Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp nội soi và tạo tổn thương dưới sụn

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG THI

Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng
phơng pháp nội soi và tạo tổn thơng dới sụn

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HONG THI

Kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng
phơng pháp nội soi và tạo tổn thơng dới sụn
Chuyờn ngnh : Ngoi Khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS Trn Trung Dng

H NI - 2016


LỜI CẢM ƠN
Hôm nay, tôi đã bảo vệ thành công luận văn thạc sĩ, tôi xin chân thành
cảm ơn đến Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà
Nội và Ban giám đốc Bệnh viện Xanh Pôn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho
tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Trần Trung Dũng là
người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn và kính trọng tới các thầy, cô trong Hội đồng
chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong
quá trình hoàn thiện luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải
Dương, nơi tôi công tác và các bạn bè, các quý đồng nghiệp đã luôn tạo điều
kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình công tác, học tập nâng cao trình độ và
hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, vợ và con gái
đã luôn bên cạnh tôi trong những lúc khó khăn, động viên và tạo điều kiện tốt
nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, Tháng 10 năm 2016

Nguyễn Hoàng Thái

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Hoàng Thái, học viên cao học khóa 23, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản than tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
cửa PGS.TS. Trần Trung Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã
được công bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016
Người viết cam đoan

Nguyễn Hoàng Thái


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACI
ACR
BC
BMI
BN
CHT
CT- scanner
CS
HSC
ICRS

KOOS
LCNXD
LCTXD
MCN
MCT
MRI
MSC
OAT
PRP
TBG
TBGTX
THK
THKG
VAS
XQ

Autologous Chondrocyte Implantation
American College of Rheumatology
Bánh chè
Body Mass Index
Bệnh nhân
Cộng hưởng từ
Computed tomography scanner
Cộng sự
hematopoietic stem cells
International Cartilage Repair Society classificaion
Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score
Lồi cầu ngoài xương đùi
Lồi cầu trong xương đùi
Mâm chầy ngoài

Mâm chầy trong
Magnetic resonance imaging
mesenchymal stem cells
Osteochondral- Autograft/ Allograft Transplantation
Platelet Rich Plasma
Tế bào gốc
Tế bào gốc tủy xương
Thoái hóa khớp
Thoái hóa khớp gối
Visual Analogue Scale
X Quang

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp gối.......................................................3
1.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu xương.................................................................................3
1.1.3. Giải phẫu sụn chêm, dây chằng, bao khớp...........................................4


1.1.4. Thần kinh, mạch máu.........................................................................6
1.2. Cấu tạo tế bào, cấu trúc, cơ sinh học và chức năng sụn khớp................6
1.2.1. Thành phần cấu tạo tế bào sụn khớp....................................................6
1.2.2. Cấu trúc, cơ sinh học của sụn khớp và chức năng sụn khớp.................7
1.3. Đại cương bệnh lý thoái hóa khớp gối....................................................8
1.3.1. Khái niệm...........................................................................................8
1.3.2. Những biến đổi tại khớp trong bệnh thoái hóa khớp.............................8
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp................................................10
1.3.4. Nguyên nhân gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối........................12

1.3.5. Phân loại đoán thoái hóa khớp gối.....................................................12
1.3.6. Chẩn đoán đoán thoái hóa khớp gối..................................................12
1.3.7. Phân độ thoái hóa khớp gối...............................................................15
1.4. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối.......................................16
1.4.1. Các biện pháp không dùng thuốc......................................................16
1.4.2. Các biện pháp dùng thuốc.................................................................16
1.4.3. Các phương pháp điều trị phẫu thuật.................................................17
1.5. Sơ lược lịch sử phẫu thuật nội soi và tạo tổn thương dưới sụn điều trị
thoái hóa khớp gối.................................................................................19
1.6. Tủy xương và tế bào gốc tủy xương.....................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu:..........................................................................25
2.2.2. Các bước tiến hành...........................................................................25
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................25


2.2.4. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi khớp gối kết hợp tạo tổn thương dưới sụn27
2.2.5. Y đức trong nghiên cứu.....................................................................36
2.3. Phân tích và xử lí số liệu.......................................................................37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................39
3.1. Đặc điểm nhóm đối tượng nghiên cứu..................................................39
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI và thời gian phát bệnh...........39
3.1.2. Mối liên quan giữa mức độ thoái hóa khớp gối với: tuổi, giới, nghề
nghiệp và thể trạng của bệnh nhân.....................................................41
3.1.3. Những biểu hiện lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...43
3.1.4. Điểm VAS trước phẫu thuật ở hai trạng thái vận động và nghỉ ngơi. . .44

