ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN PHAN

®¸nh gi¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ R¸CH
CHãP XOAY B»NG PHÉU THUËT NéI
SOI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN PHAN

®¸nh gi¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ R¸CH
CHãP XOAY B»NG PHÉU THUËT NéI
SOI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Trung Dũng


Hà Nội – 2016

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp vai là khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo xương vai,
trong đó chỏm xương cánh tay như một quả cầu di chuyển trong ổ chảo
xương vai có cấu trúc lòng chảo như một cái đĩa nông. Về mặt giải phẫu, các
yếu tố giữ vững khớp vai được chia thành hai nhóm:
•

Các yếu tố giữ vững tĩnh: Sụn viền, bao khớp và dây chằng.

•

Các yếu tố giữ vững động: Cơ chóp xoay và gân nhị đầu.
Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn
cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dƣới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có

nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong,
xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dưới
gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi
[1]. Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [2]. Thương tổn
rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu
trương lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các
hoạt động thể lực cũng như sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Tổn thương
rách chóp xoay không thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân
rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu được nữa. Khi rách
chóp xoay chỏm xương cánh tay sẽ không còn được giữ ở vị trí cân bằng giữa
các nhóm cơ, chỏm xương cánh tay thường bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng
vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai. Tuy nhiên thực tế
lâm sàng không phải trường hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động
khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp
xoay nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào


6

khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn
sớm (Neer I-II) [3]. Nhưng tác giả Gartsman [4] đã cho thấy việc điều trị bảo
tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu
thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự
vững chắc của khớp và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thoái hóa khớp.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từ
những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay
gặp biến chứng teo cơ delta.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay mới chỉ

được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây với một số báo cáo,
nghiên cứu về phẫu thuật với đường mổ nhỏ và phẫu thuật với sự hỗ trợ của
nội soi. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã được nghiên cứu
với các ưu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thương tổn, chấn
thương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn.
Với mục đích phát hiện sớm tổn thương chóp xoay, chẩn đoán phân
biệt với các bệnh lý khác của khớp vai và đánh giá kết quả điều trị khâu tổn
thương chóp xoay qua nội soi nhằm giúp người bệnh giảm đau, phục hồi cơ
năng khớp vai, cải thiện khả năng lao động và cuộc sống sinh hoạt chúng tôi
tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu
thuật nội soi ”
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh
nhân rách chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.

TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY

1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay
Chóp xoay là tên gọi chung cho nhóm bốn gân bám vào đầu trên xương
cánh tay đó là gân dưới vai, gân trên gai, gân dƣới gai và gân cơ tròn bé.
Ngoài ra tác giả Goutallier còn xem đầu dài gân nhị đầu đoạn nằm trong khớp
vai và trong rãnh nhị đầu cũng là một phần của chóp xoay [1].

Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]
Cơ dưới vai nguyên ủy ở toàn bộ hố dưới vai và bờ trong xương bả vai,
bám tận ở củ bé xương cánh tay và dính với bao khớp vai. Cơ trên gai có
nguyên ủy ở hố trên gai và bám tận vào củ lớn xương cánh tay, ngoài ra nhiều
tác giả ghi nhận gân dưới vai cho những trẽ gân tạo thành nền như một ròng
rọc cho gân nhị đầu chạy trên và gân trên gai sẽ cho trẽ tạo nên mái của rãnh
nhị đầu và bao phủ một phần lên củ bé xương cánh tay [6], [7]
Cơ dưới gai có nguyên ủy ở hố dưới gai và bám tận vào củ lớn xương


8

cánh tay sau cơ trên gai. Cơ tròn bé có nguyên ủy phần giữa bờ ngoài xương
bả vai và bám tận vào phần sau, dưới củ lớn xương cánh tay.
Khoảng không gian nằm giữa cơ dưới vai và trên gai, có các sợi của
dây chằng quạ cánh tay chạy qua được gọi là khoảng gian chóp xoay theo các
tác giả nói tiếng Anh.
Đối với diện bám của gân trên và dưới gai, đây là phần được nhiều tác
giả quan tâm nhất vì tỷ lệ rách của hai gân này khá cao và các kỹ thuật khâu
hai gân này cũng đã được mô tả nhiều [2], [8], [9]. Rất nhiều tác giả mô tả
nhiều kiểu bám khác nhau của gân trên và dưới gai vào củ lớn xương cánh
tay. Ngay cả chính tác giả Dugas [10] mặc dù phân định rạch ròi gân trên và
dưới gai bằng cách bóc tách từ phần cơ đi vào tới tận nơi bám của hai gân này
cũng thừa nhận là sự phân định này không chính xác. Giữa gân trên gai và
dưới gai có phần chồng lấn lên nhau theo và rất khó phân biệt rạch ròi giữa
hai gân như nhận xét của các tác giả Nhật Bản Minagawa [11], Clark và
Harryman [6], Mochizuki [12] và đoạn đan xen này theo tác giả Minagawa
[11] là 9.8mm. Tuy nhiên tác giả Curtis, Dugas [10] , [13] lại nhận xét hai gân

