NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI, cắt lớp VI TÍNH, mô BỆNH học của VIÊM mũi XOANG mạn TÍNH có POLYP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LU ANH TUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, NộI SOI,
CắT LớP VI TíNH, MÔ BệNH HọC CủA VIÊM MũI
XOANG
MạN TíNH Có POLYP

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LU ANH TUN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, NộI SOI,
CắT LớP VI TíNH, MÔ BệNH HọC CủA VIÊM MũI
XOANG
MạN TíNH Có POLYP
Chuyờn ngnh: Tai mi hng

Mó s: 60720155
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Lờ Minh K

H NI - 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BCĐN

:Bạch cầu đa nhân

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CT Scan

: Phim cắt lớp vi tính

(Computed Tomography Scan)

EPOS)

: Hướng dẫn của hội Mũi xoang Châu âu

(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal polyps
MBH

: Mô bệnh học

PHLN

: Phức hợp lỗ ngách

PL

: Polyp

PLMX

: Polyp mũi xoang

TB

: Tế bào

VAS(Visual Analogue Scale): Thang điểm triệu chứng cơ năng
VMXMPL

:Viêm mũi xoang mạn polyp

VMXMT

: Viêm mũi xoang mạn tính

VN

: Vách ngăn


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính (VMXMT) là tình trạng viêm kéo dài trên 12
tuần xảy ra tại niêm mạc mũi và các xoang cạnh mũi. Đây là một trong những
bệnh mạn tính phổ biến và thường gặp trong chuyên khoa Tai Mũi Họng. Theo
thống kê tại Mỹ có khoảng 16%[1], tại Canada có 5%[2] dân số mắc bệnh
này.Viêm mũi xoang ảnh hưởng rất lớn tới sức khoẻ, chất lượng cuộc sống của
người bệnh. Đồng thời cũng là gánh nặng về kinh tế cho người bệnh và xã hội
bởi các chi phí cho khám, điều trị bệnh kéo dài và hay bị tái phát.

Trong hơn hai thập kỷ qua, dựa trên những hiểu biết mới về giải phẫu,
sinh lý mũi xoang, vấn đề nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của VMXMT đã
được làm sáng tỏ. Chính điều này đã mang đến sự đột phá trong chẩn đoán và
điều trị bệnh viêm mũi xoang. Những vấn đề liên quan đến viêm mũi xoang
như viêm mũi xoang dị ứng, polyp mũi xoang , phẫu thuật nội soi mũi xoang,
tái phát polyp mũi sau điều trị…đang là vấn đề cấp bách được rất nhiều đề tài
nghiên cứu.
Trước đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về polyp mũi xoang[3] [4]
[5] và vai trò của tế bào eosinophil trong viêm mũi xoang dị ứng[6] [7]. Gần đây
cùng với sự phát triển của khoa học, các dụng cụ và trang thiết bị như máy nội
soi, máy chụp cắt lớp vi tính, miễn dịch học, giải phẫu bệnh...đã làm sáng tỏ
nhiều vấn đề liên quan giữa eosinophil với viêm mũi xoang mạn có polyp. Theo
nghiên cứu của Chaaban, Walsh (năm 2013) ở các nước phương Tây sự có
mặt của tế bào eosinophil chiếm 80% trong viêm mũi xoang mạn tính có
polyp[8] . Ở châu Á thì tỉ lệ khác nhau giữa các quốc gia như Hàn Quốc là 33%,
Thái Lan là 11,7% …và tỉ lệ này đang có xu hướng gia tăng[8] [9] . Nghiên cứu
của En-Tong Wang, Yan Zheng năm 2014 ở các nước châu Á [10] và Sun,
Ouyang (2017)[11] đã đối chiếu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm


8

mũi xoang mạn polyp có eosinophil với viêm mũi xoang mạn polyp không
eosinophil. Việc xác định các dạng viêm mũi xoang mạn này và cơ chế bệnh lý
đóng vai trò rất quan trọng trong việc đưa ra chiến lược điều trị cũng như tiên
lượng cho từng dạng viêm mũi xoang mạn.
Ở Việt Nam, với khí hậu nhiệt đới có độ ẩm cao, nóng và môi trường bị
ô nhiễm nghiêm trọng, bệnh về mũi - xoang ngày càng gia tăng và polyp mũi
ngày càng nhiều. Hiện tại ở Việt Nam có rất nhiều công trình nghiên cứu về
viêm mũi xoang mạn tính có polyp[3] [4] [5] [12] [13] nhưng có rất ít nghiên

cứu đầy đủ để đối chiếu sự khác nhau giữa viêm mũi xoang mạn polyp có
eosinophil với viêm mũi xoang mạn polyp không eosinophil. Xuất phát từ thực
tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài : “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
nội soi, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của viêm mũi xoang mạn tính có
polyp ” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính và mô bệnh học của

