BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP rối LOẠN NUỐT ở TRẺ bại não THỂ CO CỨNG từ 2 đến 6 TUỔI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

------***------

NGUYỄN KHÁNH CHI

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP
RỐI LOẠN NUỐT Ở TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG
TỪ 2 ĐẾN 6 TUỔI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội – 2016


MỤC LỤC

2


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3

DANH MỤC HÌNH

4


5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em. Theo
nghiên cứu công bố năm 2013 tần số mắc bại não chung trên thế giới là 2,11
trên 1000 trẻ sơ sinh sống. Tần số này hầu như không thay đổi trong nhiều
năm trở lại đây [1]. Ở Việt Nam hiện chưa có số liệu điều tra quốc gia về tỉ
lệ bại não. Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000 đến
150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não [2]. Bại não gồm ba thể lâm sàng
chính: Co cứng, loạn động và thất điều, trong đó thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn
nhất khoảng 70-80%.
Đối với trẻ bại não, ngoài các nhóm cơ ở chi và thân mình, tổn thương
não còn ảnh hưởng tới các nhóm cơ chi phối hoạt động của hàm, má, môi,
lưỡi, khẩu cái, hầu khiến trẻ gặp khó khăn trong việc kiểm soát nước bọt, ăn
uống, nuốt và nói [3]. Tỉ lệ rối loạn nuốt ở trẻ bại não không đồng nhất trong
y văn, từ 19% với một quần thể nghiên cứu lớn đến 99% trong một nhóm trẻ
bại não vừa đến nặng [4],[5]. Hậu quả nghiêm trọng nhất của rối loạn nuốt ở
trẻ bại não là tình trạng hít sặc và suy dinh dưỡng làm giảm chất lượng cuộc
sống, tăng nguy cơ tử vong cho trẻ.
Chính vì thế việc chẩn đoán và can thiệp sớm tình trạng rối loạn nuốt ở
trẻ bại não rất quan trọng. Chiếu điện quang quay video và nội soi ống mềm
là những công cụ được sử dụng để đánh giá rối loạn nuốt, tuy nhiên các

phương pháp này không sẵn có và có nhiều hạn chế, không thay thế được
việc lượng giá lâm sàng. Một trong những công cụ lượng giá phù hợp với trẻ
có khiếm khuyết thần kinh là thang điểm Khảo sát rối loạn nuốt (Dysphagia
Disorders Survey-DDS). Dựa vào thang điểm này có thể đánh giá tương đối
chính xác về tình trạng nuốt của trẻ và đưa ra kế hoạch điều trị. Các biện
pháp can thiệp rối loạn nuốt bao gồm các kĩ thuật bù trừ và kĩ thuật trực tiếp,
6


7

các kĩ thuật này thường được phối hợp với nhau và điều chỉnh tùy vào đặc
điểm rối loạn nuốt của từng bệnh nhân.
Hiện tại ở nước ta chưa có những nghiên cứu cụ thể về tình trạng rối
loạn nuốt ở trẻ bại não, đồng thời việc can thiệp chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Bước đầu đánh giá
hiệu quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng từ 2 đến 6 tuổi”
với hai mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co cứng từ 2 đến 6

2.

tuổi tại Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Nội.
Bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp rối loạn nuốt ở trẻ bại não thể co
cứng từ 2 đến 6 tuổi tại Bệnh viện phục hồi chức năng Hà Nội.

