ĐÁNH GIÁ kết QUẢ XA PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ANH ĐỨC

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XA PHẪU THUẬT
NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
Chuyên ngành : Ngoại khoa
Mã số : 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi
đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các thầy cô, các
anh chị, các bạn đồng nghiệp, và gia đình.
Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm
ơn tới:
PGS.TS.BS. Trần Trung Dũng là người thầy đã chỉ bảo tôi kiến thức,
kinh nghiệm chuyên môn, phương pháp tư duy trong nghiên cứu khoa học
cũng như phong cách sống và làm việc. Thầy luôn tạo ra môi trường học tập,
cống hiến say mê, là động lực và nguồn cảm hứng cho tất cả các học viên.
Khoa chấn thương chỉnh hình và y học thể thao - Bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội, Khoa chấn thương chỉnh hình và y học thể thao - Bệnh viên Đa Khoa
Xanh Pôn, đã luôn giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm nghiên cứu.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại
trường và bộ môn.
Khoa chấn thương chỉnh hình cùng Ban giám đốc Bệnh viện 198 – Bộ
Công An đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao kiến thức
và trình độ chuyên môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn những ý kiến đóng góp quý báu của các thầy
trong hội đồng chấm luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới, vợ yêu, anh
chị của tôi đã luôn sát cánh, quan tâm, động viên và chia sẻ với tôi mọi nỗi
niềm trong cuộc sống, để tôi đạt được kết quả như ngày hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, tháng 8 năm 2019

Nguyễn Anh Đức


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Anh Đức, học viên lớp Cao học khóa 26. Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Trần Trung Dũng.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 08 năm 2019
Học viên

Nguyễn Anh Đức


MỤC LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

SLAP

: Superior Labral Anterior to Posterior

UCLA

: University of California, Los Angeles

RC-QoL

: Rotator Cuff – Quality of Life


DANH MỤC BẢNG



DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chóp xoay là một thuật ngữ giải phẫu học dùng để chỉ nơi hội tụ của một
nhóm gân cơ có phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay, bao gồm bốn
cơ (theo thứ tự từ trước ra sau) đó là cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và
cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác
dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, ra sau và giữ vững
khớp vai.

Khớp vai có tầm vận động rất lớn, được sử dụng nhiều trong suốt đời
người và đây cũng chính là điểm làm cho chóp xoay dễ bị viêm hay đứt.
Chính vì vậy nên rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, đặc
biệt ở những người trong độ tuổi trung niên, giống như một cỗ máy đã vận
hành quá lâu nên các gân cơ chóp xoay đến giai đoạn này sẽ bị mòn, đó là lúc
mà chóp xoay bị rách.
Thương tổn chóp xoay làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động
khớp vai, vì thế gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động sinh hoạt thường
ngày như không thể tự đánh răng, chải đầu, cài áo ngực hay với tay lấy đồ vật
ở trên cao…. Rách chóp xoay cần phải được chẩn đoán và xử trí sớm bởi đặc
điểm của tổn thương rách chóp xoay là không thể tự lành được, vì vậy nếu
không được phát hiện và khâu lại sớm thì tiến triển của chỗ gân rách đó sẽ là
ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu phục hồi được nữa. Khi chóp
xoay rách mà không được phục hồi thì chỏm xương cánh tay sẽ bị kéo lên
trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây biến chứng
thoái hóa khớp vai.
Về điều trị thì các phương pháp điều trị nội khoa như vật lý trị liệu,
tập phục hồi chức năng, dùng thuốc hay thậm chí tiêm corticoide vào
khoang dưới mỏm cùng vai có thể đem lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân ở giai


