Tóm tắt Luận án tiến sĩ Dược học: Phân tích chi phí hiệu quả trong điều trị loãng xương của phụ nữ tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Phạm Nữ Hạnh Vân

PHÂN TÍCH CHI PHÍ-HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG
CỦA PHỤ NỮ Ở VIỆT NAM
Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý dược
Mã số : 62720412

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2019


Công trình được hoàn thành tại:
Trường Đại học Dược Hà Nội

Người hướng dẫn khoa học:



GS. TS Nguyễn Văn Tuấn
GS. TS. Nguyễn Thanh Bình

Phản biện 1: ……………………………………………
Phản biện 2: ……………………………………………

Phản biện 3: ……………………………………………
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án
cấp trường họp tại …………………………………………….:
Vào hồi ………. giờ…….ngày……..tháng ……..năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội


A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Bối cảnh
Tại Việt nam, tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ độ tuổi mãn kinh là
30%, cao gấp từ 2 đến 3 lần tỷ lệ loãng xương ở nam giới[1]. Loãng
xương là một bệnh lý âm thầm, có thể không có các biểu hiện trên
lâm sàng nhưng lại gây ra hậu quả nặng nề do làm tăng các nguy cơ
gãy xương. Theo công bố của tổ chức loãng xương Quốc tế (IOF), số
năm sống điều chỉnh theo bệnh tật do các gãy xương liên quan đến
gãy xương chiếm tới 2.000.000 DALYs, chỉ đứng thứ hai về gánh
nặng bệnh tật sau các bệnh phổi, và cao hơn cả gánh nặng bệnh tật
do ung thư vú và ung thư tử cung, hai trong số những bệnh lý đáng lo
ngại nhất đối với phụ nữ. Hai loại gãy xương thường gặp và quan
trọng nhất đối với bệnh lý loãng xương là gãy xương đùi và gãy
xương cột sống [3]. Trong một nghiên cứu trên 7 quốc gia ASEAN,
người Việt Nam có tốc độ giảm mật độ xương nhanh nhất[2]. Loãng
xương làm tăng gánh nặng bệnh tật và gánh nặng kinh tế của xã hội.
Năm 2013, thuốc điều trị loãng xương nằm trong danh mục các
thuốc có mức chi tiêu tiền thuốc lớn nhất của Bảo hiểm Y tế Việt
Nam. Sau đó, Bộ Y tế đã có những thay đổi trong chính sách chi trả.
Bắt đầu từ TT40/2014/TT-BYT, các thuốc alendronate và zoledronic
acid chỉ được thanh toán tại các khoa cơ xương khớp bệnh viện hạng

1 và hạng đặc biệt. Chính sách này giúp giảm chi tiêu tiền thuốc của
quỹ BHYT nhưng lại dẫn đến việc hạn chế tiếp cận thuốc đối với
bệnh nhân loãng xương. Không được điều trị có thể dẫn tới tăng
nguy cơ gãy xương, và tăng các chi phí để điều trị gãy xương do
loãng xương. Vì vậy, việc phân tích tính chi phí-hiệu quả của các
thuốc điều trị loãng xương sẽ là những bằng chứng quan trọng giúp
cho việc quản lý và điều chỉnh chính sách chi trả BHYT cho các
thuốc trong tương lai.
Trong khi ở các quốc gia khác, việc ứng dụng các bằng
chứng đánh giá kinh tế dược được sử dụng rộng rãi trong ra các
1


quyết định quản lý thì ở Việt Nam số lượng những nghiên cứu này
còn rất khiêm tốn. Trong khoảng thời gian từ 2004-2014, chỉ có một
số rất ít các nghiên cứu kinh tế y tế được thực hiện tại Việt nam, tuy
nhiên số lượng và chất lượng đều còn hạn chế [2]. Cho đến thời điểm
hiện nay, chưa có bất cứ một nghiên cứu nào phân tích chi phí-hiệu
quả của các thuốc điều trị loãng xương.
2. Mục tiêu của luận án
Mục tiêu 1: Xác định các tham số đầu vào của mô hình phân tích chi
phí - hiệu quả điều trị loãng xương của phụ nữ từ 40 tuổi trở lên ở
Việt Nam.
Mục tiêu 2: Phân tích chi phí - hiệu quả điều trị loãng xương ở phụ
nữ từ 40 tuổi trở lên ở Việt Nam bằng alendronate, zoledronic acid
và không điều trị.
3. Ý nghĩa của luận án trong thời điểm hiện nay
Với yêu cầu cấp bách cần quản lý quỹ BHYT một cách hiệu quả,
ngày 22/06/2017, Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành quyết định số
1629/QD-BYT về việc thành lập tiểu ban Kinh tế Dược với nhiệm vụ

tư vấn chuyên môn xây dựng thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ,
điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được
hưởng của người tham gia BHYT. Sau đó, ngày 31/08/2018, Bộ y tế
ban hành quyết định 5315/GĐ-BYT yêu cầu các thuốc khi đăng ký
xét duyệt vào danh mục các thuốc được BHYT chi trả cần chuẩn bị
hồ sơ Kinh tế Dược. Điều này cho thấy Kinh tế dược, kinh tế y tế,
đánh giá công nghệ y tế được chính thức áp dụng tại Việt Nam và
ngày càng được nâng cao vai trò của mình, tuy nhiên, cũng đặt ra
thách thức cần phải có những bằng chứng khoa học được thực hiện
tại Việt Nam.
Thông tư 30/2018/TT-BYT thay thế cho TT40-TT-BYT tuy
đã mở rộng việc chi trả các thuốc điều trị loãng xương tại bệnh viện
2


