ĐỐI CHIẾU lâm SÀNG, cận lâm SÀNG với tổn THƯƠNG mô BỆNH học của VIÊM cầu THẬN HÌNH LIỀM ở TRẺ EM

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ XUÂN THÙY

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA
VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ XUÂN THÙY

ĐỐI CHIẾU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VỚI TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA
VIÊM CẦU THẬN HÌNH LIỀM Ở TRẺ EM
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Được sự cho phép của Ban giám hiệu nhà trường trong thời gian học
nội trú, em đã được thực hiện luận văn Thạc sĩ y học tại bộ môn Nhi - Trường
Đại học Y Hà Nội. Để hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân,
em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía các thầy cô, gia đình và bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc:
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS.TS Nguyễn Thị
Quỳnh Hương người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình dạy bảo và tạo mọi
điều kiện giúp đỡ cho em trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà nội, Phòng Quản lý Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Nhi khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc và ban lãnh đạo khoa Thận
- Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ
em để em hoàn thành luận văn này.
Em xin cảm ơn các thầy cô giáo, các anh chị nội trú và đồng nghiệp
công tác tại khoa Thận - Lọc máu đã nhiệt tình giúp đỡ em trong quá trình
nghiên cứu.
Con xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình đã luôn bên cạnh con, là
động lực cho con cố gắng trong suốt chặng đường. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn
bạn bè đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt thời
gian qua.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Người thực hiện

Đỗ Thị Xuân Thùy


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đỗ Thị Xuân Thùy, bác sĩ nội trú khóa 41 - Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố ở Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm
2018
Người cam đoan

Đỗ Thị Xuân Thùy

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ANA
ANCA

Antinuclear antibodies
Antineutrophilic cytoplasmic

Anti dsDNA

antibodies
bạch cầu đa nhân trung tính
Double - stranded anti - DNA Kháng thể kháng lõi kép

BMI
C3, C4
GFR

antibodies
Body mass index
Complement component 3, 4
Glomerular fitration

ADN
Chỉ số khối cơ thể
Thành phần bổ thể
Mức lọc cầu thận

Hb
HSP
Ig A, M, G

rate
Hemoglobin
Henoch - Schoenlein purpura
Immunoglobulin A, M, G

Huyết sắc tố
Viêm mao mạch dị ứng
Kháng thể A, M, G

SLE

Systemic lupus

Lupus ban đỏ hệ thống

erythematosus

Kháng thể kháng nhân
Kháng thể kháng tương bào


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương liềm cầu thận trên tiêu bản sinh thiết là dấu hiệu chỉ điểm
viêm thận nặng. Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, khi xuất hiện từ
trên hai lớp tế bào trong khoang Bowman chiếm ít nhất 10% chu vi cầu thận
được gọi là liềm tế bào. Tổn thương này không được điều trị sẽ tiến triển
thành liềm tế bào - sợi (hỗn hợp) và liềm sợi do sự thêm hoặc thay thế sợi
giống màng đáy cầu thận hoặc collagen [1], [2]. Viêm cầu thận cấp tiến triển
nhanh là khi có nhiều hơn từ 50% cầu thận có liềm trên tiêu bản sinh thiết và
chức năng thận đột ngột giảm nhanh và tiến triển [1], [3]; là bệnh hiếm gặp,
ước tính khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận được báo cáo ở các nghiên
cứu ở trẻ em khác nhau [1], [2], [4], [5].
Viêm cầu thận hình liềm có thể xuất hiện ở bất kỳ bệnh lý cầu thận nào
như bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh thận IgA, viêm mao mạch dị ứng…
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nổi bật là đái máu đại thể (60 - 90%), thiểu
niệu (60 - 100%), cao huyết áp (60 - 80%) và phù (60 - 90%). Mức độ tổn
thương liềm cầu thận tỷ lệ thuận với mức độ nặng của các triệu chứng lâm
sàng và giảm mức lọc cầu thận tại thời điểm phát hiện bệnh [4], [5].
Liềm cầu thận là tổn thương nặng nề, nếu không được phát hiện và điều
trị kịp thời sẽ tiến triển nhanh chóng dẫn đến mất chức năng thận khó hồi

