NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH x QUANG QUI ước, cắt lớp VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI có BẰNG CHỨNG VI KHUẨN học tại BỆNH VIỆN PHỔI TW

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

VŨ SỸ QUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG QUI ƯỚC,
CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI CÓ BẰNG
CHỨNG VI KHUẨN HỌC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TW

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ


VŨ SỸ QUÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH X QUANG QUI ƯỚC,
CẮT LỚP VI TÍNH NGỰC BỆNH NHÂN LAO PHỔI CÓ BẰNG
CHỨNG VI KHUẨN HỌC TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TW
Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
Mã số: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Cung Văn Công

HÀ NỘI – 2019

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB

: Acid fast bacilli

AIDS

: Acquired immuno deficiency syndrome

ATS

: Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BCL

: Bạch cầu lympho

CLVT

: Cắt lớp vi tính


Cs

: Cộng sự

CTCLQG

: Chương trình chống lao quốc gia

ĐTĐ

: Đái tháo đường

G/L

: Giga/lít

HA

: Huyết áp

HIV

: Human immuno Virus

MBH

: Mô bệnh học

MGIT

: Mycobacterie growth indicator tube

MTB

: Mycobacterium Tubeculosis

PCR

: Polymerase chain reaction

SPQ

: Soi phế quản

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

STXVPQ

: Sinh thiết xuyên vách phế quản

TB

: Tuberculosis

TCYTTG (WHO) : Tổ chức y tế thế giới (World heath organization)
THA

: Tăng huyết áp

TKMP

: Tràn khí màng phổi

XN

: Xét nghiệm


MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là bệnh xã hội, căn bệnh có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, kinh
tế, xã hội của cộng đồng trên toàn thế giới. Đó là một bệnh lây nhiễm có tỷ lệ
mắc và tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng trên thế giới, đặc biệt là
các nước đang phát triển [1].
Theo số liệu công bố của WHO năm 2018, trên thế giới có khoảng gần
10 triệu trường hợp mắc lao mới (9-11 triệu) trong đó 5,8 triệu ngưới mắc là
nam giới, 3,2 triệu người mắc là nữ giới, 1 triệu người mắc là trẻ em. Bệnh

lao gặp ở tất cả các quốc gia, vùng lãnh thổ và mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở ở
lứa tuổi trưởng thành 90% (≥ 15 tuổi), 9% là người lao đồng nhiễm HIV (72 %
ở Châu Phi) và 2/3 là ở 8 quốc gia Ấn độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia
(8%), Philippines(6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam
Phi (3%). Các quốc gia này và 22 quốc gia khác trong danh sách 30 quốc gia
có gánh nặng bệnh lao của WHO chiếm 87% trường hợp trên thế giới. Bệnh
lao làm chết khoảng1,2 triệu (1,1-1,3 triệu, trong đó khoảng 0,9 triệu người
chết do lao đồng nhiễm HIV [2].
Trên thới giới tỷ lệ mắc bệnh lao và tỉ lệ tử vong giảm. Các trường hợp
mắc lao mới giảm 2% mỗi năm (từ 2013 đến 2017). Mức giảm nhanh nhất ở
khu vực Châu Âu (5%), Châu Phi (4%). Điều này chứng tỏ đã có những nỗ
lực chế ngự lao trên thế giới giúp cho nhiều người hơn tiếp cận với các thuốc
chống lao[2].
Ở Việt Nam, bệnh lao vẫn còn là một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng,
đứng hàng thứ 16 trong 30 nước có số trường hợp bệnh lao cao trên toàn thế
giới (WHO–2018). Chương trình chống lao Quốc gia cùng phối hợp với
WHO phân tích và ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,7%.


