KẾT QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tái PHÁT SAU PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ HẢI SƠN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

VŨ HẢI SƠN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ
TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số

: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng sâu sắc tới
PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa – Giám đốc Trung Tâm Ghép tạng bệnh
viện Hữu Nghị Việt Đức. Người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình 2 năm học cao học. Thầy không những chỉ bảo cho tôi về
chuyên môn và còn giúp tôi hiểu được cách quan hệ xã hội, cách cư xử với
bạn bè và động nghiệp.
Tôi xin trân trọng cảm ơn
- Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội.
- Bộ môn Ngoại trường đại học Y Hà Nội.
- Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám Đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
- Trung tâm Ghép tạng bệnh viện Việt Đức
- Khoa giải phẫu bệnh lý, khoa chấn thương chung, khoa Gan mật, khoa
tiêu hóa Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Hữu Nghị
Việt Đức
Đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
đã cung cấp thông tin đầy đủ giúp tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời sâu sắc đến gia đình và bạn bè, những người đã
giúp đỡ, quan tâm chăm sóc trong suốt thời gian học vừa qua.
Xin trân trọng cảm ơn
Hà Nội ngày 30 tháng 7 năm 2019
Học viên
Vũ Hải Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Hải Sơn, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26 Trường
Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS. TS. Nguyễn Quang Nghĩa.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
Hà Nội , ngày 30 tháng 7 năm 2019
Học viên

Vũ Hải Sơn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AFP

Alphafeotoprotein

CT

Chụp cắt lớp vi tính

HPT

Hạ phân thùy

IARC

International Agency Reseach Cancer

KT

Kích thước

PTV

Phẫu thuật viên

RFA

Đốt sóng cao tần

TACE

Nút động mạch gan

TMC

Tĩnh mạch cửa

TNM

Tumor Nodes Metastasis

UTBMTBG

Ung thư biểu mô tế bào gan

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

YTNC

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN............................................................................................4
...........................................................................................................................4
Tôi là Vũ Hải Sơn, học viên lớp cao học Ngoại khoa khóa 26 Trường Đại
Học Y Hà Nội, xin cam đoan:.........................................................................4
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Quang Nghĩa..............................................................4
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam..............................................................................4

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu........................................................................................................4
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này......................4
Hà Nội , ngày 30 tháng 7 năm 2019...............................................................4
Học viên............................................................................................................4
Vũ Hải Sơn.......................................................................................................4
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.......................................................................5
AFP Alphafeotoprotein...................................................................................5
CT Chụp cắt lớp vi tính..................................................................................5
HPT Hạ phân thùy..........................................................................................5
IARC International Agency Reseach Cancer...............................................5
KT Kích thước.................................................................................................5
PTV Phẫu thuật viên.......................................................................................5
RFA Đốt sóng cao tần......................................................................................5
TACE Nút động mạch gan..............................................................................5
TMC Tĩnh mạch cửa.......................................................................................5
TNM Tumor Nodes Metastasis.......................................................................5
UTBMTBG Ung thư biểu mô tế bào gan......................................................5
WHO Tổ chức Y tế Thế giới...........................................................................5


YTNC Yếu tố nguy cơ.....................................................................................5
MỤC LỤC........................................................................................................6
TÀI LIỆU THAM KHẢO.............................................................................11
PHỤ LỤC.......................................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan..........................................................3

1.1.1. Đại thể...................................................................................................................3
1.1.2. Vi thể.....................................................................................................................5
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh theo TMN [14]..............................................................6
1.2. Điều trị phẫu thuật Ung thư biểu mô tế bào gan........................................................7
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật...............................................................................................7
1.2.2. Các phương pháp phẫu thuật cắt gan.................................................................8
1.2.3. Các nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt gan do UTBMTBG..............................11
1.3. Ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau phẫu thuật...............................................13
1.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái phát...................................................13
Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy có rất nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến khả năng
tái phát của UTBMTBG nhưng 3 yếu tố ảnh hưởng nhất là xâm lấn mach máu, kích
thước khối u và số lượng khối u...................................................................................17
1.3.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan tái phát...............................................17
1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát.......................21
1.4. Các nghiên cứu về ung thư biểu mô tế bào gan tái phát.........................................25
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới..............................................................................25
1.4.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam...............................................................................26

CHƯƠNG 2....................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.........................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................27


2.2.1. Chọn cỡ mẫu......................................................................................................27
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................27
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu......................................................................28
2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................................28

2.3. Các biến số nghiên cứu............................................................................................29
2.3.1. Các biến số chung..............................................................................................29
2.3.2. Biến số về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng............................................29
2.3.3. Biến số về phương pháp điều trị........................................................................30
2.3.4. Các biến số về kết quả.......................................................................................31
2.4. Xử lý số liệu...............................................................................................................32
2.5. Đạo đức nghiên cứu..................................................................................................32

CHƯƠNG 3....................................................................................................32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................32
Từ 1/2011 đến 12/2016 có 74 trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán
UTBMTBG tái phát sau phẫu thuật............................................................33
3.1. Tiền sử phẫu thuật cắt gan lần trước........................................................................33
3.1.1. Phương pháp phẫu thuật cắt gan......................................................................33
3.1.2. Kết quả giải phẫu bệnh.......................................................................................34
3.1.3. Thời gian tái phát................................................................................................35
.......................................................................................................................................35
3.1.4. Các yếu tố liên quan đến thời gian tái phát.......................................................35
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng........................................................................37
3.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.................................................................37
3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm máu..................................................................................37
3.2.3. Xét nghiệm dấu ấn viêm gan..............................................................................37
3.2.4. Nồng độ AFP.......................................................................................................38
Nhận xét:.......................................................................................................................39
Từ 2 tỷ lệ AFP ở bảng trên ta thấy chỉ số AFP là chỉ số ít thay đổi, khi trước mổ lần
đầu AFP không tăng thì sau khi tái phát lại AFP chỉ tăng ở mức nhẹ.........................39
3.2.5. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính...............................................................................39
.......................................................................................................................................39

3.2.6. Chức năng gan theo Child-Pugh........................................................................40
3.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát...............................................40
3.3.1. Các phương pháp điều trị...................................................................................40
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến phương pháp xử lý....................................................42
3.3.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan lần 2.............................................................43
Trong nghiên cứu có 74 bệnh nhân UTBMTBG tái phát thì có 15 bệnh nhân được
phẫu thuật cắt gan lần 2...............................................................................................43
3.3.4. Vị trí khối u xử trí bằng phương pháp nút động mạch gan................................45
Nhận xét:.......................................................................................................................45
Trong 51 trường hợp bênh nhân được tiến hành TACE thì có 31 bệnh nhân chiếm tỷ
lệ 60,8% được nút động mạch gan phải, 21,6% số bệnh nhân được nút động mạch
gan trái và còn 17,6% số bệnh nhân được tiến hành nút đồng thời ở hai bên thùy
gan................................................................................................................................45
3.3.5. Vị trí khối u xử trí bằng phương pháp đốt sóng cao tần....................................46
Nhận xét:.......................................................................................................................46
Trong số 8 bệnh nhân được tiến hành RFA thì chủ yếu RFA ở bên gan phải, có tới
87,5% số bệnh nhân được RFA bên gan phải, còn lại 12,5% được tiến hành RFA bên
trái.................................................................................................................................46
3.3.6. Thời gian sống thêm...........................................................................................46
3.3.7. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm..................................................48

CHƯƠNG 4....................................................................................................52
BÀN LUẬN....................................................................................................52
4.1. Tiền sử phẫu thuật cắt gan lần đầu..........................................................................52
4.1.1. Kết quả giải phẫu bệnh.......................................................................................52
4.1.2. Thời gian tái phát................................................................................................53
4.1.3. Các yếu tố liên quan đến thời gian tái phát.......................................................53
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng............................................................................54
4.2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.................................................................54
4.2.2. Các chỉ tiêu xét nghiệm máu..............................................................................55

4.2.3. Dấu ấn viêm gan virus........................................................................................56
4.2.4. Nồng độ AFP.......................................................................................................57
4.2.5. Đặc điểm của chẩn đoán hình ảnh....................................................................58
4.2.6. Chức năng gan...................................................................................................60


4.3. Kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát...............................................61
4.3.1. Phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát...............................61
4.3.2. Phẫu thuật lần 2..................................................................................................62
4.3.2.2. Phương pháp cắt gan......................................................................................64
Phương pháp phẫu thuật cắt gan lần hai được tiến hành rất kỹ lưỡng , ngoài tính triệt
để hết u trên diện cắt gan mà còn phụ thuộc vào thể tích của gan còn lại, nó ảnh
hưởng nhiều đến chức năng gan sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến tiên lượng sống
của bệnh nhân. Trong nghiên cứu thì có 15 bệnh nhân được cắt gan lần hai thì 100%
số bệnh nhân phẫu thuật cắt gan nhỏ trong đó có 8 bệnh nhân (53,3%) được cắt gan
theo tổn thương u do tái phát ở diện cắt, 6 bệnh nhân được cắt gan hạ phân thùy và
1 bệnh nhân cắt thùy gan trái (Bảng 3.17). Kết quả này cũng tương đồng với nghiên
cứu của tác giả Yamashita thì 95% số bệnh nhân tái phát đực cắt gan hạ phân thùy
và phân thùy, 5% số bệnh nhân được tiến hành cắt gan phải [53].............................64
Điều này cũng tương đối hợp lý vì lựa chọn bệnh nhân khó và những bệnh nhân tái
phát ở diện cắt phẫu thuật là chủ yếu vì tái phát ở diện cắt rất khó can thiệp bằng
RFA và TACE, mặt khác tái phát diện cắt thì phẫu thuật cắt gan đảm bảo được thể
tích của gan...................................................................................................................64
Trong 2 nhóm phẫu thuật, nhóm bệnh nhân phẫu thuật cắt u tại diện cắt đại diện cho
nhóm tái phát do kỹ thuật mổ lần đầu, còn nhóm cắt gan hạ phân thùy và thùy gan
trái đại diện cho nhóm tái phát do di căn xâm lấn mạch máu, nhân vệ tinh quanh u
gan................................................................................................................................65
Thời gian trung bình nằm viện sau phẫu thuật theo nghiên cứu là 9 ± 2,8 ngày........65
Thời gian này ít hơn nhiều so với nghiên cứu của Yamashita là 17,64 ngày [53]. Tuy
nhiên lại tương đồng với nghiên cứu của Y.Zhou, thời gian nằm viện sau mổ trung

bình là 11,5 ± 3,1 ngày [69]..........................................................................................65
Thời gian nằm viện này tùy thuộc vào diễn biến hậu phẫu của bệnh nhân, diễn biến
này phụ thuộc vào bệnh cảnh nội khoa kèm theo của bệnh nhân, tình trạng tai biến –
biến chứng trong mổ cũng như sau mổ. Các tai – biến chứng của bệnh nhân làm cho
kéo dài thời gian điều trị...............................................................................................65
4.3.3. Đốt sóng cao tần (RFA)......................................................................................66
Chỉ định của RFA: Theo khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Âu và Hoa Kỳ, RFA
được chỉ định với những người bệnh giai đoạn A theo phân loại Barcelona nghĩa là
có một khối u không quá 5cm hoặc có không quá 3 khối u, kích thước mỗi khối không
quá 3cm và người bệnh Child Pugh A hoặc B.............................................................66
Thời gian nằm viện của bệnh nhân thường từ 1 đến 2 ngày sau khi RFA khối u gan.
Vị trí khối u gan được RFA chủ yếu ở gan phải. Điều này cũng hợp lý vì UTBMTBG
thường xảy ra ở gan phải do giải phẫu mạch máu của gan phải và thể tích của gan
phải lớn hơn gan trái.....................................................................................................66
4.3.4. Nút động mạch gan (TACE)...............................................................................66


Chỉ định của TACE: Nút ĐMG được chỉ định cho những trường hợp: Khối u gan lan
toả, khối u gan không có chỉ định phẫu thuật; khối u nhỏ nhưng khó thực hiện đốt
sóng cao tần (do vị trí u gần túi mật, đường mật, mạch máu); có bệnh lý nội khoa
nặng không cho phép thực hiện phẫu thuật.................................................................66
Thời gian nằm viện của bệnh nhân thường từ 1 đến 2 ngày sau khi TACE khối u gan.
Vị trí khối u gan được TACE chủ yếu ở gan phải. Điều này cũng hợp lý vì UTBMTBG
thường xảy ra ở gan phải do giải phẫu mạch máu của gan phải và thể tích của gan
phải lớn hơn gan trái.....................................................................................................66
4.3.5. Thời gian sống thêm...........................................................................................67
4.3.4. Mối liên quan giữa các yếu tố đến thời gian sống thêm....................................67

KẾT LUẬN....................................................................................................71
2. Kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát..................................................71

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại theo TMN....................................................................................6
Bảng 1.2. Phân chia ung thư gan theo giai đoạn TMN..............................................6
Bảng 1.2. Một số các nghiên cứu khác về kết quả cắt gan.....................................13
Bảng 1.3. Bảng thống kê các YTNC tái phát của UTBMTBG của các tác giá trên
thế giới.......................................................................................................................17
Bảng 3.1. Phương pháp phẫu thuật cắt gan............................................................33
Bảng 3.2. Kết quả giải phẫu bệnh phẫu thuật lần đầu.............................................34
Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan đến thời gian tái phát.............................................35
Bảng 3.4. Các yếu tố liên quan đến thời gian tái phát.............................................36
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới.......................................................37
Bảng 3.6. Đặc điểm xét nghiệm máu........................................................................37
Bảng 3.7. Xét nghiệm dấu ấn viêm gan...................................................................37
Bảng 3.8. Nồng độ AFP...........................................................................................38
Bảng 3.9. So sánh nồng độ AFP lần 1 và lần 2.......................................................39
Bảng 3.10. Số lượng u và vị trí trên chụp cắt lớp vi tính..........................................39
Bảng 3.11. Đặc điểm trên cắt lớp vi tính...................................................................39
Bảng 3.12. Chức năng gan theo Child-Pugh...........................................................40
Bảng 3.13. Các yếu tố liên quan đến phương pháp xử lý.......................................42
Bảng 3.14. Vị trí rạch da trong phẫu thuật................................................................43
Bảng 3.15. Các phương tiện dùng trong phẫu thuật cắt gan...................................43
Bảng 3.16. Các phương pháp cắt gan.....................................................................44
Bảng 3.17. Phương pháp phẫu thuật cắt gan lần 2.................................................44
Bảng 3.18. Các tai biến, biến chứng........................................................................45
Bảng 3.19. Vị trí khốí u xử trí bằng phương pháp nút động mạch gan...................45

Bảng 3.20. Vị trí khối u xử trí bằng phương pháp đốt sóng cao tần........................46
Bảng 3.21. Thời gian sống thêm...............................................................................46
Bảng 3.22. Các yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm......................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Thời gian tái phát.......................................................................35
Biểu đồ 3.2. Các phương pháp điều trị..........................................................41
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm..................................................................47
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa số lượng khối u trên CT với thời gian sống
thêm của bệnh nhân......................................................................................49
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa thời gian tái phát với thời gian sống thêm
của bệnh nhân................................................................................................50
Biểu đồ 3.6. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị với thời gian sống
thêm của bệnh nhân......................................................................................51


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ung thư gan thể lan tỏa [11].........................................................3
Hình 1.2. Ung thư gan thể khối lớn [11]......................................................4
Hình 1.3. Ung thư gan thể nốt [11]..............................................................5
Hình 1.4. Kỹ thuật cắt gan theo Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob Theo
Bismuth 1982 [22].........................................................................................9
Hình 1.5. Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti theo
Ogata (2007) [25].......................................................................................10
Hình 1.6. Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki [26]............................................11
Hình 1.7. Minh họa hình ảnh TACE hóa chất điều trị................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan
hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Ung thư gan có nhiều
loại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) chiếm phần lớn, là loại
ung thư gan nguyên phát được xuất phát từ trong tế bào gan [1].
UTBMTBG có xu hướng gia tăng tại Việt Nam, cùng với ung thư phổi
và ung thư dạ dày, UTBMTBG thường gặp tại nước ta, dựa trên thống kê của
Cơ quan nghiên cứu quốc tế về Ung thư (IARC) vào năm 2012, Việt Nam có
khoảng 5000 ca bệnh ung thư gan hàng năm (80% nam giới) [2].
Phương pháp điều trị chủ yếu của UTBMTBG là phương pháp phẫu
thuật, tuy nhiên tỷ lệ cắt bỏ gan chỉ khoảng 20% do bệnh nhân đến viện muộn
cũng như chức năng gan của bệnh nhân còn kém, vì vậy tiên lượng bệnh còn
tồi tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật cắt gan trong khoảng 0,9%-6,4% [3], [4],
[5], thời gian tái phát dao động từ 43%-65% trong vòng 24 tháng đầu [6] và
lên đến 85% trong vòng 5 năm [7], [8].
Những yếu tố chính liên quan đến tái phát chủ yếu là do giai đoạn bệnh,
AFP, phương pháp phẫu thuật cắt gan lần trước, đặc điểm giải phẫu bệnh như
xâm lấn mạch máu và nhân vệ tinh, tuy nhiên còn rất nhiều các yếu tố khác
cũng được xem xét như thể trạng bệnh nhân, chức năng gan trước mổ, nguyên
nhân gây bệnh (viêm gan virus, rượu), biến chứng sau phẫu thuật. Mặc dù đã
áp dụng nhiều biện pháp điều trị như nút mạch hoá chất trước và sau mổ, điều
trị hoá chất phụ trợ, theo dõi sát nhưng tỷ lệ tái phát vẫn còn cao, làm ảnh
hưởng đến kết quả điều trị lâu dài [9].
Vấn đề điều trị UTBMTBG tái phát vẫn còn đang tranh cãi, quan điểm
điều trị UTBMTBG tái phát cũng giống như UTBMTBG khi phát hiện ban
đầu được nhiều tác giả thừa nhận. Việc chẩn đoán sớm UTBMTBG tái phát


2

cho phép lựa chọn một số các biện pháp điều trị như cắt gan, nút mạch, đốt
sóng cao tần.
Ở Việt Nam, đa số các nghiên cứu chỉ đề cập đến chẩn đoán và điều trị
UTBMTBG nguyên phát, một số đề cập đến UTBMTBG tái phát nhưng ít đề
cập đến kết quả điều trị. Đa số các bệnh nhân UTBMTBG tái phát thường chỉ
nút mạch hoặc điều trị bổ trợ. Gần đây với sự tiến bộ trong hiểu biết bệnh lý
và các phương pháp điều trị hiện đại mà UTBMTBG tái phát được quan tâm
nhiều hơn. Xuất phát từ thực tế đó, tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau phẫu thuật tại bệnh viện
Việt Đức”, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế
bào gan tái phát.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tái phát sau
phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2011 đến tháng
12/2016.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu bệnh lý ung thư biểu mô tế bào gan
1.1.1. Đại thể
Theo phân loại của WHO năm 2000 thì UTBMTBG chia làm 3 loại
chính [10]:
* Ung thư gan thể lan tỏa: là một khối liên tục thường khá lớn, có thể
chiếm gẳn hết gan, bờ nham nhở như răng cưa gài vào tổ chức gan lành. Gan
tuy lớn nhưng ít bị biến dạng do không có những nhân ung thư lồi trên mặt
gan. Tổ chức u hầu như chỉ phát triển lan rộng dưới vỏ bao Glisson. Có

nhiều nốt u phân bố lan toả khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này có
thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với
xơ gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi dải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với
nhau sẽ tạo thành thể giả khối, gan to [11].

Hình 1.1. Ung thư gan thể lan tỏa [11]


4

* Ung thư gan thể khối lớn: làm cho gan biến dạng nhiều hơn cả, thậm
chí gan có thể trở thành khối méo mó, không còn phân biệt gan trái gan phải,
u thường phát sinh ra những nhân tròn và lớn, đội vỏ Glisson lồi lên mặt gan.
Ngoài khối ung thư lớn còn có thể thấy những nhân ung thư nhỏ, đứng riêng
lẻ ở gần hoặc xa khối lớn. Khi khối ung thư chỉ là một nhân nhỏ, hình tròn
hoặc bầu dục, bờ không nham nhở thường nằm gọn giữa lòng gan phải thì
được gọi là ung thư thể hạnh nhân [11]. U có kích thước >5cm, u lớn có thể
chiếm một phần hay toàn bộ thuỳ gan. U thường là xâm lấn tĩnh mạch cửa, di
căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối u. Qua mặt cắt thường có tổn
thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy máu có màu loang lổ tạp
sắc [10].

Hình 1.2. Ung thư gan thể khối lớn [11]
* Ung thư gan thể nốt: hay gặp nhất và thường phát sinh trên một gan
xơ. Thể nốt có thể là một khối đơn độc ≤5cm đường kính hoặc gồm 2-3 nốt
với kích thước khác nhau. Vị trí u có thể ở gan phải hoặc gan trái hoặc cả hai,
nhưng ở gan phải gặp nhiều hơn. Nốt có thể vùi sâu trong nhu mô gan hoặc
lồi trên bề mặt gan [11].

5

Hình 1.3. Ung thư gan thể nốt [11]
Nhận xét:
- Cả 3 dạng đều làm gan to thường có kèm theo xuất huyết và hoại tử.
UTBMTBG có xu hướng xâm nhập vào các mạch máu, u có thể xâm nhập
vào trong lòng tinh mạch cửa và tĩnh mạch chủ dưới [12].
- Từ những đặc điểm và tính chất nêu trên ta thấy ung thư gan thể nốt
thường tiên lượng tốt và tỷ lệ tái phát thấp hơn; còn ung thư gan thể lan tỏa và
ung thư gan thể khối tiên lượng tồi và tỷ lệ tái phát cao[12].
1.1.2. Vi thể
UTBMTBG chia làm 3 thể: hình thái biệt hoá rõ; vừa và kém biệt hoá [13].
* Hình thái biệt hoá rõ: có hình thái bè; hình thái ống túi tuyến và hình
thái nhú. Hầu hết các khối u này có kích thước < 2 cm, bao gồm các tề bào
không điển hình ở mức độ nhẹ, tỷ lệ nhân/bào tương tăng, tạo thành bè mảnh
và thường có cấu trúc nang hoặc giả tuyến kèm theo thoái hóa mỡ [13].
* Hình thái biệt hóa vừa: loại này hay gặp ở các khối u kích thước > 3
cm, đặc trưng bởi các tế bào sắp xếp thành bè với chiều dày > 3 hàng tế bào.
Tế bào u có bào tương rộng ưa acid, nhân tròn và hạt nhân rõ. Dạng giả tuyến
hay gặp, thường chứa mật hoặc dịch protein [13].


6

* Hình thái kém biệt hoá: các tế bào u ít dính vào nhau, thường là đứng
tách rời và trở nên tròn, tỷ lệ của nhân nguyên sinh chất lớn. Tuy có sự biến
dạng như vậy nhưng quan sát kỹ có thể phát hiện thấy những hạt sắc tố mật.
những hốc chứa glycogen (khi nhuộm PAS) chứng tỏ chúng vẫn có nguồn gốc
từ tế bào gan. U loại này thường tạo thành dạng đặc không rõ mao mạch dạng
xoang hoặc chỉ có khe mạch nhỏ khi quan sát ở ổ lớn. U có tăng rõ tỷ lệ

nhân/bào tương, tế bào đa hình hay gặp kể cả nhân quái. UTBMTBG kém
biệt hóa cực kỳ hiếm gặp trong khối u nhỏ ở giai đoạn sớm [13].
Nhận xét: Từ những đặc điểm và tính chất trên ta thấy Ung thư gan hình
thái biệt hóa rõ, biệt hóa vừa thường tiên lượng tốt và tỷ lệ tái phát thấp hơn;
còn hình thái kém biệt hóa thường tiên lượng tồi và tỷ lệ tái phát cao hơn[13].
1.1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh theo TMN [14].
Bảng 1.1. Phân loại theo TMN
Tx
T0
T1
T2
T – Khối u
nguyên phát

T3

T4
Nx
N – Hạch vùng N0
N1
Mx
M – Di căn xa M0
M1

Không thể xác định khối u nguyên phát.
Không có bằng chứng của khối u nguyên phát.
Khối u đơn độc với đường kính lớn nhất từ 2cm trở xuống
và không có xâm lấn mạch máu.
Khối u đơn độc với đường kính lớn nhất từ 2cm trở xuống
và đã xâm lấn mạch máu. Hoặc khối u có đường kính lớn

nhất trên 2cm.
Khối u đơn độc có đường kính lớn nhất trên 2cm và đã xâm
lấn vào mạch máu hoặc nhiều khối u có đường kính lớn
nhất dưới 2cm khu trú ở một thùy gan.
Nhiều khối u ở nhiều thuỳ hoặc khối u xâm lấn vào tĩnh
mạch.
Không thể đánh giá di căn hạch vùng.
Không có di căn hạch vùng.
Di căn hạch vùng.
Không thể đánh giá di căn xa.
Không có di căn xa.
Di căn xa.

Bảng 1.2. Phân chia ung thư gan theo giai đoạn TMN
Giai đoạn
Giai đoạn I

T
T1

N
N0

M
M0


7

Giai đoạn II

Giai đoạn IIIA
Giai đoạn IIIB
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB

T2
T3
T1 or T2 or T3
T4
T bất kì

N0
N0
N1
N bất kì
N bất kì

M0
M0
M0
M0
M1

1.2. Điều trị phẫu thuật Ung thư biểu mô tế bào gan
1.2.1. Chỉ định phẫu thuật
* Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan nguyên phát được chỉ định
trong những trường hợp sau [15], [16]:
U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú.
Kích thước: không hạn chế.
Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.
Đối với trường hợp cắt gan lớn cần thêm một số yếu tố như: chức năng
gan tốt (Child A), thể tích gan còn lại đủ ≥ 1% trọng lượng cơ thể, không mắc
các bệnh lý tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu, đái tháo đường...
* Theo hội gan học Nhật Bản, cắt gan khi các khối u đơn độc chưa thấy
xâm lấn mạch máu, hoặc dưới 3 u, mỗi u ≤3cm. Khi có 4 u trở lên, TACE được
chỉ định đầu tay. Khi khối u xâm lấn TMC, vẫn có thể chỉ định phẫu thuật
nhưng chỉ hạn chế ở các bệnh nhân huyết khối nhánh Vp1 hoặc Vp2 [17].
* Theo NCCN (National comprahensive cancer network), cắt gan
điều trị HCC được chỉ định khi chức năng gan Child-Pugh A-B, không có
tăng áp lực TMC, thể tích gan còn lại đảm bảo, u không xâm lấn mạch [18].
* Theo BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), phẫu thuật cắt gan
được chỉ định khi u gan KT <2cm hoặc các khối u đơn độc với chức năng gan
bình thường, trong trường hợp có nhiều khối u, cắt gan khi có dưới 3 u và
kích thước u ≤3cm [19].


8

Sơ đồ 1.1. Phác đồ chia giai đoạn và lựa chọn điều trị UTBMTBG
theo Viện ung thư Barcelona
Trong phẫu thuật cắt gan theo dõi tình trạng suy gan sau mổ cũng cực kỳ
quan trọng, nó ảnh hưởng đến sự tái phát và thời gian sống cuả bệnh nhân nên
thể tích gan còn lại sau phẫu thuật phải đạt với trọng lượng cơ thể < 1% hoặc
V gan còn lại/ V gan chuẩn < 40%.
* Chống chỉ định: những bệnh nhân đã di căn xa hoặc nhiều hạch
quanh cửa; các tổn thương ung thư gan lan rộng; rối loạn đông máu không
điều trị được; khối u xâm lấn tĩnh mạch cửa; tăng áp lực tĩnh mạch cửa…
1.2.2. Các phương pháp phẫu thuật cắt gan
* Năm 1963, Tôn Thất Tùng lần đầu báo cáo phương pháp cắt gan của

mình trên “The Lancet”, nguyên lý của kỹ thuật cắt gan có kế hoạch, kiểm soát
cuống trong nhu mô gan. Trong kỹ thuật này phẫu thuật viên (PTV) phá vỡ nhu


9

mô gan trước và sau đó cặp và thắt các cuống mạch trong nhu mô gan. Có hai
động tác cầm máu là cặp toàn bộ cuống gan và đi trực tiếp vào cuống mạch
trong gan thắt trước. Kỹ thuật này đơn giản, dễ thực hiện đặc biệt trong các
trường hợp mổ cấp cứu, có ưu điểm tránh được những tai biến do biến đổi về
giải phẫu của các thành phần trong cuống gan. Nhược điểm của kỹ thuật là mất
máu nhiều và phải tiến hành kẹp của gan nhiều lần hoặc kẹp liên tục [20].
* Năm 1952, Lortat – Jacob đưa ra phương pháp cắt gan mang tên của
mình, điểm khác nhau cơ bản với kỹ thuật của Tôn Thất Tùng là kiểm soát,
cặp và cắt các thành phần cuống gan ở ngoài gan sau đó mới cắt gan, sau khi
thắt các thành phần ngoài gan diện gan cắt sẽ đổi màu cho phép giải phóng
gan không bị mất máu nhiều và không giới hạn thời gian cắt gan. Nhược điểm
của phương pháp này là nguy cơ tổn thương tĩnh mạch gan và nguy cơ thắt
nhầm các thành phần ở cuống cửa đặc biệt là các trường hợp có bất thường
giải phẫu [21].

Hình 1.4. Kỹ thuật cắt gan theo Tôn Thất Tùng và Lortat – Jacob
Theo Bismuth 1982 [22]
* Năm 1982, Bismuth đưa ra kỹ thuật cắt kết hợp ưu điểm của 2 phương
pháp cắt gan của Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob và loại bỏ nhược điểm của 2
phương pháp trên. Đầu tiên phẫu tích vùng rốn gan để kiểm soát động mạch
gan và tĩnh mạch cửa của phần gan cần cắt bỏ. Các thành phần này được kẹp


10

lại nhưng chưa thắt, không động chạm tới đường mật. Tiếp theo kiểm soát
tĩnh mạch gan, sau đó tiến hành cắt nhu mô gan theo mốc giải phẫu, cuống
mạch mật được cắt trong nhu mô gan. Cuối cùng tĩnh mạch gan được thắt lại
cũng trong nhu mô gan [21].
* Năm 2002, Belghiti đưa ra phương pháp cắt gan sử dụng động tác
treo gan. Cơ sở của kỹ thuật là có khoảng vô mạch nằm ở mặt trước của tĩnh
mạch chủ dưới phía sau gan dài 4-6cm cho phép luồn dây treo từ bờ dưới
cuống gan phải dọc theo mặt trước tĩnh mạch chủ dưới thẳng lên trên và
thoát ra ở điểm giữa tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa. Ưu điểm của
kỹ thuật là không phải di động gan phải trong trường hợp khối u gan xâm
lấn vòm hoành tránh nguy cơ lan tràn tế bào u và các biến chứng về huyết
động trong quá trình giải phóng và di động toàn bộ gan phải trước khi cắt
[23], [24].

Hình 1.5. Minh họa kỹ thuật cắt gan có dây treo gan của Belghiti
theo Ogata (2007) [25]
* Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki: cơ sở của kỹ thuật này dựa vào hiểu
biết giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật và đặc điểm về giải phẫu vùng rốn
gan được Takasaki mô tả năm 1986, trước đó năm 1985 Couinaud cũng đã mô
tả 1 trường hợp cắt gan trái giống với nguyên lí của Takasaki. Đây là phương
pháp kiểm soát cuống gan ngoài bao, không giải phóng nhu mô gan và các


11

cuống gan được buộc và cắt trước khi cắt nhu mô gan [26].

Hình 1.6. Kỹ thuật cắt gan theo Takasaki [26]
1.2.3. Các nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt gan do UTBMTBG

* Theo tác giả Wei Xu cùng cộng sự năm 2017 nghiên cứu trên 397 bệnh
nhân UTBMTBG đã trải qua phẫu thuật từ 1/1989 đến 10/2011 trong đó tỷ lệ
sống thêm sau 1 năm: 3 năm: 5 năm lần lượt là 81,4%: 48,5%: 28,2% và tỷ lệ
tái phát tại gan < 2 năm là 104 bệnh nhân, >2 năm là 73 bệnh nhân [27].
* Một nghiên cứu ở Trung Quốc của tác giả Xiao-Pin Chen năm 2005,
Nghiên cứu trên 438 bệnh nhân UTBMTBG trong đó có 286 bệnh nhân có
chức năng gan Child A và 152 bệnh nhân có chức năng gan Child B và đều
được phẫu thuật cắt gan.
Tỷ lệ tái phát sau 1 năm của 2 nhóm bệnh nhân Child A và Child B
tương ứng với tỷ lệ 11,3% : 76,9%.
Tỷ lệ tái phát sau 2 năm của 2 nhóm bệnh nhân Child A và Child B
tương ứng với tỷ lệ 45%: 78,8%.
* Theo nghiên cứu của tác giả Shah SA cùng cộng sự năm 2007 có
193 bệnh nhân được chẩn đoán là UTBMTBG và được tiến hành cắt gan từ
7/1992 đến 7/2004 thì tỷ lệ sống trung bình của nhóm bệnh nhân này sau cắt
gan là 71 ± 11 tháng. Tác giả theo dõi trong 24 tháng sau phẫu thuật cắt gan
thì có 98 bệnh nhân tái phát tại gan chiếm tỷ lệ 51% [28].