7

8

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bại não
1.1.1. Định nghĩa
Thuật ngữ “cerebral paralysis” được sử dụng đầu tiên cách đây hơn 170
năm bởi một nhà phẫu thuật chỉnh hình người Anh tên là William Little để mô
tả sự co rút và biến dạng khớp do co cứng kéo dài gây ra. Little cho rằng tình
trạng co cứng này thường do tổn thương não trong những năm đầu đời của trẻ
[6].
Hội thảo quốc tế về Định nghĩa và Phân loại Bại não tổ chức tại
Maryland, Hoa Kỳ năm 2004 đưa ra định nghĩa mới về bại não là “ một nhóm
các rối loạn về phát triển vận động và tư thế dẫn đến giảm khả năng, gây ra
bới các tổn thương không tiến triển của não bộ trong thời kỳ bào thai hoặc trẻ
nhỏ. Các rối loạn về vận động của bại não thường đi kèm với rối loạn về cảm
giác, nhận thức, giao tiếp, tri giác, và/ hoặc hành vi, và/ hoặc co giật [7]. Đây
cũng là định nghĩa được sử dụng để chẩn đoán xác định bại não trong nghiên
cứu này với ba tiêu chuẩn chính: khiếm khuyết về thần kinh gây ảnh hưởng
đến vận động và tư thế, tổn thương não không tiến triển và thời điểm mắc
bệnh trước sinh hoặc trong những năm đầu đời.
1.1.2. Dịch tễ
Bại não là khuyết tật về vận động thường gặp nhất ở trẻ em. Phân tích
gộp công bố năm 2013 dựa trên 49 nghiên cứu của tác giả Oskoui và cộng
sự chỉ ra tần số mắc bại não chung trên thế giới là 2,11 trên 1000 trẻ sơ sinh
sống. Tần số này hầu như không thay đổi trong nhiều năm trở lại đây [ 1].

8

9

Theo nghiên cứu cắt ngang năm 2008 tần số trẻ bại não tại Hoa Kỳ là 3,1
trên 1000 trẻ 8 tuổi [8].
Ở Việt Nam hiện chưa có số liệu điều tra quốc gia về tỉ lệ hiện mắc bại
não. Theo tác giả Trần Thị Thu Hà (2002) có khoảng 125.000 đến 150.000
trẻ em Việt Nam mắc bại não [2]. Khi hồi cứu trên 1537 trẻ khuyết tật đến
khám và điều trị tại khoa Phục hồi chức năng - Bệnh viện Nhi Trung ương
trong năm 2014 cho thấy tỉ lệ trẻ bại não khá cao 28,89% [9].
1.1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Phần lớn các trường hợp bại não không xác định chính xác nguyên nhân
gây bệnh. Tuy nhiên người ta tìm thấy nhiều yếu tố trước, trong và sau sinh
liên quan chặt chẽ đến tỉ lệ bại não, trong đó sinh non và cân nặng sơ sinh
thấp là hai yếu tố quan trọng nhất. Tỉ lệ bại não ở nhóm trẻ này thay đổi từ 40
đến 150 trên 1000 trẻ sơ sinh sống [10]. Nguy cơ mắc bại não ở trẻ sinh từ 34
đến 37 tuần cao gấp ba lần so với trẻ sinh đủ tháng, với trẻ sinh trước 28 tuần
nguy cơ này còn cao gấp nhiều lần. Tình trạng đa thai làm tăng nguy cơ sinh
non và cân nặng sơ sinh thấp. Nhiễm trùng ở phụ nữ có thai như herpes,
cytomegalovirus, rubella, toxoplasma có thể qua nhau thai gây tổn thương não
của bào thai. Các bệnh lý khác ở mẹ như tiền sản giật, đái tháo đường, cường
giáp cũng ảnh hưởng đến sự phát triển não bộ của trẻ.

9


10

Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ bại não

Trước khi sinh

Đẻ non (tuổi thai dưới 37 tuần)
Cân nặng sơ sinh thấp (dưới 2500g)
Mẹ: động kinh, cường giáp, nhiễm trùng, chảy máu 3
tháng cuối, tiền sản giật - sản giật, chấn thương, bất

Trong khi sinh

Sau khi sinh

thường nhau thai -dây rốn - tử cung
Đa thai
Chuyển dạ kéo dài
Rau bong non, rau tiền đạo
Ngôi thai bất thường
Mẹ: rối loạn huyết động, thiếu oxy
Nhiễm trùng thần kinh trung ương : viêm não, viêm
màng não
Co giật
Rối loạn đông máu
Vàng da nhân não
Chấn thương sọ não

1.1.4. Phân loại bại não
Bại não thường được phân loại dựa theo các thể rối loạn vận động, phân
bố giải phẫu và mức độ chức năng [11].
Các thể bại não được Mạng lưới giám sát bại não Châu Âu (Surveillance
•
•

