ĐÁNH GIÁ kết QUẢ của PHƯƠNG PHÁP TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm TRONG điều TRỊ hội CHỨNG ỐNG cổ TAY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID DƯỚI HƯỚNG
DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI, 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ THU THẢO
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP
TIÊM NONG THẦN KINH GIỮA BẰNG CORTICOID DƯỚI HƯỚNG
DẪN CỦA SIÊU ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY
Chuyên Ngành

: Chẩn Đoán Hình Ảnh

Mã số

: 60720166

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Bùi Văn Lệnh
TS. Lê Tuấn Linh

HÀ NỘI, 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AAOS

: American Academy of Orthopaedic Surgeons

DI

: Distal

EP

: entry point

HCOCT

: Hội chứng ống cổ tay

MN

: median nerve

OP

: operative

PR

: Proximal

TK

: Thần Kinh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu dây thần kinh giữa và ống cổ tay.............................................3
1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng OCT......................................................4
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy hội chứng OCT..............................6
1.3.1. Nguyên nhân nội sinh:.................................................................6
1.3.2. Các nguyên nhân ngoại sinh.........................................................6
1.3.3. Nguyên nhân vô căn......................................................................6
1.4. Các triệu chứng lâm sàng.........................................................................6
1.4.1. Rối loạn về cảm giác......................................................................6

1.4.2. Rối loạn về vận động.....................................................................7
1.4.3. Các nghiệm pháp lâm sàng...........................................................7
1.4.4. Phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay......................9
1.5. Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay..............................................11
1.5.1. Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa
trong hội chứng ống cổ tay.....................................................11
1.5.2. Giải phẫu siêu âm ống cổ tay.....................................................12
1.6. Chẩn đoán trong hội chứng ống cổ tay...................................................17
1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:................................................................17
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt:.................................................................19
1.7. Điều trị trong hội chứng OCT................................................................20
1.7.1. Phương pháp điều trị bảo tồn...................................................20
1.7.2. Phương pháp phẫu thuật............................................................22
1.7.3. Đối với phụ nữ có thái.................................................................23
1.7.4. Kĩ thuật tiêm nong thần kinh giữa............................................23


CHƯƠNG 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................30
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................30
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.................................................30
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:.....................................................................30
2.3. Phương pháp nghiên cứu........................................................................30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:...................................................................30
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu..............................................................30
2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu...............................................................31
2.3.3. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm cổ tay..................................31
2.3.4. Kĩ thuật tiêm ống cổ tay.............................................................32
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu:................................................32
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................33

3.1. Đặc điểm lâm sàng của hôi chứng ống cổ tay........................................33
3.2. Về kích thước trung bình dây thần kinh giữa.........................................34
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................36
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................37
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

BẢNG 1.1. BẢNG PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HỘI CHỨNG
ỐNG CỔ TAYTHEO ROSENBAUM VÀ OCHOA................9
BẢNG 3.1. TUỔI GIỚI BỆNH NHÂN.......................................................33
BẢNG 3.2. NGHỀ NGHIỆP........................................................................33
BẢNG 3.3. TAY BỊ BỆNH...........................................................................33
BẢNG 3.4. CÁC NGUYÊN NHÂN.............................................................33
BẢNG 3.5. CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG.................................................34
BẢNG 3.6. CÁC NGHIỆM PHÁP LÂM SÀNG........................................34
BẢNG 3.7. ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM..............................................................34
BẢNG 3.8. CÁC TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP..........................................35
BẢNG 3.9. ĐẶC ĐIỂM LÀM DẸT DÂY THẦN KINH GIỮA...............35


DANH MỤC HÌNH

HÌNH 1.1. GIẢI PHẪU ỐNG CỔ TAY.......................................................3
HINH 1.2. TEO CƠ MÔ CÁI TRONG HC OCT.......................................7
HÌNH 1.3. NGHIỆM PHÁP TINEL...........................................................8
HÌNH 1.4. NGHIỆM PHÁP PHALEN........................................................9
HÌNH 1.5. ĐẦU GẦN ỐNG CỔ TAY TRÊN SIÊU ÂM..........................12

