NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ GHÉP XƯƠNG ổ RĂNG BẰNG vật LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG TRÊN BỆNH NHÂN KHE hở môi vòm MIỆNG tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT NAM CU BA và BỆNH VIỆN đại học y hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG PHONG MỸ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG
VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG
TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA VÀ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG PHONG MỸ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG BẰNG
VẬT LIỆU ĐÔNG KHÔ KHÔNG KHỬ KHOÁNG

TRÊN BỆNH NHÂN KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM - CU BA VÀ
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: 60720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN KHÁNH LONG
TS. ĐẶNG TRIỆU HÙNG

Hà Nội – 2017
2


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo, Viện Đào tạo Răng Hàm
Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu
để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến hai Thầy hướng dẫn TS. Nguyễn
Khánh Long và TS. Đặng Triệu Hùng, hai người Thầy đã tận tình chỉ bảo,
hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Nam – CuBa cùng toàn thể anh chị em, đồng nghiệp trong Khoa Phẫu thuật
tạo hình Hàm mặt đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, xin chân thành cảm ơn BS Nguyễn Thanh Thái – Trưởng
khoa Phẫu thuật tạo hình Hàm Mặt, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam - Cu Ba,

người đã tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức quý báu về chuyên môn
cũng như trong cuộc sống.
Cuối cùng, xin dành tặng gia đình của tôi: Bố mẹ người sinh thành và
dạy dỗ con nên người, người vợ yêu quí luôn bên tôi khi khó khăn cũng như
khi hạnh phúc, các con của tôi là nguồn động lực cho tôi phấn đấu và những
người thân trong gia đình luôn động viên tôi trong suốt thời gian qua.
Xin trân trọng cảm ơn!

3


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Hoàng Phong Mỹ, học viên lớp Cao học khóa XXIV, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS. Nguyễn Khánh Long và TS. Đặng Triệu Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày tháng

năm 2017

Người viết cam đoan

4


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

5

BN

: Bệnh nhân

CBCT

: Conebeam CT

GBR

: Guided Bone Regeneration

KHM-VM

: Khe hở môi vòm miệng

PRF

: Platelet Rich Fibrin

PRP

: Platelet Rich Plasma

R

: Răng

RHM

: Răng hàm mặt


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC
ẢNH MINH HỌA

6


DANH MỤC BẢNG

7

DANH MỤC BIỂU DỒ

8


DANH MỤC HÌNH

9


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi vòm miệng là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất
ở vùng hàm mặt, chiếm tỷ lệ 1-1.5/1000 trẻ [1]. Điều trị khe hở môi vòm miệng
là quá trình điều trị toàn diện từ khi trẻ sinh ra cho đến khi trưởng thành và cần
kết hợp của nhiều chuyên khoa như Nhi khoa, Tai Mũi Họng, Phẫu thuật tạo
hình thẩm mỹ, Răng hàm mặt, Chỉnh hình xương, luyện phát âm.
Ghép xương ổ răng lần đầu tiên được mô tả bởi Boyne and Sands (1972)
[2] và đến nay đã trở thành bước điều trị quan trọng trong tổng thể quá trình
điều trị cho bệnh nhân khe hở môi vòm miệng. Thành công của ghép xương ổ
răng giúp răng di chuyển và mọc vào khe hở, liên tục và ổn định xương hàm
trên, đóng lỗ thông mũi miệng, hỗ trợ nâng đỡ nền mũi, cải thiện tình trạng
quanh răng, tăng cường hiệu quả nắn chỉnh răng [3].
Xương tự thân lấy từ xương mào chậu luôn được xem là nguồn ghép
xương lý tưởng và được phẫu thuật viên sử dụng nhiều nhất. Ngoài xương
mào chậu còn có những lựa chọn thay thế khác như xương sườn, xương sọ,
xương chày và xương hàm dưới. Bên cạnh những ưu điểm, xương tự thân còn
tồn tại nhược điểm như biến chứng chảy máu sau phẫu thuật, đau kéo dài,
chậm lành vết thương, thời gian nằm viện kéo dài [4], [5], [6].