3.1.5. Chức năng khớp gối trước phẫu thuật theo KOOS.............................44
3.1.6. Phân loại thoái hóa khớp gối.............................................................45
3.1.7. Tổn thương khớp gối trên hình ảnh phim XQ theo KellgrenLawrence.........................................................................................46
3.1.8. Hình ảnh các tổn thương kèm theo....................................................46
3.1.9. Kết quả nội soi chẩn đoán vị trí, diện tích và mức độ tổn thương sụn
khớp.................................................................................................47
3.2. Tai biến và biến chứng..........................................................................48
3.2.1. Tai biến trong phẫu thuật...................................................................48
3.2.2. Biến chứng sau phẫu thuật................................................................48
3.3 Kết quả điều trị......................................................................................48
3.3.1. Kết quả gần......................................................................................48
3.3.2. Kết quả xa........................................................................................49
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................52
4.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..........................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...............................................................................52
4.1.2. Đặc điểm về giới..............................................................................52


4.1.3. Nghề nghiệp.....................................................................................53
4.1.4. Chỉ số cơ thể và một số bệnh lý rối loạn chuyển hóa liên quan...........54
4.1.5. Yếu tố chấn thương gối.....................................................................55
4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.....................................................55
4.2.1. Triệu chứng cơ năng.........................................................................55
4.2.2. Triệu chứng thực thể.........................................................................56
4.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.................................................................57
4.3. Phẫu thuật nội soi và tạo tổn thương dưới sụn......................................58
4.4. Kết quả điều trị.....................................................................................61
4.4.1. Kết quả gần......................................................................................61
4.4.2. Kết quả xa........................................................................................62
KẾT LUẬN....................................................................................................66

KIẾN NGHỊ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Bảng phân loại thể trạng theo BMI.............................................26

Bảng 2.2:

Bảng đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.......................35

Bảng 2.3:

Bảng công thức tính điểm KOOS...............................................36

Bảng 3.1.

Phân bố BN theo tuổi..................................................................39

Bảng 3.2.

Phân bố BN theo giới..................................................................39

Bảng 3.3.

Phân bố BN theo nghề nghiệp.....................................................40

Bảng 3.4.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể.................................40

Bảng 3.5.

Thời gian phát hiện bệnh.............................................................41


Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa mức độ THKG với chỉ số BMI....................41

Bảng 3.7.

Mối liên quan giữa mức độ THKG với nghề nghiệp..................42

Bảng 3.8.

Mối liên quan giữa mức độ THKG với tuổi................................42

Bảng 3.9.

Mối liên quan giữa mức độ THKG với giới................................43

Bảng 3.10. Các biểu hiện lâm sàng chính.....................................................43
Bảng 3.11. Điểm VAS trước phẫu thuật........................................................44
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa độ THKG với điểm KOOS trước phẫu thuật. .45
Bảng 3.13. Phân loại thoái hóa gối................................................................45
Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo mức độ THKG dựa trên phim XQ theo
Kellgren- Lawrence.....................................................................46

Bảng 3.16. Các tổn thương kèm theo............................................................46
Bảng 3.17. Vị trí, diện tích và mức độ tổn thương sụn khớp........................47

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố BN theo giới..............................................................40

Biểu đồ 3.2:

Phân bố điểm KOOS trung bình trước phẫu thuật.................44

Biểu đồ 3.3:

Cải thiện tình trạng đau theo thang điểm VAS........................49

Biểu đồ 3.4:

Cải thiện chức năng khớp gối theo KOOS..............................50

Biểu đồ 3.5:

Điểm KOOS trung bình trước và sau phẫu thuật....................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Sụn khớp gối.................................................................................3

Hình 1.2.

Hình thể và vị trí sụn chêm, dây chằng khớp gối..........................4

Hình 1.3.

Bao hoạt dịch khớp gối.................................................................5

Hình 1.4.

Mặt khớp và các dây chằng chéo, bên của khớp gối.....................5

Hình 1.5.

Các thành phần chính cấu tạo nên sụn..........................................6

Hình 1.6.

Các lớp cấu trúc sụn khớp.............................................................7

Hình 1.7.

Hình ảnh XQ của THKG.............................................................14

Hình 1.8.

Hình ảnh tổn thương sụn khớp:...................................................14

Hình 1.9.

Minh họa vai trò làm giá đỡ sinh học cho TBG của mạng fibrin
sau tạo tổn thương dưới sụn và quá trình biệt hóa của TBG.....23

Hình 2.1.

Dụng cụ tạo tổn thương dưới sụn của hãng Stryker...................28

Hình 2.2.

Tư thế bệnh nhân, đặt garo hơi vùng đùi....................................28

Hình 2.3.

(A) Nguồn sáng, (B) Optic, (C) đẩu đốt và (D) bào...................28

Hình 2.4.

Dàn máy nội soi khớp.................................................................29

Hình 2.5.

Tư thế bệnh nhân.........................................................................29

Hình 2.6.

