Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của viêm thận Lupus tại Khoa Thận-Tiết Niệu Bệnh viện Nhi trung ương.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI










NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM THẬN LUPUS TẠI
KHOA THẬN-TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG.




LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội- năm 2010







BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI










NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG




NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
MÔ BỆNH HỌC CỦA VIÊM THẬN LUPUS TẠI

KHOA THẬN-TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG.


Chuyên nghành: Nhi khoa
Mã số: 60.72.16

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



Hướng dẫn khoa học:
TS, BS Nguyễn Thị Quỳnh Hương


Hà Nội-năm 2010






LỜI CÁM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, hỗ
trợ của các thầy cô, các anh chị ở các khoa, phòng có liên quan và bạn bè đồng
nghiệp.
Từ trái tim mình, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS. BS Nguyễn Thị Quỳnh Hương, người thầy trực tiếp hướng dẫn đã
luôn bên cạnh động viên, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi và chỉ bảo tận tình
cho tôi từ những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học.

GS. TS. Trần Đình Long - Trưởng khoa thận Bệnh viện Nhi Trung Ương.
PGS. TS Trần Văn Hợp – Khoa giải phẫu bệnh trường ĐHY Hà Nội đã giúp đỡ
và cho tôi nhiều ý kiến quí báu trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
 Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương và chấm luận văn đã giúp tôi
có hướng đi đúng đắn trong quá trình nghiên cứu.
 Ban lãnh đạo cùng toàn thể thành viên khoa Thận-Tiết niệu, khoa Giải phẫu
bệnh, phòng Lưu trữ Bệnh viện nhi trung ương đã hỗ trợ hết mình để tôi thu
thập được những số liệu có giá trị phục vụ nghiên cứu.
 Ban giám hiệu, phòng sau đại học, ban chủ nhiệm bộ môn và các thầy cô
trong bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội.
 Ban giám đốc và các phòng ban có liên quan - Bệnh viện Nhi Trung Ương.
 Ban giám đốc, khoa nhi và các phòng ban có liên quan – Bệnh viện đa khoa
Hà Đông




Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, chồng, con và những
người thân trong gia đình luôn là hậu phương vững chắc để tôi có thể dồn hết
sức lực cho học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà nội, ngày 20 tháng 12 năm 2010



Nguyễn Thị Thùy Dương

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu trong luận văn là
trung thực, do tôi thu thập. Kết quả luận văn chưa từng được công bố trong bất
kỳ tạp chí hay công trình khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách
nhiệm.

Tác giả


Nguyễn Thị Thùy Dương.


















CHỮ VIẾT TẮT.
1. ACR American College of Rheumatology
2. ANA Antinuclear Antibody
3. ARA American Rheumatology Association
4. CTM Công thức máu
5. DNA Deoxyribonucleic Acid
6. ds-DNA double stranded-DNA
7. HCTH Hội chứng thận hư

8. HLA Human Leucocyte Antigen
9. Ig Imunoglobulin
10. KN Kháng nguyên
11. KTKN Kháng thể kháng nhân
12. KTK ds-DNA Kháng thể kháng ds-DNA
13. PHMD Phức hợp miễn dịch
14. RNA Ribonucleic acid
15. RNP Ribonucleoprotein
16. SLE Systhemic Lupus Erythematosus
17. TB LE Tế bào Hagraves.
18. VCT Viêm cầu thận
19. VSS Tốc độ máu lắng
20. XQ Xquang





64

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Một vài nét về tình hình nghiên cứu bệnh lupus 3

1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 6
1.2. Bệnh sinh và bệnh nguyên của SLE 7

1.2.1. Nguyên nhân trong quá trình bệnh sinh của SLE. 7

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của SLE. 9

1.3. Các triệu chứng lâm sàng: 11

1.3.1. Thời kỳ khởi phát. 11

1.3.2. Thời kỳ toàn phát 11

1.4. Các triệu chứng cận lâm sàng 15

1.5. Chẩn đoán 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 20

2.1. Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. 20

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2. Phương pháp nghiên cứu. 20

2.2.1. Phương pháp 20

2.2.2. Cỡ mẫu 20

2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu: 20

2.2.4. Công cụ thu thập số liệu 25

2.2.5. Xử lý số liệu và phân tích số liệu. 25

2.3. Khía cạnh đạo đức của đề tài. 26

CHƯƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 27

3.1. Tuổi và giới: 27

65

3.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. 29

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng 29

3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng. 33

3.3 Tổn thương mô bệnh học 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48

4.1. tuổi và giới 48

4.2. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 49

4.2.1. Các biểu hiện lâm sàng 49

4.2.2. Các biểu hiện cận lâm sàng 52

4.2.3. Các biểu hiện mô bệnh học của viêm thận trong lupus 57

KẾT LUẬN …………………………………………………………………62

KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………63















66


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997 ………….………… 18
Bảng 2: Chỉ số hoạt động và mạn tính………………………………………25
Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng. 29

