NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ SARCOM cơ vân TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM NGC LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC L
ÂM SàNG
Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGHIấM NGC LINH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM DịCH Tễ HọC LÂM
SàNG
Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị
SARCOM CƠ VÂN TRẻ EM
Chuyờn ngnh: Nhi Khoa

Mó s: 60720135
LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Bựi Ngc Lan

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Bộ môn Nhi trường Đại học
Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Bùi Ngọc Lan, là người đã
dành nhiều thời gian và công sức quý báu, trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập tại khoa, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn khoa Ung Bướu, phòng hồ sơ lưu trữ và các
khoa lâm sàng và cận lâm sàng khác - Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ
tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tới tất cả bệnh nhân và gia đình bệnh nhân tham gia vào
nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, các anh chị em bạn bè,
đồng nghiệp đã luôn dành cho tôi tình cảm tốt đẹp, chia sẻ kinh nghiệm và
động viên tôi trong suốt quá trình học tập.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018
Người thực hiện

Nghiêm Ngọc Linh

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nghiêm Ngọc Linh - học viên lớp Cao học Nhi khóa XXV,
trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Bùi Ngọc Lan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 09 năm 2018
Người cam đoan

Nghiêm Ngọc Linh


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CĐHA
CR
CWS
ĐG
EFS
EPSSG
HE
HMMD
HVĐT
IRS
MBH

MMT
NCI
NOS
NST
OS
PAS
PL
PR
RMS
SD
SIOP
TB
TS

Bệnh Nhân
Chẩn đoán hình ảnh
Complete Respone
Cooperative Weichteilsarkom Studie
Đánh giá
Even free Survial
European Pediatric Soft Tissue Sarcoma Study Group
Hematoxylin Eosin
Hóa mô miễn dịch
Hiển vi điện tử
Intergroup Rhadomyosarcoma Study
Mô Bệnh Học
Malignant Mesenchymal Tumours
National Center Institue
Not otherwise specified
Nhiễm Sắc Thể

Overall survival
Periodie acid Shciff
Phân loại
Partial Respone
Rhadomyosarcoma
Sinh Dục
International Society for Pediatric Oncology
Tế bào
Tăng sinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Dịch tễ học..............................................................................................3
1.2. Nguyên nhân sarcom cơ vân...................................................................5
1.2.1. Yếu tố di truyền 5
1.2.2. Yếu tố môi trường6
1.2.3. Di truyền sinh học phân tử 7
1.3. Triệu chứng lâm sàng..............................................................................8
1.3.1. Các khối u đầu và cổ 9
1.3.2. Các khối u vùng niệu sinh dục 10
1.3.3. Các khối u ở các chi 11
1.3.4. Các khối u vị trí khác11
1.3.5. Di căn của sarcom cơ vân 12
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng.....................................................................12
1.5. Xét nghiệm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch....................................14
1.6. Xét nghiệm di truyền.............................................................................15
1.7. Chẩn đoán..............................................................................................15

1.7.1. Chẩn đoán xác định 15
1.7.2. Phân loại sarcom cơ vân16
1.8. Điều trị..................................................................................................23
1.8.1. Hóa trị liệu 23
1.8.2. Phẫu thuật 25
1.8.3. Tia xạ 26
1.8.4. Điều trị theo từng nhóm nguy cơ theo phác đồ EpSSG RMS 2005 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu29
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 30
2.2.3. Công cụ nghiên cứu 30
2.2.4. Biến số và chỉ số31
2.3. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................37
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................38
2.5. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1. Yếu tố dịch tễ lâm sàng.........................................................................39
3.1.1. Tuổi 39
3.1.2. Tỷ lệ theo nhóm tuổi 40
3.1.3. Giới 40
3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................41
3.2.1. Lý do vào viện 41
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng 42
3.2.3. Mối liên hệ giữa vị trí u và nhóm tuổi 45

3.2.4. Triệu chứng cận lâm sàng 46
3.2.5. Tỷ lệ sarcom cơ vân theo nhóm tuổi 51
3.2.6. Phân loại mô bệnh học theo vị trí u52
3.2.7. Phân loại giai đoạn theo IRS 53
3.2.8. Phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG 54
3.3. Nhận xét kết quả....................................................................................55
3.3.1. Nhận xét chung 56
3.3.2. Nhận xét kết quả điều trị theo phác đồ EpSSG 57
3.3.3. Kết quả điều trị theo phác đồ EpSSG – RMS 200560
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70
4.1. Dịch tễ học............................................................................................70


4.1.1. Giới 70
4.1.2. Tuổi 70
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................71
4.2.1. Lý do vào viện 71
4.2.2. Triệu chứng toàn thân 71
4.2.3. Vị trí u 71
4.2.4. Phân bố vị trí u nguyên phát theo nhóm tuổi 73
4.3. Đặc điểm Cận lâm sàng.........................................................................74
4.3.1. Kích thước u 74
4.3.2. Phân loại kích thước u theo vị trí khối u75
4.3.3. Đặc điểm u di căn 76
4.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh76
4.3.5. Phân loại giai đoạn theo IRS 80
4.3.6. Phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG – RMS 2005 81
4.4. Điều trị..................................................................................................81
4.4.1. Đánh giá đáp ứng điều trị sau 3 đợt hóa chất83
4.4.2. Điều trị phẫu thuật và tia xạ 84

4.4.3. Kết quả điều trị chung 84
KẾT LUẬN 88
KIẾN NGHỊ 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1:

Sơ đồ so sánh phân loại sarcom cơ vân trẻ em 17

Bảng 1.2:

