NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI, mô BỆNH học và kỹ THUẬT CAN THIỆP TRONG nội SOI TIÊU hóa dưới ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG QUỲNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP
TRONG NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUANG QUỲNH

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI,
MÔ BỆNH HỌC VÀ KỸ THUẬT CAN THIỆP
TRONG NỘI SOI TIÊU HÓA DƯỚI Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: CK 62 72 16 05
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Phan Thị Hiền

HÀ NỘI – 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CD

Bệnh Crohn
(Crohn disease)

ĐT

Đại tràng

ĐTT

Đại trực tràng

IBD

Bệnh viêm ruột
(Inflammatory Bowel Disease)

NS

Nội soi

NSĐT

Nội soi đại tràng

PLĐTT

Polyp đại trực tràng

UC

Viêm loét đại trực tràng chảy máu
(Ulcerative colitis)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................3
1.1. Giải phẫu – mô học của đại trực tràng và cơ chế bệnh sinh của bệnh lý
ống tiêu hóa dưới............................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu – mô học đại trực tràng.....................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý ống tiêu hóa dưới..............................6
1.2. Bệnh lý ống tiêu hóa dưới.......................................................................8
1.2.1. Polyp đại trực tràng...........................................................................8
1.2.2. Bệnh lý ruột viêm ...........................................................................13
1.2.3. Nứt kẽ hậu môn ..............................................................................18
1.3. Kỹ thuật nội soi tiêu hóa dưới can thiệp...............................................18
1.3.1. Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi................................................18

1.3.2. Các kỹ thuật can thiệp khác............................................................22
1.3.3. Biến chứng của nội soi tiêu hóa dưới..............................................22
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............24
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu.......................................24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu.....................................................................24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu/chọn mẫu...........................................................................24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................24
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và phương pháp thu thấp số liệu..................26
2.2.5. Thu thập thông tin...........................................................................33


2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................33
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................35
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của trẻ em được
nội soi đại tràng............................................................................................35
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng.......................................................35
3.1.2. Đặc điểm nội soi.............................................................................37
3.2. Kết quả cắt polyp..................................................................................39
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN................................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Chẩn đoán phân biệt hình ảnh nội soi giữa CD và UC .............17

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................35

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo giới tính..............................................35

Bảng 3.3.

Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện triệu chứng bệnh
đến khi vào viện.........................................................................35

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo tần suất đi ngoài có chảy máu............36

Bảng 3.5.

Phân bố bệnh nhân theo tiền sử gia đình mắc polyp.................36

Bảng 3.6.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ định nội soi ..................................36

Bảng 3.7.

Kết quả thăm trực tràng của bệnh nhân polyp...........................37

Bảng 3.8.

Phân bố bệnh nhân theo mặt bệnh.............................................37

Bảng 3.9.

Hình thái polyp ở bệnh nhân polyp...........................................37

Bảng 3.10.

Vị trí phân bố PLĐTT................................................................38

Bảng 3.11.

Phân bố bệnh nhân theo kích thước polyp đại trực tràng..........38

Bảng 3.12.

Phân bố hình thái tổn thương ở bệnh nhân CD ........................38

Bảng 3.13.

Phân bố hình ảnh tổn thương ở bệnh nhân UC..........................39

Bảng 3.14.

Thời gian nằm viện sau khi cắt polyp........................................39

Bảng 3.15.

Kết quả mô bệnh học polyp đại trực tràng................................39


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Hình ảnh khung đại tràng...............................................................3

Hình 1.2.

Một số dạng polyp thường gặp....................................................10

Hình 2.1.

Máy nội soi Olympus...................................................................25

Hình 2.2.

Máy cắt polyp ESG-100...............................................................26

Hình 2.3.

Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................32

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tiêu hóa là bệnh lý thường gặp ở trẻ em, trong đó bệnh lý ống
tiêu hóa dưới ngày càng được chú ý nhiều hơn. Các tổn thương ống tiêu hóa
dưới có thể cấp tình hoặc mạn tính do nhiều nguyên nhân gây ra. Bên cạnh
các bệnh lý thường gặp đa số có tính chất lành tính: polyp đại trực tràng
(PLĐTT), nứt kẽ hậu môn... thì một số các bệnh lý ít gặp nhưng phức tạp có
xu hướng gia tăng, như: bệnh lý ruột viêm...
Triệu chứng lâm sàng của bệnh lý ống tiêu hóa dưới thường diễn biến
trong một thời gian dài không có triệu chứng, hoặc có biểu hiện lâm sàng
không điển hình như đi ngoài ra máu không thường xuyên, hoặc có những rối
loạn tiêu hóa từng đợt kéo dài dẫn đến chẩn đoán và điều trị thường muộn
sau một thời gian dài bị bệnh. Diễn biến của bệnh phức tạp có thể gây hậu quả
thiếu máu kéo dài, sút cân, đau bụng, lồng ruột...ảnh hưởng không nhỏ đến
thể chất lẫn tinh thần của người bệnh, đặc biệt là có thể tiến triển thành ung
thư. Với polyp, nguy cơ phát triển thành ung thư liên quan đến số lượng, kích
thước và đặc điểm vi thể của polyp [1],[2], tuy nhiên do không thể theo dõi
được sự tiến triển của tất cả các polyp nên với tất cả các polyp đều cắt bỏ
càng sớm càng tốt [3]. Một nghiên cứu tổng quan hệ thống năm 2011 đã kết
luận rằng tỷ lệ mắc bệnh lý ruột viêm (Inflammatory Bowel disease:
IBD) ở trẻ em đang tăng lên trong phạm vi toàn cầu [4]. Các bệnh nhân mắc
bệnh IBD lâu dài thì có nguy cơ phát triển ung thư đại trực tràng.
Nội soi đại tràng (NSĐT) trẻ em được báo cáo đầu tiên từ những năm
1970 [5]. Trong một nghiên cứu đa trung tâm lớn ở Mỹ với khoảng 6700 trẻ
em NSĐT toàn bộ và 2000 nội soi sigma, các chỉ định bao gồm: đau bụng
(31%), tụ máu (31%), tiêu chảy (24%), sút cân (10%) và thiếu máu (4%)
[6]. Có kết quả như sau: bình thường (41%), bất thường niêm mạc (bao gồm

2

cả viêm túi và viêm ruột) (21%), polyp đơn độc (9%) và nhiều polyp (2%),
khác (khối u, dị dạng giải phẫu, bệnh Crohn, viêm đại tràng...) (27%). Nội soi
trẻ em không phải là không có rủi ro và tỷ lệ biến chứng đã lên tới 1,1% với
tỷ lệ thủng từ 0,01% đến 0,11% [7].
NSĐT dưới an thần cho phép kiểm tra chính xác toàn bộ ĐT, kết hợp
với kỹ thuật can thiệt trong nội soi (NS) là 1 phương pháp tốt nhất giúp cho
chẩn đoán xác định các bệnh lý ống tiêu hóa dưới nói chung. Đây là phương
pháp chính xác nhất để phát hiện polyp ở tất cả các kích cỡ và cho phép sinh
thiết tổn thương, cũng như cắt bỏ hầu hết các polyp [8]. Hiệp hội Tiêu hóa,
gan mật và dinh dưỡng Nhi khoa Châu Âu đã khuyến cáo NSĐT kết hợp với
sinh thiết là sự lựa chọn quan trọng trong chẩn đoán, quản lý IBD [9].
Ở Việt Nam, NSĐT cùng với các kỹ thuật can thiệp đang ngày càng
phát triển, hoàn thiện và được triển khai tại nhiều các cơ sở. Tuy nhiên chưa
có công trình nghiên cứu một cách hệ thống về các bệnh lý ống tiêu hóa dưới,
cũng như kỹ thuật can thiệp trong NSĐT ở trẻ em. Trước thực tế trên, chúng
tôi quyết định thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô
bệnh học và kỹ thuật can thiệp trong nội soi tiêu hóa dưới ở trẻ em tại
Bệnh viện Nhi Trung Ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của bệnh lý ống
tiêu hóa dưới ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 07
năm 2019 đến tháng 06 năm 2020.
2. Nhận xét kỹ thuật can thiệp trong nội soi tiêu hóa dưới ở các bệnh
nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu – mô học của đại trực tràng và cơ chế bệnh sinh của bệnh
lý ống tiêu hóa dưới
1.1.1. Giải phẫu – mô học đại trực tràng
1.1.1.1. Giải phẫu đại trực tràng [10]
Nhìn ngoài toàn khung đại tràng (ĐT) như hình chữ U lộn ngược, chia
thành: manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống, ĐT sigma và trực tràng. Có
ba chỗ gấp khúc là: ĐT góc gan, ĐT góc lách và ĐT sigma, những vị trí này
thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua.(Hình 1.1).

Hình 1.1. Hình ảnh khung đại tràng
Manh tràng nằm ở hố chậu phải tiếp nối với ĐT lên chạy lên trên tới
góc gan. Tại góc gan ĐT gấp góc và chạy vào trong, ra trước, và xuống dưới
để trở thành ĐT ngang. Trên hình ảnh NS thấy van hồi manh tràng, lỗ ruột
thừa, ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải
phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi NS. ĐT lên trên hình
ảnh NS thấy lòng có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày.