•

•
•

•

of Cerebral Palsy in Europe - SCPE) định nghĩa như sau[12]:
Bại não thể co cứng:
Chẩn đoán khi có ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau:
Tư thế và/hoặc cử động bất thường.
Tăng trương lực cơ (không nhất thiết liên tục).
• Phản xạ bệnh lý (tăng phản xạ gân xương và/hoặc dấu hiệu tổn
thương bó tháp,ví dụ dấu hiệu Babinski).
Bại não thể thất điều:
Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:
Tư thế và/hoặc cử động bất thường
• Mất sự phối hợp các nhóm cơ theo trình tự dẫn đến thực hiện cử động
với lực và nhịp điệu bất thường, không chính xác.
Bại não thể loạn động:
10


11

•
•
•
•
•

Chẩn đoán khi có 2 triệu chứng sau:
Tư thế và/hoặc cử động bất thường.
Các cử động không chủ ý, không kiểm soát, lặp lại, đôi khi rập khuôn.
Thể loạn động chia làm 2 loại:
Thể loạn trương lực cơ: giảm hoạt động và tăng trương lực cơ.
Thể múa vờn: tăng hoạt động và giảm trương lực cơ.
Bại não không phân loại:
Bao gồm các thể hỗn hợp và thể mềm nhẽo.
Bại não thể co cứng chiếm tỉ lệ lớn nhất khoảng 70 - 80% tổng số trẻ bại
não, được phân thành các dạng sau[13]:
• Liệt nửa người: Một nửa người bị ảnh hưởng, chi trên thường nặng
•

hơn chi dưới, chiếm khoảng 20% số trẻ bại não thể co cứng.
Liệt hai chân: Tứ chi bị ảnh hưởng, chi dưới bị nặng hơn, chi trên hầu

•

như liệt rất nhẹ. Dạng này chiếm khoảng 50%.
Liệt tứ chi: Tứ chi cùng các cơ thân mình và cơ vùng đầu mặt cổ bị

ảnh hưởng. Khoảng 30% số trẻ thuộc dạng này.
Hiện nay có nhiều hệ thống phân loại về mặt chức năng cho bệnh nhân
bại não, được sử dụng nhiều nhất có thể kể đến: Phân loại chức năng vận
động thô (The Gross Motor Function Classification System - GMFCS), Phân
loại chức năng bàn tay (The Manual Ability Classification System - MACS),
Phân loại chức năng giao tiếp (The Communication Function Classification
System - CFCS)…
Trong nghiên cứu này chúng ta quan tâm nhiều đến Hệ thống phân loại

chức năng vận động thô - GMFCS. Hệ thống này được tác giả Palisano và
cộng sự xây dựng cách đây gần hai thập kỉ, phân loại trẻ bại não theo 5 mức
độ dựa vào kĩ năng vận động thô, đặc biệt nhấn mạnh đến khả năng ngồi và di
chuyển. Sự phân biệt giữa các mức độ dựa vào giới hạn về mặt chức năng,
nhu cầu sử dụng dụng cụ trợ giúp như khung tập đi, nạng, gậy hoặc xe lăn.
Các mức độ được mô tả rõ ràng theo từng nhóm tuổi : 0-2, 2-4, 4-6, 6-12 tuổi.
GMFCS tập trung vào những gì trẻ bại não có thể làm và thường làm trong
môi trường sống của mình, ở nhà, ở trường và tại cộng đồng, không xét đến

11


12

khả năng tối đa của trẻ và chất lượng của các cử động. Năm 2007, GMFCS
được sửa đổi và mở rộng, chức năng vận động gắn với các hoạt động có ý
nghĩa trong cuộc sống hàng ngày và bổ sung thêm tiêu chuẩn phân loại cho
nhóm tuổi từ 12 -18. Cả hai phiên bản đều được chứng minh có tính giá trị và
độ tin cậy cao [14-16]. Trên thế giới, GMHCS được sử dụng rộng rãi trên lâm
sàng cũng như trong các nghiên cứu, áp dụng với tất cả các thể bại não, là
công cụ giúp các nhà chuyên môn trao đổi thông tin với nhau và với gia đình
về tình trạng, nhu cầu, mục tiêu và tiên lượng của người bệnh đồng thời tạo
điều kiện thuận lợi cho việc thu thập và phân tích số liệu. Ở Việt Nam,
GMFCS đã được áp dụng trên thực hành lâm sàng cũng như trong một số
nghiên cứu như của tác giả Hoàng Khánh Chi (2014)[17], Bùi Thị Phương
(2015) [18].
1.2. Đại cương về nuốt
Nuốt là một hành động phức tạp bao gồm cả vận động chủ động và
phản xạ với sự tham gia của hơn 30 cơ và dây thần kinh với hai nhiệm vụ
chính: đưa thức ăn từ khoang miệng xuống dạ dày đồng thời bảo vệ đường