Xương đồng loại đông khô không khử khoáng là một vật liệu được sử
dùng ngày càng nhiều để thay thế xương tự thân bởi nó giải quyết được
những nhược điểm của xương tự thân. Những ưu điểm của xương đồng loại là
phẫu thuật nhanh, cung cấp số lượng xương nhiều, giảm bớt biến chứng khi
phẫu thuật vùng cho xương. Xương đồng loại có cả tính kích tạo xương và
tính dẫn tạo xương.
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam chưa có nhiều báo cáo về kết quả tái
tạo khe hở cung răng bằng vật liệu ghép xương đông khô không khử khoáng.


11
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và đánh giá kết quả ghép xương ổ răng bằng vật liệu đông
khô không khử khoáng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng tại Bệnh
viện Hữu Nghị Việt Nam – CuBa và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với 2
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và Conebeam CT khe hở

cung răng trên bệnh nhân khe hở môi vòm miệng.
2. Đánh giá kết quả tái tạo bằng vật liệu đông khô không khử khoáng

ở nhóm bệnh nhân nói trên.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. KHE HỞ MÔI VÒM MIỆNG
1.1.1. Phân loại khe hở môi vòm miệng

Theo Syed Nasir Shah (2012) [7], về mặt phân loại KHM-VM, một
trong những phân loại đầu tiên có lẽ là của Davis và Ritchie vào năm 1922,
ông chia KHM-VM thành 3 nhóm:
Nhóm1: Khe hở trước cung răng: khe hở một bên, hai bên và khe hở ở giữa.
Nhóm 2: Khe hở sau cung răng: chỉ liên quan đến vòm miệng mềm,
vòm miệng cứng và khe hở thể màng.
Nhóm 3: Khe hở cung răng: khe hở một bên, hai bên và ở giữa.
Sau đó, vào năm 1931, Veau chia KHM-VM gồm 4 loại:Loại A: Khe hở
vòm miệng mềm.Loại B: Khe hở vòm miệng cứng và mềm nhưng chưa vượt
quá lỗ răng cửa, chỉ liên quan đến vòm miệng thứ phát.Loại C: Khe hở toàn
bộ một bên: kéo dài từ lưỡi gà đến lỗ răng cửa, tiếp tục kéo dài sang một bên
qua cung răng ở vị trí răng cửa bên.Loại D: Khe hở toàn bộ 2 bên: kéo dài từ
lưỡi gà đến lỗ răng cửa, tiếp tục kéo dài sang 2 bên qua cung răng, tạo nên
mấu tiền hàm treo vào vách ngăn mũi.
Năm 1958, Kernahan và Stark đề xuất một phân loại mới và được nhiều
tác giả chấp nhận vì phù hợp về khía cạnh phôi thai học, lấy lỗ răng cửa làm
ranh giới giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát. Bao gồm các loại sau:
Khe hở tiên phát: là khe hở môi và khe hở cung răng (trước lỗ răng cửa).
Khe hở thứ phát: là khe hở vòm miệng bắt đầu từ sau lỗ răng cửa, gồm
khe hở vòm miệng mềm và vòm miệng cứng.
Khe hở phối hợp môi - vòm miệng tiên phát và thứ phát: Loại 1: khe hở


13
môi không toàn bộ và khe hở vòm miệng không toàn bộ; Loại 2: khe hở môi
và khe hở vòm miệng toàn bộ và cuối cùng là khe hở môi và khe hở vòm
miệng hai bên.
Trong đó, khe hở cung răng được phân loại:
+ Thể nhẹ: Khuyết một phần trước cung hàm
+ Thể vừa: Khuyết đến xương ổ răng

+ Thể nặng: Cung hàm tách đôi từ trước ra sau đến lỗ răng cửa
Khe hở cung răng thường đi đôi với thể nặng của khe hở môi (khe hở
môi toàn bộ). Ngoài các ảnh hưởng như khe hở môi, khe hở còn gây cho răng
cửa giữa lệch, xoay trục và khớp cắn bị ảnh hưởng.

a

b

c

Hình 1.1: Phân loại khe hở cung răng [7]
a: Thể nhẹ, b: Thể vừa, c: Thể nặng
Đến năm 1971, Kernahan biến đổi phân loại năm 1958, vẫn lấy lỗ răng
cửa làm điểm mốc và đưa ra sơ đồ hình chữ Y rất tiện lợi trong điều tra dịch tễ
khe hở môi vòm miệng. Tuy nhiên, nó có một số khuyết điểm vì không thể
mô tả mức độ khe hở môi, mức độ nhô tiền hàm, độ hẹp cung hàm, mức độ
đóng không hoàn toàn của vòm hầu.