trên và dưới gai tách biệt rõ ràng như trong các mô tả của các sách giải phẫu
kinh điển. Trong thực tế khi làm nội soi khớp vai, không thể nhận rõ sự tách
biệt của gân trên gai và dưới gai khi bám vào củ lớn xương cánh tay. Tuy
nhiên trong lúc nội soi, điểm đầu của vùng không sụn là điểm mốc quan trọng
khi nhìn từ trong khớp, nó cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân
trên và dưới gai khi chóp xoay bị rách đến tận điểm này.


9

Hình 1.2 và 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.
SSP: gân trên gai. ISP: gân dưới gai. TM: gân cơ tròn bé. SSC: gân cơ dưới
vai. S: diện khớp trên, M: diện khớp giữa, I: diện khớp dưới
“Nguồn: Minagawa H, et al (1998), Arthroscopy: the journal of arthroscopy
and related surgery” [11]
Những báo cáo đầu tiên về cấu tạo của chóp xoay của các tác giả
phương Tây cho chúng ta thấy mỗi gân chóp xoay thường tách biệt khi bám
vào củ lớn xương cánh tay hay củ bé xương cánh tay [6], [10], [13]. Nhưng
những nghiên cứu gần đây của các tác giả Nhật Bản [7], [11], [12], [14] cho
thấy khi đã đến đoạn biến thành gân thì các gân này hòa lẫn vào nhau tạo
thành một phức hợp gân và bám vào củ lớn xương cánh tay. Khi nội soi khớp
vai phát triển, các phẫu thuật viên đều nhận thấy gân trên gai và dưới gai hòa
lẫn vào nhau, các sợi đan chéo với nhau ở đoạn giao nhau và tạo thành một
sợi cáp gân chóp xoay có điểm bám đầu ở ngay sau rãnh nhị đầu tức là phần
được xem là điểm bám của gân trên gai, cáp gân này sẽ chạy ra sau và tận
cùng ở bờ sau của gân dưới gai [8].


10

Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên
chính là cáp chóp xoay.
SSP: gân trên gai, ISP: gân dưới gai, SS: gai vai, GT: củ lớn xương cánh tay,
Bg: rãnh gân nhị đầu, CP: mỏm quạ, PMi: cơ ngực bé, Med: bên trong, Ant:
phía trước.“Nguồn: Mochizuki T, et al (2009), J Bone Joint Surg Am” [12]

Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.
C: cáp chóp xoay, H: chỏm xương cánh tay, B: sợi gân trên và dưới gai.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]


11

Hình 1.6. Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay.
BT: đầu dài gân nhị. C: cáp chóp xoay, B: khoảng cách từ trong cáp chóp
xoay ra đến ngoài nơi bám của chóp xoay vào củ lớn xương cánh tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006). Lippincott Williams & Wilkins
Philadelphia” [8]
Phần cáp gân chóp xoay sẽ phân tán đều lực tác dụng lên gân nhằm bảo
vệ phần gân vô mạch, mỏng của gân trên gai và dưới gai tương tự như cầu treo.
Như vậy có thể thấy là dù có rách gân trên gai và dưới gai nhưng nếu
phần cáp chóp xoay còn nguyên thì hai gân này cũng vẫn còn tác dụng ép
chỏm xương cánh tay vào ổ chảo nhờ vào sự phân bố lực trải đều trên cáp
chóp xoay. Như vậy khi khâu chóp xoay chúng ta cần khâu phục hồi lại cáp
chóp xoay.
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai và bệnh lý rách chóp xoay
Mỏm cùng vai về hình dạng được chia làm 3 dạng: dạng A là loại mỏm
cùng phẳng, dạng B là loại có hình cong và dạng C là có hình móc. Các tổn
thương chóp xoay phần mặt hoạt dịch dưới khoang mỏm cùng có liên quan