8

Đồng thời có khoảng 40% các trường hợp lao phổi AFB (-) trong đờm qua soi
cấy trực tiếp[1][3].
Lao phổi là thể lao chủ yếu chiếm khoảng 85% tổng số thể lao. Chẩn
đoán xác định lao phổi dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm. Tuy nhiên, các
nghiên cứu gần đây cho thấy chỉ có khoảng 40% - 60% các trường hợp lao
phổi AFB (+) qua soi đờm, nuôi cấy, còn một tỷ lệ khá lớn bệnh nhân lao phổi
không tìm thấy AFB trong đờm. Đó là các trường hợp được định nghĩa là lao
phổi AFB (-)[5][8].
Như vậy, trên thực tế có tới xấp xỉ 40% các trường hợp lao phổi AFB

(-) có thể chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không do lao. Lao phổi AFB (-)
nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm cũng sẽ tiến triển xấu, dẫn đến tử
vong như đối với lao phổi AFB (+). Trong quá trình tiến triển, lao phổi AFB
(-) có thể trở thành AFB (+), và trở thành nguồn lây mạnh. Theo các nghiên
cứu dịch tễ học phân tử thì nguồn lây từ lao phổi AFB (-) chiếm ¼ tổng số
nguồn lây. Và theo WHO (2018) thì việc chậm trễ trong chẩn đoán là nguyên
nhân chính dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lao phổi AFB (-)[4][5][6]
[7].
Hiện nay trên đà phát triển khoa học kỹ thuật, nhiều kỹ thuật phát hiện
trực khuẩn lao mới đã ra đời, trong đó phải kể đến kỹ thuật xét nghiệm sinh
học phân tử Gene – Xpert. Đây là kỹ thuật xác định chuỗi AND của trực
khuẩn lao trong đờm và một số dịch phẩm, cho kết quả nhanh trong vòng 2
giờ đồng hồ: (1) Khẳng định có MTB hay không, (2) MTB đó có kháng
Rifapicin hay không với độ nhậy và đặc hiệu cao (>98%).
Lời nói tiền nhân để lại: “X quang như là con mắt của những người làm
bệnh phổi” và Việt Nam đang trong tiến trình chấm dứt bệnh lao. Điểm mấu
chốt hiện nay là làm sao phát hiện sớm và nhanh nhất tất cả các thể lao, trong
đó lao phổi là quan trọng nhất. Việt nam đã đề xuất chiến lược và được đồng


9

thuận quốc tế đó là “chiến lược 2X”: X quang và Xpert (double X stratedy).
Như vậy, X quang đã trở thành một chân với vai trò sàng lọc nhanh nhất lao
phổi và Gene Xpert sẽ có nhiệm vụ khẳng định chẩn đoán nhanh những
trường hợp mà X quang đã sàng lọc.
Hiện nay vấn đề sử dụng điện quang trong sàng lọc và chẩn lao phổi đang
được sử dụng thường qui trong thực hành lâm sàng song trên thực tế lại có rất ít
công trình nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm hình ảnh XQ qui ước, cắt lớp vi tính ngực bệnh nhân lao phổi có

bằng chứng vi khuẩn học tại bệnh Phổi trung ương” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương lao trên X quang qui ước và

cắt lớp vi tính của bệnh nhân lao phổi.
2.

Vai trò của cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán lao phổi.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do trực khuẩn lao (Mycobacterium
tuberculosis) gây nên. M. tuberculosis là loại trực khuẩn hiếu khí. Trực khuẩn
này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính
bằng phút của các vi khuẩn khác. M. tuberculosis không được phân loại Gram
(+) hay Gram (-) vì chúng không có đặc tính hóa học này, mặc dù thành tế bào
có chứa peptidoglycan. Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram (+) rất yếu
hoặc là không biểu hiện gì. Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có
thể chịu được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô nhiều tuần,
nhưng trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký chủ.
Trực khuẩn lao được xác định bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu
nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là “Trực
khuẩn kháng acid” (acid- fast- baccilli: AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông
thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền
xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh
quang và phép nhuộm auramine – rhodamine[9].