14
1,4 : Khe hở môi
2,5 : Khe hở cung răng
3,6: Khe hở vòm miệng cứng
trước lỗ răng cửa
7,8: Khe hở vòm miệng cứng
9: Khe hở vòm miệng mềm

Hình 1.2: Sơ đồ chữ Y [8]
Tiếp theo đó, năm 1973, Elsahy [8] biến đổi sơ đồ chữ Y của

Kernahan và mô tả mức độ khe hở môi, độ hẹp cung hàm, sự di chuyển các
phân đoạn vòm miệng, trạng thái khép kín của vòm hầu và mức độ nhô của
vùng tiền hàm.
Năm 1991, Friedman là người đầu tiên mô tả mức độ nghiêm trọng của
biến dạng về mặt giải phẫu và chức năng bằng cách biến đổi sơ đồ chữ Y của
Millard. Ông cho điểm số từ 0 đến 5 để thể hiện mức độ nghiêm trọng của
khe hở [9].
1.1.2. Đặc điểm biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM - VM
Biến dạng giải phẫu ở bệnh nhân KHM-VM là một phức hợp bao gồm
cả mô mềm (mũi, môi, vòm miệng mềm) và mô cứng (răng, xương ổ răng và
vòm miệng cứng).
1.1.2.1. Biến dạng mô mềm


Biến dạng mũi môi
Bệnh nhân KHM-VM một bên có sự di lệch về phía xa, xuống dưới và

về phía sau của khung xương khiến các bộ phận của mũi và môi ở vào những
vị trí bất thường qua hình ảnh 3 chiều. Hậu quả chân và cánh mũi bên có khe
hở bị di lệch về phía xa và xuống dưới, cơ mũi ở sai vị trí. Ngoài ra, áp lực
quá mức trên đỉnh mũi và trụ mũi làm rối loạn sự phát triển của sụn vách mũi,
kết quả là tạo nên trụ mũi ngắn và đỉnh mũi loe ở bên có khe hở [10].


15



Biến dạng vòm mềm
Friedman (1991) chia biến dạng vòm miệng mềm ở bệnh nhân KHM-

VM thành 5 mức độ [9]:
Độ 0: Không tồn tại khe hở
Độ 1: Khe hở lưỡi gà - 1a: Niêm mạc lưỡi gà; 1b: Vách ngăn lưỡi gà;
1c: Tách đôi lưỡi gà
Độ 2: Khe hở dưới niêm mạc vòm miệng mềm
Độ 3: Khe hở 1/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 4: Khe hở 2/3 phía sau vòm miệng mềm
Độ 5: Khe hở hoàn toàn vòm miệng mềm
1.1.2.2. Biến dạng mô cứng


Biến dạng xương hàm trên và xương ổ răng
Ở bệnh nhân KHM-VM một bên, xương hàm trên thường nghiêng và

ngắn theo chiều dọc (hướng lên trên và về phía khe hở), đường giữa của răng
hàm trên cũng thường lệch về phía khe hở so với đường giữa của mặt. Do
hàm trên kém phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang nên gây biến
dạng tầng mặt giữa, tầng mặt giữa bị lõm và sai khớp cắn (khớpcắn Angle loại
III, khớp cắn hở răng cửa). Tùy theomức độ rối loạn phát triển, các phân đoạn
hàm trên cóthể dài ngắn khác nhau, do đó rất khó để đạt đượckhớp cắn lý
tưởng cũng như khuôn mặt hài hòa chonhững bệnh nhân này. Do có sự hiện
diện của khe hở nên xương hàm trên bị tách rời thành hai phân đoạn, mất liên
tục, sự tái định vị các phân đoạn này để có cung hàm hàihòa là rất khó khăn,
ngay cả khi có sự thành côngtrong phẫu thuật ghép xương thì hai ở giai đoạn
hàm răng hỗn hợp [11].