(A) Xác định vị trí lỗ vào bên trong khớp gối.............................30

Hình 2.7.

Đưa dụng cụ nội soi qua lỗ vào trước trong và trước ngoài.......30

Hình 2.8.

A. Ba khoang khớp; B. Khoang trong khớp gối trái; C. Lấy bỏ
sụn mất vững.( Nguồn: Ward (2013) [59]).................................31

Hình 2.9.

(A) Sụn chêm tổn thương, (B) Bong sụn lồi cầu........................31

Hình 2.10. Minh họa tạo tổn thương dưới sụn..............................................32
Hình 2.11. (A) Lắc di động xương bánh chè;( B) Tập gấp duỗi thụ động...33
Hình 2.12. Thang điểm đau theo VAS..........................................................34
Hình 4.1.

Dị vật khớp (A) và tổn thương sụn mất vững (B).......................61

Hình 4.2.

Hình ảnh bề mặt sụn khớp gối qua PTNS...................................65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là hậu quả của quá trình cơ sinh học làm mất
cân bằng giữa tổng hợp và tiêu hủy sụn và xương dưới sụn. Khi bị tổn
thương, sụn khớp không có khả năng tự phục hồi do không có mạch nuôi, dẫn
đến nhuyễn hóa, nứt mất sụn khớp, xơ hóa xương dưới sụn, tạo gai xương và
hốc xương dưới sụn. Khi cấu trúc sụn thay đổi, mất tương quan giải phẫu giữa

các thành phần của khớp, lệch trục làm khớp bị tổn thương nặng thêm và quá
trình thoái hóa diễn ra liên tục, nặng lên, có thể gây tàn phế cho người bệnh.
THK có nhiều yếu tố nguyên nhân như di truyền, rối loạn chuyển hóa, chấn
thương. Theo Jordan K.M (2003) cho biết: Ở Mỹ có trên 80% trong số những
người trên 55 tuổi có triệu chứng lâm sàng của bệnh THK. Ở Pháp: Tỷ lệ
người bệnh bị thoái hóa khớp chiếm 28% trong tổng số người bị bệnh lý về
xương khớp [1]. Theo Fransen M.L. và CS, nghiên cứu về dịch tễ THK ở
châu Á, cho biết: tại Mỹ có trên 27 triệu người mắc bệnh THK trong khi con
số này ở Anh là 8 triệu người [2]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Vĩnh Ngọc
(2002) đánh giá tình hình bệnh khớp tại khoa xương khớp, Bệnh viện Bạch
Mai cho biết tỷ lệ thoái hóa khớp chiếm 10,41% trong số các bệnh lí về
xương khớp [3]. Ở trong mỗi một cộng đồng dân cư hay mỗi một quốc gia
riêng biệt thì số người bị THK có xu hướng tăng nhưng ở các mức độkhác
nhau và tăng theo chiều hướng thuận với tăng tỷ lệ già hóa dân số, tăng số
người bị béo phì.
Trong nhóm bệnh lý mạn tính của khớp, gồm có thoái hóa khớp tiên
phát (gặp ở người nhiều tuổi, bị ở nhiều vị trí, tổn thương thường đối xứng),
thoái hóa khớp thứ phát (gặp ở mọi lứa tuổi và ở khớp bị tổn thương do chấn
thương, có thể không đối xứng), thì thoái hoá khớp gối (THKG) là bệnh lý
thường gặp hơn cả. Do trong số các khớp chịu lực tải trọng thì khớp gối có tỷ


2

lệ thoái hóa cao nhất và cũng là nguyên nhân chính gây đau đớn cho người
bệnh. Lựa chọn phương pháp điều trị bệnh lí THKG tùy thuộc vào giai đoạn
bệnh như điều trị nội khoa kết hợp phục hồi chức năng, điều trị bệnh béo phì,
phẫu thuật nội soi (PTNS) khớp, thay khớp. Người bệnh bị THKG nặng độ
III, độ IV, khi điều trị nội khoa và các phương pháp khác không đỡ, thì thay
khớp gối được cho là sự lựa chọn cuối cùng.