lão khoa, tuy nhiên hiện vẫn chưa có nghiên cứu vào về chi phí-hiệu
quả của các thuốc điều trị loãng xương.
Kết quả của nghiên cứu này là một trong số rất ít những phân tích
áp dụng phân tích mô hình hoá vào trong đánh giá chi phí-hiệu quả
của thuốc ở Việt nam, và là nghiên cứu đầu tiên đánh giá chi phíhiệu quả cuả thuốc điều trị loãng xương, hướng tới việc cung cấp các
bằng chứng khoa học trong lựa chọn và chi trả thuốc bởi cơ quan
BHYT.
4. Những đóng góp mới của luận án
Đây là nghiên cứu đầu tiên đóng góp những bằng chứng mới:
Thứ nhất, chi phí điều trị các gãy xương do loãng xương là một
gánh nặng lớn cho xã hội, với chi phí điều trị một ca gãy xương đùi
và gãy xương cột sống chiếm tương ứng gần 100% và 63 % GDP
bình quân đầu người ở nước ta. Loãng xương là một gánh nặng lớn
cho xã hội và điều trị loãng xương là một vấn đề sức khoẻ cần được
đặc biệt quan tâm.

Thứ 2, việc điều trị loãng xương bằng các thuốc alendronate
hoặc zoledronic acid cho bệnh nhân trong hầu hết các trường hợp là
đạt chi phí-hiệu quả. Đây là một kết quả quan trọng, là cơ sở bằng
chứng cho hoạch định và điều chỉnh chính sách chi trả cho thuốc
điều trị loãng xương. Chính sách hiện nay đang giới hạn chỉ chi trả ở
bệnh viện hạng 1 và hạng đặc biệt. Với kết quả này, có thể là cơ sở
để cân nhắc một chính sách mở rộng tuyến chi trả. Tuy nhiên, cần
căn cứ vào đánh giá tác động ngân sách để đáp ứng tính khả thi của
quỹ. Bên cạnh đó, quản lý vấn đề chẩn đoán điều trị ở các tuyến để
việc điều trị là hiệu quả.
Ba là, luận án cũng chỉ ra những yếu tố ảnh hưởng đến chi phíhiệu quả của thuốc loãng xương bao gồm tỷ lệ tuân thủ điều trị (tuân
trị) và giá thuốc. Kết quả này cũng gợi ý các biện pháp nâng cao tình
3


trạng tuân trị ở bệnh nhân loãng xương để đảm bảo hiệu quả kinh tế
và lâm sàng.
5. Cấu trúc của luận án
Gồm 104 trang, 20 bảng, 19 hình vẽ đồ thị, 112 tài liệu tham
khảo. Luận án có bố cục như sau: Đặc vấn đề 2 trang, chương 1 tổng
quan 21 trang, chương 2 phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả
17 trang, bàn luận 26 trang.

B. NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1 Cơ sở lý luận liên quan đến bệnh lý loãng xương
1.1.1 Khái niệm loãng xương
Theo Viện Y tế Mỹ, “Loãng xương là một hội chứng với đặc
điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy
xương. Sức bền của xương phản ảnh sự kết hợp của mật độ chất

khoáng trong xương và chất lượng xương”. Theo hướng dẫn điều trị
bệnh lý cơ xương khớp của Bộ Y tế Việt Nam, khái niệm loãng
xương cũng tương đồng “Loãng xương là tình trạng rối loạn chuyển
hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng
nguy cơ gẫy xương. Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về
khối lượng và chất lượng của xương”.
1.1.2

Thuốc điều trị loãng xương

Hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương
và gãy xương. Các nhóm thuốc bao gồm thuốc có tác dụng ức chế
huỷ xương hoặc tăng tạo xương [21]. Nhóm thuốc ức chế huỷ xương
bao gồm các phân nhóm bisphosphonat (alendronate, zoledronic
acid, ibandronate, risedronate), phân nhóm thuốc ức chế RANKL
(denosumab), phân nhómestrogen (estrogen), phân nhóm SERMs
điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (raloxifen), phân nhóm hỗn hợp
estrogen(estrogen/bazodoxifene). Nhóm thuốc tăng tạo xương bao
4


gồm các chất tương tự hóc môn tuyến giáp (PTH) như Teriparatide
và các chất liên quan đến protein tương tự hóc môn tuyến giáp
(PTHrp) như Abaloparatide.
Hiện nay trong danh mục chi trả của BHYT thuốc điều trị loãng
xương bao gồm alendronate, zoledronic acid, risedronate và
calcitonin. Alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm
bisphosphonate, là các thuốc được sử dụng đầu tay và được quan tâm
do chi tiêu y tế lớn. Risedronate không được sử dụng rộng rãi hiện
nay. Calcitonin chỉ được kê theo chỉ định ngắn ngày (2-4 tuần) trong

trường hợp mới gãy xương, không dùng điều trị dài ngày vì vậy
không phù hợp trong so sánh trong nghiên cứu. Gần đây vào tháng 5
năm 2017, ACCE cũng cập nhật guidelines không khuyến khích sử
dụng nhóm các chất giống hoormon do thiếu các bằng chứng về hiệu
quả và những biến cố bất lợi nghiêm trọng do tăng nguy cơ bệnh lý
bệnh lý mạch máu não và tắc mạch huyết khối. Bởi vậy, trong luận
án đã lựa chọn alendronate và zoledronic acid thuộc nhóm thuốc
bisphosphonat để đánh giá chi phí-hiệu quả.
1.1.3

Dữ liệu vê loãng xương trong nghiên cứu đoàn hệ loãng
xương ở Việt Nam(VOS- Viet Nam osteoporosis study)

