Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động trẻ bại não thể co cứng dưới 3 tuổi bằng thang điểm vận động thô và vận động tinh

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trên thế giới, theo thống kê những năm gần đây bại não chiếm tỷ lệ
1,5 - 4/1000 trẻ sơ sinh sống [1], [2]. Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra
quốc gia về tỷ lệ hiện mắc bại não, nhưng theo tỷ lệ thống kê này thì có
khoảng 125.000 - 150.000 trẻ em Việt Nam mắc bại não, trong đó bại não
thể co cứng chiếm đa số 62,6% [3].
Điều trị PHCN cho trẻ bại não là vấn đề khó vì những tổn thương não
của trẻ xảy ra trong giai đoạn trước, trong và sau sinh đến 5 tuổi, khi hệ
thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức năng mà còn tiếp tục phát
triển và hoàn thiện.Vì tổn thương não nên các nhóm cơ của trẻ bại não hoạt
động không bình thường và không phối hợp được với nhau, do đó muốn vận
động được trẻ phải có những cử động bù trừ, từ đó hình thành nên các mẫu cử
động bất thường. Chính những điều bất thường này cản trở sự phát triển thể chất,
vận động của trẻ. Vì vậy, PHCN cho trẻ bại não là kích thích, hình thành các
chức năng ban đầu cho trẻ, định hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bình
thường khác đồng thời phục hồi những chức năng đã mất.
Phục hồi chức năng cho trẻ bại não gồm nhiều lĩnh vực, trong đó
PHCN vận động thô và vận động tinh là những lĩnh vực đóng vai trò chính
yếu đối với sự phát triển của trẻ bại não. Nhu cầu PHCN của trẻ bại não
Việt Nam về vận động thô là 98% và vận động tinh là 97% theo nghiên cứu
của Trần Thị Thu Hà [3].
Trên thế giới, thang đánh giá chức năng vận động thô (GMFM) và
phân loại trẻ bại não theo chức năng vận động thô (GMFCS) được sử dụng
đồng thời, rộng rãi trên lâm sàng và trong nghiên cứu. GMFM là phương
tiện đánh giá khả năng vận động thô của trẻ bại não chính xác, khách quan


2

cao, cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vận động
thô của trẻ bại não. GMFCS là một hệ thống phân loại tập trung vào những
gì trẻ bại não có thể thực hiện (Đặc biệt chú trọng khả năng ngồi và đi) gắn
với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt. Ở Việt Nam, GMFM,
GMFCS chưa được ứng dụng phổ biến trên lâm sàng và chỉ có GMFM mới
được nhắc tới trong số ít các nghiên cứu về bại não [4], [5].
Các nghiên cứu về bại não trên thế giới cũng chỉ ra rằng: Có mối quan
hệ giữa khả năng vận động thô và khả năng sử dụng hai tay của trẻ trong
sinh hoạt hàng ngày [6], [7], nhưng ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào về
vấn đề này.
Nhằm sử dụng GMFM và GMFCS trong nghiên cứu và góp phần áp
dụng rộng rãi trên lâm sàng để đánh giá kết quả PHCN vận động thô và
đánh giá kết quả PHCN vận động tinh của trẻ bại não, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động trẻ bại não
thể co cứng dưới 3 tuổi bằng thang điểm vận động thô và vận động tinh”
với mục tiêu:
Đánh giá kết quả PHCN vận động thô và vận động tinh của trẻ
bại não thể co cứng dưới 3 tuổi tại Bệnh viện Điều dưỡng và Phục hồi
chức năng Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BẠI NÃO
1.1.1. Định nghĩa bại não [8]
Định nghĩa bại não được viện Bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ
đưa ra năm 1985. Cho đến nay, định nghĩa này vẫn được sử dụng rộng rãi

tại hầu hết các nước trên thế giới:
“Bại não là một nhóm các rối loạn của hệ thần kinh trung ương gây
nên bởi tổn thương não không tiến triển ảnh hưởng vào giai đoạn trước
sinh, trong khi sinh và sau sinh cho đến 5 tuổi với các biến thiên bao gồm
rối loạn vận động, tinh thần, giác quan và hành vi”.
Định nghĩa cũng được dùng để chẩn đoán xác định bại não trong
nghiên cứu này.
1.1.2. Phân loại bại não
Có hai hệ thống phân loại bại não được đề cập đến trong các nghiên
cứu bại não từ trước đến nay. Đó là phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới và
phân loại thông thường được các nhà chuyên môn về bại não đưa ra.
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới
* Phân loại theo mức độ khuyết tật (ICIDH - International Classification of
Impairment, Disability and Handicape) (1980) [9]
+ Khiếm khuyết: Có tổn thương cấu trúc não, bất thường về chức
năng thần kinh nhưng không ảnh hưởng rõ rệt đến chức năng vận động thô,
tinh, giao tiếp ngôn ngữ và hội nhập xã hội.


