NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và nội SOI PHẾ QUẢN ở BỆNH NHÂN áp XE PHỔI

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TRN VN HC

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và NộI SOI PHế QUảN ở BệNH NHÂN áP XE PHổI

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

TRN VN HC

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
Và NộI SOI PHế QUảN ở BệNH NHÂN áP XE PHổI

Chuyờn ngnh: NI KHOA
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. PHAN THU PHNG

H NI - 2018
LI CM N


Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè đồng nghiệp cùng các cơ quan. Tôi
xin trân trọng cảm ơn:
-

Ban giám hiệu, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên.
Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp Trường

-

Đại Học Y Hà Nội.
Ban giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai
Những người bệnh đã tham gia trong nghiên cứu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi tới cô – người thầy

đáng kính - PGS. TS. Phan Thu Phương, người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ
động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới GS. TS. Ngô Quý Châu cùng các thầy cô trong
hội đồng khoa học đã thông qua đề cương và bảo vệ luận văn, đã đóng góp nhiều ý
kiến quý báu cho tôi trong quá trình tiến hành cũng như hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ của tập thể bác sĩ và điều dưỡng Trung tâm hô hấp
Bệnh viện Bạch Mai trong quá trình tôi học tập tại Trung tâm.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ và hai bên gia đình, cảm ơn

vợ và các con luôn sát cánh đồng hành và động viên tinh thần hết sức quý báu cho
tôi có động lực hoàn thành khóa học. Cảm ơn bạn bè đồng nghiệp luôn bên cạnh
giúp đỡ tôi trong học tập và nghiên cứu.
Hà Nôi, tháng 10 năm 2018

Trần Văn Học

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Trần Văn Học, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y Hà Nội,
tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Phan Thu Phương
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2018
Học viên

Trần Văn Học


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về áp xe phổi........................................................................3

1.1.1. Định nghĩa.........................................................................................3
1.1.2. Lịch sử phát triển...............................................................................4
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi......................................................5
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................6
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................7
1.1.6. Chẩn đoán........................................................................................13
1.1.7. Điều trị............................................................................................16
1.2. Tổng quan về nội soi phế quản.............................................................19
1.2.1. Đại cương về soi phế quản:.............................................................19
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm............21
1.2.3. Một số kỹ thuật sử dụng để lấy bệnh phẩm khi nội soi phế quản.. .22
1.2.4. Các hình ảnh tổn thương phế quản qua nội soi...............................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................25
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu...................................................................25
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................................25
2.2.5. Các bước thu thập số liệu................................................................27
2.4. Các biến số nghiên cứu........................................................................28
2.4.1. Hỏi bệnh, khám lâm sàng, cận lâm sàng.........................................28


2.4.2. Phương pháp điều trị áp xe phổi.....................................................31
2.5. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................32
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................33

3.1. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................33
3.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa phương...............................................33
3.1.2. Tiền sử bệnh tật và một số yếu tố thuận lợi.....................................35
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................36
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................38
3.2.1 Xét nghiệm máu...............................................................................38
3.2.2. Kết quả chụp cắt lớp vi tính ngực...................................................40
3.2.3. Kết quả nội soi phế quản.................................................................41
3.3. Phương pháp điều trị............................................................................47
3.4. Kết quả điều trị.....................................................................................48
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................50
4.1.1. Tuổi, giới và nghề nghiệp, địa phương............................................50
4.1.2. Tiền sử và yếu tố thuận lợi..............................................................51
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................53
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................57
4.2 Vai trò của nội soi phế quản..................................................................58
4.2.1. Kết quả nội soi phế quản.................................................................58
4.2.2. Nuôi cấy vi sinh vật từ dịch phế quản và đờm................................59
4.3. Kết quả điều trị áp xe phổi...................................................................61
4.3.1. Điều trị kháng sinh..........................................................................61
4.3.2. Kết quả điều trị................................................................................61
KẾT LUẬN....................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AXP:
BC:

BN:
BV:
CLVT:
COPD:
CTM:
DPQ:
GPQ:
Hb:
HC:
KS:
LS:
NSPQ:
PQ:
PQPN:
T/c:
TC:
TPM:
XQ:
RRPN:

Áp xe phổi
Bạch cầu
Bệnh nhân
Bệnh viện
Cắt lớp vi tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Công thức máu
Dịch phế quản
Giãn phế quản
Huyết sắc tố

Hội chứng
Kháng sinh
Lâm sàng
Nội soi phế quản
Phế quản
Phế quản phế nang
Triệu chứng
Tiểu cầu
Tâm phế mạn
X quang
Rì rào phế nang


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1:

Phân bố các đối tượng theo nhóm tuổi, giới.............................33

Bảng 3.2:

Phân bố theo địa dư...................................................................34

Bảng 3.3:

Tiền sử bệnh tật và các yếu tố thuận lợi....................................35

Bảng 3.4:

Mức độ hút thuốc lá, thuốc lào.................................................36

Bảng 3.5:

Thời gian bị bệnh trước khi vào viện........................................36

Bảng 3.6:

Chẩn đoán của tuyến trước.......................................................36

Bảng 3.7:

Lý do vào viện...........................................................................37

Bảng 3.8:

Triệu chứng lâm sàng................................................................37

Bảng 3.9:

Kết quả xét nghiệm công thức máu của bệnh nhân trước điều trị..38

Bảng 3.10.