Phân loại sarcom cơ vân quốc tế - ICR 18

Bảng 1.3:

Định nghĩa giai đoạn T, N, M trước điều trị 20

Bảng 1.4:

Điều trị sarcom cơ vân theo từng nhóm nguy cơ 27

Bảng 2.1:

Biến số và chỉ số nghiên cứu31

Bảng 2.2:

Bảng phân loại tiên lượng mô bệnh học 33

Bảng 2.3:

Bảng phân loại giai đoạn IRS 33

Bảng 2.4:

Bảng phân loại nhóm nguy cơ theo EpSSG – RMS 2005 34

Bảng 2.5:

Đánh giá đáp ứng điều trị 36

Bảng 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39

Bảng 3.2:

Lý do vào viện 41

Bảng 3.3:

Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 42

Bảng 3.4:

Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát 42

Bảng 3.5:

Vị trí u vùng đầu cổ 43

Bảng 3.6:

U vùng bụng 44

Bảng 3.7:

U vùng tiết niệu sinh dục 44

Bảng 3.8:

U chi45

Bảng 3.9:

Phân loại kích thước u theo vị trí u 47

Bảng 3.10:

Kết quả tủy đồ 48

Bảng 3.11:

Xquang phổi 48

Bảng 3.12:

Xạ hình xương 49

Bảng 3.13:

Phân loại mô bệnh học sarcom cơ vân theo WHO 2002 49

Bảng 3.14:

Phân loại tiên lượng MBH (ICR – 1995) 50

Bảng 3.15:

Tỷ lệ sarcom cơ vân phôi theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.16:

Bảng tỷ lệ sarcom cơ vân nang theo các nhóm tuổi 51


Bảng 3.17:

Phân loại giai đoạn theo IRS 53

Bảng 3.18:

Phân loại nhóm nguy cơ Theo EpSSG 54

Bảng 3.19:

Bảng nhận xét chung kết quả điều trị 56

Bảng 3.20:

Bảng đặc điểm chung nhóm nghiên cứu theo phác đồ
EpSSG 57

Bảng 3.21:

Bảng đánh giá sau 3 đợt và 9 đợt điều trị 58

Bảng 3.22:

Bảng đánh giá đáp ứng sau 9 đợt điều trị59

Bảng 3.23:

Bảng đánh giá điều trị tại chỗ 59

Bảng 3.24:

Tỷ lệ sống toàn bộ theo phân loại tuổi 62

Bảng 3.25:

Tỷ lệ sống không bệnh theo phân loại tuổi 63

Bảng 3.26:

Tỷ lệ sống toàn bộ theo vị trí u 64

Bảng 3.27:

Tỷ lệ sống không bệnh theo vị trí u 65

Bảng 3.28:

Tỷ lệ sống toàn bộ theo mô bệnh học 66

Bảng 3.29:

Tỷ lệ sống không bệnh theo mô bệnh học 67

Bảng 3.30:

Tỷ lệ sống toàn bộ theo mô bệnh học 68

Bảng 3.31:

Tỷ lệ sống không bệnh theo nhóm nguy cơ 69

Bảng 4.1:

So sánh kết quả với các nghiên cứu khác 72

Bảng 4.2:

So sánh phân loại mô bệnh học với các nghiên cứu khác 77

Bảng 4.3:

Phân bố tip mô bệnh học theo một số nghiên cứu 78

Bảng 4.4:

Phân loại giai đoạn IRS trong một số nghiên cứu 80


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố theo nhóm tuổi......................................................40

Biều đồ 3.2:

Biểu đồ phân bố theo giới....................................................40

Biểu đồ 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo vị trí u nguyên phát...................43

Biểu đồ 3.4:

Biểu đồ vị trí u và kích thước u..........................................45

Biểu đồ 3.5:

Phân loại kích thước u nguyên phát trên CT ...................46

Biểu đồ 3.6:

Biểu đồ phân loại sarcom cơ vân theo nhóm tiên lượng. .50

Biểu đồ 3.7:

Phân bố tỷ lệ tip mô bệnh học theo nhóm tuổi..................52

Biểu đồ 3.8:

Phân loại mô bệnh học theo vị trí u....................................52

Biểu đồ 3.9:

Phân loại giai đoạn theo IRS...............................................53

Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ nhóm nguy cơ theo phác đồ EpSSG........................54
Biểu đồ 3.11: Ước tính tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm......................................61
Biểu đồ 3.12: Uớc tính EFS 5 năm theo Kaplain Meier..........................61
Biểu đồ 3.13: Ước tính tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm theo Kplan – Meier....62
Biểu đồ 3.14: Ước tính tỷ lệ sống không bệnh 5 năm theo các nhóm tuổi
...............................................................................................63
Biểu đồ 3.15: Uớc tính tỷ lệ sống toàn bộ theo vị trí u............................64
Biểu đồ 3.16: Ước tính tỷ lệ sống không bệnh 5 năm theo vị trí u..........65
Biểu đồ 3.17: OS 5 năm theo mô bệnh học...............................................66
Biểu đồ 3.18: EFS theo phân loại giải phẫu bệnh....................................67
Biểu đồ 3.19: Ước tính tỷ lệ sống toàn bộ 5 năm theo nhóm nguy cơ....68
Biểu đồ 3.20: Ước tính tỷ lệ sống không bệnh 5 năm theo nhóm nguy cơ
...............................................................................................69