Trong những năm gần đây, PTNS khớp có rất nhiều tiến bộ và phối hợp
với tạo tổn thương dưới sụn, ghép sụn tự thân, bơm tế bào giàu tiểu cầu hoặc
bơm tế bào gốc (TBG) trong điều trị các bệnh lí THK cho những kết quả khả
quan[4]. Trong đó PTNS và tạo tổn thương dưới sụn là phương pháp ít xâm
lấn, đơn giản, ít quy trình, có nhiều nghiên cứu cho kết quả tốt và ổn định
trong thời gian dài, ít tốn kém, phục hồi được sụn khớp [5], [6].
Điều trị THKG độ I, độ II bằng PTNS và tạo tổn thương dưới sụn cho
kết quả khả quan và phù hợp với điều kiện ở các bệnh viện tuyến cơ sở. Vì
vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Kết quả điều trị thoái hóa khớp
gối bằng phương pháp nội soi và tạo tổn thương dưới sụn” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương sụn ở bệnh nhân thoái hoá khớp gối.
2. Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối bằng phương pháp
nội soi và tạo tổn thương dưới sụn tại Bệnh viện Xanh Pôn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp gối
1.1.1. Đặc điểm chung
Khớp gối là một khớp phức hợp bao gồm khớp đùi - chày (thuộc loại
khớp lồi cầu) và khớp đùi - chè (thuộc loại khớp phẳng).
Bao bọc quanh khớp gối là hệ thống dây chằng vững chắc.
Diện khớp của khớp gối được bao phủ bởi một lớp sụn, có bản chất là
sụn trong, có đặc tính trơn, nhẵn, đàn hồi, chịu lực tải trọng tốt (Hình 1.1) [7].

Hình 1.1: Sụn khớp gối
(Nguồn: Netter F. H. [8])
1.1.2. Giải phẫu xương

- Đầu dưới xương đùi: Có lồi cầu trong to và thấp hơn lồi cầu ngoài.
Mặt trước hai lồi cầu hơi phẳng, mặt sau tròn như một phần hình cầu. So với
thân xương đùi, hai lồi cầu ở phía sau nhiều hơn. Trục dọc của lồi cầu ngoài
gần như nằm trong mặt phẳng đứng dọc của xương đùi, còn lồi cầu trong tạo
một góc khoảng 22º so với mặt phẳng này. Giữa hai lồi cầu là rãnh.
- Mâm chày: Không nằm trong mặt phẳng ngang mà phía sau thấp hơn
phía trước, làm một góc 20º với mặt phẳng này. Mặt khớp của mâm chày
trong phẳng và mâm chày ngoài hơi trũng.
- Xương bánh chè: Có dạng tam giác. Mặt khớp có hai diện trong và
ngoài, phân cách bởi một gờ. Diện trong nhỏ hơn ngoài. Khi gối duỗi, diện


4

ngoài bánh chè tiếp xúc hoàn toàn với mặt khớp lồi cầu ngoài đùi. Chỉ lúc gối
gấp hoàn toàn, diện trong bánh chè mới tiếp xúc sát và tạo lực ép lớn nhất lên
mặt khớp lồi cầu trong xương đùi.
1.1.3. Giải phẫu sụn chêm, dây chằng, bao khớp [9].
- Sụn chêm: Có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài khớp gối nằm ở trên
hai diện khớp trên của mâm chầy làm cho diện tiếp khớp với hai lồi cầu
xương đùi thêm sâu và rộng. Sụn chêm dính vào bao khớp, nên sụn trượt ra
trước khi duỗi cẳng chân, trượt ra sau khi gấp cẳng chân. Chiều dầy trung
bình của sụn chêm từ 3 đến 5 mm (Hình 1. 2).

Hình 1.2: Hình thể và vị trí sụn chêm, dây chằng khớp gối
- Bao khớp:
+ Bao xơ: Ở phía xương đùi, bao xơ bám vào đường viền trên diện
ròng rọc, trên hai lồi cầu và hố gian lồi cầu; ở phía xương chày, bao xơ bám
dưới hai diện khớp; ở phía trước bao xơ bám vào các bờ của xương bánh chè;
ở phần giữa xương đùi và xương chày bao xơ dính vào sụn chêm chia khớp

làm 2 tầng.
+ Bao hoạt dịch: Phủ mặt trong bao xơ; ở phía sau, bao hoạt dịch phủ
trước dây chằng chéo; ở phía trước, bao hoạt dịch cuộn lên cao tạo thành túi
cùng sau cơ tứ đầu đùi.


5

Hình 1.3. Bao hoạt dịch khớp gối
(Nguồn: Netter F. H. [8])
- Có 5 hệ thống dây chằng: Các dây chằng bên; các dây chằng trước;
các dây chằng sau; các dây chằng sụn chêm; các dây chằng bắt chéo ở hố gian
lồi cầu gồm dây chằng chéo trước đi từ lồi cầu ngoài tới diện gian lồi cầu
trước và dây chằng chéo sau đi từ lồi cầu trong tới diện gian lồi cầu sau.

Hình 1.4. Mặt khớp và các dây chằng chéo, bên của khớp gối
(Nguồn: Netter F. H.[8] )


6

1.1.4. Thần kinh, mạch máu: Có bó mạch thần kinh khoeo sắp xếp theo thứ
tự từ trước ra sau: Động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo, thần kinh. Bên phía
ngoài khớp gối có thần kinh mác chung [10].
1.2. Cấu tạo tế bào, cấu trúc, cơ sinh học và chức năng sụn khớp
1.2.1. Thành phần cấu tạo tế bào sụn khớp [11]
- Collagen týp II: Chiếm 90% trong sụn khớp, các sợi collagen có khả năng
chịu sức co giãn của sụn; chỉ có enzym collagenase mới phân hủy sợi collagen tự
nhiên trong môi trường pH sinh học; hoạt động của enzym collagenase thường có
trong sụn của khớp thoái hóa, không có ở sụn bình thường.

