ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG của KHÁNG SINH dự PHÒNG TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN hàm dưới PHÂN LOẠI THEO PARANT II

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG
CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG
PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
PHÂN LOẠI THEO PARANT II

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHỐNG NHIỄM TRÙNG
CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG TRONG
PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI
PHÂN LOẠI THEO PARANT II
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt

Mã số

: 62720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng
2. TS. Hoàng Kim Loan

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Trường
Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đào tạo
Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng, TS. Hoàng Kim
Loan, những người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Học viên

Vũ Thành Trung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Thành Trung, học viên lớp cao học 26 chuyên ngành Răng
Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng và TS Hoàng Kim Loan.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng năm 2019

Học viên

Vũ Thành Trung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

Biến chứng

BN

Bệnh nhân

CĐ

Chỉ định

HOR

Huyệt ổ răng

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

LS

Lâm sàng

R7

Răng hàm lớn thứ hai

R8

Răng hàm lớn thứ ba

RKHD

Răng khôn hàm dưới

TKRD

Thần kinh răng dưới

VD

Ví Dụ

VK

Vi Khuẩn

XHD

Xương hàm dưới

XN

Xét nghiệm

XQ

X quang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm..........................................................3
1.1.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant.............................3
1.1.2. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn..............6
1.2. Đánh giá, tiên lượng sự khó nhổ RKHD lệch, ngầm theo chỉ số
Peterson và bổ xung của Mai Đình Hưng.............................................8
1.2.1. Tương quan khoảng rộng xương từ mặt xa răng hàm lớn thứ 2 đến
phần cành cao xương hàm dưới phía xa răng khôn và bề rộng của
răng khôn.......................................................................................8
1.2.2. Vị trí độ sâu.....................................................................................8
1.2.3. Trục răng lệch..................................................................................8
1.2.4. Chân răng........................................................................................8
1.3. Các loại vi khuẩn gây viêm trong và sau phẫu thuật nhổ răng...............9
1.4. Biến chứng nhiễm trùng sau nhổ răng.................................................10
1.4.1. Nhiễm trùng sau nhổ răng khôn....................................................10
1.4.2. Các triệu chứng liên quan nhiễm trùng.........................................11
1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật..........................12
1.5.1. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)...........................13
1.5.2 Lựa chọn kháng sinh dự phòng......................................................13
1.5.3. Liều kháng sinh dự phòng.............................................................15
1.5.4. Thời gian dùng thuốc....................................................................15
1.6. Thuốc kháng sinh augmentin (amoxicillin và clavunalat)...................15
1.7. Dị ứng thuốc và sốc phản vệ................................................................17
1.7.1.Khái niệm.......................................................................................17
1.7.2.Chẩn đoán dị ứng thuốc.................................................................18


1.8. Nước súc miệng Chlorhexidine............................................................19

1.9. Các yếu tố ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng sau nhổ răng..............19
1.9.1. Tuổi...............................................................................................19
1.9.2. Giới tính........................................................................................20
1.9.3. Thời gian phẫu thuật......................................................................20
1.9.4. Độ khó răng nhổ............................................................................21
1.9.5. Tiền sử viêm tại chỗ......................................................................21
1.10. Các nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan..................................21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................24
2.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin............................................................25
2.2.4. Công cụ thu thập thông tin............................................................25
2.2.5. Phương tiện nghiên cứu................................................................25
2.2.6. Các bước tiến hành........................................................................25
2.3. Các biến số nghiên cứu........................................................................30
2.3.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật..........................................................30
2.3.2. Các yếu tố liên quan nhiễm trùng.................................................31
2.3.3. Đánh giá các biến số nghiên cứu...................................................31
2.4. Biện pháp khống chế sai số..................................................................35
2.5. Xử lý số liệu.........................................................................................35
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................35
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................37


