CÁC rối LOẠN NHỊP TIM ở BỆNH NHÂN VIÊM cơ TIM cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ QUỐC OAI

C¸C RèI LO¹N NHÞP TIM
ë BÖNH NH¢N VI£M C¥ TIM CÊP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ QUỐC OAI

C¸C RèI LO¹N NHÞP TIM
ë BÖNH NH¢N VI£M C¥ TIM CÊP
Chuyên ngành : Tim mạch
Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Phạm Trần Linh
2. PSG.TS. Phạm Quốc Khánh

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN

Bằng tất cả sự trân trọng và lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời
cảm ơn đến Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ Môn Tim Mạch
trường Đại Học Y Hà Nội, Viện Tim Mạch quốc gia, Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh viện Bạch Mai.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các quý bác sỹ, điều dưỡng Viện
Tim Mạch Quốc Gia, Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Bạch Mai và thư
viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong việc
thu thập số liệu cũng như tham khảo tài liệu.
Đặc biệt tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Phạm Trần
Linh và PGS.TS. Phạm Quốc Khánh – Hai thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ
bảo tận tâm và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình
học tập, làm việc cũng như hoàn thành luận văn này.
Sau cùng là tình cảm yêu thương, lòng biết ơn vô hạn và sự kính trọng
đến Ông bà, Cha mẹ và những người thân trong gia đình, bạn bè. Xin cám ơn
các bệnh nhân và gia đình các bệnh nhân đã giúp đỡ cho quá trình nghiên
cứu.
Mặc dù tôi đã cố gắng hết mình để thực hiện đề tài. Tuy nhiên chưa có
nhiều kinh nghiệm làm nghiên cứu nên khó tránh khỏi những thiếu sót trong
quá trình hoàn thiện luận văn này. Tôi rất mong được sự đóng góp quý giá
của quý thầy cô và các đồng nghiệp để cho luận văn được hoàn chỉnh hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 8 năm 2019
Vũ Quốc Oai


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
2.

dẫn của TS. Phạm Trần Linh và PGS.TS. Phạm Quốc Khánh.
Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã

3.

công bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 26 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Vũ Quốc Oai

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

PCR

: Polymerase Chain Reaction (phản ứng khuyếch đại gen)

VCT

: Viêm cơ tim

mARN

: Axit ribonucleic thông tin

TNF-alpha

: Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u alpha)

CK

:

Creatine kinase

BNP

:

B-type natriuretic peptide

NT- pro BNP

:

N-terminal pro B-type natriuretic peptide.

VA-ECMO

:

Veoarterial extracorporeal membrane oxygenation

(oxy hóa qua màng ngoài cơ thể từ đường động – tĩnh mạch)
ĐTĐ

:

Điện tâm đồ

NTT/N

:

Ngoại tâm thu nhĩ

NTT/T

:

Ngoại tâm thu thất

BAV

:

Atrioventricular blốc (blốc nhĩ thất)

EF

:

Ejection fraction (phân suất tống máu)

NYHA

:

New York Heart Association

ICD

:

Implantable Cardioverter Defibrillator
(Máy phá rung tự động)

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Tổng quan về viêm cơ tim.....................................................................3

1.1.1. Đại cương về viêm cơ tim .............................................................3
1.1.2. Nguyên nhân viêm cơ tim...............................................................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm cơ tim........................................................6
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cơ tim.....................8
1.1.5. Chẩn đoán VCT.............................................................................10
1.1.6. Điều trị VCT..................................................................................11
1.1.7. Tiến triển và tiên lượng.................................................................13
1.2. Cở sở sinh lý- điện học và cơ chế rối loạn nhịp ở bệnh nhân viêm cơ tim
............................................................................................................13
1.2.1. Khái niệm về điện sinh lý tế bào...................................................13
1.2.2. Các đặc tính của tế bào cơ tim......................................................15
1.2.3. Biến đổi dòng ion và ảnh hưởng của hệ thống thần kinh thực vật
trong các bệnh lý...........................................................................17
1.2.4. Cơ chế rối loạn nhịp tim................................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân.....................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn lọai trừ:.......................................................................23
2.2. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................23
2.3. Phương pháp chọn mẫu.....................................................................23
2.4. Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu...................................23
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.4.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................23
2.5. Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu....................24


2.6. Phương pháp ghi holter điện tâm đồ 24 giờ......................................27
2.6.1. Máy Holter điện tâm đồ 24 giờ.....................................................27
2.6.2. Monitor theo dõi............................................................................28
2.7. Thu thập và xử lí số liệu.....................................................................29

2.7.1. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin.........................................29
2.7.2. Xử lí số liệu...................................................................................29
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................29
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................30
3.1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm của các đối tượng nghiên cứu30
3.2 Đặc điểm rối loạn nhịp trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp...................35
3.3. Mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng với các rối loạn nhịp
tim ở bệnh nhân viêm cơ tim.............................................................37
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................45
4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân...............45
4.1.1.Đặc điểm tuổi và giới đối tượng nghiên cứu..................................45
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng đầu tiên......................................................45
4.1.3. Thời gian nhập viện kể từ khi khởi phát triệu chứng....................46
4.1.4. Các triệu chứng lâm sàng..............................................................46
4.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng.......................................................47
4.1.6. Điều trị kết hợp tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO).........................48
4.2. Đặc điểm rối loạn nhịp.......................................................................48
4.2.2. Đặc điểm chung các rối loạn nhịp trong giai đoạn cấp.................49
4.2.3. Ngoại tâm thu và các rối loạn nhịp thất........................................50
4.2.4. Rối loạn dẫn truyền.......................................................................51
4.2.5. Số lượng rối loạn nhịp...................................................................52
4.3. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với rối loạn nhịp tim
............................................................................................................52


4.3.1. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với các rối loạn
nhịp nguy hiểm..............................................................................52
4.3.2. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với số lượng các
rối loạn nhịp..................................................................................55
4.4. Bàn luận về các trường hợp tử vong..................................................56

KẾT LUẬN....................................................................................................60
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Các vi-rút có thể gây viêm cơ tim............................................4

Bảng 1.2.

Các vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng gây viêm cơ tim............5

Bảng 1.3.

Các căn nguyên không nhiễm trùng gây viêm cơ tim............6

Bảng 3.1.

Thời gian nhập viện sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên
...................................................................................................31

Bảng 3.2.

Thời gian xuất hiện rối loạn nhịp đầu tiền kể từ khi nhập
viện............................................................................................31

Bảng 3.3.

Biểu hiện lâm sàng đầu tiền...................................................32

Bảng 3.4.

Kết quả về chức năng tâm thu thất trái................................33

Bảng 3.5.

Kết quả về phương pháp điều trị bệnh nhân viêm cơ tim...33

Bảng 3.6.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm cơ
tim cấp......................................................................................34

Bảng 3.7.

Các rối loạn nhịp xuất hiện....................................................35

Bảng 3.8.

Phân loại ngoại tâm thu theo lown........................................36

Bảng 3.9.

Số lượng loại rối loạn nhịp trên mỗi bệnh nhân...................36

Bảng 3.10.

Số lượng rối loạn nhịp theo cơ chế........................................37

Bảng 3.11.

Liên quan giữa các rối loạn nhịp với mức độ khó thở NYHA
...................................................................................................37

Bảng 3.12.

Liên quan giữa các rối loạn nhịp với chỉ số EF....................38

Bảng 3.13.

Phân tích đơn biến các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tới các
rối loạn nhịp nguy hiểm..........................................................38

Bảng 3.14.

Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến có hay không rối
loạn nhịp nguy hiểm................................................................40

Bảng 3.15.

Phân tích đơn biến các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng tới số
lượng rối loạn nhịp..................................................................42


Bảng 3.16.

Phân tích đa biến liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng

cận lâm sàng với số lượng số loạn nhịp.................................44

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm phân loại giới tính................................................30

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm phân bố tuổi mắc bệnh........................................30

Biểu đồ 3.3.

Mức độ khó thở theo NYHA................................................32

Biểu đồ 3.4.

Rối loạn nhịp xuất hiện đầu tiên..........................................35


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1.

Sơ đồ các giai đoạn của điện thế hoạt động..........................15

Hình 1.2.

Sơ đồ cơ chế vòng vào lại........................................................20

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cơ tim là tình trạng cơ tim bị viêm do nhiều nguyên nhân trong đó
thường gặp là do vi-rút. Trong giai đoạn tiến triển của bệnh tình trạng hủy
hoại cơ tim làm giảm khả năng co bóp của tim cũng như làm thay đổi các đặc
tính sinh học của cơ tim có thể gây bệnh cảnh nguy kịch như suy tim cấp
nặng, rối loạn nhịp nặng, sốc tim và thậm chí ngừng tuần hoàn dẫn đến tử
vong nhanh chóng.Tuy nhiên nếu được điều trị hỗ trợ thích hợp thì chức năng
tim có thể hồi phục hoàn toàn do viêm cơ tim thường diễn biến trong một vài
tuần [1].
Tổn thương cơ tim trong viêm cơ tim một phần do các thành phần miễn
dịch tế bào và dịch thể kích hoạt hướng vào mô tim bình thường. Có nhiều
nguyên nhân gây bệnh và các biểu hiện lâm sàng cũng rất đa dạng khiến quá
trình chẩn đoán khá khó khăn. Mặc dù nhiều biện pháp điều trị viêm cơ tim,
bao gồm corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch, đã được áp dụng trong
các thực nghiệm và trong các thử nghiệm lâm sàng, tuy nhiên không ai chứng
minh được lợi ích sống còn so với các biện pháp điều trị không đặc hiệu. Ở
nhiều bệnh nhân, viêm cơ tim có thể tự thoái triển mà không để lại di chứng
gì. [2]
Các rối loạn nhịp thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm cơ tim đặc biệt
trong giai đoạn cấp, có thể xuất hiện là các cơn nhịp nhanh xoang, có thể là
blốc nhánh, nhưng cũng có thể là những rối loạn nhịp ác tính như nhanh thất,
rung thất hay blốc nhĩ thất độ cao. Chính những rối loạn nhịp ác tính ở bệnh
viêm cơ tim làm cho nó trở thành một trong những nguyên nhân hàng đầu của
đột tử ở người trẻ tuổi không có bệnh tim cấu trúc trước đó. [3], [4]
Hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào nói về các rối loạn nhịp
trên bệnh nhân viêm cơ tim cấp, do đó nhằm tìm hiểu thêm về vấn đề này

2

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân viêm
cơ tim cấp” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân viêm cơ tim cấp từ
tháng 7/2018 – 7/2019.
2. Đánh giá mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim với các triệu chứng
lâm sàng và cận lâm sàng ở các bệnh nhân trên


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về viêm cơ tim
1.1.1. Đại cương về viêm cơ tim [5] [6]
Thuật ngữ viêm cơ tim được dùng chỉ tình trạng viêm của mô cơ tim,
biểu hiện bằng sự xâm nhập của các tế bào viêm vào cơ tim gây hoại tử, giáng
hóa cơ tim ở các mức độ khác nhau. Có nhiều nguyên nhân gây viêm cơ tim
nhưng các nguyên nhân do nhiễm trùng đặc biệt được báo cáo nhiều nhất là
vi-rút. Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim rất đa dạng, từ không có biểu hiện
trên lâm sàng tới biểu hiện của bệnh cảnh rất cấp tính và nguy kịch như suy
tim cấp, sốc tim hay đột tử. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ tim là dựa
vào mô bệnh học khi sinh thiết cơ tim, tuy nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu của
xét nghiệm sinh thiết cơ tim làm giải phẫu bệnh thấp cũng như vai trò của
sinh thiết cơ tim với quyết định điều trị trên lâm sàng và tiên lượng là rất thấp
do đó trong thực hành lâm sàng hầu hết các trường hợp viêm cơ tim được
chẩn đoán là chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán loại trừ. Tiến triển của viêm cơ
tim cũng rất đa dạng, hầu hết bệnh nhân viêm cơ tim có thể tự hồi phục hoàn
toàn, tuy vậy có một số ít bệnh nhân viêm cơ tim có thể có biểu hiện tiến triển

cấp tính với bệnh cảnh lâm sàng nguy kịch như suy tim cấp, loạn nhịp nguy
hiểm, hay thậm chí đột tử, một số bệnh nhân viêm cơ tim có thể tiến triển dần
thành bệnh cơ tim giãn, suy tim.
1.1.2. Nguyên nhân viêm cơ tim
Phần lớn các trường hợp viêm cơ tim không được chẩn đoán nguyên
nhân do đa số bệnh nhân viêm cơ tim không có biểu hiện lâm sàng hoặc biểu
hiện rất nhẹ và cũng do chưa có những thống nhất về phương pháp, tiêu chuẩn
trong việc xác định nguyên nhân gây viêm cơ tim. Các phương pháp chẩn


4

đoán nguyên nhân được áp dụng cho đến nay bao gồm: xét nghiệm huyết
thanh, nuôi cấy máu, kỹ thuật khuếch đại gen PCR, sinh thiết cơ tim làm giải
phẫu bệnh học và nuôi cấy. Cho đến nay có rất ít tài liệu tổng quan về căn
nguyên gây viêm cơ tim được báo cáo. Theo các báo cáo này có nhiều nguyên
nhân gây viêm cơ tim đã được ghi nhận bao gồm các nguyên nhân do nhiễm
trùng, nguyên nhân liên quan đến bệnh tự miễn, nguyên nhân liên quan đến
đáp ứng quá mẫn với các thuốc và độc tố trong đó nhiễm trùng là nguyên
nhân chủ yếu gây ra viêm cơ tim. [7]
Trong các căn nguyên nhiễm trùng gây viêm cơ tim, vi-rút là căn
nguyên thường gặp nhất. Trước những năm 1990 theo các báo cáo ở Bắc Mỹ
và Tây Âu các vi-rút thuộc họ vi-rút đường ruột như coxsackie, vi-rút Adeno
là những vi-rút phổ biến nhất gây viêm cơ tim. Từ sau những năm 1990 cùng
với sự phát triển của kỹ thuật PCR và ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật này, rất
nhiều vi-rút đã được báo cáo là căn nguyên gây viêm cơ tim, trong đó vi-rút
herpes 6 ở người, vi-rút parvo B19 và vi-rút cúm là những vi-rút phổ biến
nhất được phát hiện ở các bệnh nhân viêm cơ tim tối cấp nặng. [7] [8]
Bảng 1.1. Các vi-rút có thể gây viêm cơ tim. [8]
Vi-rút Adeno

Vi-rút sởi (mumps)
Vi rút Arbor
Vi-rút Parvo
Vi- rút Coxsackie B
Vi-rút Poliomyelitis
Vi-rút Cytomegalo
Vi-rút Dại
Vi-rut Dengue
Vi-rút Sởi
Vi-rút Echo
Vi-rút Sởi Đức
Vi-rút- Epstein – Barr
Vi-rút thủy đậu
Vi-rút Viêm gan B and C
Vi-rút đậu mùa
Vi-rút Herpes
Vi-rút sốt vàng
Vi-rút HIV
Vi-rút vẹt
Vi-rút cúm A và cúm B
Ngoài vi-rút các nguyên nhân nhiễm trùng khác như vi khuẩn, nấm, ký
sinh trùng, cũng được biết đến là các nguyên nhân gây viêm cơ tim, tuy nhiên


5

đây là những căn nguyên rất hiếm gặp, thường chỉ có các báo cáo ca bệnh về
các trường hợp viêm cơ tim do những nguyên nhân này.
Bảng 1.2. Các vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng gây viêm cơ tim
Các vi khuẩn

Bartonella
Tụ cầu
Brucellosis
Liên cầu
Chlamydia
Uốn ván
Tả
Lao
Hoại thư sinh hơi
Tularemia
Bạch hầu
Leptospirosis
Lậu cầu
Bệnh Lyme
Heamophilus
Sốt hồi quy
Legionella
Giang mai
Não mô cầu
Sốt Q
Mycoplasma
Sốt màng não miền núi
Phế cầu
Typhus
Actinomyoces

Nấm và ký sinh trùng
Nấm Aspergillus
Nấm Blastomyces
Nấm Candida

Nấm Coccidioides
Nấm Cryptococcus
Nấm Histoplasma
Mucormycosis
Nocardia
Sporothrix schenckii
Amebiasis
Bệnh Chagas
Leishmania
Malaria
Trypanosoma

Bên cạnh các nguyên nhân nhiễm trùng hoặc liên quan đến nhiễm trùng,
một số ít các trường hợp viêm cơ tim do các nguyên nhân không nhiễm trùng
bao gồm viêm cơ tim do chất độc với cơ tim như rượu, kim loại nặng, các
thuốc. Viêm cơ tim do tình trạng quá mẫn đối với một số thuốc như các kháng
sinh, lợi tiểu, hay do côn trùng đốt… hay viêm cơ tim trong các bệnh lý toàn
thân khác.
Bảng 1.3. Các căn nguyên không nhiễm trùng gây viêm cơ tim [8]
Các chất độc
với cơ tim
Rượu (Alcohol)

Các chất gây

Các bệnh lý

quá mẫn
Các kháng sinh (penicillins,

toàn thân

ephalosporin, sulfonamides)
Thuốc chống ung thư
Anthracyclines
Arsenic

Clozapine
Lợi tiểu quai (thiazide,

Bệnh Celiac
Bệnh Collagenvascular
Bệnh viêm đa mạch


6

Carbon monoxide
Các catecholamine

loop)
Dobutamine
Côn trùng cắn
(ong, nhện)

Cocaine
Cyclophosphamide
Kim loại nặng (Đồng,
Chì…)
Methysergide

u hạt (Wegener’s)
Hypereosinophilia
Bệnh viêm ruột
(Bệnh Crohn, Viêm

Lithium
Methyldopa

loét ruột)
Bệnh Kawasaki
Sarcoidosis

Rắn cắn

Thyrotoxicosis

Độc tố uốn ván

Lupus ban đỏ hệ
thống

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm cơ tim [9]
Có nhiều nguyên nhân viêm cơ tim và cơ chế bệnh sinh cũng khác
nhau. Tuy nhiên viêm cơ tim do nhiễm vi-rút do nguyên nhân thường gặp
nhất, cơ chế bệnh sinh của viêm cơ tim do nhiễm vi-rút cũng được nghiên cứu
nhiều nhất và rõ ràng nhất. Theo các nghiên cứu thực nghiệm về mô hình cơ
chế bệnh sinh của viêm cơ tim do vi-rút coxsackie trên chuột người ta cho
rằng viêm cơ tim do vi-rút thường diễn ra ba giai đoạn:
Giai đoạn thứ nhất là sự xâm nhập của vi-rút vào tế bào cơ tim và kích

thích đáp ứng miễn dịch tự nhiên của cơ thể. Giai đoạn này vi-rút xâm nhập
vào cơ thể và xâm nhập vào cơ tim qua các thụ thể đặc hiệu trên bề mặt cơ
tim, chỉ có các vi-rút có các thụ thể đặc hiệu này (hay còn gọi là các vi-rút có
ái lực với cơ tim) mới có thể thâm nhập vào trong tế bào cơ tim. Sau khi xâm
nhập vào tế bào cơ tim các vi-rút sẽ nhân lên, sự nhân lên của vi-rút trong tế
bào có thể gây ly giải tế bào cơ tim, phá hủy tế bào cơ tim hoặc các enzyme
của vi-rút có thể gây ra chết tế bào theo chương trình, đây là hai cơ chế trực
tiếp mà vi-rút có thể gây tổn thương cơ tim, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho
thấy rằng cơ chế này thường rất ít hoặc chỉ gây ra các tổn thương cơ tim mức
độ nhẹ, do đó trong giai đoạn này người bệnh thường không có biểu hiện gì


7

hoặc chỉ có các biểu hiện không đặc hiệu của nhiễ m vi-rút như sốt, đau mỏi
người. Sự xâm nhập của vi-rút vào tế bào kích thích đáp ứng tự nhiên bằng
cách bộc lộ và hoạt hóa các mARN tổng hợp interferon, interleukin, TNFalpha, và các cytokin khác. [9]
Giai đoạn hai: các chất trung gian của phản ứng viêm được giải phóng
do sự xâm nhập của vi-rút kích hoạt hệ thống miễn dịch dẫn đến sự xâm nhập
của các tế bào viêm của cơ tim, tiếp tục giải phóng các chất trung giân gây
viêm và dòng thác cytokin, sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch thu được này cũng
có thể dẫn đến loại trừ vi-rút qua trung gian tế bào T, nhưng những đáp ứng
miễn dịch này cũng có thể gây tổn thương qua trung gian tế bào T, hoại tử cơ
tim do các cytokin cũng như các tự kháng thể kháng tế bào cơ tim, người ta
cho rằng chính những đáp ứng miễn dịch thứ phát này là cơ chế gây tổn
thương cơ tim nhiều và nặng vì thế giai đoạn hai này là giai đoạn người bệnh
biểu hiện lâm sàng rầm rộ nhất. Nếu sự xâm nhập của vi-rút chỉ khu trú tại
một vùng nhỏ hay phần nhỏ của tim, vùng tổn thương cơ tim nhỏ không ảnh
hưởng đến hoạt động chức năng bình thường của cơ tim, nếu sự xâm nhập của
vi-rút là lan tỏa hoặc xâm nhập vào hệ thống dẫn truyền của cơ tim một phần

lớn cơ tim bị tổn thương có thể dẫn đến hậu quả suy giảm chức năng co bóp
cơ tim biểu hiện lâm sàng với bệnh cảnh suy tim cấp hoặc nặng hơn là sốc tim
hoặc tổn thương hệ thống dẫn truyền nặng gây rối loạn nhịp tim. [9]
Giai đoạn ba: đáp ứng miễn dịch thu được có thể giúp loại bỏ hoàn toàn
vi-rút ra khỏi cơ thể và cơ tim có thể bình phục hoàn toàn trở lại. Nhưng một
số trường hợp đáp ứng miễn dịch không đủ mạnh để loại bỏ hoàn toàn vi-rút
ra khỏi cơ thể, vi-rút vẫn tồn tại dai dẳng ở cơ tim, gây ra bệnh cảnh viêm cơ
tim mãn tính dai dẳng và thường dẫn đến bệnh cơ tim giãn, suy tim mạn [9]
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cơ tim
a. Biểu hiện lâm sàng


8

Hầu hết các trường hợp viêm cơ tim thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ
tuổi, không có các bệnh lý về tim mạch từ trước [10]. Cho đến nay chưa có
các điều tra dịch tễ học lớn về biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim được báo
cáo. Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim rất đa dạng và không đặc hiệu. Hầu
hết các trường hợp viêm cơ tim thường chỉ có các biểu hiện không đặc hiệu
của nhiễm vi-rút như sốt, đau nhức cơ, khó chịu và thường tự khỏi mà không
cần can thiệp điều trị [11]. Những bệnh nhân viêm cơ tim nặng có thể có các
biểu hiện suy tim cấp: biểu hiện suy tim như giảm dung nạp với gắng sức, khó
thở, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, tiểu ít, phù… xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, không
có tiền sử bệnh tim mạch và thường biểu hiện tiền triệu nhiễm vi-rút từ trước
đó vài ngày. Biểu hiện suy tim trong viêm cơ tim cũng đa dạng tùy thuộc vào
vị trí, mức độ tổn thương cơ tim. Những bệnh nhân có tổn thương cơ tim khu
trú, hoặc vùng tổn thương cơ tim nhỏ các biểu hiện suy tim mức nhẹ, những
bệnh nhân có tổn thương cơ tim lan tỏa ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức co
bóp của cơ tim biểu hiện lâm sàng suy tim nặng và rầm rộ thậm chí bệnh nhân
có các biểu hiện của tình trạng sốc tim khi khả năng co bóp của cơ tim không

đảm bảo duy trì được tưới máu và cung cấp oxy cho tổ chức. Mặt khác bệnh
nhân viêm cơ tim có thể biểu hiện triệu chứng đau ngực kèm theo có biến đổi
trên điện tâm đồ và men tim khó phân biệt với hội chứng vành cấp [8]. Đau
ngực trong viêm cơ tim có thể liên quan đến tổn thương màng ngoài tim đi
kèm và tổn thương hoại tử cơ tim do viêm cơ tim. Loạn nhịp tim và các biểu
hiện loạn nhịp nặng như đau đầu choáng ngất cũng có thể gặp trong viêm cơ
tim. Các rối loạn nhịp tim thường gặp nhất là nhịp xoang nhanh, hiếm gặp
hơn là những rối loạn nhịp đe dọa tính mạng như nhịp nhanh thất, rung thất,
hay các rối loạn nhịp tim chậm do blốc dẫn truyền. Đột tử cũng có thể là một
trong những biểu hiện của viêm cơ tim, đặc biệt là ở các bệnh nhân trẻ tuổi,
không có tiền sử bệnh lý tim mạch [12]. Viêm cơ tim được cho là một trong


9

những nguyên nhân hàng đầu gây đột tử ở người trẻ tuổi [13]
b. Các thăm dò cân lâm sàng:
Biểu hiện trên điện tâm đồ có thể là bình thường hoặc có thể có bất
thường nhưng không đặc hiệu. Các bất thường có thể gặp là biến đổi không
đặc hiệu của ST, các biến đổi về nhịp như nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh thất,
loạn nhịp thất phức tạp, rung thất, blốc dẫn truyền nhĩ thất. Một số bệnh nhân
có thể có biểu hiện trên điện tâm đồ như biểu hiện nhồi máu cơ tim cấp như
ST chênh lên, có sóng Q hoại tử và không thể phân biệt với nhồi máu cơ tim,
tuy nhiên viêm cơ tim vẫn nên được nghĩ đến ở các bệnh nhân có biểu hiện
như nhồi máu cơ tim nhưng ở các bệnh nhân trẻ tuổi, không có tiền sử bệnh
tim và các yếu tố nguy cơ tim mạch [11]
Các men tim tăng trong viêm cơ tim phản ánh tình trạng tổn thương
hoại tử của cơ tim có thể gặp trong một số trường hợp viêm cơ tim nhưng
không phải tất cả các trường hợp. Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng
cho thấy tăng troponin I và troponin T thường gặp hơn là tăng men CK và

CK-MB ở bệnh nhân viêm cơ tim được khẳng định bằng sinh thiết cơ tim. Sự
tăng các men tim thường xảy ra trong thời gian ngắn thường dưới một tháng,
gợi ý rằng phần lớn các tổn thương hoại tử cơ tim thường xảy ra trong thời
gian ngắn và có thể sớm hồi phục. Sự tăng men tim dai dẳng gợi ý tổn thương
viêm hoại tử dai dẳng và thường là một yếu tố tiên lượng tồi. BNP và NT-pro
BNP thường tăng ở các bệnh nhân viêm cơ tim có biểu hiện suy tim .[9]
Siêu âm tim cần thiết để đánh giá xem là có rối loạn vận động vùng hay
giảm vận động toàn bộ cơ tim, đánh giá chức năng và kích thước thất trái và
thất phải, xem có tràn dịch màng ngoài tim và xem có hở van tim không.
Viêm cơ tim ác tính có đặc điểm thất trái không giãn và rối loạn chức năng
tâm thu nặng nề và dầy thành tim phản ánh tình trạng phù cơ tim. [14] [15]
Chụp cộng hưởng từ tim có thể phát hiện rất nhiều các đặc điểm tổn


10

thương của viêm cơ tim bao gồm các hình ảnh tổn thương phù nề và viêm
xung huyết, hình ảnh hoại tử và sẹo cơ tim, những thay đổi hình dạng và hoạt
động của các buồng tim các bất thường vận động vùng hoặc toàn bộ cơ tim
cũng như phát hiện tràn dịch màng ngoài tim. Chụp cộng hưởng từ cơ tim là
một thăm dò không xâm lấn có xu hướng được áp dụng rộng rãi trong chẩn
đoán viêm cơ tim, có thể giúp chẩn đoán xác định viêm cơ tim mặc dù độ
nhạy và độ đặc hiểu chưa cao. [16]
Sinh thiết cơ tim, xét nghiêm mô bệnh học và nhuộm hóa mô miễn dịch
bệnh phẩm sinh thiết cơ tim được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn
đoán viêm cơ tim phân loại viêm cơ tim cũng như xác định nguyên nhân viêm
cơ tim. Chụp mạch vành là cần thiết khi không thể loại trừ nhồi máu cơ tim [17]
1.1.5. Chẩn đoán VCT
Chẩn đoán VCT hiện nay chủ yếu dựa vào lâm sàng. Theo tiêu chuẩn hội
tim mạch châu âu 2013 [18], chẩn đoán viêm cơ tim trên lâm sàng dựa vào:

 Biểu hiện lâm sàng:
- Đau ngực hoặc đau vùng tim cấp tính
- Mới xuất hiện (từ vài ngày đến 3 tháng) hoặc tiến triển các triệu chứng
khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi kèm theo có hoặc không có các dấu
hiệu của suy tim
- Mới xuất hiện các triệu chứng: trống ngực, có tình trạng loạn nhịp tim
không rõ nguyên nhân hoặc đột ngột ngừng tuần hoàn.
- Có biểu hiện sốc tim không tim thấy căn nguyên lý giải được.
 Các biểu hiện cận lâm sàng
- Biểu hiện trên điện tim hoặc holter điện tâm đồ: mới xuất hiện hoặc
xuất hiện khí gắng sức trên điện tim 12 chuyển đạo hoặc holter điện tâm đồ
các biểu hiện: blốc nhĩ thất từ cấp I đến cấp III, blốc nhánh, biến đổi đoạn STT (ST chênh lên, biến đổi sóng T), ngừng xoang, nhanh thất và rung thất hoặc
vô tâm thu, QRS giãn rộng, sóng Q bất thường, điện thế thấp, ngoại tâm thu
dầy, nhịp nhanh trên thất.


11

- Tăng các men: Troponin T, troponin I
- Chẩn đoán hình ảnh: có bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim qua
đánh giá bằng siêu âm tim và chụp cộng hưởng từ tim.
- Hình ảnh đặc trưng của tổn thương viêm cơ tim trên chụp cộng hưởng
từ tim
- Chẩn đoán viêm cơ tim khi bệnh nhân có ít nhất 1 biểu hiện lâm sàng
và ít nhất một biểu hiện triệu chứng cận lâm sàng trên, hoặc bệnh nhân có ít
nhất 2 triệu chứng cận lâm sàng trên và bệnh nhân được loại trừ có bệnh lý
mạch vành hoặc bệnh lý ngoài tim mạch khác có thể lý giải được triệu chứng
lâm sàng trên.
1.1.6. Điều trị VCT
Hầu hết các trường hợp viêm cơ tim đều có thể tự khỏi mà không cần

điều trị. Tuy nhiên những trường hợp viêm cơ tim nặng có các biểu hiện của
suy tim hay rối loạn nhịp cần được đánh giá, theo dõi thường xuyên cũng như
cần được điều trị hỗ trợ hợp lí bởi nếu không được điều trị những bệnh nhân
viêm cơ tim nặng có thể tiến triển sốc hay rối loạn nhịp đe dọa tính mạng và
có thể gây tử vong nhanh chóng. Các biện pháp điều trị viêm cơ tim bao gồm
điều trị đặc hiệu và không đặc hiệu [18] [19] [20]
1.1.6.1. Các biện pháp điều trị đặc hiệu
Hầu hết các trường hợp viêm cơ tim đều do căn nguyên vi-rút và không
có điều trị đặc hiệu. Vai trò của các thuốc kháng vi-rút trong điều trị viêm cơ
tim chưa được chứng minh rõ ràng và vấn đề này vẫn đang tiếp tục được
nghiên cứu. [10]
Một vài nghiên cứu cho thấy việc sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid
và thuốc ức chế miễn dịch có thể có hiệu quả trong điều trị viêm cơ tim do vi
khuẩn, viêm cơ tim do liên quan đến bệnh lý tự miễn hay viêm cơ tim do
thuốc. [20] [21]


12

1.1.6.2. Các biện pháp điều trị hỗ trợ không đặc hiệu
Những bệnh nhân viêm cơ tim có biểu hiệu lâm sàng do tổn thương cơ
tim dẫn đến giảm khả năng co bóp của cơ tim gây ra bệnh cảnh suy tim cấp
hoặc suy tim tiến triển cũng như những tổn thương cơ tim và hệ thống dẫn
truyền có thể gây ra các rối loạn nhịp tim. Các biện pháp điều trị hỗ trợ không
đặc hiệu chủ yếu là điều trị suy tim cũng như các rối loạn nhịp tim. Điều trị
suy tim và rối loạn nhịp tim do viêm cơ tim thì cũng theo các hướng dẫn
chung về điều trị suy tim và rối loạn nhịp tim hiện nay. [18]
Bệnh nhân viêm cơ tim có các biến chứng nặng như sốc tim, loạn nhịp
tim ác tính hay ngừng tim không đáp ứng với các biện pháp hồi sức thường
quy có thể tiến triển đến tử vong nhanh chóng, ở những trường hợp này các