phục. Tiên lượng bệnh này ở người trưởng thành hay trẻ em đều rất xấu. Ước
tính khoảng 50% trẻ em có nhiều hơn 50% liềm cầu thận tiến triển đến bệnh
thận giai đoạn cuối. Phần trăm cầu thận có liềm càng cao thì tiên lượng càng
nặng. Bệnh nhân có trên 80% liềm cầu thận có xu hướng tiến triển nhanh đến
bệnh thận mạn và đáp ứng kém với phác đồ điều trị. Ngược lại nếu bệnh nhân
có dưới 50% liềm cầu thận thường nhận được phác đồ điều trị ngắn ngày hơn
[2], [4].


11

Việc nghiên cứu viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em sẽ góp phần vào dự
đoán khả năng mắc bệnh để có điều trị đúng đắn và kịp thời cho bệnh nhân.
Tại Việt Nam có ít cơ sở có khả năng sinh thiết thận và còn ít tác giả tìm hiểu
về bệnh này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Đối chiếu lâm sàng, cận
lâm sàng với tổn thương mô bệnh học của viêm cầu thận hình liềm ở trẻ
em” với hai mục tiêu sau:
1

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm cầu thận hình

2

liềm tại khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung ương.
Đối chiếu lâm sàng, cận lâm sàng với tổn thương mô bệnh học của
viêm cầu thận hình liềm ở trẻ em.


12

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa viêm cầu thận hình liềm
Viêm cầu thận hình liềm được đặc trưng bởi sự hiện diện của tổn
thương liềm tại cầu thận, có thể xuất hiện một liềm hoặc nhiều hơn. Theo y
văn trên Thế giới, ở trẻ em bệnh thường gặp ở nữ giới nhiều hơn với tỷ lệ nam/
nữ khoảng 1/ 1,2 - 1,5 [1], [4], [6], [7]. Để chẩn đoán bệnh đòi hỏi sự tích hợp
của triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm huyết thanh học, miễn dịch học và đặc
biệt là kết quả giải phẫu bệnh. Trong cơ chế bệnh sinh người ta thấy rằng
những tổn thương liềm được hình thành do mạch máu trong cầu thận bị phá
vỡ làm rò rỉ tế bào và huyết tương vào khoang Bowman [5], [8].
Sự hiện diện của tổn thương hình liềm là dấu hiệu mô học của tổn
thương cầu thận nặng có thể xảy ra trong nhiều bệnh như viêm cầu thận sau
nhiễm trùng, bệnh thận IgA, lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus
Erythematosus - SLE)… [9], [10]. Tác giả Thái Thiên Nam nghiên cứu 125
trẻ bị lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Thận - Lọc máu, Bệnh viện Nhi Trung
ương ghi nhận có 21 trẻ có tổn thương liềm tế bào (16,8%) [11]. Các nghiên
cứu khác ở người trưởng thành bị SLE thấy có 10 đến 50% bệnh nhân có
viêm cầu thận hình liềm [12], [13]. Năm 2008, tác giả Oner A nghiên cứu các
tiêu bản sinh thiết thận của 43 trẻ bị viêm thận Scholein Henoch cho thấy
81,4% (35 trẻ) có liềm cầu thận, trong đó 27,9% (12 trẻ) có trên 50% liềm và
53,5% (23 trẻ) có dưới 50% liềm [14]. Một nghiên cứu khác của tác giả
Kinoue K ghi nhận 63,2% bệnh nhi Scholein Henoch có tổn thương liềm cầu
thận [15]. Nghiên cứu trên người lớn mắc bệnh thận IgA năm 2004 ghi nhận
có 18% bệnh nhân có liềm cầu thận từ 2 - 100%, chỉ có khoảng 5% bệnh nhân
có trên 50% liềm cầu thận… [16]. Điều này chứng tỏ viêm cầu thận hình liềm
không phải là một bệnh hiếm gặp.