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sarcom cơ vân chiếm khoảng 60-70% các u trung mô ở trẻ em và trẻ vị
thành niên. Phát triển từ các tế bào trung mô nguyên thủy và sau đó biệt hóa
thành tế bào cơ vân. Sarcom cơ vân có thể ở bất kỳ nơi nào trong cơ thể (kể
cả những nơi bình thường không có mô cơ vân) [1]. Tuổi hay gặp là lứa tuổi
nhỏ với tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 5,5 tuổi, bệnh cũng có thể gặp ở
người lớn tuy nhiên hiếm. Trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn gái [2].
Nguyên nhân mắc bệnh chưa rõ, tuy nhiên các kết quả dịch tễ học cho
thấy các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong một số trường hợp.
Sarcom cơ vân có thể gặp với tỷ lệ tăng trong một số dị tật bẩm sinh chủ yếu
của hệ thận tiết niệu và hệ thần kinh trung ương. Bệnh có thể phối hợp với
nhiều hội chứng di truyền như u xơ thần kinh tip I, hội chứng gia đình Li
Fraumeni [19].
Gần đây, việc phát hiện một số các rối loạn NST trong một số sarcom cơ
vân đã làm nảy sinh sự quan tâm đến vai trò của gen trong sự xuất hiện các u
này. Trong sarcom cơ vân thể nang, người ta đã tìm thấy chuyển đoạn (2;13)
(q35;q14). Chuyển đoạn này có liên quan đến gen PAX3 trên NST 2 và gen
FKHR trên NST 13 điều hòa quá trình sao chép (Bar 1997). Một chuyển đoạn
khác cũng được tìm thấy (1;13) liên quan đến gen PAX7 trên NST 1 và gen
FKHR. Trong sarcom cơ vân thể phôi người ta tìm thấy mất dị hợp tử ở mức
11p15 hoặc thêm đoạn NST trên các NST 2, 8, 12 hay 13 dẫn đến giả thiết là
tồn tại ở các vị trí này các gen liên quan đến quá trình biến đổi ác tính
(Scrable và cộng sự 1989) [3].
Sarcom cơ vân được phân chia theo mô bệnh học thành hai nhóm chính,
sarcom cơ vân phôi (chiếm 80%) và sarcom cơ vân thể nang (15-20%). Về
sau sự phân loại được bổ sung thêm các dưới nhóm trong cả hai nhóm này.
Sarcom thể chùm nho và sarcom tế bào hình thoi là các thể của sarcom phôi,
các sarcom thể nang biến thể đặc, sarcom thể nang là các thể của sarcom thể

nang cổ điển.


2

Năm 1995, nhiều nhà mô bệnh học của các nhóm nghiên cứu các u trung
mô ác tính đã nhất trí công bố phân loại quốc tế sarcom cơ vân theo các nhóm
tiên lượng dựa trên kết quả các nghiên cứu (Newton, Jr. et al 1995). Phân loại
này đưa ra 3 nhóm nguy cơ [4]:
 Nhóm tiên lượng tốt bao gồm các sarcom thể chùm nho và sarcom tế
bào hình thoi.
 Nhóm tiên lượng trung bình là các sarcom phôi khác.
 Nhóm nguy cơ cao bao gồm sarcom thể nang và thể đặc.
 Phân loại này không bao gồm sarcom cơ vân thể đa hình
(pleomorphic).
Các hệ thống phân loại khác nhau đã cùng thống nhất phân loại sarcom
cơ vân theo các nhóm tiên lượng với đề xuất các phác đồ điều trị tương ứng.
Hai hệ thống phân loại chính được sử dụng gồm hệ thống TNM và IRS. Hệ
thống TNM (T=khối u, N=hạch, M=di căn) là hệ thống phân loại quốc tế dựa
trên mô tả khối u trước điều trị (giai đoạn lâm sàng) và hệ thống phân loại
Hoa kỳ IRS (Intergroup RMS study, USA) dựa trên đánh giá khả năng phẫu
thuật cắt u. Sự tiến bộ của điều trị và kết quả của các nghiên cứu đòi hỏi sự
cần thiết một phân loại mới xác định các nhóm nguy cơ khác với các phân
loại cổ điển TNM và IRS. Đó là phân loại nhóm nguy cơ dựa trên các yếu tố
nguy cơ như tuổi và kích thước u, mô bệnh học, vị trí u, phân loại IRS [5].
Điều trị sarcom cơ vân là điều trị đa mô thức: hóa chất, phẫu thuật, tia xạ
hoặc không tia xạ tùy theo phân loại nhóm nguy cơ. Điều trị tại chỗ là chìa
khóa để chữa khỏi sarcom cơ vân thể khu trú. Sự phối hợp tối ưu các phương
pháp điều trị được thảo luận dựa trên các nhóm nguy cơ và các biến chứng lâu
dài do điều trị [6].

Hiện nay, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá về phân loại và
nhận xét kết quả điều trị sarcom cơ vân ở trẻ em. Xuất phát từ thực tế đó
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và
nhận xét kết quả điều trị sarcom cơ vân ở trẻ em” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân loại sarcom cơ vân
trẻ em theo EpSSG - RMS 2005.