3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân.................................................37
3.2. Đánh giá hiệu quả chống nhiễm trùng của kháng sinh dự phòng trong

phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo Parant II.............42
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng hiệu quả chống nhiễm trùng.............................46
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................52
4.1.1. Tuổi và giới của bệnh nhân...........................................................52
4.1.2. Độ khó răng nhổ............................................................................52
4.2. Hiệu quả kháng sinh dự phòng.............................................................52
4.2.1. Tình trạng nhiễm trùng ở các bệnh nhân nghiên cứu....................52
4.2.2. Mức độ đau của bệnh nhân...........................................................56
4.2.3. Mức độ hạn chế há miệng.............................................................58
4.2.4. Nhiệt độ.........................................................................................59
4.2.5. Phản ứng hạch dưới hàm...............................................................60
4.2.6. Nuốt khó, nuốt đau sau phẫu thuật................................................60
4.2.7. Tác dụng phụ thuốc kháng sinh.....................................................61
4.3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến nhiễm trùng...........................62
4.3.1.Ảnh hưỏng của tuổi tới nhiễm trùng..............................................63
4.3.2. Ảnh hưởng của giới tính tới nhiễm trùng......................................64
4.3.3. Ảnh hưởng của độ khó răng nhổ tới nhiễm trùng.........................65
4.3.4. Ảnh hưởng tiền sử viêm tại chỗ đến nhiễm trùng.........................66
4.3.5. Ảnh hưởng của thời gian nhổ răng tới nhiễm trùng......................66
4.4. Các hạn chế của nghiên cứu.................................................................67
KẾT LUẬN....................................................................................................68
KIẾN NGHỊ...................................................................................................69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1.

Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu...................37

Bảng 3.2.

Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật...................39

Bảng 3.3.

Đặc điểm răng khôn hàm dưới của bệnh nhân............................39

Bảng 3.4.

Đánh giá đặc điểm của răng trên phim Panorama......................40

Bảng 3.5.

Đánh giá độ khó nhổ...................................................................41

Bảng 3.6.

Mức độ co khít hàm....................................................................42

Bảng 3.7.

Liên quan mức độ co khít hàm và nhiễm trùng..........................43

Bảng 3.8.

Điểm đau trung bình...................................................................43

Bảng 3.9.

Nhiệt độ trung bình của bệnh nhân trong 7 ngày theo dõi..........44

Bảng 3.10. Nuốt khó, nuốt đau sau nhổ răng................................................44
Bảng 3.11. Liên quan nuốt đau, nuốt khó và nhiễm trùng............................45
Bảng 3.12. Tác dụng phụ thuốc kháng sinh augmentin 1g...........................45
Bảng 3.13. Ảnh hưởng của tuổi tới nhiễm trùng...........................................46
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của giới tới nhiễm trùng...........................................46
Bảng 3.15. Ảnh hưởng độ khó răng nhổ tới nhiễm trùng..............................47
Bảng 3.16. Ảnh hưởng tiền sử viêm tại chỗ tới nhiễm trùng........................47
Bảng 3.17. Ảnh hưởng thời gian nhổ răng tới nhiễm trùng..........................48
Bảng 3.18. Ảnh hưởng tuổi tới mức độ đau..................................................48
Bảng 3.19. Ảnh hưởng giới tới mức độ đau..................................................49
Bảng 3.20. Ảnh hưởng độ khó răng nhổ tới mức độ đau..............................49
Bảng 3.21. Ảnh hưởng tiền sử sưng đau tại chỗ tới mức độ đau..................50
Bảng 3.22. Ảnh hưởng của giới tính tới mức độ hạn chế há miệng..............50
Bảng 3.23. Ảnh hưởng của độ khó răng nhổ tới mức độ hạn chế há miệng. 51
Bảng 3.24. Ảnh hưởng của tiền sử sưng đau tới mức độ hạn chế há miệng. 51


Bảng 4.1.

Kết quả nghiên cứu về kháng sinh dự phòng của một số tác giả 53

Bảng 4.2.

So sánh tỉ lệ nhiễm trùng khi dùng các liệu pháp kháng sinh khác
nhau trong một số nghiên cứu.....................................................55

Bảng 4.3.

So sánh mức độ đau trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật nhổ răng
khôn theo parant II giữa kháng sinh dự phòng trước nhổ răng và
sau nhổ răng 7 ngày....................................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm lý do bệnh nhân đến khám......................................38

Biểu đồ 3.2.

Tình trạng chân răng...............................................................41

Biểu đồ 3.3.

Kết quả nhiễm trùng................................................................42

Biểu đồ 4.1.

So sánh mức độ đau của bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự
phòng trước nhổ răng, sau nhổ răng 5 ngày và dùng giả dược
theo thang điểm VAS 100 của López-Cedrún.........................58

Biểu đồ 4.2.