13

Viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh là khi có nhiều hơn từ 50% cầu thận
có liềm trên tiêu bản sinh thiết và chức năng thận đột ngột giảm nhanh và tiến
triển. Tuy tỷ lệ mắc bệnh còn chưa được thống kê chính xác nhưng ước tính
bệnh xuất hiện khoảng 5% trường hợp sinh thiết thận được báo cáo ở các
nghiên cứu khác nhau ở trẻ em [1]. Một báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ mắc
bệnh ở người trưởng thành là 3,3/1 000 000 người [17].
Viêm cầu thận hình liềm là một tình trạng khẩn cấp, nếu không phát
hiện và điều trị kịp thời sẽ tiến triển nhanh dẫn đến mất chức năng, khó khôi
phục của thận [5]. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng lâm sàng tương quan
với phần trăm cầu thận có tổn thương liềm. Khi số cầu thận có tổn thương
liềm trên 50% gây giảm nhanh chức năng thận trong vài ngày đến vài tháng,
trên lâm sàng hay đồng nghĩa với bệnh viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh [9].
Để hiểu rõ hơn bệnh học cũng như tổn thương mô học của bệnh, trước
tiên chúng tôi muốn nhắc lại mô học và sinh lý cầu thận bình thường.
1.2. Mô học và sinh lý cầu thận bình thường
Bình thường cơ thể mỗi người có 2 thận nằm ở thành bụng sau, cạnh cột
sống nhưng có vị trí không ngang nhau. Thận trái nằm cao hơn, cả 2 thận đều
tiếp xúc với cơ hoành và di động theo nhịp thở [18].
Cắt đứng ngang, thận có 2 phần: phần đặc ở xung quanh là nhu mô thận,
phần giữa rỗng là xoang thận. Ngoài cùng bọc lấy thận là bao xơ. Xoang thận
gồm bể thận, các đài thận lớn và đài thận nhỏ; dẫn nước tiểu từ thận đến niệu
quản để xuống bàng quang và thải ra ngoài cơ thể [19].
Nhu mô thận nhìn đại thể gồm 2 phần vùng tủy và vùng vỏ. Tủy thận
gồm các khối hình nón nhợt màu là tháp thận có nền hướng về phía bao xơ và
đỉnh tập trung về xoang thận, nhô vào các đài nhỏ. Phần còn lại của nhu mô
thận là vùng vỏ. Về vi thể nhu mô thận được cấu tạo bởi các đơn vị tạo ra
nước tiểu gọi là các nephron. Số lượng nephron ở mỗi thận của người trưởng

14

thành khoảng 1 triệu nhưng số lượng này cũng thay đổi theo từng cá thể. Một
nghiên cứu gần đây của Hoa Kỳ, khám nghiệm tử thi ở người lớn cho thấy số
nephron thay đổi từ 210 332 đến 1 825 380 trong mỗi thận, giá trị trung bình
là 870 582 ± 31 062. Số lượng nephron tăng dần trong quá trình bào thai, từ
trung bình 15 000 khi 15 tuần lên đến 740 000 khi 40 tuần ở mỗi thận. Số
lượng nephron đạt đỉnh vào khoảng tuần 36 của thai kì. Với trẻ đủ tháng (hay
khoảng hơn 36 tuần) số lượng nephron không hình thành tiếp sau sinh. Ngược
lại, với trẻ đẻ non, số lượng nephron ít hơn và có thể tiếp tục tăng lên đến khi
trẻ 3 tháng [18], [19].

Hình 1.1. Cấu trúc đại thể của thận [18]
Chú thích:
Renal cortex: Vùng vỏ nhu mô thận.
Column of Bertin: Cột thận.

Mỗi nephron gồm có cầu thận và ống thận. Các ống thận gồm ống lượn
gần (đoạn nối tiếp đầu tiên với cầu thận), quai Henle, ống lượn xa và ống góp
có chức năng cô đặc nước tiểu, hấp thu các chất cần thiết và đào thải các chất
không cần thiết. Chiều dài một nephron là 35 - 50 mm. Tổng chiều dài của
toàn bộ nephron của 2 thận có thể lên đến 70 - 100 km và tổng diện tích mặt
trong là 5 - 8 m2 [19].