11

đoạn sớm (Neer I-II) [1]. Tuy nhiên khi bệnh nhân có rách chóp xoay thì
theo nghiên cứu của Gartsman [2] cho thấy việc điều trị bảo tồn không
đem lại kết quả tốt. Việc phẫu thuật khâu lại chóp xoay rách đã được chứng
minh là có tác dụng giảm đau, phục hồi lại chức năng cũng như sự vững chắc
của khớp, sẽ tránh được biến chứng về lâu dài là thoái hóa khớp.
Lịch sử phẫu thuật điều trị bệnh ghi nhận Codman là người đầu tiên thực
hiện việc mổ mở để khâu lại chóp xoay (năm 1911). Sau đó có nhiều báo cáo

cho kết quả mổ mở khá tốt, tuy nhiên các tác giả đều thống nhất là mổ mở hay
gặp biến chứng teo cơ Delta, gây hạn chế trong việc tập vận động sớm nên kết
quả phục hồi tốt chỉ đạt tỉ lệ từ 60-70%. Những năm gần đây cùng với sự phát
triển khoa học kỹ thuật và rất nhiều ưu điểm của nội soi thì phẫu thuật nội soi
khớp vai đã chiếm hẳn ưu thế so với mổ mở về khả năng đánh giá chính xác
tổn thương, ít xâm lấn hơn nên đỡ đau sau mổ, tạo điều kiện để bệnh nhân tập
vận động được sớm hơn, cũng như tránh được biến chứng teo cơ Delta.
Chính vì vậy, ngày càng nhiều phẫu thuật viên đã ứng dụng kỹ thuật khâu chóp
xoay qua nội soi với kết quả phục hồi chức năng tốt đạt đến hơn 90%. Tại Việt
Nam đã có một số tác giả công bố kết quả điều trị khâu chóp xoay rách qua nội
soi và thu được kết quả rất khả quan [3] tuy nhiên đa phần chỉ đánh giá kết quả
chung. Do đó với mục đích tập trung đánh giá kết quả xa ( trên 2 năm) của
phương pháp điều trị này nên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả xa
phẫu thuật nội soi điều trị rách chóp xoay” với mục tiêu:
Đánh giá kết quả xa điều trị rách chóp xoay bằng khâu qua nội soi.


12

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY
1.1.1. Giải phẫu gân cơ chóp xoay
Các cơ chóp xoay được cơ Delta bao phủ bên ngoài, gồm có 4 cơ: cơ
dưới vai ở phía trước, cơ trên gai ở trên, cơ dưới gai ở sau trên và cơ tròn bé ở
sau. Những cơ này không hoạt động riêng rẽ mà phối hợp nhịp nhàng để tạo
nên các động tác xoay của chỏm xương cánh tay, giữ vững chỏm nằm cân
bằng trong ổ chảo.

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay

“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [4]
Cơ dưới vai: nguyên ủy từ hố dưới vai (mặt trước của xương bả vai)
bám tận vào củ bé xương cánh tay. Cơ này có tác dụng làm xoay trong cánh
tay và giữ cho chỏm xương cánh tay ở vị trí trung tâm của ổ chảo mà không
bị trượt ra trước.


13

Cơ trên gai: nguyên ủy ở hố trên gai, chạy ra trước ngoài ngay phía
dưới của cung cùng quạ bám tận vào củ lớn xương cánh tay. Cơ trên gai là
thành phần quan trọng tham gia vào động tác dạng vai, ngoài ra còn có tác
dụng như một miếng đệm hạn chế sự cọ sát giữa chỏm xương cánh tay và
mỏm cùng vai.
Cơ dưới gai: xuất phát từ 2/3 trong của hố dướỉ gai bám tận vào củ lớn
ngay dưới chỗ bám của cơ trên gai, có tác dụng xoay ngoài cánh tay.
Cơ tròn bé: nguyên uỷ là 2/3 trên và bờ ngoài xương bả vai chạy bám
ở vị trí thấp nhất trong khối chóp xoay vào củ lớn. Cơ tròn bé cũng có tác
dụng xoay ngoài cánh tay và định tâm chỏm.
Như vậy ta hiểu khi nói đến rách chóp xoay là rách 1 trong 4 gân này,
hoặc là phối hợp giữa các gân kế bên nhau. Hình minh họa chóp xoay rách:

Hình 1.2. Hình ảnh rách chóp xoay
“Nguồn: Richard L.A (2010), Advanced Arthroscopy” [5]


14

Phải khẳng định một điều chắc chắn mà nhiều tác giả [6],[7],[8],[9] đã
nghiên cứu và đồng nhất là không phải 4 gân này có điểm bám rạch ròi riêng

rẽ lên đầu trên xương cánh tay mà gân trên gai và dưới gai trước khi bám tận
vào củ lớn xương cánh tay thì có đoạn hòa lẫn vào nhau, đoạn đan xen này
theo tác giả Minagawa [8] là 9.8mm. Trong thực tế thì khi nội soi khớp vai,
cũng không thể nhận rõ sự tách biệt của gân trên gai và dưới gai khi bám vào
củ lớn xương cánh tay. Một thành phần đặc biệt quan trọng với tên “cáp chóp
xoay” chạy từ phía trước của đầu dài nhị đầu (hay là điểm bám phía trước của
gân trên gai) đến diện sau của gân dưới gai tạo thành 1 hình vòng cung. Thực
chất phần cáp này là phần dày lên của đoạn 2 gân trên gai và dưới gai khi hòa
lẫn vào nhau, nó dày hơn đoạn gân hòa hợp khoảng 2,5 lần, tạo thành 1 hình
liềm giống như 1 sợi dây cáp khi được căng ra ở 2 đầu.

Hình 1.3. Cáp chóp xoay
“Nguồn: Richard L.A (2010), Advanced Arthroscopy” [5]


15

Cáp chóp xoay quan trọng bởi dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng
nếu phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác
dụng ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều
trên cáp chóp xoay. Halder [10] và cộng sự nghiên cứu trên thực nghiệm với
10 khớp vai trên xác cho thấy gân trên gai rách một phần ba hay hai phần ba
chỉ có ảnh hưởng rất nhỏ lên sự truyền lực. Nếu toàn bộ gân trên gai bị đứt
sẽ làm giảm hẳn sự truyền lực. Như vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần
khâu phục hồi lại cáp chóp xoay.
Một điểm giải phẫu đáng chú ý không thể không nhắc đến trong cấu
trúc giải phẫu của chóp xoay là “khoảng gian chóp xoay” (rotator interval),
đây là một vách liên kết mỏng nằm giữa bờ dưới của gân trên gai và bờ trên
gân dưới vai ở dưới. Đây là mốc giải phẫu để mở cổng trước khi vào khớp vì
nó an toàn, không làm ảnh hưởng đến các cơ chóp xoay. Nhiều tác giả thậm

chí còn đề nghị trong những loại rách rất lớn chóp xoay, sau khi khâu chóp,
cần thiết phải khâu đóng bổ sung khoảng này, nhằm gia cố độ vững phía trước
khớp vai, cũng như giảm căng cho mối khâu chóp xoay.

Hình 1.4. Khoảng trống chóp xoay
“Nguồn: Ronald P, Karzel (2003). SLAP lessions, Operative
Arthroscopy edition, Lippincott Williams Wilkins”[11]


16

Đầu dài gân cơ nhị đầu: cũng là một thành tố quan trọng trong việc
giữ vững khớp vai và liên hệ mật thiết với nhóm chóp xoay, nếu như không
muốn nói là (có tác giả cho rằng) nó thuộc thành phần của chóp xoay. Cơ có
nguyên uỷ bám vào bờ trên ổ chảo, chạy xuống qua rãnh nhị đầu. Đầu dài của
gân nhị đầu còn có tác dụng giảm tải cho dây chằng ổ chảo cánh tay dưới
dưới và tham gia vào các động tác ném hoặc đưa tay quá đầu.