VOS là nghiên cứu đoàn hệ về loãng xương lớn nhất ở Việt
Nam và trong khu vực Châu Á. Đây là một nghiên cứu được thiết kế
tiến hành trong 10 năm, dữ liệu được thu thập lặp lại mỗi 2 năm/lần
trong cộng đồng tại thành phố Hồ Chí Minh. Tính đến thời điểm năm
2018, VOS đã thu thập được dữ liệu của 4204 người dân, trong đó tỷ
lệ nữ chiếm 62,6%. Trong số các phụ nữ tham gia vào nghiên cứu, có
trên một nửa, 53% là phụ nữ ở độ tuổi trên 50. Ngoài các thông tin
nhân khẩu học, các thông tin lâm sàng được thu thập trong nghiên
cứu bao gồm chỉ số nhân trắc, kết quả Xquang và mật độ khoáng
chất trong xương, các yếu tố ảnh hưởng đến loãng xương và gãy
xương. Đây là nguồn dữ liệu dịch tễ về loãng xương lớn nhất ở Việt
nam và được sử dụng trong ước tính các tham số đầu vào cho mô
5


hình .
1.1.4

Mô hình Gavan dự báo nguy cơ gãy xương cho bệnh
nhân loãng xương

Garvan là bộ mô hình ước tính nguy cơ gãy xương từ 5 yếu
tố: tuổi, giới, tiền sử gãy xương và tiền té ngã trong vòng 12 tháng và
trong 10 năm. Mô hình này được phát triển bởi viện nghiên cứu y
khoa Garvan, Úc. Ví dụ một phụ nữ 60 tuổi, không có tiền sử gãy
xương và tiền sử té ngã trong vòng 12 tháng, Tscore= -2,5, xác suất
gãy xương đùi trong 10 năm là 3%.
/>1.2 Tổng quan hệ thống các nghiên cứu liên quan về chi phíhiệu quả của alendronate và zoledronic acid đã được công bố
trên thế giới
Tìm kiếm từ nguồn CSDL Pubmed với các từ khoá và kỹ
thuật tìm kiếm, chúng tôi tìm kiếm được 126 bài báo về chi phíhiệu quả của alendronate và acid zoledronic. Sau khi loại trừ các bài
báo không phải đánh giá kinh tế dược đầy đủ, các bài tổng quan
truyền thống, 10 bài báo được lựa chọn đưa vào phân tích. Các bài
báo này hầu hết thực hiện ở các nước châu Âu, với phương pháp mô
hình hoá(10/10), đánh giá trong khoảng thời gian dài đời
người(6/10). Quan điểm hệ thống y tế được sử dụng trong phần lớn
các nghiên cứu(7/10).
Chi phí-hiệu quả của alendronate phụ thuộc vào xác suất gãy
xương. Tại Thuỵ Sỹ, khi xác suất gãy xương lớn >=13% alendronate
có thể đạt chi phí hiệu quả từ độ tuổi 50 (10.8–15.0 %); tại Pháp, khi
xác suất gãy xương trong 10 năm lần lượt là 10% và 3%, ICER có
thể thay đổi từ 104.143 € đến 413.473 €, kết luận là thuốc không đạt
chi phí-hiệu quả do cao hơn ngưỡng chi trả ở quốc gia này. Tính chi
phí-hiệu quả của alendronate cũng phụ thuộc vào yếu tố quân thủ
điều trị, ICER có thể thay đổi từ € 9,105 tới € 15,325 lần lượt cho
6

giả định tuân thủ đầy đủ điều trị và tuân thủ thực tế tại Bỉ. Với
ngưỡng £30,000 và £20,000/QALY ở Anh, alendronate đạt chi phíhiệu quả cho ngăn ngừa gãy xương lần đầu ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở
đối tượng có kèm theo nguy cơ gãy xương.
Zoledronic acid đạt chi phí hiệu quả so với hầu hết các
biphosphonate và các phác đồ điều trị khác được so sánh. Trong
nhóm phụ nữ đã từng gãy xương ở Bắc Âu, việc sử dụng zoledronic
acid trong dự phòng gãy xương thứ cấp tiết kiệm chi phí so với việc
dùng Calcium/VitaminD trên tất cả các nhóm tuổi. Ở Phần Lan,
ICER của zoledronic là €19.000 và ở Hà Lan là € 22.300 đều nhỏ
hơn ngưỡng chi trả, do vậy đạt chi phí hiệu quả [42]. Khi so sánh với
các biệt dược của risedronate và ibandronate, zoledronic acid tiết
kiệm chi phí ở tất cả các độ tuổi. Tuy nhiên, khi so sánh với thuốc
generic alendronate, zoledronic acid chỉ đạt chi phí hiệu quả khi cân
nhắc đến yếu tố tuân thủ điều trị. Zoledronic acid làm giảm xác suất
cả 3 loại gãy xương trong khoảng thời gian 3 năm dùng thuốc, và đạt
chi phí-hiệu quả hơn các phác đồ được so sánh.
Chi phí- hiêu quả cả hai loại thuốc nhìn chung đều đạt chi
phí –hiệu quả ở phụ nữ mãn kinh với độ tuổi từ 60-65, khi ngưỡng
chi trả lớn hơn 40.000 €, tuy nhiên có sự khác biệt cụ thể giữa các
quần thể và các quốc gia khác nhau, do vậy cần thận trọng trong quá
trình sử dụng dữ liệu tham chiếu. Sự khác biệt này có thể được giải
thích do sự khác biệt về yếu tố dịch tễ học ở từng quốc gia [3], bên
cạnh đó là các yếu tố như chi phí thuốc, chi phí điều trị gãy xương,
vấn đề tuân thủ điều trị, ngưỡng chi trả [6]. Do vậy, ở mỗi quốc gia
đều cần tiến hành đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc trong bối cảnh
điều kiện kinh tế xã hội của quốc gia mình.
Chương 2: ĐỐI TƯƠNG, NỘI DUNG VÀ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
7