HÌNH 1.6. ĐẦU XA ỐNG CỔ TAY TRÊN SIÊU ÂM..............................13
HÌNH 1.7. LÁT CẮT DỌC ỐNG CỔ TAY...............................................14
HÌNH 1.8. VIÊM DÂY THẦN KINH GIỮA TRONG BỆNH GÚT CÓ
HẠT TOPHI..............................................................................16
HÌNH 1.9. U DÂY THẦN KINH................................................................16
HÌNH 1.10. . .HÌNH ẢNH HƯỚNG DẪN XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ MŨI TIÊM
.....................................................................................................24
HÌNH 1.11. .....HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA ỐNG CỔ TAY TRONG MẶT
PHẲNG NGANG (LÁT CẮT AXIAL) TRONG QUÁ TRÌNH
TIÊM NONG CHO THẤY CHẤT LỎNG ĐÃ ĐƯỢC TIÊM
VÀO VÀ VỊ TRÍ ĐẦU KIM. MN: DÂY THẦN KINH GIỮA.
MŨI TÊN MẢNH CHỈ XUỐNG: CÂN GAN TAY. KIM ĐI
THEO HƯỚNG NẰM NGOÀI MẶT PHẲNG ĐẦU DÒ,
ĐẦU KIM NHÌN TRONG TRỤC NGẮN..............................25
HÌNH 1.12. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM ỐNG CỔ TAY TRÊN MẶT PHẲNG
CẮT NGANG CHO THẤY HÌNH ẢNH MŨI KIM NẰM
TRONG MẶT PHẲNG AXIAL, ĐI SÂU ĐẾN MẶT SAU
THẦN KINH GIỮA, TIÊM DUNG DỊCH QUANH BỀ MẶT
DÂY THẦN KINH....................................................................26
HÌNH 1.13. ......HÌNH A. SIÊU ÂM QUA MẶT PHẲNG AXIAL ĐƯỜNG


HẦM CỔ TAY...........................................................................27
Hình 1.14. Hình ảnh toàn bộ kim nằm trong mặt phẳng đầu dò...................28


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ống cổ tay (HCOCT) được định nghĩa là bệnh lí xảy ra do

thần kinh giữa bị chèn ép khi đi qua ống cổ tay và là bệnh lí thần kinh ngoại
vi phổ biến nhất thường gặp ở chi trên [1]. Theo thống kê, hội chứng ống cổ
tay gây ảnh hưởng đến 1% dân số tuổi lao động và là nguyên nhân hàng đầu
gây đau tay ở nhóm lao động phổ thông ở Hoa kỳ [2]. Khi thần kinh giữa bị
chèn ép sẽ gây ra tê, đau, giảm hoặc mất cảm giác vùng da bàn tay do nó chi
phối, nặng hơn nữa có thể gây hạn chế vận động ngón cái, teo cơ mô cái. Hội
chứng ống cổ tay tuy không gây ra các biến chứng nguy hiểm đến tính mạng
bệnh nhân nhưng lại ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống, công việc
của người bệnh. Nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh có thể khỏi
hoàn toàn, ngược lại nếu để muộn sẽ có tổn thương và di chứng kéo dài [3].
Điều trị HCOCT có thể sử dụng hai phương pháp: phẫu thuật hoặc bảo
tồn. Điều trị bảo tồn bao gồm vật lý trị liệu như nẹp, liệu pháp siêu âm, dùng
thuốc chống viêm toàn thân hoặc tại chỗ. Trong đó, tiêm corticoid tại chỗ là
một chiến lược rất cổ điển và phổ biến [4]. Nguyên lí dựa trên tác dụng chống
viêm, giảm phù nề của corticoid để giảm sự chèn ép của ống cổ tay lên thần
kinh giữa và các gân. Đây là phương pháp điều trị nhanh, rẻ tiền, hiệu quả nếu
được thực hiện bởi chuyên gia có kinh nghiệm [5].
Trong thực hành lâm sàng thủ thuật này thường được thực hiện “mù”: xác
định vị trí tiêm bằng sờ nắn các mốc giải phẫu. Mặc dù kỹ thuật này là phổ
biến nhất, được mô tả là an toàn và đáng tin cậy, nhưng sự can thiệp mù này
không đảm bảo chắc chắn corticoid có được tiêm chính xác vào vị trí ống cổ
tay hay không [6, 7]. Tiêm nhầm hoặc không phân phối đều thuốc trong ống
cổ tay có thể gây ra nhiều biến chứng hoặc các triệu chứng tái phát sớm. Tổn
thương dây thần kinh giữa là biến chứng nghiêm trọng nhất liên quan đến


2

tiêm mù corticoid trong HCOCT. Hơn nữa trong trường hợp có biến đổi giải
phẫu thần kinh giữa thì nguy cơ tiêm vào thần kinh càng lớn [8]. Do đó tiêm