16

Hình 1.3: Tình trạng cắn ngược trên lâm sàng và phim sọ nghiêng [11]
Biến dạng xương ổ răng ở bệnh nhân KHM-VM, theo Friedman (1991)
[9] gồm có 3 mức độ: (Hình 1.4)

Hình1.4a: Độ 1- Khe hở nho

Hình 1.4b: Độ 2- Khe hở một phần

Hình 1.4c và 1.4d: Độ 3- Khe hở toàn bộ 1 bên và 2 bên
Hình 1.4: Biến dạng khe hở cung răng [9]
- Độ 0: Không có khe hở
- Độ 1: Khe hở nhỏ (Hình 1.4a)
1a: Khe hở dưới niêm mạc
1b: Khe hở khuyết hình chữ V
- Độ 2: Khe hở 1 phần chưa đi qua lỗ răng cửa (Hình 1.4b)
- Độ 3: Khe hở toàn bộ 1 bên hay 2 bên đi qua lỗ răng cửa đến hết nền


17
mũi (Hình 1.4c và 1.4d)


Biến dạng răng
Nghiên cứu của Posnick (2000) cho thấy khoảng 93% bệnh nhân

KHM- VM không có răng cửa bên bẩm sinh hoặc có nhưng kém phát triển, dị
dạng, đôi khi tồn tại răng thừa bên cạnh khe hở [11].
Dempf (2002) cho rằng ở bệnh nhân khe hở môi vòm miệng, hàm răng
vĩnh viễn có tương quan khớp cắn đối đầu, cắn ngược hay khớp cắn hở ở vùng
răng cửa là do rối loạn phát triển theo chiều trước sau và chiều ngang [12].

Ngoài ra, Jordan và cộng sự (1996) [13] cho rằng bệnh nhân KHM-VM
có bất thường răng và xương ổ răng chiếm tỉ lệ 54% trong khi ở bệnh nhân
không có khe hở thì tỉ lệ này là 15%. Những bất thường này liên quan đến
việc phá hủy bản xương ổ răng do không có sự kết hợp và hợp nhất của nụ
mũi giữa, nụ mũi bên và mấu tiền hàm trong giai đoạn phát triển của phôi
thai. Thêm vào đó, sự không liên tục và khuyết xương ổ răng hàm trên tại vị
trí khe hở đưa đến hậu quả thiếu răng bẩm sinh, hoặc quá nhiều răng, răng dị
dạng, răng lệch lạc vị trí [14]. Thiếu răng cửa bên chiếm khoảng 10% đến
20% ở hàm răng sữa, 30% đến 50% ở hàm răng vĩnh viễn, do vị trí của nó
nằm gần khe hở. Nếu có răng cửa bên thì nó cũng thường bị dị dạng [13]. Mất
răng dẫn đến sự teo sống hàm và sự kém phát triển của vùng tiền hàm kéo
theo sự bám dính sai vị trí của cơ. Cuối cùng, hàm trên kém phát triển, hẹp
cung hàm và dẫn đến khớp cắn ngược hay cắn hở.


18

Hình 1.5: Răng cửa giữa xoay, thiếu răng cửa bên và khớp cắn chéo phía
sau [14]
Do vậy, bệnh nhân KHM-VM có những biến dạng nghiêm trọng ở mô
mềm cũng như ở xương ảnh hưởng đến thẩm mỹ vùng mặt bao gồm môi,
mũi, vòm miệng và răng. Ngoài ra, những biến dạng này còn gây khó khăn
rất lớn cho quá trình điều trị và phục hồi, nhất là trong trường hợp có khe hở
rộng làm mất liên tục cung răng, lỗ thông giữa miệng và mũi. Trong trường
hợp này, để có đủ vạt mô mềm khâu kín vết thương trong quá trình ghép
xương khe hở cung răng cũng như trong quá trình đóng kín lỗ rò là một
thách thức vô cùng to lớn.
1.2. GHÉP XƯƠNG KHE HỞ CUNG RĂNG
Ghép xương khe hở cung răng là một bước trong điều trị toàn diện bệnh
nhân KHM-VM.