2.

viêm mũi xoang mạn tính có polyp
Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi, cắt lớp vi tính, mô bệnh học
giữa 2 nhóm: viêm mũi xoang mạn polyp có eosinophil với viêm mũi
xoang mạn polyp không eosinophil.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.1.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt bao gồm bốn thành: thành
ngoài, thành trên, thành dưới và thành trong. Trong đó liên quan nhiều nhất
đến nội soi mũi xoang là thành trên và thành ngoài.
1.1.1.1. Thành trên
Gồm mảnh sàng ở phía trong và phần ngang xương trán ở phía ngoài, tạo
thành trần các xoang sàng. Chỗ tiếp nối giữa 2 thành phần trên là chân bám vào
thành trên hốc mũi của rễ đứng xương cuốn giữa theo chiều dọc trước sau. Mảnh

sàng rất mỏng và dễ bị tổn thương, còn phần xương trán thì dày hơn và khó bị tổn
thương[14].
1.1.1.2. Thành ngoài
Thành ngoài là vách mũi xoang, có khối bên xương sàng gồm nhiều
nhóm xoang sàng. Mặt ngoài khối sàng là một phần của thành ngoài hốc mắt,
đây là vùng rất nhạy cảm trong phẫu thuật nội soi vì rất dễ bị tổn thương.
Thành ngoài được cấu tạo bởi các cuốn mũi và các ngách mũi do các
cuốn mũi cong về phía dưới trong tạo nên.
1.1.1.3. Các cuốn mũi
Thông thường có 3 cuốn mũi đi từ dưới lên trên gồm: cuốn dưới, cuốn
giữa, cuốn trên. Đôi khi còn có một, hai cuốn trên cùng gọi là cuốn số 4
( Santorini) và cuốn số 5 ( Zuckerkandl)[15].
Cuốn trên: cuốn trên là một mảnh cong nhỏ chạy vào trong xương sàng,
ở phía sau trên cuốn giữa tạo nên trần ngách mũi trên. Ở trên cuốn trên, xoang
bướm và sàng sau đổ vào ngách bướm sàng.


10

Cuốn giữa: xương cuốn giữa là một phần xương sàng, phía trước gắn
với mái trán-sàng qua rễ đứng theo bình diện đứng dọc, rễ này ra phía sau
xoay ngang dần theo bình diện đứng ngang rồi nằm ngang bám vào khối bên
xương sàng gọi là mảnh nền cuốn mũi giữa, phía sau tiếp khớp với mảnh
thắng đứng xương khẩu cái.
Cuốn dưới: xương cuốn mũi dưới là một xương mỏng đọc lập, cong
tiếp khớp với mặt trong của xương hàm trên và mảnh thẳng đứng của xương
khẩu cái.

Hình 1.1 Thành ngoài hốc mũi [16]
1. Xoang trán

9. Thềm mũi

16.

Mảnh

2. Xoăn mũi trên

10. Tiền đình mũi

xương khẩu cái

3. Ngách mũi trên

11. Ngách mũi dưới 17. Ngách hầu

4. Xoăn mũi giữa

12. Mỏm khẩu cái 18.

5. Đê mũi

xương hàm trên

Lỗ

ngang 22. Phần nền xương

vòi

chẩm
23. Hạnh nhân hầu
tai 24. Xoang bướm

(Eustachi)

