham khảo.
 Phần chính có 05 chương.
Chương 1: Giới thiệu vấn đề, mục tiêu và ý nghĩa của nghiên cứu
Chương 2: Khái niệm lý thuyết y sinh, lược khảo lý thuyết kinh tế và các
nghiên cứu liên quan.


5
Chương 3: Đề xuất phương pháp nghiên cứu, định nghĩa các biến và thiết kế
nghiên cứu.

Chương 4: Các kết quả về thống kê mô tả và mô hình hồi quy; từ đó phân tích
các yếu tố tác động đến điểm số CLCS cũng như sự ảnh hưởng đến việc lựa chọn
phương pháp lọc thận của người bệnh.
Chương 5: Kết luận của nghiên cứu, những gợi ý về hàm ý chính sách và hạn
chế của nghiên cứu.


6

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT
2.1.

Khái niệm CLCS và các thang đo

2.1.1. Khái niệm CLCS
CLCS vốn là một khái niệm đã trở nên nổi tiếng từ sau cuộc điều tra xã hội ở
Châu Âu vào thập niên 1970, đó là một khái niệm miêu tả đến tổng thể tình trạng
sảng khoái, hài lòng hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội. Theo Alber và cộng
sự (2005) trình bày CLCS không những là thước đo về phúc lợi vật chất và giá trị
tinh thần mà còn vượt qua phạm trù điều kiện sống cá nhân mỗi người đang đạt
được. Ở đây CLCS bao gồm các lĩnh vực như: phát triển kinh tế, y tế, sức khỏe và
cả về mặt chính trị.
Tổ chức Y Tế Thế Giới (1998) đã đưa ra “bộ tiêu chí CLCS” gồm 100 câu
hỏi trắc nghiệm để đánh giá mức độ sảng khoái bao gồm về thể chất, tâm thần và xã
hội. Trong đó:
Mức độ sảng khoái về thể chất gồm: sức khỏe, tinh thần, ăn uống, ngủ, nghỉ,
đi lại và cả bao gồm thuốc men
Mức độ sảng khoái về tâm thần gồm: tâm lý, tâm linh (tín ngưỡng, tôn giáo).
Mức độ sảng khoái về xã hội gồm: Các mối quan hệ xã hội kể cả quan hệ tình
dục và môi trường sống (bao gồm cả môi trường xã hội: an toàn, an ninh, kinh

tế, văn hóa, chính trị và môi trường thiên nhiên)
Ngoài ra, Nussbaum và cộng sự trong một nghiên cứu (1993) đã nhấn mạnh
khái niệm CLCS phải được phân biệt với mức sống. Nếu mức sống có tiêu chí đo
lường chủ yếu dựa vào thu nhập thì CLCS không chỉ là về thu nhập, sự giàu có
và việc làm mà còn là môi trường xã hội, môi trường sống, sức khỏe (về thể chất
và tinh thần), giáo dục, giải trí và cuộc sống riêng tư”.
Qua những phân tích vừa nêu trên, CLCS có thể được khái quát như sau:
CLCS là một chỉ số tổng hợp thể hiện về trí tuệ, tinh thần và vật chất của con người,
là mục tiêu phát triển bền vững mà mọi quốc gia hướng đến.


7
2.1.2. Thang đo CLCS
Việc khảo cứu Y văn cho thấy các nghiên cứu sử dụng thang đo CLCS được
thực hiện lần đầu vào thập niên 1970, từ đó hình thành các hướng phát triển những
bộ công cụ đo lường, đánh giá về chức năng hoạt động của con người trong cuộc
sống hàng ngày. Nghiên cứu của Yfantopoulos (2001) trình bày những bộ công cụ
đo lường CLCS và hiện tại có thể chia làm: Thang đo lường chung và Thang đo
lường bệnh chuyên biệt.
2.1.2.1 Thang đo lường chung (Generic instrument)
Được thiết kế để đo lường tình trạng sức khỏe của dân số chung. Các thang đo
này được áp dụng đo lường trong các dạng khác nhau của bệnh, khuyết tật, suy
giảm chưa năng và điều trị. Một số thang đo lường chung bao gồm:
Bảng 2.1: Thang đo lường chung
STT

Tên thang đo

Tên viết tắt

1

EuroQol

EQ-5D

2

Nottingham Health Profile

NHP

3

Short Form 36

SF-36

4

Short Form 12

SF-12

5

Sickness Impact Profile

SIP

2.1.2.2 Thang đo lường bệnh chuyên biệt (Disease specific instruments)
Được thiết kế cho những nhóm dân số có tình trạng sức khỏe chuyên biệt.
Những công cụ này có đủ độ nhạy để đo được những biến đổi trên sức khỏe người
bệnh. Một số thang đo chuyên biệt cho đo lường mức độ STM như:


8
Bảng 2.2: Bộ công cụ đo lường chuyên dụng
STT

Tên thang đo

Tên viết tắt

1

Kidney Disease Quality of Life-Long Form

KDQOL-LF

2

Kidney Disease Quality of Life-Short Form

KDQOL-SF

3

Kidney Disease Questionnaire

KDQ

4

Kidney Transplant Questionnaire

KTQ

5

Renal Quality of Life Profile

RQLP

6

Choice Health Experience Questionnaire

CHEQ

2.1.2.3 Bộ câu hỏi Short Form 36 (SF-36)
Theo Gibbons và Fitzpatrick (2010), các nghiên cứu về việc thiết kế bộ công
cụ SF-36 để đo lường CLCS được bắt nguồn từ hoạt động của Rand Corporation
trong những năm 1970 và SF-36 được xuất bản vào năm 1990. Bộ công cụ này thiết
kế để ứng dụng cho các tình trạng sức khỏe khác nhau của dân số. Bộ SF-36 đo
lường dựa trên tám thang điểm và sau đó được tóm tắt lại thành hai thang điểm
chính là điểm số thể chất (physical component score - PCS) và điểm số tinh thần
(mental component score - MCS). Tám điểm số bao gồm: sức khỏe thể chất
(SKTC) (Physical Functioning), hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất (HC_SKTC)
(Role limitations due to physical health), hạn chế do vấn đề cảm xúc (HC_VĐCX)

(Role limitations due to emotional problems), sức sống (SS) (Vitality), sức khỏe
tinh thần (SKTT) (Mental health), hoạt động xã hội (HĐXH) (Social functioning),
sự đau đớn (SĐĐ) (Bodily Pain) và sức khỏe tổng quát (SKTQ) (General health).
Bên cạnh đó, SF-36 có một số ưu điểm như: đơn giản, dễ làm theo, có thể dễ
đọc và theo dõi cho người tham gia nghiên cứu, ngoài ra còn hữu ích cho việc xác
định tâm lý các bệnh kèm theo.


9
Bảng 2.3: Một số nghiên cứu xác định tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ SF-36

Tài liệu
tham khảo

Tên nghiên cứu

Địa

Thời Đối

điểm gian

Kiểm định bộ câu Anh
hỏi khảo sát SF-

Cỡ

tượng

1992 Người

từ

và 36 – công cụ đo

độ

cộng

sự lường mới trong

16-74

Chăm

sóc

sức

khỏe ban đầu

Kết quả

1980 Hệ

bệnh

Brazier

(1992)

mẫu

số

Cronbach
α≥0,85

tuổi

được chọn
lựa

ngẫu

nhiên
Kiểm định bộ câu Úc
hỏi SF-36 phiên
Craig
bản thu gọn thông
Anderson
qua khảo sát
và cộng
sự (1996) Người bệnh Đột

1996 Người

90

bệnh

bị

đột

Hệ

số

Cronbach
α>0,7

quị

lần 1 có
độ

tuổi

trung bình

quị

trên 72
Bảng tham chiếu Tây

2003 Người

Lopez

và gốc - phiên bản Ban

bệnh

cộng

sự Tây Ban Nha - Nha

độ

(Lopez-

cho Khảo sát Sức

3949 Hệ

số

từ

Cronbach

tuổi

α từ 0,84
đến 0,95

trên 60

Garcia et al., khỏe ở người cao
2003)

tuổi thông qua bộ
câu hỏi SF-36
CLCS của người Iran

Rad và cộng
sự (Rad et
al., 2015)

2015 Người

250

Hệ

số

bệnh thông qua

bệnh đang

Cronbach

CTNT và TPPM

được điều

từ

qua một nghiên

trị CTNT

đến 0,87

cứu

phân

tích

tổng hợp tại Iran.

0,79


10
Qua các nghiên cứu được tổng hợp tại Bảng 2.3 cho thấy bộ câu hỏi SF-36 là
bộ công cụ đo lường CLCS đáp ứng tiêu chuẩn nghiêm ngặt về độ tin cậy và giá trị
ứng dụng với hệ số Cronbach α rất cao (>0,7).