1.2.1. Chỉnh nha trước phẫu thuật ghép xương
Phần lớn tác giả yêu cầu nong rộng hàm trước phẫu thuật, hàm được
nong rộng giúp cải thiện khả năng tiếp cận đóng nền mũi, vệ sinh răng miệng
sau phẫu thuật tốt hơn [15].
Điều trị chỉnh nha bằng cách sử dụng khí cụ chỉnh hình trong giai đoạn
sơ sinh đối với bệnh nhân khe hở môi vòm miệng một bên làm giảm thiểu sự
biến dạng tiền hàm trên. Ngoài ra, trong cả hai giai đoạn răng hỗn hợp và vĩnh
viễn, điều trị chỉnh nha thường được thực hiện riêng rẽ hoặc kết hợp với phẫu
thuật chỉnh hình.
Điều trị chỉnh nha cố định hàm trên nên bắt đầu ít nhất 06 tháng trước
khi ghép xương. Nong rộng hàm trên theo chiều trước sau được xem là mục
tiêu chính trong giai đoạn này. Hạn chế một phần hoặc hoàn toàn lệch lạc vùng


19
răng cửa, cắn chéo, cải thiện chức năng và thẩm mỹ răng trong điều trị chỉnh
nha. Bác sĩ chỉnh nha nên tránh di chuyển chân răng vào vị trí khe hở. Tuy
nhiên, chân răng cửa có thể di chuyển về phía xa khe hở nhưng tiên lượng
không tốt. Giữ chân răng cửa trong xương ở giai đoạn trước phẫu thuật là thích
hợp hơn; vị trí răng đúng có thể đạt được sau ghép xương thành công [16].
1.2.2. Sự cần thiết của việc ghép xương khe hở cung răng
Phục hồi chức năng xương hàm và hình thái học trên bệnh nhân KHMVM là rất quan trọng, việc tạo hình khe hở cung răng hàm trên phụ thuộc vào
khả năng sinh xương và tái tạo xương trong những khuyết hổng về xương [17].
Mục đích chính của ghép xương ổ răng trên bệnh nhân KHM-VM [18]
bao gồm:
•

Cung cấp xương hỗ trợ cho việc mọc răng

•

Ổn định cung răng hàm trên giúp ổn định răng sau chỉnh nha

•

Đóng lỗ thông mũi miệng

•

Hỗ trợ và nâng đỡ nền mũi

•

Ổn định vùng tiền hàm trên khe hở môi 2 bên

•

Cung cấp sự liên tục của mào xương ổ răng

•

Giúp cải thiện phát triển khuôn mặt, cải thiện phát âm, duy trì vệ sinh răng
miệng và cải thiện sức khỏe vùng quanh răng

•

Cung cấp đủ khối lượng xương cho việc cắm ghép implant cũng như làm hàm
giả nếu cần
1.2.3. Thời điểm ghép xương ổ răng
Thời điểm ghép xương ổ răng phù hợp nhất hiện nay vẫn còn nhiều

tranh cãi giữa các tác giả. Chủ yếu các tác giả thống nhất có hai thời điểm ưu
tiên để thực hiện phẫu thuật ghép xương ổ răng: (1) Ghép xương thì đầu trong
giai đoạn sơ sinh và (2) ghép xương thì hai trong giai đoạn răng hỗn hợp [19].
Giai đoạn ghép xương dựa trên tuổi bệnh nhân được phân loại theo


20
Eppley (1996) như sau [20]:
- <2 tuổi: ghép thì đầu (sau tạo hình môi trước tạo hình vòm)
- 2-5 tuổi: ghép thì hai sớm
- 6-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp (sau mọc răng cửa giữa
và trước mọc răng nanh)
- 6-8 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp sớm
- 9-12 tuổi: ghép thì hai giai đoạn răng hỗn hợp muộn
- >12 tuổi: ghép thì hai muộn
1.2.3.1. Ghép xương thì đầu
Ghép xương sớm tự thân cùng với sửa môi vòm miệng được mô tả năm
1950 bởi Nordin and Johansen. Mục đích chính của ghép xương sớm (ghép
xương trước khi phẫu thuật vòm) là để dự phòng hạn chế ảnh hưởng của phẫu
thuật vòm tới sự phát triển tầng mặt giữa sớm, giảm nhu cầu nong rộng hàm
trong điều trị chỉnh nha. Phương pháp này dần trở nên phổ biến vì đồng thời
giải quyết được khuyết hổng xương cũng như phần mềm và tạo ra khả năng
tăng trưởng hài hòa khuôn mặt và phát triển. Ngoài ra, ghép xương tuổi sớm
còn giúp ổn định cung hàm và cho phép mọc răng sữa vào vùng xương được
hình thành mới [19].
Việc sử dụng xương mào chậu cho phẫu thuật ghép xương ổ răng vẫn
luôn là sự lựa chọn hàng đầu của các phẫu thuật viên. Tuy nhiên, đến năm
1997, Lazarou và cộng sự lần đầu tiên chứng minh rằng răng có thể mọc qua
xương tổng hợp thay thế (không cần sử dụng xương tự thân), chất canxi trở
thành xương bình thường trong bờ xương ổ răng. Canxi thay thế cung cấp