thở, ngăn không cho thức ăn đi lên mũi và đi vào đường hô hấp
dưới[19].Nắm được giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt bình thường là nền
tảng cho việc chẩn đoán, điều trị và đưa ra chương trình phục hồi chức
năng cho bệnh nhân có rối loạn nuốt.
1.2.1. Giải phẫu [20]
Ở một người bình thường, thức ăn đi theo một đường từ phía trước ra sau
khoang miệng đến khẩu hầu, xuống thanh hầu và vào thực quản.
Các xương tham gia cấu thành khoang miệng gồm xương hàm trên,
xương hàm dưới và khẩu cái cứng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái
xương hàm trên và mảnh nằm ngang xương khẩu cái. Thành trên của hầu tạo
bởi thân của xương bướm.

12


13

Thành bên của khoang miệng và hầu là nhiều nhóm cơ có vai trò khác
nhau.Cơ vòng miệnggiới hạn phía trước khoang miệng, hoạt động như một cơ
thắt làm nhiệm vụ đóng miệng. Các cơ khác điều khiển hoạt động của môi
làm nhiệm vụ mở miệng như: cơ nâng môi trên, cơ hạ góc miệng, cơ cười.
Phía bên của khoang miệng là cơ mút tạo thành hai má. Nhóm cơ nhai mặc dù
không tham gia cấu tạo khoang miệng hay hầu nhưng có vai trò quan trọng
trong việc cử động hàm, bao gồm: cơ thái dương, cơ cắn, cơ chân bướm
trong, cơ chân bướm ngoài.

Hình 1.1. Các cơ vùng mặt
Giới hạn dưới của khoang miệng gồm lưỡi và các cơ sàn miệng. Lưỡi là
một cấu trúc cơ có thể tạo ra cử động mà không cần bám tận tại xương
(muscular hydrostat), gồm bốn cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ

trâm lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và ba nhóm sợi cơ nội tại: sợi đứng dọc, sợi đứng
ngang và ngang. Vùng sàn miệng gồm các cơ song song chạy từ xương móng
đến xương hàm dưới bao gồm cơ hai bụng, cơ cằm móng và cơ hàm móng.
13


14

Người ta thấy rằng cơ hai bụng có vai trò chủ yếu trong việc hạ xương hàm
dưới, cơ cằm móng có tác dụng nâng xương móng, ngoài ra cơ giáp móng đưa
sụn giáp lại gần xương móng. Sự phối hợp các cơ này làm thanh quản nâng
lên trong quá trình nuốt.

Hình 1.2. Cấu tạocủa lưỡi
Giới hạn giữa khoang miệng và hầu là nơi tiếp nối của khẩu cái cứng và
khẩu cái mềm, rãnh tận cùng hình chữ V ngăn giữa hai phần ba trước và một
phần ba sau lưỡi và quan trọng nhất là cung khẩu cái hầu chứa các cơ khẩu cái
hầu. Khẩu cái mềm là giới hạn trên của khẩu hầu, gồm có: cơ căng màn hầu,
cơ nâng màn hầu, cơ khẩu cái hầu, cơ lưỡi gà, cơ khẩu cái lưỡi. Cơ nâng màn
hầu có tác dụng chính trong việc nâng khẩu cái mềm nhưng tất cả các cơ đều
có vai trò quan trọng trong việc đóng hoặc mở đường thở khi nuốt.
Thành sau và thành bên của hầu tạo bởi các nhóm cơ khít hầu trên, giữa
và dưới, đi từ nền sọ, xương móng và sụn giáp tới bám vào vách giữa hầu.
Ngoài ra có một vài các cơ chạy theo chiều dọc. Cơ trâm hầu chạy từ mỏm
châm và cơ khẩu cái hầu chạy từ khẩu cái mềm đến thành của hầu. Những cơ