4

+ Giảm khả năng: Có bất cứ sự hạn chế hoặc thiếu hụt về chức năng
vận động, giao tiếp, ngôn ngữ nhưng vẫn có thể hội nhập xã hội theo tuổi.
+ Khuyết tật: Trẻ bại não không thực hiện được vai trò của mình như
một trẻ bình thường cùng lứa tuổi trong gia đình, ngoài xã hội.
* Phân loại Quốc tế về bệnh tật (ICD-10 - International Classification of
Diseases) (2010): Bại não thuộc chương 6 - Mã hóa từ G80 đến G83 [10].
* Phân loại quốc tế về chức năng, giảm khả năng và sức khỏe (ICF International Classification of Function, Disability and Health) (2001) là
phiên bản của phân loại ICIDH: Được sử dụng để đánh giá tình trạng chức
năng và giảm khả năng trong mối quan hệ tương tác giữa điều kiện sức khỏe

và các lĩnh vực liên quan đến sức khỏe của một cá thể hay một cộng đồng.
Phân loại ICF chủ yếu áp dụng cho người lớn [11].
* Phân loại về chức năng, giảm khả năng và khuyết tật ở trẻ em và trẻ vị
thành niên (ICF - CY - International Classification of Funtioning, Disability
and handicape for Children and Youth) (2007): [12]
+ ICF - CY mô tả về chức năng, cấu trúc cơ thể, hoạt động và sự tham
gia, các yếu tố môi trường gây hạn chế cho phép trẻ em thực hiện chức năng
của mình trong các hoạt động hàng ngày.
+ ICF - CY đề cập đến tầm quan trọng của các giai đoạn phát triển ở trẻ
em được chuẩn hóa để hỗ trợ các bác sỹ lâm sàng, các nhà nghiên cứu, nhà
lãnh đạo và cha mẹ trẻ khuyết tật có thể báo cáo và đo lường được các đặc
điểm quan trọng về sức khỏe và sự phát triển của trẻ em và trẻ vị thành niên.
+ Hiện nay ICF - CY đang được chuẩn hóa và thực hiện qua các
nghiên cứu trước khi đưa ra ứng dụng rộng rãi.


5

Phân loại thông thường
Theo Stanley (2000) đã đưa ra phân loại về bại não dựa vào một số
yếu tố như: lâm sàng, định khu tổn thương, mức độ khiếm khuyết, yếu tố
bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh và các vấn đề đi kèm. Phân loại này được
nhiều chuyên gia bại não trên thế giới và Việt Nam áp dụng [13].
* Phân loại theo thể lâm sàng
a. Thể co cứng:
Là thể hay gặp nhất, theo Nguyễn Thị Minh Thủy (2001) chiếm 73%
[14], theo Trần Thị Thu Hà chiếm 62,6% [3], theo Merlin JM chiếm
khoảng 62,8% [15].
Chẩn đoán bại não thể co cứng dựa vào hai tiêu chuẩn:
(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh

trung ương:
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn
thương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng
khớp, có các phản xạ nguyên thủy.
+ Có thể rối loạn điều hòa cảm giác, liệt thần kinh sọ não, đa động
gân gót, co rút tại các khớp, cong vẹo cột sống, động kinh.
(2). Chậm phát triển trí tuệ ở các mức độ khác nhau.
Ở trẻ bại não, sự tăng trương lực cơ ngày càng tiến triển dần. Ở một
số trẻ, tăng trương lực cơ biểu hiện bằng co cứng xuất hiện sớm, một số trẻ
giai đoạn đầu thường biểu hiện giảm trương lực cơ, đặc biệt ở nhóm cơ


6

kiểm soát đầu cổ. Mức độ tăng trương lực cơ thay đổi từ nhẹ đến nặng tùy
theo mức độ tổn thương não và không đồng đều ở các nhóm cơ.

Hình 1.1: Trẻ bại não thể co cứng
b. Thể múa vờn: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 7,8% [14], theo Trần Thị
Thu Hà chiếm 21,3% [3]. Những dấu hiệu lâm sàng điển hình như trương lực cơ
lúc tăng lúc giảm, có mặt của các vận động không hữu ý, dấu hiệu tổn thương hệ
ngoại tháp: Rung giật, múa vờn; phản xạ gân xương bình thường, còn tồn tại các
phản xạ nguyên thủy và trẻ có thể điếc ở tần số cao.

Hình 1.2: Trẻ bại não thể múa vờn
c. Thể thất điều: Theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm 2,6% [14], theo Trần
Thị Thu Hà chiếm 1,3% [3], theo Merlin J M chiếm 4,9% [15]. Các dấu
hiệu lâm sàng hay gặp là: Giảm trương lực cơ toàn thân, rối loạn hoặc mất

7

điều phối vận động hữu ý, phản xạ gân xương bình thường và còn tồn tại
các phản xạ nguyên thủy.

Hình 1.3: Trẻ bại não thể thất điều
d. Thể nhẽo: Thể này hiếm gặp, theo Trần Thị Thu Hà chiếm 0,9% [3]. Các
dấu hiệu lâm sàng của thể này là: Giảm hoặc mất trương lực cơ, phản xạ
gân xương bình thường. Thể này thường xuất hiện sớm trong giai đoạn
đầu, sau đó có thể chuyển thành thể co cứng hoặc múa vờn [3], [8].
e. Thể phối hợp co cứng và múa vờn: Thể này theo Nguyễn Thị Minh Thủy chiếm
14% [14], Trần Thị Thu Hà chiếm 13,9% [3].

Hình 1.4: Trẻ bại não thể phối hợp


8

* Phân loại theo định khu tổn thương [13]
+ Liệt tứ chi: Cả bốn chi đều bị liệt nhưng hai tay có thể liệt nặng hơn
hoặc bằng hai chân, đồng nghĩa với liệt cứng toàn thân, liệt nửa người hai bên.
+ Liệt hai chân (Liệt hai bên): Cả tứ chi đều bị liệt nhưng hai chân
nặng hơn hai tay. Hai tay có thể bình thường hoặc liệt rất nhẹ.
+ Liệt nửa người: Nửa người bị liệt nhưng tay thường nặng hơn chân
và liệt nửa người bên phải hay gặp hơn bên trái. Vì sự mất cân đối này nên
đôi khi có thể chẩn đoán liệt một chi hoặc liệt ba chi.
* Phân loại theo mức độ khiếm khuyết về vận động
Theo Plantt (1998), bại não được chia ra làm bốn mức độ: [13], [16]
+ Mức độ nhẹ: Có rối loạn cử động nhưng không làm mất chức năng

vận động một cách rõ rệt, trẻ đáp ứng được nhu cầu hàng ngày, di chuyển
độc lập không cần dụng cụ trợ giúp, không có khiếm khuyết về ngôn ngữ và
có khả năng đi học, không cần phục hồi chức năng đặc biệt.
+ Mức độ trung bình: Trẻ thiếu khả năng tự chăm sóc và di chuyển.
Cần các dụng cụ trợ giúp như nẹp chỉnh hình, khung tập đi, có khiếm khuyết
về lời nói, có thể học tại các lớp đặc biệt, cần phục hồi chức năng.
+ Mức độ nặng: Trẻ không có khả năng tự chăm sóc, di chuyển nếu
không có dụng cụ trợ giúp như xe lăn, cần phục hồi chức năng đặc biệt.
+ Mức độ rất nặng: Trẻ hoàn toàn phụ thuộc vào người khác, cần
chăm sóc và phục hồi chức năng đặc biệt.
* Phân loại theo nguyên nhân [17]
+ Trước khi sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng vào giai đoạn
trước khi mang thai cho đến thời kì chuyển dạ.