Bảng 3.2: Tổn thương da, niêm mạc theo nhóm tuổi. 30

Bảng 3.3: Tổn thương thần kinh theo nhóm tuổi. 30

Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng của viêm thận 31

Bảng 3.5: Triệu chứng lâm sàng của viêm thận theo nhóm tuổi 32

Bảng 3.6: Biểu hiện của hệ máu qua công thức máu. 33

Bảng 3.7: Biểu hiện của hệ máu qua công thức máu theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.8: Xét nghiệm miễn dịch. 34
Bảng 3.9 : Biểu hiện suy thận 36

Bảng 3.10 : Biểu hiện suy thận theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.11: Biến đổi protid máu và protein niệu. 36

Bảng 3.12. Biến đổi protid máu và protein niệu theo nhóm tuổi 37

Bảng 3.13: Tế bào niệu 37

Bảng 3.14: Biểu hiện hồng cầu niệu theo nhóm tuổi 38

Bảng 3.15: Phân bố mô bệnh học theo nhóm tuổi 40

Bảng 3.16: Chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính theo mô bệnh học. 41

Bảng 3.17: Điểm trung bình của chỉ số hoạt động theo mô bệnh học. 41

Bảng 3.18: Chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.19: Phân bố chỉ số hoạt động và chỉ số mạn tính theo nhóm mô bệnh
học ……… 42

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa tăng huyết áp với các nhóm mô bệnh học 43

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa protid máu với các nhóm mô bệnh học 43

67

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa albumin máu với các nhóm mô bệnh học 44

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa protein niệu với các nhóm mô bệnh học… 44
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa các trị số trung bình protein niệu, albumin máu,
protid máu, ure máu và mức lọc cầu thận với các nhóm mô bệnh học…… 45
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa giá trị trung bình BUN/Creatinin của bệnh

nhân suy thận với các nhóm mô bệnh học. 456

Bảng 3.26: Mối liên quan giữa đái máu với các nhóm mô bệnh học…… 46
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa hồng cầu niệu với các nhóm mô bệnh học…47
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa suy thận với các nhóm mô bệnh học 47

Bảng 4.1: So sánh với một số nghiên cứu khác về lâm sàng của viêm thận. . 51

Bảng 4.2: So sánh với một số nghiên cứu khác về biểu hiện miễn dịch. 54

68

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH

Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi………………………… ….27
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo giới………………… ……………… 28
Biểu đồ 3: Các mức độ suy thận………………………………………… 35
Biểu đồ 4: Các mức độ tổn thương mô bệnh học ……………………… 38
Hình 1: Viêm thận lupus nhóm I và II …………………………… ….39
Hình 2: Viêm thận lupus nhóm III và IV…………………………… 39
Hình 3: Viêm thận lupus nhóm V và VI……………………………… …40

1

ĐẶT VẤN ĐỀ


Lupus ban đỏ hệ thống ( SLE) là một bệnh tự miễn, bệnh sinh phức tạp
với các tự kháng thể, mất chức năng các dòng tế bào lymphoB, lymphoT đóng
vai trò then chốt trong bệnh này [22], [38]. Bệnh thường diễn biến kéo dài và
đặc trưng bởi các đợt tiến triển ngày càng nặng và thuyên giảm thất thường
với các bi
ể
ểu hiện lâm sàng thay đổi.
Bệnh có tổn thương nhiều cơ quan như thận, tim, phổi, não…[28], tần
suất và biểu hiện của các thương tổn này lại khác nhau giữa các nhóm tuổi
[73]. Trong đó tổn thương thận là một trong các biểu hiện nghiêm trọng nhất
và là yếu tố tiên lượng hàng đầu ở bệnh nhân SLE. Tổn thương thận chiếm
một tỉ lệ khá cao đặc biệt là ở trẻ em, theo một số tác giả thì tỉ lệ giao động từ
35-75% [12], [66]. Biểu hiện tổn thương thận trong SLE có thể bị xơ hóa các
cầu thận, xơ hóa tổ chức kẽ, teo ống thận… gây ra các tổn thương thận không

