CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI TẠI CỘNG ĐỒNG THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH

BỘ MÔN Y HỌC GIA ĐÌNH
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHĂM SÓC SỨC KHỎE
NGƯỜI CAO TUỔI TẠI CỘNG ĐỒNG
THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH

1


Tình hình chung
Dân số đang già hóa nhanh chóng
Tuổi thọ gia tăng, sự thay đổi của xã hội ảnh
hưởng tới mỗi người dân và toàn xã hội
Biết trước sự chuyển đổi nhân khẩu học sang
dân số già là điều tất yếu, cần hoạch định và
sẵn sàng đối phó


Mục tiêu phát triển bền vững về y tế
Đảm bảo cuộc sống khỏe mạnh và thúc đẩy
hạnh phúc cho tất cả mọi người, mọi lứa tuổi.
Thách thức lớn nhất là: chăm sóc sức khỏe
toàn cầu.

WHO đã có nghị quyết dự thảo chiến lượ toàn
cầu và kế hoạch về lão khoa và SK (A69/17):
Hành động đa ngành vì cuộc sống hướng tới
tuổi già khỏe mạnh

Mục tiêu phát triển bền vững về y tế

• Các mô hình chăm sóc cần phải được định
hướng lại, hướng tới ưu tiên chăm sóc ban
đầu và chăm sóc dựa vào cộng đồng.
• Chuyển đổi từ chăm sóc bệnh nhân nội trú
sang chăm sóc bệnh nhân ngoại trú với
nhiều biện pháp can thiệp tại gia đình, có
sự tham gia của cộng đồng và hệ thống
chuyển tuyến điều trị thống nhất  thách
thức Y học gia đình


Vấn đề ở người cao tuổi
• Thường gặp: đau mạn tính, loét tì đè, giảm thính lực,
giảm thị lực, giảm vận động đi lại và thực hiện các
hoạt động hành ngày, hoạt động xã hội .... Thường bị
nhân viên y tế bỏ qua.
• Trong CSSKBĐ, trọng tâm lâm sàng thường vẫn chỉ
tập trung vào việc phát hiện và điều trị bệnh, do đó
vấn đề lão hóa không đơn giản chỉ là bệnh lý cụ thể
nên NVYT có thể không biết cách xử trí và thiếu
kinh nghiệm về nhận biết, quản lý những hội chứng
lão khoa.


Vấn đề ở người cao tuổi
• Hậu quả NCT bị tách rời khỏi các DVYT, không
tuân thủ điều trị hoặc không tới khám tại các PK
CSSKBĐ vì họ cho rằng không có biện pháp điều

trị nào dành cho sức khỏe của họ.
• Các biện pháp tiếp cận mới và mô hình can thiệp
lâm sàng được thử nghiệm tại tuyến y tế cơ sở
nếu mục tiêu là phòng tránh sự phụ thuộc chăm
sóc và duy trì khả năng hoạt động cho NCT
 May mắn YHGĐ cung cấp các giải pháp!


6 NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH
Toàn
diện
Hướng
cộng đồng

Liên
tục

Tư vấn

Y học
gia đình
Hướng
gia đình

Phối
hợp

Lâm sàng

Dự phòng

Quan tâm
dự phòng

Vai trò của BSGĐ


Tại sao chúng ta cần các công cụ
đánh giá gia đình?
• Mục đích nhằm:
– Đưa ra bức tranh toàn cảnh bao gồm các các trạng thái về tâm thần và
sức khỏe của các thế hệ trong gia đình.
– Xác định được các bệnh lý, vấn đề sức khỏe hay gặp trong từng giai
đoạn của sự phát triển.
– Cung cấp các chỉ dẫn và chăm sóc hợp lý, kịp thời.

• Các nội dung cần đánh giá:
– Đánh giá cấu trúc và chức năng của gia đình

– Đánh giá các vấn đề xảy ra trong gia đình
– Đánh giá các nguồn lực của gia đình


Các công cụ đánh giá gia đình hay gặp
• Cây phả hệ
• Sơ đồ gia đình
• Chỉ số APGAR
• Đánh giá SCREEM
• Sự kiện gia đình (Family Lifeline)