4

ĐT ngang dài khoảng 45cm, từ góc gan đến góc lách, nằm võng xuống
và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng. Ở góc trái (góc lách), nó gấp một
góc nhọn chạy ra sau và xuống dưới để trở thành ĐT xuống. So với góc
gan, góc lách ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di động
hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh NS
thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với
nhau.
ĐT xuống dài chừng 20cm, bắt đầu từ ĐT góc lách, chạy xuống dưới

và vào trong để tiếp nối với ĐT sigma. Khi nằm nghiêng về bên trái
thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây
thường thấy có ít dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp
phần nhận biết ĐT xuống trong khi NS. Trên hình ảnh NS thấy lòng
ĐT ở đây có hình ống hơn là tam giác, các nếp niêm mạc, các bóng phình ĐT
ở đây không rõ nét nữa.
ĐT sigma là ĐT kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài (13 – 60 cm)
và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên, ra
sau rồi gấp góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy lượn theo
chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì ĐT sigma dài
lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và gây khó khăn cho
quá trình NS. ĐT sigma có hình ảnh NS là hình ống, các nếp niêm mạc không
rõ.
Trực tràng là đoạn ruột cuối, tiếp nối giữa ĐT sigma và ống hậu môn.
Trực tràng dài 12-15cm, không có ngấn thắt như ở ĐT. Trong lòng trực tràng
có những nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp theo hình xoáy trôn ốc từ trên
xuống dưới, gọi là các van Houston, thường có 3 van, 2 ở bên trái, 1 ở bên
phải. Các van này có thể che lấp một tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng
(loét, polyp).


5

Ống hậu môn tiếp nối trực tràng, khoảng 1-3 cm, đến lỗ hậu môn, có
nguồn gốc bào thai là ổ nhớp. Khi nhìn qua ống soi thấy da nhẵn, không có
lông, không có tuyến, cao khoảng 1cm, màu đỏ tím vì có nhiều mạch máu.
1.1.1.2. Cấu tạo mô học của đại trực tràng[10].
Thành của đại trực tràng (ĐTT) đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, gồm có:
Lớp thanh mạc: Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức
dưới thanh mạc. Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch

huyết. Thanh mạc của ĐT phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành
mạc dính Told, thanh mạc của ĐT sigma, ĐT ngang không dính và tạo thành
mạc treo.
Lớp cơ: Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài). Thớ
cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều, đến trực
tràng thì càng xuống càng dày và khi tới ống hậu môn trở thành cơ thắt trơn
thật sự (cơ thắt trong) dày khoảng 3-6mm, cao khoảng 4-5cm nằm ở phía
trong cơ thắt vân hậu môn (cơ thắt ngoài) . Thớ cơ dọc không trải đồng đều
mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài
ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và ĐT lên, hơi phân tán ở ĐT xuống,
không thấy ở ĐT sigma và trực tràng.
Lớp dưới niêm mạc: Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh
và bạch huyết.
Lớp niêm mạc: Tương đối phẳng hơn ruột non do không có nhung mao
vì không có chức năng hấp thu chất dinh dưỡng. Toàn bộ phần niêm mạc
được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc. Đây chính là lớp tạo nên
bề mặt của ĐT có thể quan sát rất rõ bằng NS ống mềm.


6

- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống
tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mâm khía, TB hình đài, TB
ưa crom và ưa bạc.
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.

Trên hình ảnh NS niêm mạc ĐT bình thường có màu hồng nhạt, nhẵn,
bóng, ướt và có các nếp niêm mạc chạy ngang. Qua lớp niêm mạc có thể nhìn
được các mạch máu nhỏ phía dưới. ĐT phải và manh tràng, trong lòng thường
có ít dịch tiêu hóa màu xanh loãng mới từ hồi tràng chảy xuống. Manh tràng,
tại nơi tập trung của ba dải cơ dọc thấy một lỗ nhỏ là gốc ruột thừa, bên thành
trái manh tràng thấy có nếp niêm mạc lồi vào đó là van hồi manh tràng, có thể
qua van nay để vào một đoạn cuối của hồi tràng.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh lý ống tiêu hóa dưới
1.1.2.1. Polyp đại trực tràng
PLĐTT là một trong những nguyên nhân chủ yếu nhất gây xuất huyết
tiêu hóa thấp ở trẻ em [11], [12]. Tỷ lệ hiện mắc PLĐTT ở trẻ em ở mỗi nước
rất khác nhau, trung bình là 1%, trong đó chủ yếu nhất là polyp thiếu niên
chiếm 80% [13]. Bệnh thường gặp nhất ở lứa tuổi dưới 10 chủ yếu từ 2 đến 5
tuổi [13],[14].
Polyp là tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đẩy lồi vào lòng ống tiêu
hoá xung quanh một trục tổ chức liên kết và mạch máu. Polyp có thể phát
triển từ lớp biểu mô (epithelial Polyp) hoặc từ lớp dưới biểu mô (nonepithelial
polyp) hay còn gọi là u dưới niêm mạc (submuscosal tumor) [2],[15].
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được xác định rõ, nhưng có thể
liên quan đến một số yếu tố sau:


7

- Chế độ ăn nhiều chất béo, ăn nhiều thịt đỏ, ăn ít chất xơ, hút thuốc lá,
béo phì, nhiễm trùng đường ruột...
- Yếu tố gia đình và di truyền: Có nhiều công trình nghiên cứu về các
nguyên nhân hình thành polyp, cho tới nay có thể biết được là: do đột biến
gen làm phát triển tế bào không bình thường tạo thành polyp, thậm chí dẫn tới
ung thư, bệnh mang tính gia đình hoặc di truyền như: bệnh polyp gia đình

(FAP – Familial Adenomatous Polyp), bệnh do sự đột biến gen APC một loại
gen có vai trò ức chế sự hình thành của khối u tân sinh ở đại trực tràng [13].
1.1.2.2. Bệnh lý ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease: IBD)
IBD là tình trạng tổn thương viêm mạn tính của niêm mạc ruột qua
trung gian miễn dịch [16], [17], tổn thương có thể khu trú một vùng hoặc lan
toả khắp đại tràng. Theo Tổ chức quốc tế về bệnh ruột viêm mạn tính (IOIBD:
International Organization of Inflammatory Bowel Diseases) thì bệnh chưa rõ
nguyên nhân, có lẽ là có sự tương tác giữa các yếu tố miễn dịch, sinh vật và di
truyền của cơ thể với tác động của môi trường bên ngoài được cho là đóng vai
trò quan trọng, bệnh thường có những đợt thuyên giảm và tái phát [32], [33],
[36].
Đây là bệnh lý rất phức tạp, gồm 2 thể bệnh chính: viêm loét đại tràng
chảy máu (Ulcerative colitis: UC) và bệnh Crohn (Crohn disease: CD). Ngoài
ra, còn một thể bệnh nữa là viêm đại tràng chưa xếp loại (một số tác giả vẫn
dùng thuật ngữ “viêm đại tràng không xác định” (Indeterminate colitis). Viêm
đại tràng chưa xếp loại gồm các trường hợp chưa thể phân định là UC hoặc
CD nhưng vẫn mang đủ tiêu chuẩn mô học của nhóm bệnh ruột viêm mạn
tính chưa rõ nguyên nhân này.
Như vậy, một số bệnh viêm mạn tính khác của đại tràng không được
xếp vào nhóm bệnh này, như viêm đại tràng lympho, viêm đại tràng collagen,
viêm đại tràng do lao, viêm đại tràng do amip...
1.1.2.3. Nứt kẽ hậu môn [34]


8

Thương tổn là chỗ trợt – loét, mất niêm mạc của ống hậu môn, nằm
dưới đường lược, ít khi nằm phía trước của ống hậu môn. Chỗ mất niêm mạc
có hình một cái vợt: phần phình hướng ra ngoài hậu môn và đôi khi có mẩu
da thừa.

Cơ chế sinh bệnh chưa rõ, có thể do sự tưới máu kém và sang chấn tại
chỗ đã tạo nên vết rách niêm mạc theo chiều dọc ở ống hậu môn. Các yếu tố
nguy cơ: phân to cứng, ỉa chảy thường xuyên, viêm xơ kẽ cơ thắt hậu môn
hay tăng sừng hóa của da
1.2. Bệnh lý ống tiêu hóa dưới
1.2.1.Polyp đại trực tràng
1.2.1.1. Lâm sàng [18]
- Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất có thể thấy máu tươi
thành vệt trên phân hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫn
máu màu nâu, đen hoặc máu cá hoặc chảy máu vi thể...Tuy nhiên triệu chứng
này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán.
- Dấu hiệu polyp ra ngoài hậu môn: những polyp trực tràng ở thấp có
thể bị lồi ra ngoài hậu môn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là một dấu hiệu
giúp cho chẩn đoán bước đầu. Khối nhô ra ở hậu môn ví như một quả dâu
tằm, “màu đỏ anh đào”, hoặc như “một miếng thịt” [19].
- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các
mức độ rất khác nhau, có thể gặp đau bụng mơ hồ không rõ vị trí, đau bụng
âm ỉ, đau quặn, thậm chí có trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc
và tắc ruột, khi đó có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột [18].
- Rối loạn phân: đôi khi có dấu hiệu đi ngoài phân lỏng thất thường, số
lần đi ngoài trong ngày không nhiều, có thể tự hết mà không cần điều trị.
Những polyp nằm ở trực tràng đoạn thấp gần hậu môn có thể gây ra các triệu
chứng kích thích như đi ngoài nhiều lần, có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn


9

nên dễ nhầm với hội chứng lỵ. Tuy nhiên, điều thú vị là: ở trẻ em thì hay gặp
tình trạng táo bón nhiều hơn so với đi ngoài phân lỏng.
- Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: Thiếu máu, polyp tự rụng, sa trực

tràng, lồng ruột.
- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu môn dưới
7cm, hiệu quả chung thấp nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu. Theo
Lê Quang Liêm [20] có 55,77% sờ thấy polyp qua thăm khám trực tràng.
Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân có PLĐTT thường rất
nghèo nàn, các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phân có nhầy máu hoặc
đại tiện ra máu tươi, rối loạn phân (táo bón hoặc ỉa lỏng thất thường) kéo dài,
mệt mỏi gầy sút cân, thiếu máu...
1.2.1.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm [21]:
Có thể tiến hành một số xét nghiệm: Xét nghiệm tìm hồng cầu trong
phân bằng phản ứng Weber Mayer; tìm máu ẩn trong phân (FOBT: Fecal
Occult Blood Tests): có nhiều loại dựa trên nguyên lý hóa miễn dịch và miễn
dịch huỳnh quang; xét nghiệm máu định lượng kháng nguyên CEA...tuy
nhiên các xét nghiệm này không đặc hiệu:
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh [22]:
- Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán PLĐTT: siêu
âm ổ bụng, chụp khung ĐT đối quang kép có barit, CT Scanner ổ bụng, siêu
âm nội soi...Tuy nhiên, các phương pháp này thường ít có giá trị, dễ bỏ sót tổn
thường (siêu âm ổ bụng, chụp khung ĐT đối quang kép) hoặc tốn kém (CT
Scanner, siêu âm nội soi) mà không kết hợp được với can thiệp điều trị ngay.
- NSĐT: Đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán PLĐTT rất tốt,
qua NS còn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp, cắt khối u dưới niêm
mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm mô bệnh học. Trong NSĐT ngoài


10

phương pháp NS thông thường còn có nhiều phương pháp được ứng dụng
như: NSĐT có nhuộm màu, NS sử dụng ánh sáng có dải tần hẹp (NBI), ứng

dụng công nghệ Laser (confocal endomicroscopy-CEM)... tất cả đều có chung
mục đích là chẩn đoán được sớm và chính xác tổn thương.
1.2.1.3. Hình ảnh đại thể [23],[24]
- Hình dạng polyp:
PLĐTT có hình thái khá đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính
vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân
hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu
polyp. Người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau:
+ Polyp có cuống: khi phần đầu polyp lớn hơn phần chân nhiều lần và
có ranh giới rõ giữa đầu và chân.
+ Polyp không cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu.
+ Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu
một chút và không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp.
+ Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi
rộng gần như phủ phần chân, có tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có
hình tấm thảm (carpet).

Polyp có cuống

Polyp nửa cuống

Polyp không cuống Polyp dạng dẹt

Hình 1.2. Một số dạng polyp thường gặp [25]
Ngoài ra PLĐTT còn có nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống
hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà...nhưng người ta vẫn dựa vào
những đặc điểm nêu trên để xếp vào một trong 4 loại đã nêu.


11

- Kích thước polyp
Kích thước polyp được tính ở chỗ polyp to nhất đối với loại có cuống
tính đường kính ở chỗ to nhất, polyp không cuống tính đường kính ở chân.
Tùy theo kích thước, polyp được chia thành ba loại:
+ Polyp loại nhỏ: có kích thước đầu < 10mm.
+ Polyps loại vừa: khi kích thước đầu từ 10 – 20 mm.
+ Polyp loại to: khi kích thước đầu > 20mm.
- Vị trí polyp
Polyp có thể tìm thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để thuận lợi cho
chẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu, tùy theo vị trí polyp được chia thành
6 tương ứng với 6 đoạn giải phẫu của ĐTT. Về mặt bệnh lý thì ĐT lại được
chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và polyp
ĐT trái.
Phần lớn polyp được phát hiện ở trực tràng và ĐT sigma tỷ lệ gặp trên
90% [26],[27].
- Số lượng polyp
Về phương diện số lượng polyp trên 1 bệnh nhân, chia polyp ra làm 3 loại:
+ Polyp đơn độc (Single polyp): Khi bệnh nhân chỉ có một polyp.
Polyp đơn độc có nhiều loại:
. Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile).
. Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous).
+ Đa polyp:
Khi bệnh nhân có từ 2 polyp trở lên thì được gọi là đa polyp.
+ Bệnh polyp (polypose):
Khi trong ĐTT của bệnh nhân có từ 30 polyp trở lên.
1.2.1.4. Mô bệnh học của polyp đại trực tràng