15

1.2.1. Mô học cầu thận
Cầu thận là một phần quan trọng tạo nên chức năng thận. Chúng có
hình cầu, đường kính khoảng 200 - 300 µm, được cấu tạo bởi 3 thành phần:

chùm mao mạch, bao Bowman và các tế bào gian mạch [18], [20].
• Chùm mao mạch: Là một búi mạch được tạo thành từ tiểu động mạch đến
và đi ra bởi tiểu động mạch đi. Tiểu động mạch đến chia thành các nhánh
nhỏ, mỗi nhánh tỏa ra một lưới mao mạch. Thành của các chùm mao mạch
từ trong ra ngoài gồm có: Lớp tế bào nội mô và màng đáy.

Hình 1.2. Cấu trúc mô học cầu thận bình thường [18]
Chú thích:
DT (distal tubule): Ống lượn xa.
MC (mesangial cell): Tế bào gian mạch.


16

Lớp tế bào nội mô là những tế bào dẹt, bào tương trải rộng thành một
lớp rất mỏng và có nhiều lỗ thủng thật đường kính 70 - 100 nm.
Màng đáy dày 0,10 - 0,15 µm. Màng đáy này không bọc kín từng
mao mạch mà bọc toàn bộ một lưới mao mạch. Chúng có cấu tạo giống các
màng khác.
• Bao Bowman: Gồm có 2 lá, giữa 2 lá là khoang Bowman chứa nước tiểu
đầu tiên. Hai lá nối tiếp với nhau ở cực mạch, ở đó tiểu động mạch đến tiến
vào và tiểu động mạch đi ra khỏi cầu thận. Đối diện với cực mạch là cực
niệu, ở đó khoang Bowman thông với ống gần. Lá ngoài khoang Bowman
được lót bởi biểu mô lát đơn. Ở cực niệu, biểu mô này nối tiếp với biểu mô
của ống lượn gần. Lá trong được cấu tạo bởi những tế bào hình sao gọi là tế
bào có chân (podocytes). Từ thân tế bào tỏa ra những nhánh bào tương bậc
1 và 2 đến tiếp xúc với màng đáy bởi những chân phình. Những nhánh của
các tế bào có chân cách nhau bởi những khe lọc rộng 25 - 35 nm [20].
• Các tế bào gian mạch: Nằm xung quanh các mao mạch cầu thận và được
cho là điều hòa diện tích màng lọc cầu thận. Chúng có khả năng co giãn.

Khi chúng co lại làm giảm diện tích lọc và ngược lại khi chúng giãn ra làm
tăng diện tích lọc. Chính đáp ứng này cung cấp một điều hòa ngược âm
tính để giảm diện tích lọc khi áp lực lọc tăng lên. Hơn nữa, các tế bào
gian mạch đáp ứng với một số trung gian hóa học bao gồm angiotensin II
và endothelin làm co tế bào này trong khi khí nitơ monoxid (Nitric
Oxide - NO) và yếu tố bài niệu tâm nhĩ (Atrial Natriuretic Peptide ANP) làm giãn tế bào này. Ngoài ra các tế bào gian mạch còn có tác
dụng chống đỡ và có khả năng ẩm bào, thực bào [18].
1.2.2. Chức năng sinh lý cầu thận
Cầu thận có chức năng chính là lọc các chất trong huyết tương để tạo ra
nước tiểu đầu tiên chứa trong khoang bao Bowman. Bình thường mỗi phút có