Các nội dung của chỉ số APGAR
• A: Adaptation (Sự thích nghi): là khả năng của gia đình trong sử
dụng và chia sẻ các nguồn lực sẵn có.
• P: Partnership (Sự cộng tác): là chia sẻ các quyết định. Lượng giá
độ hài lòng trong việc giải quyết các vấn đề qua giao tiếp với nhau
• G: Growth (Sự phát triển cả về thể chất và tâm thần): Lượng giá
mức độ hài lòng về sự chấp nhận và ủng hộ của gia đình trong việc
tự do thay đổi.
• A: Affection (Tình cảm, cảm xúc như tình yêu, sự giận dữ): Lượng
giá độ hài lòng về sự thân mật, chia sẻ cảm xúc giữa các thành viên
trong gia đình
• R: Resolve (Sự quyết tâm): Lượng giá độ hài lòng về sự tận tụy của
các thành viên khác trong gia đình.


Lượng giá chỉ số APGAR
 Bao gồm các câu khẳng định về một khía
cạnh của các nội dung đánh giá

 Mỗi câu được lượng giá ở 3 mức độ: luôn
luôn, thỉnh thoảng và hiếm khi, ứng với thang
điểm tương ứng là 2, 1 và 0.
 Phải hỏi ít nhất 2 thành viên trong mỗi gia
đình
 Đánh giá dựa trên tổng điểm:
 8-10 điểm: Gia đình có mối liên kết cao
 4-7 điểm:

Gia đình có mâu thuẫn mức trung bình

 0-3 điểm:

Gia đình có mâu thuẫn nặng nề


Ví dụ về chỉ số APGAR
Luôn
luôn

Thỉnh Hiếm
thoảng khi

A

Hài lòng vì có gia đình giúp đỡ khi gặp rắc rối



1

0

P

Hài lòng với gia đình về việc đã động viên và chia
sẻ các vướng mắc trong cuộc sống



1

0

G

Hài lòng vì gia đình đã chấp nhận và ủng hộ
những mong ước để bản thân có các hoạt động và
phương hướng mới trong cuộc sống

2



0

A

Hài lòng khi gia đình thể hiện tình cảm và đồng
cảm với cảm xúc với bản thân như tức giận, lo
buồn và yêu thương



1

0

R

Hài lòng vì gia đình đã dành thời gian chăm sóc
và chia sẻ với bản thân.

2



0


Tình huống cần áp dụng APGAR
- Khi gia đình trực tiếp chăm sóc bệnh nhân
- Khi đang điều trị bệnh nhân mới nhằm đánh
giá chức năng gia đình
- Khi đang điều trị bệnh nhân có khủng hoảng
trong gia đình
- Khi hành vi của bệnh nhân làm cho BS nghĩ
đến rối loạn yếu tố tâm thần có yếu tố gia đình


Áp dụng Chỉ số APGAR?
• Khi bệnh nhân có các triệu chứng biểu thị về rối loạn tâm
thần kinh như thường xuyên đau đầu, lo lắng, trầm cảm, mất
ngủ, mệt mỏi.
• Các bệnh nhân khó, ít hợp tác
• Bệnh nhân có các khó khăn về giới và hôn nhân

• Nhiều thành viên của gia đình cùng mắc bệnh.
• Bệnh nhân lạm dụng rượu và thuốc
• Có bằng chứng của việc lạm dụng thể chất và tình dục đối với

vợ hoặc con cái.
=>Chủ yếu để đánh giá chức năng của gia đình


Áp dụng những nguyên lý của
YHGĐ, lồng ghép chăm sóc sức
khỏe NCT trong mô hình CSSK ban
đầu theo nguyên lý YHGĐ tại TTYT
Sóc Sơn, Hà Nội


Vai trò của Bộ môn:
• Hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật:
tập huấn đào tạo: Năm 2014 2017 Bộ môn phối hợp với Sở Y tế tổ chức

tập huấn hướng dẫn hoạt động cho các CSYT:
 Hướng dẫn về triển khai mô hình PK BSGĐ.
 Hồ sơ, bệnh án quản lý người bệnh tại PK BSGĐ

 Hồ sơ, khám, quản lý người mắc bệnh mạn tính (đặc biệt NCT)
 Bước đầu triển khai lập hồ sơ, bệnh án điện tử
 Tư vấn bệnh nhân.