2.1 Đối tượng nghiên cứu: Quần thể phụ nữ loãng xương ở độ tuổi
từ 40 trở lên (Quần thể giả định)
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Phân tích chi phí-hiệu quả bằng phương pháp mô hình hoá
2.2.1 Mô hình: Mô hình được sử dụng áp dụng những kinh nghiệm
về mô hình loãng xương đã được phát triển trong vòng 15 năm qua
và được Tổ chức loãng xương quốc tế công bố [95].Mô hình được sử
dụng rộng rãi và đã được hiệu chỉnh trong các đánh giá về nghiên
cứu chi phí hiệu quả tầm soát và điều trị loãng xương ở nhiều nước
trên thế giới như Thuỵ điển [28] [96], Đan Mạch [73], Tây ban nha,
Bỉ, Phần Lan [11], Mỹ, Nhật, Úc, Đức [97], Thái Lan [36], Trung
Quốc [28]. Độ dài của mỗi chu kỳ là 01 năm. Mô hình Markov mô
phỏng tiến triển của bệnh lý loãng xương bao gồm 6 trạng thái:
loãng xương(Os), gãy xương đùi (HF), gãy xương cột sống(VF), sau
gãy xương đùi (PHF), sau gãy xương cột sống (PVF) và tử vong (D).
Phạm vi đánh giá trên quan điểm của hệ thống y tế. Các chi phí bao
gồm chi phí do BHYT chi trả và bệnh nhân chi trả, khoảng thời gian
đánh giá dài (đời người), đầu ra được đánh giá là số năm sống điều
chỉnh chất lượng (QALY), tỷ lệ chiết khấu 3%.

Hình 2.1 Mô hình Markov mô phỏng tiến triển

8


Hình 2.2. Mô hình đánh giá CP-HQ các phác đồ điều loãng xương
Các giả định của mô hình bao gồm: xác xuất dịch chuyển là hằng
định giữa các năm; Nhóm bệnh nhân loãng xương được đánh giá là

nhóm không có nguy cơ cao, không có tiền sử gãy xương.
2.2.2. Các thuốc được đánh giá


Alendronat 70mg liều 1 lần/tuần



Zoledronic acid 5mg/100ml liều 1 lần/năm



Không điều trị
Các thuốc được đánh giá trong thời gian sử dụng 5 năm theo

khuyến nghị của ACCE và hướng dẫn điều trị bệnh loãng xương ở
Việt Nam.
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
Các tham số đầu vào của mô hình bao gồm các nhóm tham số:
Xác suất dịch chuyển, chi phí, hiệu quả điều trị, trọng số chất lượng
cuộc sống và nhóm các tham số khác.
Các tham số được thu thập và ước tính trên dữ liệu ở Việt nam
bao gồm: Nhóm dữ liệu về chi phí điều trị các trạng thái GXĐ,
GXCS, sau GXĐ và sau GXCS, dữ liệu về xác suất dịch chuyển từ
trạng thái loãng xương sang gãy xương đùi. Với các tham số khác,
luận án sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống tài liệu trên nguyên
tắc: Ưu tiên các dữ liệu ở các nước trong khu vực tương đồng về dịch
tễ, kinh tế-xã hội, ưu tiên các dữ liệu có mức độ tin cậy cao trong
9

tháp bằng chứng. Nguồn dữ liệu tìm kiếm là các công bố trên
Pubmed và Cochrane.
Về dữ liệu chi phí: Chi phí điều trị được ước tính trên quan
điểm của cơ quan bảo hiểm y tế. Chi phí ước tính trong luận án này
chỉ bao gồm các chi phí y tế trực tiếp, không bao gồm chi phí gián
tiếp và chi phí vô hình. Chi phí thuốc được trích xuất từ giá thuốc
trung bình trúng thầu năm 2017. Chi phí y tế trực tiếp điều trị GXĐ
và GXCS trong năm đầu được ước tính bằng tổng chi phí các dịch vụ
y tế sử dụng bao gồm chi phí y tế trực tiếp (ngày giường, thuốc/dịch
truyền, máu/chế phẩm máu, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, phẫu
thuật/thủ thuật, vật tư y tế/dịch vụ khác) bắt đầu từ khi bệnh nhân
vào viện cho đến khi bệnh nhân ra viện. Tổng số bệnh án gãy xương
đùi là 384 và gãy xương cột sống là 237, được thu thập từ bệnh viện
Việt Đức và bệnh viện E trung ương trong khoảng thời gian từ tháng
1/2014 đến tháng 6/2015. Các chi phí được điều chỉnh về năm 2017.
Về dữ liệu xác suất dịch chuyển trạng thái từ loãng xương
sang gãy xương đùi được ước tính từ quần thể dữ liệu VOS (trên
khoảng 4000 người dựa trên lấy mẫu cộng đồng). Bằng mô hình
Garvan, xác suất mắc gãy xương đùi trong 10 năm của từng bệnh
r1 = -ln(1-P10)/10
p1=1-exp(-r1)

P10: Xác suất GXĐ của bệnh nhân LX
trong 10 năm
P1: Xác suất GXĐ của bệnh nhân LX
trong 1 năm

nhân loãng xương được ước tính dựa vào các dữ liệu về độ tuổi và T
-score. Từ đó ước tính xác suất gãy xương trong 1 năm.