17

120 - 130 cm3 chất siêu lọc của huyết tương lọt qua bộ phận lọc của cầu thận.
Chất siêu lọc gồm có nước chứa các chất như glucose, ure, acid uric… chất
điện giải, acid amin và protein có trọng lượng phân tử nhỏ [20].
Từ phía mạch máu sang khoang Bowman, bộ phận lọc của cầu thần
gồm: tế bào nội mô có lỗ thủng đường kính 160 Angstrom của mao mạch;
màng đáy lót ngoài nội mô (màng đáy cầu thận) là một mạng lưới sợi
collagen và proteoglycan có các lỗ nhỏ đường kính 110 Angstrom, tích điện
âm; ngoài cùng là những khe giữa chân của các tế bào có chân có đường kính
70 - 75 Angstrom. Khe giữa chân của tế bào có chân chứa nhiều polyanions
như heparan sulfate. Những đại phân tử có điện tích âm này kết hợp với màng
đáy cầu thận đẩy lùi các anion làm chúng khó thoát khỏi huyết tương kể cả
khi trọng lượng phân tử rất thấp như albumin [19].

Hình 1.3. Màng lọc cầu thận dưới kính hiển vi điện tử và tế bào có chân [8]
Chú thích:
Lumen: Chất nền.

Màng lọc cầu thận là một phức hợp ma trận ngoài tế bào hình thành bởi
tế bào nội mô, màng đáy và tế bào có chân. Chúng chứa collagen typ IV,


18

laminin, fibronectin, entactin và phức hợp proteoglycan với polyanionic
glycosaminoglycans như heparan sulfate. Ngoài ra màng lọc cầu thận còn có sự
tham gia của tế bào gian mạch giữa các tế bào nội mô mạch máu có tác dụng
như đã nói ở phần trên.
Độ dày của màng lọc này thay đổi theo tuổi, trung bình 373 nm ở nam
và 326 nm ở nữ. Ở trẻ em, màng lọc mỏng khi sinh nhưng nhanh chóng tăng
độ dày vào năm thứ 2 của cuộc đời và đạt độ dày như người lớn vào khoảng 6
- 7 tuổi [18].
Chính những đặc điểm trên làm cầu thận có tính thấm chọn lọc rất cao.
Những chất có đường kính dưới 70 Angstrom (trọng lượng phân tử khoảng 15 000
Dalton) đi qua được màng; những chất có đường kính và trọng lượng phân tử
lớn hơn 80 000 Dalton như globulin không đi qua được màng. Những phân tử
có kích thước trung gian hay bé nhưng mang điện tích âm như albumin khó đi
qua màng hơn các phân tử không mang điện tích. Các chất gắn với protein
không qua được màng.
Để đánh giá chức năng lọc của cầu thận, chúng ta dựa vào mức lọc cầu
thận (Glomerular Filtration Rate - GFR), đó là lưu lượng máu lọc qua thận
trong một đơn vị thời gian. Mức lọc cầu thận thay đổi tùy theo lứa tuổi [21].
Bảng 1.1. Mức lọc cầu thận thay đổi theo tuổi [22]
Tuổi
Trẻ sơ sinh trong tuần đầu (29 - 34 tuần thai)
Trẻ từ tuần 2 - 8 sau sinh (29 - 34 tuần thai)
Trẻ sau 8 tuần (29 - 34 tuần thai)

Trẻ sơ sinh đủ tháng trong tuần đầu
Trẻ sinh đủ tháng sau 2 - 8 tuần
Trẻ sinh đủ tháng sau 8 tháng
Trẻ em từ 2 - 12 tuổi
Trẻ nam 13 - 21 tuổi
Trẻ nữ 13 - 21 tuổi

GFR (ml/phút/1,73m2)
15,3 ± 5,6
28,7 ± 13,8
51,4
41 ± 15
66 ± 25
96 ± 22
133 ± 27
140 ± 30
126 ± 22


19

Trên lâm sàng để tính nhanh mức lọc cầu thận ở trẻ em, chúng ta thường
áp dụng công thức Schwartz [23]:
GFR (ml/phút/1,73m2) =
- K là hằng số.
- h là chiều cao (m).
- (Creatinin) là nồng độ creatinin huyết tương (µmol/l).
Bảng 1.2. Hằng số K thay đổi theo tuổi trong công thức Schwartz [23]
Lứa tuổi