đến mỏm cùng dạng B và C. Dây chằng cùng quạ đóng góp vào trong hội
chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai khi cánh tay đưa ra trước. Túi hoạt dịch
khi bị viêm dày lên cũng tạo nên hiện tượng chèn ép chóp xoay dưới mỏm
cùng vai


12

Hình 1.7. Hình dạng mỏm cùng vai. A: hình phẳng, B: hình cong, C: hình móc
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]

Hình 1.8. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình móc.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]

Hình 1.9. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng
vai hình cong.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2006), Lippincotte Williams & Wilkins
Philadelphia” [15]


13

1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay
Chóp xoay được cung cấp máu từ các động mạch mũ cánh tay sau, mũ
cánh tay trước, động mạch trên vai và bởi những nhánh của động mạch cùng
ngực. Vào năm 1934, Codman đã mô tả 1 vùng nguy cơ thiếu máu nằm
khoảng 1,5cm cách chỗ bám vào củ lớn xương cánh tay của gân trên gai và

dưới gai. Như vậy sự thiểu dưỡng của chóp xoay sẽ tăng lên theo tuổi và theo
sự sử dụng quá mức khớp vai, cơ trên gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới
gai và cơ dưới gai được nuôi dưỡng kém hơn cơ dưới vai. Tuổi tác và sự sử
dụng quá mức chóp xoay là 2 yếu tố quan trọng nhất tạo ra hiện tượng hoại tử
thiếu máu nuôi trong gân đặc biệt khi tay ở tư thế dạng và xoay trong. Như
vậy tổn thương rách chóp xoay có một phần nguyên nhân do thiếu máu nuôi,
có lẽ chính vì vậy mà khi khâu lại chóp xoay tỉ lệ lành gân cũng không đạt
được 100%.

Hình 1.10. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay
“Nguồn: Netter F.H (1997), Atlas giải phẫu người” [5]
1.1.4. Cơ sinh học
1.1.4.1. Khái niệm về cặp đôi lực và vai trò của chóp xoay trong việc giữ
vững khớp vai
Khớp vai là một khớp chỏm cầu với sự vận động linh hoạt nhất trong
cơ thể. Chỏm xương cánh tay có hình dạng 1/3 quả cầu tiếp xúc với mặt khớp
ổ chảo xương bả vai rất nông. Ổ chảo xương bả vai tuy được làm sâu thêm


14

bởi lớp sụn viền nhưng bản thân các thành phần này cũng không thể giữ vững
khớp vai. Tham gia giữ vững khớp vai là các dây chằng bao khớp và đặc biệt
là vai trò giữ vững động của các gân vùng khớp vai trong đó có gân chóp
xoay. Như vậy chức năng đầu tiên và cũng là quan trọng nhất của các gân
chóp xoay là tạo sự cân bằng cho khớp vai trong quá trình thực hiện các động
tác. Sự cân bằng động ấy được thực hiện thông qua các cặp đôi lực tác động.
Cặp đôi lực được định nghĩa là cặp lực tác động lên một vật và làm xoay được
vật đó [8]. Nhờ có các lực này mà chỏm xương cánh tay vẫn luôn cố định vào
tâm của ổ chảo khi khớp bả vai cánh tay hay cả vòng vai vận động trong ba

mặt phẳng. Để đạt được sự cân bằng động này, các cặp đôi lực phải tạo ra hai
moment (moment bằng lực nhân với khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác
dụng lực) bằng nhau về cường độ nhưng đối nhau về hướng. Trong trường
hợp khoảng cách từ tâm xoay đến điểm tác dụng của hai lực bằng nhau thì hai
vectơ lực sẽ bằng nhau về độ lớn nhưng có hướng ngược chiều nhau.