1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1.Trên thế giới
Bệnh lao được biết từ trước Công nguyên và được coi là bệnh không
thể chữa được, từ 1882 khi R. Koch tìm ra trực khuẩn lao và một loạt thuốc
chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao như các
bệnh nhiễm trùng khác.
Theo số liệu của WHO năm 2018 trên thế giới có khoảng 1,7 tỷ người
(~ 23% )dân số bị nhiễm lao tiềm ẩn và có nguy cơ phát triển bệnh lao hoạt
động trong suốt cuộc đời của họ, mỗi ngày có khoảng 3500 người chết do lao


11

(1,2 triệu người mỗi năm). Trong khoảng gần 20 năm qua (2000-2017) có
khoảng 54 triệu người chết vì lao thì 98% nằm ở cácnước đang phát triển[2]
[7].
Bảng 1.1. Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO, 2018)
Khu vực

Số bệnh nhân
(nghìn)
Các thể

Châu Phi
Châu Mỹ
Trung Đông
Châu Âu

2480
(26%)

282
(4%)
771
(7%)
273

Đông Nam

(5%)
4440

Châu Á

(33%)

Tây Thái

1800

Bình Dương

(24%)
10000

Toàn Cầu

Tỷ lệ/100.000

Tử vong do lao (bao
gồm cả nhiễm HIV)

AFB

Các

AFB

(+)

thể

(+)

1000

350

149

9270

83

165

43

19

45

6

279

124

55

733

28

211

54

24

87

8

1294

182

81

2090

39

939

122

55

309

22

SL (nghìn) TL/100.000

3887
141
63
12500
29
(100%)
Ngày nay tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển. Tổ chức Y tế

thế giới (WHO) năm 2018 ước tính số bệnh nhân lao kháng thuốc rifampicin
(RR-TB) có 558.000 người (khoảng 483.000-639.000), trong đó gần một nửa
ở 3 quốc gia Ấn độ (24%), Trung Quốc (10%), Nga (8%), số chết do lao
kháng thuốc là 116.000 người[2].


12

Hình 1.1. Bản đồ lao kháng thuốc trên thế giới (WHO) [2] (nơi có dấu
tròn)
Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%
bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán, cao nhất
là lao phổi AFB (+) trong đờm (chiếm 54-66%), hiện nay tử vong do lao đứng
hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy.
Theo báo cáo kiểm soát lao toàn cầu 2018 của WHO, có 11 triệu
người mắc bệnh lao trong năm 2011 (trong số đó lao phổi AFB (+) là 57%),
trong đó có 13% đồng nhiễm HIV, có 1,4 triệu người chết do lao, trong đó
990.000 người chết ở người HIV (-) và 430.000 người chết ở người HIV
(+). Trong 1,4 triệu người chết do lao có 0,5 triệu phụ nữ, khiến lao là một
trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho phụ nữ trên toàn thế
giới. Vùng Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 60% số người bị
lao trên toàn thế giới. Khoảng 3,7% trường hợp lao mới, 20% lao phổi cũ
bị lao đa kháng thuốc[2].


13

Mới đây nhất, theo Báo cáo của WHO năm 2018 cho thấy khoảng 23%
dân số thế giới bị nhiễm lao; 10 triệu người hiện mắc laomới. 13% số mắc lao
có đồng nhiễm HIV; 1,3 triệu người tử vong do lao. Lao là nguyên nhân gây
tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng. Tình hình dịch tễ lao
kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc
gia[18].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trong
khu vực, đứng thứ 13 trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới, theo
thống kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2017) tổng số

bệnh nhân lao hiện mắc là 124.000 ca, trong đó khoảng 48.000 ca AFB (+), tỷ
lệ mắc lao hàng năm có xu hướng giảm (5%/ năm), tỷ lệ tử vong do lao là
25,1/100.000 người, tương đương 20.800 người. Dựa vào chiến lược DOTS
thông qua mạng lưới chống lao tuyến cơ sở, đến năm 2018, CTCLQG Việt
Nam đã đạt mục tiêu của WHO đặt ra là phát hiện trên 70% các ca lao phổi
mới AFB (+) và điều trị lành bệnh trên 85% những ca này. Tuy nhiên những
thách thức cũng đang gia tăng, đó là tình hình lao/HIV, lao đa kháng thuốc,
siêu kháng thuốc xuất hiện. Vì vậy, mặc dù được điều trị và quản lý, lao vẫn
là một vấn đề sức khỏe đáng lo ngại của Việt Nam. Người nhiễm HIV có
nguy cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm. Bệnh lao là
“sát thủ” hàng đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV, gặp ở 50% người nhiễm
HIV. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là
thể lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh.
Trong năm 2011 có 30.000 người chết vì bệnh lao, 180.000 người mắc
lao (trong số đó lao phổi AFB (+) là 73%), trong đó có 14.000 bệnh nhân lao
nhiễm HIV.