10


Các xác suất dịch chuyển khác giữa các trạng thái mô hình được tập
hợp từ các nghiên cứu đoàn hệ theo dõi dọc bệnh nhân loãng xương
đã công bố. Xác suất tử vong của bệnh nhân loãng xương được ước
tính từ xác suất tử vong theo dân số Việt Nam. Việc xác định bệnh
nhân loãng xương theo T score được điều chỉnh theo mật độ xương
đỉnh (mật độ xương trung bình ở quần thể 20-30 tuổi) của người Việt
Nam.
Ngoài ra, tỷ lệ tuân thủ điều trị được giả định ở phân tích cơ
bản là 50% đối với alendronate và 100% đối với zoledronic acid
2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Phân tích cơ bản: Một thuốc/phác đồ được đánh giá có đạt
chi phí hiệu quả hay không so với thuốc/phác đồ khác dựa vào chỉ số
ICER. Theo khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới, khi ICER<3
GDP bình quân đầu người (159,32 triệu VNĐ), thuốc/phác đồ đó
được coi là đạt chi phí hiệu quả và rất đạt chi phí hiệu quả khi
ICER<1 GDP bình quân đầu người (53,11 triệu VNĐ).
Phân tích độ nhạy xác suất (PSA): 10.000 lần mô phỏng
Monter carlo. Phân tích độ nhạy một chiều đánh giá sự ảnh hưởng
của một số tham số riêng lẻ lên kết quả phân tích chi phí –hiệu quả,
được biểu diễn kết quả thông qua biểu đồTorndo. Xử lý số liệu bằng
Treeage pro.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Kết quả tìm kiếm và ước tính tham số đầu vào cho mô hình
Các tham số được tìm kiếm và ước tính được thể hiện trong bảng 3.1

11

Bảng 3.1 Tham số đầu vào cho mô hình
Tham số

1. Hiệu lực của thuốc
Nguy cơ tương đối của
alendronat trong giảm
gãy xương cột sống
Nguy cơ tương đối của
alendronat trong giảm
gãy xương đùi
Nguy cơ tương đối của
zoledronic acid trong
giảm gãy xương cột
sống
Nguy cơ tương đối của
zoledronic acid trong
giảm gãy xương đùi
2. Xác suất dịch chuyển
Xác suất gãy xương cột
sống vào năm sau của
BN loãng xương chưa
gãy xương
Xác suất gãy xương cột
sống vào năm sau của
BN sau gãy xương cột
sống
Xác suất gãy xương
đùi vào năm sau của

BN sau gãy xương đùi
Xác suất gãy xương
đùi vào năm sau của
BN đang gãy xương
cột sống
Xác suất gãy xương cột
sống vào năm sau của
BN đang gãy xương
đùi

Giá trị cơ
bản (SE)

Phân
phối

ALN_V_O
S

0,45(0,0854)

Gamma

[53]

ALN_H

0,78(0,5214)

Gamma

[53]

ZOL_V_Os

0,42(0,1012)

Gamma

[53]

ZOL_H_Os

0,92(0,8341)

Gamma

[53]

Ký hiệu

Nhóm
tuổi

<=59
60-69
pOstoVF

70-79
>=80

0,0042
0,0076
Beta

[66]

0,0113
0,0102

pPVFtoV
F

0,0290
(0,0057)

pPHFtoH
F

0,0136
(0,0051)

pVFtoHF

0,0124
(0,0037)

pHFtoVF

0,0362

(0,0081)

Beta

12

Nguồn

[67]


Tham số

Xác suất gãy xương
đùi vào năm sau của
BN sau gãy xương cột
sống
Xác suất gãy xương cột
sống vào năm sau của
BN sau gãy xương đùi
Xác suất gãy xương cột
sống vào năm sau của
BN đang gãy xương
cột sống
Xác suất gãy xương
đùi vào năm sau của
BN đang gãy xương
đùi
Xác suất tử vong của
BN loãng xương chưa

gãy xương
Nguy cơ tương đối tử
vong của BN gãy
xương cột sống so với
BN loãng xương
Nguy cơ tương đối tử
vong của BN gãy
xương đùi so với BN
loãng xương
Nguy cơ tương đối tử
vong của BN mới ở
trạng thái sau gãy
xương cột sống so với
BN loãng xương
Nguy cơ tương đối tử
vong của BN mới ở
trạng thái sau gãy
xương đùi so với BN
loãng xương
3. Chi phí điều trị

Ký hiệu

Nhóm
tuổi

Giá trị cơ
bản (SE)

pPVFtoH

F

0,0068
(0,0028)

pPHFtoV
F

0,0178
(0,0059)

pVFtoVF

0,0293
(0,0057)

pHFtoHF

0,0190
(0,0060)

pD

RRD/VF

RRD/HF

<=59
60-69
70-79

>=80
50-79

0,004
0,0106
0,0278
0,1163
12,9

80-89

3,4

50-79

10,4

80-89

3,4

Phân
phối

Beta

Nguồn

[70]

Gamma

[69]
RRD/PVF

1,82
Gamma

RRD/PHF

2,43

13


Tham số

GXCS
95%)

(GT,

Ký hiệu

KTC

Nhóm
tuổi

52,59

(48,2157,03)
33,49
(30,7836,25)
695.440
695.440
5.815.316
7.177.569

cVF

GXĐ (GT, KTC 95%)

cHF

Sau GXĐ
Sau GXCS
Alendronate
Zoledronic acid
Utility

cPHF
cPVF
cZOL

Loãng xương

uOs

Gãy xương đùi

uHF

Gãy xương cột sống

uVF

Sau gãy xương đùi

uPHF

Giá trị cơ
bản (SE)

cALN

0,9100
(0,0153)
0, 776
(0,7200,844)
0,724
(0,6670,779)
0,885
(0,8-0,909)

Phân
phối

Nguồn

Gamma

Gamma
Gamma
Gamma
Gamma
Gamma
Beta

[74]

Beta

[74]

Beta

[74]

Beta

[74]