14


15

này có nhiệm vụ duy trì vị trí của thanh hầu và có thể là thu ngắn hầu trong
khi nuốt bằng cách nâng thanh hầu lên. Tận cùng của hầu là cơ thắt thực quản
trên cấu tạo bởi phần thấp nhất của nhóm cơ khít hầu dưới, ngang khoảng
giữa đốt sống cổ C5 - C6. Theo một số tác giả, cơ này được chia làm cơ nhẫn
hầu và cơ giáp hầu. Cơ nhẫn hầu luôn trong tình trạng tăng trương lực, giữ
cho cơ thắt thực quản trên đóng lạigiữa các lần nuốt.

Hình 1.3. Giải phẫu hầu nhìn từ sau ra trước

15


16

Các cơ tham gia quá trình nuốt được chi phối chủ yếu bởi các dây thần
kinh sọ não V, XII, IX, X,XI và XII.

16


17

Bảng 1.2. Chi phối thần kinh các cơ chính tham gia quá trình nuốt [21]
Thần kinh sọ

Cơ chi phối
•

Dây V (tam thoa)

•
•
•

Các cơ nhai
Cơ hàm móng
Cơ căng màn hầu
Bụng trước cơ hai bụng

Dây VII (mặt)

•
•

Các cơ mặt
Cơ trâm móng
Bụng sau cơ hai bụng

Dây IX (thiệt hầu)

•

Cơ trâm hầu

•

Cơ nâng màn hầu
Cơ khẩu cái hầu
Cơ vòi hầu

Các cơ nội tại thanh quản
Cơ nhẫn hầu
Các cơ khít hầu

•

Dây X (lang thang)

•
•
•
•
•
•

Dây XII (hạ thiệt)

•
•
•
•
•

Cơ nội tại lưỡi
Cơ móng lưỡi
Cơ cằm móng
Cơ cằm lưỡi
Cơ trâm lưỡi
Cơ giáp lưỡi

Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, tính từ cơ thắt thực
quản trên đến cơ thắt thực quản dưới. Thực quản có ba chỗ hẹp gồm chỗ tiếp
nối với hầu, ngang mức cung động mạch chủ và chỗ tiếp nối với dạ dày tại lỗ
tâm vị. Thực quản đoạn cổ, khoảng một phần ba trên, cấu tạo chủ yếu bởi cơ
vân, hai phần ba còn lại cấu tạo bởi cơ trơn. Khi nghỉ, cơ thắt thực quản dưới
luôn ở trạng thái co để tránh trào ngược còn khi nuốt, cơ này giãn ra cho viên
thức ăn đi xuống dạ dày.
Thanh quản là một phần của đường hô hấp, trên thông với hầu, dưới nối
với khí quản có nhiệm vụ dẫn khí, phát âm và như một cái van bảo vệ đường
17


18

thở khi nuốt. Ở phía trên thanh quản là sụn thanh thiệt. Sụn này gắn với
xương móng ở phía trước, hướng lên trên và ra sau. Khoảng giữa phần hầu
của lưỡi và sụn thanh thiệt được gọi là thung lũng. Thanh quản bao gồm dây
thanh thật, dây thanh giả và mặt thanh quản của sụn thanh thiệt. Hai bên thanh
quản là hai cấu trúc thuộc hầu gọi là xoang lê.
1.2.2. Sinh lý
Nuốt là một chuỗi vận động cơ phức tạp được chia làm 3 giai đoạn:
miệng, hầu và thực quản. Giai đoạn miệng lại được chia thành giai đoạn
chuẩn bị miệng và vận chuyển miệng.
•
Giai đoạn miệng
Khi chúng ta uống một chất lỏng, khối chất lỏng đó được giữ ở phần
trước của khoang miệng nơi mà lưỡi tiếp xúc với khẩu cái cứng, bao quanh
bởi cung răng trên. Phía sau khoang miệng được đóng kín bởi lưỡi và khẩu
cái mềm tránh việc chất lỏng chảy vào hầu trước khi nuốt. Sau đó đầu lưỡi
đưa lên chạm vào phần khẩu cái cứng sát chân răng trong khi phần sau của