Theo dõi nhiệt độ bệnh nhân giữa nhóm dùng kháng sinh dự
phòng trước nhổ răng, sau nhổ răng 5 ngày và nhóm dùng giả
dược của López-Cedrún..........................................................60


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1.

Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm.............................4

Hình 1.2.

Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong............4

Hình 1.3.

Răng 8 ngầm sâu lệch xa...............................................................5

Hình 1.4.

Răng 8 lệch lưỡi............................................................................5

Hình 1.5.

Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương....................6

Hình 1.6.

Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7............................................6

Hình 1.7.

Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7.............................7

Hình 1.8.

Thuốc kháng sinh augmentin 1g.................................................15

Hình 2.1.

Vạt lưỡi lê...................................................................................27

Hình 2.2.

Vạt lưỡi lê có đường giảm căng mở rộng tới phía xa răng hàm
lớn thứ nhất.................................................................................27

Hình 2.3.

Mở xương ổ răng xung quanh để tạo điểm bẩy..........................28

Hình 2.4.

Cắt thân răng...............................................................................28

Hình 2.5.

Lấy chân răng bằng bẩy..............................................................28

Hình 2.6.

Khâu vạt bằng chỉ tự tiêu 4.0......................................................29

Hình 2.7.

Thang điểm VAS (Visual Analoge Scale) có mức điểm từ 0-10.32

Hình 2.8.

Đo mức độ há miệng...................................................................32


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nhổ răng khôn hàm dưới là một thủ thuật thường gặp trong
phẫu thuật trong miệng. Tỷ lệ nhiễm trùng sau nhổ răng trong các tài liệu đã
được công bố là từ 1,2%-27% [1],[2]. Có rất nhiều yếu tố trước và sau phẫu
thuật ảnh hưởng tới nguy cơ nhiễm trùng sau nhổ răng như kinh nghiệm của
bác sĩ, môi trường, sự vô khuẩn của dụng cụ phẫu thuật, tuổi bệnh nhân,
nghiện thuốc lá, sự hiện diện của bệnh lý nha chu, các thủ thuật cắt răng, mở
xương cần thiết để lấy răng [3],[4],[5],[6]. Vì vậy nhiều tác giả khuyên nên sử
dụng kháng sinh trong phẫu thuật nhổ răng khôn với ý nghĩa giảm các biến
chứng sau phẫu thuật chẳng hạn như sưng, đau, hạn chế há miệng, chậm hồi
phục của vết thương trong trường hợp những triệu chứng này có liên quan đến
nhiễm trùng [7],[8],[9].
Kháng sinh sử dụng trong phẫu thuật nhổ răng khôn đều với mục đích dự
phòng nhiễm trùng nhưng có nhiều quan điểm khác nhau và chưa thống nhất
về liệu pháp kháng sinh. Một số nghiên cứu ủng hộ sử dụng liệu pháp kháng

sinh 5-7 ngày sau phẫu thuật [20],[21],[22]. Các nghiên cứu khác cho rằng
nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật với các ưu điểm chi phí
hợp lý, kháng sinh sử dụng dưới sự kiểm soát của bác sĩ, giảm các rối loạn
tiêu hóa, góp phần giảm tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn [11],[12],
[13].
Gần đây, Ren YF [10] đã phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng
về hiệu quả của kháng sinh dự phòng và đưa ra kết luận rằng ‘kháng sinh toàn
thân được sử dụng trước khi phẫu thuật có hiệu quả trong việc giảm sự xuất
hiện của viêm xương ổ răng và nhiễm trùng vết thương’. Trên thế giới đã có
nhiều nghiên cứu của Kaczmarzyk T [11], Lacasa JM [12], Monaco G [13],
Olusanya AA [14], López-Cedrún JL [15] so sánh hiệu quả của kháng sinh