những ưu điểm đáng kể so với vật liệu sinh học khác và xương tự thân cho
ghép xương thì đầu [21].
Tuy nhiên, không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp cho ghép xương


21
thì đầu, mà phải đáp ứng những tiêu chí sau: (1) khe hở vòm toàn bộ (bệnh
nhân có vòm cứng nguyên vẹn không ghép sớm được) và (2) đoạn khe hở nên
được làm thẳng trước khi ghép, vì có thể làm căng vạt khâu, tăng nguy cơ bục
vết mổ phần ghép, ghép xương thất bại [20].
1.2.3.2. Ghép xương thì hai
Ghép xương thì hai là phương pháp phổ biến nhất trong điều trị khe hở
cung răng. Nó thường được chỉ định khi hình thành ½ chân răng nanh. Ở giai
đoạn phát triển chân răng này, răng tăng tốc và mọc. Hơn nữa, phần lớn sự
tăng trưởng tầng mặt giữa đã hoàn thành ở giai đoạn này. Mục đích chính của
ghép xương thì hai là cung cấp khung xương trưởng thành hỗ trợ di chuyển
răng nanh và hình thành đơn vị cung răng ổn định. Sự di chuyển răng phối
hợp với chỉnh nha tạo điều kiện phục hồi, phục hình răng hoàn toàn, đóng lỗ
thông, cung cấp xương hỗ trợ môi và mũi [22].
1.2.4. Vật liệu ghép xương
Nguồn vật liệu ghép xương vô cùng phong phú và đa dạng. Y văn đã đề
cập đến gồm có xương tự thân, xương đồng loại, dị loại và vật liệu tổng hợp.
Đầu tiên phải kể đến xương tự thân, vật liệu được sử dụng rộng rãi
trong phẫu thuật miệng, hàm mặt để tái tạo khuyết hổng xương nhỏ hoặc lớn.
Vùng cho xương tối ưu để ghép xương ổ răng luôn được cân nhắc trong nhiều
năm nay. Một số yếu tố ảnh hưởng đến lựa chọn này dựa vào sự hiểu biết và
ưu tiên của phẫu thuật viên, thể tích khối xương lấy, biến chứng liên quan đến
bóc tách lấy xương tại vùng đặc biệt. Tuy nhiên, mọi vùng cho xương đều có
nguy cơ biến chứng [23].
Xương tự thân lấy từ bản trước hoặc sau xương mào chậu được xem

như nguồn xương tự thân lý tưởng cho ghép xương ổ răng và do vậy người ta
thường sử dụng thuật ngữ “tiêu chuẩn vàng ghép xương”. Hơn nữa, có một sự