3.2 Kết quả phân tích chi phí- hiệu quả các thuốc
3.2.1 Kết quả phân tích trường hợp cơ bản
 So sánh các phác đồ alendronate và zoledronic acid với
“không điều trị”, zoledronic với “không điều trị”
Ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60 trở lên, ICER của alendronate và
zoledronic acid đều nhỏ hơn ngưỡng 3 GDP bình quân đầu người
(159,32 triệu VNĐ), do vậy cả 2 phác đồ thuốc đều đạt chi phí - hiệu
quả so với việc không điều trị. Ở nhóm độ tuổi dưới 60, alendronate

và zoledronic acid đều không đạt chi phí-hiệu quả. Đối với
alendronate, ICER của alendronate rất gần với ngưỡng chi trả. Kết
quả này sẽ tiếp tục được phân tích thêm trong phân tích độ nhạy.
14


Bảng 3.12. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc
khi so sánh với “không điều trị”
Đơn vị : Triệu đồng/QALY

Acid zoledronic

alendronate
so với “không điều trị”

so với “không
điều trị”

<=59

162,9

197,0

60-69

72,1

83,6

70-79

44,7

52,3

>=80

66,7

84,7

 So sánh ba phác đồ điều trị
Ở mọi độ tuổi, ICER của zoledonoc acid so với alendronate
đều lờn hơn ICER của alendronate so với không điều trị. Ở các nhóm
độ tuỏi từ 60 trở lên, ICER của zoledronic acid nằm dưới ngưỡng chi
trả. zoledronic acid là phác đồ đạt chi phí-hiệu quả nhất.
Ở nhóm độ tuổi <=59, ICER của alendronate so với “không
điều trị” là 162,9 triệu VNĐ và zoledronic acid so với alendronate là
218,4 triệu VNĐ đều có giá trị cao hơn ngưỡng chi trả 3 GDP bình
quân đầu người. Phác đồ không điều trị là phác đồ đạt chi phí-hiệu
quả nhất.
Bảng 3.13. Tỷ số chi phí-hiệu quả gia tăng (ICER) của các thuốc
khi so sánh với nhau.
Đơn vị : Triệu đồng/QALY

15


Nhóm tuổi

alendronate
so với “không điều trị”

Acid zoledronic
so với alendonate

<=59

162,9

218,4

60-69

72,1

90,5

70-79

44,7

57,0

>=80

66,7

97,4

3.2.2 Kết quả phân tích độ nhạy xác suất:


So sánh chi phí hiệu quả alendronate và zoledronic acid

với phác đồ “không điều trị”
Khi cho tất cả các tham số thay đổi trong phân phối và
khoảng giá trị, kết quả phân tích độ nhạy xác suất (PSA) khẳng định
lại kết quả trong phân tích cơ bản. Trong phân tích cơ bản, so với
phác đồ “không điều trị”, alendronate và acid zoledronic đều đạt chi
phí-hiệu quả ở mọi nhóm tuổi từ 60 tuổi trở lên. Trong PSA, xác suất
đạt chi phí-hiệu quả của cả hai thuốc đều rất ổn định, luôn đạt chi
phí-hiệu quả với xác suất trên 90% ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60
trở lên. Cụ thể là trong 10.000 mô phỏng thì có tới trên 9000 lần các
mô phỏng đều có kết quả ICER của các thuốc so với phác đồ không
điều trị nhỏ hơn ngưỡng chi trả (159,32 triệu VNĐ).


So sánh ba phác đồ điều trị với nhau:
Hình 3.2 biểu diễn xác suất đạt chi phí –hiệu quả của các

thuốc ở các nhóm độ tuổi. Xác suất này phụ thuộc vào các ngưỡng
chi trả.
16


Ở ngưỡng chi trả 3 GDP bình quân đầu người, phác đồ
zoledronic acid luôn là phác đồ có xác xuất đạt chi phí hiệu quả cao
nhất trong 3 phác đồ ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60 trở lên. Trên
biểu đồ, kết quả này được biểu diễn bởi đường cong chấp nhận chi

phí-hiệu quả của zoledronic acid. Xác suất phác đồ zoledronic acid
đạt chi phí-hiệu quả nhất trong 3 phác đồ lên tới trên 80% ở các độ
tuổi từ 60 trở lên và riêng đối với độ tuổi 70-79, zoledronic acid đạt
chi phí-hiệu quả nhất trong 3 phác đồ lên tới gần 100% các lần mô
phỏng.
Với nhóm độ tuổi<=59, phác đồ không điều trị là phác đồ đạt
chi phí hiệu quả cao nhất (ngưỡng 159,32 triệu VNĐ). Tuy nhiên,
khi ngưỡng chi trả tăng lên tới khoảng 200 triệu VNĐ thì phác đồ
alendronate lại là phác đồ đạt chi phí- hiệu quả nhất. Và khi ngưỡng
chi trả nếu từ 230 triệu VNĐ trở lên thì zoledronic acid là thuốc đạt
chi phí hiệu quả nhất cho nhóm bệnh nhân độ tuổi<=59 này. (Hình
3.2a
3.2.3 Kết qủa phân tích độ nhạy một chiều:
Với ngưỡng chi trả 3GDP, ở nhóm độ tuổi <=59: Hai tham số
ảnh hưởng nhiều nhất đến kết luận về tính chi phí-hiệu quả của các
phác đồ là tỷ lệ chiết khấu cho hiệu quả và chi phí thuốc. Nếu tỷ lệ
chiết khấu là 0%, cả hai thuốc đều đạt chi phí-hiệu quả ở độ tuổi này.
Nói cách khác, đánh giá tính chi phí-hiệu quả của thuốc mà không
tính đến tỷ lệ chiết khấu, các thuốc alendronate và zoledronic acid
đều đạt chi phí-hiệu quả ở tất cả các độ tuổi, kể cả nhóm độ tuổi
<=59. Về chi phí thuốc, nếu chi phí thuốc alendronate giảm đi chỉ
17


2,3%, alendronate đạt chi phí hiệu quả cho cả nhóm độ tuổi <=59.
Trong khi đó, để đạt chi phí-hiệu quả ở nhóm độ tuổi này, chi phí
zoledronic acid cần giảm đi tới 27,1%.
Với ngưỡng chi trả 3GDP, ở các nhóm độ tuổi từ 60-69, 70-79
và nhỏm >=80 tuổi, các tham số ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả
chi phí-hiệu quả của các thuốc là tỷ lệ tuân thủ điều trị, chi phí thuốc.