Theo định nghĩa moment M1 = F1*a, M2 = F2*b, cặp đôi lực sẽ có
moment bằng nhau về cường độ nghĩa là M1 = M2, nếu a = b thì F1 = F2.
Đối với đai vai có 25 cặp cơ đôi lực tác động liên tiếp trên khớp vai, khớp
cùng đòn, khớp ức đòn và khớp bả vai lồng ngực. Milch [16] xác định sự tổ
chức cơ theo kiểu hình nón vùng khớp vai, có 3 hình nón cơ như vậy và các
đỉnh hình nón này đều nằm ở chỏm xương cánh tay. Trong đó hình nón nhỏ
nhất được tạo bởi gân trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé. Hình nón lớn
nhất được tạo bởi phần đầu dài gân cơ tam đầu, phần đầu dài gân cơ nhị đầu


15

và các sợi nông của cơ delta. Và hình nón trung gian được tạo bởi cơ tròn lớn,
ngực lớn, lưng rộng và các sợi sâu của cơ delta.
Để bảo đảm việc vừa giữ vững được khớp vai, vừa cho phép khớp vai
có tầm hoạt động rộng, có 25 cặp cơ giúp định tâm chỏm trong các vận động
của khớp vai. Đối với chóp xoay, các cặp đôi lực giúp định tâm chỏm và giữ
vững cho khớp vai trong trong mặt phẳng trán chính là cặp cơ delta - phần
chóp xoay bên dưới bao gồm gân cơ dưới gai, tròn bé và dưới vai. Trong mặt
phẳng nằm ngang là cặp gân dưới vai- chóp xoay phía sau bao gồm gân cơ
dưới gai và tròn bé. Trong những trường hợp rách rất lớn chóp xoay, phần gân
rách có thể lan ra đến phía sau và chỉ còn một ít sợi gân còn lại dính vào chỏm
xương cánh tay. Khi đó, phần sau của chóp xoay quá yếu nên không thể cân
bằng với gân cơ dưới vai ở phía trước. Mặt khác, phần dưới của chóp xoay

không tạo đủ moment để cân bằng với cơ delta trong mặt phẳng trán. Điều
này dẫn đến khớp bả vai cánh tay bị mất vững và chỏm xương cánh tay sẽ bị
di lệch lên trên và ra trước do moment lực của cơ delta và cơ dưới vai tác
động. Khi xoay ngoài cánh tay, các cơ dưới gai và tròn bé sẽ tạo lực xoay
ngoài, khi đó vì lý do không tương hợp giữa cấu trúc ổ chảo xương bả vai
(nông) và chỏm xương cánh tay nên khớp bả vai cánh tay sẽ có nguy cơ bị trật
ra sau hay sẽ bị mất vững ở phía sau. Để tránh điều này, nhóm cơ phía trước
là cơ dưới vai sẽ tác động định tâm lại chỏm.
Vì vậy phẫu thuật nhằm mục đích khâu gân chóp xoay để phục hồi các
cặp đôi lực nhằm phục hồi vận động khớp vai.
Đối với phần đầu dài gân nhị đầu cánh tay phần chạy trong khớp vai
cũng được xem như một phần của chóp xoay. Phần này cũng có tác dụng giữ
vững khớp vai.


16

1.1.4.3. Vai trò của gân chóp xoay trong các động tác vận động khớp vai
1.1.4.3.1. Động tác giạng vai
Trong động tác dạng vai từ 0 đến 90 độ, một mình cơ delta không đủ để
làm giạng vai. Nếu phân tích véc tơ lực của cơ delta chúng ta sẽ có hai thành
phần là Dr theo phương dọc trục cánh tay và Dt theo phương vuông góc với
trục cánh tay. Thành phần Dr sẽ là thành phần đối trọng với véc tơ lực Pr là
trọng lượng của cánh tay. Lực Dr tác dụng ở tâm chỏm xương cánh tay để
hình thành một véc tơ lực xoay R có thể tiếp tục được phân tích thành hai
thành phần Rc là lực nén ép chỏm vào ổ chảo và lực Ri là lực xoay làm cho
chỏm chạy lên trên và ra ngoài.
Khi các cơ chóp xoay bao gồm cơ trên gai, dưới gai, dưới vai và tròn bé
co sẽ tạo ra một lực Rm đối trọng với véc tơ lực Ri làm cho chỏm không bị trật
lên trên và ra ngoài. Như vậy trong động tác giạng vai, chỏm được ép vào ổ chảo

nhờ vào gân chóp xoay và xoay nhờ cặp đôi lực là cơ delta bên ngoài và cơ dưới
vai, dưới gai bên trong, ngoài ra còn có sự phụ giúp của nhóm cơ ngực lớn và cơ
lưng rộng. Ở những bệnh nhân bị rách lớn chóp xoay khi cơ delta co sẽ làm
chỏm chạy lên trên, điều này có thể thấy trên các phim X quang của những bệnh
nhân bị rách chóp xoay có hình ảnh chỏm di lệch lên trên và những bệnh nhân
rách rất lớn chóp xoay có thể mất động tác giạng vai.