3

2. Nhận xét kết quả điều trị sarcom cơ vân theo phác đồ EpSSG RMS 2005.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Sarcom cơ vân là khối u ác tính có nguồn gốc trung mô nguyên thủy [7].
Sarcom cơ vân là loại sarcom mô mềm phổ biến nhất ở trẻ em và chiếm tỷ lệ 35% các khối u ác tính [8]. Sarcom cơ vân là khối u đặc thường gặp ở trẻ em sau
u nguyên bào thận và u nguyên bào thần kinh [9].
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 4,3/1.000.000 người có độ tuổi dưới 20. Đa số các
ca bệnh đều phát hiện trước 10 tuổi. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 350 trẻ dưới
21 tuổi được chẩn đoán sarcom cơ vân [10]. Tại Anh, mỗi năm có khoảng 60 ca
bệnh mới được chẩn đoán [11]. Khoảng 65% các trường hợp được chẩn đoán
sarcom cơ vân trước 6 tuổi và các trường hợp còn lại chủ yếu ghi nhận trong
độ tuổi từ 10 đến 18 tuổi [1]. Tỷ lệ mắc sarcom cơ vân cao nhất trong lứa tuổi
từ 1 đến 4 tuổi, giảm dần và ở mức thấp hơn trong độ tuổi 10-14 tuổi và ổn
định trong khoảng 15-19 tuổi [11].
Sarcom cơ vân phổ biến ở trẻ trai hơn trẻ gái, tỷ lệ nam nữ là 1,1/1 đến
1,5/1 [1, 12, 13].
Theo các nghiên cứu quốc tế, có sự khác biệt về tỷ lệ mắc bệnh sarcom
cơ vân giữa các chủng tộc. Ở Mỹ, tỷ lệ này ở phụ nữ da đen chỉ bằng 1/2 so
với phụ nữ da trắng. Trái lại, tỷ lệ ở đàn ông không có sự khác biệt. Tỷ lệ mắc

sarcom cơ vân ở Châu Á thấp hơn Châu Âu. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em da trắng
4,3/1.000.000 trong khi ở trẻ em da đen là 1,3/1.000.000 [14].
Sarcom cơ vân có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào của cơ thể. Tuy nhiên,
các vị trí thường gặp là vùng niệu sinh dục (24%), u cạnh màng não (16%),


4

chi (19%), ổ mắt (9%), đầu và cổ (10%), các vị trí khác chiếm khoảng 22%
[15, 16]. Khối u vùng đầu cổ thường gặp ở trẻ từ 5 – 9 tuổi, trong khi đó khối
u ở chi và thân mình, u cạnh tinh hoàn thường gặp ở trẻ lớn và tuổi vị thành
niên [13].
Theo Tổ chức Y tế thế giới (2002), sarcom cơ vân được chia làm 3 nhóm
lớn là sarcom cơ vân phôi, sarcom cơ vân nang và sarcom cơ vân đa hình với
các đặc điểm dịch tễ học khác nhau [17].
 Sarcom cơ vân phôi: chiếm khoảng 50-75% các trường hợp sarcom cơ
vân [11]. Sarcom cơ vân phôi thường gặp ở vùng đầu, cổ và vùng sinh dục, u
sau phúc mạc [2, 18]. Sarcom cơ vân phôi có 2 đỉnh mắc bệnh, đỉnh cao hơn
là trong độ tuổi từ 0–5 tuổi và đỉnh thấp hơn nằm trong độ tuổi vị thành niên
[2]. 1/2 các ca bệnh sarcom cơ vân phôi được chẩn đoán trước 5 tuổi [2].
 Sarcom cơ vân thể nang: sarcom cơ vân nang chiếm tỷ lệ khoảng 20%
sarcom cơ vân. Vị trí thường gặp ở chi, thân mình, hố chậu và mũi xoang
[18]. Sarcom cơ vân nang có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường xuất hiện
nhiều hơn ở tuổi thiếu niên và người trẻ tuổi. Rất hiếm xảy ra sau sinh [17].
Theo hiệp hội ung thư quốc tế (SIOP) và liên nhóm nghiên cứu sarcom cơ vân
(IRS), tuổi trung bình là 6,8 đến 9,0. Loại này ít gặp hơn loại phôi (chiếm
21% theo IRS, 19% theo SIOP). Tỷ lệ nam nữ là gần như nhau. Không có liên
quan đến địa lý và chủng tộc.
 Sarcom cơ vân đa hình chủ yếu gặp ở người lớn, vị trí thường gặp ở
chi [18]. Tuổi trung bình hay gặp là 30-50 tuổi và hay gặp ở nam [19].

Hiện nay, tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tình hình mắc
bệnh sarcom cơ vân ở trẻ em. Nhiều thống kê mới chỉ dừng lại ở tình hình
mắc bệnh sarcom phần mềm. Chủ yếu các nghiên cứu này tập trung trên
nhóm sarcom mô mềm người lớn. Nghiên cứu về tình hình bệnh ung thư vào


5

điều trị tại viện Nhi trong năm 1991–1995, Nguyễn Công Khanh và cộng sự
cho thấy sarcom mô mềm gặp 6/1473 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 0,41%.
Theo tác giả Nguyễn Đại Bình (2000), tỷ lệ sarcom cơ vân chiếm tỷ lệ
19,2% trong tổng số sarcom mô mềm [20].
Theo tác giả Bùi Thị Mỹ Hạnh (2002), tỷ lệ sarcom cơ vân trong tổng số
206 bệnh nhân được chẩn đoán sarcom mô mềm tại bệnh viện K trong 2 năm
2000–2002 chiếm tỷ lệ 12,14% [21].
Theo tác giả Bùi Thị Mỹ Hạnh (2010), tỷ lệ sarcom cơ vân gặp ở 37
bệnh nhân trong tổng số 246 bệnh nhân điều trị sarcom mô mềm tại BV K
trong 3 năm 2003-2007, chiếm tỷ lệ 15%. Theo ngiên cứu đó, tỷ lệ sarcom cơ
vân phôi chiếm tỷ lệ 38%, sarcom cơ vân nang chiếm 19%, sarcom cơ vân đa
hình chiếm tỷ lệ 42% [22].
1.2. Nguyên nhân sarcom cơ vân
1.2.1. Yếu tố di truyền
Cho đến nay, nguyên nhân sarcom cơ vân ở trẻ em chưa được biết đến
mặc dù nhiều yếu tố di truyền cũng đã được đề cập bởi một số rất ít trường
hợp bệnh xảy ra ở anh chị em ruột, hay sự xuất hiện của u sau sinh và sự kết
hợp với các loại u trên một cá thể [23].
Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng, một số sarcom cơ vân có liên
quan đến yếu tố di truyền. Các bất thường về hệ thần kinh và hệ sinh dục
cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh sarcom cơ vân giống như trong u nguyên bào
thận [24]. Sự phối hợp một số hội chứng khác như: hội chứng Gorlin – Goltz