chính xác vào ống cổ tay là rất quan trọng [6].
Tổn thương thần kinh giữa do tiêm ống cổ tay là một biến chứng có thể
phòng ngừa được. Ngoài việc sử dụng liều thuốc ở mức tối thiểu, việc định vị
kim thích hợp là rất quan trọng để ngăn ngừa chấn thương thần kinh [7]. Tiêm
dưới hướng dẫn siêu âm có ưu điểm cho phép đặt kim an toàn trong các khu vực
quan trọng như đường hầm ống cổ tay. Ngoài ra, siêu âm cho phép đánh giá
chính xác hình thái cấu trúc ống cổ tay và tìm ra nguyên nhân gây bệnh [8].
Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của
phương pháp tiêm nong thần kinh giữa dưới hướng dẫn siêu âm. Tuy nhiên ở
Việt Nam nghiên cứu này vẫn chưa được thực hiện nhiều vì vậy chúng tôi đã
thực hiện đề tài “ Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nong thần kinh
giữa bằng corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng
ống cổ tay ” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và siêu âm của hội chứng ống cổ tay.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp tiêm nong thần kinh giữa bằng
corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng ống cổ tay.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu dây thần kinh giữa và ống cổ tay.
Ống cổ tay là ống xơ xương hình bầu dục, đáy đươc tạo bởi mặt gan tay
của khối xương cổ tay, bề mặt được tạo thành bởi mạc chằng của các gân gấp.
Mạc chằng của các gân gấp là một lớp liên kết dày và dai. Bờ gần của nó từ
củ xương thuyền tới xương đậu. Bờ xa từ xương thang tới xương móc [9].
Chiều rộng ống cổ tay trung bình là 25mm, trong đó đầu gần là 20mm,
vùng hẹp nhất ở ngang mức mỏm xương móc, và đầu xa là 26mm. Chiều sâu
khoảng 12mm ở đầu gần và 13mm ở đầu xa. Chiều sâu tại điểm hẹp nhất là

10mm ở ngang mức xương móc, vì vùng này là vùng gồ lên của xương cổ tay
ở mặt sau và phần dày nhất của dây chằng vòng cổ tay ở trước. Chiều dài
khoảng từ 2 đến 2,5mm [9].

Hình 1.1. Giải phẫu ống cổ tay [10]


4

Thần kinh giữa do một rễ tách ra từ bó trong và một rễ tách ra từ bó
ngoài của đám rối thần kinh cánh tay hợp lại ở đoạn trước của động mạch
nách tạo nên. Vùng cánh tay thần kinh giữa đi xuống dọc bên ngoài động
mạch cánh tay (đôi khi bắt chéo sau) ở khoảng giữa xương cánh tay để tiếp
tục đi xuống bên trong động mạch. Vùng cẳng tay thần kinh đi ở giữa hai bó
cơ sấp tròn, bó sâu cơ sấp tròn ngăn cách thần kinh với động mạch trụ. Tại
đây thần kinh tách ra nhánh gian cốt trước rồi tiếp tục đi xuống ở dưới mặt
sâu cơ gấp các ngón nông và nằm trong cân của cơ này .
Ở cổ tay thần kinh giữa nằm nông ở bờ trong cơ gấp cổ tay quay, đúng trên
đường giữa. Trước khi đi dưới mạc giữ gân gấp, tách ra nhánh gan tay ở ngay
trên hãm gân gấp, nó phân nhánh vào da của mô cái và vùng giữa gan tay. Thần
kinh giữa tận cùng ở bờ dưới hãm gân gấp bằng cách chia thành một nhánh cơ
tới các mô cái và các nhánh gan ngón tay. Các nhánh cơ của dây thần kinh giữa
chi phối cho tất cả các cơ khu cẳng tay trước trừ cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong
cơ gấp các ngón sâu, các cơ mô cái và hai cơ giun bên ngoài.
Thần kinh giữa gồm nhiều sợi sắp xếp trong một bó bao quanh bởi tổ
chức liên kết gọi là nhú (nụ) thần kinh. Sợi thần kinh được giới hạn bởi bao
thần kinh. Cấp máu cho dây thần kinh là hệ tiểu tuần hoàn. Dây thần kinh
thích nghi tốt với sự thiếu máu. Động mạch xuất thân từ quanh bao dây thần
kinh thẩm thấu vào quanh sợi thần kinh lan ra trung tâm của mỗi bó giàu
mạng lưới mao mạch thông thương rộng [9, 11].

1.2. Cơ chế bệnh sinh của hội chứng OCT.
Ở bàn tay bình thường, áp lực kẽ trung bình bên trong OCT là 2,5 mmHg
. Áp lực tăng tối đa khi duỗi hay gấp hết tâm vận động cổ tay, nhỏ hơn áp lực
đổ đầy mao mạch trung bình là 32 mmHg. Bất kỳ sự gia tăng áp lực bên trong
ống có thể dẫn đến sự méo mó cơ học của bao myelin hay thiếu máu thần
kinh giữa [12]. Một trong những dấu hiệu nhận biết bệnh chèn ép thần kinh