2

dự phòng trước phẫu thuật với kháng sinh hậu phẫu sau nhổ răng khôn. Các
kết quả nghiên cứu đều cho thấy không có sự khác nhau về tỉ lệ cũng như
mức độ nhiễm trùng sau phẫu thuật giữa nhóm bệnh nhân sử dụng kháng sinh
dự phòng trước phẫu thuật và nhóm dùng kháng sinh hậu phẫu.
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu của Nguyễn Thị Luyến [16], Lưu
Văn Hồng [17], Nguyễn Thị Thanh [18] đánh giá về kết quả nhổ răng khôn hàm
dưới, các nghiên cứu này đều sử dụng kháng sinh sau nhổ răng 5-7 ngày cho
bệnh nhân để dự phòng nhiễm trùng mà chưa có nghiên cứu nào sử dụng kháng
sinh dự phòng trước nhổ răng, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả chống nhiễm trùng của kháng sinh dự phòng trong phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo parant II” với mục tiêu:
1. Đánh giá tỉ lệ nhiễm trùng của kháng sinh dự phòng trước phẫu
thuật nhổ răng khôn hàm dưới phân loại theo Parant II
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống nhiễm trùng
trong nhóm bệnh nhân trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Phân loại RKHD mọc lệch, ngầm
RKHD mọc lệch, ngầm có rất nhiều cách phân loại, sắp xếp. Mục đích
của việc phân loại là để tiên lượng và vạch ra kế hoạch phẫu thuật cho từng
loại cụ thể.
Theo quan điểm của Parant dựa vào kỹ thuật phẫu thuật phải sử dụng để
phân loại.
Theo Pell, Gregory và Winter dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại.
1.1.1. Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant
Loại I: nhổ răng chỉ cần mở một phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho
bẩy bằng cách khoan một rãnh ở mặt ngoài gần răng 8. Phương pháp này áp
dụng cho các trường hợp kích thước và hình dạng chân răng cho phép dùng
lực xoay và kéo răng lên.
Loại II: nhổ răng cần mở một phần xương ổ răng và cắt cổ răng:
Kỹ thuật: Dùng mũi khoan Tungsten để cắt ngang qua cổ răng 8, sau đó
dùng bẩy để lấy một phần thân răng và chân răng 8 lên. Chỉ định:
- Răng 8 dưới lệch gần ngang, thấp, kẹt răng số 7, chân chụm, thẳng hay
cong (Hình 1.1).


4

Hình 1.1. Răng 8 lệch gần ngang, kẹt răng 7, chân chụm [58]
- Răng 8 ngầm đứng nằm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong

hình móc câu (Hình 1.2)

Hình 1.2. Răng 8 ngầm chìm sâu, chân chụm to hay hai chân cong [58]
- Răng 8 ngầm sâu lệch xa góc, hay răng nằm ngang (Hình 1.3)


5

Hình 1.3. Răng 8 ngầm sâu lệch xa [58]
- Răng 8 lệch phía lưỡi (Hình 1.4)

Hình 1.4. Răng 8 lệch lưỡi [58]
Loại III: nhổ răng cần phải mở xương ổ răng, cắt cổ răng và chia chân răng.
Loại IV: răng nhổ khó cần mở xương, chia cắt răng tùy từng trường hợp:
- Răng 8 nằm thấp sát với răng 7 đứng một mình do mất răng 6
- Răng 8 nhiều chân, mảnh, choãi ra theo các hướng khác nhau, khó
xác định trên phim Xquang


6

- Răng 8 to, kích thước chân răng lớn hơn kích thước thân răng
(Hình 1.13).
- Răng 8 lệch gần ít, nhưng rất thấp
- Răng 8 nằm ngay trên ống răng dưới, hay ống răng dưới nằm ở giữa 2
chân răng 8, chân răng 8 cong ôm lấy ống răng dưới. Chân răng 8 dính vào
xương ổ răng.
1.1.2. Phân loại Pell, Gregory và Winter: Dựa vào 3 tiêu chuẩn
* Theo chiều ngang: tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương
giữa mặt xa răng số 7 và phần cành cao xương hàm dưới phủ phía xa răng 8.

Hình 1.5. Tương quan của thân răng 8 và khoảng rộng xương [19]
- Loại I: Khoảng a giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành cao bằng hoặc
lớn hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (b) a  b (hình 1.5.1)
- Loại II: Khoảng a < b: khoảng giữa bờ xa răng số 7 và bờ trước cành
cao nhỏ hơn bề rộng gần - xa của thân răng 8 (hình 1.5.2)
- Loại III: Răng 8 hoàn toàn ngầm trong cành cao xương hàm (hình 1.5.3)
* Theo chiều đứng: độ sâu của răng 8 so với mặt nhai răng 7.

Hình 1.6. Độ sâu răng 8 so với mặt nhai răng 7 [19]


7

- Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của răng 8 nằm ngang hay cao hơn mặt nhai
răng số 7 (hình 1.6.1).
- Vị trí B: Điểm H nằm ở giữa mặt nhai và cổ răng số 7 (hình 1.6.2).
- Vị trí C: Điểm H nằm thấp hơn cổ răng 7 (hình 1.6.3).
* Theo tương quan của trục răng số 8 so với trục răng số 7.
Có 7 tư thế lệch của trục răng số 8 so với trục răng số 7. Trong 7 tư thế
này có thể phối hợp với sự xoay [19].

Hình 1.7. Tương quan của trục răng 8 so với trục răng 7 [19]
(1) Răng lệch gần – góc

(5) Răng lệch má – góc

(2) Răng lệch xa – góc

(6) Răng lệch lưỡi - góc

(3) Trục răng thẳng (ngầm đứng)

(7) Trục răng lộn ngược ngầm

(4) Trục răng nằm ngang (ngầm ngang)
Có thể có 3 tư thế xoay phối hợp:
- Xoay phía má.
- Xoay phía lưỡi.
- Xoay vặn trên trục chính của răng số 8.


8

1.2. ỏnh giỏ, tiờn lng s khú nh RKHD lch, ngm theo ch s
Peterson v b xung ca Mai ỡnh Hng.
ỏnh giỏ v tiờn lng s khú nh RKHD lch ngm da vo bn
tiờu chớ [77],[78],[79],[80].
1.2.1. Tng quan khong rng xng t mt xa rng
hm ln th 2 n phn cnh cao xng hm di phớa
xa rng khụn v b rng ca rng khụn
Điểm
- Loại I: Khoảng rộng xơng > Rộng thân răng khôn.
1
- Loại II: Khoảng rộng xơng < Rộng thân răng khôn.
2
- Loại III: R khôn ngầm hoàn toàn trong xơng hàm.
3
1.2.2. V trớ sõu
Điểm

- A1. Điểm cao nhất của RKHD nằm ngang hay cao
hơn mặt nhai răng hàm lớn thứ hai (nhng không
kẹt).

1

- A2. Điểm cao nhất của RKHD nằm nh A1 (nhng có kẹt).
2
- B. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở giữa mặt nhai và cổ
răng hàm lớn thứ hai.

3

- C. Điểm cao nhất của RKHD nằm ở dới cổ răng hàm lớn
thứ hai.

4

1.2.3. Trc rng lch
Điểm


9
- Gần góc hay thẳng ở vị trí A.

1

- Ngang hay lệch má, lỡi hay xa góc ở vị trí A.

2

- Răng đứng ở vị trí B hoặc C.

3

- Xa góc vị trí B hoặc C.

4

1.2.4. Chõn rng
Điểm
- Một chân răng hay nhiều chân chụm thon xuôi chiều
bẩy .

1

- Hai chân dạng xuôi chiều hay một chân có phần chóp
mảnh.

2

- Ba chân dạng xuôi chiều, một hay nhiều chân chụm
ngợc chiều, một chân phần chóp to hay mảnh móc
câu.
-

Hai

3
hay

nhiều

chân

dạng

ngợc

chiều

nhau.
4

ỏnh giỏ tiờn lng s khú nh ca RKHD lch, ngm:
+ t khú

1- 5 im

+ Khú trung bỡnh

6 -10 im.

+ Rt khú

11- 15 im

Rng cú khú nh cao nht l 15 im.
1.3. Cỏc loi vi khun gõy viờm trong v sau phu thut nh rng
Cỏc tỏc nhõn gõy bnh ph bin nht gõy nhim trựng trong ming l hiu

khớ v k khớ streptococci v k khớ gram õm bacilli l Prevotella v
Fusobacterium [24]. Cú 3 ngun vi khun chớnh gõy viờm nhim sau nh rng:
+ Vi khun t mụi trng xung quanh v dng c phu thut xõm nhp
vo huyt rng v mụ mm gõy viờm, nu dng c phu thut c kh
trựng v mụi trng phu thut xung quanh thụng thoỏng, xung quanh phu


10

trường được che phủ bằng toan lỗ đã hấp khử khuẩn thì viêm nhiễm từ
nguyên nhân này khó xảy ra.
+ Vi khuẩn từ môi trường trong miệng, mảng bám răng và rãnh lợi có
thể xâm nhập vào huyệt ổ răng và vạt mô mềm và là nguyên nhân gây viêm
nhiễm sau phẫu thuật nhổ răng. Các loại vi khuẩn nhiều nhất là thuộc họ
streptococcus và actinomyces, nhiều vi khuẩn gram dương, hiếu khí. Lượng
trực khuẩn di động và xoắn khuẩn rất ít [20]. Các vi khuẩn nhóm này có thể
xâm nhập số lượng lớn vào vùng tổn thương sau nhổ răng nhưng chúng được
cho là ‘ít gây hại’ do độc lực thấp thậm chí một số loại được cho là có lợi do
giúp cơ thể ngăn các loại vi khuẩn có hại sinh sôi. Có thể giảm lượng vi
khuẩn trong miệng xâm nhập vào vùng phẫu thuật nhờ súc miệng nước
betadine pha loãng và clorhexidin 0,12% trong vòng 1 phút ngay trước khi
nhổ răng [25].
+ Vi khuẩn từ các viêm nhiễm tại chỗ của răng như lỗ sâu, viêm tủy,
quanh răng, chóp răng, viêm lợi. trong nhóm này có nhiều vi khuẩn gram âm,
kị khí như AA, P. gingivalis, treponema denticola,..và có tỉ lệ đáng kể trực
khuẩn di động và xoắn khuẩn [20]. đây là các vi khuẩn có độc lực cao và khó
ngăn chặn chúng xâm nhập vào vết thương sau nhổ răng do chúng tồn tại sát
xung quanh vị trí phẫu thuật hoặc ngay tại vị trí phẫu thuật [20]. Có thể loại
bỏ những vi khuẩn này sau nhổ răng bằng nạo sạch huyệt ổ răng kết hợp bơm
rửa kĩ.

1.4. Biến chứng nhiễm trùng sau nhổ răng
Sự nhiễm khuẩn xảy ra sau khi nhổ răng có thể xuất hiện ở xương ổ
răng, xương lân cận hay tổ chức tế bào.
1.4.1. Nhiễm trùng sau nhổ răng khôn
1.4.1.1.Viêm ổ răng (Alveolitis )
Là một sự viêm xương có giới hạn. có 2 loại :
* Viêm ổ răng khô :


11

- Nguyên nhân được cho là tăng hoạt động phân hủy fibrin tại ổ răng vừa nhổ.
Hoạt động phân hủy fibrin gây tan rã cục máu đông làm lộ xương. Theo Birn
H [67] đây là biểu hiện của nhiễm trùng sau nhổ răng. Viêm ổ răng khô sau
nhổ răng thường hiếm gặp, chiếm khoảng 2% [26].
 Chứng viêm này thường xảy ra vào ngày thứ 3, 4 sau khi nhổ răng và tình
trạng kéo dài 2-3 tuần lễ. triệu chứng chính là đau vừa, có khi đau nhức dữ dội và
theo mạch đập, đau lan nửa mặt. thường không có biểu hiện sốt, sưng [26].
 Khám ổ răng thấy 1 hốc rỗng, không có cục máu đông, xương lộ màu
hơi xám, rất nhạy cảm với kích thích, ổ răng có mùi hôi. Lợi xung quanh ổ
răng bình thường, không có phản ứng hạch [26].
 Xử trí: điều trị chủ yếu là giảm đau, chống viêm tại chỗ bằng thuốc
như eugenol hay mefchee có tẩm iodoform, bông thấm thuốc tê. Nếu cần rửa
ổ răng bằng nước muối sinh lý, nhẹ nhàng [26].
* Viêm ổ răng có mủ:
 Nguyên nhân: Viêm huyệt ổ răng có mủ thường do còn sót lại những
mảnh răng, mảnh xương vụn, cao răng không được làm sạch sau nhổ răng [26]
 Triệu chứng:
+ Toàn thân bệnh nhân sốt 38- 39°C, đau nhức liên tục tại ổ răng nhổ hoặc
đau lan lên nửa mặt cùng bên [26].

+ Khám thấy bờ lợi sưng có thể che phủ ổ răng, và nó được lấp bởi những
nụ tổ chức hạt rớm máu và có mủ chảy ra. Trái với viêm ổ răng khô, bệnh nhân
ít đau [26].
 Xử trí: sát khuẩn, gây tê tại chỗ, nạo ổ răng, rửa sạch ổ răng bằng
nước muối, oxy già, dùng kháng sinh, giảm đau, giảm viêm 5-7 ngày [26].
1.4.1.2. Viêm xương (Osteitis).
- Là sự tiếp xúc lan rộng của viêm xương ổ răng có mủ không điều trị
khỏi. Hoặc do viêm xương đã có sẵn mặc dù có nhổ răng hay không [26].