12

Có nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân
loại của Morson năm 1976 [2] đã được nhiều nhà giải phẫu bệnh, nội soi, ung
thư học thừa nhận và được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng
năm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết bao gồm các loại polyp
như sau [1]:
- Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp tăng sinh (Neoplastic
polyp). Nhóm polyp này càng phát triển to lên thì nguy cơ tiến triển thành ung
thư càng cao.
+ Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma).
+ Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma).
+ Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma).
- Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không tăng sinh.
Nhóm này có:
+ Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn
thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến.
+ Polyp xơ viêm (Inflammatory polyps).
+ Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi... nhưng
chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dùng nguyên thuật ngữ Hamartomatous
polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial
Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng
Gardner, Turcot...
+ Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đa
dạng lympho (lympho polyp), polyp u tuyến (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp
Sự tiến triển của polyp bình thường sang polyp ung thư phụ thuộc vào
nhiều yếu tố [2],[28]: kích thước polyp (polyp càng lớn thì khả năng ung thư
càng cao), loại polyp (đa polyp, polyp gia đình hay polyp tuyến thì có tỉ lệ ung
thư hóa cao), vị trí polyp (polyp ĐT trái ung thư hóa cao hơn polyp ĐT phải).

13

Nhiều polyp lành tính nhưng 90% ung thư ĐT được phát sinh từ polyp
mà trước đó là lành tính. Vì vậy khi phát hiện được polyp thì phải cắt bỏ [3].
Khác với người lớn, PLĐTT ở trẻ em phần lớn là loại polyp thiếu niên,
ít gặp loại polyp tuyến [29]. Bệnh polyp thì ít gặp, một số tác giả [13],[30]
báo cáo về tỷ lệ mắc, trong đó bệnh polyp tuyến có tính chất gia đình có tỷ lệ
mắc từ 1/6000 đến 1/1200 được báo cáo năm 1982, là bệnh di truyền theo
nhiễm sắc thể thường, với khoảng 10% đột biến mới, có nguy cơ ác tính cao.
Hội chứng Peutz-Jeghers gặp ở trẻ em với tỷ lệ 0,001% được Peutz báo cáo
năm 1929 và Jegher bổ sung năm 1944 [3].
1.2.1.5. Chẩn đoán polyp đại trực tràng
Chẩn đoán PLĐTT chủ yếu dựa vào lâm sàng:
- Lâm sàng: có triệu chứng gợi ý như chảy máu trực tràng không liên
tục với lượng nhỏ hoặc hình ảnh polyp ra ngoài hậu môn mà bà mẹ thấy một
quả dâu tằm, “màu đỏ anh đào”, hoặc như “một miếng thịt” [19].
- Thăm khám hậu môn trực tràng: có thể phát hiện polyp do ở trẻ em
trên 80% polyp nằm ở trực tràng [20].
- Nội soi đại tràng.
1.2.1.6. Điều trị polyp đại trực tràng
- Cắt polyp ĐTT qua nội soi ống mềm: là phương pháp chủ yếu để diều trị.
- Phẫu thuật qua thành bụng: hiện chỉ định trong trường hợp polyp đã
ung thư hóa xâm lấn thành ĐTT, bệnh polyp gia đình (FAP), polyp trong các
hội chứng Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers ...
- Cắt polyp ĐTT qua nội soi ống cứng: hiện ít dùng.
1.2.2. Bệnh lý ruột viêm (IBD)
1.2.2.1. Lâm sàng [31],[32],[33]
Cũng như người lớn, biểu hiện lâm sàng của IBD phụ thuộc vào vị trí
và mức độ viêm niêm mạc.

14

Cơ năng:
- Trong CD, phần lớn các trường hợp ban đầu diễn biến nhẹ, các triệu
chứng không đặc hiệu dẫn đến chẩn đoán chậm trễ. Triệu chứng hay gặp: Tiêu
chảy, đau bụng và sút cân. Trong trường hợp nặng, bệnh nhân có thể đi ngoài
đến 20 lần/ngày, tiêu chảy về đêm hoặc ỉa phân máu. Nếu có tổn thương
đường tiêu hóa trên thường có chán ăn, buồn nôn và nôn. Sốt có thể gặp ở 2%
bệnh nhân, thường sốt nhẹ. Ở trẻ em hay gặp tình trạng chậm tăng trưởng
hoặc dậy thì muộn.
- Nổi bật và thường gặp nhất trong UC là tiêu chảy phân máu và đau
bụng, kèm theo tình trạng toàn thân: sốt, sút cân, thiếu máu.
Thực thể:
- Trong CD thường gặp: Trướng bụng, sờ thấy khối vùng hạ vị bên
phải, có thể thấy thiếu máu nhẹ, có các triệu chứng nghi ngờ tắc ruột hoặc tổn
thương rò hậu môn.
- Trong UC cũng thường thấy bụng trướng. Trong trường hợp tối cấp
hoặc giãn ĐT nhiễm độc có thể không còn thấy nhu động ruột. Có thể có dấu
hiệu thủng tạng rỗng do thủng ĐT.
- Triệu chứng ngoài đường tiêu hóa cũng hay xuất hiện ở bệnh nhi bị
IBD, biểu hiện tại khớp, da – niêm mạc, mắt và gan mật, thần kinh...
Biến chứng:
- CD biến chứng gây tắc ruột, loét đường tiêu hóa, rò
(vào bàng quang, âm đạo, ngoài da), suy dinh dưỡng, nguy cơ
ung thư đường tiêu hóa.
- Biến chứng của UC gồm: thủng ĐT, phình dãn ĐT nhiễm độc, huyết
khối tĩnh mạch (thường ở tĩnh mạch chậu) và ung thư.
1.2.2.2. Cận lâm sàng [32],[33]