5

mạn như HC OCT là sự thoái hóa myelin (myelin là thành phần cần thiết cho
dẫn truyền xung động thần kinh bình thường), sự mất myelin bắt nguồn từ sự
phá vỡ cơ chế các đoạn gian hạch của thần kinh. Nếu tổn thương do chèn ép
này được giải phóng thì các tế bào Schwann sẽ tạo lại myelin cho sợi trục và
có thể phục hồi lại dẫn truyền gần như bình thường. Nếu sự chèn ép kéo dài
và sự thoái hóa myelin lan rộng sẽ dẫn đến tổn thương trực tiếp sợi trục và
thoái hóa nước ở phần xa vị trí tổn thương. Mức độ của sự phù nề và sự tắc
nghẽn dẫn truyền thần kinh có liên quan với mức độ và thời gian chèn ép. Sự
tăng áp lực càng kéo dài, càng làm xáo trộn lưu lượng máu và dẫn truyền sợi
trục, dẫn tới sự thay đổi vĩnh viễn. Kết quả cuối cùng của sự chèn ép thần
kinh kéo dài là sự phá hủy cấu trúc bên trong và bên ngoài thần kinh, thay
bằng mô xơ sẹo dày đặc. Về mặt sinh lý bệnh chia 3 giai đoạn tiến triển của
HC OCT [13]:
Giai đoạn 1: thiếu máu cục bộ tạm thời bao thần kinh ở vùng bị chèn ép
gây đau và dị cảm từng đợt ở vùng bàn tay, do thần kinh giữa chi phối. các
triệu chứng này xảy ra điển hình vào buổi tối hoặc sau những hoạt động
chuyên biệt như lái xe, cầm một quyển sách, tờ báo, nghe điện thoại lâu,…
những điều này cho thấy có sự hiện diện của rối loạn dẫn truyền thần kinh.
Giai đoạn 2: các dị cảm, châm trích ở bàn tay trở nên hằng định, thường
xuyên hơn, tương ứng với sự rối loạn vi mạch máu ở bao ngoài và bên trong

thần kinh kèm theo phù nề bên trong bó thần kinh. Điện cơ thường cho thấy
bất thường dẫn truyền cảm giác.
Giai đoạn 3: chức năng vận động và cảm giác bị tổn thương vĩnh viễn,
xuất hiện teo cơ ở mô cái. Điện cơ cho thấy sự thoái hóa myelin và sợi trục
thứ phát sau một thời gian dài phù nề bên trong thần kinh.
Từ cơ chế bệnh sinh ta nhận thấy rằng: việc chẩn đoán sớm bệnh ngay ở
giai đoạn 1 và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng tốt đến kết quả điều trị cũng như


6

thời gian hồi phục của thần kinh giữa. Ngược lại, việc điều trị ở giai đoạn
muộn khi thần kinh giữa đã bị thoái hóa nước đòi hỏi phải mất nhiều thời
gian, chi phí mà sự hồi phục thần kinh lại không hoàn toàn [14].
1.3. Nguyên nhân và các yếu tố thúc đẩy hội chứng OCT.
Từ đặc điểm giải phẫu học của ống cổ tay và Tk giữa chúng ta thấy rằng:
bất kỳ quá trình bệnh sinh nào làm giảm sức chứa của OCT hay làm tăng thể
tích của các thành phần trong ống sẽ làm tăng áp lực kẽ bên trong ống dẫn
đến chèn ép TK giữa. Thế nhưng trong thực tế lâm sàng, khoảng 70% các
trường hợp HC OCT đều không liên quan đến một bệnh cảnh toàn thân hay
tại chỗ nào và được gọi là
HC OCT vô căn [13]
1.3.1. Nguyên nhân nội sinh:
- Thai kì
- Thận nhân tạo
- Suy giáp
- Viêm khớp dạng thấp
- Gout
- Bệnh viêm đa dây thần kinh, đái tháo đường
- Thiếu hụt vitamin

1.3.2. Các nguyên nhân ngoại sinh
- biến dạng khớp và bán trật khớp cổ tay quay
-Hemophilia
-Các nang bướu
1.3.3. Nguyên nhân vô căn.
1.4. Các triệu chứng lâm sàng
1.4.1. Rối loạn về cảm giác
Bệnh nhân thường có cảm giác tê, dị cảm, đau buốt như kim châm hoặc
rát bỏng ở vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa (ngón cái, ngón trỏ,
ngón giữa và một nửa ngón nhẫn). Triệu chứng về cảm giác này thường tăng
về đêm làm cho người bênh phải thức giấc, giảm đi khi bệnh nhận vẩy tay.


7

Những động tác làm gấp hoặc ngửa cổ tay quá hoặc tỳ đè lên vùng ống cổ tay
nhất là khi lái xe cũng làm tăng triệu chứng lên [15].
Triệu chứng giảm hoặc mất cảm giác của dây thần kinh giữa ít gặp hơn
và thường thấy ở giai đoạn muộn hơn, khi mà tổn thương thần kinh nhiều. Đôi
khi bệnh nhân cũng có cảm giác đau lan lên cánh tay hoặc vai [15].
1.4.2. Rối loạn về vận động
Biểu hiện về rối loạn vận động của dây thần kinh giữa trong hội chứng
ống cổ tay hiếm gặp hơn vì chỉ có ở giai đoạn muộn của bệnh. Thường hay
gặp yếu cơ dạng ngón cái ngắn trên lâm sàng [16].
Giai đoạn muộn hơn có thể gặp biểu hiện teo cơ ô mô cái, thường biểu hiện
teo cơ chỉ xảy ra khi đã có tổn thương sợi trục của dây thần kinh ( hình 1.2).