Hình 1.5. Đầu dài gân cơ nhị đầu
“Nguồn: Brian J. Cole (1999). Glenohumaral instability. Disorders of
shoulder: diagnosis and treatment, Lippincott William and Wilkins” [12]
Một phần gân trên gai kết hợp với gân dưới vai phủ lên mặt trên của
rãnh nhị đầu nên được hình dung giống mái nhà, còn phần sâu của gân dưới
vai lót phía dưới rãnh nhị đầu thì giống như sàn nhà; khoảng không giữa mái
và sàn là dành cho đầu dài gân nhị đầu chạy trong rãnh. Chính mối liên quan
này đã giải thích cho việc thấy sự trùng hợp khi mà rách gân dưới vai thì thấy
có trật đầu dài nhị đầu ra khỏi rãnh.


17

1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai, hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng
vai và mối liên quan với bệnh lý rách chóp xoay
Hình dạng mỏm cùng vai được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan
đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏm
cùng vai

Hình 1.6. Hình dạng mỏm cùng vai.
A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia”[13]
Khoang dưới mỏm cùng vai là một khoang ảo nằm giữa mỏm cùng vai
và chỏm xương cánh tay. Ranh giới phía trên của khoang là vòm quạ - cùng
vai, trong đó bao gồm các mỏm cùng vai, khớp cùng vai - đòn, dây chằng quạ
- cùng vai và mỏm quạ. Ranh giới phía dưới bao gồm củ lớn và bề mặt phía
trên của đầu xương cánh tay. Xen giữa hai cấu trúc xương này là gân cơ chóp
xoay (chủ yếu là gân cơ trên gai), đầu dài gân cơ nhị đầu, các túi hoạt dịch có
tác dụng bôi trơn khi gân cơ chóp xoay di chuyển. Khi khoang này bị hẹp thì
chóp xoay, một phần sụn khớp chỏm xương cánh tay và túi hoạt dịch đều bị
chèn ép. Hậu quả dẫn đến viêm chóp xoay, viêm túi hoạt dịch, viêm khớp, nếu


18

triệu chứng này không được cải thiện thì sẽ dẫn đến rách chóp xoay.
1.1.3. Cơ sinh học

1.1.3.1. Chóp xoay trong mối tương quan giữ vững khớp vai
Về phân loại dạng khớp thì khớp vai là loại khớp chỏm - ổ chảo đa trục.
Mặc dù thường được miêu tả như 1 quả bóng và 1 mặt lõm “ball - and socket”, nhưng phần diện tiếp xúc của chỏm xương cánh tay lớn và không
nằm hoàn toàn trong phạm vi ổ chảo bởi cấu trúc của ổ chảo nhỏ và rất nông;
kèm theo đó thì các thành phần giữ vững thụ động như bao khớp thì mỏng và
sụn viền thì nhỏ nên khớp vai có biên độ vận động lớn hơn hẳn các khớp khác
của cơ thể. Chính vì vậy ngoài các thành phần giữ vững thuộc nhóm tĩnh (thụ
động) như trên thì những thành phần giữ vững nhóm động đóng vai trò vô
cùng quan trọng trong chuyển động của khớp vai, mà chóp xoay là một cấu
trúc then chốt. Chóp xoay tạo ra sự cân bằng cho khớp vai trong quá trình
thực hiện các động tác thông qua các cặp đôi lực tác động. Khám phá về cặp
đôi lực được coi là một trong những hiểu biết mang tính cốt lõi về nguyên lý
chuyển động của khớp vai. Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động
lên một vật và làm xoay được vật đó [6]. Có 25 cặp đôi lực tác động liên tiếp
vừa giúp cho chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vào tâm của ổ chảo khi
khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba mặt phẳng, vừa cho
phép khớp vai có tầm hoạt động rộng. Hiểu biết về cặp đôi lực giúp cho phẫu
thuật viên biết chính xác việc mình phẫu thuật nhằm mục đích gì, cải thiện
cũng như tránh biến chứng ra sao. Khi chóp xoay bị rách, việc phẫu thuật
khâu gân chóp xoay mục đích chính để phục hồi các cặp đôi lực, qua đó
phục hồi vận động khớp vai cũng như đóng vai trò là một nút chặn không
cho chỏm xương cánh tay di trú lên trên; như vậy là không nhất thiết lúc nào
cũng phải khâu kín lỗ rách [13].