(hội chứng ung thư tế bào sắc tố), hội chứng ngộ độc rượu ở thai nhi, bệnh u
xơ thần kinh [11]. Năm 1969, Li và Fraumenni báo cáo sự gia tăng tỷ lệ ung
thư vú ở các bà mẹ có con được chẩn đoán sarcom cơ vân. Các nghiên cứu
tiếp sau đó đã xác định được sự tăng tỷ lệ mắc ung thư trong các gia đình có
con bị bệnh sarcom cơ vân với các nhóm bệnh ung thư khác nhau như: ung
thư xương, sarcom mô mềm, ung thư biểu mô tuyến vú, u thần kinh đệm,


6

bạch cầu cấp và ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Hầu hết đều xảy ra trước
45 tuổi [11]. Nghiên cứu phả hệ đã chỉ ra rằng đây là hội chứng liên quan đến
di truyền trội và sau này được đặt tên là hội chứng Li- Fraumeni (hội chứng
ung thư gia đình) [25, 26]. Hội chứng Li- Fraumeni liên quan đến đột biến
gen ức chế khối u p53 [26]. Sarcom cơ vân còn liên quan đến một số hội
chứng như u xơ thần kinh typ 1, hội chứng Rubinstein – Taybi, hội chứng
Beckwith – Wiedermann (hội chứng phát triển quá mức, lưỡi to, phì đại lợi,
khiếm khuyết cơ thành bụng, tăng trưởng quá mức, chứng phì đại các cơ
quan). Hội chứng Beckwith - Wiedemann được ghi nhận là do sự bất thường
ở 11p5, vị trí gen của yếu tố tăng trưởng insulin 2. Hội chứng Costello (chậm
phát triển tinh thần, gặp khó khăn về ăn uống thời kì sơ sinh, mặt thô, cân
nặng sơ sinh thấp, rậm lông), hội chứng Noonan…[27, 28].
1.2.2. Yếu tố môi trường
Không giống người lớn, các loại ung thư trẻ em nói chung và sarcom cơ
vân nói riêng thường ít liên quan đến lối sống của trẻ hay các yếu tố nguy cơ
từ môi trường bên ngoài.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng sự phơi nhiễm của mẹ trước
và trong quá trình mang thai có thể liên quan đến nguy cơ mắc sarcom cơ vân
ở trẻ nhỏ. Theo một nghiên cứu của Mỹ báo cáo năm 1993 và được ghi nhận
bởi nhóm nghiên cứu sarcom cơ vân liên nhóm lần thứ III (IRS III): việc sử

dụng cần sa của người mẹ trong thời gian trước khi mang thai làm tăng nguy
cơ mắc bệnh của đứa trẻ lên 3 lần, còn nếu dùng cocain thì nguy cơ này tăng
gấp 5 lần. Người bố sử dụng cần sa hay cocain hay bất kì loại thuốc tiêu khiển
nào thì cũng làm tăng nguy cơ mắc sarcom cơ vân ở con lên gấp đôi. Ngoài
ra, tia X cũng là yếu tố nguy cơ của căn bệnh này nếu người mẹ bị phơi nhiễm
trong quá trình mang thai [29].
Trong một nghiên cứu về yếu tố và nguy cơ sớm từ thời kì bào thai đối
với các trẻ em mắc bệnh sarcom cơ vân tại Califonia Mỹ, tác giả nghiên cứu


7

359 trẻ dưới 6 tuổi được chẩn đoán Sarcom cơ vân, người ta nhận thấy không
có mối liên quan giữa tuổi bố mẹ khi mang thai, cân nặng khi sinh, cân nặng
bào thai trong tử cung, tình trạng mang thai của người mẹ số lần mang thai,
con một hay sinh đôi với tỷ lệ mắc sarcom cơ vân [30].
1.2.3. Di truyền sinh học phân tử
Những bất thường về di truyền và sinh học phân tử của sarcom cơ vân
phôi và sarcom cơ vân nang đã được nhiều nghiên cứu chứng minh và có sự
khác biệt khá rõ ràng.
Sarcom cơ vân thể nang có sự chuyển đoạn đặc trưng giúp phân biệt với
các loại khác đó là chuyển đoạn giữa nhánh dài nhiễm sắc thể số 2 và nhánh
dài nhiễm sắc thể số 13 t(2,13) (q35, q14) và chuyển đoạn giữa nhánh ngắn
NST 1 và nhánh dài nhiễm sắc thể số 13 t(1,13) (p36,q14). Hai chuyển đoạn
này chiếm 2/3 trong tổng số bệnh nhân sarcom cơ vân thể nang, khoảng 1/3
không gặp 2 chuyển đoạn này. Chuyển đoạn này có chứa gen PAX3 (trên
NST 2) và PAX 7 (NST 1), gen PAX 3 và PAX 7 có vai trò quan trọng trong
quá trình tạo cơ, khi có sự gián đoạn gen này dẫn đến sự phát triển cơ bất
thường. Chuyển đoạn t(2,13) dẫn tới sự kết hợp 2 gen PAX3 trên nhiễm sắc
thể số 2 và FKHR (FOXO1) trên nhiễm sắc thể số 13. Chuyển đoạn t(1,13)