22
đồng thuận là xương chậu luôn là xương chuẩn hoá mà các vật liệu xương
khác nên so sánh. Mảnh xương mào chậu trước có ưu điểm cung cấp lượng
xương tuỷ lớn và dễ dàng phẫu thuật lấy xương. Nó có khả năng sinh xương
vô cùng lớn đặc biệt trong giai đoạn đầu ghép xương vì các tế bào tiền thân
sinh trưởng đa năng. Xương tuỷ được lấy tương đối dễ dàng, giảm thời gian
phẫu thuật, chứa một lượng lớn các tế bào sinh xương. Ngoài ra xương tuỷ lấy
từ xương mào chậu có chất lượng tốt và tỉ lệ thành công cao. Tuy nhiên, phản
ứng vạt cơ xương trong quá trình bộc lộ xương mào chậu có thể gây biến
chứng sau phẫu thuật như chảy máu, đau, khó chịu, chậm lành thương, thời
gian nằm viện kéo dài [22], [23].
Xương sườn được sử dụng nhiều thứ hai sau xương chậu trong ghép
xương ổ răng. Cùng với xương sọ, xương sườn dùng cho ghép xương ổ răng
giai đoạn sớm. Tích hợp xương không hoàn toàn, thiếu xương tuỷ, và răng
không mọc vào vị trí khe hở là những bất lợi chính trong các báo cáo về ghép
xương sườn. Ngoài ra, không đủ xương hỗ trợ nâng đỡ nền mũi, khả năng gây
phình động mạch và đau liên tục sau phẫu thuật là nhược điểm được ghi nhận
thường xuyên [24].
Đối với vật liệu ghép là xương sọ, các báo cáo cho thấy ưu điểm về
thẩm mỹ do không nhìn thấy sẹo. Thêm vào đó, ít có biến dạng về chức năng,
phẫu trường thuận tiện, thể tích xương có thể là lựa chọn tốt ít biến chứng sau
phẫu thuật. Tuy nhiên, lấy xương sọ mang đến nguy cơ viêm nhiễm, lượng
xương tuỷ ít, có thể làm giảm sức mạnh của hộp sọ [25].
Ghép xương chày được sử dụng rộng rãi trong phẫu thuật chỉnh hình
xương. Do đó nó trở thành vật liệu ghép xương tự thân thường dùng trong tạo
hình xương hàm, phẫu thuật chỉnh hình xương, sửa chữa khe hở và phẫu thuật

tiền phục hình. Xương chày được ưa chuộng vì dễ lấy, ít chảy máu, lành
thương nhanh, nhiều xương tuỷ. Tuy nhiên, lấy đầu gần xương chày có nhược


23
điểm ở trẻ em ở giai đoạn phát triển sụn khớp. Do đó, trường phẫu thuật nên
giới hạn và đặt ở vị trí thấp của xương chày để tránh chấn thương có thể xảy
ra ở vị trí trung tâm phát triển. Một số nghiên cứu theo dõi lâu dài kết luận
rằng chấn thương tiềm tàng trung tâm phát triển đầu gần xương chày đã
không được báo cáo gần đây trên bệnh nhân KHM-VM [23], [26].
Ghép thân xương hàm dưới cho khe hở cung răng lần đầu được giới
thiệu bởi Bosker và Van Dijk năm 1980 với kết quả tốt. Ưu điểm là cả vùng
cho và vùng nhận đều nằm trong khoang miệng, giảm thời gian phẫu thuật,
giảm biến chứng sau phẫu thuật và không có sẹo ngoài miệng. Hơn nữa, thân
xương hàm dưới có sự tích hợp xương tốt vì cả vùng cho và vùng nhận xương
đều có cùng nguồn gốc xương. Tuy nhiên, nhược điểm chính của ghép xương
này là số lượng hạn chế, ít phù hợp cho khe hở một bên hay hai bên rộng [27].
Ghép xương đồng loại được dùng trong ghép khe hở cung răng bởi nó
giải quyết được những nhược điểm của ghép xương tự thân. Những ưu điểm
của xương đồng loại là phẫu thuật nhanh, cung cấp số lượng xương nhiều,
giảm bớt biến chứng khi phẫu thuật vùng cho xương. Xương đồng loại có cả
tính kích tạo xương và tính dẫn tạo xương. Các protein hình thái xương đa
chức năng xương (BMPs) cung cấp kích tạo xương được giải phóng để kích
thích phản ứng kết hợp sinh học của mảnh ghép. Cấu trúc collagen canxi hoá
có đặc tính dẫn tạo xương hình thành nên một khung tạo điều kiện cho sự lắng
đọng xương [28].
Đối với xương tổng hợp, không khuyến cáo sử dụng xương tổng hợp
như hydroxylapatite cho ghép xương ổ răng trên bệnh nhân đang phát triển
với răng vĩnh viễn chưa mọc gần vùng khe hở. Ghép xương tổng hợp nên sử
dụng để làm tăng chiều cao bờ xương ổ răng ở bệnh nhân người lớn mà