- Proteoglycan: chiếm từ 4 đến 7% trong sụn khớp và là chất tạo nên
thành phần cơ bản thứ hai của sụn, có tác dụng chịu lực đè ép và là nơi chứa
một lượng lớn dung môi.
- Tế bào sụn: là tế bào trung mô chuyên biệt cao cùng với sợi collagen,
Proteoglycan, chất nền protein và lipid tạo nên sụn khớp. Tế bào sụn nằm rải
rác khắp mô sụn, thích hợp trong môi trường kỵ khí, được nuôi dưỡng bởi
dịch khớp tiết ra từ bao hoạt dịch bằng hình thức khuếch tán. Tế bào sụn tổng
hợp chất căn bản, dưới sự kích thích bởi các yếu tố hóa học gồm các cytokine,
các yếu tố tăng trưởng và yếu tố về lực tải trọng, áp lực thủy tĩnh.

Hình 1.5: Các thành phần chính cấu tạo nên sụn
(Nguồn: theo Justus Gille (2010) [11])
1.2.2. Cấu trúc, cơ sinh học của sụn khớp và chức năng sụn khớp


7

- Sụn khớp bao bọc các đầu xương của khớp, có bề mặt trơn nhẵn, nhớt
có tác dụng làm giảm lực ma sát khi khớp vận động, phân bố lực trên bề mặt
khớp khi khớp chịu lực va chạm hoặc chịu lực tải trọng, bảo vệ khớp tránh bị
tổn thương.
- Cấu trúc không gian ba chiều của sợi collagen tạo nên chức năng và
sức căng của sụn với sự hỗ trợ của các mô khác. Cấu trúc không đồng nhất
của sụn khớp được tạo thành bởi sự sắp xếp lại các sợi collagen trong quá
trình trưởng thành và quá trình chịu lực tải trọng.
- Các thành phần cấu tạo nên sụn khớp có 4 lớp (Hình 1.6, tr.????)
+ Lớp nông (vùng I): Tế bào sụn có hình dẹt, ít thay đổi hình thái, tập
trung nhiều sợi collagen mảnh nằm tiếp tuyến với bề mặt khớp; proteoglycan
có mật độ thấp.
+ Lớp giữa (vùng II): Các sợi collagen có đường kính lớn, nằm bắt

chéo, đan xen và vây quanh tế bào sụn; mật độ proteoglycan tăng lên.
+ Lớp sâu (vùng III): Tế bào sụn hình trụ; mật độ protoglycan cao nhất;
ít nước; các sợi collagen có đường kính lớn, nằm vuông góc với bề mặt khớp.
+ Vùng canxi hóa (vùng IV): Ở giữa vùng sụn và xương dưới sụn; các
sợi collagen sắp xếp theo hình nan hoa; mật độ proteoglycan thấp; tập trung
nhiều muối can xi; có vai trò giữ chặt lớp sụn vào lớp xương dưới sụn.
+ Lớp xương dưới sụn: Chuyển tiếp với vùng xương xốp.

Hình 1.6. Các lớp cấu trúc sụn khớp.
(Nguồn: theo Justus Gille (2010) [11])
1.3. Đại cương bệnh lý thoái hóa khớp gối (THKG)
1.3.1. Khái niệm


8

Thoái hóa khớp là tổn thương thoái hóa sụn khớp do có sự bất thường
về quá trình sinh tổng hợp các chất cơ bản của tế bào sụn khớp mà biểu hiện
đặc trưng là quá trình tổn thương mòn và rách dần sụn khớp và tổn thương
lớp xương dưới sụn. Bệnh có tính chất mạn tính, gây đau đớn và biến dạng
khớp, không do viêm đặc hiệu, hay gặp ở khớp ngoại biên và những khớp
chịu sức nặng của cơ thể như khớp gối, khớp háng [12], [13], [14], [15].
1.3.2. Những biến đổi tại khớp trong bệnh thoái hóa khớp
- Biến đổi về sụn [16], [17]:
+ Biến đổi đại thể: Sụn khớp bị tổn thương do thoái hóa có màu vàng
nhạt hoặc nâu, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt. Khi THK tiến triển nặng
lên sẽ xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn khớp làm lộ lớp xương
dưới sụn, phần diềm mọc gai xương.
+ Biến đổi vi thể (phân chia thành 6 độ):
Độ 1: Mặt sụn khớp còn nguyên vẹn, bằng phẳng, tế bào còn sinh sản,