K

Sơ sinh nhẹ cân ≤ 1 tuổi

29,2

Sơ sinh đủ tháng ≤ 1 tuổi

39,8

Trẻ em 2 - 12 tuổi

48,6

Nữ 13 - 21 tuổi

48,6

Nam 13 - 21 tuổi

61,9

1.3. Tổng quan về viêm cầu thận hình liềm
1.3.1. Bệnh học viêm cầu thận hình liềm
Mặc dù sự xuất hiện của liềm sợi thường chỉ điểm sự xơ cứng cầu thận
nhưng không có bằng chứng ghi nhận liềm cầu thận gây tổn thương mao
mạch. Do đó sự hình thành liềm cầu thận dường như là hậu quả, không phải là
nguyên nhân gây tổn thương cầu thận nặng. Liềm cầu thận là phản ứng không
đặc hiệu với tổn thương nghiêm trọng thành mao mạch cầu thận [8]. Khởi đầu
là sự xuất hiện khoảng trống vật lý giữa mạch máu, màng đáy cầu thận và

khoang của bao Bowman. Thành mao mạch cầu thận, màng đáy tổn thương
cho phép các tế bào trong tuần hoàn hệ thống chủ yếu là bạch cầu đơn nhân
và các tế bào lympho T vào khoang Bowman. Từ đó kéo đến sự di chuyển các
protein huyết tương và các chất trung gian gây viêm vào khoang Bowman, hình
thành fibrin, gia tăng thêm các đại thực bào và các tế bào T, giải phóng các


20

cytokin tiền viêm như interleukin - 1 (IL - 1) và yếu tố hoại tử u (Tumor
Necrosis Factor - TNF). Sự tổn thương bao Bowman cho phép các tế bào và
chất trung gian hóa học từ khoảng kẽ vào khoang Bowman và ngược lại dẫn
đến viêm xung quanh cầu thận [8].
Những thành phần chính tham gia vào cơ chế hình thành liềm cầu thận
là các yếu tố đông máu đặc biệt là fibrin và yếu tố mô, đại thực bào, tế bào T,
nguyên bào sợi và các tế bào biểu mô nội và ngoại tạng (parietal and visceral
epithelial cells) [9], [24]. Sự thay đổi miễn dịch như đáp ứng miễn dịch tế bào
Th1 cũng góp phần hình thành bệnh [9], [10].
Ngoài các đại thực bào, thành phần tế bào khác trong tổn thương liềm
là các tế bào biểu mô lá ngoài và lá trong của bao Bowman [25]. Sự phát
triển của tổn thương liềm là kết quả của các yếu tố đông máu, các tế bào
tăng sinh, chủ yếu là các đại thực bào, các tế bào biểu mô cầu thận và các
nguyên bào sợi kẽ. Sự hiện diện của các yếu tố đông máu trong khoang
Bowman dẫn đến sự hình thành cục fibrin và lôi kéo các đại thực bào. Các
bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu hạt hoạt động giải phóng các yếu tố
tiền đông tế bào, IL - 1, TNF, serin proteinases (như elastase, Proteinase 3 PR3) và phức hợp metalloproteinase. Các proteinase gây phân giải các
protein của màng đáy cầu thận, tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập của
các chất trung gian khác vào khoang Bowman. Sự tăng IL - 1, TNF cũng làm
tăng sự xuất hiện của các phân tử bám dính, dẫn đến tăng huy động và tăng
sinh các đại thực bào. Sau giai đoạn viêm là sự phát triển của tế bào xơ, liềm

hỗn hợp và liềm sợi. Sự có mặt của yếu tố phát triển nguyên bào sợi và yếu
tố phát triển chuyển đổi (transforming growth factor TGF - b) đóng vai trò
quan trọng đối với việc tăng sinh nguyên bào sợi và sản xuất collagen typ I
chịu trách nhiệm chuyển tổn thương liềm tế bào sang liềm hỗn hợp và liềm
sợi. Hệ thống plasminogen và plasmin cho phép giảm fibrin và giảm sự hình