dẫn tới sự kết hợp giữa 2 gen PAX7 trên NST số 1 và FKHR (FOXO 1) trên
nhiễm sắc thể số 13 [31]. Sự kết hợp gen PAX 3 – FOXO1 được chứng minh
có tác dụng ức chế sự biệt hóa cơ và ngăn chặn chức năng bình thường của
gen PAX3. Một số gen khác liên quan đến sư tạo cơ như các yếu tố phiên mã
(MYOD, MYOG, SIX 1) và yếu tố tăng trưởng giống insulin typ II (IGF – II)
cũng được điều chỉnh tăng lên bởi gen PAX 3 – FOXO 1 [32]. Những lý do
trên giải thích tại sao các sarcom cơ vân thể nang thường phát triển nhanh,
mạnh và dễ di căn [11]. Chuyển đoạn t(1,13) gây ra những biến đổi tương tự
và tạo ra một yếu tố phiên mã sai. PAX 7 không tham gia vào quá trình di


8

chuyển của các tế bào tạo xơ nhưng lại tham gia vào quá trình biệt hóa cơ.
Một số nghiên cứu gần đây gợi ý rằng chuyển đoạn t(1,13) có tiên lượng tốt
hơn chuyển đoạn t(2,13), tuy nhiên gợi ý này cần phải nghiên cứu thêm vì số
lượng bệnh nhân có chuyển đoạn trong các nghiên cứu còn ít [33]. Theo tác
giả Sorence và CS (2002), tiến hành làm xét nghiệm xác định chuyển đoạn
gen PAX3/FOXO 1 và PAX 7/FOXO1 bằng xét nghiệm PCR, kết quả cho
thấy 55% có chuyển đoạn gen PAX 3/FOXO 1,22% bệnh nhân có chuyển
đoạn PAX7/FOXO 1 và 23% bệnh nhân không có 2 chuyển đoạn này [3].
Hai chuyển đoạn gen này là 2 dấu ấn khá đặc trưng trong sarcom cơ vân
thể nang vì vậy được coi như một xét nghiệm hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh
cùng với xét nghiệm mô bệnh học đặc biệt trong những trường hợp khó [11].
Sarcom cơ vân phôi đặc trưng bởi mất đoạn dị hợp tử cho nhiều vị trí
liên kết gần nhau trên nhiễm sắc thể 11p15.5. Mất đoạn dị hợp tử này có thể
gây hậu quả trong hoạt động gen ức chế khối u hoặc những gen như gen
tyrosine hydroxylase ở người, hay GOK. Ngoài sarcom cơ vân, một số u khác
ở trẻ em như u nguyên bào thận, u nguyên bào gan cũng biểu hiện mất đoạn
dị hợp tử này. Ngoài ra, một số trường hợp trisomy 8 được tìm thấy trong

sarcom cơ vân phôi.
Không có thông tin cần thiết về bất thường di truyền tế bào ở sarcom cơ
vân phôi tế bào hình thoi. Đối với dạng chùm nho rất ít thông tin mặc dù
Plazzo và cộng sự thông báo về sự mất cánh ngắn nhiễm sắc thể 1 và nhiễm
sắc thể 13,18.
Số lượng nhiễm sắc thể hoặc mức bội thể có liên quan tới tiên lượng, đặc
biệt trong khối u mô học dạng phôi. Khối u thể lưỡng bội (u có 46 nhiễm sắc
thể) có tiên lượng xấu hơn khối u thể đa bội (u có 51 nhiễm sắc thể).
1.3. Triệu chứng lâm sàng


9

Sarcom cơ vân có thể xuất hiện ở bất kì vị trí nào của cơ thể kể cả cơ
bám xương hoặc không bám xương (như bàng quang, túi mật). Các vị trí u
thường gặp nhất đó là u vùng đầu cổ, u vùng niệu sinh dục, u chi.
Triệu chứng thường gặp nhất là xuất hiện một khối u. Các triệu chứng
khác rất đa dạng phụ thuộc vào vị trí khối u tiên phát, thường là triệu chứng
do rối loạn chức năng của cơ thể gây ra bởi sự phát triển khối u hoặc của hạch
bạch huyết.
Theo số liệu của ba nghiên cứu sarcom cơ vân liên nhóm (IRSI,II,III)
xấp xỉ 35–40% các u xuất hiện ở khu vực đầu hoặc cổ, khoảng dưới 25% từ
đường niệu sinh dục, 20% từ các chi và phần còn lại của khối u xuất phát ở
thân người và các vị trí khác (sau phúc mạc, u cạnh tinh hoàn, u hạ vị…).
1.3.1. Các khối u đầu và cổ
Sarcom cơ vân vùng đầu và cổ bao gồm các khối u hốc mắt, u cạnh
màng não như vùng tai giữa, u vùng xoang mũi, u cạnh mũi, mũi hầu, và các
vị trí khác như da đầu, tuyến mang tai, khoang miệng họng, tuyến giáp, tuyến
cận giáp và vùng cổ). Các khối u vùng này thường gặp là sarcom cơ vân thể
phôi và ít khi di căn hạch vùng [34].

