MÔ tả đặc điểm lâm SÀNG,X QUANG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG hàm lớn THỨ BA hàm TRÊN LỆCH kẹt tại BỆNH VIỆN đa KHOA đức GIANG năm 2019

SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,X-QUANG VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG HÀM LỚN THỨ
BA HÀM TRÊN LỆCH KẸT TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2019
Chuyên ngành: RHM
Mã số:

NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

HÀ NỘI - 2019


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X-QUANG VÀ ĐÁNH
GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT RĂNG HÀM LỚN THỨ
BA HÀM TRÊN LỆCH KẸT TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỨC GIANG NĂM 2019
Chuyên ngành: RHM
Mã số:
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Nhóm nghiên cứu: BS.CKII. Vũ Quang Lượng
BS.CKII. Nguyễn Thị Minh Tâm
ThS.BS. Cao Ngọc Duy
BS. Hoàng Công Nghĩa
BS. Lưu Trọng Huy

HÀ NỘI - 2019


SỞ Y TẾ HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

BẢN CAM KÉT
Tôi là: VŨ QUANG LƯỢNG
Chức danh: BS.CKII RHM-Trưởng khoa RHM
Đơn vị công tác: Khoa RHM Bệnh viện Đa khoa Đức Giang
1. Đây là đề tài do bản thân tôi trực tiếp thực hiện cùng với các cộng
sự là: BS.CKII.Nguyễn Thị Thanh Tâm ( Phòng khám đa khoa các cơ quan
Đảng ở Trung Ương, Cục quản trị A, văn phòng Trung ương Đảng),
ThS.BS.Cao Ngọc Duy, BS.Hoàng Công Nghĩa và BS. Lưu Trọng Huy hoàn
toàn không sao chép, trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào đã có trước đây.
2. Các thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội ngày 20 tháng 3 năm 2019
Người viết cam đoan

Vũ Quang Lượng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

RK

: Răng khôn

RHM

: Răng Hàm Mặt

XHT

: Xương hàm trên

XHD

: Xương hàm dưới

RKHT

: Răng khôn hàm trên


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................3
1.1. Tổng quan tài liệu...................................................................................3
1.1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ.....................................................3
1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý và sự phát triển răng khôn hàm
trên....................................................................................................................3
1.1.3. Liên quan răng hàm trên với các bộ phận giải phẫu lân cận....6
1.1.4. Một số biến chứng trong quá trình mọc của RKHT...............10
1.1.5 Phân loại răng khôn hàm trên....................................................13
1.1.6. X- Quang chẩn đoán RKHT.......................................................15

1.1.7. Chỉ định, chống chỉ định nhổ răng khôn hàm trên..................16
1.2. Những khó khăn và cản trở của phẫu thuật RKHT:..............................18
1.2.1. Khó khăn nhổ RKHT lệch, kẹt:.................................................18
1.2.2. Những cản trở tại xương hàm:..................................................18
1.2.3. Những cản trở do răng:.............................................................18
1.3. Kỹ thuật phẫu thuật:..............................................................................18
1.4. Những tai biến trong phẫu thuật RKHT...............................................22
1.4.1. Vỡ thân răng và lung lay răng bên cạnh...................................22
1.4.2. Tổn thương mô mềm...................................................................22
1.4.3. Gãy xương ổ răng........................................................................23
1.4.4. Gãy lồi củ xương hàm trên.........................................................23
1.4.5. Gãy dụng cụ trong tổ chức.........................................................24
1.4.6. Trật khớp thái dương hàm........................................................24
1.4.7. Tràn khí dưới da và niêm mạc..................................................24
1.4.8. Chảy máu....................................................................................24


1.4.9. Đẩy chân răng vào mô mềm......................................................24
1.4.10. Đẩy răng ngầm, chân răng, chóp răng vào xoang hàm........25
1.4.11. Thông miệng – xoang hàm.......................................................26
1.5. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới...............................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............28
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................28
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................28
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................28
2.2.Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu..............28
2.2.2. Vật liệu nghiên cứu.....................................................................28
2.2.3. Các bước tiến hành.....................................................................29
2.2.4 Biến số nghiên cứu........................................................................32

2.2.5 Xử lý số liệu:.................................................................................34
2.2.6 Sai số và các biện pháp khống chế..............................................34
2.2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..............................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................35
3.1. Lâm sàng và X quang răng khôn hàm trên lệch, ngầm:.......................35
3.1.1 Phân bố theo giới tính..................................................................35
3.1.2. Phân bố RKHT theo nhóm tuổi.................................................35
3.1.3. Phân bố theo vị trí phần hàm.....................................................36
3.1.4. Phân bố theo triệu chứng sưng, đau..........................................36
3.1.5.Triệu chứng dắt thức ăn..............................................................37
3.1.6. Biến chứng cắn niêm mạc má do RKHT..................................37
3.1.7. Tương quan RKHT so với trục răng 7......................................38
3.1.8 Chiều sâu của RKHT so với răng 7 (Archer 1975)...................38
3.1.9. Chiều sâu của RKHT so với niêm mạc và XHT.......................39


3.1.10. Hình dạng chân RKHT mọc lệch, kẹt....................................39
3.1.11. Mối tương quan giữa RKHT với xoang hàm trên.................40
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy RKHT mọc lệch, ngầm:....................40
3.2.1 Thời gian phẫu thuật....................................................................40
3.2.2. Các loại vạt được sử dụng trong phẫu thuật............................41
3.2.3. Tai biến gãy chân răng................................................................41
3.2.5. Tai biến phù nề ngay sau phẫu thuật.........................................42
3.2.6. Kết quả sau phẫu thuật 1 tuần...................................................42
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..............................................................................43
4.1. Nhận xét lâm sàng và X quang răng khôn hàm trên mọc lệch, kẹt:.....43
4.1.1. Sự phân bố về tuổi, giới và phần hàm.......................................43
4.1.2. Biến chứng do răng khôn hàm trên mọc lệch, kẹt:..................45
4.1.3. Phân loại răng khôn hàm trên lệch, kẹt....................................45
4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật RKHT.....................................................50

4.3.1. Thời gian phẫu thuật...................................................................50
4.3.3. Loại vạt sử dụng trong phẫu thuật lấy RKHT.........................51
4.3.4. Tai biến gãy chân răng................................................................51
4.3.5. Tai biến phù nề sau phẫu thuật..................................................52
4.3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật......................................................52
KẾT LUẬN ...................................................................................................54
KIẾN NGHI ...................................................................................................56
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố RKHT mọc lệch, kẹt theo giới tính...................................35
Bảng 3.2. Phân bố RKHT theo nhóm tuổi......................................................35
Bảng 3.3. Tỷ lệ RKHT mọc lệch, kẹt theo cung hàm......................................36
Bảng 3.4. Phân loại lý do đến khám do sưng, đau..........................................36
Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng dắt thức ăn.....................................................37
Bảng 3.6. Biến chứng cắn niêm mạc má do RKHT........................................37
Bảng 3.7. Tư thế RKHT so với trục răng 7.....................................................38
Bảng 3.8. Phân loại chiều sâu của RKHT so với răng 7.................................38
Bảng 3.9. Chiều sâu RKHT............................................................................39
Bảng 3.10. Hình dạng chân RKHT.................................................................39
Bảng 3.11. Quan hệ RKHT và xoang hàm trên..............................................40
Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật.....................................................................40
Bảng 3.13. Phân loại vạt sử dụng trong phẫu thuật RKHT...........................41
Bảng 3.14. Bảng tai biến gãy chân răng..........................................................41
Bảng 3.15. Bảng tai biến phù nề sau phẫu thuật.............................................42
Bảng 3.16. Bảng kết quả phẫu thuật lấy RKHT sau 1 tuần..................................42

DANH MỤC HÌNH ẢNH.
Hình 1.1. Giải phẫu dây thần kinh hàm trên...................................................9
Hình 1.2. Phân loại theo chiều đứng...............................................................13
Hình 1.3. Phân loại theo trục răng hàm lớn thứ hai hàm trên.......................14
Hình 1.4. Phim Paranoma RKHT bên phải mọc ngầm................................15
Hình 1.5. Đường rạch và vạt tam giác............................................................19
Hình 1.6. Đường rạch và vạt tam giác kéo dài...............................................19
Hình 1.7. Đường rạch và vạt nằm ngang........................................................20
Hình 1.8. Bộc lộ và bẩy lấy RKHT lệch xa......................................................21
Hình 1.9. Lấy cuống răng ra khỏi xoang hàm................................................25
Hình 2.1. Bộ khay phẫu thuật răng khôn hàm trên.......................................29
Hình 2.2. Phim Panorama..............................................................................31
Hình 4.1. Vị trí A.............................................................................................46
Hình 4.2. Vị trí B.............................................................................................46
Hình 4.3. Vị trí C.............................................................................................47
Hình 4.4. Chân răng thẳng.............................................................................48
Hình 4.5. Chân răng che.................................................................................48
Hình 4.6. Chân răng cong...............................................................................48
Hình 4.7. RKHT ngầm sát xoang hàm trên....................................................49
Hình 4.8. Phim Panorama..............................................................................50
Hình 4.9. Hình ảnh gãy chân răng..................................................................51
Hình 4.10. Hình ảnh gãy cuống răng..................................................................52


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng hàm lớn thứ ba hàm trên hay răng khôn hàm trên (RKHT) là răng
mọc cuối cùng của cung răng, nằm ở vị trí cao nhất, xa nhất trong cung hàm.

Chúng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khi các răng khác đã mọc ổn định trên
cung hàm vì vậy răng khôn hàm trên hay mọc lệch, mọc ngầm do bị thiếu chô
hoặc dễ bị sâu răng cũng như biến chứng nhiễm trùng do khó vệ sinh răng
miệng [1][4].
Phẫu thuật răng khôn hàm trên thường có các khó khăn và phức tạp do nhiều
nguyên nhân: là răng nằm ở vị trí sâu trong hốc miệng, răng thường mọc lệch,
kẹt đôi khi ngầm trong xương. Hơn nữa do hình thành sau cùng, răng khôn
hàm trên thường có bất thường về hình thể, vị trí, kích thước. Các chân răng
bất thường về chiều hướng, số lượng gây khó khăn cho phẫu thuật.Răng khôn
hàm trên nằm sát xoang hàm nên khi nhổ răng dễ đẩy chân răng, cuống răng
vào xoang hàm trên [5][9][11].
Sau phẫu thuật bệnh nhân thường có các biến chứng: sưng đau, há miệng
hạn chế (khít hàm), phù nề, tụ máu, bầm tím, viêm xoang hàm, chấn thương
răng hàm lớn thứ hai hàm trên,…nên kỹ thuật lấy răng khôn hàm trên cần là:
Kỹ thuật không sang chấn, răng được bẩy lên bằng một lực có suy tính để đạt
được hiệu quả, tránh biến chứng cho các cấu trúc lân cận[12].
Ở Việt Nam, do điều kiện kinh tế còn khó khăn, ý thức vệ sinh răng miệng
của nhân dân chưa cao, những hiểu biết cơ bản về các tai biến do răng khôn
mọc lệch, kẹt còn hạn chế, việc khám sức khỏe răng miệng định kỳ chưa được
tiến hành rộng rãi và thường xuyên, nhất là tâm lý sợ nhổ răng khôn sẽ có hại
tới sức khỏe nên hầu hết bệnh nhân tự điều trị nội khoa khi răng khôn có tai
biến, nếu không khỏi mới đến khám tại các cơ sở răng hàm mặt. Chính vì vậy
nhiều biến chứng răng khôn hàm trên nặng nề hơn ảnh hưởng tới sức khỏe
cũng như tốn kém về kinh tế.


2

Theo báo cáo tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa Đức Giang,
năm 2018 khoa RHM đã phẫu thuật cho 231 ca răng khôn mọc lệch, như vậy

mặt bệnh về răng khôn gặp rất nhiều tuy nhiên chưa có một nghiên cứu nào
về hình thái lâm sàng, đặc điểm X-quang và đánh giá kết quả phẫu thuật nhổ
răng khôn hàm trên lệch, ngầm. Vì vậyđể góp phần đánh giá toàn diện, nâng
cao hơn nữa hiệu quả điều trị và khắc phục những tai biến của RKHT lệch
ngầm, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang và đánh giá kết quả phẫu thuật răng hàm lớn thứ ba hàm trên
lệch kẹt tại Bệnh viện Đa khoa Đức Giang năm 2019” với 2 mục tiêu :
1. Mô tả lâm sàng và hình ảnh X-quang Panorama răng khôn hàm

trên lệch kẹt ở bệnh nhân được phẫu thuật RKHT lệch kẹt tại khoa Răng
Hàm Mặt Bệnh viện Đa khoa Đức giang từ tháng 3 năm 2019 đến tháng 9
năm 2019.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật răng khôn hàm trên lệch kẹt ở các

bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan tài liệu
1.1.1 Một số khái niệm và thuật ngữ
Thuật ngữ “răng khôn” đã xuất hiện trong dân gian từ rất lâu, với đặc
trưng là răng mọc muộn nhất trên cung hàm, mọc ởtuổi trưởng thành (17 –
25tuổi). Răng khôn hàm trên là danh từ dùng để chỉ răng số 8 hàm trên hay
răng hàm lớn thứ 3 hàm trên mọc ở độ tuổi trưởng thành.
Răng ngầm là răng không mọc bình thường vẫn còn trong xương ổ
răng, hoặc ở trong bao mầm răng, không thấy có trong khoang miệng. Răng
khôn ngầm có khuynh hướng thay đổi hướng mọc trong xương mà không có
triệu chứng nào[16]. Sau tuổi 25, răng khôn ngầm không thể mọc lên đến vị

trí chức năng tức là dù có ngầm thẳng đi nữa cũng không thể mọc được[17].
Răng chìm là răng không mọc bình thường, vẫn còn trong xương hàm,
không thấy trong khoang miệng.
Răng kẹt là tình trạng một răng bị kẹt do một rào cản cơ học, làm cho
sự mọc của nó bị cản trở một phần hay toàn bộ bởi xương, răng bên cạnh.
Răng lệch là thuật ngữ chung để chỉ một hay nhiều răng không mọc ở
vị trí bình thường của nó trên cung răng. Sau khi đã qua thời kỳ mọc bình
thường của nó.
Theo Pedersen (1988), ở lứa tuổi thanh niên răng khôn hàm dưới ngầm
có tỷ lệ lệch cao nhất từ 20 – 30%, tiếp đến là răng khôn hàm trên, răng nanh
hàm trên và răng nanh hàm dưới[28].
1.1.2 Đặc điểm giải phẫu-sinh lý và sự phát triển răng khôn hàm trên.
1.1.2.1 Đặc điểm cấu tạo – hình thái giải phẫu [4] [9][11].
Răng hàm lớn thứ ba thường được gọi là răng khôn, mọc vào thời điểm


4

khá bất thường, khoảng từ 17 – 25 tuổi, đôi khi mọc sớm hơn hoặc muộn hơn,
hoặc không mọc do không có mầm răng hay do không mọc được (răng
ngầm). Về mặt giải phẫu và phát triển, răng khôn hàm trên là răng có nhiều
biến thể nhất trong ba răng hàm lớn hàm trên.
RKHT có độ sai lệch lớn về hình dạng, kích thước và vị trí so với các
răng khác. Hiếm khi phát triển như răng 7 hàm trên nhưng hình thể thì tương
đối giống nhau. Răng 8 hô trợ răng 7 hoạt động chức năng, cấu tạo của chúng
cũng giống nhau về căn bản. Thân răng 8 ngắn và nhỏ hơn răng 7. Các chân
răng của răng 8 có xu hướng nghiêng theo hướng hội tụ với nhau, gần như tạo
thành một chân răng duy nhất có dạng thuôn nhỏ cắm vào xương hàm trên.
RKHT có chiều cao toàn thể là 17,5mm, chiều cao thân răng là 6,5mm,
chiều gần xa thân răng là 8,5mm, chiều ngoài trong thân răng là 10,0mm.

Răng gồm có 5 mặt:
 Mặt ngoài:
- So với răng số 7 hàm trên, độ lớn gần – xa thân răng 8 hẹp hơn, chiều
cao thân răng từ đường viền cổ răng đến mặt nhai ngắn hơn răng 7. Các chân
răng ngắn hơn chân răng 7 tính từ cổ răng tới cuống răng, chúng thường chụm
lại và dính nhau, nghiêng xa rõ và nhiều nhất trong ba răng hàm lớn hàm trên.
- Thân răng: nhỏ nhất trong số ba răng hàm lớn hàm trên.
- Chân răng nghiêng nhiều về phía xa so với đường giữa thân răng.
 Mặt trong:
- Vì răng 8 thường chỉ có một múi trong nên không có rãnh trong. Tuy
nhiên, nhiều trường hợp răng 8 cũng có đặc tính chung với răng 7 đó là có
múi xa trong kém phát triển với rãnh phát triển phía trong.
- Múi xa trong thường tiêu biến. Đường viền phía mặt nhai được tạo
bởi một múi trong lớn. Chân trong thường dính với hai chân ngoài và nghiêng
xa rõ hơn hai răng kia.


5

 Mặt gần:
- Bên cạnh sự khác nhau về kích thước, đặc tính chủ yếu của răng 8 là
sự thuôn nhỏ của chân răng và vị trí các điểm tách chân răng thường ở 1/3
cuống. Phần chân răng ngắn hơn nếu xét trong mối tương quan với chiều dài
thân răng. Cả thân răng và chân răng đều có xu hướng kém phát triển với
đường viền gấp khúc.
-Đặc trưng bởi sự dính nhau của chân gần ngoài và chân trong. Các
chân răng thường ngắn. Đường viền thân răng khá bất thường.
 Mặt xa
- Hầu như toàn bộ mặt ngoài được nhìn thấy từ mặt xa. Do góc làm bởi
mặt nhai và trục dài chân răng ở răng 8 nhọn hơn ở răng 7 nên khi nhìn từ mặt

xa thấy phần mặt nhai răng 8 nhiều hơn. Khoảng cách từ đường viền cổ răng
tới đường viền bên xa và đường viền bên gần ngắn hơn các khoảng cách này
ở răng 7.
-Múi xa trong nhỏ hơn, múi xa ngoài nhỏ và thấy được nhiều mặt nhai.
 Mặt nhai
-Thường không có múi xa trong nên đường viền ngoài có hình tam giác
(hay đúng hơn là hình trái tim). Múi xa ngoài có kích thước rất nhỏ. Mặt nhai
nhỏ nhất trong các răng hàm lớn hàm trên. Gờ chéo vẫn có nhưng không nổi
rõ. Các hố rãnh có nhiều biến đổi nhất và cũng có nhiều rãnh phụ và rãnh bất
thường trừ những răng đã mòn nhiều.
- Răng khôn hàm trên cũng có thể có 4 múi, các răng này thường có bờ
chéo rất khỏe, một hố trung tâm, một hố xa với một rãnh trông giống rãnh của
răng 7 loại hình bình hành. Phần lớn các trường hợp thân răng 8 thuôn vào
trong nhiều hơn thân răng 7, làm mất đi dạng hình bình hành.
 Hốc tủy:
- Trên thiết đồ gần xa, buồng tủy có sừng ngoài gần lớn và sừng ngoài


6

xa rất nhỏ. Trên thiết đồ ngoài trong thì sừng tủy ngoài gần và sừng tủy trong
cách xa nhau.Trên thiết đồ ngang thì buồng tủy có hình bầu dục, chiều gần xa
ngắn hơn ngoài trong.
Giống với các răng khác ở người, răng khôn hàm trên là răng mọc thêm
vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở phía xa nhất. Nó có
nguồn gốc từ lớp lamina nguyên phát và có thể thấy nụ răng vào khoảng 4-5
tuổi. Calci hoá xảy ra khoảng 9-10 tuổi và thân răng hình thành xong vào
khoảng 12-15 tuổi. Khi chuyển động mọc bắt đầu, răng khôn tự thiết lập trục
của nó. Khoảng trống cần thiết mọc răng tùy vào sự phát triển vùng sau cung
hàm. Răng thấy trong miệng vào khoảng 17-21 tuổi. Trong quá trình mọc, nó

tựa vào phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm trên đến khi đạt ở mặt phẳng nhai
của cung hàm. Sự thành lập chân răng xong vào khoảng 18-25 tuổi. RKHT
uốn cong theo phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm trên để mọc và thường có
một số rối loạn trong quá trình này. Mặt nhai của nó đâm vào dưới cổ răng
hàm lớn thứ hai hàm trên, vì thế gây hiện tượng RKHT ngầm một phần hay
hoàn toàn.
1.1.3. Liên quan răng hàm trên với các bộ phận giải phẫu lân cận.
1.1.3.1 Xoang hàm trên[7][8] [15][16].
- Là xoang hình tháp nằm ở XHT. Thành trong xoang chiếm một phần
thành ngoài hố mũi có xoăn mũi dưới dính vào. Trên xoăn mũi dưới là lô
xoang hàm trên đổ vào ngách mũi giữa.
- Thần kinh dưới ổ mắt nằm trong một rãnh ở sàn ổ mắt, rãnh này lồi
xuống dưới trần xoang hàm trên. Trong khi đó sàn xoang hàm trên có những
vết do chân các răng hàm trên đẩy lồi vào xoang.
- Những chân này cách xoang bằng một lớp xương mỏng và đôi khi
chân răng có thể nhô thẳng vào xoang mà không có lớp xương nào ngăn cách.
Do đó cần chú ý sàn xoang hàm trên tương ứng với mức của huyệt răng và
không tương ứng với mức của sàn hố mũi, nó nằm xuống thấp hơn sàn hố mũi
khoảng 12mm.


7

1.1.3.2 Dây thần kinh hàm trên.
- Là nhánh giữa của dây thần kinh sinh ba, có chức năng hoàn toàn cảm giác.
- Dây thần kinh hàm trên từ hạch Gasser ở tầng giữa nền sọ, chạy ra
trước chui qua lô tròn lớn, tới hố chân bướm khẩu cái rồi rẽ ngang ra ngoài tới
khe ổ mắt dưới để vào ổ mắt đổi tên là dây thần kinh dưới ổ mắt, phân nhiều
nhánh bên và nhánh tận hết ở lô dưới ổ mắt [6].
Các nhánh gồm có:

a) Nhánh bên:
- Nhánh màng não chi phối cảm giác màng cứng, vùng hố sọ giữa.
- Nhánh thần kinh gò má hay nhánh tiếp: chi phối cho da phần trước
vùng thái dương và gò má.
- Nhánh chân bướm khẩu cái: là trạm trung gian của đường bài tiết
tuyến lệ và các tuyến nhày của niêm mạc mũi, miệng, hầu. Từ hạch phân ra
các nhánh:
+ Nhánh thần kinh ổ mắt: chi phối cảm giác vùng xương bướm và xoang
hàm sau.
+ Các nhánh thần kinh mũi sau, trên ngoài và dưới ngoài: đến bên thành
ổ mũi.
+ Nhánh mũi - khẩu cái: phân bố cảm giác vùng niêm mạc trước khẩu
cái cứng từ răng 13 đến răng 23.
+ Nhánh khẩu cái lớn: phân bố cảm giác vùng niêm mạc phía sau khẩu
cái cứng từ răng hàm nhỏ và vùng răng hàm lớn hàm trên. Thần kinh này tách
ra nhánh mũi sau trên trong phân bố cảm giác màng niêm mạc phần sau vách
mũi và xương cuốn giữa.
+ Các nhánh dây thần kinh khẩu cái nhỏ cảm giác vùng màn hầu và
vùng Amidan.
+ Nhánh hầu: phân bố cảm giác vùng mũi hầu và vùng sau vòi Eustache.


8

b) Nhánh tận
- Nhánh tận của thần kinh hàm trên đi đến khe ổ mắt dưới đổi tên là
thần kinh dưới ổ mắt đi trong rãnh, ống và tận cùng ở lô dưới ổ mắt. Có các
nhánh bên là nhánh răng.
+ Nhánh dây thần kinh xương ổ trên trước (răng trên trước) chi phối
cảm giác răng cửa, răng nanh hàm trên và lợi ngoài tương ứng, một nhánh

nhỏ phân bố cảm giác sàn hốc mũi và phía trước xương xoăn mũi dưới.
+ Nhánh dây thần kinh xương ổ răng trên (răng trên giữa) cho cảm giác
răng hàm nhỏ, chân ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất và niêm mạc xoang
hàm.
+ Nhánh dây thần kinh xương ổ trên sau (răng trên sau) có nhánh lợi
phân bố cảm giác lợi mặt ngoài vùng răng hàm lớn hàm trên và một phần
niêm mạc má và có nhánh xương ổ phân bố cảm giác các răng hàm trên trừ
chân ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất, lợi ngoài tương ứng và màng niêm
mạc xoang.
- Nhánh tận ở lô dưới ổ mắt gồm:
+ Nhánh mi dưới cho cảm giác da và kết mạc mi dưới
+ Nhánh mũi ngoài và phân bố cảm giác da và mặt bên dưới mũi
+ Nhánh môi trên phân bố cảm giác da môi trên.
c) Nhánh nối
Gồm 4 nhánh nối chính:
+ Giữa các nhánh với nhau:
+ Với nhánh V2 đối diện
+ Với các nhánh khác của dây V
+ Với dây thần kinh thiệt hầu và dây thần kinh X


9

Hình 1.1. Giải phẫu dây thần kinh hàm trên.
( Nguồn Atlas giải phẫu người Nxb Y học 2001, tr 40)[15].
1.1.3.3 Nhánh thần kinh ổ răng sau hay trên (thường 2 đến 3 nhánh) xuất phát
từ thần kinh hàm trên, trước khi đi vào rãnh dưới ổ mắt, nó ra trước xuống
dưới theo hướng ra xa lồi củ xương hàm trên và cho nhánh:
• Nhánh răng: đi xuyên qua thành lồi củ xương hàm trên và cho các
nhánh cảm giác chân răng hàm lớn hàm trên.

• Nhánh lợi răng: xuống dưới ra xa và nhận cảm giác từ lợi vùng răng
tương ứng.
1.1.3.4 Hố chân buớm hàm
Là một khe hình tháp nằm giữa lồi củ xương hàm phía trước và chân
bướm phía sau. Hố này có bốn thành, một chỏm và một nền.
-

Các thành:
 Thành trước: là lồi củ xương hàm.
 Thành sau: là chân bướm.


10
 Thành trong: là mảnh đứng xương khẩu cái. Mảnh này nằm
giữa hố chân bướm hàm và hốc mũi.
 Thành ngoài: là một khe thông với hố tiếp.
- Đỉnh: ở bên dưới là nơi lồi củ xương hàm và chân bướm tiếp giáp
nhau, đáy là cánh lớn xương bướm.
Hố chân bướm hàm thông thương với nhiều lô:
 Lô tròn to có dây thần kinh hàm trên đi qua
 Khe bướm hàm
 Lô bướm khẩu cái: có động mạch hàm trong đi qua và chạy
vào hốc mũi qua lô này.
1.1.3.5 Hố dưới thái dương.
Là khoang nằm sâu dưới ngành xương hàm dưới. Nó thông với hố thái
dương qua khe nằm dưới cung gò má và hố chân bướm khẩu cái qua khe chân
bướm hàm trên. Các cấu trúc chính nằm trong hố thái dương là các cơ chân bướm
ngoài và trong, phần hàm dưới của thần kinh sinh ba, nhánh thừng nhĩ của thần
kinh mặt, hạch tai, động mạch hàm trên và đám rối tĩnh mạch chân bướm.
1.1.3.6 Khoang cung tiếp thái dương

Phía sau gò má hay dưới cơ thái dương liên quan tới khoang chân
bướm hàm dưới.
1.1.3.7 Vùng cơ cắn
Giới hạn trước bởi bờ trước cơ cắn, cành lên và bờ dưới XHD, trên là
cung tiếp. Trong vùng cơ cắn có mạch máu và thần kinh nông đi qua, cân cơ
cắn trong có ống Stenon, cơ cắn và mạch máu thần kinh.
1.1.4. Một số biến chứng trong quá trình mọc của RKHT.
Trên thế giới răng khôn đã được nghiên cứu nhiều và luôn gây ra tranh
cãi “nhổ - không nhổ” mặc dù không phải răng khôn nào mọc đều là nguyên
nhân của bệnh lý toàn thân, bệnh quanh răng, viêm xương, hay ảnh hưởng tới


11

răng bên cạnh và tạo nang [21][26].
Những can thiệp phẫu thuật phổ biến nhất trong nha khoa là việc loại
bỏ các răng khôn ở người trẻ, chủ yếu là lứa tuổi 20 [31] [32] [33].
Các biến chứng do RKHT gây ra đã được ghi nhận rất lâu. Thường là
các biến chứng nhiễm trùng (viêm lợi trùm, viêm mô tế bào,…), đau, khít
hàm, sâu răng, tiêu xương bệnh lý, tạo nang……
1.1.4.1 Biến chứng nhiễm trùng:
Do răng khôn mở thông vào khoang miệng trực tiếp qua niêm mạc
miệng hoặc gián tiếp qua chân răng, xương ổ răng rồi qua túi lợi răng hàm lớn
thứ hai hàm trên, thức ăn mủ tập trung trong khoang ảo giữa túi quanh thân
răng và răng gây nhiễm trùng biểu hiện trong miệng bằng sưng lợi phủ quanh
răng khôn, quá trình nhiễm trùng có thể lan rộng gây sưng hàm và tạo ổ mủ
trong miệng hoặc ngoài mặt. Ở mức độ nhẹ, có thể là viêm lợi giữa răng khôn
và răng kế cận. Nhiễm trùng là một biến chứng hay gặp nhất, nhiễm khuẩn có
thể có nhiều cách hoặc do vi khuẩn từ đường máu tới hoặc do nang răng tự vỡ
rò vào miệng, vào xoang hay nang bị loét do răng đối diện, hoặc do chọc dò,

ống tủy răng cạnh nang bị chết, u hạt bên cạnh viêm nhiễm.
Giai đoạn cấp tính giống như một viêm tấy xương, viêm màng xương
với các phần mềm thâm nhiễm, đau nhức hoặc giống như một viêm tấy lan
tỏa ở mặt với tình trạng nhiễm khuẩn dữ dội, phản ứng xoang mủ thông vào
xoang, mùi hôi.
Giai đoạn mạn tính: thường có lô dò ở ngách lợi hay vòm miệng kèm
theo hoại tử xương [13].
1.1.4.2 Viêm lợi trùm:
Phản ứng viêm khi răng khôn mọc thường xảy ra ở bệnh nhân tuổi từ
17 đến 25. Có thể cấp hay bán cấp, nhưng thường là mạn tính. Kích thước lô
thông vào khoang miệng của bao mầm răng có thể rất nhỏ. Tuy nhiên thường


12

múi xa răng lộ hoàn toàn trên niêm mạc miệng.
Trong giai đoạn xung huyết, vi khuẩn thường trú trong miệng sẽ xâm
nhập vào toàn bộ bao mầm, nếu răng không mọc được, khối lượng vi khuẩn
ngày càng tăng và gây nhiễm trùng mà không thể làm sạch. Khi vi trùng kỵ
khí phát triển, sự hiện diện của Bacteroides forsythus và Porphyromonas
gingivalis cho thấy viêm lợi nặng đang tiến triển.
Khoảng quanh răng và bao mầm thường lớn hơn mặt xa khôn. Viêm
bao quanh răng gây tiêu xương theo hình lưỡi liềm đặc trưng. Trục răng phần
lớn là chiều đứng răng khôn chạm hay vượt lên khỏi mặt phẳng cắn xảy ra
80% trường hợp.
1.1.4.3 Đau
Có thể sâu bản thân răng khôn hay sâu răng kế bên, nếu lô sâu đã phát
triển tới tủy gây nên triệu chứng đau nhức dữ dội ở vị trí răng khôn lan đến
vùng tai, thái dương, đau nhiều về ban đêm gây mất ngủ, xáo trộn sinh hoạt
bình thường và ảnh hưởng tới sức khỏe toàn thân. Triệu chứng đau cũng có

thể ở mức độ âm ỉ, dai dẳng do nhồi nhét thức ăn vào giữa kẽ răng khôn và
răng kế bên.
1.1.4.4 Sâu răng hàm lớn thứ hai hàm trên
Khi răng nghiêng có điểm tựa và răng kế bên tại điểm này luôn luôn
tồn tại nhồi nhét thức ăn, cao răng và khó làm sạch vì thế dễ gây sâu răng kế
bên. Thường gặp nhiều ở răng hàm lớn thứ hai hàm trên khi RKHT lệch má,
vị trí thường ở hai răng tiếp giáp với nhau. Do bệnh nhân không thể làm sạch
vùng này được và bác sĩ cũng không thể làm hồi phục nó được. Giống như
viêm lợi trùm, sự xuất hiện sâu răng cuối cùng là viêm tủy có liên quan đến sự
gia tăng đáng kể tỷ lệ nhổ răng cùng với sự gia tăng của thời gian [29].
1.1.4.5 Khít hàm
Do viêm cơ cắn nên bệnh nhân không há miệng được hay há bị hạn chế


13

gây cản trở đến sinh hoạt và ăn uống, thường đi kèm với biến chứng nhiễm trùng.
1.1.4.6 Tiêu xương bệnh lý, tạo nang.
Răng khôn khi mọc kẹt hay lệch có thể làm tiêu chân răng kế bên, tiêu
xương hàm do tạo nang làm xương bị tiêu nhiều.
Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có biến chứng toàn thân như : có những cơn
đau, ảnh hưởng đến sinh hoạt và chức năng, các triệu chứng toàn thân đi kèm với
tình trạng nhiễm trùng như sốt cao, viêm họng tái phát, viêm hạch, …
1.1.5 Phân loại răng khôn hàm trên [18][24].
Archer (1975) xếp loại RKHT dựa trên vị trí giải phẫu :
a) Theo chiều sâu tương đối của răng khôn trong xương ( chiều đứng)
- Loại A : Phần thấp nhất của thân răng ở ngang mặt nhai răng kế bên.
- Loại B : Phần thấp nhất của thân răng ở giữa mặt nhai và cổ răng bên.
- Loại C : Phần thấp nhất của thân răng ở ngang hoặc trên cổrăng kế bên.

Hình 1.2. Phân loại theo chiều đứng
( Nguồn: Oral Surgery 2007,pp 155). [24].


14

(a Loại A, b Loại B,c d e Loại C)
b) Theo vị trí trục răng đối với trục răng kế bên:
- Lệch gần (Mesioangular).
- Lệch xa (Distoangular).
- Đứng (Vertical).
- Ngang (Horizontal).
- Lệch ngoài (Buccoangular).
- Lệch trong (Linguoangular).
- Ngược (Inverted).

Hình 1.3. Phân loại theo trục răng hàm lớn thứ hai hàm trên.
(Nguồn: Oral Surgery 2007, pp 155). [24].
(1. Lệch gần, 2.Lệch xa, 3.Thẳng đứng, 4.Ngang, 5.Lệch ngoài, 6.Lệch
trong, 7.Ngược).
c) Theo quan hệ của răng đối với xoang hàm
- Gần xoang : không có xương hoặc chỉ có một lớp xương mỏng ở giữa
răng và xoang hàm.


15

- Không gần xoang : Lớp xương lớn hơn hay bằng 2mm.
1.1.6. X- Quang chẩn đoán RKHT
- Tại khoa RHM chúng tôi sử dụng phim chính là Panorama. Những

trường hợp đặc biệt chúng tôi sẽ cho chụp C.T Cone beam. Trong đề tài này
chúng tôi chỉ đánh giá bằng phim Panorama.
- Phim Panorama Là phim toàn cảnh, sử dụng kỹ thuật chụp
Panoramic: phim cho biết được toàn bộ xương hàm trên và hàm dưới, răng
mọc thừa, mọc ngầm, nang chân răng, các bệnh lý về xương hàm.

Hình 1.4. Phim Paranoma RKHT bên phải mọc ngầm
Phim toàn cảnh cho thấy hình ảnh không gian hai chiều của những cấu
trúctrong không gian ba chiều. Tất cả được sắp xếp theo một trục đứng dọc và
ngang. Ngược lại, nó không cho thấy các thành phần của má, lưỡi. Hình ảnh
trên phim toàn cảnh là kết quả của chuyển động xoay vòng của đầu đèn đồng
thời quét tia X tạo thành hình ảnh của một lớp cắt với độ dày thay đổi. Lát cắt
phía sau thường dầy hơn so với lát cát phía trước. Thêm vào đó, nhiều thành
phần giải phẫu xung quanh sẽ có hình ảnh chồng lấp trên phim, làm cho
phim Panorama thể hiện không đầy đủ và chính xác.
Tóm lại trên phim này, tỉ lệ phóng đại không cho phép đo đạt một cách