19

1.1.3.2. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác dạng vai và khái
niệm nút chặn mềm dẻo
Tự bản thân cơ delta không thể làm giạng cánh tay vì bằng chứng là

những người bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm chỏm chạy lên
trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnh nhân bị
rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh nhân rách
rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai. Tác giả đã đưa ra hình ảnh
ví dụ về vai trò của cơ delta và cơ trên gai như sau. Nếu chúng ta xem
xương cánh tay là một cái thang dựng sát tường, cơ delta là sợi dây buộc vào
thang. Nếu chúng ta kéo dây thang sẽ chạy lên mà không xoay được. Nếu
chúng ta đặt một nút chặn trên đầu thang khi kéo sợi dây, vì một đầu thang bị
chặn ở trên nên phần dưới của thang sẽ xoay và thang sẽ dạng ra. Nút chặn ở
đầu thang phải mềm dẻo để không ngăn cản thang xoay và nút chặn này
chính là gân cơ trên gai.
1.1.3.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác khép vai
Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.
Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ
thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả
vai. Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm
cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xương cánh
tay bị trật xuống dưới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu,
cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm.
1.1.3.4. Vai trò của chóp xoay trong các động tác xoay trong và xoay ngoài
Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai. Vì sự
mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra trước hay ít
nhất là bị mất vững ở phía trước. Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng


20

là cặp lực đối chặn phía trước, định tâm chỏm tránh trật trước. Ở động tác xoay
trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, ngực lớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện. Bản thân
phần đầu dài gân nhị đầu có tác dụng hạn chế chỏm xoay ngoài tối đa nên được

xem như là thành phần xoay trong. Và để tránh chỏm bị trật ra sau, nhóm cơ xoay
ngoài sẽ co để định tâm chỏm vào ổ chảo.
1.1.4. Sinh bệnh học
Bệnh sinh của rách chóp xoay đã được nhiều tác giả khẳng định là do đa
yếu tố gây nên, gồm cả nguyên nhân nội tại lẫn ngoại lai.
Nguyên nhân nội tại đã được mô tả đầu tiên bởi Codman nêu lên lý
thuyết về giảm máu nuôi, phần nhiều là do yếu tố tuổi tác gây rối loạn chuyển
hóa, giảm số lượng tế bào, thiếu máu nuôi dưỡng cũng như mỏng bó sợi
collagen. Chính những yếu tố này giải thích tình trạng rách trong gân, “rách
thoái hóa” cũng như rách ở phần mặt khớp, rách tách lớp chứ không chỉ có
riêng rách do cọ sát (gây nên rách mặt hoạt dịch)
Nguyên nhân ngoại lai có thể là nguyên phát dẫn đến rách, nhưng cũng
có thể là thứ phát. Nguyên do của nhóm này là những chấn thương cấp tính
như ngã trong tư thế dạng tay, hoặc do sự mất vững của ổ chảo – cánh ty sau
khi trật vai nhiều lần dẫn đến rách thứ phát chóp xoay; cuối vùng là yếu tố vi
chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy trong khoang dưới mỏm
cùng đặc biệt là phần 1/3 trước ngoài mỏm cùng vai gây nên rách do mòn ở
mặt trên của gân. Người ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn
ép sớm hơn.
Nắm được các yếu tố tác động đến bệnh lý chóp, trên từng bệnh nhân cụ
thể giúp phẫu thuật viên có cái nhìn tổng quan rõ nét về bệnh, phẫu thuật chỉ
đóng 1 vai trò trong các mắt xích điều trị, cần phối hợp nhiều phương pháp


21

khác để điều trị bệnh căn.
1.1.5. Chẩn đoán rách chóp xoay
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
- Trên 40 tuổi có nguy cơ cao hơn.