Đây là vị trí khối u hay gặp nhất, khoảng 25% sarcom ở đầu và cổ xuất
phát từ hốc mắt, 50% ở vị trí cạnh màng não và 25% các vị trí khác không
phải hốc mắt hoặc cạnh màng não. Tỷ lệ mắc phải gần tương đương ở hai
giới, tuổi trung bình lúc chẩn đoán là 6 tuổi [34].
Các khối u hốc mắt gây lồi mắt, lác mắt hoặc hạn chế vận động nhãn
cầu, đôi khi có thể gây liệt mặt. Các khối u này thường được chẩn đoán trước
khi di căn xa, ít khi tổn thương hạch bạch huyết tại chỗ, có thể vì hốc mắt có
ít hạch bạch huyết. Sarcom cơ vân là u hốc mắt ác tính nguyên phát phổ biến
nhất ở trẻ em [35].


10

Các sarcom cạnh màng não ngoài hốc mắt phổ biến nhất đó là mũi họng,
xoang cạnh mũi, tai giữa, xương chũm và hố chân bướm, hố thái dương. Các
khối u này có thể gây ra các triệu chứng như: nghẹt tắc mũi, khàn tiếng, chảy
máu cam, viêm tai giữa [36]. Một đặc điểm lâm sàng quan trọng của các khối
u đầu cổ cạnh màng não đó là 35% các trường hợp có tổn thương hệ thần kinh
trung ương lúc chẩn đoán với các triệu chứng như liệt dây thần kinh sọ, nhức
đầu, nôn, tăng huyết áp, khó thở nếu có tổn thương thân não. Các khối u vùng
này có thể di căn xa tới xương và phổi, tủy xương [35].
Các sarcom đầu cổ ngoài hốc mắt và cạnh màng não (da đầu, mi mắt,
niêm mạc miệng, miệng hầu, thanh quản cổ má tuyến nước bọt mang tai)
thường không gây đau, lớn dần và có xu hướng khu trú hóa [18].
1.3.2. Các khối u vùng niệu sinh dục
Thường gặp nhất là vùng bàng quang niệu đạo và tiền liệt tuyến. Các u
bàng quang có xu hướng phát triển vào trong gian miệng ống hoặc gần vào
tam giác bàng quang, có hình dạng polyp trên đại thể hoặc khi nội soi. Những
triệu trứng về đường niệu là: đái máu, đái són, đái dắt, đái khó hoặc bí đái,
nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, đùn ra mô nhày máu, đặc biệt nếu u

dạng chùm nho. Có thể có biểu hiện dấu hiệu trực tràng: táo bón, mót rặn,
hoặc đau bụng vùng hạ vị [6].
U tuyến tiền liệt thường gây ra biểu hiệu của khối u vùng hạ vị lớn, gây
táo bón, đái són, đái máu, hoặc đau bụng. Có thể phát hiện u khi thăm trực
tràng. U có thể gặp ở trẻ nhỏ, trẻ lớn hoặc cả người lớn. U bàng quang thường
có xu hướng khu trú, nhưng u tiền liệt tuyến thướng di căn sớm tới phổi, tủy
xương hoặc xương.
Đường sinh dục nam hoặc nữ đều có thể bị sarcom. U âm đạo thường
có dạng chùm nho và gần như chỉ gặp ở trẻ nhỏ, có thể bài tiết nhày máu.
Đôi khi rối loạn đường niệu (đái khó, đái rắt), rối loạn trực tràng (táo bón)


11

hay đau bụng hạ vị là những biểu hiện lâm sàng hay gặp. Sarcom cổ tử cung
và tử cung phổ biến ở trẻ lớn, xuất hiện với một khối u có thể tiết dịch âm
đạo. U cạnh tinh hoàn gặp ở trẻ trai ở quanh tuổi dậy thì, gây sưng bẹn hoặc
bìu một bên, có thể đau hoặc không đau [37].
1.3.3. Các khối u ở các chi
Sarcom ở chi có thể gặp là phát hiện khối ở chi, khối thường không gây
đau. Trong thực tế, sarcom có thể được chẩn đoán nhầm do chấn thương.
Khám lâm sàng có thể thấy một khối u có kích thước khác nhau, từ khối nhỏ
đến khối lớn có thể gây biến dạng chi, u có thể nhẵn, nhiều thùy di động hoặc
không di động. Da che phủ có thể bình thường hoặc mỏng hơn bình thường,
có tăng sinh mạch máu. Một số khối u có thể đau [6].
1.3.4. Các khối u vị trí khác [11]
U thân mình thường phát hiện khối u lớn ở thân mình, khối u thường có
kích thước to hơn khối u ở đầu cổ, hoặc bàng quang xâm lấn tại chỗ.
Vùng trong lồng ngực sau phúc mạc hoặc hạ vị đều có thể gặp sarcom cơ
vân. Các khối u nằm ở các vị trí này thường được chẩn đoán muộn vì chúng ở

sâu trong cơ thể, thường chỉ phát hiện được khi khối u rất to hoặc gây ra
những rối loạn chức năng. Các khối u này khó phẫu thuật được triệt để do
khối u thường thâm nhiễm rộng ra xung quanh. Sự kết hợp hóa chất, phẫu
thuật và tia xạ có thể cải thiện được tiên lượng bệnh.
Các khối u sau phúc mạc thường biểu hiện bằng đau bụng, bụng chướng,
khối u sau phúc mạc đôi khi có thể biển hiện nôn hay tắc ruột.
Các khối u hạ vị: sờ thấy khối vùng hạ vị, táo bón, bí tiểu, đau bụng…
Dạ dày ruột gan mật: hiếm gặp các khối u ở vị trí này nếu gặp có thể gây
biểu hiện vàng da tắc mật, đau bụng, tắc ruột.
Người ta thấy có sự liên quan giữa tuổi lúc chẩn đoán, vị trí khối u tiên
phát và mô bệnh học của bệnh nhân mắc sarcom cơ vân. Các khối u vùng đầu