Tốc độ máu lắng........................................................................39

Bảng 3.11:

Vị trí áp xe phổi trên cắt lớp vi tính ngực.................................40

Bảng 3.12:

Hình ảnh tổn thương trong nội soi PQ......................................41

Bảng 3.13:

Đặc điểm dịch rửa phế quản.....................................................41

Bảng 3.14:

Căn nguyên vi sinh trong dịch phế quản và đờm......................42

Bảng 3.15:

Kết quả phân lập vi sinh vật từ dịch phế quản và đờm.............42

Bảng 3.16:

Kết quả phân lập vi sinh vật ở bệnh nhân áp xe phổi...............43

Bảng 3.17:

Kết quả kháng sinh đồ của chủng Klebsiella pneumoniae........44

Bảng 3.18:

Kết quả kháng sinh đồ của chủng Pseudomonas aureginosa....45

Bảng 3.19:

Kết quả kháng sinh đồ của chủng Acinetobacter baumanii......46

Bảng 3.20:

Tế bào học dịch phế quản.........................................................47

Bảng 3.21:

Phác đồ kháng sinh phối hợp....................................................47

Bảng 3.22:

Thời gian nằm viện...................................................................48

Bảng 3.23:

Thay đổi bạch cầu trước và sau điều trị....................................48

Bảng 3.24:

Số lượng huyết sắc tố ...............................................................49

Bảng 3.25:

Kết quả điều trị..........................................................................49


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...................................34

Biểu đồ 3.2:

Tính chất ho..........................................................................38

Biểu đồ 3.3.

CRP trước điều trị.................................................................39

Biểu đồ 3.4:

Kích thước ổ áp xe phổi trên cắt lớp vi tính..........................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình ảnh áp xe phổi trên phim Xquang........................................3

Hình 1.2.

Hình ảnh áp xe phổi trên phim chụp CLVT ngực.........................4

Hình 1.3.

Diễn biến các giai đoạn áp xe phổi...............................................7

Hình 2.1.

Dụng cụ nôi soi phế quản............................................................25

Hình 2.2.

Nội soi phế quản tại Trung tâm Hô Hấp BV Bạch Mai..............27

Hình 2.3.

Áp xe phổi phải trên CLVT ngực................................................29

Hình 2.4.

Hình ảnh áp xe phổi một ổ trên phim CLVT..............................29

Hình 2.5.

Hình ảnh áp xe phổi nhiều ổ trên phim CLVT............................29

Hình 2.6.

Mủ phế quản................................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Áp xe phổi (AXP) là tình trạng nung mủ cấp tính tạo ổ mủ trong nhu
mô phổi, gây hoại tử và phá hủy màng phế nang - mao mạch, sau khi ộc mủ ra
ngoài thì tạo thành hang, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do
vi khuẩn, ký sinh vật, nấm, mà không phải do lao).
Ở Brazil, theo nghiên cứu của tác giả Moreira J.S [1] từ năm 1968 2004 có 252 trường hợp nhập viện, trong đó tỷ lệ phải phẫu thuật là 20,6%; tỷ
lệ tử vong là 4%. Tại Mỹ mỗi năm có khoảng 50.000 trường hợp nhập viện do

bệnh áp xe phổi, đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong.
Ở Việt Nam, nghiên cứu tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (19962000) áp xe phổi chiếm 2,5% trong tổng số 3606 bệnh nhân (BN) mắc bệnh
hô hấp điều trị nội trú tại khoa (Ngô Quý Châu và CS). Quá trình điều trị gặp
nhiều khó khăn do bệnh nhân đến viện muộn hoặc dùng kháng sinh không
thích hợp, một số trường hợp phải điều trị bằng ngoại khoa. Theo nghiên cứu
của tác giả Chu Văn Ý, Nguyễn Văn Thành tại trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện
Bạch Mai từ năm 1977 – 1985 có 258 trường hợp áp xe phổi nhập viện, chiếm
4,8% bệnh phổi vào điều trị tại bệnh viện [2].
Chẩn đoán áp xe phổi dựa vào lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng, triệu
chứng ộc mủ....), cận lâm sàng (X-quang phổi, cắt lớp vi tính ngực, nội soi
phế quản[3]. Ngoài các phương pháp thăm dò để chẩn đoán áp xe phổi nói
riêng, hiện nay còn sử dụng Nội soi phế quản (NSPQ) để chẩn đoán bệnh và
điều trị trong lĩnh vực hô hấp. Nội soi phế quản ống mềm là kỹ thuật xâm lấn
nhưng ít tai biến hơn chọc xuyên thành ngực, cho biết hình ảnh tổn thương
viêm, dị vật, mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo
lưu thông phế quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK và nhận biết
được vi khuẩn gây bệnh, có tầm quan trọng đặc biệt vì đó là chìa khóa cho