15

- Xét nghiệm: Có thể thấy chỉ số viêm như C-protein (CRP), Máu lắng
tăng cao trong giai đoạn cấp, thiếu máu thiếu sắt hoặc vitamin B12, giảm
Albumin máu, Calprotectin và Lactoferin trong phân tăng cao.
Kháng thể Saccharomyces cerevisiae (ASCA) dương tính và tự kháng
thể kháng bào tương quanh nhân của bạch cầu đoạn trung tính (pANCA)
dương tính có giá trị chuẩn đoán tương ứng với bệnh CD và UC
Các xét nghiệm vi sinh cần được làm để loại trừ nhiễm đường tiêu hóa.
- Phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
Ở bệnh CD người ta có thể dùng Siêu âm bụng với đầu dò linear với tần
số cao, chụp CT scanner và MRI cho thấy hình ảnh thành ruột dày, phù nề, đặc
biệt các quai ruột non. Có thể thấy các ổ loét sau hoặc tình trạng hẹp, rò, thâm
nhiễm mỡ quanh các quai ruột hoặc hình ảnh các ổ áp-xe, hạch mạc treo.
UC là bệnh lý tổn thương viêm chủ yếu ở lớp niêm mạc và hay gặp ở
trực tràng nên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (không phải NS) để đánh
giá gặp nhiều khó.
1.2.2.3. Mô bệnh học [32]
- Đặc điểm của bệnh CD là sự hình thành các ổ viêm khu trú ở lớp đệm
niêm mạc, có thể lan rộng đến lớp dưới niêm mạc. Ổ viêm trong bệnh CD có thể
là sự pha trộn hoặc chiếm ưu thế của lympho bào và tương bào, bạch cầu trung
tính hay u hạt. Biến đổi cấu trúc khe tuyến, các tuyến phân bố bất thường trong
mô đệm. Tổn thương khe tuyến không liên quan đến sự hình thành u hạt.
- UC là bệnh của niêm mạc và dưới niêm mạc. Trong giai đoạn cấp, tế
bào viêm tăng sinh trên cơ niêm. Thành phần tế bào viêm trong mô đệm gồm
bạch cầu trung tính, bạch cầu lympho, tương bào, rải rác bạch cầu ưa acid và
dưỡng bào. Tế bào khổng lồ nhiều nhân và tế bào bán liên thường không có,
đây là đặc điểm rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt với CD. Hiện tượng áp
xe khe tuyến xuất hiện, dẫn đến sự phá hủy tuyến biểu hiện bằng giảm chế

16

nhày của tế bào và biến đổi hình thái bất thường cấu trúc tuyến như xoắn vặn,
chia nhánh. Phản ứng viêm có thể khu trú trên cơ niêm nhưng cũng có thể
xâm nhập xuống dưới niêm mạc. Hình ảnh u hạt không gặp trong UC.
1.2.2.4. Hình ảnh nội soi của IBD
Nội soi trong IBD nhi cung cấp chẩn đoán chính xác hơn và đánh giá
mức độ bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị và dẫn đến một liệu pháp nhắm mục
tiêu, làm giảm các biến chứng và tiến triển [9].
Đặc điểm điển hình trên nội soi của CD là tổn thương từng đoạn của
đường tiêu hóa. Các hình ảnh tổn thương đặc hiệu để chẩn đoán CD
và giúp phân biệt với UC là [32]:
- Giai đoạn sớm thấy những vùng niêm mạc xung huyết xen kẽ vùng
niêm mạc bình thường.
- Loét áp tơ nhỏ chụm lại thành vết loét dạng sao, niêm mạc
xung quanh phù nề hoặc không, tổn thương lát đá.
- Giai đoạn nặng thấy các vết loét sâu, lớn như “vuốt gấu”.
- Những hình ảnh khác hỗ trợ cho chẩn đoán CD gồm:
niêm mạc trực tràng bình thường (trong khi UC hầu như luôn
gây tổn thương trực tràng), tổn thương ở đoạn cuối hồi tràng
cũng gợi ý nhiều đến CD.
Trong UC, tổn thương trên NS ban đầu là vùng trực tràng gần sát với
ống hậu môn sau đó lan rộng dần lên trên với tính chất liên tục. Ranh giới
giữa vùng tổn thương và vùng niêm mạc bình thường rõ. Các đặc điểm điển
hình bao gồm:
- Mất mạng lưới mao mạch bình thường.
- Niêm mạc có thể tổn thương biểu hiện ở các mức độ khác nhau như:
thô, xuất tiết, xung huyết, phù nề hoặc dễ chảy máu.