14

Mới đây nhất, tại hội nghị tổng kết công tác chống lao Quốc gia năm
2013, triển khai kế hoạch 2014, Việt Nam đứng hàng thứ 12 trong số 22 quốc
gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới. Đồng thời đứng thứ 14 trong 27
nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất thế giới. Hàng năm, Việt
Nam có khoảng 130.000 người mắc lao mới, 170.000 người mắc lao lưu
hành, khoảng 3.500 người mắc lao đa kháng thuốc và đặc biệt có đến 18.000
người tử vong do bệnh lao.
Theo số liệu Ban điều hành dự án phòng chống lao Quốc gia sơ kết 6
tháng đầu năm 2014 (12/8/2014), cả nước phát hiện trên 50.000 bệnh nhân
lao, trong đó có 49,6% bệnh nhân lao phổi AFB (+).

1.1.3. Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm
Soi đờm trực tiếp tìm AFB, chỉ khi có khoảng trên 5000 trực khuẩn/1ml
thì mới dương tính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ở
Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%).
Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoán
dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB.
1.2. Cơ chế bệnh sinh của lao phổi
1.2.1. Vi khuẩn gây bệnh
Chủ yếu là trực khuẩn lao người (M. tuberculosis hominis); có thể do
trực khuẩn lao bò (M. bovis) nhưng ít gặp. Nguồn gốc của trực khuẩn lao do
bội nhiễm từ môi trường bên ngoài hoặc từ tổn thương cũ, trực khuẩn tái diễn
trở lại. Những người có HIV/AIDS khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn
có thể do các trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (M.
atipiques)
1.2.2. Vị trí tổn thương
Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thuỳ
đỉnh và phân thuỳ sau của thuỳ trên phổi). Cơ chế được giải thích là do cấu


15

trúc về giải phẫu hệ mạch máu ở đây, làm cho dòng máu chảy chậm so với
vùng khác, vì vậy trực khuẩn dễ dừng lại gây bệnh[28][29][30].
1.2.3. Tuổi mắc bệnh
Lao phổi thường gặp ở người lớn; ở trẻ em lao phổi hay gặp ở trẻ 10 –
14 tuổi. Đây là lứa tuổi có nhiều thay đổi về nội tiết, bệnh lao phổi có những
đặc điểm riêng.
1.2.4. Yếu tố thuận lợi
Tiếp xúc với nguồn bệnh: Lao phổi là do kết quả của việc hít các hạt
dịch nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao. Những hạt dịch nhỏ này

được đào thải ra ngoài do bệnh nhân ho, hắt hơi hoặc những động tác hô hấp
gắng sức khác. Đờm của họ có chứa nhiều trực khuẩn lao, đặc biệt ở những
người có số lượng trực khuẩn lao đủ lớn để soi đờm cho kết quả dương tính.
Những bệnh nhân tổn thương lao hang có trực khuẩn rất nhiều trong đờm.
Những giọt dịch nhỏ có đường kính 0,5 μm có thể tồn tại trong không khí
trong phòng vài giờ nên làm tăng tốc độ lây lan. Tuy nhiên, một khi những hạt
dịch nhỏ này rơi xuống mặt đất thì những hạt dịch này cũng khó có thể xâm
nhập vào các phế nang do có kích thước khá lớn mặc dù chúng cũng có thể bị
tung lên do quét, rũ chăn màn. Theo WHO ước tính cứ mỗi một bệnh nhân lao
phổi không được điều trị sẽ có thể lây nhiễm cho từ 10 – 15 người mỗi năm.
Tuy nhiên, hầu hết những người này sẽ không phát triển thành lao hoạt động.
Khả năng lây bệnh sẽ giảm nhanh chóng một khi hiệu quả điều trị bắt đầu; các
trực khuẩn sẽ kém lây nhiễm mặc dù chúng vẫn tồn tại trong đờm nếu bệnh
nhân giảm ho. Những nghiên cứu về tình trạng tiếp xúc trong gia đình có
người mắc lao đã nhận thấy rằng tình trạng lây nhiễm sẽ kết thúc trong phạm
vi 2 tuần kể từ khi điều trị bắt đầu có hiệu quả.
Một số bệnh lý và một số trạng thái đặc biệt cũng là điều kiện thuận lợi
dễ mắc lao phổi: bệnh bụi phổi, bệnh phổi do virus, bệnh đái tháo đường, loét