2

liệu pháp kháng sinh đúng đắn, cho kết quả đáng tin cậy có độ nhạy và độ đặc
hiệu cao [4].
Áp xe phổi là bệnh có tính chất nội, ngoại khoa, là bệnh nặng cần phải
điều trị dài ngày. Việc chẩn đoán sớm hay muộn ảnh hưởng trực tiếp tới
phương pháp điều trị và kết quả điều trị. Nếu chẩn đoán muộn, điều trị nội
khoa không tích cực, bệnh nhân có thể tử vong hoặc áp xe phổi sẽ trở thành
mạn tính phải điều trị bằng ngoại khoa.
Việc chẩn đoán và điều trị áp xe phổi vẫn còn gặp nhiều khó khăn do
vậy để góp phần làm rõ thêm về chẩn đoán và nhằm nâng cao hiệu quả điều

trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và nội soi phế quản ở bệnh nhân áp xe phổi.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân áp xe phổi.
2. Nhận xét vai trò của nội soi phế quản ở bệnh nhân áp xe phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về áp xe phổi
1.1.1. Định nghĩa
Áp xe phổi (AXP) là ổ mủ trong một vùng phổi hoại tử thành hang cấp
hoặc mạn tính, nguyên phát hoặc thứ phát do vi khuẩn, nấm và kí sinh trùng,
không bao gồm vi khuẩn lao.[5]
Một số tác giả còn đưa định nghĩa rộng rãi hơn: Áp xe phổi là tổn
thương của nhu mô phổi, chứa mủ kèm theo hoại tử. Định nghĩa này loại
trừ những trường hợp kén khí và kén phế quản ở phổi bị nhiễm khuẩn vì
không có hoại tử.
Khái niệm áp xe phổi cấp tính và áp xe phổi mạn tính cũng được phân
định rõ ràng Áp xe phổi cấp tính: biểu hiện lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh,
nếu được điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng nguyên tắc bệnh có thể
khỏi hẳn sau 6 - 8 tuần hoặc chỉ để lại xơ sẹo nhỏ ở phổi. Áp xe phổi mạn
tính: Là khi áp xe phổi cấp tính điều trị nội khoa tích cực, kịp thời và đúng
nguyên tắc 4 - 6 tuần mà ổ mủ vẫn còn tồn tại.

Hình 1.1. Hình ảnh áp xe phổi trên phim Xquang

4

Hình 1.1. Hình ảnh áp xe phổi trên phim chụp CLVT ngực
1.1.2. Lịch sử phát triển
Áp xe phổi là bệnh hiếm gặp, đến thế kỷ 19, Dieulafoy nhận xét rằng
những tổn thương thực thể gây đọng mủ trong nhu mô phổi rất hiếm. Đầu thế
kỉ 20 người ta đã gặp áp xe phổi nhiều hơn. Các nhà phẫu thuật đã đề nghị
phải dẫn lưu ổ mủ trong lồng ngực.
Đặc biệt, năm 1918 sau khi phát minh ra X-quang đã tạo bước đột phá
trong chẩn đoán bệnh. Ở Pháp, từ năm 1927 đã có một số công trình xác định
vị trí áp xe phổi, phân biệt hoại thư phổi và áp xe phổi. Những năm sau đó,
người ta phân biệt loại áp xe phổi đơn thuần và loại AXP mủ thối.
Năm 1932, cũng tại Pháp, một số tác giả đã nêu lên những kết quả đạt
được trong điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật và nội soi. Trong những năm
1940 - 1945, Neuhoff, Touhoff (Hoa Kỳ) và Santy (Pháp) đã đề ra nguyên tắc
dẫn lưu ổ mủ bằng ngoại khoa và thử nghiệm điều trị bằng hoá chất và
sulfamide. Năm 1944 - 1945, khi Penicilline ra đời, thì chỉ định cắt phổi vẫn
còn rộng rãi. Nhiều tác giả tán thành việc điều trị áp xe phổi bằng phẫu thuật
nếu sau 3 tháng mà bệnh nhân đã được điều trị nội khoa không khỏi.
Trong những năm 1945 - 1950, tính chất bệnh thay đổi do có nhiều loại
thuốc kháng sinh (KS) nên điều trị nội khoa khỏi bệnh càng nhiều, chỉ định
phẫu thuật do vậy đã giảm đi. Cũng ở giai đoạn này, người ta đã đưa KS vào
tại chỗ bằng ống thông do Metras thực hiện. Kỹ thuật này chính xác nhưng
nguy hiểm và gây phiền phức vì gây kích thích kéo dài và phải lặp lại nhiều


5

lần. Gần đây, do sự phát triển của kháng sinh, AXP được coi là bệnh nội khoa,
tỷ lệ khỏi bệnh cao 85-90% trường hợp khỏi bệnh bằng điều trị nội khoa [2].