17

- Chảy máu thật sự: Từ niêm mạc viêm thấy chảy máu. Trường hợp
chảy máu nhiều khó xác định được điểm chảy máu.
- Loét: nhỏ, ở bề mặt. Khác với Crohn, ở UC niêm mạc quanh ổ loét
xung huyết, thô, mất mạng lưới mao mạch.
- Với trường hợp viêm nặng, tiến triển trong thời gian dài, sau viêm
niêm mạc vùng tổn thương tái tạo và phục hồi có thể thấy hình ảnh sẹo cũ,
hình ảnh giả túi thừa, các cầu niêm mạc, giả polyp hoặc hẹp lòng ĐT.
- Có thể thấy hình ảnh viêm khu trú ở manh tràng quanh lỗ ruột thừa
hoặc viêm hồi tràng ngược dòng.
Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt hình ảnh nội soi giữa CD và UC [32]
Đặc điểm
Liên tục
Đối xứng
Phân bố
Tổn thương
tổn thương
trực tràng
Hình thái mao mạch

UC
Có
Có

CD
Không
Không

Hầu như luôn thấy

Thường không gặp

Mờ hoặc mất
Hay gặp tổn thương xung

Vẫn rõ
Hiếm gặp hoặc không

Niêm mạc quanh chỗ loét

huyết, thô, chảy máu
Viêm

Loét

Loét bề mắt

nặng
Bình thường
Hay gặp loét áp-tơ,

Giả polyp
Hình ảnh lát sỏi
Tổn thương hẹp

Thường gặp
Không hay gặp

Không hay gặp

Viêm niêm mạc

loét dọc, loét sâu
Ít gặp
Hay gặp
Hay gặp

1.2.2.5. Chẩn đoán IBD
Chẩn đoán IBD chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng kết hợp với đặc
điểm trên nội soi, mô bệnh học và cùng với sự hỗ trợ của xét nghiệm máu,
chẩn đoán hình ảnh.
1.2.2.6. Điều trị bệnh IBD


18

Điều trị bao gồm liệu pháp dinh dưỡng, điều trị nội khoa như liệu pháp
5-ASA, thuốc chống viêm Steroid và non-steroid, kháng sinh khi có nhiễm
khuẩn, thuốc ức chế miễn dịch (Azathioprin, infliximab…), và có thể phẫu
thuật, cắt đoạn ĐT hoặc cắt ĐT toàn bộ trong trường hợp có thủng ĐT hoặc
chảy máu ĐT ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại hoặc ung thư hóa.
1.2.3. Nứt kẽ hậu môn [34]
Lâm sàng:
Cơ năng:
- Đau: khi đi tiêu sau đó dịu đi và đau lại, đau nhiều, bệnh nhân không
dám đi tiêu và đôi lúc sợ rặn.
- Chảy máu: rỉ máu từ chỗ loét hay búi trĩ kèm theo.
Thăm khám:

- Nhìn: mép sau hậu môn đôi khi thấy mẩu da thừa.
- Ấn nhẹ rìa hậu môn có điểm đau chói, không nên banh hậu môn để
khám vì bệnh nhân rất đau.
Điều trị:
- Điều trị nội khoa chống táo bón là phương pháp điều trị chủ yếu, áp
dụng cho mọi vết nứt hậu môn nhằm loại bỏ những tác nhân gây bệnh và giúp
tăng cường máu nuôi đến niêm mạc tổn thương. Phương pháp này có thể làm
lành đến 90% các vết nứt cấp tính.
- Phẫu thuật là lựa chọn sau cùng để điều trị vết nứt mãn tính không
đáp ứng điều trị nội khoa.
1.3. Kỹ thuật nội soi tiêu hóa dưới can thiệp.
1.3.1. Cắt polyp đại trực tràng qua nội soi [35],[37]
1.3.1.1. Nguyên tắc