25. Tuyến yên trong

6. Tiền đình ngách 13. Ống răng cửa

19. Gờ vòi

hố yên

mũi giữa

14. Lưỡi

20. Lỗ mũi - hầu

26. Lỗ xoang bướm

7. Nách mũi giữa

15. Khẩu cái mềm

21. Mạc hầu - nền

27. Ngách bướm sàng

8. Xoăn mũi dưới
1.1.1.4. Các ngách mũi


11

- Ngách mũi dưới: Lỗ lệ nằm ở phía trước-trên, phần tư sau trên là mỏm
hàm của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái, đây là vùng mỏng
nhất của vách mũi-xoang để chọc vào xoang hàm.
- Ngách mũi giữa: Có 4 cấu trúc giải phẫu rất quan trọng đó là mỏm
móc, bóng sàng, khe bán nguyệt và phức hợp lỗ ngách.
+ Mỏm móc: Là một xương nhỏ hình liềm, nằm ở thành ngoài hốc mũi có
chiều cong ngược ra sau. Mỏm móc che khuất lỗ thông xoang hàm ở phía sau.
Mỏm móc có thể có các dạng giải phẫu đặc biệt: quá phát hoặc đảo chiều, gây
chèn ép làm hẹp đường dẫn lưu của các xoang ở vùng khe bán nguyệt [17]
+ Bóng sàng: Là một tế bào sàng trung gian, thành trước bám ngang vào mái
trán-sàng, đi vòng xuống dưới và ra sau để tiếp nối với mảnh nền cuốn giữa.
+ Khe bán nguyệt: Là một khe lõm nằm giữa mỏm móc và bóng sàng có
hình trăng lưỡi liềm cong ra sau, từ khe giữa đi qua rãnh bán nguyệt sẽ vào
một rãnh hình máng chạy dọc từ trên xuống. Phần trên rãnh này nằm phía
trước dưới rãnh bán nguyệt. Rãnh bán nguyệt có thể coi như cửa vào phễu
sàng. Trong khe này có các lỗ dẫn lưu của hệ thống xoang sàng trước, xoang
trán và xoang hàm .
+ Phức hợp lỗ ngách:

Hình 1.2. Phức hợp lỗ ngách[18]
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,

12

cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách trán-sàng và khe bán
nguyệt, có lỗ thông của các xoang hàm, xoang trán và xoang sàng trước.
Đây có thể coi là vùng ngã tư dẫn lưu của các xoang vào hốc mũi. Do tầm
quan trọng của nó mà Naumann (Amsterdam-1965) đã đề nghị đặt lên là
phức hợp lỗ ngách. Bất kỳ một cản trở nào ở vùng này đều có thể gây tắc
nghẽn sự dẫn lưu các xoang và dẫn đến viêm xoang. Đây là vùng giải phẫu
đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh viêm xoang[19].
- Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ thông
của xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên. Ở tận cùng phía sau của ngách
mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch bướm khẩu cái vào mũi.
1.1.2. Các xoang cạnh mũi
1.1.2.1. Xoang hàm
Là hốc rỗng nằm trong xương hàm trên có hình tháp đồng dạng với
xương hàm trên . Có thể coi xoang hàm giống như hình tháp gồm ba mặt, đáy
và đỉnh.
- Đáy (nền) xoang hàm: Giáp ranh với hố mũi, tạo nên thành ngoài hốc
mũi. Phần dưới liên quan với khe dưới của hốc mũi, phần trên liên quan với
khe giữa.
2

3
3

1

4

5

Hình 1.3. Sơ đồ xoang hàm và lỗ thông xoang[20]
+ Lỗ thông xoang hàm là một ống nhỏ, rộng khoảng 2,5mm, nằm ở 1/4


13

trong-sau-trên, đổ vào hốc mũi ở vùng PHLN
+ Lỗ thông xoang hàm thường nằm sâu trong phễu sàng và bị mỏm móc
che khuất. Khoảng 10-38% có thể có thêm một hoặc vài lỗ thông xoang phụ
do thiếu niêm mạc vùng fontanelles trước tạo nên nhưng không phải là đường
dẫn lưu sinh lý bình thường của xoang.
- Đỉnh xoang hàm: nằm về phía xương gò má.
- Ba mặt:
+ Mặt trước là mặt má.
+ Mặt trên là mặt ổ mắt, cấu tạo sàn ổ mắt.
+ Mặt sau liên qua đến hố chân bướm hàm.
1.1.2.2. Xoang trán
Xoang trán là hốc rỗng nằm trong xương trán ngay trên hố mũi, có vách
xương ngăn đôi thành hai xoang trán. Thành trước dày khoảng 3-4 mm, thành
sau dày khoảng 1mm, liên quan trực tiếp đến màng não cứng và thùy trán.
Thành trong hay thành vách ngăn,thành này ngăn cách hai xoang trán với
nhau, thành này mỏng và luôn lệch về một phía. Đáy xoang nằm trên ổ mắt và
các xoang sàng trước, thu hẹp dần thành hình phễu (phễu trán), đi chếch
xuống dưới và ra sau tạo nên ngách . Ở người trưởng thành khoảng 10-12%
không có xoang trán hoặc xoang trán kém phát triển.
1.1.2.3. Xoang sàng
Là một hệ thống có từ 5-15 hốc xương nhỏ gọi là các tế bào sàng, nằm
trong hai khối bên của xương sàng, bên trong có nhiều vách ngăn chia thành
các ô nhỏ, đó chính là các TB sàng. Mỗi tế bào có lỗ dẫn lưu riêng đường

kính khoảng 1-2mm. Mảnh nền cuốn giữa chia xoang sàng thành các nhóm
sàng trước và sàng sau.
- Xoang sàng trước: Gồm những TB nằm ở phía trước mảnh nền cuốn
giữa và dẫn lưu vào ngách giữa vùng phễu sàng, liên quan với lỗ thông xoang