16

dạ dày – tá tràng; có HIV/AIDS, suy dinh dưỡng, phụ nữ có thai, nghiện rượu,
người già…
Mức sống thấp, chiến tranh, căng thẳng tinh thần… đều là yếu tố thuận lợi
cho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng.
Yếu tố gen: những năm gần đây có một số công trình nghiên cứu đề
cập đến vai trò của hệ HLA, Haptoglobulin… trong việc cảm thụ với bệnh
lao.Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi ở người già cũng gặp nhiều hơn.
1.3. Giải phẫu bệnh lý

1.3.1. Đại thể
Tổn thương ở phổi rất đa dạng, tuỳ thuộc vào từng người bệnh. Về đại
thể, tổn thương lao hay gặp ở phổi là:
Hang: có thể một hoặc nhiều hang, kích thước hay gặp từ 2cm đến5cm.
Trong thể viêm phổi bã đậu thì có thể có những hang khổng lồ (đường kính hơn
7cm), có những trường hợp hang chiếm cả một thuỳ phổi. Những hang có phế
quản thông thì lòng hang sạch; ngược lại, hang chứa nhiều chất bã đậu khi chưa
thông với phế quản. Hang cũ khi thành hang có tổ chức xơ cứng.
Củ lao: Những củ lao mới còn được gọi là củ bã đậu, kích thướctrung
bình các củ lao là 0,5 – 3cm. Khi cắt ngang củ lao sẽ thấy chất nửa lỏng, nửa
đặc, màu trắng, đó là chất bã đậu, đây là chất hoại tử đặc hiệu của tổn thương
lao. Khi củ lao hoại tử bã đậu có nhiều lớp và được một vỏ xơ bao bọc, tách
biệt thì được gọi là u lao. Trong quá trình diễn biến của bệnh có những củ lao
đã vôi hoá. Các củ lao làm cho tổ chức phổi giảm hoặc mất tính đàn hồi.
Tổn thương có thể khu trú tại một thuỳ của phổi (hay gặp là thuỳ trên
phổi phải) hoặc rải rác khắp hai phổi trong phế quản - phế viêm do lao.
Kèm theo: Các tổn thương kèm theo có thể gặp là giãn phế quản,
giãnphế nang.
1.3.2. Vi thể


17

Viêm lao xuất tiết: Đây là biểu hiện sớm khi trực khuẩn xâm nhậpvào
phổi. Phản ứng viêm thường không đặc hiệu. Đầu tiên là phản ứng của bạch
cầu đa nhân trung tính, sau đó là các tế bào đơn nhân với nhiều đại thực bào.
Các phế nang chứa nhiều dịch rỉ viêm, vách phế nang phù nề, các mao mạch
bị giãn. Sau đó các tế bào đơn nhân biến đổi thành những tế bào có nhân to
không đồng đều.
Tổn thương đặc hiệu: Sau giai đoạn viêm xuất tiết là giai đoạnhình

thành tổ chức hạt tạo nên một hình ảnh tổn thương đặc hiệu của bệnh lao đó là
nang lao, ở trung tâm là chất hoạt tử bã đậu, tế bào khổng lồ rồi các tế bào bán
liên, tiếp đến là vành đai các tế bào lympho và tổ chức xơ bao bọc ngoài cùng.
Trong nang lao tế bào khổng lồ (Langhans) có thể ít, nhưng bao giờ cũng có
tế bào bán liên.
Tổn thương không đặc hiệu: Tổn thương mao mạch, xẹp phế
nang,giãn phế nang...
1.4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi
1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh và các xét nghiệm thường quy
1.4.1.1. Chẩn đoán hình ảnh trong lao phổi
*Nghiên cứu về X quang phổi chuẩn:
Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên
chụp X quang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưa
thể thay thế được, chụp X quang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khám
bệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán lao
sau đó mới là phương pháp khác.
-

Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên X

quang thành 3 mức độ[66]
+ Mức độ nhẹ (Độ I): Tổn thương không có hang, diện tích tổn thương ở
một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân thùy phổi.