Hình 1.11. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.
“Nguồn: Kapandji I.A (1971), Physiologie articulaire” [17]


17

1.1.4.3.2. Động tác khép vai
Động tác khép vai thực sự chỉ thực hiện được trong động tác leo trèo.
Việc cố định xương bả vai là bước đầu tiên trong động tác leo trèo. Các cơ
thang, cơ trám, cơ ngực bé, cơ dưới đòn sẽ co đồng thời để cố định xương bả
vai. Khi xương bả vai đã được cố định, cánh tay có thể được khép bởi nhóm
cơ dưới gai, dưới vai, cơ tròn lớn và cơ ngực lớn. Để tránh chỏm xương cánh
tay bị trật xuống dưới, các cơ delta, đầu ngắn cơ nhị đầu, đầu dài cơ tam đầu,
cơ quạ cánh tay cùng hoạt động để tạo cặp đôi lực xoay định tâm.
1.1.4.3.3. Động tác xoay trong và xoay ngoài
Động tác xoay ngoài được thực hiện bởi cơ tròn bé và cơ dưới gai. Vì
sự mất đối xứng giữa chỏm và ổ chảo nên chỏm có nguy cơ bị trật ra sau hay
ít ra bị mất vững ở phía sau. Khi đó cơ dưới vai, cơ ngực lớn sẽ có tác dụng
định tâm chỏm. Ở động tác xoay trong, các cơ dưới vai, cơ tròn lớn, cơ ngực
lớn, cơ lưng rộng sẽ thực hiện. Bản thân phần dài gân nhị đầu có tác dụng hạn
chế chỏm xoay ngoài tối đa nên được xem như là thành phần xoay trong. Và
để tránh chỏm bị trật ra trước, nhóm cơ xoay ngoài sẽ co để định tâm chỏm
vào ổ chảo.

1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay
Chóp xoay khi bị rách do thoái hóa sẽ khó tự lành, nếu không được
khâu lại phần lớn vết rách sẽ ngày càng lớn. Yamanaka.K, Matsumoto [18]
theo dõi 40 trường hợp rách mặt khớp được điều trị bảo tồn. Sau thời gian
theo dõi 412 ngày, 32 ca tiến triển xấu với vết rách to hơn hoặc rách hoàn
toàn. Hai ông nhận thấy rằng các bệnh nhân cao tuổi, vết rách lớn và không
có nguyên nhân chấn thương thì vết rách rất khó lành.
Khi chóp xoay rách lớn, khớp vai sẽ bị mất vững. Chỏm xương cánh
tay sẽ dịch chuyển lên cao đụng vào mỏm cùng vai làm thoái hoá khớp vai.
Gân chóp xoay rách làm mất vận động khớp vai gây tàn phế, đau khi vận


18

động cũng như khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân không thể sử dụng tay trong các sinh
hoạt hàng ngày, thậm chí những động tác rất đơn giản như mặc áo, gãi lưng,
chải đầu cũng không thể thực hiện được làm ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống
của bệnh nhân.

Hình 1.12. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay
chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái
hóa khớp vai.
“Nguồn: Goutallier D, Coudane H (1997), Traité d'Appareil locomoteur” [1]
1.1.6. Sinh bệnh học
Những nghiên cứu của De Palma năm 1950, Dautry 1968 và Neer
1972, 1983 cho thấy các vi chấn thương lặp đi lặp lại khi gân chóp xoay chạy
trong khoang dưới mỏm cùng đặc biệt là phần 1/3 trước mỏm cùng và dưới
khớp cùng đòn tạo nên hiện tượng thoái hóa do mòn ở mặt trên của gân.
Người ta thấy mỏm cùng vai típ III gây ra triệu chứng chèn ép sớm hơn.
Tuy vậy lý thuyết cơ học không giải thích được hết tất cả bệnh lý rách gân

chóp xoay, lý thuyết giảm máu nuôi có thể giải thích tình trạng rách trong gân
cũng như rách ở phần mặt khớp của gân chóp xoay. Mansat đã đề nghị một sơ


19

đồ bệnh lý giải thích nguyên nhân rách của chóp xoay.