xơ hóa ít, vùng giữa và vùng sâu của sụn khớp không bị ảnh hưởng.
Độ 2: Bề mặt diện khớp bị gián đoạn, xơ hóa kèm theo tăng sinh tế bào,
chất cơ bản của mô sụn tăng khả năng bắt màu thuốc nhuộm và tế bào hoại tử
ở vùng giữa của sụn khớp.
Độ 3: Có vết nứt đứng dọc kéo dài vào vùng giữa của sụn khớp. Xơ
hóa của chất cơ bản lan vào vùng giữa của sụn khớp. THK tiến triển các vết
nứt có thể tách ra các nhánh và kéo dài vào vùng sâu của sụn khớp, có các tế
bào chết ở các vùng giáp với các vết nứt.
Độ 4: Sụn khớp bị chợt loét, mất chất cơ bản của mô sụn ở giai đoạn
sớm biểu hiện bằng bong lá sụn mỏng khỏi vùng nông của sụn khớp, khi các
vết chợt rộng hơn dẫn tới hình thành hố, nứt và tại đó mất chất cơ bản.
Độ 5: Diện khớp mất hết mô sụn trong bao phủ, sụn trong không lắng
đọng khoáng chất bị loét trợt hoàn toàn.
Độ 6: Biến dạng khớp, gãy xương vi thể, biến đổi đường viền của diện
khớp, mô sụn bị chợt loét hoặc mất, các gai xương hình thành ở bờ và trong
vùng trung tâm diện khớp.


9

- Biến đổi mô dưới sụn [16]:
+ Mô xương dưới sụn dầy lên, xơ cứng và kém ngấm khoáng chất,
thiếu hụt các tạo cốt bào và có thể bị gẫy xương vi thể ở lớp xương dưới sụn.
+ Gai xương: Xuất hiện trước khi hẹp khe khớp; giai đoạn 1, gai xương
có ở vùng chịu lực tải trọng thấp như rìa khớp xương, ít can xi; giai đoạn 2, có
sự cốt hóa xương ở sụn xung quanh các gai xương; giai đoạn 3, gai xương
tăng sinh và hướng ra ngoài và có thể xuất hiện trong khoang khớp; giai đoạn
4, gai xương chiếm hoàn toàn phần sụn tạo ra hiện tượng đặc xương dưới sụn.
+ Hẹp khe khớp: khi mất sụn nhiều thể hiện trên XQ là khe khớp hẹp.
+ Đặc xương dưới sụn: Đặc lớp xương dưới sụn ở phần đầu xương

ngay lớp dưới sụn khớp do sự lắng đọng can xi trên nền gãy xương. Giữa lớp
xương dưới sụn và sụn khớp có vùng sụn vôi, có một đường ranh giới giữa
sụn vôi với sụn trong. THK giai đoạn đầu thì đường ranh giới này phân đôi
sụn trong và sụn vôi, sụn vôi trở nên dày hơn và gây hại cho lớp sụn trong,
đồng thời các chồi mạch ở ống tủy đầu xương tăng sinh và xuyên qua lớp sụn
vôi vào sụn trong, xung quanh đó sẽ xuất hiện các nguyên bào xương và hiện
tượng sụn hóa xương hình thành. Đặc xương dưới sụn thường gặp ở vùng
xương chịu lực tải trọng do tăng áp lực nên thúc đẩy quá trình can xi hóa
nhanh hơn. Sự đặc xương lan rộng dưới bề mặt của sụn ngay tại phần sụn bị
phá hủy hoàn toàn, tạo thành vùng đặc xương có dạng ô van hoặc tam giác,
dẫn đến hẹp khe khớp không đều.
+ Hốc xương dưới sụn: Có dạng hình cầu, đường kính từ 01 đến 10
mm, chu vi được giới hạn bởi lớp xương hình lá mỏng, nằm dưới sụn. Khi
mới hình thành các hốc xương chứa các tế bào màng nhày trong, sau đó lớp
màng này hóa lỏng nên các hốc sẽ bị rỗng. Một số hốc còn chứa các sợi, các
mảnh hoại tử. Các hốc xương dần dần sẽ thông đến ổ khớp qua một lỗ nhỏ.