18

+

Mức độ vừa (Độ II): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng diện tích

không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3 một
phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.
+

Mức độ nặng (Độ III): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy

phổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm.
-

Đặc điểm tổn thương lao trên X quang phổi chuẩn:
Thường có 4 hình thái tổn thương hay: Tổn thương nốt, thâm nhiễm,

hang, vôi xơ. Theo Wolinsky E (1989), tổn thương lao thường gặp ở vùng cao
(phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổn thương thấp hay gặp ở
bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn dịch
Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay
bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2 mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tập trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nông
khác nhau [60], [61].


19

Hình 1.2 Hình tổn thương lao kê trên XQ qui ước, cắt lớp vi tính và giải
phẫu bệnh.
Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần
nhất, đường kính > 1 cm, thường ở thùy trên nhất là vùng dưới đòn, góc ngoài

và có hang, các loại thâm nhiễm như: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm
dạng tinh vân, thâm nhiễm tam giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao,
viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt rải rác trong phế quản phế viêm lao.

Hình 1.3. Hình ảnh XQ quy ước lao thâm nhiễm.
Tổn thương hang: Là hình bóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang
liên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3 mm, hơi đậm, đậm độ cản
quang thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quanh hang ở
tổn thương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là
tổnthương vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co
kéo tổ chức lân cận, hang lao là điều kiện tốt cho trực khuẩn lao phát triển.


20

Hình 1.4. Hình ảnh XQ phổi qui ước và CLVT lồng ngực
bệnh nhân lao hang.
Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5 cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián
tiếp qua co kéo tổ chức.

Hình 1.5. Hình ảnh XQ qui ước bệnh nhân lao xơ.
Tổn thương khác như tràn dịch màng phổi, hạch rốn phổi: Thường rất
thay đổi, không có dấu hiệu đặc hiệu, thường đi kèm với các tổn thương xơ,
vôi hay thâm nhiễm khác nhưng bị che lấp, hay gặp ở lao trong sơ nhiễm.


21

Hình 1.6. Hình ảnh tràn dịch màng phổi sau lao sơ nhiễm.
Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tố X
quang cho phép chẩn đoán lao phổi: đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi, ở
hai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi. Các
yếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi
Theo Bùi Xuân Tám (1999), chụp X quang phổi chuẩn là phương pháp
cơ bản để chẩn đoán lao phổi. Lợi ích của phim phổi chuẩn là một tài liệu
khách quan để phân tích tỉ mỉ tổn thương lao. Chỉ có X quang phổi chuẩn mới
chẩn đoán được các thể lao phổi và các giai đoạn tiến triển (kết hợp với lâm
sàng và xét nghiệm), xác định vị trí tổn thương lao, vị trí và kích thước và số
lượng hang lao. Ngoài ra, X quang còn cho phép theo dõi và đánh giá kết quả
điều trị bằng cách so sánh các phim trong quá trình điều trị, nếu tổn thương xóa
nhanh dưới một tháng thì không phải là lao phổi. Tuy nhiên không có tổn
thương X quang nào là đặc hiệu cho lao phổi mà chỉ có hình ảnh gợi ý, cần
phải đọc phim theo chuỗi nghĩa là khi đọc phải kết hợp với lâm sàng, cơ chế
bệnh sinh, các xét nghiệm khác và các phim trước đó. Ba đặc điểm cơ bản trên
phim X quang phổi của bệnh nhân lao phổi: tổn thương thường gặp ở vùng cao