9

+ Trong khi sinh và sơ sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng vào
giai đoạn trong khi sinh và sơ sinh.
+ Sau khi sinh: Liên quan đến các yếu tố ảnh hưởng (các bệnh trẻ mắc
phải vào giai đoạn sau khi sinh đến 5 tuổi, trước đó trẻ phát triển bình thường).
* Phân loại theo bệnh sinh [3]
Chẩn đoán hình ảnh não (Siêu âm qua thóp, chụp cắt lớp vi tính,
cộng hưởng từ) đã mở ra nhiều khả năng hứa hẹn để thiết lập cơ chế bệnh
sinh bại não.
* Phân loại theo các bệnh lý kèm theo [18]
Ngoài khiếm khuyết về vận động trẻ bại não còn kèm theo những khiếm
khuyết khác như: Giảm thị lực, thính lực, động kinh...
* Phân loại theo chức năng vận động thô (GMFCS - Gross Motor
Function Classsification System)

Theo Robert P (1997, 2007): Trẻ bại não được chia 5 mức độ ở từng
độ tuổi khác nhau theo chức năng vận động thô. Đây là một hệ thống phân
loại tập trung vào những gì trẻ bại não có thể thực hiện (Đặc biệt chú trọng
khả năng ngồi và đi) gắn với những yếu tố môi trường sống, sinh hoạt. Sự
phân loại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức y tế thế
giới (ICF - CY) về phân loại trẻ khuyết tật. Phân loại này được nhiều
chuyên gia bại não trên thế giới áp dụng nhưng chưa được cập nhật và sử
dụng rộng rãi tại Việt Nam. [6], [7], [19]


10

1.2. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRẺ BẠI NÃO
1.2.1. Nguyên tắc
* Dựa trên cơ chế bệnh sinh: [8]; [15]
Ngày nay, người ta đã dựa trên những điểm mấu chốt của cơ chế bệnh sinh
để nghiên cứu ra những phương pháp PHCN như sau:
+ Nguyên tắc điều trị sớm để giúp trẻ dễ dàng tạo dựng phản xạ chỉnh thế,
phản xạ ốc tai.
+ Nguyên tắc kích thích các vùng vỏ não chưa tổn thương, ức chế các
vùng bệnh lý thông qua các bài tập vận động.
* Nguyên tắc điều trị theo triệu chứng: [20]
Được đề xuất dựa trên những biến đổi thứ phát của cơ, khớp, dây chằng.
Các nguyên tắc điều trị đều dựa trên cơ sở là các bài tập nhằm tăng
cường khả năng vận động thô, vận động tinh của trẻ, giảm vận động vô
thức, ức chế và phá vỡ các phản xạ bệnh lý, điều chỉnh khả năng thăng
bằng, tăng cường chức năng sử dụng bàn tay, ngăn ngừa và điều trị các
biến chứng thứ phát ...
1.2.2. Các phương pháp điều trị bại não
* Phục hồi nội khoa [3], [8], [21]

Phục hồi chức năng nội khoa hay còn gọi là điều trị bảo tồn là phương
pháp được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong điều trị cho trẻ bại não, bao
gồm: Vận động trị liệu, hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, điện trị liệu,
dụng cụ chỉnh trực, thuốc...


11

a. Vận động trị liệu:
Đây là phương pháp đóng vai trò trong tạo dựng chức năng vận động
cho trẻ bại não. Có nhiều phương pháp vận động để PHCN cho trẻ bại não
liệt vận động: tập theo tầm vận động thụ động, tập tích cực chủ động, tập
theo phương pháp Bobath… Trong đó, các kỹ thuật tạo thuận vận động là
hệ thống các bài tập tạo thuận dựa trên các mốc phát triển về vận động thô
(Kiểm soát đầu cổ, lẫy, ngồi, quỳ, bò, đứng, đi, chạy) đang được áp dụng
tại khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Nhi trung ương, Khoa Vật lý trị
liệu - phục hồi chức năng Bệnh viện Điều dưỡng và phục hồi chức năng Hà
Nội và một số trung tâm PHCN đem lại hiệu quả đáng ghi nhận.
b. Hoạt động trị liệu: Mục tiêu của hoạt động trị liệu là giúp trẻ độc lập tối đa
trong sinh hoạt cũng như trong cuộc sống. Các kỹ thuật cơ bản gồm:
+ Huấn luyện kỹ năng vận động tinh: Kỹ năng cầm nắm đồ vật, kỹ năng
với cầm, kỹ năng thả vật ra và kỹ năng phối hợp hai tay.
+ Huấn luyện khả năng sinh hoạt hàng ngày: Kỹ năng ăn uống, mặc quần
áo, đi giầy dép, kỹ năng vệ sinh cá nhân, tắm rửa, đánh răng rửa mặt...
c. Ngôn ngữ trị liệu:
+ Huấn luyện về kỹ năng giao tiếp sớm: Kỹ năng tập trung chú ý, kỹ
năng bắt chước, kỹ năng chơi, sử dụng cử chỉ và tranh ảnh, kỹ năng xã hội.
+ Huấn luyện kỹ năng ngôn ngữ: Kỹ năng hiểu ngôn ngữ, kỹ năng
diễn đạt bằng ngôn ngữ.
d. Điện trị liệu: Kích thích điện là một biện pháp được sử dụng để làm tăng