21

thành liềm tế bào [5].
Sự chuyển đổi từ liềm tế bào sang liềm hỗn hợp hay liềm sợi, xảy ra
hàng ngày, có ý nghĩa rất quan trọng với lâm sàng vì khả năng điều trị rất
hạn chế kể cả dùng liệu pháp ức chế miễn dịch. Khả năng hồi phục tổn
thương liềm cầu thận phụ thuộc một phần với phần trăm tương đối thành
phần tế bào so với sợi. Liềm cầu thận càng nhiều sợi càng khó hồi phục [5],
[8]. Ví dụ, trong bệnh thận IgA, liềm cầu thận xuất hiện trong một tỷ lệ nhỏ
(thường dưới 25%) trong các đợt tiểu máu đại thể và làm suy giảm chức
năng thận nhưng các tổn thương này được giải quyết ở hầu hết bệnh nhân có
ít hoặc không có thành phần sợi [26].

Hình 1.4. Cơ chế hình thành liềm cầu thận [8]


22

Chú thích:
Bowman's space: Khoang Bowman.
Fibroblast: Nguyên bào sợi.
Capillary lumen: Búi mạch.
Fibrin clot: Cục fibrin.

1.3.2. Phân loại
Theo y văn có nhiều cách phân loại bệnh viêm cầu thận hình liềm.
1.3.2.1. Phân loại theo mô bệnh học [4]
Tổn thương liềm cầu thận có thể chiếm toàn bộ hoặc một phần chu vi
cầu thận. Phụ thuộc phần trăm bao phủ của tổn thương liềm, bệnh được chia
thành 3 loại:
- Liềm nhỏ: Tổn thương liềm chiếm 10 đến 50% chu vi cầu thận.
- Liềm trung bình: Tổn thương liềm chiếm 50 đến 80% chu vi cầu thận.
- Liềm lớn: Tổn thương liềm chiếm nhiều hơn 80% chu vi cầu thận.
1.3.2.2. Phân loại theo cấu tạo liềm
Tổn thương liềm được phân loại theo Tổ chức Y tế Thế giới qua tác giả
Churg và cộng sự như sau [4], [5]:
- Liềm tế bào: Sự xuất hiện của tế bào trong khoang Bowman một phần
hoặc toàn bộ. Yêu cầu cơ bản nhất cho loại tổn thương này là có ít nhất 2 lớp
tế bào và bao phủ ít nhất 10% chu vi cầu thận.
- Liềm tế bào - sợi (hỗn hợp): Tổn thương ngoài liềm tế bào còn xuất
hiện thêm sợi có thể là collagen hay sợi giống màng đáy cầu thận. Tổn thương
được nhìn rõ hơn khi nhuộm bạc và đặc biệt là nhuộm trichrome.
- Liềm sợi: Tổn thương nằm trong khoang Bowman chỉ gồm hoàn toàn sợi.


23

1.3.3.3. Phân loại theo nguyên nhân gây bệnh
Dựa vào mô học thận và miễn dịch huỳnh quang, viêm cầu thận hình
liềm được chia thành 3 loại, phản ảnh cơ chế tổn thương cầu thận khác nhau
[4], [5]:
- Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch: Nhiều bệnh cầu thận do phức
hợp miễn dịch có thể xảy ra tổn thương liềm cầu thận. Người ta cho rằng bất