22

(hạ đòn và đỉnh phổi), nhiều dạng tổn thương phối hợp và tiến triển chậm.
* Nghiên cứu cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVTLN) trong lao phổi:
Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,
tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ giải cao nên phát hiện
tổn thương nhạy hơn, xác định vị trí tổn thương chính xác hơn so với XQ phổi
qui ước. Các tổn thương tương tự trên phim phổi thường: Tổn thương dạng
hang, chấm nốt, đông đặc nhu mô, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi,
hạch trung thất.
Kyung Soo Lee và Cs (1999), nghiên cứu 188 bệnh nhân nghi ngờ lao

phổi thu được kết quả như sau: 133/146 bệnh nhân (91%) đã được chẩn đoán
chính xác là lao phổi trong khi 32/42 bệnh nhân không bị lao đã được loại trừ.
Từ đó tác giả đã rút ra kết luận: CLVT lồng ngực có thể giúp cho chẩn đoán
lao phổi trong hầu hết các trường hợp. Dựa trên các hình ảnh của phim CLVT
có thể phân biệt được tính chất hoạt động hay không hoạt động ở hầu hết các
trường hợp.
1.4.1.2. Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi
*

Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16-22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ,

do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm
ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đáp
ứng với điều trị. Theo Hoàng Văn Huấn và Cs (2001), đa số trường hợp hồng
cầu trong giới hạn bình thường. Số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ
bạch cầu lympho có thể tang.
*

Tốc độ máu lắng tăng cao. Theo Bùi Xuân Tám (1998), tốc độ máu

lắng tăng cao gặp ở 90% số bệnh nhân. Tuy nhiên, mức độ tăng cao của máu
lắng chỉ phản ánh mức độ tiến triển của lao phổi chứ không phản ánh mức độ
nặng của bệnh, càng không thể dùng nó để chẩn đoán lao phổi vì tốc độ máu
lắng cũng có thể tăng cao trong các bệnh khớp, gan, thận, ung thư.
*

Phản ứng Mantoux:


23

Phản ứng Mantoux có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độ nhạy
>80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa lao với
các bệnh phổi khác .
Kỹ thuật phản ứng Mantoux:
+

Tiêm trong da 0,1ml tương đương với 5 hay 10 đơn vị tuberculin (tùy

loại), vị trí thường tiêm là 1/3 trên mặt trước ngoài cẳng tay.
+

Đọc kết quả sau 72 giờ. Đo đường kính nốt sẩn theo chiều vuông góc

trục cẳng tay (tính bằng mm), không tính kích thước quầng hồng.
Nhận định kết quả:
+

Đường kính sẩn cục < 5mm: âm tính. Một số trường hợp có thể âm

tính giả mà hầu hết ở họ thường do sốt, người lớn tuổi, người nhiễm HIV (đặc
biệt nếu CD4 < 200 tế bào/µl), hoặc ốm nặng mà nhiều trong số họ không
phản ứng với kỳ test da nào. Sự suy nhược cơ thể do các kháng thể ức chế
đãhiện diện hoặc do quá nhiều tế bào T đã bị hoạt hóa làm cho quá trình bệnh
khu trú đến mức tối đa không đủ để tạo ra phản ứng da có ý nghĩa.
+

Đường kính sẩn cục từ 5-9 mm: nghi ngờ. Những bệnh nhân có nguy cơ

cao mắc lao chỉ với kết quả Mantoux = 5 mm là những trường hợp có bằng

chứng trên X quang lao trong quá khứ, những trường hợp giảm miễn dịch như
mắc HIV hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch (như: các chất ức chế
yếu tố hoại tử u (TNF – α), sử dụng corticosteroid với liều >
15mg/ngày/tháng)hoặc những người có tiếp xúc nhiều với bệnh nhân lao phổi.
+

Đường kính sẩn cục ≥ 10 mm: dương tính. Những người này có một

số yếu tố nguy cơ cao như họ là những người di cư gần đây từ các vùng có
nguy cơ lao cao, tù nhân, vô gia cư, những bệnh nhân bị mắc một số bệnh như
bệnh bụi phổi, suy thận, đái tháo đường, ung thư vùng đầu cổ và những người
cắt đoạn dạ dày hoặc nối hồi tràng.