Hinh 1.2. Teo cơ mô cái trong HC OCT [17]
1.4.3. Các nghiệm pháp lâm sàng
Các nghiệm pháp lâm sàng cổ điển của hội chứng ống cổ tay là các

nghiệm pháp gây chèn ép thần kinh giữa trong ống cổ tay: dấu hiệu Tinel,
nghiệm pháp Phalen, nghiệm pháp ấn vùng cổ tay và nghiệp pháp Gilliat.
Nghiệm pháp dương tính được nhận thấy trong thời gian thực hiện Test khởi
phát dị cảm theo đường đi của dây thần kinh giữa. Hai nghiệm pháp kinh điển
nhất được áp dụng trong lâm sàng để phát hiện hội chứng ống cổ tay là [15]:


8



Nghiệm pháp Tinel:

Gõ vào vùng ống cổ tay (có thể dùng tay hoặc búa phản xạ), nghiệm
pháp dương tính là khi gõ sẽ gây ra cảm giác tê hoặc đau theo vùng da chi
phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay. (Hình 1.3)

Hình 1.3. Nghiệm pháp Tinel [18]
Các tác giả cho rằng nghiệm pháp Tinel thường dương tính trong những
trường hợp hội chứng ống cổ tay nặng. Nghiệm pháp này khi âm tính không
có giá trị chẩn đoán loại trừ nhưng lại có giá trị khi dương tính. Test Tinel có
độ nhạy và độ đặc hiệu dao động lớn. Theo Ibrahim và cộng sự (2012), độ
nhạy và độ đặc hiệu dao động từ 30%-94% và 48%-73% [19].


Nghiệm pháp Phalen:

Người bệnh gấp hai cổ tay tối đa (đến 90 0) sát vào nhau trong thời gian ít
nhất là 60 giây. Nghiệm pháp dương tính nếu bệnh nhân xuất hiện hoặc tăng các
triệu chứng về cảm giác thuộc chi phối của dây thần kinh giữa ở bàn tay [15]

9

Hình 1.4. Nghiệm pháp Phalen [20]
Giá trị của nghiệm pháp Phalen theo nghiên cứu của Cherian và
Kuruvilla (2006) có độ nhạy từ 40-88% và độ đặc hiệu khoảng 81% [21]. Tuy
nhiên nghiệm pháp này cũng có tỉ lệ dương tính là 20% ở những bệnh nhân
không có hội chứng ống cổ tay theo Buch-Jaeger và Foucher [22].
1.4.4. Phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay
Có nhiều cách phân loại mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay trên lâm
sàng, mỗi cách phân loại đều có những ưu và nhược điểm riêng.
a. Phân độ theo Rosenbaum và Ochoa
Bảng 1.1. Bảng phân loại mức độ nặng của Hội chứng ống cổ taytheo
Rosenbaum và Ochoa [23]
Giai đoạn
Triệu chứng
Giai đoạn 0:
Không
Không có triệu chứng
Giai đoạn 1: triệu chứng Không thường xuyên
không thường xuyên

Khám lâm sàng
Không

Test
khám
thường
dương tính nhưng không

có thiếu hụt thần kinh
Giai đoạn 2: Triệu Liên tục
Thiếu hụt thần kinh
chứng thường xuyên
không thường xuyên
Giai đoạn 3: Nặng
Thường xuyên
Thiếu hụt thần kinh và
tổn thương đứt sợi trục
b. Phân độ theo thang điểm Bostonvà thang điểm DASH


10

Đây là các bộ câu hỏi có thể sử dụng trong lâm sàng để hoàn thiện đánh
giá Hội chứng ống cổ tay. Bảng câu hỏi Boston được sử dụng để bệnh nhân
đánh giá một cách chủ quan mức độ nặng của triệu chứng và khả năng vận
động [24]. Trong khi đó bộ câu hỏi DASH không được sử dụng thường xuyên
với mục đích chẩn đoán mà sử dụng để theo dõi tiến triển của bệnh nhân. Bộ
câu hỏi DASH được dùng để phân biệt các rối loạn khác của bệnh lý Cơ
xương khớp, đo đạc được khả năng vận động của chi trên. Cả hai bộ câu hỏi
này đều đánh giá cảm giác chủ quan của bệnh nhân. Tuy nhiên mỗi bộ câu hỏi
đều có lợi ích riêng [25]. Ví dụ như, bộ câu hỏi DASH được biết đến và sử
dụng rộng rãi, bao gồm nhiều câu hỏi liên quan tới nghề nghiệp trong khi bộ
câu hỏi Boston được sử dụng chuyên biệt cho Hội chứng ống cổ tay. Bộ câu
hỏi DASH cần thiết để khẳng định bệnh nhân có hay không có Hội chứng ống
cổ tay theo Sambandan 2008 [26].
Thang điểm Boston gồm hệ thống bảng câu hỏi dành cho bệnh nhân
để tự đánh giá mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng. Bảng câu hỏi này do tác
giả David W Levine và các đồng nghiệp ở trường y khoa Harvard, Boston