14

hàm. Phía trước có 1 tế bào rất to, tạo thành một ụ nằm ngang tầm với cuốn
giữa ngay trước đầu dưới ngách trán gọi là Agger nasi.
- Xoang sàng sau: Thường gồm 3 tế bào nằm sau mảnh nền cuốn giữa
và dẫn lưu vào nghách trên. TB sàng sau cùng có kích thước lớn nhất gọi là
TB trước bướm hay TB Onodi [21].
Liên quan hệ thống sàng: Hệ thống sàng có hai liên quan chủ yếu với các
xoang và các xương lân cận.
- Với xoang hàm: Hệ thống sàng liên quan với góc trong trên của xoang
hàm khi mổ xoang hàm người ta thấy ở góc trong trên của xoang một hố bầu
dục có tên là phễu Vilar Fiol.
- Với xoang trán: Ống mũi trán đi từ đáy của xoang trán xuống dưới xuyên
qua hệ thống sàng trước để đổ vào đầu trên của rãnh mỏm móc và bóng sàng. ống
này được vây quanh bởi các tế bào sàng: phễu sàng, bóng sàng, đê mũi.
-Liên quan đến xoang bướm: xoang sàng sau tiếp giáp với xoang bướm
có tên là tế bào Onodi.

1. Nhãn cầu
6. Thần kinh thi giác (II)
2. Các xoang sàng
7. Thành trong ỏ mắt
3. Mỡ và các cơ của ổ mắt
8. Mách mũi

4. Các xoang bướm
9. Ổ mũi
5. Não
Hình 1.4. Các xoang cạnh mũi [16]
1.1.2.4. Xoang bướm
Là hốc xương nằm trong xương bướm và có một vách xương ngăn mỏng


15

chia thành hai xoang bướm không đều nhau,xoang bướm phải và trái. Mỗi xoang
bướm có các giới hạn và liên hệ như sau:
- Phía trên: là cấu trúc xương giống yên ngựa, gọi là yên bướm, hố yên trên
đó có tuyến yên và giao thoa thị giác.
- Phía ngoài: liên quan đến động mạch cảnh trong và xoang tĩnh mạch
hang, cho nên phải rất cẩn thận khi nạo ở thành ngoài xoang bướm vì 50%
trường hợp tạo thành gờ lồi vào lòng xoang bướm[22].
-Phía sau: ngăn cách với mảnh nền xương chẩm bằng một mảnh xương
dày, liên quan với động mạch nền và động mạch thân nền.
-Mặt dưới: liên quan đến lỗ mũi sau và vòm họng, có dây thần kinh Vidien
nằm ở sàn xoang.
1.2. SINH LÝ NIÊM MẠC MŨI XOANG
1.2.1. Hoạt động thanh thải lông - nhầy
- Vận động của lông chuyển: Lông chuyển trên bề mặt niêm mạc mũi
xoang vận động không ngừng trong lớp thảm nhầy. Đó là chuyển động tròn
của các lông chuyển theo chiều kim đồng hồ, mỗi lông sẽ tạo nên một sóng
kích thích đối với các lông bên cạnh làm cho nó chuyển động theo, sau đó các
lông căng ra và quét theo cùng một hướng tạo nên một làn sóng liên tục vận
chuyển chất nhầy. Độ đàn hồi và độ nhớt của lớp chất nhầy là hai yếu tố cơ
bản quyết định hoạt động của lông chuyển.

- Hoạt động thanh thải: Lông chuyển của niêm mạc mũi –xoang không
đứng yên mà vận động không ngừng, gồm hai pha: pha hiệu quả và pha hồi phục
Tần số của chuyển động này thay đổi từ 10-20Hz và tạo nên một làn
sóng liên tục vận chuyển chất nhầy từ trước ra sau về phía họng.
Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển:
- Độ ẩm và nhiệt độ ảnh hưởng đến hoạt động lông chuyển
-Không khí thở vào: sự cung cấp oxy cho niêm mạc mũi xoang được thực