hồi phục và có thể gây tử vong nếu không được lọc máu và ghép thận.
Để giúp đánh giá chính xác tổn thương thận trong SLE thì sinh thiết
thận là việc làm rất cần thiết. Theo Cassidy JT thì sinh thiết thận là điều bắt
buộc trước khi điều trị viêm thận lupus [37], Lehman JA thì sinh thiết thận
cần được tiến hành trước khi muốn thay đổi điều trị [61], bên cạnh đó nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra việc điều trị tổn thương thận trong SLE đều dựa vào tổn
thương mô bệnh học của thận [25], [27], [36].
Mặt khác biểu hiện lâm sàng và mức độ tổn thương thận không phải lúc
nào cũng tương ứng với nhau, theo Cavallo (1977) ngay cả những trường hợp
không có protein niệu và hồng cầu niệu thì hầu như các trường hợp này đều
có biểu hiện tổn thương thận trên mô bệnh học [39].
2

Ở Việt Nam, viêm thận lupus được nghiên cứu nhiều ở người lớn; Còn
ở trẻ em có rất ít các nghiên cứu về tổn thương thận, đặc biệt là mô bệnh học
của thận trong SLE, có thể do trước đây sinh thiết thận chưa được thực hiện
thường quy. Hiện nay sinh thiết thận đã được thực hiện thường quy tại khoa
Thận - Tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung Ương. Xuất phát từ thực tế trên chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nhi bị
viêm thận lupus
2. Nghiên cứu mô bệnh học và mối liên quan giữa lâm sàng, cận
lâm sàng với mô bệnh học của viêm thận lupus





3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một vài nét về tình hình nghiên cứu bệnh lupus.
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.
Lupus được ghi nhận từ thời Hypocrat với đặc điểm lâm sàng chủ yếu
là bệnh gầy mòn, trên da có ban xen lẫn các đám thẫm màu.
Thuật ngữ “Lupus” đã xuất hiện từ khoảng thế kỷ thứ X, theo tiếng La tinh
lupus có nghĩa là “chó sói”, xuất phát từ việc người bệnh có ban đỏ ở mặt giống
như hình vết cắn của chó sói. Khoảng cuối thế kỷ thứ XVII, Frugardi sử dụng từ
lupus để phân biệt tổn thương da đùi, cẳng chân trong bệnh ung thư [77].
Từ năm 1828, nhà nội khoa Biet.T đã phân biệt loại lupus ban đỏ
không chỉ có biểu hiện ngoài da mà còn gây tổn thương nội tạng. Đầu những
năm 50 của thế kỷ XIX bác sĩ da liễu Cazenave.P.LA và công sự đã đề xuất
thuật ngữ “Lupus ban đỏ” và thông báo các đặc điểm lâm sàng thể ngoài da
của bệnh, phân chia làm 3 loại chính: loại có tổn thương bề mặt da, loại phá
huỷ sâu và loại không loét [77].
Năm 1872, Kaposi đã mô tả bệnh với các triệu chứng điển hình và gọi
tên là “Lupus ban đỏ hệ thống”. Trên cơ sở đó ông đã chia tổn thương da ở
bệnh nhân SLE làm 2 thể: Lupus dạng đĩa và lupus ban đỏ hệ thống có ban
hình cánh bướm ở mặt, kèm theo sốt, thiếu máu, rối loạn tâm căn, tâm lý, tâm
thần

[59].
Những năm sau, Besnier, Hebra (1891) và Osler (1875-1904) đã tiếp
tục nghiên cứu và bổ sung các đặc điểm lâm sàng và biến chứng nội tạng của
bệnh nhân SLE. Osler đã phác thảo rõ hơn các tổn thương nội tạng có trong
bệnh SLE: Viêm khớp, viêm phổi, các biểu hiện ở thận, ở thần kinh…,đồng
thời ông cũng nhấn mạnh quá trình biến đổi bệnh lý trong máu [70].
4