Nếu tỷ lệ tuân thủ điều trị của zoledronic acid dưới 50%, zoledronic
acid không còn đạt chi phí hiệu quả so với alendronic ở nhóm bệnh
nhân >=80 tuổi. Ở nhóm độ tuổi 70-79, các tham số này tuy có ảnh
hưởng đến kết quả nhưng không làm thay đổi kết luận về đạt chi phí
hiệu quả của zoledronic acid, ở nhóm độ tuổi này. Zoledronic acid
luôn là thuốc đạt chi phí hiệu quả. Trong khi đó, ở nhóm độ tuổi từ
60-69, nếu chi phí zoledronic acid tăng lên 44,2 % thì zoledronic
acid không còn đạt chi phí-hiệu quả so với alendronate. Tỷ lệ chiết
khấu tuân thủ theo hướng dẫn của các quốc gia. Do vậy, giá thuốc, tỷ
lệ tuân thủ điều trị là các yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả
phân

tích

chi

18

phí-hiệu

quả.


Nhóm tuổi 50-59(hình 3.2a)

Nhóm tuổi 60-69(hình 3.2b)

Nhóm tuổi 70-79(hình 3.2c)

Nhóm tuổi >=80(hình 3.2d)

Hình 3.2 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả của các thuốc điều trị loãng xương
19


Chương 4. BÀN LUẬN
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chi phíhiệu quả của phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương.
Nghiên cứu của chúng tôi đã phát triển mô hình, ước tính và
tìm kiếm được các tham số đầu vào cho mô hình. Chi phí điều trị
GXĐ được ước tính là 33,49 triệu VNĐ (KTC 95%: 30,78-36,25),
tương với 63 % GDP bình quân đầu người, và gấp 4 lần tổng chi tiêu
bình quân của 1 người khám chữa bệnh. Chi phí này phản ảnh một
gánh nặng lớn cho xã hội của bệnh lý loãng xương. So sánh với chi
phí điều trị trung bình của Châu á là 2500 USD, ở Trung Quốc là
4330 USD, chi phí điều trị GXĐ ơ Việt Nam thấp hơn. Một trong
những lý do chi phí được ước tính ở Trung quốc bao gồm các trường
trường hợp gãy cổ xương đùi, gãy liên mấu chuyển là 2 nhóm chiếm
chi phí cao nhất trong số các loại gãy xương đùi, và ước tính bao
gồm cả chi phí điều trị gián tiếp và trực tiếp. Do vậy, nếu được ước
tính đầy đủ, gánh nặng bệnh tật gãy xương thậm chí còn lớn hơn.
Điều trị bằng các thuốc alendronate và zoledronic acid đạt chi
phí-hiệu quả ở tất cả các nhóm độ tuổi từ 60 tuổi trở lên với ngưỡng
chi trả 159,32 triệu VNĐ (3 GDP bình quân đầu người). Ở ngưỡng
chi trả này, acid zoledronic đạt chi phí- hiệu quả hơn so với
alendronate. Kết quả này cũng tương đồng với kết quả của các
nghiên cứu đã công bố. Ở nhóm độ tuổi <=59, mặc dù trong phân
tích cơ bản các thuốc không đạt chi phí-hiệu quả, tuy nhiên nếu chi
phí alendronate chỉ cần giảm 2,3%, thuốc sẽ đạt chi phí-hiệu quả.
Nói cách khác, trong hầu hết các trường hợp, việc điều trị loãng
xương là đạt chi phí hiệu quả với ngưỡng chi trả hiện nay.

Tuân thủ điều trị là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chi
phí-hiệu quả của các thuốc, kết quả này cũng phù hợp với các nghiên
cứu đã công bố trước đây khi những nghiên cứu này đã chỉ ra rằng
19


tuân thủ điều trị ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả chi phí của các phác
đồ [20] [22] [34]. Tuy nhiên với giả định tỷ lệ tuân thủ điều trị là
100%, có thể đã ước tính cao hơn hiệu quả của zoledronic acid từ đó
đánh giá tình chi phí-hiệu quả của alendronate cao hơn thực tế.
Alendronate và zoledronic acid được sử dụng theo phác đồ 5 năm và
giả định có hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương trong 5 năm sau khi
ngừng thuốc, điều này là hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu đã
công bố [17], [65], [33], [28], [27]. Tuy nhiên việc giả định hiệu quả
của thuốc trong năm đầu tiên, 4 năm tiếp theo và 5 năm sau khi
ngừng thuốc là như nhau có thể làm ước tính hiệu quả của thuốc lớn
hơn so với thực tế, dẫn tới ước tính quá mức tính chi phí-hiệu quả
của alendronate và zoledronic acid.
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam đánh giá chi phíhiệu quả của phác đồ điều trị loãng xương áp dụng phương pháp
đánh giá mô hình hoá. Kết quả của nghiên cứu đưa ra được bằng
chứng về nhóm phụ nữ nguy cơ nào nên được điều trị loãng xương
để đạt chi phí hiệu quả trong bối cảnh ngưỡng chi trả của Việt Nam
hiện nay. Các dữ liệu về xác suất dịch chuyển đươc sử dụng trong
nghiên cứu được thu thập từ một nghiên cứu đoàn hệ (VOS) với tổng
cộng trên 4000 người tham gia nghiên cứu. Đây là một nghiên cứu
lấy mẫu cộng đồng. Có thể nói nguồn dữ liệu này hiện nay là toàn
diện nhất về loãng xương ở Việt Nam. Việc sử dụng dữ liệu địa
phương giúp làm tăng tính chính xác và khả năng ứng dụng kết quả
của nghiên cứu chi phí- hiệu quả. Các tham số được tìm kiếm một
cách rõ ràng, hệ thống, đảm bảo tính minh bạch và khách quan trong