16

hiện bằng hai đường, từ các mạch máu dưới niêm và từ không khí bên ngoài.
-Sự thay đổi chất lượng hoặc số lượng dịch nhầy: tăng tiết chất nhầy làm
cho hoạt động lông chuyển kém hiệu quả
- Áp suất thẩm thấu và cân bằng ion: cần một môi trường đẳng trương,
cân bằng cations như dung dịch Ringer cho hoạt động lông chuyển.
- Độ pH: độ pH từ 7-9 là thích hợp cho hoạt động lông chuyển. Khi pH
trên 9 hoặc dưới 7 sẽ ảnh hưởng tới hoạt động lông chuyển thông qua sự tác
động tới quá trình chuyển dạng sol-gel của dịch nhầy.
Quá trình hoạt động thanh thải là một quá trình sinh lý cơ bản của niêm
mạc mũi xoang, nó chỉ hoạt động có hiệu quả khi có hoạt động của lông
chuyển và một thảm chất nhầy tương ứng. Có 3 yếu tố chính quyết định sự di
chuyển bình thường của chất nhầy là số lượng dịch tiết, chất lượng dịch tiết
và vận động của lông chuyển[23].
1.2.2. Sự thông khí và sự dẫn lưu bình thường của xoang
Hai chức năng đảm bảo toàn bộ vai trò của xoang là sự thông khí và
sự dẫn lưu.
- Sự thông khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố là kích
thước của lỗ thông mũi xoang và đường dẫn lưu của lỗ thông mũi xoang
vào hốc mũi.

- Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của hai chức năng
tiết dịch và vận chuyển của tế bào lông chuyển. Dịch nhầy cùng các hạt dị vật
và vi khuẩn sẽ được vận chuyển từ trong xoang ra mũi qua các lỗ thông xoang
tự nhiên. Sự dẫn lưu bình thường của niêm dịch xoang phụ thuộc vào số
lượng, thành phần, độ quánh của dịch tiết vào hoạt động của lông chuyển tình
trạng lỗ thông tự nhiên của xoang, đặc biệt là vùng phức hợp lỗ ngách.
1.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang
* Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm


17

- Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang rồi
lan ra xung quanh, lên các thành của xoang theo kiểu hình sao, dịch vận
chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi lên trên trần xoang,
từ đây dịch tiết tập trung về lỗ thông của xoang hàm.
- Khi niêm dịch đã vượt qua lỗ thông của xoang nó vẫn chưa đến được
khe giữa. Dịch này còn phải đi qua một hệ thống phức hợp phễu sàng rất chật
hẹp, nằm dọc theo thành bên hốc mũi. Phễu sàng được tạo bởi mỏm móc ở
phía trước và thành ngoài của ổ mắt xương giấy ở phía ngoài. Niêm dịch
trong xoang hàm vận chuyển dọc theo phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt,
vượt qua mặt trong cuốn giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi.

Hình 1.5. Vận chuyển niêm dịch trong xoang hàm[24]
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng
- Những TB sàng có lỗ thông nằm ở đáy thì niêm dịch sẽ vận chuyển
theo đường thẳng xuống lỗ thông xoang. Những xoang sàng có lỗ thông cao,
nằm trên thành của xoang thì sự vận chuyển niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy,
rồi đi lên để đổ vào lỗ thông của xoang. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng. Các tế bào

sàng nằm ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách
trên, rồi đổ vào ngách bướm sàng[25] .
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán
Xoang trán có đặc điểm vận chuyển niêm dịch riêng biệt. Niêm dịch bắt


18

đầu vận chuyển từ thành trong của xoang, đi lên phía trên rồi dọc theo thân
của xoang trán ra phía sau và ra phía ngoài, rồi đi dọc theo thành trước và
thành sau của xoang để cùng hội tụ về lỗ thông xoang .
* Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm
Vận chuyển niêm dịch trong xoang bướm tùy thuộc vào lỗ thông của
xoang. Thông thường niêm dịch được vận chuyển theo đường xoáy trôn ốc mà
đỉnh đường xoáy là lỗ thông xoang bướm. Từ lỗ thông của xoang bướm, niêm
dịch đi xuống phía dưới để đổ vào ngách bướm sàng.

Hình 1.6. Sơ đồ dẫn lưu của các xoang [26]
* Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có hai con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:
- Con đường thứ nhất: Dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung ở phễu sàng hoặc ngay cạnh đó. Từ vùng này, dịch tiết vượt qua
phần sau mỏm móc, đi dọc theo mặt trong cuốn dưới, vượt qua phần trước và
dưới của loa vòi để đến vùng họng mũi.
- Con đường thứ hai: Dịch tiết từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra rồi
hội tụ ở ngách bướm sàng. Từ đây dịch được vận chuyển qua phần sau trên của
loa vòi ra vùng họng mũi.
1.3. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA PLMX
1.3.1. Nguyên nhân của PLMX