biện pháp hỗ trợ huyết động đặc biệt là hệ thống VA- ECMO đã được nhiều
nghiên cứu chứng minh giúp cải thiện tỷ lệ tử vong.
1.1.7. Tiến triển và tiên lượng
Phần lớn các trường hợp viêm cơ tim đều tự ổn định mà không cần điều
trị. Những bệnh nhân viêm cơ tim nặng có biến chứng sốc tim, loạn nhịp ác
tính, hoặc ngừng tim có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu không được
can thiệp và xử trí hợp lý. Nếu được can thiệp điều trị hợp lý, những bệnh
nhân viêm cơ tim có khả năng hồi phục cao. Một số ít bệnh nhân viêm cơ tim
cấp tiến triển thành tổn thương viêm cơ tim dai dẳng, gây ra bệnh cảnh suy
tim mạn, bệnh cơ tim giãn [21] [22]
1.2. Cở sở sinh lý- điện học và cơ chế rối loạn nhịp ở bệnh
nhân viêm cơ tim
1.2.1. Khái niệm về điện sinh lý tế bào
1.2.1.1 Điện thế nghỉ
Nồng độ ion K+ ở trong tế bào lớn gấp 30 lần nồng độ ion K+ ở dịch
ngoại bào, còn nồng độ các ion Na+, Ca++, Cl- thì ngược lại. Về mặt sinh lý


13

học màng tế bào ở trạng thái nghỉ có tính thẩm thấu đặc biệt đối với ion K+,
sự khác biệt về nồng độ ion giữa hai mặt trong và ngoài màng tế bào đã tạo ra
giữa hai mặt đó một hiệu điện thế gọi là điện thế qua màng lúc nghỉ, có thể
tính ra được với các số liệu về nồng độ K+ trong tế bào (K+i) và nồng độ K+
ở ngoài tế bào (K+e) bằng công thức Nernst: E= 61,5log(K+i/K+e)
Nếu tỷ số giữa K+i/K+e là 30/1 như đã nói ở trên thì điện thế lúc nghỉ E
tính theo công thức trên sẽ bằng -90mV. Và mặt trong màng tế bào sẽ âm tính
tương đối còn mặt ngoài thì dương tính tương đối, tế bào như vậy được gọi là
có cực. Con số -90mV này rất phù hợp với các kết quả thực tế thu lượm được
bằng các thí nghiệm với các vi siêu điện cực đặt ở màng trong tế bào.

Người ta cũng nhận thấy rằng điện thế lúc nghỉ sẽ nhỏ đi nếu nồng độ
K+ ngoài tế bào tăng lên và không thay đổi nếu Na+ và Cl- ngoài tế bào tăng.
1.2.1.2. Điện thế hoạt động
Các kích thích cơ học, hóa học, điện học… tác động vào tế bào gây ra
thay đổi tính thấm của màng với các ion, làm hạ mức chênh lệch về điện thế
qua màng tới một ngưỡng nhất định [5] [23]. Những thay đổi của điện thế
màng theo thời gian tạo nên điện thế hoạt động với các giai đoạn như sau:
- Pha 0: giai đoạn khử cực nhanh. Màng tế bào trở lên rất thẩm thấu đối
với Na+, bị thúc đẩy bởi lực hiệu số điện thế và sự chênh lệch nồng độ ion
Na+ xâm nhập rất nhanh và rất nhiều vào trong tế bào làm cho điện thế qua
màng bị đảo vọt lên +20mV và được gọi là điện thế hoạt động. Lúc này, mặt
ngoài màng tế bào trở lên âm tính so với mặt trong, hiện tượng bị mất cực
dương ở mặt ngoài màng tế bào gọi là hiện tượng khử cực.
- Pha 1: giai đoạn tái cực nhanh. Ion Na+ tiếp tục vào trong tế bào nhưng
chậm hơn, icon Cl- đi ra khỏi tế bào, tế bào bắt đầu quá trình tái cực.
- Pha 2: pha cao nguyên tái cực. Ion Ca++ tiếp tục vào trong tế bào, chịu
trách nhiệm về đường biểu diễn hình mâm, icon K+ từ trong tế bào bắt đầu ra
ngoài, có sự cân bằng giữa các ion vào và ra khỏi tế bào trong giai đoạn này.


14

- Pha 3: pha tái cực nhanh muộn. Quá trình tái cực diễn ra nhanh hơn,
Ion Ca++ ngừng đi vào, ion K+ tiếp tục thoát ra ngoài màng, điện thế trong
màng trở lên âm tính hơn. Khi kết thúc quá trình tái cực, trong tế bào giàu ion
Na+ và nghèo ion K+ so với trước. Tái cực kết thúc làm cho điện thế màng
trở về giá trị lúc nghỉ.
- Pha 4: giai đoạn phân cực. Đường biểu diễn thành đường thẳng kéo dài
cho đến khi có một quá trình khử cực mới. Để phục hồi tình trạng phân bố ion
như cũ, bơm icon NA+/K+ bắt đầu hoạt động đưa ion Na+ từ trong ra ngoài

và đưa ion K+ từ ngoài tế bào vào trong tế bào.

Sơ đồ các giai đoạn của điện thế hoạt động

Hình 1.1. Sơ đồ các giai đoạn của điện thế hoạt động.
(Nguồn slideshare.net )
1.2.2. Các đặc tính của tế bào cơ tim
Ngoài khả năng co bóp, cơ tim còn có một số đặc tính đặc biệt là tính tự