lưỡi hạ xuống, mở ra phần sau khoang miệng. Bề mặt lưỡi dần nâng dần lên
sát với khẩu cái theo hướng trước sau, đưa khối chất lỏng dọc theo khẩu cái đi
vào hầu. Đối với chất lỏng, giai đoạn hầu thường bắt đầu cuối giai đoạn vận
chuyển miệng.

18


19

Hình 1.4. Quá trình nuốt chất lỏng
Khi ăn thức ăn rắn, một phần thức ăn sau khi nhai và làm ẩm bằng nước
bọt được chuyển xuống vùng thung lũng trước sụn thanh thiệt vài giây trước
khi diễn ra giai đoạn hầu, trong khi phần thức ăn còn lại tiếp tục được xử lý
trong khoang miệng. Như vậycó sự gối nhau của giai đoạn chuẩn bị miệng,
vận chuyển miệng và hầu.
Sau khi cho thức ăn vào miệng, lưỡi đưa thức ăn ra phía sau răng nanh,
sau đó đưa sang bên giữa các răng hàm để xử lý thức ăn. Thức ăn được nhai
và làm ẩm bằng nước bọt đến khi đạt cấu trúc thích hợp cho việc nuốt. Trong
giai đoạn chuẩn bị miệng đối với thức ăn rắn, khác với chất lỏng, phần sau
khoang miệng không đóng kín. Khi nhai, lưỡi cử động theo cả chiều trước sau
và chiều dọc, hàm dưới chủ yếu cử động theo chiều dọc. Khi hàm mở ra, lưỡi
đưa ra trước và xuống dưới sau đó quay ngược lại, đưa ra sau, tránh việc cắn
vào lưỡi khi nhai, ngoài ra lưỡi còn cử động theo chiều ngang và xoay quanh
trục của nó. Những cử động này phối hợp với cử động của má, giữ cho thức
ăn ở trên mặt cắn của răng hàm dưới. Cử động của xương móng phong phú
hơn nhiều so với hàm và lưỡi. Xương móng liên kết với nền sọ, xương hàm
19

20

trên, xương ức và sụn giáp thông qua các cơ trên móng và dưới móng, do đó
xương móng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát hàm và lưỡi. Sau
khi nhai xong, viên thức ăn được chuyển ra sau xuống hầu theo cách tương tự
như khối chất lỏng. Giai đoạn vận chuyển miệng kéo dài từ một phần giây
đến 10 giây ở một người bình thường.

Hình 1.5. Quá trình nuốt thức ăn rắn
Giai đoạn hầu
Trong giai đoạn hầu, khẩu cái mềm nâng lên, tiếp xúc với thành bên
•

và thành sau hầu, đóng kín phần tỵ hầu khi thức ăn đi xuống khẩu hầu. Việ
này tránh thức ăn trào ngược lên mũi. Đáy lưỡi co lại, đẩy viên thức ăn vào
thành hầu. Các cơ khít hầu lần lượt co từ trên xuống dưới, đẩy viên thức ăn
xuống dưới.
Cơ thể có nhiều cơ chế để bảo vệ đường thở khỏi vật thể lạ trước và
trong khi nuốt. Dây thanh đóng lại che kín thanh môn, sụn phễu nghiêng về
phía trước để sụn thanh thiệt hạ xuống tiếp xúc với chỗ mở của cơ thắt trên
thực quản, đóng kín tiền đình thanh quản. Xương móng và thanh quản bị kéo

20


21

lên trên và ra trước do các cơ trên giáp và cơ giáp móng làm thanh quản nằm
dưới dáy lưỡi.
Để viên thức ăn đi xuống thực quản, cơ thắt trên thực quản phải mở ra.