12

cổ hay gặp ở trẻ dưới 8 tuổi và hốc mắt thì hầu hết là dạng phôi. Các u ở chi,
thân mình, cạnh tinh hoàn thường gặp ở vị thành niên và thường là sarcom cơ
vân dạng nang. Dạng sarcom cơ vân dạng chùm nho ở bàng quang hoặc âm
đạo chỉ gặp ở trẻ nhỏ.
1.3.5. Di căn của sarcom cơ vân [11]
Sarcom cơ vân thường di căn theo đường máu, ít gặp theo đường bạch
huyết. Dưới 25% bệnh nhân có bệnh lúc chẩn đoán có các di căn xa. Vị trí di
căn xa thường gặp đó là phổi, tủy xương, xương, hạch bạch huyết.
Vị trí khối u di căn tùy thuộc vào vị trí u tiên phát. Các khối u đầu, cổ
cạnh màng não thường tổn thương hệ thần kinh trung ương, phổi, xương. U
tuyến tiền liệt hay di căn tới phổi, tủy xương và xương, u vùng đáy chậu có tỷ
lệ tổn thương hạch vùng cao. U di căn nội tạng là hiếm gặp ở những bệnh
nhân mới được chẩn đoán mà thường gặp ở những bệnh nhân tái phát sau điều
trị. U cạnh tinh hoàn hay di căn hạch sau phúc mạc.
1.4. Triệu chứng cận lâm sàng

Siêu âm là xét nghiệm đầu tay được chỉ định để đánh giá khối cơ mô
mềm ở trẻ nhỏ vì sẵn có giá thành thấp và dễ áp dụng [38]. Trên hình ảnh siêu
âm thường chỉ ra rằng sarcom cơ vân là khối u có ranh giới rõ, giảm âm nhẹ,
có thể tăng sinh mạch máu. Siêu âm đánh giá sơ bộ được kích thước khối u.
Trong từng trường hợp cụ thể, việc chỉ định thêm chụp cắt lớp (CT) hay chụp
cộng hưởng từ phụ thuộc vào vị trí khối u. Siêu âm cũng được sử dụng trong
sinh thiết u dưới hướng dẫn siêu âm [39]. Theo một nghiên cứu của Sebire và
Robebuck (2006) [40], đã cho thấy rằng chẩn đoán mô bệnh học trên những
mẫu bệnh phẩm sinh thiết kim có giá trị lên tới 94%, biến chứng cần điều trị
hay gặp nhất đó là chảy máu cần truyền máu chỉ chiếm 1% bệnh nhân.
Chụp cắt lớp (CT scan): CT được chỉ định trong các khối u sau phúc mạc,
hạ vị để đánh giá kích thước, tính chất, sự xâm lấn các tổ chức xung quanh, liên


13

quan đến mạch máu và đặc biệt đánh giá hạch vùng. Hiện nay, một thế hệ máy
chụp CT mới đã được sử dụng đó là máy chụp đa dãy đầu dò (multidetector CT
– MD CT) cải thiện đáng kể hình ảnh chụp và hạn chế liều xạ cho bệnh nhân.
CT ngực trong những trường hợp nghi ngờ có di căn phổi, tiêu chuẩn di căn phổi
theo phác đồ của EpSSG là có một tổn thương ở phổi, màng phổi, cơ hoành kích
thước trên 10mm, có 2 hoặc trên 2 nốt tổn thương ranh giới rõ kích thước từ 5
đến 10mm, hoặc có 5 hoặc trên 5 tổn thương có kích thước nhỏ hơn 5mm.
Chụp cộng hưởng từ (MRI): thường được chỉ định cho các khối u ở chi,
thân mình, vùng đầu cổ, u ở âm đạo âm hộ. Đặc trưng hình ảnh của sarcom cơ
vân tương đối không đặc hiệu. Giống như khối u mô mềm khác, các khối u
tăng tín hiệu mức độ trung bình trên T1W. Trên T2W tăng tín hiệu từ mức độ
trung bình đến cao. Khối tăng mạnh tín hiệu sau tiêm thuốc. Chụp cộng
hưởng từ động học rất có giá trị trong đánh giá mạch của khối u, giúp chẩn
đoán phân biệt u tồn dư sau phẫu thuật hay xơ sẹo [39]. Đối với phẫu thuật

viên, việc xác định vị trí tính chất khối u có ý nghĩa quan trọng để lập kế
hoạch phẫu thuật, sự liên quan với mạch máu (có hay có liên quan, bao mạch
máu không).
Xạ hình xương: nhằm đánh giá di căn xương. Theo phác đồ EpSSG, xạ
hình xương là một xét nghiệm bắt buộc và thường quy để đánh giá di căn
xương. Cogswell và cộng sự đã ghi nhận một nhóm 40 bệnh nhân người lớn
bị sarcom cơ vân và có 18/40 bệnh nhân có di căn xương tại thời điểm chẩn
đoán. Xạ hình xương trong nghiên cứu đó có độ nhạy 70% và độ đặc hiệu
95% khi phát hiện di căn xương [41].
Tủy đồ: xét nghiệm tủy đồ nhằm đánh giá di căn, tủy đồ một bên được
chỉ định trong hầu hết các trường hợp. Những trường hợp di căn hạch, di căn
xa hoặc sarcom cơ vân thể nang thì phải làm tủy đồ 2 bên.
Tế bào dịch não tủy: được chỉ định trong những trường hợp thâm nhiễm
hệ thần kinh trung ương.