đánh giá. Bên cạnh đó luận án còn tồn tại những hạn chế như sau:
Trong nghiên cứu này mới chỉ ước tính được chi phí trực
tiếp điều trị các gãy xương nội trú, chưa ước tính được chi phí nhập
viện, tái nhập viện trong năm đầu tiên và năm kế tiếp. Do vậy, ước
tính về chi phí điều trị các gãy xương trong một năm là chưa đầy đủ.
Điều này có thể dẫn tới việc ước lượng giảm bớt tính chi phí và hiệu
20


quả của các phác đồ điều trị loãng xương. Thêm vào đó, số liệu về
chi phí gián tiếp, chi phí trực tiếp phi y tế cũng chưa được ước tính.
Kết quả của nghiên cứu này mới chỉ dừng ở việc đánh giá
trên quan điểm bên chi trả (Bảo hiểm y tế), mặc dù quan điểm này có
thể đáp ứng nhu cầu hiện nay ở Việt Nam, tuy nhiên, quan điểm xã
hội mới là quan điểm bao quát nhất khi đánh giá kinh tế Dược . Các
tham số về chi phí như chi phí trực tiếp không có tính chất y tế (chi
phí ăn ở, đi lại của bệnh nhân và người nhà, chi phí thuê người chăm
sóc bệnh nhân…) chi phí gián tiếp (nghỉ làm, mất sức lao động của
bệnh nhân…), cũng như chi phí vô hình (đau đớn, mệt mỏi…) nên
được cân nhắc trong các nghiên cứu tiếp theo.
Nghiên cứu này chỉ bao gồm hai trạng thái GXĐ và GXCS,
chưa bao gồm trạng thái GX cổ tay và các gãy xương khác. Mặc dù
GXĐ và GXCS là hai trạng thái gãy xương quan trọng nhất, điều này
vẫn có thể dẫn tới ước lượng thấp hơn hiệu quả của thuốc. Một số
nghiên cứu [19] [21], [42], [24] chỉ ra không có nhiều sự khác biệt
về tỷ lệ tử vong và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân gãy xương cổ
tay so với nhóm dân số bình thường. Tuy nhiên, việc chỉ bao gồm hai
trạng thái gãy xương đùi và xương cột sống trong mô hình vẫn là
chưa đầy đủ.
Mặc dù tham số tuân thủ điều trị của thuốc là một tham số

được quan tâm trong các nghiên cứu trên thế giới [77] tuy đã được
đưa vào trong mô hình, song, với đối với những trường hợp bệnh
nhân ngừng dùng thuốc một thời gian, sau đó quay lại điều trị thì
nghiên cứu này chưa đánh giá.
Nghiên cứu này cũng chưa đề cập đến các biến cố bất lợi của
các bisphotphonate như: chứng vỡ xương đùi hiếm gặp, hoại tử
xương hàm, hoặc những ảnh hưởng trên đường tiêu hóa [77]. Các
biến chứng vỡ xương đùi, hoại tử xương hàm mặc dù rất hiếm gặp
21


[72] nhưng cũng sẽ làm giảm hiệu quả đầu ra (QALY) của các thuốc.
Dẫn tới kết quả của nghiên cứu này có thể ước lượng tăng lên chi
phí-hiệu quả của alendronate và zoledronic acid.
KẾT LUẬN
Luận án đã đánh giá chi phí-hiệu quả của các thuốc điều trị loãng
xương alendronate và zoledronic acid bằng phương pháp chi phí-hiệu
quả sử dụng mô hình hoá và đưa ra các kết luận như sau:
Về việc tìm kiếm và ước tính các tham số:

Xác suất dịch chuyển từ trạng thái loãng xương sang gãy
xương đùi tăng dần từ 0,36 % năm ở nhóm độ tuổi <=59 đến
1,99%/năm đối với nhóm độ tuổi >=80.

Chi phí y tế trực tiếp của 1 ca gãy xương đùi là 33,49 triệu
VNĐ (KTC 95% 30,78-36,25), chi phí trung bình 1 ca gãy xương
cột sống là 52,59 triệu VNĐ (KTC 95% 48,21-57,03), lần lượt
tương đương với tương với 99 % và 63 % GDP bình quân đầu
người, phản ảnh một gánh nặng lớn cho xã hội.


Hiệu quả điều trị của thuốc và trọng số chất lượng cuộc sống
của các thuốc được trích xuất từ các tổng quan hệ thống và phân tích
gộp đã công bố. Hiệu quả của alendronate trong giảm GXĐ là RR=
0,78 [0,44;1,28], trong giảm GXCS là RR= 0,45 [0,36;0,57], Hiệu
quả của zoledronic acid trong giảm GXĐ là RR= 0,92 [0,55;1,61],
trong giảm GXCS là RR= 0,42[0,29;0,55]. Utility của trạng thái
loãng xương là 0,91(se=0,0153), GXĐ là 0,776 (95% KTC, (0,7200,844)), GXCS là 0,724 ((0,667-0,779), sau GXĐ là 0,885 ((0,80,909).
Về kết quả chi phí-hiệu quả:

22