10

- Biến đổi màng hoạt dịch [11]: Xuất hiện muộn, biến đổi xơ hóa màng hoạt
dịch và bao khớp, các mảnh sụn nhỏ bị bong trở thành dị vật trong ổ khớp gây
kích thích viêm xuất tiết dịch khớp.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp
Cơ chế bệnh sinh của THK chưa được khẳng định rõ, có thể là hậu quả
của quá trình thoái hóa vượt trội so với quá trình tổng hợp các tế bào sụn
khớp. Các yếu tố liên quan đến thoái hóa khớp là tuổi già, béo phì, di truyền,
chấn thương. Có 2 thuyết bệnh học được đặt ra:
Theo thuyết cơ học , yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu của
các vết nứt hình sợi. Khi soi dưới kính hiển vi thấy các gãy xương vi thể do

suy yếu các đám sợi collagen dẫn đến hư hỏng các chất proteoglycan.
Theo thuyết tế bào cho rằng, yếu tố cơ học tác động lên bề mặt khớp
gây ra sự hoạt hóa và giải phóng các enzym trong quá trình thoái hóa chất cơ
bản dẫn đến hủy hoại sụn khớp. Sự mất chức năng của sụn dẫn đến sự tổng
hợp sụn bị suy giảm. Sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp
kéo theo sự tăng hàm lượng nước, vì vậy làm giảm độ cứng và độ đàn hồi của
sụn khớp. Các mảnh vỡ của sụn rơi vào ổ khớp kích thích phản ứng viêm của
màng hoạt dịch. Các cytokin và các yếu tố viêm bị hoạt hóa làm tăng sự mất
cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa sụn khớp. Các yếu tố gây ra tổn thương
sụn: Interlekin - 1 (IL-1) và yếu tố hoại tử u. IL-1 được tiết ra từ bạch cầu hạt
ngăn chặn tế bào sụn tổng hợp ra proteoglycan; Tế bào sụn sản xuất ra các
enzym metalloprotease, collagenase, protease phá hủy proteoglycan và mạng
collagen dẫn đến thay đổi đặc tính sinh hóa của sụn, gây hiện tượng fibrin hóa
làm vỡ tổ chức sụn, mất sụn làm trơ lớp xương dưới sụn [14], [15]
Tóm tắt cơ chế bệnh sinh THKG
Yếu tố cơ học
- Chấn thương
- Béo phì
- Khớp không ổn định
- Dị dạng khớp

Bất thường sụn khớp
Lão hóa
Viêm
Rối loạn chuyển hóa
Nhiễm khuẩn


11

Sụn khớp

Chất cơ bản
- Thoái hóa biến mạng lưới collagen
- Xơ gãy PGs
- Tăng sự thoái hóa

Tế bào sụn tổn thương
Tăng phản ứng thoái hóa
- Tăng các men thủy phân Protein
- Giảm sút các enzym ức chế dẫn tới hư hỏng
Collagen,PGs và các Protein khác

Sụn khớp bị rạn vỡ

Giải phóng các hạt nhỏ, mảnh vỡ từ sụn vào dịch
khớp
Các đại thực bào ở màng hoạt dịch vào thực bào

Khởi động phản ứng viêm

Sụn khớp bị phá hủy


12

1.3.4. Nguyên nhân gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối
Sụn khớp không có hệ thần kinh, vì vậy đau có thể do các cơ chế sau:
- Viêm màng hoạt dịch.
- Do kích thích của các vết nứt nhỏ ở lớp xương dưới sụn.

- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở đầu xương.
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co thắt.
1.3.5. Phân loại đoán thoái hóa khớp gối
- THKG nguyên phát: Tế bào sụn bị lão hóa do lượng máu đến nuôi
dưỡng vùng khớp bị giảm gây ảnh hưởng đến nuôi dưỡng sụn hoặc do sự
phân bố vùng chịu lực của khớp thay đổi thúc đẩy quá trình thoái hóa; gặp ở
tuổi trên 50 tuổi [12], [13], [33].
- Thoái hóa khớp gối thứ phát gặp ở mọi lứa tuổi:
+ Chấn thương vùng khớp gối gây tổn thương xương đùi, mâm chày,
sụn chêm, dây chằng chéo [16] hoặc có các vi chấn thương lặp đi lặp lại.
+ Bệnh lý xương sụn: Hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget.
+ Bệnh khớp vi thể: Gout mạn tính, canxi hóa sụn khớp.
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp, cường cận giáp.
+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố
1.3.6. Chẩn đoán đoán thoái hóa khớp gối
Chẩn đoán THKG theo tiêu chuẩn của hội khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1991 [19]
1.3.6.1. Theo tiêu chuẩn lâm sàng: Có 5 yếu tố
(1). Đau khớp
(2). Lạo xạo khi cử động
(3). Cứng khớp dưới 30 phút
(4). Tuổi từ 37 trở lên


13

(5). Sờ thấy phì đại xương
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1, 2, 3, 4 hoặc 1, 4, 5.