12

- Viêm xương biểu hiện có xương mục và tạo lỗ dò ra ngoài da hay niêm
mạc, toàn trạng có ảnh hưởng. Viêm xương xuất phát từ viêm nhiễm tại ổ
răng thường là biến chứng muộn xuất hiện sau nhiều tuần [26].
1.4.1.3. Viêm mô tế bào (Cellulitis).
- Thông thường là do sự tiến triển của bệnh trước khi nhổ răng. [26].
- Điều trị dùng kháng sinh liều cao, giảm đau, giảm phù nề, vitamin [26].
1.4.2. Các triệu chứng liên quan nhiễm trùng
1.4.2.1.Sưng
 Sưng, đau và hạn chế há miệng là biến chứng sau phẫu thuật phổ biến.
Những biến chứng này có thể trầm trọng hơn do quá trình nhiễm trùng hoặc
rối loạn quá trình lành thương của mô mềm [27].
 Sưng có thể xảy ra ít hay nhiều gần như sau bất cứ một sự nhổ răng
nào. Sưng có thể chỉ do đụng dập chấn thương sau khi răng mà không phải do
nhiễm khuẩn nếu không đau nhức và không sốt [26].

 Trường hợp nhổ răng khó, lâu, bảy nhiều thường bị sưng, thông
thường sự sưng bắt đầu ngày thứ 2, thứ 3, ngày thứ 4 bắt đầu xẹp dần [26].
1.4.2.2 Đau

Thường do nhổ răng khó, nhất là khi nhổ có sự đè ép nhiều lên đáy
xương. Trong trường hợp có viêm nhiễm xương ổ răng, sang chấn mô mềm
hoặc sưng nề nhiều cũng gây đau [26].
1.4.2.3. Khó nuốt, nuốt đau
 Nuốt khó do tổn thương và sưng nề xung quanh vùng phẫu thuật làm
hẹp vùng hầu miệng. Nuốt đau do sang chấn mô mềm phía lưỡi hoặc dụng cụ
phẫu thuật gây tổn thương thành bên hầu. Nuốt khó, nuốt đau được coi là 1
biến chứng sau nhổ răng [28].
1.4.2.4. Phản ứng hạch dưới hàm
- Khi có viêm ô răng thường kèm theo phản ứng hạch dưới hàm [28]. Đây
là phản ứng của mô bạch huyết trong cơ thể với nhiễm trùng


13

1.5. Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật
Thuốc kháng sinh với khả năng tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của
vi khuẩn nên có tác dụng điều trị các viêm nhiễm và dự phòng trước các
nhiễm khuẩn có thể xảy ra với các vết thương. Trong phẫu thuật nhổ răng
khôn, ngoài tác dụng dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc kháng sinh được nhiều tác
giả khuyên nên sử dụng với ý nghĩa giảm các biến chứng sau phẫu thuật
chẳng hạn như sưng, đau, hạn chế há miệng, chậm hồi phục của vết thương
trong trường hợp những triệu chứng này có liên quan đến nhiễm trùng [7],[8],
[9].
1.5.1. Chỉ định sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP)
 Phẫu thuật được chia làm 4 loại: Phẫu thuật sạch (clean surgery), phẫu
thuật sạch – nhiễm (clean-contaminated surgery), phẫu thuật nhiễm
(contaminated surgery) và phẫu thuật bẩn (dirty surgery) [29],[56],[57].


Prophylaxis is indicated for all procedures not classified as clean- Dự

phòng được chỉ định cho tất cả các thủ tục không được phân loại là sạch [56],
[57]. Nhổ răng phẫu thuật thuộc loại phẫu thuật sạch –nhiễm [2],[30],[31], vì vậy
sử dụng KSDP trong nhổ răng phẫu thuật là cần thiết.
 Trong phẫu thuật sạch, liệu pháp kháng sinh dự phòng nên áp dụng
với một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng tới sự sống còn
và/hoặc chức năng sống (phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim và mạch máu,
phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật nhãn khoa) [29],[56],[57].
 Phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn: kháng sinh đóng vai trò trị liệu.
KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà ngăn ngừa nhiễm khuẩn đã xảy ra
không phát triển [29],[56],[57].