24

Phản ứng Mantoux thể hiện tình trạng miễn dịch của cơ thể đối với trực
khuẩn lao. Phản ứng dương tính chứng tỏ người đó đã bị nhiễm lao. Phản ứng
Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trong bệnh lao phổi, tùy
từng bệnh nhân. Tuy nhiên không phân biệt được lao hoạt động hay lao đã
ổnđịnh. Đường kính sẩn cục càng lớn càng chứng tỏ nhiễm lao mạnh. Tuy vậy
phản ứng âm tính không loại trừ được lao (khi bệnh nhân bị suy giảm miễn
dịch: sởi, cúm, HIV, suy dinh dưỡng…). Cũng có một số trường hợp dương
tính giả như nhiễm Mycobacteria không gây lao, tuy vậy trường hợp này
dương tính rất nhẹ; trong thành phần của tuberculin có những chất khác có thể
gây dị ứng, thường sẽ mất đi sau 48-72 giờ, vì vậy cần tuân thủ thời gian đọc
test; sau khi đã làm được phản ứng da với tuberculin thì tiêm lần 2 có thể làm
tăng phản ứng, vì vậy nếu có thử 2 lần thì cách nhau ít nhất 2 tuần. Một số
trường hợp khác có dương tính giả do họ có sử dụng vaccine BCG. Tuy
nhiên, hiệu quả của vaccine BCG đối với test da có thể suy yếu dần sau vài

năm, sau thời gian này, một test da dương tính nhiều khả năng do mắc lao
1.4.2. Xét nghiệm tìm AFB
1.4.2.1. Soi đờm trực tiếp tìm AFB
Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệ
mắc bệnh và tử vong, xong soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1ml
đờm phải có ít nhất 5000 trực khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45%
bệnh nhân lao và khoảng 65% bệnh nhân lao phổi. Ở những giai đoạn sớm
của bệnh tái phát hoặc ở các trường hợp có đồng nhiễm HIV cũng làm giảm
khả năng phát hiện trực khuẩn lao bằng phương pháp soi đờm.
Theo Bùi Xuân Tám (1989), ở quận Hai Bà Trưng Hà Nội, bằng soi
đờm trực tiếp tìm được 57,2% AFB (+). Lao phổi ở người có tuổi, soi trực
tiếp chỉ cho kết quả dương tính là 44%. Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc
Lan và Cs (2000), 183 bệnh nhân lao phổi nghiên cứu, soi trực tiếp chỉ cho
kết quả dương tính là 27,9%.


25

Bảng 1.2. Phân loại kết quả soi đờm
Kết quả soi

Kết quả đọc

Phân loại

> 10 AFB/1 vi trường

Dương tính

+++

1-10 AFB/1 vi trường

Dương tính

++

10-99 AFB/100 vi trường

Dương tính

+

1-9 AFB/100 vi trường

Dương tính

Ghi số lượng cụ thể

Âm tính

Không

Không có AFB/100 vi trường

1.4.2.2. Nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensen
Nuôi cấy trực khuẩn lao luôn có giá trị vàng trong chẩn đoán lao.
Khác với soi tìm trực khuẩn lao cần phải có một số lượng trực khuẩn đủ
lớn như đã trình bày ở trên thì việc soi mới có hiệu quả trong khi nuôi cấy
chỉ cần có một số lượng trực khuẩn rất ít chỉ với 10 trực khuẩn/ml đờm

cũng có thể phát hiện được.
Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặc
điểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, trực khuẩn lao mọc từ 2-3
tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,
nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh
hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch.
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong
đờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp, theo
các nghiên cứu thì phương pháp này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, tuy nhiên
cũng có trường hợp dương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn
đầu khi xử lý bệnh phẩm. Theo Bùi Xuân Tám, không được kết luận nuôi cấy
âm tính trước ngày thứ 28, ngày cả cho đến cuối tháng thứ 2, nếu vẫn chưa
thấy AFB mọc cũng chỉ nên kết luận tạm thời là nuôi cấy âm tính.
1.4.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy nhanh (BACTEC, MGIT)