kỳ bệnh cầu thận nào do phức hợp miễn dịch đều có thể tiến triển thành bệnh
viêm cầu thận hình liềm nếu bệnh đủ nặng. Cơ chế gây bệnh do lắng đọng
phức hợp miễn dịch chưa được làm sáng tỏ. Các bệnh hay gặp do nguyên
nhân này là SLE (hay gặp ở typ IV), viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, bệnh
thận IgA, viêm cầu thận màng tăng sinh…
- Bệnh do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies - ANCA): Kháng thể kháng tương bào
bạch cầu đa nhân thường gặp trong các bệnh vi mạch máu như bệnh u hạt
Wegener’s, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg Strauss… gây ra
viêm cầu thận hình liềm. Đặc biệt của bệnh ANCA là không thấy lắng đọng
phức hợp miễn dịch. Nguyên nhân gây tổn thương cầu thận trong bệnh ANCA
chưa được biết rõ, có lẽ thông qua các bạch cầu đa nhân bị tổn thương do xuất
hiện kháng thể kháng tương bào của chúng. Các bạch cầu này bị tổn thương
giải phóng các enzyme phân giải gây nên quá trình viêm thành các vi mạch
máu.
- Bệnh kháng màng đáy cầu thận: Không phổ biến ở trẻ em, theo ước
tính chỉ khoảng 5 - 10% [2], [4], [6]. Nếu chỉ tổn thương ở thận thì gọi là
bệnh kháng màng đáy cầu thận. Nếu tổn thương xảy ra cả ở thận và phổi gọi
là hội chứng Goodpasture. Bệnh này là do chuỗi α3 của sợi collagen typ IV
trong màng đáy cầu thận bị biến đổi, từ đó trở thành kháng nguyên, kích thích
cơ thể sinh kháng thể chống lại chúng. Phản ứng kháng nguyên - kháng thể


24

xảy ra tại màng đáy cầu thận và ở màng phế nang mao mạch phổi (do phản
ứng chéo với chuỗi α3 của collagen typ IV của màng hô hấp) được gọi là hội
chứng Goodpasture. Bệnh có thể khởi phát sau khi dùng một số thuốc như:
penicillamine, hydralazine, hydrocarbons…
Ngoài ra còn nguyên nhân sau ghép thận, bệnh nhân bị tái phát, bệnh thận
IgA, HSP, SLE…

25

Bảng 1.3. Nguyên nhân viêm cầu thận hình liềm [5]
Bệnh cầu thận do phức hợp miễn dịch
Viêm cầu thận sau nhiễm trùng: viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, nhiễm
khuẩn huyết do Staphylococcus aureus, các bệnh nhiễm trùng khác: HIV,
viêm gan B/C, giang mai, lao…
Bệnh hệ thống: SLE, bệnh Schonlein Henoch, hội chứng Behcet…
Viêm cầu thận nguyên phát: Bệnh thận IgA, bệnh cầu thận màng tăng
sinh…
Bệnh do kháng thể kháng tương bào của bạch cầu đa nhân
Bệnh u hạt Wegener’s, bệnh viêm đa vi động mạch, hội chứng Churg
Strauss…
Bệnh viêm cầu thận hình liềm vô căn
Thuốc: Penicillamine, hydralazine, hydrocarbons, propylthiouracil…
Bệnh kháng màng đáy cầu thận
Bệnh kháng màng đáy cầu thận, hội chứng Goodpasture, sau ghép thận
trong hội chứng Alport
Sau ghép thận
Tái phát bệnh thận IgA, HSP, SLE, viêm cầu thận màng tăng sinh…
1.3.3. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân viêm cầu thận hình liềm có các triệu chứng lâm sàng của
tổn thương thận cấp bao gồm tiểu máu đại thể (60 - 90%), thiểu niệu (60 100%), cao huyết áp (60 - 80%) và phù (60 - 90%); tỷ lệ khác nhau giữa các
nghiên cứu [4], [6], [27]. Nhóm nghiên cứu thận học phía tây nam (the
Southwest Pediatric Nephrology Study Group) nghiên cứu 50 bệnh nhi ghi
nhận tiểu máu đại thể là triệu chứng lâm sàng chủ yếu [4]. Tương tự với
nghiên cứu của tác giả Sare G.O với 45 bệnh nhân [1]. Tác giả Jardim H.M
[28] và Srivastava R.N [6] ghi nhận phù xuất hiện đa số trong bệnh nhân viêm

cầu thận hình liềm… Bệnh có thể xuất hiện nặng nề do biến chứng khẩn cấp
của tăng huyết áp như phù phổi và suy tim, như vô niệu… Tuy vậy đôi khi
bệnh cảnh lại diễn ra với các triệu chứng không điển hình ban đầu là mệt mỏi