Tuy nhiên, cũng còn một số trường hợp, dù đã được điều trị bằng kháng
sinh nhưng bệnh vẫn tiến triển thành mạn tính và cuối cùng vẫn phải điều trị
bằng phẫu thuật.
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi
1.1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây AXP có thể là:
- Vi khuẩn (VK):
VK Gram dương: tụ cầu, liên cầu, phế cầu khuẩn….
VK Gram âm: Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa….
VK kỵ khí: Proteus, Bacteroide, S.anaerobius….
- Ký sinh trùng: Amip, sán lá phổi.
- Nấm: Aspergillus, Blastomyces.
1.1.4.2. Nghiên cứu về vi khuẩn
VK gây bệnh AXP rất phong phú. Ở Việt Nam các VK thường gặp là:
Tụ cầu vàng, phế cầu khuẩn, liên cầu, trực khuẩn mủ xanh, Escherichia coli,
Proteus miraculis, amip [6], [7], [8], [2].
Theo NC của Nguyễn Ngọc Thắng [9], ở 52 trường hợp AXP tìm thấy
VK trong đờm, mủ áp xe là 48/52 trường hợp. Trong đó tụ cầu vàng: 27,
Klebsiella pneumomia: 4; Proteus: 6.
1.1.4.3. Yếu tố thuận lợi
- Do chấn thương lồng ngực, sau gây mê nội khí quản, mở khí quản,
thở máy, sau phẫu thuật tai - mũi - họng hoặc răng - hàm- mặt...
- Do mắc bệnh khác như đái tháo đường, suy mòn, bệnh phổi mạn tính,
viêm phế quản mạn tính, nghiện thuốc lá - lào, nghiện rượu, đặt ống thông
tĩnh mạch dài ngày...
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Vi khuẩn gây AXP theo ba con đường chính: đường phế quản, đường
máu và đường kế cận [6].
* Áp xe phổi theo đường phế quản (gọi là áp xe phổi do hít vào)
Đây là cơ chế bệnh sinh phổ biến nhất.

6

Những trường hợp này, ổ nhiễm khuẩn sẵn có tại đường hô hấp trên và
những bộ phận kế cận: ở tai, mũi, họng, miệng, răng của các bệnh nhân bị
viêm xoang mủ, viêm chân răng. Những máu cục, mủ khi nhổ răng hoặc khi
cắt amidan, những tế bào u (ung thư thanh quản) các dị vật (như hòn bi ở trẻ
em, sặc xăng dầu do hít), thức ăn, dịch dạ dày (khi mổ cấp cứu) có thể bị hít
vào phổi.
Đường thở được bảo vệ bởi 3 cơ chế tự nhiên: cơ học, miễn dịch và tế
bào. Những yếu tố làm rối loạn cơ chế bảo vệ này như: Dùng thuốc quá liều,
suy mòn kéo dài, rối loạn phản xạ nuốt (động kinh, hôn mê, liệt thanh quản,
những trường hợp hậu phẫu, không khạc được đờm, ngộ độc barbituric). Tuỳ
theo tư thế bệnh nhân lúc đó mà dị vật khu trú vào một nơi nhất định của
phổi. Nếu bị hít vào đường thở khi đang nằm ngửa thì dị vật hay vào phổi
phải và phân thuỳ dưới, thuỳ đáy là các phân thuỳ dễ bị tổn thương. Nếu bệnh
nhân đứng thì các phân thùy đáy, thùy dưới là các phân thùy dễ bị tổn thương.
Vì vậy áp xe phổi do hít phải thường khu trú ở các phân thùy này. Theo tác
giả ở những trường hợp này hay gặp vi khuẩn loại khu trú ở tai - mũi - họng,
răng lợi vì vậy giữa áp xe phổi và tình trạng vệ sinh răng miệng thường có
liên quan với nhau.
* Áp xe phổi theo đường máu
Cơ chế này ít gặp hơn so với cơ chế hít. Vi khuẩn xâm nhập lan tràn
theo đường máu gây AXP thường là ổ nhiễm khuẩn Gram âm ở nhiều chỗ
khác nhau như: Đường tiết niệu, ổ bụng, khoang chậu. Từ ổ nhiễm khuẩn, VK
theo đường máu đến phổi gây AXP.
Tiêm chích ma túy cũng có thể gây áp xe phổi do vi khuẩn theo đường
máu vào phổi. Ngoài ra, VK có thể từ các ống thông luồn vào tĩnh mạch hoặc
từ viêm tắc tĩnh mạch chi vào phổi gây áp xe phổi.