1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay
Rách chóp xoay là một trong những bệnh lý hay gặp của nhóm các
bệnh lý khớp vai.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm:
 Tuổi: bệnh lý chóp xoay phần lớn gặp ở người lớn tuổi, trên 40 tuổi thì

nguy cơ cao.
 Người nâng vật nặng hoặc hoạt động tay cao quá đầu thường xuyên
thì cơ nguy cơ rách chóp xoay cao.
 Rách chóp xoay có thể gặp người trẻ hoạt động thể thao tay cao quá
đầu, sử dụng vai chơi quá.
Bệnh sử: bệnh nhân có thể bị chấn thương khớp vai, nhưng đa số các
trường hợp bệnh nhân tự nhiên xuất hiện cơn đau vùng vai. Cơn đau mặt
ngoài khớp vai lan xuống cánh tay nhưng không quá khuỷu, đau lan lên cổ và
gây chẩn đoán nhầm với bệnh lý cột sống cổ. Đau nhiều về đêm lúc gần sáng
khiến bệnh nhân mất ngủ, đau khiến bệnh nhân không thể nằm nghiêng bên
vai bị bệnh. Cảm giác yếu, mỏi cánh tay khi nhấc tay và khi làm việc với cánh
tay nhất là tư thế giạng.


20

Lâm sàng: Có hay không có teo các cơ chóp xoay nhất là cơ trên gai và
dưới gai ở hố trên gai và dưới gai. Vận động chủ động có thể bị hạn chế, vận
động thụ động thường là bình thường nếu không có tình trạng viêm co rút bao
khớp vai kèm theo. Ấn đau vùng củ lớn xương cánh tay, củ bé xương cánh tay
hay đầu dài gân nhị đầu trong rãnh nhị đầu tùy theo thành phần bị tổn thương
Các nghiệm pháp khi khám cho phép chẩn đoán rách chóp xoay:
Nghiệm pháp cho đầu dài gân nhị đầu:
Nghiệm pháp bàn tay ngửa hay nghiệm pháp Speed: người khám
đối diện với bệnh nhân, cánh tay duỗi thẳng, đưa ra trước 90 độ, bàn tay ngửa
hướng lên. Bệnh nhân giữ tay khi người khám đè xuống. Khi có bệnh lý đầu
dài gân nhị đầu, bệnh nhân sẽ đau. Nếu bệnh nhân yếu không giữ được tay
chứng tỏ có đứt gân và khi đó có thể thấy khối cơ nhị đầu mặt trước cánh tay
to lên. Bennett (1998) đã phân tích qua nội soi đối chiếu với lâm sàng cho biết
độ nhạy của nghiệm pháp này đạt 90% nhưng độ đặc hiệu chỉ là 13.8%. Giá
trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 23% và 83% [19].

Hình 1.13. Nghiệm pháp bàn tay ngửa
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]
Nghiệm pháp cho gân trên gai:


21

Nghiệm pháp Jobe: người khám đứng đối diện hay phía sau người
bệnh. Hai tay bệnh nhân đưa trước, giạng 90 độ trong mặt phẳng xương bả
vai, ngón tay cái trỏ xuống đất, người khám dùng lực đẩy cánh tay đi xuống
trong khi bệnh nhân kháng lại. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có đau
và yếu tay bên bệnh. Cần cẩn thận bệnh nhân có thể yếu giả vì đau khi bệnh
nhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng. Nghiệm pháp Jobe được cho là
có giá trị tiên đoán dương 84%, và giá trị tiên đoán âm là 58% [19].

Hình 1.14. Nghiệm pháp Jobe
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]
Nghiệm pháp lon đầy: được thực hiện y như nghiệm pháp Jobe ngoại
trừ việc ngón cái chỉ lên trên, nghiệm pháp này được cho là ít gây đau khi
bệnh nhân có hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai.
Nghiệm pháp cho gân dưới gai và gân tròn bé hay chóp xoay phía sau:
Nghiệm pháp Patte: bệnh nhân khuỷu gấp 90 độ, người khám nâng
cánh tay bệnh nhân lên 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai sau đó yêu cầu
bệnh nhân xoay ngoài cánh tay có đối kháng và so sánh với tay còn lại, nếu
bệnh nhân có yếu so với tay bên lành thì nghiệm pháp dương tính.