Hoa Kỳ đề xuất vào năm 1993 [27]. Bảng câu hỏi này được các tác giả trên
thế giới áp dụng rất nhiều trong nghiên cứu hội chứng ống cổ tay, đặc biệt để
đánh giá hiệu quả điều trị trước và sau phẫu thuật. Nội dung của bảng câu hỏi
gồm hai phần:
+ Phần 1: đánh giá về cảm giác, gồm 11 câu hỏi về mức độ triệu chứng ở
bàn tay mà bệnh nhân phải chịu đựng. Các triệu chứng được sắp xếp từ không
có triệu chứng, triệu chứng nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng.
+ Phần 2: gồm 8 câu hỏi đánh giá mức độ thực hiện chức năng bàn tay
trong công việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày (viết, cài nút áo, giữ
quyển sách để đọc, giữ điện thoại để nghe, dọn phòng, mở nắp lọ xoáy, mở
khóa cặp, tắm và mặc quần áo). Các hoạt động được đánh giá từ không khó,


11

khó ít, khó trung bình, khó nhiều và không hoàn thành động tác.
Cách đánh giá: cho điểm từ 1-5 tùy theo mức độ (từ không có triệu đến
triệu chứng mức độ nặng). Điểm càng cao mức độ bệnh càng nặng [27].
1.5. Cận lâm sàng trong hội chứng ống cổ tay
1.5.1. Các thay đổi bất thường về dẫn truyền của dây thần kinh giữa trong
hội chứng ống cổ tay
Chẩn đoán điện là một phương pháp đánh giá chức năng dẫn truyền dây
thần kinh về cảm giác và vận động vùng da và cơ mà nó chi phối. Người ta
dùng dòng điện cường độ nhỏ kích thích và đo thời gian đáp ứng về cảm giác
hoặc vận động ở vùng thần kinh giữa chi phối. Chẩn đoán điện giúp đánh giá
được mức độ suy giảm tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của thần kinh
giữa trong ống cổ tay. Tiêu chuẩn chẩn đoán: kéo dài thời gian tiềm cảm giác,
thời gian tiềm vận động; tăng hiệu số tiềm vận động và tiềm cảm giác giữatrụ. Trong đó hiệu số thời gian tiềm cảm giác là thông số nhạy cảm nhất, xuất
hiện sớm nhất khi bệnh ở giai đoạn nhẹ. Ngoài ra có thể dựa vào thông số về
tỉ lệ vận tốc dẫn truyền để chẩn đoán HCOCT [28] [29]. Dựa vào chẩn đoán

điện có thể phân mức độ nặng của bệnh. Có 6 giai đoạn bệnh theo phân loại
của Padua L [30]:
Khi kết quả chẩn đoán điện chuyển từ nhẹ sang nặng hơn được xem là
yếu tố quyết định thay đổi phương pháp điều trị từ bảo tồn sang phẫu thuật.
+ Rất nặng: không có đáp ứng vận động và cảm giác.
+ Nặng: Không có đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bất thường.
+ Trung bình: Bất thường cả đáp ứng cảm giác và vận động.
+ Nhẹ: Bất thường đáp ứng cảm giác, đáp ứng vận động bình thường.
+ Rất nhẹ: khảo sát so sánh từng đoạn có bất thường
+ Không có: tất cả các test đều bình thường
1.5.2. Giải phẫu siêu âm ống cổ tay


12

Phần mái của đường hầm ống cổ tay được hình thành bởi mạc giữ các
gân gấp, thành phần được cố định từ bờ mặt trên của xương quay lên đến củ
xương thuyền và đỉnh của xương thang, và từ bờ của xương trụ tới xương đậu
và móc của xương móc. Các xương cổ tay tạo lên phần sàn (Hình 1) [31].
Ống cổ tay như một ống chứa các thành phần nối giữa vùng cẳng tay trước
với bàn tay. Đi qua OCT có mười cấu trúc bao gồm: bốn gân gấp các ngón
nông, bốn gân gấp các ngón sâu, cả tám cấu trúc này được bao bọc bởi túi
hoạt dịch trụ, thứ chín là gân gấp ngón cái dài được bao bọc bởi túi hoạt dịch
quay. Cuối cùng là dây thần kinh giữa, đây là cấu trúc nằm nông nhất trong
ống cổ tay, được che phủ bởi mô mỡ - xơ và dây chằng ngang cổ tay, dây thần
kinh trụ nằm phía trong sát động mạch trụ (Hình 1) [31].
Dây thần kinh giữa nằm ngay dưới mạc giữ các gân gâp và nằm phía trên
và song song với gân gấp ngón 2 và gân gấp ngón cái dài.
Ống cổ tay chia làm hai tầng trong thực hành:
- Đầu gần: Từ củ xương thuyền tới xương đậu (ngang mức nếp gấp cổ