1.3.6.2. Theo tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng: Có 6 yếu tố
(1). Đau khớp gối
(2). Gai xương ở rìa khớp (Trên phim XQ)
(3). Dịch khớp là dịch thoái hóa
(4). Tuổi từ 37 trở lên
(5). Cứng khớp dưới 30 phút buổi sáng
(6). Lục cục khi cử động khớp
Chẩn đoán xác định khi có các yếu tố 1,2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6
1.3.6.3. Chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán thoái hóa khớp gối
- Chụp X-quang thường quy, 3 tư thế:
+ Tư thế thẳng, chân chịu lực tải trọng: Đánh giá khe khớp mâm chầy –
lồi cầu ngoài và mâm chầy - lồi cầu trong.
+ Tư thế nghiêng, gối gấp 300: Đánh giá diện khớp đùi - chầy.
+ Chụp tiếp tuyến bánh chè, gối gấp 450: Đánh giá khe khớp chè - đùi
* 3 dấu hiệu cơ bản trong THKG trên phim XQ (hình 1.7, tr.14) [20]:
Gai xương mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai xương có hình
thô và đậm đặc, có thể rơi ra nằm trong khớp hoặc phần mềm xung quang khớp.
Hẹp khe khớp không đều và không hoàn toàn.
Đặc xương dưới sụn, phần xương đặc có thể thấy các hốc nhỏ sáng.

Gai xương

Hình 1.7. Hình ảnh XQ của THKG (BN Thái Thị N)


14

- Chụp cắt lớp vi tính: Có thể phát hiện sớm những tổn thương nhỏ của
sụn khớp và lớp xương dưới sụn [21], [22].
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) có các dấu hiệu [23], [24]: Sụn khớp

mỏng; gai xương ở rìa; sụn chêm mất hoàn toàn hoặc hủy hoại rõ rệt; dây
chằng chéo rách một phần hoặc hoàn toàn; các dị vật trong khớp; tràn dịch
khớp gối; các nang dưới sụn; quá phát hoặc dày màng hoạt dịch.
- Nội soi khớp [25], [26], [27]: Là phương pháp chẩn đoán THKG chính
xác; nhìn trực tiếp thấy các thương tổn sụn khớp; nội soi sinh thiết màng hoạt
dịch làm xét nghiệm tế bào để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lí khác.

A[1

8],

B[18

], thương sụn khớp:
Hình 1.8. Hình ảnh tổn

A. Bong sụn khớp (Nguồn: Linschoten N.J (1997) [89]);
B. dị vật trong khớp (BN Trần Thị Kim Đ)
1.3.7. Phân độ thoái hóa khớp gối
Có nhiều phương pháp phân độ THKG: Phân độ dựa giải phẫu bệnh;
chụp X quang; chụp MRI; nội soi.
1.3.7.1. Phân độ theo giải phẫu bệnh
* Theo Outerbridge [28]
- Độ 0: Sụn khớp bình thường.
- Độ I: Sụn vùng thoái hóa trở nên mềm hơn, phù nề, có thể đổi màu vàng.
- Độ II: Khuyết một phần bề dày của sụn hoặc xuất hiện các vết nứt
trên bề mặt sụn khớp.
- Độ III: Vết nứt của sụn sâu hơn nhưng ngang mức dưới sụn.

15

- Độ IV: Mất hoàn toàn bề dày của sụn, lộ xương dưới sụn.
* Theo ICRS (International Cartilage Repair Society classificaion)[29]
- Độ 0: Sụn khớp bình thường.
- Độ I: Sụn khớp gần như bình thường: Sụn trở nên mềm hơn, mặt sụn
lõm hơn so với bình thường, có vết nứt, gãy ở nông.
- Độ II: Sụn tổn thương < 50% bề dày sụn.
- Độ III: Sụn tổn thương >50% bề dày sụn nhưng chưa qua lớp xương
dưới sụn. Sụn đang bong, rộp khỏi xương dưới sụn.
- Độ IV: Tổn thương đã qua lớp dưới sụn.
1.3.7.2. Phân độ căn cứ trên hình ảnh X-quang
Phân độ THKG theo Kellgren và Lawrence ( 1987) [30]
- Độ 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Độ 2: Gai xương rõ.
- Độ 3: Hẹp khe khớp vừa. Có nhiều gai xương kích thước vừa, có vài
chỗ đặc xương dưới sụn, có thể có biến dạng đầu xương.
- Độ 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn. Gai xương kích
thước lớn, biến dạng rõ đầu xương.
1.3.7.3. Phân độ căn cứ trên hình ảnh MRI theo Noyes [31]
- Độ 0: Bờ sụn khớp bình thường.
- Độ I: Đường viền của sụn bình thường nhưng sụn tổn thương tăng tín
hiệu không đồng nhất trên chuỗi xung T2.
- Độ II: Sụn khớp tổn thương < 50% bề dày sụn.
- Độ III: 50%< Sụn khớp tổn thương <100% bề dày sụn.
- Độ IV: Tổn thương toàn bộ bề dày sụn.

Hình 1.9. Ảnh minh họa phân độ tổn thương sụn trên CHT
(Nguồn Sylvain (2007) [18]
1.4. Các phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối