NHẬN xét đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ của CỘNG HƯỞNG từ 3 TESLA TRONG XUNG đột MẠCH máu với THẦN KINH v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THU HÀ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3 TESLA TRONG
XUNG ĐỘT MẠCH MÁU VỚI THẦN KINH V

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG THU HÀ

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ
GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 3 TESLA TRONG
XUNG ĐỘT MẠCH MÁU VỚI THẦN KINH V
Chun ngành

: Chẩn đốn hình ảnh

Mã số

: 60720166.

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM HỒNG ĐỨC

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC VIẾT TẮT

AICA

: Động mạch tiểu não trước dưới.

BA

: Động mạch thân nền.

CP

: vùng bể não.

JP

: vùng tiếp nối với hang Meckel.

MRI

: Cộng hưởng từ.

PICA

: Động mạch tiểu não sau dưới.

REZ

: Vùng rễ vào.

SCA

: Động mạch tiểu não trên.

VA

: Động mạch đốt sống.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu đau dây thần kinh số V............................................3
1.2. Giải phẫu dây thần kinh số V..................................................................4
1.2.1. Giải phẫu đại thể...............................................................................4
1.2.2. Giải phẫu vi thể và liên quan với góc cầu tiểu não...........................9
1.3. Bệnh học đau dây V...............................................................................11

1.3.1. Dịch tễ học đau dây thần kinh số V.................................................11
1.3.2. Cơ chế đau dây V............................................................................12
1.3.3. Nguyên nhân đau dây V..................................................................13
1.3.4. Triệu chứng đau dây V....................................................................13
1.3.5. Chẩn đoán đau thần kinh V.............................................................14
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt đau dây V.......................................................15
1.3.7. Chẩn đốn hình ảnh.........................................................................16
1.4. Điều trị đau dây V.................................................................................21
1.4.1. Nguyên tắc chung............................................................................21
1.4.2. Điều trị nội khoa.............................................................................21
1.4.3. Điều trị ngoại khoa..........................................................................22
1.5. Tình hình nghiên cứu về xung đột mạch máu với dây V.......................27
1.5.1. Trên thế giới....................................................................................27
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.................................................28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................29
2.1.1 Đối tượng.........................................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29


2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu..................................................................29
2.2.3. Thời gian nghiên cứu......................................................................30
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................30
2.2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................30
2.2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................30
2.3. Quy trình nghiên cứu............................................................................31
2.3.1. Quy trình chụp bệnh nhân đau dây V..............................................31
2.3.2. Các bước phân tích phim................................................................31

2.3.3. Đối chiếu với kết quả phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng...........32
2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu:...........................................................................32
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................33
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................34
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................34
3.1.1. Giới tính của các đối tượng nghiên cứu..........................................34
3.1.2. Tuổi của các đối tượng nghiên cứu.................................................34
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................35
3.3. Đặc điểm xung đột................................................................................36
3.3.1. Loại mạch gây xung đột..................................................................36
3.3.2. Các mạch máu gây xung đột, hướng, mức độ và vị trí...................37
3.4. Đặc điểm lâm sàng sau mổ....................................................................38
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Một số thông số của xung 3D SPACE sử dụng tại bệnh viện đa
khoa Saint Paul............................................................................17

Bảng 2.1:

Các biến số và chỉ số nghiên cứu................................................30

Bảng 3.1:

Giới tính của các đối tượng nghiên cứu......................................34

Bảng 3.2:

Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.....................35

Bàng 3.3:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bên đau...............................35

Bảng 3.4:

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vùng đau.............................35

Bảng 3.5:

Phân bố đối tượng theo loại mạch thường gây xung đột và đối
chiếu với phẫu thuật....................................................................36

Bảng 3.6:

Đặc điểm xung đột và đối chiếu với phẫu thuật..........................37

Bảng 3.7:

Liên quan giữa mức độ giảm đau sau mổ và mức độ chèn ép trên
MRI.............................................................................................38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính các bệnh nhân đau dây V................................34
Biểu đồ 3.2: Phân bố tác nhân gây xung đột...................................................36
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan giữa mức độ chèn ép và vị trí gây chèn ép..........37


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình giải phẫu dây thần kinh số V..................................................4
Hình 1.2. Hình minh họa vùng chi phối cảm giác các nhánh dây V...............4
Hình 1.3. Vị trí xung đột với mạch máu.......................................................10
Hình 1.4: Hình giải phẫu vi thể vùng chuyển tiếp của các dây thần kinh V,
VII, VIII và IX..............................................................................11
Hình 1.5 : Mặt cắt axial qua góc cầu tiểu não trên xung T2 SPACE bộc lộ các
nhân, các vùng hay xung đột của dây V........................................18
Hình 1.6: Mặt cắt axial và coronal trên xung T2 SPACE bộc lộ các rễ thần
kinh V trong hang Meckel.............................................................18
Hình 1.7: Độ 0 (Proximity- Khơng tiếp xúc, chỉ đi gần; Độ 1 (Contact- Tiếp
xúc); Độ 2 ( Compression- Đè ép); Độ 3 (Distortion- Méo mó,
biến dạng)......................................................................................19
Hình 1.8: Mặt cắt axial trên T2 SPACE và TOF thể hiện sự tiếp xúc mạch
máu thần kinh V.............................................................................19
Hình 1.9: Hình ảnh tiếp xúc của SCA với dây V tại vị trí REZ trên xung
chồng hình 3D SPACE- 3D TOF MRA, mặt cắt sagital.............20
Hình 1.10: Cùng bệnh nhân trên, trên mặt cắt axial........................................20
Hình 1.11: Hình ảnh trước và sau phẫu thuật..................................................23
Hình 1.12: Diệt hạch Gasser bằng tiêm glycerol hoặc alcohol. Hủy rễ thần
kinh V bằng bóng áp lực...............................................................24

Hình 1.13: Hình minh họa diệt hạch bằng bòng áp lực. Hủy rễ thần kinh V
bằng nhiệt đông.............................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau dây thần kinh số V (Trigeminal Neuralgia) được định nghĩa theo
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (The International Association for The Study
of Pain - IASP) là chứng đau thường xảy ra ở một nửa mặt, xuất hiện đột
ngột, đau dữ dội như điện giật, thời gian cơn đau ngắn, lặp đi lặp lại trong một
hoặc các vùng chi phối của thần kinh số V [1].
Nguyên nhân chính xác của đau dây V vẫn cịn nhiều tranh cãi. Nguyên
nhân đau thần kinh V có thể là trung ương, ngoại vi hoặc cả hai. Hầu hết đau
thần kinh V là vô căn, nhưng chèn ép rễ thần kinh V bởi các khối u hoặc bất
thường mạch máu cũng có thể gây đau tương tự [2].
Cơn đau được đánh giá là một trong nhưng cơn đau mạn tính đau nhất
nhân loại. Mức độ đau khiến cho bệnh nhân gặp nhiều rối loạn tâm thần
như lo âu, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ ảnh hưởng nhiều đến chất lượng
cuộc sống [3].
Có nhiều phương pháp điều trị đau dây V nhưng khơng có một phương
pháp nào có ưu thế tuyệt đối. Hiệu quả phụ thuộc vào việc chẩn đoán nguyên
nhân và điều trị giải quyết nguyên nhân.
Đau dây V nguyên phát (idiopathic) chiếm 90% các loại đau dây V,
trước kia gọi là vơ căn (khơng có ngun nhân),ngày nay ngun nhân chính
được cho là do xung đột mạch máu-thần kinh [4] . Phương pháp điều trị cơ
bản và hiệu quả nhất trong trường hợp này là phẫu thuật giải ép vi mạch
(microvascular decompression), có khả năng giảm hồn tồn triệu chứng
trong gần hết các trường hợp [5]. Một số tác giả cho rằng việc hiện diện rõ

ràng chèn ép mạch máu thần kinh là một yếu tố tiên lượng tốt lâu dài [6, 7]
Do đó các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật là rất quan trọng
để đạt được kết quả lâm sàng tuyệt vời. Với sự phát triển của chẩn đốn hình


2

ảnh nói chung và cộng hưởng từ nói riêng với các máy có độ phân giải cao
(trên 1.5 T) với các chuỗi xung cắt mỏng qua góc cầu tiểu não như 3D T2WIDRIVE, CISS, 3D FIESTA, 3D SPACE,... kết hợp với các xung mạch máu
như 3D TOF cho phép chẩn đoán và đánh giá trước phẫu thuật xung đột mạch
máu và thần kinh V. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu: “Nhận xét đặc
điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong xung đột mạch
máu với thần kinh V.”
Với 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm hình ảnh xung đột mạch máu với dây V trên cộng hưởng từ 3
Tesla.
2. Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 3 Tesla trong xung đột mạch máu với
thần kinh V so sánh với phẫu thuật.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Lịch sử nghiên cứu đau dây thần kinh số V [8, 9]
Các mô tả đầu tiên về đau dây thần kinh V đã được tìm thấy trong các
bài viết của Galen, Aretaeus of Cappadocia, and Avicenna. Nhưng các mô tả
đầy đủ đầu tiên về đau dây thần kinh V thì vẫn chưa được ghi nhận một cách
chính thức cho tận tới những năm 1700.

Vào năm 1756, Nicolaus André một thầy thuốc người Pháp đã nêu
tương đối đầy đủ triệu chứng lâm sàng của đau thần kinh V và đề xuất thuật
ngữ ‘tic douloureux’ để gọi tên bệnh này.
Đến năm 1773 bác sĩ người Anh John Fothergill mô tả đầy đủ nhất
những triệu chứng lâm sàng của đau thần kinh V và tách đau thần kinh V
thành một bệnh lý riêng biệt.
Cơ chế bệnh sinh đau thần kinh vẫn cịn là một bí ẩn cho đến những
năm 1930 khi Walter Dandy, một nhà phẫu thuật thần kinh phát hiện tình
trạng chèn ép của mạch máu vào rễ thần kinh V và ông cho rằng đây là
nguyên nhân của đau thần kinh V. Năm 1967 Jannetta nghiên cứu và kết luận
nguyên nhân của đau thần kinh V là do sự chèn ép của mạch máu vào rễ thần
kinh V. Jannetta cũng chính là người đề xuất phương pháp mổ giải áp mạch
máu để điều trị đau thần kinh V. Tuy nhiên, thay đổi bệnh lý cấu trúc thần
kinh V trong trường hợp chèn ép mạch máu đến năm 1994 mới được Hilton
làm sáng tỏ.
Điều trị nội khoa đau thần kinh V thành công bước đầu với thuốc
Dihydan vào năm 1942, sau đó thuốc Tegretol được thử nghiệm (1962) rất
hiệu quả và nhanh chóng trở thành thuốc lựa chọn hàng đầu trong điều trị đau
thần kinh V. Ngày nay, một số thuốc khác ít tác dụng phụ hơn Tegretol như
Oxycarbazepin (1987), Lamotrigine (1995), Gabapetin (1997).


4

Năm 1911, Tapas là tác giả đầu tiên mô tả về tiêm cồn trong điều trị
đau dây thần kinh số V. Sau đó, vào năm 1912, Harris và Hartel mở đầu cho
can thiệp ngoại khoa điều trị đau thần kinh V. Phẫu thuật giải áp do Jannetta
(1967) đề xuất là phương pháp hướng vào điều trị nguyên nhân và mang lại
kết quả khả quan nhất, nhưng do tính xâm lấn nên ít được lựa chọn hơn so với
phẫu thuật dao Gamma (Laksell 1971) hay nhiệt đông (Sweet 1974). Nhiệt

đông và dao Gamma là phương pháp điều trị triệu chứng nhằm phá hủy thần
kinh tại rễ thần kinh V. Kỹ thuật tiêm cồn được áp dụng trong điều trị đau
thần kinh V vào nhứng năm 1911 - 1912 và là phương pháp hiệu quả cho đến
ngày nay.
1.2. Giải phẫu dây thần kinh số V
1.2.1. Giải phẫu đại thể [10-12]

Hình 1.1. Hình giải phẫu dây thần kinh số V.[13]

Hình 1.2. Hình minh họa vùng chi phối cảm giác các nhánh dây V.[14]
Thần kinh sinh ba là thần kinh cảm giác chính cho đầu mặt và vận động


5

cho các cơ nhai. Nó là một thần kinh hỗn hợp do một rễ cảm giác lớn và một
rễ vận dộng nhỏ tạo nên; rễ cảm giác nối hạch sinh ba với mặt trước-bên của
cầu não.
1.2.1.1 Nguyên uỷ:
- Của rễ vận động: Nhân vận động thần kinh sinh ba ờ cầu não.
- Của rễ cảm giác: là các nơron một cực của hạch sinh ba, các sợi ngoại
biên tạo nên các thần kinh mắt (VI), hàm trên (V2) và hàm dưới (V3), các sợi
trung ương chạy vào thân não ờ mặt trước bên cầu não và tận cùng ở:
+ Nhân cảm giác chính thần kinh sinh ba ở cầu não.
+ Nhân tủy thần kinh sinh ba đi từ nhân cảm giác chính ờ cầu não đến
tận chất keo cùa đoạn tuỷ cổ trên.
+ Nhân trung não thần kinh sinh ba được xem như chứa các tế bào một
cực giống như hạch sinh ba mà nhánh ngoại vi đi tới các cơ mặt, các cơ ngoài
nhãn cáu vàng các cơ nhai.
1.2.1.2. Nơi đi ra khỏi não (nguyên uỷ hư): mặt trước bên cầu não

1.2.1.3. Thần kinh mắt (ophthalmic nerve)
Thần kinh mắt cảm giác cho nhãn cầu, phần trước niêm mạc ổ mũi. mí
trên, da vùng trán-đỉnh và một số xoang cạnh mũi.
Đường đi và liên quan
Từ bờ trước hạch sinh ba, nó đi ra trước qua thành ngồi xoang tĩnh
mạch hang, ở dưới các thần kinh III và IV, tới khe ổ mắt trên và chia ra ở đây
thành các nhánh tận.
Nhánh bên: nhánh lều tiểu não (tentorial nerve).
Các nhánh tận
+ Thần kinh lệ (lacrimal nerve) đi ra trước dọc bờ trên cơ thẳng ngoài đến
tuyến lệ, xuyên qua tuyến lệ và phân nhánh vào kết mạc mí trên và góc mắt trênngoài. Thần kinh lệ tiếp nối với thần kinh gò má của thần kinh hàm trên.
+ Thần kinh trán (frontal nerve) chạy ra trước ở dưới trần ổ mắt và chia


6

thành thần kinli trên ròng rọc (supratrochlear nerve) và thần kinh trên Ổ mắt
(supra-orbital nerve); cả hai thần kinh này đều vòng quanh bờ trên ổ mắt để
phân phối vào da của mí trên và vùng trán đỉnh.
+ Thần kinh mũi mi (nasociliary nerve) chạy vào trong và bắt chéo trên
thần kinh thị giác. Nó tách ra các nhánh: (1) nliánh nối với hạch mi
(communicating branch with ciliary ganglion) và cúc thần kinh mi dài (long
ciliary nerves) đi vào nhãn cầu; (2) thần kinh sàng sau (posterior ethmoidal
nerve) đi tới xoang bướm và các xoang sang sau; (3) thần kinh sàng trước
(anterior ethmoidal nerve) phân phối vào niêm mạc ổ mũi (bằng các lìlìánh
mũi trong, bao gồm các nhánh nũi giữa và các nhánh mũi bên) và sống mũi
(bằng nhánh mũi ngồi)', (4) thần kinh dưới rịng rọc (infratrochlear nerve)
phân phối vào góc mắt trong (phần trong của các mí mắt) và phần trên sống
mũi. Các thần kinh sàng trước và dưới ròng rọc là những nhánh cuối cùng
(nhánh tận) của thần kinh mũi mi.

1.2.1.4. Thần kinh hàm trên (maxillary nerve)
Thần kinh hàm trên cảm giác cho răng-lợi hàm trên, ổ mũi, vịm miệng,
tị hẩu, mí dưới, mơi trên, cánh mũi và da của gò má và phần trước thái dương.
Đường đi và liên quan
Thần kinh hàm trên đi ra trước ờ phần dưới cùng của thành ngoài
xoang hang rồi đi qua lỗ tròn để đến hố chân bướm-khẩu cái, nơi nó nằm
ngồi hạch chân bướm-khẩu cái; tiếp đó, nó đi ngang ra ngoài trong khe ổ mắt
dưới và liên quan với động mạch hàm trên; cuối cùng, nó quặt ra trước, đi
trong ống dưới ổ mắt với tên gọi là thần kinh dưới ổ mắt (cùng các mạch dưới
ổ mắt) rồi thoát ra ở lỗ dưới ổ mắt.
Các nhánh bên
- Trong hố sọ: nhánh màng não (meningeal branch) cảm giác vùng hố
sọ giữa.
- Trong hố chân bướm-khẩu cái


7

+ Thẩn kinh gò má (zygomatic nerve) chia thành nhánh gò má thái
dương (zygomaticotemporal branch) và nhánh gò má mặt (zygomaticofacial
branch). Các nhánh này chạv qua các lỗ trên xương gò má để đi tới da phần
trước vùng thái dương và vùng gò má.
+ Các nhánh hạch tới hạch chán bướm khẩu cái (ganglionic branches
to pterygopalatine ganglion) đi tới hạch chân bướm khẩu cái; từ hạch trờ đi.
Các sợi cảm giác cùng với các sợi tự chủ sau hạch đi trong các nhánh:
(1) Các nhánh Ổ mắt đi tới xoang bướm và xoang sàng sau.
(2) Các nhánh mũi sau trên ngoài (giữa) và trên trong (bên) đến phần
sau-trên của thành ngoài và thành trong ổ mũi.
(3) Thần kinh mũi – khẩu cái chạy theo vách mũi rói đi qua lỗ răng cửa
tới phần trước khẩu cái cứng.

(4) Thẩn kinh khẩu cái lớn (greater palatine nerve) đi xuống trong một
ống và thoát ra ờ một lỏ cùng tén rồi phân phối vào phần sau khẩu cái cứng,
còn tách ra các nhánh mũi sau-dưới trên đường đi.
(5) Các thần kinh khẩu cái nhỏ (lesser palatine nerves) đi xuống trong
những ống ống cùng tên xẻ trong mảnh thẳng đứng xương khẩu cái và phân
phối vào khẩu cái mềm và hạnh nhân.
(6) Thần kinh hầu (pharyngeal nerve) đi tới niêm mạc tị hầu.
+ Các nhánh huyệt răng trên-sau.
- Trong ống dưới ổ mắt
+ Các nhánh huyệt răng trên giữa.
+ Các nhánh huyệt răng trên-trước.
Các nhánh tận
Nhánh tận của thần kinh hàm trên là thần kinh dưới ổ mắt. Nó chia ra ờ
lỗ dưới ổ mắt thành các nhánh mí dưới, các nhánh mũi ngồi (cho cánh mũi),
các nhánh mũi trong, và các nhánh mỏi trên.
Hạch chăn bướm khẩu cái (pterygopalatine ganglion)


8

Hạch chân bướm khẩu cái nằm ở hố chân bướm khẩu cái, cạnh đường
đi của thần kinh hàm trên. Đây là trạm chuyển tiếp của đường vận động tiết
dịch cho tuyến lệ và các tuyến tiết nhầy của niêm mạc mũi, miệng và hầu. Các
nhánh đên hạch bao gồm thần kinh ống chân bướm (rễ đối giao cảm), rễ giao
câm và nhánh hạch tới hạch chân bướm khẩu cái của thần kinh hàm trên (rễ
cảm giác); thần kinh ống chân bướm là một thần kinh do thần kinh đá lớn của
thần kinh mật (chứa các sợi đối giao cảm trước hạch sẽ tận cùng ở hạch chân
bướm khẩu cái) và thần kinh đá sâu của thần kinh lưỡi hầu (chứa các sợi giao
cảm sau hạch) hợp nên. Các thần kinh từ hạch đi chứa các sợi cảm giác, giao
cảm và đối giao cảm sau hạch.

1.2.1.5. Thần kinh hàm dưới (mandibular nerve)
Thần kinh hàm dưới do hai phần tạo nên: rễ vận động và một nhánh của
hạch sinh ba.
Đường đi và liên quan
Hai phần của thần kinh hàm dưới chui qua lỗ bầu dục ra ngoài sọ, rồi
nối với nhau thành một thân chung trước khi chia nhánh.
Các nhánh bên
- Nhánh màng não (meningeal branch) đi trở lại hố sọ giữa qua lỗ gai.
- Thần kinh tới cơ chân bướm trong (nerve to medial pterygoid) vận
động cho cả cơ căng màn khẩu cái và cơ căng màng nhĩ.
- Các nhánh tới hạch tai, hay rễ cảm giác của hạch tai.
- Thần kinh cơ cắn (masseteric nerve).
- Các thần kinh thái dương sâu (deep temporal nerves) trước và sau
vận động cơ thái dương. Thần kinh thái dương sâu sau thường tách từ cùng
một thân chung với thần kinh cơ cắn; thần kinh thái dương sâu trước thường
cùng thân chung với thần kinh má.
- Thần kinh má (buccal nerve) phân phối vào da và niêm mạc má.


9

- Thần kinh tới cơ chân bướm ngoài (nerve to lateral pterygoid)
- Thần kinh tai-thái dương (auriculotemporal nerve) chạy ra sau vào
phần trên tuyến mang tai rồi cùng cáo mạch thái dương nơng đi lên vào da
vùng thái dương. Nó phân nhánh vào loa tai, ống tai ngoài, màng nhĩ, tuyến
mang tai và da vùng thái dương.
Nhánh tận
- Thần kinh lưỡi (lingual nerve) chạy ra trước và xuống dưới ở giữa
ngành hàm dưới và cơ chân bướm trong. Tới dưới niêm mạc miệng, nó vịng
quanh ống tuyến dưới hàm từ ngoài vào trong và tận cùng ờ hai phần ba trước

của lưỡi. Thần kinh lưỡi mang các sợi cảm giác chung cho 2/3 trước lưỡi. Đi
trong thần kinh lưỡi còn có và các sợi vị giác và các sợi đốTglãõ cảm trước
hach của thừng nhĩ. Các sợi tự chủ của thừng nhĩ rời khỏi thần kinh lưỡi qua
đường thần kinh dưới lưỡi để đi tới hạch dưới hàm.
- Thẩn kinh huyệt răng dưới (inferior alveolar nerve) đi vào lỗ hàm
dưới, chạy qua ống hàm dưới rồi tận cùng ờ lỗ cằm. Nó tách ra thần kinh cơ
hàm móng (trước khi đi vào ống hàm dưới), các nhánh cho răng-lợi hàm dưới
và thần kinh cẳm; thần kinh cằm phân nhánh vào cằm và mịi dưới. Thần kinh
cơ hàm móng cịn vận động cho bụng trước cơ hai bụng.
1.2.2. Giải phẫu vi thể và liên quan với góc cầu tiểu não.
Góc cầu-tiểu não là vùng chật hẹp của hố sau, có nhiều cấu trúc mạch
máu thần kinh quan trọng, liên quan mật thiết với dây thần kinh số V. Dây V
nằm trong thành phần của phức hợp mạch máu – thần kinh phía trên (upper
neurovascular complex) bao gồm dây V, nhân răng tiểu não, động mạch tiểu
não trên, tĩnh mạch đá trên.[4]
Dây thần kinh số V có vị trí gần với động mạch tiểu não trên, và có thể
có tiếp xúc giữa mạch máu và thần kinh V [15]. Trên nghiên cứu giải phẫu
của những bệnh nhân đau dây V cho thấy đa số nguyên nhân do động mạch


10

tiểu não sau tiếp xúc với thần kinh V (74%-80% theo Sindou), vị trí hay gặp
là vùng đi ra từ thân não của thần kinh [4].
Các động mạch thường tiếp xúc với dây V có thể gặp là động mạch tiểu
não trên (SCA), động mạch tiểu não trước dưới (AICA), động mạch tiểu não
sau dưới (PICA), động mạch đốt sống (VA), động mạch thân nền (BA).
Tiếp xúc tĩnh mạch gặp tỷ lệ ít hơn, hay gặp tĩnh mạch đá trên (TM
Dandy), ngồi ra cịn các tĩnh mạch khác như nhánh ngang cầu não, tĩnh mạch
rãnh cầu, tĩnh mạch cuống não giữa.Trường hợp tĩnh mạch hay gặp ở bệnh

nhân trẻ tuổi (dưới 30) và có tiên lượng giảm đau sau mổ không tốt [4].
Vùng cầu tiểu não, dây V được chia thành 3 vùng: vùng tiếp nối với
cầu não hay vùng rễ vào (juxta-pontine hay root entry zone), vùng bể não
(cisternal), vùng tiếp nối với hang Meckel (juxta- petrous).

Hình 1.3. Vị trí xung đột với mạch máu. [16]
Vị trí giải phẫu chỗ tiếp xúc mạch máu-thần kinh cũng là một yếu tố có
liên quan. Các dây thần kinh sọ được lớp myelin bao quanh, nó giúp ngăn
cách và chuyển hóa cho sợi trục. Các tế bào thần kinh đệm ít gai tạo thành
myelin trong hệ thần kinh trung ương, còn các tế bào Schwann tạo thành


11

myelin trong hệ thần kinh ngoại vi. Vùng chuyển tiếp (transition zone, TZ)
giữa myelin trung ương và ngoại vi là một vùng giải phẫu dễ bị tổn thương cơ
học, đây là vùng được quan tâm đặc biệt trong bối cảnh hội chứng mạch máu
chèn ép thần kinh. Hiểu biết giải phẫu chính xác về vị trí và hình thái của TZ
có tính chất quan trọng cơ bản để diễn giải các dấu hiệu thần kinh trong
trường hợp nghi ngờ hội chứng mạch máu chèn ép thần kinh [17].

Hình 1.4: Hình giải phẫu vi thể vùng chuyển tiếp của các dây thần kinh V,
VII, VIII và IX.[17]
1.3. Bệnh học đau dây V.
1.3.1. Dịch tễ học đau dây thần kinh số V.
Đau dây thần kinh số V thường gặp ở người lớn. Tuổi hay gặp từ 50 đến
70 tuổi. Mặc dù có gặp ở bệnh nhân dưới 50 tuổi nhưng hiếm gặp ở người trẻ
hơn 30 tuổi, có khoảng 1% số bệnh nhân dưới 20 tuổi. Những trường hợp này
thường là đau dây V thứ phát.[4]
Tỉ lệ mắc bệnh khoảng 1,7 triệu trong dân số Hoa Kỳ. Cũng nghiên cứu

cho thấy tỷ lệ mới mắc 4-5 /100.000 dân. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống
kê, nhưng trên thực tê lâm sàng, đau dây V là nguyên nhân thứ 2 gây đau
vùng mặt sau đau răng.[18]
1.3.2. Cơ chế đau dây V.[19]


12

Hilton (1994) là người đầu tiên quan sát thấy hiện tượng mất myelin khu
trú khoảng vài mm tương ứng vùng chèn ép mạch máu vào thần kinh V.
Sau đó, nhiều tác giả khác cũng xác nhận hiện tượng mất myelin khu trú này.
Quan sát trên kính hiển vi điện tử có thể thấy tại vị trí mất myelin các sợi
trục áp sát vào nhau. Những trường hợp xơ cứng rải rác cũng có hiện tượng
mất myelin dọc theo sợi trục vùng gần của rễ thần kinh V. Bên cạnh những sợi
trục mất myelin là những sợi trục với bao myelin mỏng đi rất nhiều.
Cơ chế bệnh sinh của đau thần kinh V được giải thích theo Love (2001):
Tại vị trí mất myelin và áp sát nhau của những sợi trục thần kinh, hiện tượng
giao thoa dẫn truyền đã xảy ra giữa những sợi trục. Những xung thần kinh từ
sợi dẫn truyền cảm giác xúc giác từ ngoại vi được dẫn truyền chéo qua sợi
trục dẫn truyền cảm giác nhiệt đau tại vùng mất myelin. Do đó, cảm giác xúc
giác được cảm nhận bằng cảm giác đau. Trên cơ sở này, Love cũng lý giải
hiện tượng giảm đau ngay khi phẫu thuật giải áp theo hai cơ chế:
 Khi giải áp, tại vùng mất myelin khơng cịn sự áp sát của các sợi
trục như trước nữa nên hiện tượng dẫn truyền chéo không xảy ra;
 Khi bị chèn ép, sự dẫn truyền cảm giác xúc giác bị cản trở nhiều hơn
so với sự dẫn truyền cảm giác nhiệt đau. Khi giải áp, sự dẫn truyền trở lại
bình thường nên các xung cảm giác xúc giác sẽ đến trước và ức chế sự nhận
cảm các xung dẫn truyền đau.
Sau khi giải áp, sẽ có sự hồi phục myelin ở vị trí chèn ép. Sự hồi phục
này giải thích hiệu quả lâu dài của phẫu thuật giải áp.

Những trường hợp đau thần kinh kéo dài đáp ứng kém với phẫu thuật
giải áp có lẽ do khả năng hồi phục myelin kém hơn.
Giải thích của Love tuy thuyết phục nhưng chưa lý giải được yếu tố
kích phát là ánh sang, tiếng ồn vì trong những trường hợp này, kích thích
khơng đi theo con đường dẫn truyền thần kinh V mà dẫn truyền theo thần


13

kinh II và thần kinh VII. Do vậy, một số tác giả vẫn chưa đồng ý về cơ chế
bệnh sinh giải thích nêu trên.
1.3.3. Nguyên nhân đau dây V
Cho đến nay, cơ chế của bệnh thực sự chưa được rõ ràng, hầu hết các
trường hợp đau dây V do bị chèn ép vào rễ thần kinh V tại vị trí đi vào cầu
não. Các nguyên nhân hiếm gặp hơn là do tình trạng u, nhồi máu não xâm
nhập thần kinh, hạch sinh ba.[18]
Xung đột mạch máu- thần kinh là nguyên nhân chính gây chèn ép thần
kinh V, sự đè ép liên tục của mạch máu vào rễ thần kinh, gây ra sự chà sát,
mất lớp myelin ở vỏ (demyelination). Tế bào thần kinh sẽ tăng tính kích thích
(irritation) và trở nên phóng điện mất kiểm sốt và khi bị kích thích do nhịp
đập của mạch máu sẽ khởi phát gây ra các cơn đau. 75% trường hợp do động
mạch tiểu não trên chèn ép vào thần kinh V, ngoài ra có thể do động mạch tiểu
não sau, động mạch đốt sống [20].
Các khối u vùng thân não, nhồi máu cầu não, hành não cũng là một trong
những nguyên nhân gây đau thần kinh V thứ phát.
1.3.4. Triệu chứng đau dây V.
Đau dây V có các tính chất rất đặc trưng là đau đột ngột, cơn ngắn vài
giây đến vài chục giây, có chu kỳ. Tính chất đau như cắt, dao đâm, hay như
điện giật. Ngoài cơn đau bệnh nhân như bình thường [21].
Các tác nhân gây đau bao gồm:

 Nhai, nói chuyện hoặc mỉm cười
 Uống nước lạnh hoặc nóng
 Chạm vào, cạo râu, đánh răng
 Gặp khơng khí lạnh, thay đổi thời tiết.


14

Vị trí đau: Đau ln thuộc vùng chi phối cảm giác của dây V, đau hay
xảy ra ở nhánh hàm trên và hàm dưới, đôi khi bệnh nhân đau vùng trán thậm
chí tồn bộ một bên mặt. Vị trí hay gặp đau vùng mặt phải nhiều hơn bên trái,
trong cơn đau khơng có trường hợp đau từ bên này lan sang bên kia của mặt,
trong 5-10% trường hợp, đau xảy ra hai bên mặt, tuy nhiên không phải trong
cùng thời gian [22].
Vùng khởi phát: Trường hợp điển hình bệnh nhân có những vùng khởi phát,
thường nằm trong má vùng miệng gọi là ‘‘cị súng’’, hay vùng kích hoạt (trigger
point or zone), rồi lan rộng đến vùng chi phối cảm giác của V1, V2 và V3.
Phân vùng cơn đau theo nhánh dây thần kinh số V [18]:
Đau chỉ ở vùng V2 chiếm tỉ lệ 35%.
Đau chỉ ở vùng V3 chiếm tỉ lệ 29%.
Đau chỉ ở vùng V1 chiếm tỉ lệ 4%.
Đau chỉ ở vùng V2 và V3 chiếm tỉ lệ 19%.
Đau ở cả V1, V2 và V3 là 1%.
95% trường hợp đau chỉ ở một bên.
Theo sau các cơn đau, thường có lúc ‘‘tái đau’’ (refractory period), là
những lúc cơn đau đến mà khơng có sự tác động nào. Giữa các cơn đau có
khoảng thời gian khơng đau hồn tồn, tuy vậy có những bệnh nhân vẫn đau
âm ỉ tuy ở các mức độ khác nhau.
Các cơn kế tiếp đến theo một chu kỳ đa dạng, có thể nhanh hay chậm, vài
ngày hay vài tháng, thậm chí nó biến mất hàng tháng, hàng năm. Theo thời

gian, hầu hết bệnh nhân cơn đau tăng dần về cường độ, rút ngắn thời gian
giữa các cơn.
1.3.5. Chẩn đốn đau thần kinh V.
Khơng có xét nghiệm, phương pháp thăm dò chức năng hay phương tiện
chẩn đốn hình ảnh nào đặc hiệu trong chẩn đốn đau dây V.


15

Thông tin qua hỏi bệnh và thăm khám lâm thường có thể chẩn đốn xác
định đau dây V mà khơng cần phải làm them các biện pháp thăm dò khác.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán đau dây V được Hiệp hội đau đầu thế giới
(IHS) đưa ra như sau:[12]
A - Các cơn đau kịch phát kéo dài từ một phần nhỏ giây cho đến 2
phút, tác động đến 1 hoặc nhiều vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba. Và
có đủ các tiêu chí B và C dưới đây.
B - Đau có ít nhất 1 trong các đặc điểm sau: (1) dữ đội, đột ngột, như
dao đâm; hoặc (2) cơn đau xuất hiện ở một vị trí và lan đi theo vùng chi phối
hoặc cơn đau xuất hiện khi gặp các các yếu tố khởi phát cơn đau.
C - Cơn đau có tính chất lặp đi lặp lại.
D - Khơng có bằng chứng lâm sàng về tổn thương thần kinh thực thể.
E - Khơng có các rối loạn khác liên quan.
Các tiêu chuẩn chẩn đốn đau thần kinh V có nguyên nhân được
Hiệp hội đau đầu thế giới (IHS) đưa ra như sau [12]:
 A - Các cơn đau kịch phát kéo dài từ một phần nhỏ giây cho đến 2
phút, có hoặc khơng có sự đau nhức dai dẳng giữa các cơn kịch phát, ảnh
hưởng đến 1 hoặc nhiều vùng chi phối của dây thần kinh sinh ba và có đủ các
tiêu chí B và C như sau.
 B - Đau có ít nhất 1 trong các đặc điểm sau: (1) dữ đội, đột ngột, như
dao đâm; hoặc (2) cơn đau xuất hiện ở một vị trí và lan đi theo vùng chi phối

hoặc cơn đau xuất hiện khi gặp các các yếu tố khởi phát cơn đau.
 C - Cơn đau có tính chất lặp đi lặp lại.
 D - Có tổn thương thực thể được chứng minh bằng thăm dò đặc biệt
và / hoặc khảo sát vùng hố sau.
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt đau dây V [23, 24].
Mặc dù chẩn đoán đau thần kinh V khá dễ dàng trên lâm sàng, tuy


16

nhiên cần chẩn đoán phân biệt với một số trường hợp như sau :
Đau thần kinh sau Herpes: Thường khai thác bệnh sử sẽ phát hiện tình
trạng nhiễm herpes trước đây.
Đau đầu từng chuỗi (Cluster headache): Đau một bên mặt kèm theo
chảy nước mắt, nước mũi, mồ hôi và các triệu chứng khác.
Đau mặt khơng điển hình: Triệu chứng tương tự đau thần kinh V, tuy
nhưng mức độ không dữ dội bằng, đồng thời không đáp ứng với tegretol.
Đau co thắt nửa mặt (Hemifacial spasm hay tic convulsif): Nguyên
nhân do thần kinh VII bị kích thích, thường đau và gây co giật các cơ một bên
mặt, nhưng không dữ dội như đau thần kinh V.
Đau răng liên quan đến ăn cắn hoặc nóng lạnh thường đau khu trú;
Đau thần kinh thiệt hầu: Đau ở lưỡi, miệng, cổ họng hoặc do nuốt, nói
chuyện, nhai;
Khối u nội sọ, đa xơ cứng, viêm tai giữa, viêm xoang.
1.3.7. Chẩn đốn hình ảnh.
Cộng hưởng từ là phương pháp khơng xâm lấn có giá trị cao được chỉ
định rộng rãi với các trường hợp đau dây V [25]. Đây là phương pháp không
thể thiếu trong chẩn đoán nguyên nhân đau dây V. Ưu điểm nổi bật của
phương pháp này là không những giúp loại trừ các nguyên nhân gây đau dây
V thứ phát khác như các khối u thần kinh, u góc cầu tiểu não,... mà cịn đánh

giá một cách tồn bộ, chi tiết giải phẫu hình dạng, tín hiệu và vị trí của xung
đột mạch máu và thần kinh V.
Máy cộng hưởng từ thường cần có độ phân giải cao (trên 1.5 Tesla),[26]
thường dùng các xung như: cộng hưởng từ mạch máu não (MRA), xung T2
độ phân giải cao như xung SPACE sử dụng tại bệnh viện đa khoa Saint Paul.
1.3.7.1. Sơ lược về xung SPACE trên máy MRI 3T tại bệnh viện đa khoa Saint Paul.
Gần đây, với sự ra đời của máy MRI 3T, đã có sự gia tăng đáng kể về


17

chất lượng và độ phân giải khơng gian của hình ảnh [27]. Hình ảnh 3DSPACE thu được bằng kỹ thuật chế độ góc lật khác nhau. Nó cho phép thu
nhận thể tích của tồn bộ não với các lát mỏng và các điểm ảnh đẳng hướng
trong một khoảng thời gian hợp lý [28]. Xung 3D-SPACE là một biến thể
turbo spin-echo. Ưu điểm quan trọng nhất của chuỗi này là nó có thể cung cấp
các lát cắt rất mỏng, có độ phân giải cao hoặc các lát cắt chéo xiên được định
dạng lại (như 0,7 × 0,7 × 0,7 mm) với sự trợ giúp của bộ thu đẳng hướng [28].
Xung SPACE về cơ bản cải thiện khả năng chẩn đoán của MRI [29].
Bảng 1.1: Một số thông số của xung 3D SPACE sử dụng tại bệnh viện đa
khoa Saint Paul.
Máy

Skyra 3 Tesla

TR

1400

TE

155

FOV

161x161

Độ dày lát cắt

0.5mm

Matrix

320x320