Năm 1904, Jadassohn đã chú ý thấy mối liên quan thường thấy của tổn
thương ở khớp, các màng, tổn thương thận và các biểu hiện toàn thân khác của
bệnh [56].
Năm 1923, Goekerman đã mô tả tổn thương giảm bạch cầu và tiểu cầu
trong bệnh lupus. Đến năm 1935 Klemperer, Baehr và Shifrin đã mô tả những
tổn thương tiểu cầu thận hình “cuộn dây thép” và nhận thấy màng đáy cầu
thận bị dày lên [80]. Thuật ngữ bệnh collagen hay collagenose được
Klemperer sử dụng đầu tiên vào năm 1941.
Năm 1948 có thể coi là năm khởi đầu cho sự nghiên cứu về sinh học
của bệnh lupus với sự kiện tìm ra tế bào Hargraves (tế bào LE) bởi Hargraves
và cộng sự. Tế bào LE cho phép chẩn đoán phân biệt trong đa số trường hợp
bị thấp khớp với SLE [49]. Đến năm 1949, Hasericke xác định vai trò của yếu
tố miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này [31]. Với việc sử dụng kính
hiển vi huỳnh quang rộng rãi trong thập niên 50 đã phát hiện ra các
Immunoglobulin và bổ thể dẫn đến sự xác nhận cơ chế miễn dịch trong viêm
cầu thận nói chung và trong viêm cầu thận lupus nói riêng [17].
Tỉ lệ tổn thương thận trong lupus đã được mô tả trong các nghiên cứu
của các tác giả như Montogomey (1949) thấy 64% có biểu hiện tổn thương
thận [66], Harvey và cs (1954) là 69% [51].
Hầu hết các tác giả trên đều chỉ ra lupus ban đỏ hệ thống thường gặp ở
phụ nữ với tỉ lệ nữ/nam = 4/1(trước tuổi dậy thì) và tỷ lệ là 8/1 (sau tuổi dậy
thì).
Năm 1954, Harvey và cs nghiên cứu tổn thương thận trong SLE qua
kính hiển vi điện tử thấy rằng màng đáy mao mạch dày lên bởi những lắng
đọng dày đặc cả hai phía biểu mô và nội mô của màng đáy cầu thận [51].
Việc phát hiện kháng thể kháng nhân bằng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang do Friou GJ đề xuất năm 1967 là một mốc quan trọng trong quá
5

trình khẳng định SLE là một bênh tự miễn (autoimmune disease) [46]. Kháng

thể kháng nhân, kháng thể kháng ds-DNA và tế bào LE trở thành các xét nghiệm
cần thiết cho việc chẩn đoán SLE. Điều này khẳng định việc sử dụng Corticoide,
các thuốc ức chế miễn dịch và điều hòa miễn dịch trong điều trị SLE là đúng đắn,
nâng cao hiệu quả điều trị và kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân [57].


Theo Dubois, nhà lâm sàng học người pháp, về tuổi khởi phát là từ 0 –
74 tuổi, gặp nhiều nhất là lứa tuổi từ 10-40. Dubois đã theo dõi 520 bệnh nhân
lupus ban đỏ hệ thống (1987) đã định nghĩa như sau [45]:
“SLE là một hội chứng lâm sàng không rõ nguyên nhân được đặc trưng
bởi những tổn thương ở nhiều hệ thống hoặc nhiều cơ quan với những đợt bột
phát và thuyên giảm xen kẽ”.
Theo quan điểm miễn dịch học, L.jacob, J.F.Bach (1992) định nghĩa
như sau [55]:
“SLE là một bệnh tự miễn, đặc trưng bởi sự rối loạn điều hòa miễn
dịch, dẫn đến việc sản xuất ra một số tự kháng thể, trong đó nổi bật là các
kháng thể kháng nhân”.
Nhờ có phương pháp sinh thiết thận từ những năm 65-70 của thế kỷ
XX đã góp phần vào việc nghiên cứu những giai đoạn sớm của tổn thương
thận trong SLE. Năm 1996, theo Kaldel thì các tổn thương thận chủ yếu là
[58]:

* Với cầu thận:
- Dày màng đáy.
- Tổn thương kiểu cuộn dây thép.
- Biến đổi Fibrinoide ở màng đáy mao mạch.
- Dịch bao Bowman.
- Biểu mô xở hóa hình liềm
* Với ống thận: Thoái hóa và phì đại các ống thận.
6