19

PLMX là hậu quả của sự thoái hóa, phù nề nhiều chỗ của niêm mạc
mũi xoang chủ yếu do viêm mũi xoang mạn tính. Vì vậy những yếu tố nguy
cơ dẫn đến tình trạng viêm mũi xoang mạn tính cũng là những yếu tố nguy cơ
của PLMX. Jackman và Kennedy đã sắp xếp các yếu tố nguy cơ vào 3 nhóm:
Các yếu tố tại chỗ, toàn thân và môi trường[27].
* Các yếu tố tại chỗ
- Bất thường giải phẫu
- Viêm xương (lành tính và ác tính)
* Các yếu tố môi trường
- Nhiễm khuẩn: vi khuẩn, nấm, biofilms, siêu kháng nguyên.
- Dị ứng
-Ô nhiễm: ô nhiễm khói, bụi, hóa ch
* Các yếu tố toàn thân
- Các bệnh di truyền, bệnh bẩm sinh: xơ nang, bệnh rối loạn hệ thống
niêm dịch lông chuyển nguyên phát.
- Hội chứng Samter
- Thiếu hụt hoặc suy giảm miễn dịch
- Bệnh u hạt Wegener
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của PLMX
Có nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của PLMX, dưới đây là những
giả thuyết được nhiều tác giả công nhận.
1.3.2.1. Yếu tố viêm mạn tính
Viêm mạn tính là một nguyên nhân chung biểu hiện bằng sự hiện diện
phong phú, dày đặc các loại tế bào viêm trong mô của PLMX cũng như trong
mô xung quanh .
* Vai trò của viêm nhiễm khuẩn trong quá trình viêm mạn tính
Từ lâu, nhiễm khuẩn được coi là tác nhân chủ yếu, hiện nay nhiễm

20

khuẩn chỉ được công nhận có vai trò thứ phát sau sự bít tắc các lỗ thông và sự
ứ động dịch trong các xoang. Nhiễm khuẩn trở nên quan trọng hơn trong các
bệnh như Cystic fibrosis, Kartagerner… với sự hiện diện phong phú của các
tế bào đa nhân trung tính.
Các vi khuẩn hay gặp là Staphyloccocus aureus, Staphyloccocus
epidermidis, vi khuẩn kị khí, trực khuẩn Gram âm bao gồm Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter Echerichia
coli[27] [28]
* Vai trò của viêm mũi dị ứng
Dị ứng cũng được xem là nguyên nhân của polyp mũi xoang nguyên
phát do sự thâm nhiễm chủ yếu của bạch cầu ái toan trong polyp, niêm mạc
mũi và trong dịch nhầy mũi có sự phối hợp giữa PLMX với hen[29] [12] [4]
1.3.2.2. Yếu tố giải phẫu và cơ học
PLMX thường xuất phát từ ngách mũi giữa và xoang sàng với hai lý do:
-Niêm mạc ở vùng này mỏng dễ bị bóc tách ra khỏi thành xương bởi
tình trạng phù nề. Niêm mạc phù nề nhanh chóng lấp đầy các thông bào và bít
lỗ xoang lân cận, gây viêm các xoang khác, tạo ra một vòng xoắn bệnh
- Khi hít vào luồng hơi tạo áp lực âm mạnh nhất ở vùng ngách mũi giữa
và phần vách ngăn mũi lõm [30].
1.3.2.3 Tác nhân yếu tố tăng trưởng tế bào
IGF-I (insuline - like growth factor -I): nhiều yếu tố tăng trưởng tế bào
đã được nghiên cứu về sự phân bố trong các loại mô, tế bào đích, tác dụng tái
tạo và tăng sinh tế bào.
Năm 1988, Petruson bằng kỹ thuật miễn dịch học tế bào đã chứng minh
được nồng độ tăng cao của IGF - I trong lòng các polyp và niêm mạc phù nề
của các BN PLMX.

Từ đó một giả thuyết về tạo lập của PLMX đưa ra là : sau tình trạng
viêm hay sau một tổn thương, mọi tế bào đều cần IGF -I, đưa đến sự tích tụ


21

chất này. Tuy nhiên với cấu trúc giải phẫu đặc thù, vùng mũi xoang nhất là
ngách mũi giữa, xoang sàng thuận lợi cho sự tích tụ IGF - I nồng độ cao, dẫn
tới sự phân hóa tế bào và quá sản niêm mạc một cách bất thường. Giả thuyết
này phù hợp vơi những kết quả tốt đạt được trong điều trị polyp mũi xoang
bằng phẫu thuật ( giảm thiểu các yếu tố cơ học và giải phẫu thuận lợi cho sự
tích tụ IGF - I) và corticoid có tác dụng ngăn chặn IGF –I [27]
1.3.2.4 Vai trò và các tuyến nhầy trong PLMX
Nhiều tác giả chứng minh vai trò quan trọng của các tuyến nhầy trong
việc hiểu bệnh sinh học của PLMX. Trong polyp, các lỗ tuyến phân bố không
đều, cũng như không có sự tập trung riêng biệt ở cuống hay phần xa của PL.
Số lượng các tuyến ít hơn, mật độ khoảng 0.1 và 0,5 tuyến/mm 2. Ở niêm mạc
mũi bình thường, các tuyến phân bố đồng đều, mật độ vào khoảng 7
tuyến/mm2. Có sự thoái hoá trong các ống tuyến, đầu tiên là sự ứ đọng dịch
nhầy trong các tiểu quản và các ống, sau đó ống tuyến giãn ra gấp 2-3 lần,
làm cho các biểu mô chế tiết và dần dần mất chức năng an toàn. [12] [27]
1.3.2.5 Vai trò của các tế bào PLMX
*Vai trò của các tế bào cấu trúc và sự tụ tập bạch cầu đa nhân ái toan.
Có sự tụ tập dày đặc bạch cầu đa nhân ái toan trong PLMX. Không
loại mô nào của đường hô hấp trên chứa nhiều BCĐN ái toan như trong
PLMX. Thuyết này cho rằng, chính các tế bào có cấu trúc tại chỗ đã tiết ra các
cytokines như interleukin (IL) - IB, yếu tố gây hoại tử u ( tumor necrosis
factor - TNF), các yếu tố kích thích bạch cầy hạt và vài chất hoạt hướng động
khác như IL -18. Các chất này gây sự tụ tập bạch cầu ái toan và kéo dài đời
sống của chúng. Sự tăng cytokines là hậu quả của sự tăng mRNA tạo ra các

cytokines này trong các tế bào cấu trúc của polyp. Nhiều nghiên cứu đã cho


22

thấy sự liên quan của PLMX với genome của các tế bào này, chứng tỏ có yếu
tố di truyền trong PLMX. Các tác giả cũng nhận thấy có mối liên hệ mạnh mẽ
giữa sự tái phát lâm sàng với sự tích tụ BCĐN ái toan[31] [32]
*Vai trò của các tế bào chứa kháng nguyên ở vùng sinh polyp.
Các tác giả dùng phương pháp miễn dịch tế bào để khảo cứu sự phân
bố của các tế bào viêm trong PLMX, cho thấy, các tế bào chứa kháng nguyên
( đại thực bào, tương bào...) hiện diện nhiều ở vùng ngách mũi giữa, cuốn mũi
giữa hơn là cuốn mũi dưới ở những BN PLMX. Ngoài ra có rất nhiều
motocyte bám trên thành mạch máu của PL và xâm nhập vào mô đệm. Đại
thực bào tiết nhiều IL - IB và TNK a có tác dụng điều chỉnh các phân tử bám
dính trên biểu mô, trên nội mạc làm tụ tập thêm tế bào viêm và tăng sự thoát
mạch của tế bào này trong mô đệm[30].
1.4. ĐẶC ĐIỂM MÔ HỌC CỦA PLMX
1.4.1. Đại thể
Polyp thường mềm nhẵn bóng, màu hồng nhạt, thường ở khe giữa,, nếu
để lâu sẽ thấy một hoặc nhiều khối thành chùm lấp kín cả hốc mũi, ló ra cửa
mũi sau, lan cả vào vòm. Nếu do viêm xoang thì sẽ thấy quanh khối polyp có
nhiều mủ bám nhưng mặt polyp không bao giờ bị hoại tử.


23

Hình 1.7 (A)Polyp mũi eosinophil (B)Polyp mũi không eosinophil[8]
1.4.2 . Vi thể
Tuỳ theo sự có mặt của các thành phần trong mô đệm mà người ta phân

các loại polyp khác nhau. Dưới đây trình bày cách phân loại của Raja
R.Seethala và Harshita Pant chia 3 loại [33]: Polyp phù nề hay polyp bạch
cầu ái toan, Polyp viêm, Polyp tuyến và nang nhày.
* Polyp phù nề hay polyp eosinophil.
Niêm mạc có sự biến đổi gồm loét, mô hạt, viêm niêm mạc cấp, quá sản tế
bào biểu mô và tế bào goblet. Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề. Mô
đệm chứa các nang ứ dịch, các tuyến chế tiết và thâm nhiễm các tế bào viêm,
ưu thế là các eosinophil và dưỡng bào, với tỷ lệ eosinophil trên 20%[33]
[34] .

Hình 1.8: (A)Hình ảnh vi thể Polyp eosinophil và (B) Polyp không
eosinophil[8]
* Polyp viêm
Lớp biểu mô có thể còn giữ nguyên cấu trúc với biểu mô trụ có lông
chuyển. Màng đáy dầy, lớp dưới niêm mạc phù nề. Trong lớp đệm có những
nang ứ dịch tiết, xung quanh có nhiều tế bào viêm, các tế bào sợi, các sợi tơ
huyết. Các tế bào viêm có kích thước to nhỏ khác nhau, trong lòng chứa các


24

hạt chế ,tiết. Trục liên kết mạch máu bị giãn do sự thâm nhiễm của bạch cầu
đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, lympho bào và đại thực bào. Có thể có tổ
chức xơ dưới niêm mạc, dị sản vảy.

Hình 1.9: PL viêm mạn tính nhiều lympho bào[35]
* Polyp với quá sản tuyến thanh dịch nhầy
Là dạng polyp ít gặp, trong mô đệm của trục liên kết có số lượng lớn
các tuyến chế nước và nhầy với kích thước nhỏ và khá đều, do các tế bào
dạng khối vuông hoặc trụ có nhân nhỏ, đều, không rõ hạt nhân tạo ra. Các

tuyến ứ đọng và giãn ra tạo thành nang.
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.
1.5.1. Triệu chứng cơ năng.
Các triệu chứng cơ năng của polyp mũi khởi phát từ từ,ngạt mũi tăng
dần,mỗi bên hoặc hai bên. Đây là dấu hiệu hằng định với các mức độ khác
nhau theo kích thước của polyp. Chảy nước mũi hoặc chảy dịch mũi sau hoặc
cả hai. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau nhức vùng mặt hoặc đau đầu.
Giảm ngửi hoặc mất ngủ đi kèm với ảnh hưởng đến chức năng vị giác,biểu
hiện là mất sự nhận biết tinh tế của mùi vị . Ngoài ra, BN có cảm giác căng
tức mũi ,mệt mỏi,giảm tập trung trong công việc, ngủ ngáy, khịt khạc đờm
buổi sáng, ho, hơi thở hôi….Một số BN có thể có triệu chứng tai giữa như ù
tai, nghe kém do viêm tắc vòi nhĩ hoặc viêm tai giữa kèm theo[12].


25

Những triệu chứng này không thường xuyên và đầy đủ ở giai đoạn sớm
.Giai đoạn polyp đã to hoặc gây ra những rối loạn khác thì các triệu chứng cơ
năng xuất hiện thường xuyên và trầm trọng hơn.
1.5.2. Đặc điểm nội soi.
Giai đoạn đầu thấy niêm mạc cuốn giữa,ngách giữa phù nề,có thể thấy
polyp nhỏ thường xuất phát từ ngách giữa. Polyp có cuống hay không có
cuống, có mầu hồng nhạt hoặc hơi vàng, mật độ mềm. Nếu có nhiều polyp thì
chúng có hình dạng như chùm nho và có thể bít kín hốc mũi.Dùng que thăm
dò thấy polyp mềm, không đau, ít chảy máu, có thể phân biệt polyp nhỏ với
gờ Kaufman,, phân biệt polyp to với cuốn giữa thoái hóa, chạm vào sẽ có cảm
giác xương cứng ở phía dưới[12] .
Khi polyp phát triển to và thập thò ra cửa mũi trước hay cửa mũi sau thì nó
biến dạng thành khối u màu đỏ,không bóng, chắc, dễ chảy máu.Cánh mũi bị
polyp đẩy phồng lên.

Có thể kèm theo mủ hoặc dịch nhầy ở ngách giữa hoặc ngách trên. Phát
hiện các bất thường giải phẫu như bất thường của cuốn giữa ,mỏm móc ,bóng
sàng hay vách ngăn mũi ...
Polyp thường ở hai bên mũi do quá trình viêm mạn tính mũi xoang hai
bên, xuất phát chủ yếu từ ngách giữa, xoang sàng trước, cuốn giữa. Polyp
ngách trên, cuốn trên, ngách bướm sàng ít gặp hơn, nếu polyp nhỏ, khu trú
khó quan sát dưới nội soi, và thường bị che lấp bởi những khối polyp từ
ngách giữa và cuốn giữa .
Polyp mũi một bên thường có kèm theo dị hình một bên, polyp đơn độc
Killan hoặc polyp do viêm xoang nấm dị ứng.
Polyp Killan: Khối polyp trong bóng mọng,xuất phát từ xoang hàm,qua
lỗ thông xoang ra ngách giữa và phát triển về phía cửa mũi sau tới vòm