* Áp xe phổi theo đường kế cận
Áp xe gan do amip vỡ lên phổi hoặc amip theo đường bạch huyết gây
nên áp xe phổi - màng phổi. Áp xe dưới cơ hoành: Áp xe gan, áp xe mật quản,
viêm nhiễm do thủng dạ dày bít, viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa, viêm quanh


7

thận. Viêm mủ trung thất: áp xe thực quản, lỗ rò thực quản hoặc thực quản khí
quản, viêm màng phổi mủ, viêm màng tim có mủ.
* Áp xe phổi theo cơ chế khác
AXP do chít hẹp lòng phế quản: Một số trường hợp các dị vật, u, sẹo xơ
phế quản làm chít hẹp lòng phế quản. Tạo điều kiện cho các dịch viêm, các
chất nhiễm khuẩn ứ đọng ở dưới chỗ chít hẹp, phát triển thành áp xe.
AXP do hoại tử ổ viêm phổi: Thường gặp trong viêm phổi do tụ cầu
khuẩn và viêm phổi do Friedlender hoặc do virus cúm bị bội nhiễm cũng dễ
biến chứng thành AXP.
AXP do nhiễm khuẩn sau chấn thương phổi. Một số ít trường hợp AXP
hình thành quanh các mảnh đạn còn tồn tại trong phổi, thường là mảnh đạn
lớn, khúc khuỷu gây tổn thương nhu mô.
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
AXP diễn biến qua 3 giai đoạn [6]:

Giai đoạn viêm
Giai đoạn ộc mủ
Giai đoạn thành hang
Hình 1.3. Diễn biến các giai đoạn áp xe phổi
* Giai đoạn viêm (giai đoạn mủ kín)
- Hội chứng nhiễm trùng:

Đa số các trường hợp bắt đầu như một viêm phổi nặng, sốt cao 39 40ºC, môi khô, lưỡi bẩn, tiểu ít, nước tiểu sẫm màu. Một số trường hợp bắt
đầu từ từ như một trạng thái cúm.


8

- Triệu chứng cơ năng:
+ Lúc đầu ho khan và gây cho bệnh nhân cảm giác đau đớn. Sau đó ho
khạc đờm đặc lẫn mủ, có khi ho ra máu. Ho có thể xẩy ra trong ngày đầu của
bệnh. Tuy nhiên cũng có trường hợp lúc khởi đầu bệnh nhân hoàn toàn không
ho hoặc ho rất ít.
+ Đau ngực, đau bên có tổn thương, đau tăng khi bệnh nhân thở vào
sâu, có khi đau ngực rất nhiều làm cho bệnh nhân không nằm được, phải dùng
thuốc giảm đau, đau bụng thường gặp do áp xe phổi ở thùy đáy.
+ Khó thở như triệu chứng của viêm thanh quản.
- Triệu chứng thực thể:
+ Mạch thường nhanh, huyết áp thường bình thường nhưng có khuynh
hướng giảm, tần số thở nhanh hơn.
+ Khám phổi thấy HC đông đặc hoặc HC ba giảm ở một vùng.
+ Giai đoạn đầu có thể không nghe thấy ran ở phổi, tuy nhiên đôi khi
có ran ẩm hoặc ran ngáy.
* Giai đoạn ộc mủ
- Triệu chứng ộc mủ có thể xuất hiện rất sớm (5 - 6 ngày sau khi bị
bệnh) và có thể rất muộn (50 - 60 ngày sau). Số lượng: mủ ộc ra có thể 300 600 ml trong 24h hoặc chỉ khạc ra một ít nhưng kéo dài. Tính chất mủ: mủ
màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do áp xe mật quản
thông lên phổi, mủ có thể hôi thối do VK yếm khí.
- Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm dần, bệnh nhân dễ chịu hơn, ăn uống
ngon miệng hơn nhưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Trường hợp ộc mủ rồi mà vẫn
sốt cao thì có thể còn ổ áp xe khác vẫn chưa vỡ mủ. Bệnh nhân thở có mùi
hôi thối.

- Khám phổi chỉ thấy có ran nổ một vùng, HC đông đặc hoặc ba giảm,
triệu chứng hang không rõ rệt.
* Giai đoạn thành hang (giai đoạn thông với phế quản)
- Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn. Có khi nhiệt độ đột ngột tăng
lên chứng tỏ mủ bị ứ lại nhiều trong phổi.