 Tổ chức giám sát, hướng dẫn thực hiện tại các đơn vị
• Phối hợp kết nối các Bệnh viện, CSYT: BV Tim, BV Lão khoa, BV Châm
cứu, Viện chuyển hóa và ĐTĐ Trường ĐHYHN

• Tham mưu xây dựng hệ thống chuyển tuyến

CÁC BƯỚC TRIỂN KHAI


1.Công tác tổ chức chuẩn bị
Bước 1: Lập kế hoạch triển khai
- Báo cáo lãnh đạo và xây dựng kế hoạch lồng ghép với hoạt
động của cơ sở y tế, cần xác định:

+ Nhu cầu CSSK của người dân trên địa bàn
+ Mục tiêu và lộ trình triển khai các hoạt động chuyên môn
+ Nội dung thực hiện kế hoạch, đào tạo nâng cao năng lực
+ Chuẩn bị quy trình, nội dung và phương pháp theo dõi, đánh
giá việc thực hiện kế hoạch


1.Công tác tổ chức chuẩn bị
Bước 2: Truyền thông về mô hình YHGĐ
-

-

Truyền thông đến các cấp lãnh đạo, chính quyền (ủy ban
ND quận/huyện, xã /phường, các hội trong phường xã) và
người dân về lợi ích tham gia mô hình YHGĐ
Truyền thông Các cán bộ y tế khác trong hệ thống
Kết hợp nhiều hình thức khác nhau


1.Công tác tổ chức chuẩn bị
Bước 3: Đào tạo nâng cao năng lực cán bộ

- CB tham gia các khoá đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn
nghiệp vụ với nhiều loại hình khác nhau
- Ưu tiên hình thức đào tạo tại chỗ, cầm tay chỉ việc với sự
hướng dẫn của các đơn vị chuyên môn tuyến trên.
- Kỹ năng làm việc nhóm
- Kỹ năng thực hành, nội dung lồng ghép các nguyên lý
YHGĐ vào thực tế hoạt động chuyên môn hằng ngày.


1.Công tác tổ chức chuẩn bị
Bước 4: Huy động sự tham gia của cộng đồng
- Huy động nguồn lực và sự tham gia chỉ đạo, phối hợp, hỗ trợ của các
ban ngành đoàn thể trên địa bàn
- Tranh thủ sự chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật và kết nối với các
cơ sở y tế tuyến trên trong cung ứng dịch vụ;

- Huy động sự tham gia của các cán bộ y tế khác nhau trong đơn vị,
phân công trách nhiệm rõ ràng cho từng thành viên
- Huy động sự tham gia của mạng lưới y tế thôn bản, cộng tác viên dân
số, CTV quản lý HA, đặc biệt trong việc quản lý sức khoẻ hộ gia đình
- Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế khác trên địa bàn trong cung
ứng dịch vụ theo hướng lồng ghép.


Quyết định thành lập tổ y tế
chăm sóc người cao tuổi đến Hộ gia đình


1.Công tác tổ chức chuẩn bị
Bước 5: Chuẩn bị về cơ sở vật chất

- Tại TYT, PKĐK có các TTB để KCB theo quy định
- Các hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu phục vụ lồng ghép các
nguyên lý YHGĐ.

- Có máy tính, kết nối internet
- Kinh phí in ấn hồ sơ
- Gọi điện thoại nhắc
- Tài liệu truyền thông, truyền thông trên loa, đài phát
thanh, họp thôn....


2.Nội dung triển khai thực hiện
•
•
•
•

Bước1 : Lập hồ sơ bệnh mạn tính (cá nhân/HGĐ)
Lập hồ sơ bệnh mạn tính theo mẫu
Cần thu thập mọi thông tin cần thiết ( chú ý phần tái khám,
giáo dục sức khỏe…)
Khuyến khích lập hồ sơ hộ gia đình
Tận dụng mọi hình thức thu thập thông tin vào mẫu bệnh án
(theo qđ 831 BYT)


2.Nội dung triển khai thực hiện
Bước1 : Lập hồ sơ bệnh mạn tính (cá nhân/hộ gia đình)

• Triển khai từng bước, bắt đầu từ những HGĐ có các thành viên đã

có sẵn thông tin về SK ở CSYT
• Nguồn thông tin: bệnh án của PKĐK, sổ khám bệnh và các hồ sơ
sổ sách của CSYT, hoạt động KSK sàng lọc, KSK học đường,
tiêm chủng, quản lý thai; điều tra HGĐ
• Lập sổ chi tiết SK HGĐ tại CSYT và trang thông tin tổng hợp tại
PKĐK
• Sử dụng file Excel để cập nhật và chia sẻ giữa các đơn vị qua
Google Drive và kết nối với PKĐK bằng mã ID