- Người nâng vật nặng hoặc hoạt động tay cao quá đầu thường xuyên sẽ
có cơ nguy cơ rách chóp xoay cao: bốc vác ...
- Người trẻ hoạt động thể thao tay phải dùng động tác đưa cao quá đầu
quá nhiều: bơi lội, cầu lông …
Bệnh sử: có thể có tiền sử bị chấn thương khớp vai, nhất là ngã trong tư
thế dạng vai là một gợi ý rất quan trọng, nhưng đa số các trường hợp bệnh
nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt ngoài khớp vai
lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và gây chẩn đoán
nhầm với bệnh lý cột sống cổ, thường đau về đêm khiến bệnh nhân mất ngủ,
đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên vai bị bệnh.
Lâm sàng:
Nhìn:
- Mỏm cùng vai 2 bên có cân đối không, thường vai bệnh sẽ lộ rõ
mỏm cùng vai do các cơ xung quanh teo.
- Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và dưới gai ở
hố trên gai và dưới gai.
Sờ:
- Vận động chủ động có thể bị hạn chế, cung đau điển hình nhất là từ 60 đến
120 độ khi khám động tác xoay tròn.
- Vận động thụ động thường là bình thường nếu không có tình trạng viêm co rút
bao khớp vai kèm theo.
- Ấn đau vùng củ lớn xương cánh tay, củ bé xương cánh tay hay đầu dài gân nhị
đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thương.


22

- Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:
 Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:

Hình 1.7. Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed
“Nguồn: The Asessment Book – Physiotutors Guide to Orthopedic Physical
Assessment (2015)”[14]
 Nghiệm pháp cho gân trên gai:

Hình 1.8. Nghiệm pháp Jobe test
“Nguồn: The Asessment Book – Physiotutors Guide to Orthopedic Physical
Assessment (2015)”[14]


23

 Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé:

Hình 1.9. Nghiệm pháp Patte
“Nguồn: Musculoskeletal Physical Examination: An Evidence-Based
Approach,2e (2016)”[15]
 Nghiệm pháp cho gân dưới vai:

Hình 1.10. Nghiệm pháp Lift-off
“Nguồn: The Asessment Book – Physiotutors Guide to Orthopedic Physical


24

Assessment (2015)”[14]

Hình 1.11. Nghiệm pháp ép bụng
“Nguồn: The Asessment Book – Physiotutors Guide to Orthopedic Physical
Assessment (2015)”[14]

Cận lâm sàng:
X quang thường quy: đánh giá được tương quan về vị trí chỏm xương cánh
tay so với ổ chảo (chỏm có bị di trú lên trên hay không), khoảng cách của
khoang dưới mỏm cùng vai (xem khoang có bị hẹp không). Có thể thấy được
biểu hiện của thoái hóa như: gai xương, chồi xương, hoặc xơ đặc xương ở các vị
trí củ lớn, bé, mỏm cùng vai, khớp cùng đòn. Vôi hóa nội gân hay không.

Hình 1.12. Chỏm xương cánh tay di trú lên trên


25

“Nguồn: Richard L.A (2010), Advanced Arthroscopy” [5]
X quang chóp xoay nghiêng hay kiểu Lamy: cho phép thấy hố trên
gai và dưới gai, cho thấy gián tiếp toàn bộ chóp xoay bao quanh chỏm
xương cánh tay, cho phép định vị được khối calci hoá cơ chóp xoay, phân
tích được hình giạng của phần xa của mỏm cùng, mỏm quạ và xương bả vai.
Dựa trên phim này, Bigliani chia mỏm cùng ra làm 3 giạng là giạng phẳng,
cong và móc.

Hình 1.13. XQ tư thế Lamy
Nguồn: “Tác giả”
Siêu âm: cực kỳ hữu hiệu với ưu điểm là có thể đánh giá được hình ảnh
động khi vận động khớp vai, thêm nữa là dễ dàng so sánh tổn thương với vai
đối diện. Phương thức thăm dò này không xâm lấn, tiện dụng cũng như rẻ
tiền. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 90% với rách toàn phần; nhưng với rách nhỏ
và bán phần thì độ nhạy vẫn còn hạn chế, dù ngày càng cải tiến các thế hệ đầu
dò. Tuy nhiên nhược điểm lớn là phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm và trình