9

- Trong trường hợp điển hình có thể có HC hang: nghe tiếng thổi hang
rõ rệt, nhưng không cố định và có khi chỉ thấy như một HC đông đặc hoặc
HC ba giảm, lúc này hang còn ở sâu còn chứa nhiều mủ.
Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng không phải bất kỳ bệnh nhân áp xe
phổi nào cũng có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt và điển hình như trên mà
không ít trường hợp triệu chứng của bệnh rất nghèo nàn, kín đáo có khi phải
nhờ đến các phương tiện thăm dò chẩn đoán mới phát hiện ra bệnh.
* Triệu chứng lâm sàng AXP còn phụ thuộc vào mỗi thể khác nhau:
- Thể cấp tính: bệnh bắt đầu rầm rộ, sốt rất cao 39 - 40ºC, ộc mủ xuất
hiện sớm, mủ không có mùi, có thể có 2 - 3 ổ áp xe.
- Áp xe phổi mạn tính: sau 3 tháng điều trị nội khoa nếu không khỏi sẽ
trở thành AXP mạn tính. Với triệu chứng: thỉnh thoảng có một đợt sốt lại,
khạc mủ không nhiều nhưng kéo dài, có thể có ho ra máu, mỗi đợt tiến triển
lại thêm một ổ áp xe mới. Bệnh dai dẳng hàng năm, thể trạng suy mòn, có
biểu hiện ngón tay dùi trống [10].
- Thể áp xe mủ thối (do vi khuẩn yếm khí): bệnh bắt đầu không rầm rộ
có khi tình trạng như cúm, dần dần sốt cao, mặt hốc hác, gầy nhanh, đái ít, hơi
thở rất hôi, khạc mủ không nhiều nhưng rất thối. Thể này thường có nhiều ổ
áp xe nhỏ, sau khi ộc mủ, ít có hội chứng.
- Thể AXP do amíp (do áp xe gan vỡ lên qua cơ hoành): thường gặp
nhưng cũng có khi theo đường bạch huyết lên phổi gây áp xe. Bệnh nhân sốt

rất cao và kéo dài, khạc đờm màu nâu, có khi nhớt. Bệnh nhân có thể có tiền
sử lỵ amíp.
* Tiến triển và biến chứng
- Tiến triển: trước thời kỳ kháng sinh áp xe phổi là một bệnh nặng có
thể chết trước khi ộc mủ hoặc chết ngay sau khi ộc mủ, cũng có trường hợp
khỏi nhanh sau khi ộc mủ, lại có nhiều trường hợp bệnh kéo dài hằng năm


10

dẫn tới suy mòn và chết do biến chứng. Ngày nay có nhiều loại kháng sinh
hiệu nghiệm, áp xe phổi được coi là bệnh lành tính, chữa khỏi hoàn toàn nếu
chẩn đoán chính xác và điều trị đúng. Tuy vậy vẫn có biến chứng.
- Biến chứng: ổ áp xe dưới màng phổi thông với màng phổi gây tràn
mủ màng phổi, điều trị rất lâu khỏi, có khi có tràn mủ - khí màng phổi nặng.
Ho ra máu nhiều do vỡ những mạch máu lớn và nhất là ổ áp xe ở gần rốn
phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ,
giãn phế quản và xơ phổi. Biến chứng xa hơn: áp xe não, thận nhiễm bột. Bội
nhiễm lao: không cho thuốc chống lao khi chưa tìm thấy trực khuẩn lao. Suy
mòn, ngón tay dùi trống.
- Tử vong: chủ yếu do nhiễm khuẩn huyết, do suy hô hấp nặng, suy
kiệt, có trường hợp tử vong ngay sau khi ộc mủ do tắc đường thở.
1.1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
* X-quang phổi
Là một kỹ thuật rất có giá trị khi kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán áp
xe phổi.
- Giai đoạn viêm: hình ảnh AXP là đám mờ như viêm phổi
- Giai đoạn thành hang: hình ảnh AXP cấp điển hình là bóng tròn
đường kính 5 – 6 cm, nằm gọn trong 1 thuỳ (thường là thuỳ dưới), bờ rõ.
Trong lòng có mức nước, mức hơi nếu ổ áp xe thông với phế quản. Nhu mô

phổi bao quanh ổ áp xe mờ không đồng đều, không có ranh giới rõ rệt ngăn
cách vùng bị viêm với nhu mô lành. Trường hợp mủ không thông với đường
thở, hình ảnh AXP trên phim là một đám mờ rộng, đậm, bờ nham nhở. Trong
những trường hợp như vậy, cần phân biệt với tổn thương trên X-quang của
viêm phổi, u phổi, lao phổi.
Đối với áp xe phổi mạn tính, hình ảnh tổn thương hầu như đã cố định,
trên phim thấy đám mờ đậm, rộng, có khi chiếm cả 1 hoặc 2 thuỳ, nhưng đậm
độ không đều nhau, trên nền đậm của nhu mô phổi đã xơ hoá có những bóng


11

nhỏ của những ổ hoại tử nhỏ. Nhiều khi rất khó phân biệt những đám mờ của
AXP mạn tính với bóng mờ của ung thư phổi.
Chụp X-quang phổi cho ta biết vị trí, số lượng ổ áp xe, những tổn
thương phổi phối hợp và các biến chứng của AXP. Ngoài ra, chụp X-quang
phổi còn giúp theo dõi và đánh giá kết quả điều trị., thông thường khi điều trị
nội khoa phù hợp, ổ áp xe thu nhỏ dần rồi biến mất và không để lại di chứng
trên X-quang.
* Chụp cắt lớp vi tính ngực
Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùng
giảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi. Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sau
tiêm thuốc cản quang có tăng âm ở thành ổ áp xe, không thấy tăng âm ở trung
tâm do hoại tử. Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại tử ra ngoài sẽ
tạo thành hang. Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều về sau trơn nhẵn
hơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh mức dịch – khí [11].
Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủ
màng phổi. Đối với u phổi hoại tử, thành thường dày hơn so với thành của áp
xe phổi. Theo một thống kê: 95 % thành của hang có độ dày dưới 2mm là tổn
thương lành tính,trong lúc đó 95 % thành hang dày trên 15mm là tổn thương

ác tính. U phổi hoại tử thường tạo hang lệch tâm, bờ không đều khác với tụ
mủ màng phổi, ổ áp xe thường tạo thành góc nhọn với thành ngực, mạch máu
phổi bên cạnh ít bị đẩy mà chạy thẳng vào ổ áp xe, thường kèm viêm nhiễm
nhu mô phổi xung quanh.
Trên phim CLVT ngực cho biết tổn thương rõ hơn và phân biệt được với
các bệnh khác như: Phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử và tụ mủ màng
phổi, khối u trung thất bị phá huỷ tạo thành hang, giãn phế quản ở xung
quanh, lao phổi, ung thư phổi, rò phế quản - màng phổi [12].
CLVT ngực còn giúp tiến hành kỹ thuật chọc hút ổ áp xe qua thành ngực
vì còn có thể tính được độ dày mỏng của thành ổ áp xe, biết được kích thước


12

ổ áp xe, xác định được đúng vị trí của ổ áp xe, liên quan với những tổn
thương khác của nhu mô và các thành phần kế cận
* Xét nghiệm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
Bệnh phẩm: đờm, dịch phế quản, mủ ổ áp xe, máu. Phương pháp tìm vi
khuẩn: soi trực tiếp, nuôi cấy vi khuẩn trên các môi trường ái khí và kỵ khí.
Kết quả KSĐ cho phép lựa chọn kháng sinh điều trị căn nguyên.
* Xét nghiệm máu
Số lượng bạch cầu tăng cao, tốc độ máu lắng tăng cao, CRP tăng, có thể
có tình trạng thiếu máu [13].
1.1.5.3. Nôi soi phê quan
Nội soi phế quản là một trong những kỹ thuật thăm dò cơ bản trong
ngành hô hấp. Từ những năm 1980, ngành nội soi điều trị đã phát triển một
cách đáng kể. Lĩnh vực ban đầu gần như chỉ sử dụng duy nhất nội soi phế
quản cứng, nó dần dần được thực hiện nhờ ống soi mềm [14]. Trong thực tế
NSPQ cùng với thăm khám tỷ mỉ các triệu chứng lâm sàng và X - quang phổi,
đã tạo thành bộ ba chẩn đoán quan trọng các bệnh hô hấp đối với thầy thuốc

nội khoa và ngoại khoa.
Theo y văn NSPQ ống mềm là kỹ thuật xâm lấn nhưng ít tai biến hơn
chọc xuyên thành ngực và xuyên khí quản, cho biết tổn thương viêm, dị vật,
mủ phế quản gây tắc, có thể can thiệp lấy bỏ dị vật, hút mủ, tạo lưu thông phế
quản, lấy bệnh phẩm dịch rửa phế quản tìm VK cho kết quả đáng tin cậy (có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao) [15] [16].
1.1.6. Chẩn đoán
1.1.6.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định áp xe phổi, trong thể điển hình dựa vào hội chứng
nhiễm trùng, triệu chứng ộc mủ, X-quang hoặc CLVT ngực có hình mức nước
- hơi, nuôi cấy tìm vi khuẩn.


13

Chẩn đoán xác định áp xe phổi không dễ dàng vì triệu chứng ộc mủ ít
xuất hiện và xuất hiện muộn có khi tới 50 - 60 ngày sau. Hơn nữa, nhiều khi
tổn thương trên X-quang không phải bao giờ cũng là hình hang có mức nước
mức hơi, có thể là hình đám mờ nhu mô phổi. Cần phân biệt với tổn thương
của các bệnh phổi khác như viêm phổi, lao phổi dựa vào đặc điểm lâm sàng.
Trong trường hợp ổ áp xe bị bít tắc hoàn toàn, mủ áp xe nhiều, làm cho
mức nước ngang cao lên, lúc này ổ áp xe là một đám mờ thuần nhất hình tròn
hoặc hình trái xoan, tạo thành hình giả u trên X-quang. Đối với trường hợp
này phải dựa vào lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với ung thư phế quản.
Ngay cả khi tổn thương trên X-quang là hình hang, cũng cần phân
biệt với hình ảnh bóng khí, túi khí. Tuy nhiên dựa vào những đặc điểm
riêng biệt của các bóng khí và túi khí như: thành mỏng, có giới hạn rõ ràng,
liên tục, xung quanh là nhu mô phổi bình thường sẽ giúp thầy thuốc chẩn
đoán phân biệt.
Đặc biệt, rất dễ nhầm tổn thương ổ áp xe phổi với hang lao, hang lao là

