KẾT QUẢ điều TRỊ túi PHÌNH hệ ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG vỡ BẰNG PHẪU THUẬT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TÂN LỘC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH HỆ
ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG VỠ BẰNG PHẪU THUẬT
ÍT XÂM LẤN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ TÂN LỘC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH HỆ
ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG VỠ BẰNG PHẪU THUẬT
ÍT XÂM LẤN
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Thế Hào

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Thế Hào- Trưởng khoa Phẫu Thuật Thần Kinh – Bệnh
viện Bạch Mai, người thầy đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu
không những về chuyên môn mà cả những kinh nghiệm sống trong xã hội.
Đồng thời tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học
và thư viện Trường Đại học y Hà Nội.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Phẫu thuật Thần Kinh và phòng Kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai.
- Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Phạm Quỳnh Trang, Trần Trung Kiên
và các anh chị, đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, trao đổi, hợp tác cho việc
hoàn thiện nghiên cứu này và trong công việc.
- Tôi xin cảm ơn tất cả những người bệnh về lòng tin của họ đối với đội
ngũ thầy thuốc. Họ vừa là đối tượng mục tiêu, vừa là động lực cho mọi
nghiên cứu của y học.
- Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và
bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên, giúp đỡ trong quá trình thực hiện
nghiên cứu đề tài.
Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2019
Tác giả

Vũ Tân Lộc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Tân Lộc học viên lớp cao học 26 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS. Nguyễn Thế Hào.
2. Các kết quả, số liệu thu thập được trong luận văn là trung thực và
chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu
nào khác.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 8 năm 2018
Người viết cam đoan

Vũ Tân Lộc


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALNS:
CLVT:

Áp lực nội sọ
Cắt lớp vi tính

CMDMN:

Chảy máu dưới màng nhện

CS:

Cộng sự

NCS:

Nghiên cứu sinh

ĐM:

Động mạch

ĐMN:

Động mạch não

DNT:

Dịch não tủy

DSA:

Chụp mạch não xóa nền

MSCTA:

Chụp cắt lớpvi tính đa dãy

TK:

Thần kinh

GPBL:

Giải phẫu bệnh lý

PT:

Phẫu thuật

PTTK:

Phẫu thuật thần kinh

BN:

Bệnh nhân


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu............................................................................................................3
1.2. Giải phẫu hệ đm cảnh trong..........................................................................................5
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình đmn..................................................................6
1.3.1. Phân bố túi phình ĐMN....................................................................6
1.3.2.Cấu trúc túi phình ĐMN....................................................................7
1.3.3. Số lượng túi phình.............................................................................8
1.3.4. Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác..............9
1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của phình ĐMN................................................................9
1.5. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình ĐMN.......................................................................10

1.5.1. Những biến chứng trong sọ.............................................................10
1.5.2. Biến chứng toàn thân.......................................................................12
1.6. Lâm sàng vỡ túi phình hệ đm cảnh trong..............................................................13
1.6.1. Thể điển hình- CMDMN đơn thuần................................................13
1.6.2. Thể phối hợp CMDMN và khối máu tụ nội sọ...............................14
1.6.3. Thể có biến chứng phối hợp............................................................15
1.6.4.Theo vị trí túi phình vỡ....................................................................15
1.6.5. Tiên lượng trên lâm sàng.................................................................16
1.7. Hình ảnh cận lâm sàng..................................................................................................17
1.7.1. Chụp cắt lớp vi tính.........................................................................17
1.7.2. Chụp CLVT đa dãydựng hình ĐMN...............................................18
1.7.3. Chụp động mạch não xoá nền.........................................................18
1.7.4. Chụp cộng hưởng từ........................................................................19
1.8. Điều trị túi phình hệ đm cảnh trongvỡ bằng phẫu thuật ít xâm lấn...........20


1.8.1. Chỉ định phẫu thuật.........................................................................21
1.8.2.Thời điểm phẫu thuật.......................................................................21
1.8.3.Phẫu thuậtít xâm lấn túi phình hệ ĐM cảnh trong vỡ......................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu:...................................................................................................26
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn BN...................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................................26
2.2.1.Phương pháp nghiên cứu..................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu đối tượng nghiên cứu.........................................................27
2.2.3. Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu...................................27
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu...................................................................27
2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu..................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31

3.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................................................31
3.1.1. Tuổi, giới.........................................................................................31
3.2. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................................................31
3.2.1. Thời gian đến viện...........................................................................31
3.2.2. Triệu chứng cơ năng........................................................................32
3.2.3.Triệu chứng thực thể........................................................................32
3.2.4. Phân độ lâm sàng khi đến viện theo hội PTTK thế giới..................32
3.3.1. Phim chụp CLVT.............................................................................33
3.3.2. Đặc điểm phim chụp mạchnão........................................................33
3.4. Phẫu thuật ít xâm lấn túi phình hệ đm cảnh trong vỡ......................................34
3.4.1. Chỉ định phẫu thuật:........................................................................34
3.4.2. Phương pháp phẫu thuật..................................................................35
3.5. Kết quả sau phẫu thuật..................................................................................................38


3.5.1. Kết quả ngay sau mổ.......................................................................38
3.5.4. Số ngày điều trị sau mổ...................................................................39
3.6. Kết quả xa............................................................................................................................39
3.6.1. Kết quả lâm sàng.............................................................................39
3.6.2.Kết quả chụp MSCT hoặc DSA kiểm tra.........................................40
3.6.3. Kết quả về đường mổ......................................................................40
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................42
4.1. Đặc điểm bệnh nhân........................................................................................................42
4.1.1. Tuổi bệnh nhân................................................................................42
4.1.2. Giới..................................................................................................42
4.1.3. Thời gian vào viện:..........................................................................42
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng:.........................................................................43
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................43
4.3. Phẫu thuật ít xâm lấn túi phình động mạch cảnh trong vỡ............................45
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật.........................................................................45

4.3.2. Phương pháp phẫu thuật..................................................................46
4.4. Kết quả sau phẫu thuật...................................................................................................53
4.4.1. Kết quả ngay sau mổ.......................................................................53
4.4.2. Kết quả xa.......................................................................................55
KẾT LUẬN....................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân độ của Hunt và Hess.........................................................17

Bảng 1.2:

Phân độ của hội PTTK thế giới.................................................17

Bảng 1.3:

Phân độ CMDMN theo Fisher..................................................18

Bảng 1.4:

Phân độ co thắt mạch não theo Goege......................................19

Bảng 2.1:

Bảng thang điểm theo Rankin sửa đổi......................................30

Bảng 3.1.

Thời gian vào viện....................................................................31

Bảng 3.2.

Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện...........................................32

Bảng 3.3.

Triệu chứng thực thể.................................................................32

Bảng 3.4.

Độ lâm sàng của bệnh nhân......................................................32

Bảng 3.5.

Phân độ chảy máu theo Fischer.................................................33

Bảng 3.6.

Vị trí túi phình vỡ......................................................................33

Bảng 3.7.

Số lượng túi phình.....................................................................34

Bảng 3.8.

Kích thước túi phình.................................................................34

Bảng 3.9.

Điểm HBM................................................................................35

Bảng 3.10.

Vị trí đường mổ.........................................................................35

Bảng 3.11.

Chiều dài đường rạch da và kích thước nắp sọ.........................35

Bảng 3.12.

Các khó khăn gặp phải trong lúc thực hiện mở sọ....................36

Bảng 3.13.

Các khó khăn gặp phải trong phẫu tích túi phình.....................36

Bảng 3.14.

Thời gian bệnh nhân nằm tại phòng điều trị tích cực...............38

Bảng 3.15.

Biến chứng sau mổ....................................................................38

Bảng 3.16.

Tình trạng vết mổ sau mổ.........................................................39

Bảng 3.17.

Số ngày điều trị sau mổ.............................................................39

Bảng 3.18.

Kết quả lâm sàng theo bảng Rankin cải tiến.............................39

Bảng 3.19.

Kết quả chụp MSCT kiểm tra...................................................40

Bảng 3.20.

Biến chứng liên quan đến đường mổ........................................40

Bảng 3.21.

Mức độ hài lòng của BN về sẹo đường mổ...............................40


Bảng 3.22.

Cảm giác đau sẹo mổ của BN...................................................41
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu đa giác Willis và hệ ĐM cảnh trong.............................5

Hình 1.2:

Vị trí các túi phình ĐMN..............................................................7

Hình 1.3:

Túi phình và hình ảnh GPBL túi phình ĐMN...............................7

Hình 1.4:

Hướng tác động dòng máu trong túi phình ĐMN.........................9

Hình 1.5:

Túi phình ĐM cảnh trong trên phim chụp MSCTA và DSA......20

Hình 1.6:

Đường mổ ít xâm lấn trên cung mày...........................................21

Hình 1.7:

Mở xương sọ và mở màng cứng.................................................23

Hình 1.8:

Đường mổ và bộc lộxương sọ vùng thái dương..........................24

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ tuổi giới.......................................................................31

Biểu đồ 3.2.

Thời gian phẫu thuật............................................................37

Biểu đồ 3.3.

Lượng máu mất trong mổ.....................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Túi phình động mạch não (ĐMN) là hiện tượng giãn hình túi, khu trú ở
một phần của thành ĐMN và thành túi giãn không còn cấu trúc bình thường
của thành mạch, chính vì vậy rất dễ vỡ. Đây là một bệnh lý cấp tính, ngày
càng gặp nhiều ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Tỉ lệ tử vong cao và để lại
nhiều di chứng về thần kinh. Nếu không điều trị, thì 70 - 80% chết trong vòng
một năm sau chảy máu. Theo hội Đột quỵ Hoa Kỳ có 1,5 - 5% dân số có túi
phình mạch não hoặc sẽ mắc túi phình mạch não và phần lớn phát hiện khi đã
có biến chứng vỡ túi phình[3],[39]. Tỉ lệ vỡ trung bình hằng năm là 10 - 15
người/ 100.000 dân.Trong đó túi phình hệ động mạch cảnh trong chiếm 90 97% túi phình trong sọ [6],[14],[25],[29].
Với các phương tiện hiện đại (chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cắt lớp vi
tính đa dãy, chụp động mạch não xoá nền), việc chẩn đoán túi phình ĐMN nói

chung và túi phình hệ ĐM cảnh trong nói riêng không khó. Điều trị vỡ túi
phình ĐMN đòi hỏi có sự phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa: Hồi sức cấp
cứu, Nội thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh, Phẫu thuật thần kinh và cần có chiến
lược điều trị hợp lý. Cho đến ngày nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị
hiệu quả nhất nhằm loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn và đồng thời giải
quyết các biến chứng do vỡ túi phình gây ra[6],[15].
Đường mở sọ kinh điển trong điều trị phẫu thuật túi phình hệ ĐM cảnh
trong thường được thực hiện qua đường mổ trán - thái dương - nền. Đường
mổ này đã được Yasargil và Fox mô tả năm 1975. Hiện nay, với sự phát triển
không ngừng của các phương tiện chẩn đoán trước mổ, kính hiển vi và các
dụng cụ vi phẫu cũng như kiến thức ngày càng sâu sắc về giải phẫu và sinh lý,
phẫu thuật ít xâm lấn được áp dụng trong mổ bệnh lý phình ĐMN. Phẫu thuật
này sử dụng đường mổ nhỏ với đường kính mở xương sọ khoảng 2,5 - 3 cm.


2

Đường mổ này có ưu điểm hơn so với đường mổ truyền thống là: làm giảm
sang chấn não, thẩm mỹ hơn, giảm thời gian phẫu thuật và phục hồi sau mổ,
là phẫu thuật mới và là xu hướng của PTTK thế giới.Phẫu thuật ít xâm lấn
trong điều trị túi phình hệ ĐM cảnh trong đó là: phẫu thuật ít xâm lấn vùng
thái dương: áp dụng cho túi phình ở ngã ba ĐM cảnh trong, ĐM não giữa,
ĐM thông sau; phẫu thuật ít xâm lấn trên cung mày: áp dụng cho túi phình
ĐM thông trước và phẫu thuật ít xâm lấn trán sát đường giữa: áp dụng cho
các túi phình ĐM não trước, ĐM quanh thể trai.
Quan điểm về phẫu thuật ít xâm lấn là nhằm giúp phẫu thuật viên quan
sát được trường mổ tốt nhất để xử lý các thương tổn nhưng không làm tổn
thương mô lành xung quanh.Tuy nhiên, hiệu quả của phẫu thuật ít xâm lấn
còn phụ thuộc rất nhiều yếu tố như: sự hiểu biết về các kỹ thuật xử lý mạch
máu não, các đường mổ tuỳ thuộc vào từng vị trí của túi phình, sự chính xác

trong chẩn đoán, chọn lựa bệnh nhân, chỉ định cũng như đánh giá các biến
chứng có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Chỉ định lại hạn chế đối với
các trường hợp lâm sàng bệnh nhân quá nặng, túi phình khổng lồ ...Hơn nữa,
phẫu thuật viên phải được huấn luyện kỹ, có nhiều kinh nghiệm và thao tác
nhuần nhuyễn. Do đó, phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị túi phình hệ ĐM
cảnh trong vỡ vẫn còn ít cơ sở thực hiện, với mong muốn góp phần điều trị có
hiệu quả bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài “Kết quả điều trị túi phình hệ
động mạch cảnh trong vỡ bằng phẫu thuật ít xâm lấn”.Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh túi phình hệ ĐM
cảnh trong vỡ.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ít xâm lấn đối với túi phình hệ
ĐM cảnh trong vỡ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu.
Trên thế giới
Điều trị phẫu thuật phình ĐMN: Năm 1805, Cooper áp dụng phương
pháp Hunter (thắt ĐM Hunter) khi thắt ĐM cảnh gốc để điều trị phình ĐM
ngoài sọ. Năm 1809,Travers phẫu thuật thành công phình ĐM cảnh trong
xoang hang. Năm 1985,Horsley điều trị thành công túi phình ĐM cảnh trong
ở trong sọ bằng thắt ĐM cảnh. Năm 1931,Dott thực hiện phẫu thuật bọc cơ túi
phình ĐMN. Phẫu thuật kẹp cổ túi phình ĐMN được Dandy thực hiện lần đầu
vào năm 1937 bằng clip bạc. Từ đó đến nay đã có rất nhiều thế hệ clip ra đời
với hình dáng, kích thước, chất liệu khác nhau như: Scoville, Mayfield,
Heifetz, Yasargil, Sugita, Spetzler...[20],[21],[22],[33],[35].
Giữa thế kỷ 20, Kurze, Adams và Pooltiến hành áp dụng phương pháp

mổ vi phẫu trong điều trị túi phình ĐMN.Đặc biệt Yasargil M.G được coi như
phẫu thuật viên thần kinh đi tiên phong trong vi phẫu thuật ĐMN trên thế
giới[45].
Năm 1934, Eugene M. Landis đã chứng minh rằng hệ thống mao mạch ở
võ não bị tổn thương không hồi phục trong thời gian phẫu thuật do không khí
xung quanh, nước tưới, vén não, các vật liệu phủ lên bề mặt não (bông,
gạc…). Tác giả đưa ra bằng chứng về sự khác biệt đáng kể của diện tích bề
mặt não có thể bị tổn thương khi mở nắp sọ lớn và nhỏ: đường kính nắp sọ là
8 cm tương đương với diện tích não là 50,27 cm2, 2cm là 3,14 cm2 [46].
Năm 1998, Lindert và Perneczky công bố nghiên cứu đầu tiên về đường
mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt ở 139 BN phình ĐMN. Tuy nhiên, có nhiều tác
giả không ủng hộ, với lý luận rằng tỷ lệ biến chứng và tử vong trong vỡ phình
ĐMN phụ thuộc vào mức độ chảy máu dưới nhện chứ không phụ thuộc vào
các ưu điểm của đường mở sọ ít xâm lấn[49].


4

Năm 2003, Reisch và Perneczky báo cáo kinh nghiệm 10 năm sử dụng
đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt trong phẫu thuật phình ĐMN và các tổn
thương khác ở nền sọ, kích thước nắp sọ trung bình mà các tác giả thực hiện
là: 2,5x1,5cm [50].
Năm2008,Springer Wien xuất bản(Keyhole Approach in Neurosurgery)
của Perneczky và cs đã mô tả chi tiết về các đường mở sọ ít xâm lấn bao gồm:
chỉ định, các thuận lợi, khó khăn và từng bước tiến hành. Từ đó, nhiều trung
tâm PTTK trên thế giới đã áp dụng đường mổ này trong các phẫu thuật nền
sọ, đặc biệt trong phình ĐMN[46].
Trong nước
Phẫu thuật phình ĐMN được thực hiện đầu tiên năm 1962 bởi Nguyễn
Thường Xuân và cs [2].Năm 1999, Phạm Hòa Bình và cs đã báo cáo những

nhận xét bước đầu trong điều trị phẫu thuật phình ĐMN tại bệnh viện 108(7
trường hợp)[4].
Võ Văn Nho, Nguyễn Phong báo cáo kết quả điều trị vi phẫu 41 trường hợp
túi phình ĐMN bằng clip Sugita vào năm 2001 và có kết quả rất khả quan.
Năm 2006, Nguyễn Thế Hào bảo vệ thành công luận án tiến sỹ đầu tiên
ở Việt Nam về điều trị CMDMN do vỡ túi phình hệ ĐM cảnh trong[6]. Năm
2009, Nguyễn Thế Hào báo cáo 319 trường hợp phẫu thuật túi phình ĐMN tại
bệnh viện Việt Đức[5]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Minh Anh báo
cáo182 trường hợp phình ĐMN được điều trị phẫu thuật[1].Năm 2010,
Nguyễn Sơn“Nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị vi phẫu
thuật kẹp cổ túi phình ĐMN trên lều đã vỡ”[12]. Năm 2014, Vũ Minh Hải
“Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật túi phình ĐMN vỡ”[17].
Năm 2012, Nguyễn Thế Hào là người đầu tiên áp dụng phẫu thuật ít xâm
lấn để điều trị túi phình ở vòng tuần hoàn trước của ĐMN cho 21 BN tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức[10]. Năm 2013, Nguyễn Thế Hào và cs đã áp dụng


5

phẫu thuật ít xâm lấnvùng thái dương trong điều trị 32 túi phình ĐM não giữa
[11]. Năm 2014, Phạm Quỳnh Trang báo cáo “Kết quả điều trị vi phẫu thuật
túi phình ĐM thông trước bằng đường mở sọ ít xâm lấn trên ổ mắt”[15].
1.2. Giải phẫu hệ đm cảnh trong.
Não được cấp máu bởi hai hệ ĐM: hệ ĐM cảnh trong và hệ ĐM sống
nền, nối với nhau ở nền sọ tạo thành đa giác Willis.

Hình 1.1: Giải phẫu đa giác Willis và hệ ĐM cảnh trong.
Hệ ĐM cảnh trong gồm hai ĐM cảnh trong phải và trái, cấp máu chính
cho hai bán cầu đại não. ĐM cảnh gốc ngang mức bờ trên sụn giáp (90,1% ở
người Việt Nam [13]), chia thành 4 đoạn: đoạn cổ, trong xương đá, xoang

hang, trong sọ.
ĐM cảnh trong đi vào trong sọ qua màng cứng của trần xoang hang,
dưới mỏm yên trước và dây thần kinh thị giác, chạy ra sau, sang bên và lên
trên để tới mặt bên của giao thoa thị giác cho các nhánh bên gồm:
- Những ĐM xuyên nhỏ: cấp máu cho dây thần kinh thị giác, giao thoa
thị giác, cuống tuyến yên, củ núm vú, dải thị giác, sàn não thất ba.
- ĐM mắt và ĐM yên trên: tách ra ngay khi ĐMcảnh trong chui ra khỏi
màng cứng. Các túi phình ở vị trí này được gọi là túi phình cạnh mỏm yên
trước, có thể chèn ép dây II gây giảm thị lực, khuyết thị trường [60]. Cổ túi
phình bị mỏm yên trước che khuất, là một khó khăn lớn khi phẫu thuật.
- ĐM thông sau: chạy ra sau, ở trên dây thần kinh III, nối với ĐM não


6

sau cùng bên, tạo thành cạnh bên của đa giác Willis. ĐM thông sau liên quan
chặt chẽ với dây III, nên các túi phình của ĐM thông sau có thể làm tổn
thương dây III (biểu hiện giãn đồng tử và sụp mi mắt) [55].
- ĐM mạc trước: chạy ra sau, dưới dải thị giác, trên ĐM thông sau, tận
hết ở đám rối mạch mạc. Túi phình ở vị trí này ít gặp [5],[6].
- ĐM cảnh trong chia hai nhánh tận là: não trước và não giữa, ở đầu trong
khe Sylvius. Túi phình ở vị trí này gọi là túi phình ngã ba ĐM cảnh trong.
-ĐM não giữa: là nhánh lớn nhất trong hai nhánh tận của ĐM cảnh
trong, chạy ra ngoài theo khe Sylvius, rồi quay ngược ra sau, lên trên tới bề
mặt thùy đảo, sau đó chạy tới võ não. Túi phình ĐM não giữa thường ở vị trí
ngã ba của ĐM này, có tới 96% trong nghiên cứu của Horiuchi và cs [57], khi
vỡ máu tập trung chủ yếu ở khe Sylvius cùng bên.
- ĐM não trước: chạy ra trước vào trong, ở trên dây II hoặc giao thoa
thị giác, tới khe liên bán cầu trước, nối với ĐM não trước bên đối diện qua
ĐM thông trước, tạo nên cạnh trước của đa giác Willis, rồi chạy vòng lên trên

bề mặt thể trai, chia hai nhánh là: ĐM quanh thể trai và ĐM viền trai. Vị trí
túi phình thường gặp nhất là ở ĐM thông trước[6],[15].
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh túi phình đmn.
1.3.1. Phân bố túi phình ĐMN.
95-97% túi phình gắn vào thân các ĐMN ở nền sọ, xung quanh đa giác
Willis,chỉ 3-5% túi phình nằm trên các nhánh ĐMN nhỏ, ở xa đa giác này. Túi
phình hệ ĐM cảnh trong chiếm 90-97% tổng số túi phình trong sọ. 3 - 10%
túi phình thuộc hệ ĐM sống nền [6],[53],[54].
Túi phình hệ ĐM cảnh trong thường ở vị trí ngã ba hoặc chỗ uốn cong
của ĐM, ít khi trên đoạn ĐM thẳng không chia nhánh. Sự phân bố các túi
phình không đồng đều trên thân các ĐM, với ba vị trí phổ biến: túi phình ĐM
cảnh trong chiếm 30-35%, túi phình ĐM não trước chiếm 30-35%, túi phình
ĐM não giữa khoảng 25% [6],[54].


7

Hình 1.2: Vị trí các túi phình ĐMN.
1.3.2.Cấu trúc túi phình ĐMN.
Có nhiều hình thể túi phình ĐMN như: hình túi, hình thoi và phình bóc
tách. Hay gặp nhất là túi phình hình túi chiếm 85%[14],[16],[22],[31].
Thành túi phình mỏng hơn thành ĐMN do thiếu hai lớp bình thường
của thành ĐM là: lớp giữa và lớp sợi đàn hồi. Thành này chỉ có lớp màng xơ
mỏng, liên tiếp với lớp áo ngoài của thành ĐM và được lót phía trong bởi lớp
nội mạc mạch máu.

Hình 1.3: Túi phình và hình ảnh GPBL túi phình ĐMN.


8

Túi phình ĐMN gồm ba phần: cổ, thân và đáy. Cổ túi phình tiếp giáp
với ĐMN (còn gọi là ĐM mang túi phình) là nơi đặt clip khi mổ kẹp cổ túi
phình. Đáy túi phình là nơi mỏng và yếu nhất, nên túi phình thường bị vỡ ở
đáy, hiếm khi vỡ ở cổ túi. Nghiên cứu của Crawford [58] cho thấy: 64% túi
phình vỡ ở đáy, 17% vỡ ở thân, chỉ 2% vỡ ở cổ. Vì vậy, khi mổ cần tiến hành
bóc tách từ cổ túi phình, không nên bóc tách từ đáy túi phình, để hạn chế vỡ
túi phình trong mổ. Đặc biệt chỉ số AR (tỷ lệ đáy/cổ) là yếu tố dự đoán nguy
cơ vỡ túi phình. Tỷ lệ này càng lớn nguy cơ vỡ càng cao [59].
Một phần nhỏ (1 - 3%) phình ĐMN có hình thoi,
đặc điểm của loại phình ĐMN này là: không có
cổ, thường gặp hệ ĐM xuyên đi ra từ chỗ phình
nên việc điều trị bằng phẫu thuật rất khó khăn.
Hơn nữa, đây là loại phình ĐMN rất ít gặp.Vì
vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung giải quyết
những phình ĐMN hình túi.
Theo Bryce Weir và Castel J.P thì túi phình có 3 loại kích thước túi
phình nhỏ (<10mm), vừa (10- 25mm) và túi phình khổng lồ (> 25mm) [31].
1.3.3. Số lượng túi phình.
Nhiều túi phình ĐMN: là có từ hai túi phình trở lên, chiếm 0,9- 33,5%.
Theo Nehls thấy nhiều túi phình thường xảy ra ở nữ, ít gặp ở trẻ em và 72%
BN trên 50 tuổi. Vấn đề đặt ra là: túi phình ĐMN nào vỡ và cần can thiệp
phẫu thuật bên nào trước. Theo Heiskanen thì can thiệp phẫu thuật bằng hai
thì: thì một kẹp cổ túi phình bên vỡ, sau 2-3 tháng khi BN ổn định thì tiến
hành mổ kẹp cổ túi phình chưa vỡ, còn theo tác giả Nguyến Thế Hào thì nhận
thấy can thiệp một thì tất cả các túi phình cùng bên bán cầu cho kết quả rất
khả quan với đường mổ trán - tháidương - nền [6].


9

1.3.4. Túi phình ĐMN phối hợp với bệnh lý mạch máu não khác.
Thường phối hợp với khối thông động -tĩnh mạch não, thể này chiếm
2,7- 23%. Sự phối hợp này là nguy hiểm do làm tăng nguy cơ chảy máu và
nguyên nhân chảy máu thường do vỡ túi phình ĐMN[34],[37],[43].
1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của phình ĐMN.
Có hai yếu tố chính hình thành túi phình ĐMN đó là:
Tính yếu của thành ĐMN: là hậu quả của sự gián đoạn lớp áo giữa của
thành ĐMN (tổn thương này tăng lên theo tuổi và thường thấy ở ngã ba các
ĐMN). Những rối loạn di truyền tổ chức liên kết làm giảm tỉ lệ các sợi
collagen của thành ĐM(hội chứng Ehler-Danlos, thận đa nang, hội chứng
Marfan...), những tổn thương xơ vữa ĐMN, nhiễm trùng hoặc chấn thương
làm giảm sức bền thành mạch. Vì vậy, có thể thấy phình ĐMN phối hợp với
xơ vữa ĐMN, phình ĐMN sau nhiễm trùng, hay sau chấn thương [30].
Tác động của dòng máu não:áp lực của dòng máu tác động lên thành
mạch trong mỗi thì tâm thu, hiện tượng xoáy của dòng máu chảy trong lòng
ĐMN (ngã ba các ĐMN là vị trí chịu tác động lớn nhất). Điều này giải thích
túi phình ĐMN thường xuất hiện tại các vị trí này [31].

Hình 1.4: Hướng tác động dòng máu trong túi phình ĐMN.


10

1.5. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình ĐMN.
Tùy theo vị trí giải phẫu, dung tích túi, kích thước chỗ vỡ, lượng máu
chảy nhiều hay ít mà gây ra CMDMN đơn thuần hay khối máu tụ trong não
(39 - 55%) hoặc chảy máu não thất, hiếm hơn là khối máu tụ dưới màng
cứng[6],[31].
Vỡ túi phình kích thước nhỏ có thể gây CMDMN nhiều. Khi máu chảy

nhiều, ALNS tăng cao và nhanh, não bị phá huỷ nhiều BN sớm đi vào hôn mê
sâu và tử vong. Một số khác, sau khi túi phình ĐMN vỡ, máu chảy ra sẽ bị
ngăn trong khoang dưới nhện giới hạn lại và áp lực trong sọ sẽ tăng lên nhanh
chóng, tác động như một sức ép để cầm máu. Áp lực trong sọ tăng lên để
ngăn chặn chảy máu, nhưng không đủ gây thiếu máu cục bộ ở não. Áp lực
trong sọ sẽ trở về bình thường một giờ sau khi có chảy máu, nhưng cũng có
khi lâu hơn. Lượng máu chảy ra thường phụ thuộc vào các yếu tố như: lưu
lượng máu, dung tích túi và khả năng tạo cục máu đông. Sợi huyết sẽ lắng
đọng và lưu lượng máu sẽ giảm để sợi huyết có thể kết lại, nhờ vậy máu có
thể cầm, giúp BN qua được giai đoạn đầu [37],[38]. Tuy nhiên,sự cầm máu
này chỉ có tính chất tạm thời, do sợi huyết tạo lên một thành mới cho túi
phình và cũng đồng thời làm túi phình ĐMN to lên. Trên lớp sợi huyết đó sẽ
hình thành lên lớp mạch tân sinh. Khi lớp mạch tân sinh này chảy máu, bệnh
nhân sẽ có triệu chứng nhức đầu. Mặc khác thành túi phình ĐMN được cấu
tạo bởi sợi huyết đó sẽ yếu có thể vỡ thêm một lần nữa, gây các biến chứng
tại sọ và biến chứng toàn thân.
1.5.1. Những biến chứng trong sọ.
1.5.1.1. Tăng áp lực nội sọ.
Chảy máu do vỡ túi phình ĐMN gây nên tăng ALNS. Khi máu chảy ít,
ALNS chỉ tăng nhẹ và thoảng qua, rồi nhanh chóng trở lại giới hạn bình
thường do được bù trừ bởi những cơ chế tự điều hoà của não. Trường hợp


11

máu chảy nhiều, ALNS tăng đáng kể, vượt quá những cơ chế bù trừ sinh lý
gây ra hiện tượng tăng ALNS nặng [29],[39].
1.5.1.2. Giảm áp lực tưới máu não.
Giảm áp lực tưới máu não sau vỡ túi phình ĐMN liên quan đến hiện
tượng co thắt mạch máu não sớm do rối loạn vận mạch, muộn hơn là do hậu

quả của tăng ALNS.Mặc khác, còn do ảnh hưởng trực tiếp của máu trong
khoang dưới nhện. Hiện tượng tăng ALNS và giảm áp lực tưới máu não trong
một chừng mực nào đó đã có tác dụng góp phần làm ngừng chảy máu ở chỗ
vỡ túi phình[6],[17].
1.5.1.3. Chảy máu tái phát.
Hiện tượng cầm máu ban đầu chỉ có tính chất tạm thời, BN luôn bị đe
dọa bởi nguy cơ chảy máu tái phát. Chảy máu tái phát xảy ra chủ yếu do sự
chênh lệch áp lực xuyên thành túi phình, giữa áp lực trong lòng túi phình (đó
là huyết áp ĐM trung bình) và áp lực ngoài thành túi phình (là ALNS). Những
yếu tố làm thay đổi áp lực xuyên thành đều có thể dẫn đến vỡ lại túi phình
như: huyết áp cao, giảm ALNS (điều trị chống phù não, dẫn lưu não thất).
Mặc khác, chảy máu tái phát còn là hậu quả của hiện tượng tiêu cục máu đông
bịt chỗ vỡ của túi phình, do những rối loạn đông máu diễn ra sau CMDMN như:
giảm đông, giảm kết dính tiểu cầu, tăng tiêu sợi huyết [6].
1.5.1.4. Co thắt mạch máu não.
Hiện tượng co thắt diễn ra từ từ, thường xuất hiện vào ngày thứ 4 sau khi
chảy máu và kéo dài trung bình từ 2 - 3 tuần. Hậu quả của co thắt mạch máu là
thiếu máu não. Mặc dù co thắt mạch máu dường như liên quan với sự có mặt của
máu ở khoang dướinhện, song cơ chế bệnh sinh vẫn còn chưa biết rõ [31].
1.5.1.5. Giãn não thất.
Giãn não thất làmột biến chứng hay gặp sau vỡ túi phình ĐMN. Nhưng
chỉ đến năm 1928, Bagley là người đầu tiên cho rằng giãn não thất là hậu quả


12

của CMDMN do vỡ túi phình ĐMN. Năm 1956, Foltz và Ward nhận thấy
giãn não thất có thể tiến triển qua hai giai đoạn: giai đoạn cấp, xảy ra ngay sau
khi chảy máu và phối hợp với sự suy giảm nhanh tri giác.Giai đoạn mạn
tính:diễn ra từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6 sau chảy máu làm cho tình trạng BN

ngày càng xấu dần. Giãn não thất cấp tính là hậu quả của sự cản trở lưu thông
và hấp thu DNT do máu ở trong khoang dưới màng nhện và ở trong não thất.
Trên phim chụp CLVT, khoảng 10-30% BN có giãn não thất do CMDMN,
nhưng chỉ 30 - 40% số BN này có biểu hiện lâm sàng, chủ yếu là dấu hiệu suy
giảm tri giác. Tuổi cao, tình trạng lâm sàng nặng khi vào viện, chảy máu não
thất, chảy máu dưới màng nhện nhiều, chảy máu tái phát, là những yếu tố
thuận lợi gây ra giãn não thất [6],[31].
1.5.2. Biến chứng toàn thân.
1.5.2.1. Biến chứng tim mạch.
Sau vỡ phình ĐMN có thể thấy những thay đổi trên điện tim như: loạn
nhịp, thậm chí tổn thương cơ tim do thiếu máu hoặc nhồi máu (hiện tượng cơ
tim choáng váng), do tim bị ảnh hưởng thông qua cơ chế tác dụng từ vùng
dưới đồi. Các bất thường này là do tăng quá mức cathecholamin trong máu.
Rối loạn nhịp tim thường gặp nhất ở 2 ngày đầu sau chảy máu.
1.5.2.2. Biến chứng hô hấp.
Như là phù phổi cấp, viêm phổi và tắc mạch phổi. Trong đó, phù phổi
cấp là biến chứng thường gặp, là hậu quả của tăng áp lực thuỷ tĩnh và tăng
tính thấm của hệ thống mao mạch phổi, do cơ chế thần kinh hoặc do suy giảm
chức năng thất trái. Viêm phổi thường là do trào ngược và tắc mạch phổi do
huyết khối, thường gặp ở những BN hôn mê, nằm lâu
1.5.2.3. Rối loạn cân bằng nước- điện giải.
Giảm natri máu:natri máu dưới 135mEq/l, đây là một trong những
nguyên nhân gây thiếu máu não. Biến chứng này thường xuất hiện vài ngày


13

sau vỡ túi phình ĐMN, sau co thắt mạch não,ở những BN nặng. Giảm natri
ban đầu được coi là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết hormon chống bài
niệu (Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion - SIADH),

do máu ở bể đáy trên yên và trong não thất kích thích trục dưới đồi- tuyến
yên. Những nghiên cứu gần đây cho rằng, nguyên nhân chủ yếu của giảm
natri máu là do hội chứng mất muối do não, do sự bài tiết quá mức yếu tố
natri niệu (atrial natriuretic peptide - ANP) từ tâm nhĩ của tim.
Giảm kali máu: rất hiếm gặp, có thể thấy trong trường hợp tổn thương
vùng dưới đồi sau chảy máu, làm tăng bài tiết corticoide của tuyến yên. Nguy cơ
của giảm kali máu có thể làm nặng thêm tổn thương cơ tim.
Giảm khối lượng tuần hoàn: rất thường gặp, có thể tới 50% các
trường hợp vỡ túi phình ĐMN, làm giảm lưu lượng dòng máu não và thiếu
máu não.Nguyên nhân chủ yếu là do giảm natri máu, sốt, nôn, hạn chế truyền
dịch, tác nhân lợi tiểu, nhịn ăn uống.
1.6. Lâm sàng vỡ túi phình hệ đm cảnh trong.
Khi túi phình ĐMN chưa vỡ thường không có biểu hiện lâm sàng đặc
biệt. Một số trường hợp (7%) có dấu hiệu chèn ép tổ chức lân cận, thường gặp
khi túi phình ĐMN to và khổng lồ. Triệu chứng hay gặp là đau đầu, liệt dây
TK số III do túi phình xuất phát từ chỗ tách nhánh ĐM thông sau từ ĐM cảnh
trong, hoặc các triệu chứng khác như: rối loạn thị giác, đau dây thần kinh số V
hay hội chứng xoang tĩnh mạch…Phần lớn BN được phát hiện khi túi phình
ĐMN đã vỡ (90%). Biểu hiện thông qua các thể sau:
1.6.1. Thể điển hình- CMDMN đơn thuần.
Đây là biến chứng hay gặp nhất củatúi phình ĐMN vỡ chiếm 80- 89%.
Biểu hiện lâm sàng kinh điển của CMDMN là đau đầu, dấu hiệu kích thích
màng não và suy giảm tri giác. Thể này hay gặp ở nữgiới trong độ tuổi từ 4060 tuổi[6],[31],[34],[37],[43].


14

Có thể có tiền triệu đau đầu cấp tính và bất thường từ trước đó vài ngày
hay vài tuần. Đau đầu dữ dội, như “búa bổ”, BN cảm thấy “chưa bao giờ đau
như vậy”. Đau thường khu trú ở vùng trán hoặc chẩm, lan xuống cổ hoặc hố

mắt. Theo Nguyễn Thế Hào có tới 85,3% BN có triệu chứng đau đầu [6].
Mất tri giác ban đầu (khoảng 10- 15 phút), do hiện tượng tăng ALNS,
giảm tưới máu não khi túi phình vỡ hay tình trạng co thắt mạch não phản ứng.
Có 58,9% BN có triệu chứng này xuất hiện ngay sau đau đầu. Mất tri giác
cũng có thể đến trước khi đau đầu. Rodman và cs thấy có 45% BN đau đầu
khi tri giác hồi phục[31],[34],[43].
Dấu hiệu kích thích màng não (buồn nôn, nôn, đau cổ và hội chứng
màng não) là triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ 57- 61% [31]. 35- 70% có
hội chứng màng não rõ, biểu hiện như: co cứng cơ (BN ở tư thế cò súng), dấu
hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, Brudzinski,tăng cảm giác đau, sợ ánh sáng và
tiếng động, dấu hiệu vạch màng não dương tính…[ 6],[31],[34].
Suy giảm tri giác phụ thuộc vào mức độ chảy máu và mức độ tổn thương
não, BN trong tình trạng lơ mơ, lú lẫn hoặc hôn mê.
Liệt dây thần kinh sọ ít gặp như: liệt dâyIV một hoặc hai bên (lác trong,
nhìn đôi) có thể do tăng ALNS. Liệt dâyIII (sụp mi, đồng tử giãn, lác ngoài,
mất khả năng điều tiết) do túi phình ĐM thông sau. Liệt dây II (mất hoặc
giảm thị lực) do túi phình ĐM mắt.
Động kinh toàn thể đột ngột có thể xảy ra do tăng ALNS đột ngột lúc túi
phình vỡ chiếm 5 - 7,6 % [6].
1.6.2. Thể phối hợp CMDMN và khối máu tụ nội sọ.
Thể phối hợp CMDMN và khối máu tụ trong sọ khác biệt với thể
CMDMN đơn thuần cả về lâm sàng,điều trị và tiên lượng. Có từ 10- 30% túi
phình ĐMN vỡ gây khối máu tụ trong não. Vỡ túi phình ĐMN giữa là nguyên
nhân của 40-50% khối máu tụ trong não. Máu tụ dưới màng cứng ít gặp 0,58%. Khối máu tụ làm nặng thêm tổn thương não và làmtăng ALNS.