22

Hình 1.15. Nghiệm pháp Patte
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]
Nghiệm pháp xoay ngoài có đối kháng: nghiệm pháp được làm với
khuỷu gấp 90 độ cánh tay ép sát thân mình, xoay ngoài cánh tay có đối kháng.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân có yếu không đều hai bên tay.
Nghiệm pháp cho gân dưới vai
Nghiệm pháp Gerber: bệnh nhân được yêu cầu đặt mặt lưng bàn tay
sau lưng khuỷu gấp 90 độ. Người khám kéo tay bệnh nhân ra khỏi lưng
khoảng 5-10cm và yêu cầu bệnh nhân giữ yên tay ở tư thế này mà không duỗi
khuỷu. Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân không thể giữ yên tay được.
Cần chú ý đôi khi bệnh nhân duỗi khuỷu để giữ tay yên theo yêu cầu và như
vậy sẽ không chính xác. Nghiệm pháp có nhược điểm là không thể thực hiện
khi bệnh nhân có giới hạn xoay trong cánh tay do đau. Độ nhạy và độ đặc
hiệu được cho là đạt đến 100% trong trường hợp rách hoàn toàn gân dưới vai
nhưng nghiệm pháp này không thể phát hiện các trường hợp rách bán phần bề

dày gân dưới vai. J.Barth et al (2006) cho rằng nghiệm pháp này đặc hiệu
nhưng độ nhạy chỉ là 17.6%.


23

Hình 1.16. Nghiệm pháp Gerber.
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]
Nghiệm pháp ép bụng: nghiệm pháp này được đề nghị để thay thế cho
nghiệm pháp Gerber khi bệnh nhân có đau hoặc hạn chế xoay trong cánh tay.
Bệnh nhân được yêu cầu đặt lòng bàn tay lên bụng với cổ tay trung tính,
khuỷu trƣớc thân mình. Người khám đặt lòng bàn tay mình vào lòng bàn tay
bệnh nhân và yêu cầu bệnh nhân ép tay vào thành bụng và giữ khuỷu ở tư thế
trước thân mình. Người khám sẽ đánh giá sức ép của bệnh nhân, nếu sức ép
yếu đi nghiệm pháp được xem là dương tính.

Hình 1.17. Nghiệm pháp ép bụng
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]


24

Nghiệm pháp Napoléon: được làm với tư thế như nghiệm pháp ép
bụng, bệnh nhân được yêu cầu ép bàn tay vào bụng với cổ tay thẳng. Nghiệm
pháp dương tính khi bệnh nhân phải gập cổ tay, khuỷu đƣa ra sau để dùng lực
của phần sau của cơ delta để ép bụng. Mức độ gập cổ tay cho phép tiên lượng
mức độ rách của gân dưới vai [21].

Hình 1.18. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thường
A và B nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân gập cổ tay để ép bàn tay vào bụng,

mức độ rách càng lớn của gân dưới vai tương ứng với mức độ gập cổ tay.
“Nguồn: Burkhart S.S, et al (2011), Lippincott William & Wilkin
Philadelphia” [15]
Nghiệm pháp cánh tay rơi: người khám dùng tay giạng thụ động cánh
tay bệnh nhân lên tầm độ cao nhất có thể được, sau đó bỏ tay ra và yêu cầu
bệnh nhân tự giữ cánh tay của mình và hạ từ từ xuống. Nếu bệnh nhân hạ
được xuống vị trí 100 độ và sau đó không còn giữ tay được nữa mà để nó rơi
tự do xuống thân mình thì nghiệm pháp được xem là dương tính. Thường gặp
trong rách hoàn toàn và rách lớn của chóp xoay.


25

Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi
“Nguồn: Cleland J, et al (2011), Lippincott William & Wilkin Philadelphia” [20]
Cận lâm sàng:
X quang thường quy:
X quang khớp vai thẳng cánh tay tư thế trung gian :
•





Các tiêu chuẩn:
Khuỷu gấp 90 độ
Phim đặt sau vai
Tia tập trung vùng 1/3 dưới khớp vai
Phim phải thấy củ lớn xương cánh tay, bờ đều, độ dày vỏ xương

khoảng 1mm
 Khoang dưới mỏm cùng cánh tay phải lớn hơn 7mm và sự chênh lệch
•




hai bên không quá 2mm
Ý nghĩa: phim cho phép đánh giá:
Sự di lệch lên trên của chỏm xương cánh tay so với ổ chảo
Hình dạng củ lớn xương cánh tay
Khoảng cách khoang dưới mỏm cùng vai