2.2. Bệnh Suy Thận Mãn
2.2.1. Định nghĩa
Theo Bộ Y Tế Việt Nam (2015): “Bệnh STM là tổn thương thận về cấu trúc
(biểu hiện bằng tiểu protein, tiểu máu kéo dài, bất thường của thận phát hiện trên
siêu âm, X-quang) kèm hoặc không kèm giảm chức năng thận với độ lọc cầu thận
<60ml/ph/1,73 m2, kéo dài trên 3 tháng”
2.2.2. Mức lọc cầu thận
Kết quả từ nghiên cứu của Hallan & Orth (2010) cho hay bệnh thận được đánh
giá giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) hoặc độ

thanh lọc créatinine mà không dựa vào créatinine huyết thanh đơn độc.
Độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault như sau:
Độ thanh lọc créatinine (

(140 tuổi) cân nặng (kg)
ml
)
ph 72 créatinine huyết thanh ( mg )
dl

Ghi chú: “Nhân thêm với 0,85 nếu là nữ

Diện tích da = [(cân nặng (kg) * chiều cao (cm)/3600]1/2
Độ thanh lọc créatinine (ml/ph/1,73)

Độ thanh lọc créatinine*1,73 / DTD

Độ lọc cầu thận ước đoán (estimated GFR, eGFR) trực tiếp từ créatinine huyết
thanh, dựa theo công thức của Modification Diet of Renal Disease:
eGFR (ml/ph/1,73 m2) = 1,86 * (créatinine huyết thanh)–1,154 * (tuổi)–0,203
Ghi chú: Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi.


11
2.3. Phương pháp lọc máu ngoài thận
2.3.1. Thẩm phân phúc mạc
2.3.1.1. Khái niệm
Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là kỹ thuật lọc máu đơn giản, hiệu quả và an
toàn dùng để thải các độc tố ứ đọng và dịch dư thừa do suy thận cấp hoặc mãn.
Hiện tại TPPM ít được dùng trong điều trị suy thận cấp nhưng được áp dụng phổ

biến trong điều trị STM với nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật như dịch lọc, hệ thống túi
đôi. Các số liệu nghiên cứu của Daugirdas và cộng sự (2014) đã cho biết thời gian
mà người bệnh được sống thêm và CLCS của người bệnh STM sử dụng TPPM
tương đương với người bệnh STM sử dụng CTNT.
Có 2 kỹ thuật thẩm phân được sử dụng trong điều trị STM hiện nay: TPPM di
động liên tục làm bằng tay (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) và TPPM
bằng máy (Automated Peritoneal Dialysis). Trong mỗi kỹ thuật này lại có nhiều
phương thức lọc khác nhau với các cách gọi tương ứng. Ở bài nghiên cứu này tác
giả chọn kĩ thuật đã được Bộ Y Tế (2018) thông qua và ban hành Hướng dẫn phác
đồ điều trị là TPPM di động liên tục làm bằng tay.
2.3.1.2. TPPM trong điều trị STM ở người lớn tuổi
– Tỉ lệ người bệnh lớn tuổi STM áp dụng trị liệu TPPM trên thế giới rất khác nhau.
Ví dụ cùng tại Châu Âu nhưng tỉ lệ người bệnh STM sử dụng TPPM ở Hà Lan
chỉ 10% nhưng tại Pháp là 21% và theo một nghiên cứu của Ho-dac-Pannekeet
(2006) thì các yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội có tác động đến tỉ lệ người bệnh
TPPM
– Nhìn chung tỉ lệ của những biến chứng kèm theo và CLCS của người bệnh
TPPM ở lứa tuổi trung niên và lớn tuổi tương tự như ở nhóm người bệnh trẻ tuổi.
Một số nghiên cứu ghi nhận rằng người lớn tuổi dễ mắc những biến chứng như
viêm phúc mạc, thoát vị, rò dịch và suy dinh dưỡng hơn so với người trẻ.
– Thuận lợi của TPPM ở người lớn tuổi: bảo tồn được chức năng sinh lý thận, ổn
định về tim mạch, người bệnh không phải vào – ra bệnh viện nhiều lần (điều trị
ngoại trú), không cần mở cầu nối động tĩnh mạch (một số người bệnh lớn tuổi bị


12
bệnh đái tháo đường có tổn thương nặng hệ mạch máu nên rất khó tạo cầu nối
động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo).
– Khó khăn: Cần trợ giúp từ gia đình và xã hội vì người bệnh không thể tự thay
dịch được do mất trí, run tay chân, cũng như khả năng suy giảm “nghe-nhìn” và