tay – Hình 1)
- Đầu xa: từ củ xương thang tới móc của xương móc (từ nếp gấp cổ tay
về phía ngón tay từ 1-2cm – Hình 2).

Hình 1.5. Đầu gần ống cổ tay trên siêu âm [31].
Fs: gân gấp các ngón nông, Fp: gân gấp các ngón sâu, scaphoid : xướng
thuyền, pisiform: xương đậu, Nm: dây thần kinh giữa. Mạc chằng các gân
gấp: dải màu hồng(hình A) và giảm âm (mũi tên mảnh hình B).


13

Hình 1.6. Đầu xa ống cổ tay trên siêu âm [31].
Trapezio: xương thang, Uncinato: xương móc
Siêu âm có giá trị chẩn đoán HCOCT bởi vì có thể phát hiện được sự
phù nề, tăng kích thước của dây thần kinh, tăng độ dẹt của dây thần kinh và
độ khum của mạc chằng . Một số nghiên cứu kết luận diện tích cắt ngang dây
thần kinh giữa có giá trị chẩn đoán cao nhất và có giá trị phân loại mức độ
nặng của HCOCT [32].
Tuy nhiên ở những thể mới bắt đầu, dây thần kinh giữ nguyên hình dạng
bình thường. Dáng vẻ bình thường của dây thần kinh không loại trừ được hội
chứng ống cổ tay
- Những dấu hiệu thay đổi hình dạng của dây thần kinh bao gồm:
+ Dấu hiệu khấc (Notch): là dấu hiệu phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp sát bờ
trước ống cổ tay, và sự dẹt dây thần kinh giữa ở trong ống cổ tay. Dây thần kinh
giữa sưng to như hình củ hành ở sát bờ gần ống cổ tay. Dấu hiệu này thấy rõ ở
mặt cắt dọc [33]


14

Hình 1.7. Lát cắt dọc ống cổ tay [33]
Mũi tên xanh mảnh: thần kinh giữa, Mũi tên vàng: Dấu hiệu Notch
Mũi tên xanh lá: Dấu hiệu Notch đảo ngược
- Notch đảo ngược: dây thần kinh giữa dẹt trong ống cổ tay và phù nề ở
đoạn sau của ống cổ tay. Dây thần kinh giữa sưng to hình củ hành ở đoạn chui
qua ống cổ tay.
+ Phù dây thần kinh ở trên chỗ hẹp: phía trên đường hầm, dây thần kinh
giãn rộng, cấu trúc bó bình thường thay thế bằng cấu trúc giảm âm đồng nhất.
Phù nề dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay. Dây thần kinh bị phù nề đoạn
qua ống cổ tay được so sánh với đoạn ngang cơ sấp vuông hoặc với tay bên
đối diện nếu tay đó không có triệu chứng lâm sàng.
- Những dấu hiệu đo lường được đánh giá sự thay đổi về mặt tính chất
của dây thần kinh.
+ Diện tích của dây thần kinh: dây thần kinh giãn trên chỗ hẹp. Có thể đo
diện tích dây thần kinh ở phía trên, đầu gần của đường hầm (ngang mức xương
thuyền và xương đậu) hoặc đo trong ống cổ tay, đầu xa của ống cổ tay (ngang
mức xương thang và xương móc) hoặc ngang cơ sấp. Ở người bình thường diện
tích trung bình của dây thần kinh là 8mm2. Giá trị ngưỡng thay đổi tùy theo tác
giả (9-15mm2). Giá trị 10mm2 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 92%.


15

+ Dấu hiệu Delta S: là hiệu số giữa diện tích dây thần kinh giữa ở ngang
đầu vào của ống cổ tay và diện tích dây thần kinh giữa ở đoạn ngang cơ sấp. Dấu
hiệu này dương tính khi hiệu số > 2mm 2 theo Klauser và cộng sự 2009 [34].
Theo Klauser et al 2011, trên bệnh nhân có thần kinh giữa tách đôi, khi Delta S >
4mm2, độ nhạy 92,5%, độ đặc hiệu 94,6% [35]. Tỉ số giữa diện tích dây thần
kinh giữa đoạn sát bờ gần ống cổ tay và đoạn ngang cơ sấp >1,4 thì độ nhạy và

độ đặc hiệu 100%.
- Những bất thường khác trong hội chứng ống cổ tay: viêm bao gân,
viêm màng hoạt dịch, kén hoạt dịch, nhiễm bột, hạt Tophi, chondrocalcinose,
bệnh lý các khối u....
+ Viêm bao gân gấp chung cổ tay là một trong các nguyên nhân gây chèn
ép trong hội chứng ống cổ tay. Trên siêu âm quan sát thấy hình ảnh các bao
gân dày, giảm âm, tăng sinh mạch trên siêu âm Doppler. Viêm bao gân gấp
chung cổ tay thường gặp trong các bệnh Viêm khớp dạng thấp, Bệnh Gút,
Bệnh Lao, Nhiễm khuẩn bao gân. Một số trường hợp viêm bao gân gấp mạn
tính không đặc hiệu.
+ Kén hoạt dịch ở vị trí gan cổ tay thường gây chèn ép thần kinh giữa.
Trên siêu âm kén hoạt dịch là các cấu trúc trống âm, ranh giới rõ.
+ Bệnh Gút có hạt tophi trong ống cổ tay: hạt tophie thường tập trung
trong bao gân gấp chung nông, bao gân gấp chung sâu và trong màng hoạt
dịch khớp cổ tay làm tăng áp lực trong ống cổ tay, gây chèn ép thần kinh giữa.
Trong các đợt gút cấp có hiện tượng viêm bao gân gấp chung cổ tay làm tăng
mức độ chèn ép thần kinh giữa. Trên siêu âm thấy hình ảnh các nốt tăng âm,
kèm bóng cản trong bao gân hoặc trong màng hoạt dịch khớp cổ tay. Thường
kèm theo hình ảnh dày bao gân, dịch quanh bao gân và tăng tín hiệu mạch
quanh và trong gân.


16

Hình 1.8. Viêm dây thần kinh giữa trong bệnh Gút có hạt Tophi [36]
+ Các nguyên nhân khác chèn ép thần kinh giữa ít gặp hơn: các khối u,
kén hoạt dịch, chondrocalxinose...

Hình 1.9. U dây thần kinh [36]
Một số nghiên cứu so sánh vai trò của siêu âm và điện cơ trong chẩn

đoán Hội chứng ống cổ tay cho kết quả độ nhạy tương đương nhau. Điện cơ
có độ nhạy 67,1% và siêu âm có độ nhạy 64,7%. Khi phối hợp giữa siêu âm
và điện cơ độ nhạy tăng lên 76,5%. Tuy nhiên vẫn có 23,5 % bệnh nhân có
Hội chứng ống cổ tay trên lâm sàng mà siêu âm và điện cơ không chẩn đoán
được [37].
1.6. Chẩn đoán trong hội chứng ống cổ tay


17

1.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Không có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán hội chứng ống cổ tay [38]. Theo
J.C.Stevens và cộng sự (1988), chẩn đoán HCOCT dựa trên cả các dấu hiệu
lâm sàng và thăm dò diện sinh lý thần kinh. Ít nhất phải có một triệu chứng
lâm sàng phối hợp với một dấu hiệu của tổn thương dây thần kinh giữa (Bằng
chứng trên điện sinh lý dây thần kinh) [39]
- Lâm sàng:


Tê bì: ngón cái và hai đến ba ngón kế tiếp, chủ yếu mặt gan tay.



Ngứa: vị trí phân bố giống triệu chứng tê bì.



Yếu: động tác giạng và đối chiếu của ngón cái (gặp khó khăn khi nắm

giữ đồ vật, dễ đánh rơi).



Các yếu tố làm nặng triệu chứng: tăng lên về đêm, khi bàn tay hoạt

động lặp đi lặp lại hay bị tì đè.


Rối loạn thần kinh tự động: da khô, sưng nề, rối loạn nhiệt độ, màu sắc

da tay.


dị cảm hoặc đau vùng da bàn tay thuốc chi phối của dây thần kinh

giữa, tăng về đêm và khi tỳ đè.


Nghiệm pháp Phalen (+), Tinnel (+), Durkan (+)



Giảm hoặc mất cảm giác vùng da thuộc chi phối của dây thần kinh giữa.

- Tổn thương dây thần kinh giữa đoạn qua ống cổ tay khi thăm dò dẫn
truyền dây thần kinh vận động và cảm giác:


Giảm tốc độ dẫn truyền vận động và/ hoặc cảm giác của dây thần kinh



Kéo dài thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần kinh giữa vận động

giữa
và/ hoặc cảm giác


Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần

kinh giữa vận động và dây thần kinh trụ vận động


Bất thường về hiệu số giữa thời gian tiềm tàng ngoại biên của dây thần