* Tổ chức kẽ: Phù nề.
* Mách máu: Có hiện tượng biến đổi Fibrinoide chủ yếu xảy ra ở thành
các tiểu động mạch.
1.1.2.Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.
Từ những thập niên 70 của thế kỷ XX ở Việt Nam đã có một số công
trình nghiên cứu SLE. Năm 1976, L.K.Duệ và cộng sự đã nhấn mạnh thêm
vai trò của KTKN trong chẩn đoán lupus, và cho thấy nó là một trong những
yếu tố cơ bản để chẩn đoán lupus [6].
Năm 1988 Đ.K.Chiến nghiên cứu trên 80 bệnh nhân viêm cầu thận
lupus thấy bệnh nhân đến viện thường có các đợt kịch phát do viêm cầu thận,
trong đó có tới 56% là viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa, 43% viêm cầu thận màng.
Đồng thời cũng có sự thay đổi một số thành phần miễn dịch như: Phức hợp
miễn dịch (PHMH) tăng, bổ thể giảm, Immunoglobulin tăng, và có cathepsin
xuất hiện trong huyết thanh bệnh nhân viêm cầu thận lupus cao hơn người bình
thường [3].
Năm 1994, Đ.T.Liệu nghiên cứu tổn thương mô bệnh học trên 37 bệnh
nhân viêm cầu thận lupus có sinh thiết thận cũng nhận thấy có tới 73% là
viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa và viêm cầu thận màng, và chỉ có 2.7% trường
hợp có cầu thận bình thường [12].
Năm 2000, N.T.T. Hồng nghiên cứu 40 bệnh nhi có tổn thương thận
thấy bệnh phổ biến ở nhóm tuổi 11-15 chiếm 90%, và trẻ gái mắc nhiều hơn
trẻ trai 9 lần. Về biểu hiện bệnh thận có tới hơn một nửa số trường hợp trẻ em
bị SLE có biểu hiện tổn thương thận ngay từ khi khởi phát bệnh hoặc trong 3
tháng đầu với biểu hiện của viêm cầu thận, trong đó gần 50% trường hợp có
suy thận [9].
7

Năm 2003, Đ.V. Công đánh giá tổn thương thận và suy thận trên bệnh
nhân lupus ban đỏ hệ thống nhận thấy tỉ lệ viêm cầu thận là 49.27% và suy

thận là 24.39% [4].
Năm 2005, D.M. Điền và Cs đã nghiên cứu đặc điểm bệnh lupus ban
đỏ hệ thống tại bệnh viện nhi đồng 1 và 2 ghi nhận tuổi mắc bệnh chủ yếu là
sau 10 tuổi. Về mô bệnh học thận, gặp nhiều nhất là viêm cầu thận tăng sinh
lan tỏa (nhóm IV), sau đó là viêm cầu thận tăng sinh ổ (nhóm III) [8].
Đến năm 2008, T.V. Vũ và cộng sự đã nghiên cứu 34 bệnh nhân tìm
mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu bệnh trong viêm thận lupus nhận
thấy: theo phân loại giải phẫu bệnh thận của Tổ chức Y tế Thế giới 1982
(WHO), nhóm tổn thương hay gặp nhất là nhóm IV (22/34 trường hợp), sau
đó là nhóm III (8/34 trường hợp). Tác giả cũng thấy có mối tương quan giữa
protit máu, albumin máu, tiểu máu, protein niệu với các nhóm giải phẫu bệnh
[20].
1.2. Bệnh sinh và bệnh nguyên của SLE.
1.2.1. Nguyên nhân trong quá trình bệnh sinh của SLE.
a) Yếu tố di truyền.
Theo Tareev (1965) thông báo: SLE phát sinh ở một số thành viên
cùng gia đình [81]; Theo Dub
o
is thì tần số của “gia đình lupus” là 7,7%
[45]. Các yếu tố di truyền mà người ta đã chứng minh được là:
- Có sự liên quan giữa KTKN và PHMD giữa các thành viên trong gia
đình [6], [32].
- Bệnh có sự liên quan đến yếu tố di truyền hòa hợp tổ chức HLA, đặc
biệt dạng đơn gen HLA lớp II: DR2, DR3, B8 có nguy cơ cao [57].
8

- Sự thiếu hụt có tính kế thừa của các yếu tố bổ thể đã được tách ra, đặc
biệt là sự thiếu hụt hoàn toàn C3, C4 là những yếu tố nguy cơ cao dẫn đến
bệnh [15], [23], [40].
Tuy nhiên, trên thực tế sự xuất hiện SLE trên các thân nhân, họ hàng

của bệnh nhân là ít thấy, do vậy di truyền chỉ là một trong nhiều yếu tố thuận
lợi tác động đến việc hình thành bệnh.
b) Yếu tố môi trường.
Những bệnh nhân bị SLE có hiện tượng nhạy cảm với ánh sáng mặt
trời đặc biệt là tia cực tím [3].
Tác động của thuốc dẫn tới lupus còn gọi là hội chứng SLE do thuốc,
một số loại thuốc được đề cập tới như Procamide, Hydralazin, các loại thuốc
chống co giật, đôi khi là các thuốc chữa thấp thế hệ mới [64].
Các hóa chất đặc biệt là các acid amin thơm (có nhiều trong các chế
phẩm dưỡng tóc, cấy silicon ở ngực) được coi là các nguyên nhân gây ra hội
chứng giống SLE [64].
c) Yếu tố nội tiết.
Người ta đã thấy SLE xuất hiện chủ yếu là ở nữ (90%) đặc biệt là ở độ
tuổi sinh đẻ, mang thai. Một số nghiên cứu đã chứng minh được sự vượt trội
đáng kể của Estrogen, sự thiếu hụt của Androgen trong sinh bệnh học của
SLE [18], [31], [32].
Các hóc môn giới tính với tính chất điều hòa miễn dịch của Estrogen có
tác dụng kích thích hệ miễn dịch nói chung và tạo nên sự hình thành KTKN
[31].
Các Androgen có đặc tính ức chế miễn dịch, đối kháng với một số tác
dụng tăng điều hòa của Estrogen liên quan đến miễn dịch dịch thể. Tình trạng
tăng Estrogen và thiếu hụt Androgen có thể dẫn đến SLE, các mức độ tăng
9