sức mạnh của cơ. Ngoài ra, nó có thể dùng để tăng cường chức năng, đạt
được hoặc duy trì tầm vận động của khớp, tạo thuận kiểm soát cơ chủ động


12

và/hoặc làm giảm co cứng. Dòng điện điều trị hay dùng là dòng điện một
chiều (dòng Ganvanic) hoặc dòng điện xung [22].
e. Ánh sáng và thủy trị liệu:
+ Ánh sáng trị liệu: Tia hồng ngoại và tử ngoại [23].
+ Thủy trị liệu bao gồm: bồn nước xoáy, bể bơi… [24].
f. Dụng cụ trợ giúp và chỉnh hình:
+ Dụng cụ trợ giúp: ghế ngồi bại não, khung và xe tập đi, xe lăn…
+ Dụng cụ chỉnh hình: nẹp dưới gối, trên gối, áo cột sống, nẹp bàn
tay, đai nâng cổ…
g. Điều trị bằng thuốc: Thuốc thường được dùng trong điều trị liệt cho trẻ
bại não như một phương pháp điều trị triệu chứng:
+ Thuốc phong bế thần kinh tại chỗ: Thuốc được sử dụng gần đây
nhất là Botilinum toxin A [25], [26], [27]. Thuốc có tác dụng làm giảm
trương lực cơ nên có thể ngăn ngừa hoặc hạn chế đến mức tối thiểu hình
thành co rút khi xương phát triển. Loại can thiệp này thường được sử dụng
trong điều chỉnh co rút gập khớp khuỷu, co rút khép ngón cái, dáng đi
kiễng gót. Tại Việt Nam, gần đây đã có một số nghiên cứu bước đầu sử
dụng Botulinum toxin A để điều trị co cứng cơ cho trẻ bại não có hiệu quả
đáng kể [25], [26].
+ Tiêm Baclofen trong ống sống: Baclofen, một dẫn xuất của acid
Gamma Aminobutyric được đưa vào cơ thể thông qua một bơm được cấy
dưới da, có tác dụng trên bệnh nhân tăng trương lực cơ toàn thân gây hạn
chế thực hiện chức năng [28].

13

+ Ngoài ra, còn có một số thuốc uống khác cũng được làm để làm
giảm co cứng như: Baclofen, Dantrozen sodium, Chlordiazepoxide và
Diazepam.
g. Cách chăm sóc trẻ bao gồm: Cách bế ẵm trẻ, đặt tư thế đúng, chăm sóc
hàng ngày bao gồm tắm rửa, mặc quần áo, cho ăn. Tư thế đúng của trẻ là
yếu tố quan trọng hàng đầu vì giúp trẻ thực hiện chức năng tốt hơn và hạn
chế các cử động bất thường.
* Điều trị ngoại khoa
a. Kích thích tủy sống: Barolat và CS (1988), Hugenhltz và CS (1988)
dùng điện kích thích tủy sống qua các điện cực đặt trên màng cứng [29].
b. Cắt thần kinh tủy sống có chọn lọc: Phẫu thuật để làm giảm co cứng, chỉ
có tác dụng đối với điều trị liệt hai chi dưới và kết quả thường không có giá
trị lâu dài [30], [31], [8].
c. Người ta còn tiến hành các phẫu thuật kéo dài hoặc chuyển gân, phẫu
thuật mổ cố định khớp cổ tay bị liệt biến dạng [32], [33], [34].
d. Hiện nay, người ta còn tiến hành nghiên cứu một số phẫu thuật để điều
trị cho trẻ bại não như phẫu thuật đặt điện cực lâu dài kích thích tiểu não và
vùng đồi thị chỉ huy cảm giác bản thể. [35].
Như vậy, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật chỉ được chỉ định
điều trị cho trẻ bại não ở các giai đoạn muộn. Còn ở các giai đoạn sớm, khi
trẻ còn quá nhỏ thì không thích hợp. Phẫu thuật không có tác dụng kích
thích phát triển vận động, giúp trẻ phát triển một cách tự nhiên theo các bậc
thang phát triển của hệ thần kinh trung ương. Hơn nữa, phẫu thuật chỉ được
tiến hành tại các cơ sở điều trị hiện đại với những chi phí mà không phải
gia đình trẻ bại não nào cũng có khả năng điều trị.