một hình tăng sáng dạng tròn hoặc méo mó, thường kèm theo các tổn thương
nốt thâm nhiễm ở xung quanh.
Trên CLVT ngực, giai đoạn đầu, ổ áp xe thường biểu hiện bằng vùng
giảm đậm độ xung quanh là vùng đông đặc phổi. Khi ổ áp xe xuất hiện rõ, sau
tiêm thuốc cản quang có tăng quang viền ở thành ổ áp xe, không thấy tăng
quang ở trung tâm do hoại tử. Ổ áp xe nếu thông với phế quản, thoát chất hoại
tử ra ngoài sẽ tạo thành hang. Bờ trong của thành hang lúc đầu không đều về
sau trơn nhẵn hơn, hang có thể chứa khí hoặc khí và dịch tạo hình ảnh hai
mức dịch – khí. Cần lưu ý chẩn đoán phân biệt áp xe phổi với u phổi hoại tử
và tụ mủ màng phổi
Việc nuôi cấy tìm vi khuẩn là hết sức quan trọng vì vừa để chẩn
đoán vừa làm kháng sinh đồ điều trị bệnh, mặc dù tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn


14

không cao.
* Các dấu hiệu tiên lượng nặng [17]:
- Ổ áp xe phổi kích thước > 6cm.
- Triệu chứng kéo dài trước khi nhập viện.
- Tổn thương hoại tử với nhiều ổ ở nhiều phân thùy.
- Lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch.
- Áp xe kết hợp với tắc phế quản.
- Do Staphylococcus aureus, vi khuẩn gram âm.
1.1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
* Giai đoạn viêm
Chẩn đoán phân biệt với viêm phổi: hội chứng đông đặc và khạc mủ là
áp xe phổi. Hội chứng đông đặc và hội chứng nhiễm khuẩn là viêm phổi, tuy
vậy rất khó nếu nghi ngờ nên điều trị tấn công ngay từ đầu bằng kháng sinh
thích hợp.

* Giai đoạn ộc mủ
- Giãn phế quản bội nhiễm: rất thường gặp, có người là áp xe do giãn
phế quản. Có hội chứng nhiễm khuẩn. Khạc mủ kéo dài, có thể có ho ra máu.
Có tiền sử ho và khạc đờm lâu ngày. X-quang: hình mờ không đều. Chẩn
đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh giãn phế quản.
- Kén hơi phổi bị bội nhiễm: thường là kén hơi bẩm sinh, nhiều kén và
ở hai bên phổi. Có hội chứng nhiễm khuẩn. Có khạc mủ. X-quang có hình
mức nước - hơi. Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, tìm những dị dạng bẩm sinh
khác. Chụp cắt lớp vi tính để xác định: thành mỏng, đều. Sau khi điều trị hết
nhiễm khuẩn hình ảnh kén hơi vẫn giữ nguyên.
- Ung thư phổi: cần chú ý đến ung thư phổi có biểu hiện áp xe phổi.
Khi khối u bị hoại tử bội nhiễm hình ảnh lâm sàng và X-quang giống như một


15

áp xe phổi. Chẩn đoán dựa vào: người lớn tuổi thường 45 - 55 tuổi, nghiện
thuốc lá, ho khan, ho ra máu vài lần trong tiền sử, điều trị hết nhiễm khuẩn
nhưng dấu hiệu X–quang vẫn còn tồn tại trên một tháng.
- Lao hang: dựa vào tiền sử, có HC nhiễm khuẩn mạn tính. Xquang: có hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn. Cần tìm trực khuẩn lao nhiều
lần để xác định.
- Áp xe thực quản: nguyên nhân thường là hóc xương, nhất là hóc
xương bị lãng quên, ổ áp xe có thể gây lỗ rò với khí quản hoặc phế quản.
Chẩn đoán: cho uống 20 ml lipiodol rồi chụp thực quản (không cho uống
Baryt vì vào phổi không tiêu được).
- Rò màng phổi phế quản: tràn mủ màng phổi gây lỗ rò với phế quản,
bệnh nhân cũng khạc mủ. Cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán.
- Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành – phế quản. Bơm hơi ổ bụng
có thể thấy chỗ rò cơ hoành bị dính, bơm lipiodol vào thùy dưới của phổi thấy
thuốc xuống thấp dưới cơ hoành.

- Nang tụ máu: khi thông với phế quản thường khạc ra đờm không có
mủ, hỏi kỹ tiền sử chấn thương.
- Kén sán chó: rất khó, nếu chỉ thấy một hình mờ như một khối u lành
tính, không có triệu chứng lâm sàng đặc biệt. Khi nang sán vỡ biểu hiện lâm
sàng như những triệu chứng dị ứng, có khi sốc phản vệ. Chẩn đoán bằng tìm
thấy đầu sán trong bệnh phẩm.
1.1.6.3. Chẩn đoán nguyên nhân
- Hỏi kỹ về tiền sử bệnh nhân: bị sặc, dị vật, chấn thương lồng ngực,
nhất là có mảnh đạn nằm lâu trong phổi.
- Dựa vào tính chất của mủ: mủ thối do vi khuẩn kỵ khí, mủ màu nâu
chocolate do amip.