hoặc giảm hormon giới tính có ảnh hưởng đến sự hoạt động và biểu hiện của
bệnh thông qua tác động điều tiết miễn dịch [18], [31].
d) Yếu tố nhiễm khuẩn trong SLE.
Các tác nhân nhiễm khuẩn có thể đóng vai trò trong sự khởi phát của
bệnh, đặc biệt là virus. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra các biến thể
của virus có thể gây ra những hiệu ứng giống như SLE [64]. Tuy nhiên cho

đến nay người ta vẫn chưa có đủ bằng chứng để chứng tỏ rằng vai trò của
virus đối với sự hình thành SLE trên người .
e) Một số yếu tố khác trong bệnh SLE.
Các tác động vật lý, hóa học, các tai biến hoặc các chấn thương về thể
chất lẫn tâm thần, mối quan hệ sinh lý giữa nội tiết tố và thần kinh, nội tiết tố
và hệ thống miễn dịch đã được giả thuyết có liên quan một cách trực tiếp hoặc
gián tiếp với bệnh SLE [64].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh của SLE.
SLE là một bệnh mà sinh bệnh học của nó người ta vẫn chưa được biết
đầy đủ. Tuy nhiên, người ta cũng đưa ra được những đặc trưng chính của nó.
Dưới tác động của các yếu tố thuận lợi (vật lý, hóa học, vi sinh vật,
thay đổi hormon, stress…) làm rối loạn đáp ứng của hệ thống miễn dịch ( làm
rối loạn cấu trúc của thành phần tế bào và các kháng nguyên này trở thành lạ
đối với các tế bào có thẩm quyễn miễn dịch). Từ đó cơ thể sinh ra các tự
kháng thể và các phản ứng kháng nguyên-kháng thể do đó được hình thành,
kết quả là tạo ra các PHMD, nguyên nhân này dẫn đến các hiện tượng bệnh lý
của bệnh SLE [23], [31].
Mặc dù cơ chế bệnh sinh của bệnh là rất phức tạp với sự tham gia của
nhiều yếu tố gây ra các rối loạn cấu trúc chức năng khác nhau nhưng mắt xích
cơ bản là biến đổi hệ thống miễn dịch tự kháng thể và PHMD [17], [18].
10

Trong bệnh SLE, LymphoT bị ức chế cả về số lượng và chất lượng là nguyên
nhân sinh ra các tự kháng thể lưu hành trong tuần hoàn và gây ra các đáp ứng
miễn dịch. Interlerkin2 có vai trò quan trọng trong sự phát triển và biệt hóa
của Lympho B và cơ chế “chết theo chương trình” của Lympho T. Việc giảm
các Interlerkin2 dẫn đến giảm Lympho T ức chế và tăng Lympho B dẫn đến
cơ thể sinh ra hàng loạt các tự kháng thể. Phần lớn các tự kháng thể được xác
định ở bệnh SLE đặc trưng là KTKN, đặc biệt là kháng thể kháng ds DNA,
ngoài ra còn có KTKN không phải là histon: RPN, Sm, SSA/Ro, SSB/La…

các kháng thể kháng đông lưu hành, kháng thể kháng tiểu cầu, hồng cầu và
bạch cầu, yếu tố dạng thấp…[15], [16], [23], [31].
Cơ chế biểu hiện tổn thương trong SLE là hệ quả của sự tương tác giữa
đáp ứng tự miễn và kháng nguyên của bản thân. Sự kết hợp giữa kháng thể và
các kháng nguyên tạo ra các PHMD. Các PHMD này lưu hành trong tuần
hoàn hoặc lắng đọng tại các biểu mô và cơ quan trong cơ thể và là nguyên
nhân chính gây ra các tổn thương cơ quan tổ chức, chúng kích thích quá trình
viêm, làm giảm bổ thể, tăng tỉ lệ IgG, tạo huyết khối….Đồng thời các tự
kháng thể tấn công các kháng nguyên tổ chức: Ví dụ kháng thể chống hồng
cầu, bạch cầu, tiểu cầu dẫn đến giảm số lượng các tế bào máu… Tổn thương
thận cũng nằm trong cơ chế đó. Sự lắng đọng hoặc hình thành trực tiếp
PHMD tại cầu thận đã gây nên thương tổn cho cầu thận, mạch máu và tổ chức
kẽ của thận [3], [15], [31], [32].