Đầu tiên cơ nhẫn hầu giãn ra, sau đó cơ trên móng và giáp móng co lại, kéo
xương móng và thanh quản ra trước cùng với áp lực của viên thức ăn làm mở
cơ thắt.
•

Giai đoạn thực quản
Viên thức ăn đi xuống thực quản nhờ sóng nhu động chi phối bởi thần

kinh tự động. Trọng lực góp phần làm thức ăn di chuyển dễ dàng hơn, do vậy
nên ăn uống ở tư thế ngồi thẳng.
•

Hai hoạt động nuốt và thở phối hợp chặt chẽ với nhau. Trong khi nuốt, chúng
ta tạm thời ngừng thở, một là do đường thở đóng lại khi khẩu cái nâng lên và
sụn thanh thiệt hạ xuống, hai là do trung tâm hô hấp ở hành não bị ức chế.
Việc ngừng thở kéo dài khoảng 0,5 đến 1,5s và sau khi nuốt hô hấp bắt đầu lại
bằng thì thở ra. Điều này ngăn việc hít phải thức ăn còn lại ở hầu sau khi nuốt
[22],[23].
1.2.3. Đặc điểm quá trình nuốt ở trẻ em [11],[19],[24]
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý ở trẻ em khác với người lớn và thay đổi
theo các lứa tuổi. Người ta tìm thấy bằng chứng của hiện tượng nuốt ở bào
thai khoảng 12 tuần tuổi. Kĩ năng ăn uống và nuốt của một đứa trẻ hoàn thiện
gần như người lớn khi trẻ khoảng 3 tuổi.

21


22

Hình 1.6. Giải phẫu vùng miệng hầu ở trẻ nhỏ (A) và người lớn (B)

Ở trẻ nhỏkích thước lưỡikhá lớn so với thể tích khoang miệng, khẩu cái
cứng phẳng hơn và xương móng ở vị trí cao hơn. Sụn thanh thiệt tiếp xúc với
khẩu cái mềm, do đó thanh quản thông với tỵ hầu nhưng được ngăn cách hoàn
toàn với khoang miệng, tăng khả năng bảo vệ đường thở. Khi trẻ lớn lên,
thanh quản hạ xuống thấp hơn, sụn thanh thiệt không còn tiếp xúc với khẩu
cái mềm và chiều dài hầu tăng lên. Sự thay đổi này góp phần phát triển ngôn
ngữ, đồng thời làm hầu trở thành nơi giao nhau giữa đường ăn và đường thở.
Ngoài ra trẻ nhỏ còn có một số các phản xạ, đa số sẽ thay thế dần bằng
vận động chủ động cùng với sự phát triển của vỏ não. Các vận động chủ động
này thành thục dần cùng với sự chuyển tiếp cấu trúc thức ăn và dụng cụ cho
ăn. Kĩ năng ăn uống của trẻ phát triển song song với các kĩ năng vận động
thô, vận động tinh, ngôn ngữ và xã hội.

22


23

Bảng 1.3. Các mốc phát triển kĩ năng ăn uống
Tuổi
0 - 6 tháng
4 - 6 tháng

Loại thức ăn
Sữa, chất lỏng
Ngũ cốc, thức

Vận động miệng
Bú và mút
- Ban đầu là mút

ăn xay nhuyễn

=>phối hợp cử động lưỡi và

Dụng cụ cho ăn
Vú mẹ, bình
Thìa

khẩu cái
- Có thể làm thức ăn rớt khỏi
6 - 9 tháng

Thức ăn xay

thìa, ọe khi ăn cấu trúc mới
• Bắt đầu nhai bằng cử động Thìa

thô, nghiền
•

hàm theo chiều dọc
Đưa thức ăn sang hai bên

•

lợi
Phối hợp vận động môi,

•

lưỡi và hàm
Phản xạ ọe giảm dần
Mọc răng
Liếm thức ăn ở môi
Cắn thức ăn

•

Nhai bằng cử động xoay Cốc, thìa, dĩa

•

của hàm
Cố định hàm tốt khi uống

•
•

nước
Uống nước bằng ống hút
Bắt đầu tự ăn

•
•

9

-

12 Thức ăn thái

tháng
12-24

miếng nhỏ
Gần như người

tháng

lớn (trừ một số
loại hạt)

23

•

Cốc, thìa


24

1.3. Rối loạn nuốt ở trẻ bại não
1.3.1. Đại cương
Rối loạn nuốt là khó khăn trong bất kì giai đoạn nào của quá trình nuốt.
Rối loạn nuốt có thể do các khiếm khuyết về mặt cấu trúc hoặc chức năng của
khoang miệng, hầu, thanh quản, thực quản. Các bất thường về mặt cấu trúc có
thể kể đến như: khe hở môi vòm miệng, thiểu sản hàm, túi thừa, hẹp hoặc co
thắt hầu/thực quản… Các bất thường về mặt chức năng thường xảy ra sau các
bệnh lý thần kinh cơ, tự miễn, chuyển hóa…

Đối với trẻ bại não, ngoài các nhóm cơ ở chi và thân mình, tổn thương
não còn ảnh hưởng tới các nhóm cơ chi phối hoạt động của hàm, má, môi,
lưỡi, khẩu cái, hầukhiến trẻ gặp khó khăn trong việc kiểm soát nước bọt, ăn
uống, nuốt và nói [3]. Mặc dù có thể kèm theo khiếm khuyết về nhận thức,
giác quan, hành vi, cấu trúc giải phẫu nhưng rối loạn nuốt ở trẻ bại não đặc
trưng bởi các rối loạnvề vận động như thay đổi trương lực cơ, yếu cơ, mất
điều hợp hoặc phản xạ bất thường. Người ta thấy rằng có mối quan hệ giữa
kiểu rối loạn nuốt và vị trí tổn thương. Các rối loạn giai đoạn miệng thường
liên quan đến vùng vỏ não trong khi rối loạn giai đoạn hầu gợi ý tổn thương
vùng dưới vỏ hoặc nhân nền. Trẻ bại não thường gặp vấn đề ở cả hai giai đoạn
[25]. Rối loạn nuốt giai đoạn thực quản thường ít biểu hiện triệu chứng, khó
phát hiện ở trẻ nhỏ.

24


25

Bảng 1.4. Các rối loạn thường gặp trẻ bại não[24],[26]
Hoạt động

Yêu cầu

Hướng về

•

Khả năng chú ý về

phía thức ăn

thị giác và nhận thức
• Cử động đầu về phía
thức ăn

Nhận thức
ăn (thìa)

Cử động môi
• Độ vững của hàm
•

Rối loạn thường gặp
•

Rối loạn thị giác, thính giác hoặc

•
•

nhận thức
Đầu và thân mình không vững
Mất thích thú, chán ăn, đau

•

Không lấy được hết thức ăn trên thìa

•
•

•

Nhận thức

•

ăn (cắn)

Nhận thức
ăn (bình,
cốc, ống hút)

Lực cắn và độ vững
của hàm

Cử động môi
Độ vững của hàm
• Cử động lưỡi
•
•

•
•
•
•
•
•
•

bằng môi

Không mở được hết hàm
Không giữ vững được hàm
Phản xạ cắn tăng trương lực
Lực cắn yếu => thay thế bởi mút, xé
Phản xạ cắn tăng trương lực, đa pha
Cử động cả cơ thể
Cắn miếng quá to/quá nhỏ
Rớt ra ngoài khi mút, uống
Mút chậm, không hiệu quả
Kích thước viên thức ăn không phù
hợp (từng ngụm nhỏ hoặc không
kiểm soát được tốc độ và dòng chảy)

Giữ thức ăn
trong khoang
miệng

Đóng môi
• Đóng tỵ hầu
• Vị trí lưỡi ngăn thức
•

•
•
•

ăn không trào ra sau
• Duy trì độ kết dính

Rớt thức ăn ra ngoài khoang miệng

Trào ngược lên mũi
Lưỡi thè ra trước, lưỡi co lại quá
mức

của viên thức ăn
Vận chuyển
miệng

Cử động lưỡi
• Lực của má
•

•
•
•
•

25

Tồn đọng thức ăn trong miệng sau
nuốt
Thức ăn kẹt ở tiền đình trước, bên
Thời gian vận chuyển miệng dài
Duỗi cổ, dùng trọng lực để vận