không có kế hoạch cắm ghép implant. Các báo cáo và kinh nghiệm lâm sàng


24
cho thấy việc sử dụng xương dị loại phối hợp sứ sinh học cho ghép xương ổ
răng còn nhiều tranh cãi và chưa đủ bằng chứng trong y văn [29], [30].
Một dạng vật liệu khác có thể sử dụng là hỗn hợp xương đông khô khử
khoáng và vật liệu thuỷ tinh sinh học dạng hạt với tỉ lệ 1:1 để ghép xương ổ
răng. Kết quả trường hợp báo cáo cho thấy sửa chữa khe hở cũng như tình
trạng quanh răng gần khe hở đều tốt. Răng di chuyển thành công vào vùng
xương được tái tạo bao gồm xương đông khô khử khoáng và thuỷ tinh sinh
học [31].
Như vậy là mặc dù tồn tại rất nhiều loại vật liệu cho phẫu thuật ghép
xương ổ răng nhưng mỗi loại đều tồn tại ưu và nhược điểm. Chính bởi vậy,
việc đi tìm vật liệu ghép lý tưởng hơn vẫn luôn là bài toán đầy thách thức với
các phẫu thuật viên.
1.2.5. Xương đồng loại đông khô không khử khoáng
1.2.5.1. Định nghĩa
Xương đồng loại đông khô không khử khoáng là xương người được làm
mất nước trong điều kiện áp suất và nhiệt độ thấp.
Quy trình xử lý xương đồng loại thành xương đông khô được thực hiện
một cách nghiêm ngặt. Chúng có nhiều dạng khác nhau, có thể là xương dài,
mảnh xương xốp hay dưới dạng hạt với nhiều kích thước khác nhau.
Sau quá trình đông khô xương vẫn giữ chất nền hữu cơ và trong đó chứa
yếu tố quan trọng nhất là protein tạo xương BMP (Bone Morphogenic
Protein). Đây là một nhóm các protein có khả năng kích thích cơ thể tạo ra
xương mới. Có khoảng 20 loại BMP nhưng chỉ có một số có vai trò quan
trọng kích thích quá trình tạo xương. BMP3 khởi động quá trình biệt hóa từ tế
bào trung mô thành tế bào xương. BMP2, BMP7, BMP9 thúc đẩy quá trình
cốt hóa tại vùng mô tổn thương.

25
1.2.5.2. Một số nghiên cứu ghép xương sử dụng xương đồng loại đông khô
không khử khoáng
* Thế giới
Nghiên cứu của Bach Le và cộng sự năm 2009 [32] thực hiện 02 ca
ghép xương ổ răng sử dụng xương đồng loại đông khô không khử khoáng cho
kết quả thành công. Sau ghép xương 05 tháng bệnh nhân được cấy implant và
phục hình vào vị trí khuyết hổng xương.
Năm 2004, John C. Minichetti và cộng sự [33] nghiên cứu sử dụng vật
liệu xương đông khô không khử khoáng ghép trên bệnh nhân cấy implant sau
nhổ răng cho kết quả thành công cao, khả năng liền xương nhanh và hoàn toàn.
Năm 2006, Froum SJ, Wallace SS, Elian N và cộng sự [34] so sánh
xương đồng loại đông khô với xương dị loại đông khô chiết xuất từ xương bò
trong nâng xoang trên 11 bệnh nhân và theo dõi trong 26-32 tuần, kết quả thể
tích xương khối tăng thêm ở nhóm ghép xương đông khô không khử khoáng
là 35,9% cao hơn nhóm ghép xương dị loại là 12,44%
Jose RPM và cộng sự (2014) [35] sử dụng xương đông khô khử khoáng
ghép cho 10 bệnh nhân khe hở cung răng theo dõi sự hình thành xương sau ít
nhất 06 tháng. Kết quả tốt hơn ở nhóm lứa tuổi răng hỗn hợp, răng di chuyển
vào vị trí khe hở, chiều cao xương ổ răng được duy trì.
* Việt Nam
Việc sử dụng xương đông khô đồng loại đã được Trần Văn Trường và
cộng sự tiến hành thử nghiệm từ những năm 1970. Việc thử nghiệm được
nghiên cứu kỹ trên động vật nhưng do không được cung cấp xương đồng loại
đầy đủ và thường xuyên nên chưa có kết quả đánh giá về việc theo dõi lâu dài
ở người [36].