ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHÁC đồ BEVACIZUMAB XELIRI TRONG điều TRỊ bước 1 UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG GIAI đoạn MUỘN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUẾ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸C §å
BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG §IÒU TRÞ
B¦íC 1
UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG GIAI §O¹N MUéN

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM THỊ QUẾ

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PH¸C §å
BEVACIZUMAB-XELIRI TRONG §IÒU TRÞ
B¦íC 1
UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG GIAI §O¹N MUéN
Chuyên ngành

: Ung thư

Mã số

: 62.72.2301

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Vũ Hồng Thăng

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân trọng cảm ơn ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,
Bộ môn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, tập
thể khoa Nội 4 Bệnh viện K đã dành những điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá
trình nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận văn đúng thời hạn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Vũ Hồng
Thăng người thầy, người anh đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin cảm ơn những lời nhận xét quý
báu và đầy kinh nghiệm của các thày cô trong hội đồng.
Để có được thành công ngày hôm nay tôi không thể không nhắc tới
công ơn, tình cảm của người thân trong gia đình đã tạo mọi điều kiện để tôi
yên tâm hoàn thành công việc học tập và nghiên cứu của mình.

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2019

Phạm Thị Quế


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Thị Quế, học viên lớp Chuyên khoa II, Chuyên ngành Ung
thư trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Vũ Hồng Thăng
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2019
Học viên

Phạm Thị Quế


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee On Cancer)

BN

: Bệnh nhân

CEA

: Kháng nguyên biểu mô phôi (Carcinoembryonic Antigen)

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng trên
ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dưới
ECOG

: Tiêu chuẩn đánh giá toàn trạng (Eastern Cooperative Oncology Group)

EJC

: Tạp chí ung thư châu Âu (European Journal of Cancer)

IARC

: Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế
(International Agency for Reseach on Cancer)

MRI

: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

PS

: Thể trạng chung (Performance Status)

RECIST

: Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc
(Response Evaluation Criteria in Solid Tumours)

TNM

: T (tumor): u nguyên phát, N (nodes): hạch bạch huyết vùng,
M metastasis): di căn xa

PFS

: Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển
(Progression Free Survival)

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

WHO

:Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

XELIRI

: Phác đồ hóa chất gồm Irinotecan và Capecitabine

FDA

: Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa Kỳ
( Food and Drug Adminstration)

5FU

: Fluorouracil


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ..........................................................3
1.1.1. Dịch tễ học

3

1.1.2. Các yếu tố nguy cơ

4

1.1.3. Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng

4

1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh......................................................5
1.2.1.

Tổn thương đại thể5

1.2.2. Tổn thương vi thể

5

1.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng............................................................6
1.3.1.

Đặc điểm lâm sàng6

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.3. Chẩn đoán

8

9

1.3.3.1. Chẩn đoán xác định9
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt

9

1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn

9

1.4. Các phương pháp điều trị......................................................................11
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng11
1.4.2. Xạ trị ung thư đại trực tràng 13
1.4.3. Điều trị toàn thân ung thư đại tràng

14

1.4.4. Điều trị hóa trị kết hợp điều trị đích ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn
16
1.4.5. Điều trị miễn dịch

16

1.4.6. Các phương pháp điều trị khác16
1.5. Phác đồ Bevacizumab-XELIRI trong điều trị UTĐTT di căn..............16


1.5.1. Hiệu quả của phác đồ Bevacizumab-XELIRI
1.5.2. Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu

16

20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

27

27

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu 28
2.2.3. Các bước tiến hành

29

2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị

34

2.3. Các chỉ tiêu, tiêu chuẩn được áp dụng trong nghiên cứu......................35
2.3.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST phiên bản 1.1
2.3.3. Phân độ độc tính

35

36

2.3.4. Thang điểm đánh giá đau

38

2.4. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................38
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41
3.1. Đánh giá đáp ứng của Bevacizumab kết hợp XELIRI ung thư đại trực
tràng giai đoạn muộn....................................................................................41
3.1.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.2. Đáp ứng điều trị

41

46

3.2. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ..................................51
3.2.1. Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết

51

3.2.2. Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa

52

3.2.3. Tác dụng phụ trên gan, thận 52
3.2.4. Tác dụng không mong muốn trên da, niêm mạc 53


3.2.5. Tác dụng không mong muốn liên quan bevacizumab 54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

56

4.1. Đáp ứng của phác đồ bevacizumab kết hợp XELIRI trên bệnh nhân ung
thư đại trực tràng giai đoạn muộn................................................................56
4.1.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 56
4.1.2. Đáp ứng của phác đồ và kết quả điều trị sau đáp ứng 62
4.1.3. Ảnh hưởng của đáp ứng đến thời gian sống thêm
4.1.4. Các phương pháp điều trị phối hợp

67

70

4.2. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ..................................71
4.2.1. Độc tính trên hệ tạo huyết 71
4.2.2. Độc tính trên hệ tiêu hóa
4.2.3. Độc tính trên gan

74

4.2.4. Độc tính trên thận

74

73

4.2.5. Độc tính bàn tay bàn chân 75
4.2.6. Tác dụng không mong muốn liên quan đến bevacizumab
KẾT LUẬN

79

KIẾN NGHỊ

80

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

76


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Phân chia giai đoạn của AJCC-2017

Bảng 2.1.

Độc tính trên hệ tạo huyết

Bảng 2.2.

11

36

Độc tính trên chức năng gan, thận 36

Bảng 2.3.

Một số tác dụng phụ trên hệ tiêu hoá

Bảng 2.4.

Một số tác dụng không mong muốn khác 37

Bảng 2.5.

Thang điểm đau của WHO 38

Bảng 3.1.

Thời điểm chẩn đoán 42

Bảng 3.2.

Lý do vào viện

Bảng 3.3.

Điểm toàn trạng 43

Bảng 3.4.

Kết quả mô bệnh học tại u nguyên phát 44

Bảng 3.5.

37

43

Số lượng cơ quan di căn

44

Bảng 3.6.

Phân bố cơ quan di căn

45

Bảng 3.7.

Nồng độ CEA trước điều trị 45

Bảng 3.8.

Mức độ đáp ứng của phác đồ46

Bảng 3.9.

Liên quan đáp ứng với CEA 47

Bảng 3.10.

Liên quan đáp ứng với di căn gan 48

Bảng 3.11.

Liên quan đáp ứng với nồng độ CEA

Bảng 3.12.

Liên quan giữa đáp ứng với một số yếu tố

Bảng 3.13.

Thuốc điều trị sau kết thúc 8 chu kỳ

Bảng 3.14.

Sống thêm bệnh không tiến triển

50

Bảng 3.15.

Tác dụng phụ trên hệ tạo huyết

51

Bảng 3.16.

Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa

52

Bảng 3.17.

Tác dụng phụ trên gan, thận, thần kinh 52

Bảng 3.18.

Tác dụng không mong muốn trên da, niêm mạc

Bảng 3.19.

Tác dụng không mong muốn liên quan bevacizumab 54

48
49

49

53


Bảng 4.1.

Kết quả đáp ứng qua một số nghiên cứu 65

Bảng 4.2.

So sánh thời gian sống thêm với một số nghiên cứu

68

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Bản đồ phân bố tỉ suất ung thư đại - trực tràng trên toàn thế

giới

3

Hình 1.2.

Chuyển hoá của Capecitabine.

22

Hình 1.3.

Công thức hóa học của Irinotecan

23


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố tuổi

41

Biểu đồ 3.2.

Phân bố giới

42

Biểu đồ 3.3.

Phân bố vị trí u nguyên phát

Biểu đồ 3.4.

Kiểm soát bệnh 46

Biểu đồ 3.5.

Thay đổi nồng độ CEA trung bình sau điều trị

Biểu đồ 3.6.

Liên quan đáp ứng với nồng độ CEA trước điều trị 48

Biểu đồ 3.7.

Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển

Biểu đồ 3.8.

Ảnh hưởng đáp ứng đến sống thêm bệnh không tiến triển
51

Biểu đồ 3.9.

Phân bố và mức độ độc tính 55

44
47

50


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu IARC (Globocan 2018), trên
thế giới ước tính mỗi năm có 1,85 triệu ca ung thư đại trực tràng mới mắc, và
có gần 881.000 ca tử vong do căn bệnh này [1]. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực
tràng (UTĐTT) cũng thay đổi theo vị trí địa lý, cao nhất ở Australia, New
Zealand, các nước Châu âu, Bắc Mỹ. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu mỹ La
Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi và thấp nhất ở Tây Phi. Tuy
nhiên, bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này [1]. Ở Việt nam, cũng
theo GLOBOCAN 2018, mỗi năm có 14.733 ca mắc mới, 8104 ca tử vong do
bệnh ung thư đại trực tràng. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 5 trong
các loại ung thư ở cả hai giới [1].
Cho đến nay, tuy đã có rất nhiều tiến bộ trong tầm soát, chẩn đoán
bệnh, cũng như sự hiểu biết của người dân về căn bệnh này, nhưng còn
khoảng 20% đến 30% số bệnh nhân mới được chẩn đoán đã có di căn xa.
Ngoài ra, một tỷ lệ đáng kể (40-50%) bệnh nhân tái phát hoặc di căn sau khi

phẫu thuật cắt bỏ, thường ở gan hoặc phổi [2],[3],[4]. Mặc dù có tỷ lệ di căn
đáng kể, tỉ lệ sống 5 năm cho tất cả các giai đoạn của UTĐTT đã được cải
thiện nhiều trong vòng 4 thập kỷ qua. Những tiến bộ một phần lớn là do sự
phát triển của các phương pháp điều trị mới có hệ thống. Điều trị ung thư đại
trực tràng cho thấy sự phát triển ấn tượng trong vòng 20 năm qua, bao gồm
các thuốc hóa trị phối hợp trong phác đồ FOLFOX, XELOX, FOLFIRI,
XELIRI và liệu pháp sinh học Bevacizumab, Cetuximab[5].
Đã có nhiều thử nghiệm, nghiên cứu thành công trong thời gian qua
đưa ra một số phác đồ mới trong điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn di
căn. Bên cạnh đó phải nhắc đến sự thay đổi dạng bào chế thuốc hóa trị sang
dạng viên, thuận tiện hơn cho người bệnh do vậy phác đồ XELOX, XELIRI


2

ngày càng được ưa thích và phổ biến hơn. Đặc biệt sự xuất hiện của những
thuốc điều trị nhắm trúng đích, đã góp phần cải thiện đáng kể thời gian sống
thêm cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh [5],[6]. Sự phối hợp các
phác đồ hóa trị khác nhau với thuốc sinh học chứng minh hiệu quả trên bệnh
nhân và các nước đang áp dụng. Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng
kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF), không phụ thuộc vào biến
đổi sinh học tại tế bào, đã được phê duyệt ở Mỹ và Châu Âu, hiệu quả của
Bevacizumab khi kết hợp với phác đồ hoá trị cho UTĐTT di căn đã được chứng
minh qua nhiều nghiên cứu [7],[8].
Tại bệnh viện K, phác đồ Bevacizumab kết hợp XELIRI đã được áp
dụng trong thực tiễn lâm sàng, cho thấy hiệu quả trong điều trị cũng như tính
thuận tiện với thuốc dạng đường uống. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có
nghiên cứu nào đi sâu đánh giá hiệu quả của phác đồ này trên những bệnh
nhân UTĐTT giai muộn được điều trị bước 1. Do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu:

1. Đánh giá đáp ứng của phác đồ bevacizumab kết hợp XELIRI trên bệnh
nhân ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn.
2. Đánh giá một số tác dụng phụ không mong muốn của phác đồ.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) mắc hàng đầu ở Việt Nam cũng như
trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở các nước phát triển, trong đó tỉ lệ mắc
cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước Châu Âu và Bắc Mỹ. Tỉ lệ thấp
nhất ở Tây Phi, các nước ở Châu mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ
mắc trung bình. UTĐTT nam mắc cao hơn nữ, tỉ lệ nam/nữ 1,4/1 [1]. Ở Việt
Nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung thư toàn cầu, mỗi năm
Việt Nam có 8.768 bệnh nhân mắc mới, 5.976 bệnh nhân chết do bệnh ung
thư đại trực tràng [3].

Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỉ suất ung thư đại - trực tràng trên toàn thế giới
(Nguồn: GLOBOCAN – 2018)
Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắc
hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [3].


4

Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ niêm

mạc bình thường trở thành ác tính. Trong đó, môi trường và di truyền là các
yếu tố đóng vai trò quan trọng.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Hầu hết các yếu tố nguy cơ gây bệnh ung thư đại trực tràng là do các yếu
tố về lối sống và độ tuổi, với chỉ một số ít trường hợp là do rối loạn gen di
truyền [4],[5]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chế độ ăn, bệnh béo phì, hút
thuốc, và ít hoạt động thể chất. Những yếu tố về chế độ ăn làm tăng nguy cơ
bao gồm chế độ ăn ít chất xơ, thịt đã qua xử lý để giữ được lâu, và rượu. Một
yếu tố nguy cơ là bệnh viêm đường ruột, trong đó bao gồm bệnh Crohn và
viêm loét đại tràng. Một số điều kiện di truyền có thể gây ra ung thư ruột bao
gồm: đa polyp tuyến gia đình (familial adenomatous polyposis - FAP) và ung
thư đại trực tràng di truyền không đa polyp (hereditary nonpolyposis
colorectal cancer - HNPCC), tuy nhiên, các ca bệnh này ít hơn 5% tổng các
trường hợp [12].
1.1.3. Sinh bệnh học ung thư đại trực tràng
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã có
tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn. Quá
trình sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen
sinh ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor). Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các
gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein
truyền những tín hiệu phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột
biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn
đến sinh bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư,
mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ


5

phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G 1, các gen kháng ung thư còn có
chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khi
các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành
thành tế bào ác tính [14].
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh
1.2.1. Tổn thương đại thể
Khoảng 60-75% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng. Theo
Corman M.L nghiên cứu trong 10 năm trên 1008 bênh nhân cho thấy 43,0%
ung thư ở trực tràng, 25,0% ở đại tràng sigma, 5,0% ở đại tràng xuống, 9,0%
ở đại tràng ngang, 18,0% ở đại tràng lên [9],[10]. Tổn thương đại thể của ung
thư đại tràng bao gồm 3 thể chính: Thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm, trong
đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp [18],[19].
1.2.2. Tổn thương vi thể
Phân loại type mô bệnh học của ung thư đại tràng: Cho đến nay đã có
nhiều bảng phân loại UTĐTT được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian.
WHO đã đưa ra 1 bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều tác
giả áp dụng [19].


Khối u biểu mô
Trong ung thư đại trực tràng thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 90-

95% bao gồm các type mô bệnh học sau:
+ UTBM tuyến (adenocarcinoma)
+ UTBM tuyến nhày (mucinous adenocarcinoma)
+ UTBM tế bào nhẫn (signet-ring cell carcinoma)
+ UTBM tế bào nhỏ (small cell carcinoma)
+ UTBM tế bào vảy (squamous carcinoma)
+ UTBM tuyến-vảy (adenosquamous carcinoma)

+ UTBM thể tủy (medullary carcinoma)
+ UTBM không biệt hóa (undifferentiated carcinoma)


6



Độ biệt hóa tế bào
Xếp độ biệt hóa tế bào trong ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng, về cơ

bản dựa trên hình thái sự hình thành ống tuyến.
+ Biệt hoá cao (well differentiated): >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến
+ Biệt hóa vừa (moderately differentiated): >50-95% tế bào tạo cấu trúc
ống tuyến
+ Kém biệt hóa (poorly differentiated): 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến
+ Không biệt hóa (undifferentiated): < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến
Cũng dựa trên độ biệt hóa để xếp loại về mức độ ác tính ở 2 mức độ: độ ác
tính thấp (low-grade) gồm độ biệt hoá cao và biệt hóa vừa. Độ ác tính cao
(high-grade) gồm loại kém biệt hóa và loại không biệt hóa [11]. Ngoài ra ung
thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp loại như ung
thư biểu mô kém biệt hóa, ung thư biểu mô thể tủy có MSI-H được xếp loại
ung thư biểu mô không biệt hóa [11].
1.3. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
UTĐTT thường phát triển âm thầm không có triệu chứng đặc hiệu,
bệnh có thể phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test
sàng lọc tìm máu tiềm ẩn trong phân [12].
 Triệu chứng cơ năng
+ Hội chứng lỵ: Đau quặn, mót rặn đại tiện phân có nhày máu mũi hay

gặp ở ung thư đại tràng trái.
+ Hội chứng đại tiện lỏng, nhày mũi, bán tắc ruột kiểu Koenig gặp ở ung
thư đại tràng phải.
+ Hội chứng táo bón và tắc ruột dần dần đi đến tắc ruột hoàn toàn hay
gặp ở ung thư đại tràng trái


7

+ Đại tiện phân có máu: Xuất hiện với tỷ lệ 40%, đi ngoài ra máu là triệu
chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực tràng
+ Đau bụng: Xuất hiện với tỷ lệ 44%, đau có thể do bán tắc ruột, tắc ruột
hoặc do u xâm lấn tổ chức xung quanh, do thủng gây viêm phúc mạc, tổn
thương lan tràn ổ phúc mạc [20]. Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không
đặc hiệu, giai đoạn đầu đôi khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở
bụng, càng muộn, đau càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện
được thì đỡ đau (dấu hiệu Koenig dương tính).
 Triệu chứng toàn thân
- Gầy sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn
tiến triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp [3].
- Thiếu máu: Là triệu chứng có liên quan đến các tổn thương ở ĐT phải.
Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ.
 Triệu chứng thực thể
-

Khối u trên thành bụng: Do u to, có khi xâm lấn thành bụng.

-

Gan to do di căn gan: Sờ thấy gan dưới bờ sườn.

-

Bụng lổn nhổn: Do di căn phúc mạc kèm theo có dịch cổ chướng

-

Hội chứng tắc ruột: Do khối u to, chèn ép gây bít tắc lưu thông tiêu

[13].
hóa bệnh nhân không đại tiện, không đánh hơi,.
-

Viêm phúc mạc: Biến chứng do thủng ruột khi khối u vỡ.

-

Phát hiện hạch ngoại vi: Thường là hạch thượng đòn

-

Vàng da: Do khối di căn gan, hạch ổ bụng chèn ép gây tắc mật [20].

-

Ho khó thở: Do di căn phổi.Tuy nhiên đây là những triệu chứng của

bệnh ở giai đoạn muộn gặp khoảng 20% khi bệnh nhân đến khám.
- Thăm trực tràng: Cho phép xác định kích thước u so với lòng trực
tràng, khoảng cách u tới rìa hậu môn, mức độ di động theo chiều dọc và hai

8

bên thành trực tràng liên quan với các tạng xung quanh.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Nội soi đại trực tràng ống mềm
Cho biết vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh đại thể tổn thương sùi,
loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh thiết đánh giá mô bệnh học
khối u [21].
Chụp cản quang ĐT
Trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung ĐT có cản quang là
phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như hình khuyết, cắt cụt
hay thâm nhiễm. Ngày nay phương pháp này hầu như không sử dụng.
 Siêu âm nội soi (Endoscopic ultrasound)
Đây là phương pháp chẩn đoán rất có giá trị trong ung thư trực tràng, nó
có vai trò khi đánh giá sự xâm lấn của khối u ra tổ chức xung quanh, tình
trạng di căn hạch [18].
 Giải phẫu bệnh
Giúp chẩn đoán chính xác thể mô bệnh học của khối u.
 Chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI)
Đây là những phương pháp hiện đại, cho phép có thể xác định khối u, mức
xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, các tạng ở trong ổ bụng.
 PET Scans
PET Scans được ứng dụng trong chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong
một số trường hợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA
tăng cao mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các
tổn thương trong di căn phúc mạc, theo dõi bệnh nhân sau điều trị.
 Xét nghiệm CEA (carcinoembryonic antigen)
CEA rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, đánh giá

kết quả điều trị, tiên lượng bệnh.


9

 Chụp X-Quang ngực
Phát hiện tổn thương di căn phổi.


Siêu âm ổ bụng
Ngày nay siêu âm bụng được tiến hành thường quy ở những bệnh nhân

UTĐTT. Vai trò của siêu âm đặc biệt hữu hiệu trong phát hiện các ổ di căn tại
gan, đường mật, tụy hoặc thận. Finlay I.G. và cộng sự cho biết với các ổ di
căn từ 2 cm siêu âm có độ nhạy tương đương chụp CLVT.
Các ổ tăng âm trong nhu mô gan, thường là hình ảnh ổ di căn của
UTĐTT. Có thể chỉ có một ổ di căn đơn độc ở gan phải hoặc gan trái nhưng
cũng có thể rất nhiều các ổ di căn lan tràn toàn bộ gan. Các di căn ở thận, tụy
hiếm gặp hơn khi siêu âm.
1.3.3. Chẩn đoán
1.3.3.1. Chẩn đoán xác định
- Lâm sàng
- Tổn thương phát hiện qua nội soi
- Hình ảnh học (siêu âm, CT, MRI, SPECT, PET/CT để đánh giá giai đoạn)
- Mô bệnh học: là phương pháp quyết định nhất để khẳng định bệnh ung thư
1.3.3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh Crohn
- Viêm loét đại trực tràng
- Lao manh tràng
- U lympho biểu hiện ở đại trực tràng

- GIST đại trực tràng
- Một số ung thư khác xâm lấn đại trực tràng
- Các khối u lành của đại trực tràng
- Ung thư ống hậu môn
1.3.3.3. Chẩn đoán giai đoạn


10

Hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại UTĐTT trong đó
phân loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng.
Phân loại theo TNM phiên bản lần thứ 8 AJCC - 2017
- T: U nguyên phát
o Tx: Không thể đánh giá được u nguyên phát.
o T0: Không có biểu hiện u nguyên phát
o Tis: UTBM tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
o T1: U xâm lấn lớp dưới niêm
o T2: U xâm lấn lớp cơ
o T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới sát thanh mạc
o T4a: U xâm lấn vượt qua thanh mạc
o T4b: Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc các
cấu trúc lân cận
- N: hạch bạch huyết vùng
o Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
o N0: Không có di căn hạch vùng
o N1: Di căn 1-3 hạch hạch vùng
 N1a: Di căn 1 hạch vùng
 N1b: Di căn 2-3 hạch vùng
 N1c: Không có di căn hạch vùng, di căn nhân vệ tinh dưới thanh
mạc, mạc treo ruột, tổ chức xung quanh đại tràng, trực tràng

không liên quan đến phúc mạc
o N2: Di căn 4 hạch vùng trở lên
 N2a: Di căn 4-6 hạch vùng
 N2b: Di căn 7 hạch vùng trở lên
- M: Di căn xa
o M0: Chưa có di căn xa


11

o M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não…)
-M1a: di căn một cơ quan, không có di căn phúc mạc
- M1b: di căn từ 2 cơ quan, không có di căn phúc mạc
- M1c: di căn phúc mạc, có hoặc không có di căn cơ quan khác
Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn của AJCC-2017 [22]
Giai đoạn
0

T
Tis
T1
I
T2
IIA
T3
IIB
T4a
IIC
T4b
IIIA

T1-T2
IIIB
T3-T4
IIIC
Bất kỳ T
IVA
Bất kỳ T
IVB
Bất kỳ T
IVC
Bất kỳ T
1.4. Các phương pháp điều trị

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N2
Bất kỳ N
Bất kỳ N
Bất kỳ N

M
M0
M0

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
M1c

Dukes
A
A
A
B
B
B
C
C
C
D
_
_

1.4.1. Điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng
1.4.1.1. Phẫu thuật ung thư đại tràng
Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
- Đảm bảo lấy hết tổ chức ung thư: bao gồm lấy rộng u nguyên phát và
vét hạch vùng

- Lập lại lưu thông tiêu hóa
 Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng theo giai đoạn
a) Giai đoạn sớm - giai đoạn O (TisN0M0), giai đoạn I (T1N0M0) không xâm
nhập mạch máu, bạch huyết thần kinh
- Cắt polyp đơn thuần (như trên) hoặc cắt niêm mạc nội soi (Mucosectomy)
nếu khối u ở giai đoạn T1, độ mô học G 1,2; hoặc cắt hình chêm lấy rộng tổn thương.
- Cắt đoạn đại tràng nếu cắt niêm mạc qua nội soi không đảm bảo diện


12

cắt về mặt vi thể.
b) Giai đoạn I (T1-2 N0M0): phẫu thuật cắt đại tràng vét hạch điển hình tùy theo
vị trí u nguyên phát (kỹ thuật như UT đại tràng giai đoạn II, III dưới đây).
c) Giai đoạn IIA, B (T3N0M0; T4a-bN0M0), III (bất kỳ T,N1-2M0): Phẫu
thuật cắt đại tràng theo vị trí u nguyên phát (u đại tràng lên, đại tràng góc gan,
đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma)
Khoảng cách từ rìa u đến diện cắt 5cm với UT đại tràng thường không
có vấn đề nhưng những vị trí đại tràng cố định khi u xâm lấn ra ngoài thành
đại tràng khi đó đánh giá Ro là rất cẩn trọng. Số hạch vét được trong khi mổ
quy định tối thiểu phải là 12 nếu không đánh giá giai đoạn bệnh sau mổ sẽ
không chính xác.
d) Giai đoạn IV (T bất kỳ, N bất kỳ, M1)
- Ung thư đại tràng di căn gan
+ Cắt gan là một lựa chọn đối với khối di căn có khả năng cắt được
+ Quyết định phẫu thuật cắt nhân di căn cần căn cứ vào vị trí giải phẫu,
kích thước nhân di căn cũng như chức năng gan
+ Chỉ cắt nhân di căn gan khi khối u nguyên phát có thể phẫu thuật triệt
căn và không có di căn cơ quan khác. Có thể thực hiện cắt đại tràng, vét hạch
và cắt nhân di căn gan cùng thì hoặc thì hai tùy thuộc vào mức độ phức tạp,

bệnh kèm theo cũng như khả năng của phẫu thuật viên
+ Trong trường hợp di căn gan mà phần thể tích gan lành còn lại không
đảm bảo, có thể cân nhắc nút nhánh tĩnh mạch cửa, gây phì đại phần gan lành
để chuẩn bị cho việc cắt tổn thương di căn gan thì 2
+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân
nhắc các biện pháp điều trị tại chỗ: tiêm cồn, áp lạnh, đốt sóng cao tần...
+ Tắc ruột không cắt được u: làm hậu môn nhân tạo hoặc nối tắt.
- Ung thư đại tràng di căn phổi


13

+ Quyết định phẫu thuật cắt tổn thương di căn cần căn cứ vào vị trí giải
phẫu, kích thước tổn thương di căn cũng như chức năng thông khí phổi
+ Chỉ cắt tổn thương di căn phổi khi khối u nguyên phát có thể phẫu
thuật triệt căn và không có di căn cơ quan khác
+ Trong một số trường hợp nhân di căn ở vị trí giải phẫu khó, có thể cân
nhắc các biện pháp điều trị tại chỗ
- Ung thư đại tràng di căn phổi/gan sau hóa trị
+ Đánh giá khả năng cắt bỏ đối với những người bệnh UTĐTT di căn
gan hoặc phổi mà ban đầu không có tiềm năng cắt khối di căn sau 2 tháng hóa
trị. Nếu có khả năng phẫu thuật thì tiến hành như trên
+ Đối với những trường hợp có khả năng cao phẫu thuật được sau hóa
trị, khuyến cáo nên lựa chọn các phác đồ có tỷ lệ đáp ứng cao
e) Phẫu thuật ung thư đại trực tràng có biến chứng: tắc ruột, thủng đường tiêu
hóa, chảy máu,…
f) Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng di căn tái phát
- Di căn gan một ổ (sau điều trị cơ bản) ở các vị trí mà phẫu thuật có thể
lấy rộng nhưng phải đảm bảo các cơ quan khác không có di căn.
- Di căn phổi một nhân đơn độc và không có di căn ở các cơ quan khác

có thể mổ cắt phổi hình chêm, cắt hạ phân thuỳ hoặc phân thuỳ phổi.
1.4.2. Xạ trị ung thư đại trực tràng
- Xạ trị ít đặt ra đối với ung thư đại tràng
- Xạ trị đóng vai trò quan trọng hơn đối với ung thư trực tràng: xạ trị tiền
phẫu, xạ trị bổ trợ hay xạ trị ở giai đoạn muộn.
- Xạ trị trong một số trường hợp tổn thương di căn, xạ trị triệu chứng: xạ
trị cầm máu, xạ giảm đau tổn thương di căn xương…
1.4.3. Điều trị toàn thân ung thư đại tràng