vệ sinh cá nhân.
– Cần chuyển người bệnh lớn tuổi đến chuyên khoa thận sớm hơn để có thời gian
chuẩn bị và săn sóc người bệnh trước khi vào chương trình TPPM vì huấn luyện
cho người lớn tuổi mất nhiều thời gian.
2.3.2. Chạy thận nhân tạo
2.3.2.1. Khái niệm
Rocco và cộng sự (2015) cho biết CTNT là việc sử dụng máy có chức năng
như một quả thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thể. Trong quá trình thực hiện,
máu sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra
ngoài. Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác.
Tại Hướng dẫn phác đồ điều trị của Bộ Y Tế (2018) chỉ rõ “người bệnh điều
trị bằng CTNT phải mổ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh mạch quay để tạo áp
lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc. Lúc lọc người bệnh được chọc kim vào cầu tay
để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận. Máu sẽ tiếp xúc với dung
dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo và loại bỏ chất độc. Máu sạch
được hoàn trả lại cho người bệnh. Máy lọc cũng tự động hút từ cơ thể người bệnh ra
một lượng nước nhất định”.
2.3.2.2. CTNT trong điều trị STM
Theo Hướng dẫn phác đồ điều trị của Bộ Y Tế (2018) thì “mỗi lần CTNT sẽ
duy trì liên tục trong 4-5 giờ. Nếu STM giai đoạn cuối, người bệnh phải được tiến
hành lọc máu 3 lần mỗi tuần”
CTNT phải do nhân viên y tế có chuyên môn tiến hành và giám sát tại các cơ
sở y tế đã được Bộ Y Tế kiểm định.


13
2.4. Cơ sở lý thuyết kinh tế
2.4.1. Phân tích hiệu quả - chi phí (CEA)
Theo Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) thì Phương pháp Phân tích Hiệu quả - Chi
phí (Cost Effectiveness Analysis – CEA) là “một phương pháp đánh giá kinh tế

nhằm xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được
một mục tiêu nhất định. Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí trên một
đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí – hiệu quả của các phương án này
được so sánh với nhau. Phương án có chi phí/ một đơn vị hiệu quả thấp nhất được
coi là phương án hiệu quả nhất”
Khởi đầu khái niệm “Phân tích Hiệu quả - Chi phí” được áp dụng trong lĩnh
vực lâm sàng, nhưng sau đó được dùng ngày càng nhiều để đánh giá các chính sách,
các chương trình y tế cộng đồng và các can thiệp y tế. Trong nghiên cứu của
Sprague và cộng sự (2018) thì CLCS được giới thiệu với tên gọi là “những năm
sống được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống – CLCS. Một CLCS là một đơn vị
tương đương với một năm khỏi bệnh mà hoàn toàn khỏe mạnh. CLCS đo lường cả
số lượng và chất lượng của cuộc sống”
2.4.2. Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp (CPĐT)
Trong giáo trình Kinh tế Y tế, Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) định nghĩa:
“CPĐT là những chi phí mà người bệnh phải trả trực tiếp cho Bệnh viện (hay còn
gọi là chi phí chi y tế) trong thời gian điều trị và những chi phí gián tiếp nhằm giúp
duy trì tình trạng điều trị (hay còn gọi là chi phí chi ngoài y tế)”


14

TỔNG CHI
PHÍ
CP. TRỰC TIẾP

CP GIÁN TIẾP

Mất thu nhập
CP cho điều trị

CP không cho điều trị
- Đi lại
- Ăn uống
- Trọ
- Khác

- Khám
- Nằm viện
- Xét nghiệm
- Thủ thuật khác
- Thuốc

Người bệnh:
- Do bệnh và nghỉ việc
- Do bệnh và nghỉ học

Người nhà:
- Thay thế
- Chăm sóc
- Thăm hỏi

Tổng chi phí sẽ gồm cả chi phí trước khi đến khám chữa bệnh, trong khi khám
chữa bệnh và cả sau khám hoặc nằm viện và chi phí sau khi ra viện. Chi phí trong
điều trị bệnh được tính theo theo công thức sau:
Tổng chi phí của
các đợt mắc bệnh

= Số đợt
mắc bệnh

Chi phí trực tiếp = Chi phí
mỗi đợt mắc bệnh
điều trị
ngoại trú
Chi phí gián tiếp
mỗi đợt mắc bệnh

x (Chi phí trực
+ Chi phí gián tiếp
tiếp mỗi đợt mắc
mỗi đợt mắc bệnh)
bệnh
+ Chi phí điều trị
nội trú

= Mất thu nhập của
người bệnh

+ Chi phí trực tiếp
không cho điều trị

+ Mất thu nhập của người nhà
người bệnh

Chi phí trực tiếp người bệnh chi cho điều trị bao gồm:
a) Chi cho khám bệnh

số lần khám x giá 1 lần khám,

b) Chi cho ngày giường

số ngày nằm viện x giá cho một ngày giường

c) Chi trực tiếp hàng tháng cho chẩn đoán cận lâm sàng và mua thuốc theo và
không theo đơn của bác sĩ
d) Chi phí được Bảo hiểm Y tế chi trả.
Chi trực tiếp mà người bệnh phải trả nhưng lại không cho điều trị bao gồm:
a) Chi cho việc di chuyển phục vụ việc thăm khám và chẩn đoán