11

1.3. Các triệu chứng lâm sàng:
1.3.1. Thời kỳ khởi phát.
- Ở những trường hợp điển hình, những biểu hiện ban đầu của SLE
thường có:
+ Sốt: thường sốt nhẹ nhưng cũng có trường hợp sốt cao rét run kiểu
nhiễm khuẩn.
+ Mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân.
+ Kèm theo một hoặc nhiều biểu hiện khác: ban đỏ hình cánh bướm ở
mặt, đau khớp kiểu thấp khớp cấp, rụng tóc nhiều hơn bình thường.
- Ở những trường hợp khi khởi phát chỉ có một triệu chứng đơn độc thì
rất khó chẩn đoán.

1.3.2. Thời kỳ toàn phát.
Được đặc trưng bởi các đợt tiến triển cấp tính nối tiếp nhau, đợt sau
thường nặng hơn đợt trước hoặc có thêm biểu hiện mới ở nội tạng khác. Mức
độ nặng, nhẹ của các đợt cấp cũng rất khác nhau tùy từng bệnh nhân.
* Biểu hiện toàn thân [2], [14], [82].
- Sốt kéo dài dai dẳng không rõ nguyên nhân, thường gặp và xuất hiện
khá sớm ở bệnh nhân SLE, gặp ở 95% các trường hợp.
- Mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân gặp khoảng 50-80% bệnh nhân.
* Biểu hiện ở da, niêm mạc [2], [14].
- Gặp ở 80% các trường hợp.
- Ban đỏ hình cánh bướm: Đây là hình thái điển hình của SLE, có đặc
điểm là ban dạng mảng, vảy mịn, có khi phù nề, khu trú ở hai cánh mũi và hai
gò má thành hình cánh bướm, có thể lan rộng vào vùng quanh hố mắt nhưng
không vào rãnh mũi má và da đầu. Ban đỏ cũng có thể xuất hiện ở mu bàn tay,
ngón tay, cẳng tay, cẳng chân.
12

Ngoài ra có thể gặp ban dạng đĩa ở mặt và thân: Tổn thương có dạng
vòng tròn teo lõm ở giữa và có vảy, có thể xuất hiện trên nền sẹo cũ. Các ban
khác ở da có thể gặp như: ban đỏ, ban ngứa, bọng nước, ban đỏ đa dạng, sẩn
loét hoại tử, sẩn cục loét…, da tăng nhạy cảm với ánh sáng.
- Rụng tóc: rụng tóc nhiều, có thể hói tóc thành mảng mà không tìm
thấy nguyên nhân khác.
- Viêm loét niêm mạc: Thường xuất hiện khu trú ở vùng miệng, họng,
lưỡi, có thể gặp loét ở bộ phận sinh dục.
- Viêm mao mạch dưới da, viêm tổ chức dưới da, ban nổi cục, mày đay,
phù Quinke, mụn phỏng, mảng mất sắc tố da… thường ít gặp.
- Hội chứng Raynaud gặp khoảng 20% các trường hợp.
* Biểu hiện cơ xương khớp.
- Đau cơ và đau khớp là hai dấu hiệu thường gặp, có thể đây là dấu hiệu

khởi đầu của bệnh, gặp tới 95% các trường hợp [3], [31].
-Viêm khớp đơn thuần: Với đặc điểm thường viêm một khớp, đôi khi di
chuyển từ khớp này sang khớp khác, cũng có thể cùng lúc viêm các khớp nhỡ
và nhỏ ở các chi tiến triển thành từng đợt. Viêm khớp không có dấu hiệu cứng
khớp buổi sáng kéo dài, không có biến dạng khớp, nếu có chỉ hiện tượng biến
dạng hình thoi, hoặc có thể có biến dạng các trục khớp, đặc biệt không có tổn
thương khớp, trên X quang không có hình ảnh mòn xương, gai xương hoặc
hẹp, dính khe khớp [2], [31].
- Có thể có hiện tượng hoại tử xương vô khuẩn (15%), hay gặp ở đầu
xương hoặc lồi cầu xương đùi, thân xương chày hoặc đầu xương cánh tay và
không phải do dùng corticoid [31].
- Viêm cơ, loạn dưỡng cơ: Gặp 40% các trường hợp qua sinh thiết cơ
thấy không có thâm nhiễm bạch cầu và xét nghiệm có tăng enzym cơ.
13

* Biểu hiện ở máu và tổ chức tạo máu.
- Thường thấy: Thiếu máu kéo dài (70%), vừa có thể là biểu hiện khởi
phát vừa có thể là những biểu hiện lâu dài của bệnh [2].
- Giảm bạch cầu dưới 4000/mm
3
là một chỉ số quan trọng gặp trong
50% các trường hợp, đặc biệt gặp ở bệnh nhân có sốt, giảm Lympho bào rất
phổ biến nhưng hiếm khi đạt đến mức gây lo ngại về mặt lâm sàng [31].
Tuy nhiên, trên lâm sàng lại có thể gặp tăng bạch cầu, đó là biểu hiện
của nhiễm trùng gây tăng bạch cầu do phản ứng viêm.
- Giảm tiểu cầu tự miễn là nghiêm trọng có thể xảy ra trước khi điều trị
SLE [31] .
- Rối loạn đông máu với nguy cơ tăng đông gây huyết khối tĩnh mạch.
- Lách to, hạch to: Thường gặp ở những đợt kịch phát của bệnh.
* Biểu hiện ở hệ thần kinh tâm thần.

- Hội chứng thần kinh trung ương: Là hệ quả của viêm mạch, xuất
huyết, xuất huyết não đại thể, vi thể, có thể gặp hội chứng màng não, hội
chứng tăng áp lực nội sọ, liệt nửa người [2], [23], [31].
- Hội chứng thần kinh ngoại biên: Biểu hiện là viêm các dây thần kinh
ngoại biên, liệt, rối loạn cảm giác…một phần cơ thể.
- Động kinh: Có thể gặp cơn động kinh toàn thể hoặc động kinh cục bộ.
Nếu cơn động kinh là triệu chứng khởi phát của bệnh thì thường tái phát
nhiều lần, kèm theo có biểu hiện nội tạng khác [2], [31].
- Rối loạn tâm căn (10%), thường thể hiện ở các dạng: Lo lắng, ngơ
ngẩn, hiếm hơn là trầm cảm, hưng cảm, hoang tưởng, ảo giác, hoặc biểu hiện
tâm thần phân liệt….
* Biểu hiện ở tuần hoàn và hô hấp (60%).
Biểu hiện ở tuần hòa và hô hấp gặp trong 60% các trường hợp với các biểu
hiện:
14

- Tràn dịch màng tim: Tràn dịch thanh tơ huyết, hiếm khi là tràn máu [31] .
- Viêm cơ tim: Diễn biến tiềm tàng với các rối loạn dẫn truyền, rối loạn
nhịp tim và lâu dài dẫn đến suy tim [31].
- Viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sacks: Khu trú ở thất trái, thể này
khó chẩn đoán và là yếu tố thuận lợi gây nhiễm trùng màng ngoài tim.
- Hội chứng Raynaud: Gặp với tỉ lệ thấp.
- Viêm tắc tĩnh mạch, viêm tắc động mạch do kháng thể kháng đông
lưu hành [14].
- Tăng huyết áp riêng rẽ hoặc gắn liền với bệnh thận.
- Viêm màng phổi có thể một bên hoặc hai bên, gặp trong thời kỳ tiến
triển của bệnh.
- Viêm phổi kẽ và xơ phổi kẽ.
- Tràn máu phế nang (hội chứng ARDS).
* Biểu hiện ở thận.

- Tổn thương thận là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong SLE. Tuy
nhiên biểu hiện lâm sàng và mức độ tổn thương thận không phải là lúc nào
cũng tương ứng với nhau [31].
- Các tổn thương thận thường gặp:
+ Trong đợt kịch phát thường gặp các biểu hiện: Phù, thiểu niệu, vô
niệu, đái ra máu, huyết áp cao, suy thận (ure, creatinin máu tăng cao)
….Protein niệu thường xuất hiện ít hoặc nhiều tùy theo mức độ tổn thương
thận tuy nhiên không có protein niệu cũng vẫn có tổn thương thận trên mô
bệnh học [31]. Cổ chướng do giảm protid máu, albumin máu trong những
dạng tổn thương mô bệnh học của thận nặng.
+ Viêm cầu thận tiến triển âm thầm, nặng lên trong các đợt kịch phát, tiến
tới suy thận mạn với biểu hiện phù, thiểu niệu, tăng huyết áp, thiếu máu…