14

* Phục hồi chức năng bằng châm cứu: [36], [37].
Đây là một trong các phương pháp được áp dụng điều trị - phục hồi
chức năng cho trẻ bại não tại một số nước, đặc biệt ở phương đông.
Tại Việt Nam, từ những năm 1960 Nguyễn Tài Thu đã dùng kim dài
châm huyệt bổ tả để kích thích các huyệt đạo điều trị các di chứng liệt nói
chung, trong đó có bại não đã cho kết quả rất khả quan.
Nhìn chung trên thế giới có rất nhiều phương pháp áp dụng để điều trị
cho trẻ bại não. Tuy nhiên các bài tập vận động thô và vận động tinh là
không thể thiếu cho bất kỳ chương trình điều trị nào. Đây là phương pháp
đơn giản, dễ áp dụng cho mọi trẻ bại não ở các lứa tuổi, điều kiện và hoàn
cảnh khác nhau, có thể áp dụng liên tục, lâu dài (thông qua cha mẹ trẻ, cộng
tác viên...). Nó vừa có vai trò kích thích phát triển vận động, vừa điều chỉnh
các rối loạn vận động, khắc phục được những biến chứng thứ phát cơ xương - khớp do tổn thương não gây ra. Nó đơn giản, thuận tiện, chứa đựng
yếu tố kinh tế phù hợp với các nước đang phát triển.
1.3. SỰ PHÁT TRIỂN VẬN ĐỘNG THÔ, VẬN ĐỘNG TINH
1.3.1. Sự phát triển bình thường của vận động thô, vận động tinh ở trẻ
em [38], [39], [40]
* Vận động thô:
Kiểm soát đầu cổ → Lẫy → Ngồi → Quỳ → Bò → Đứng → Đi → Chạy, Nhảy

* Vận động tinh:
- Có 4 kỹ năng vận động tinh:
(1). Kỹ năng với đồ vật:
Các thành phần của động tác với đồ vật:
+ Gập vai


15

+ Duỗi khuỷu
+ Ngửa cẳng tay
+ Gập mu bàn tay
+ Dạng ngón cái
+ Duỗi đốt bàn I, gập đốt bàn II, III của các ngón II, III, IV, V.
(2). Kỹ năng cầm nắm:
Các thành phần của động tác cầm nắm đồ vật:
+ Gập mu bàn tay
+ Dạng ngón cái và gập đốt bàn II
+ Gập đốt bàn I, II, III của các ngón II, III, IV, V.
(3). Kỹ năng thả vật ra:
Bàn tay đang giữ chặt theo hình dáng đồ vật phải thực hiện các động tác sau:
+ Gập mu bàn tay hơn một chút
+ Dạng ngón cái thêm một chút
+ Duỗi đốt bàn I, II, III của các ngón II, III, IV, V hơn một chút.
(4). Kỹ năng phối hợp hai tay


16

* Tóm tắt các mốc phát triển vận động thô và vận động tinh bình thường
ở trẻ em 0 - 6 tuổi
Tháng
tuổi
1–3
tháng

Vận động thô

Vận động tinh

Lật từ ngửa sang nghiêng, có thể tự Giữ vật trong tay 1-2 phút.
lật sấp.
Có thể đưa vật vào miệng
Nâng cao đầu khi nằm sấp.

4–6
tháng

Lật từ ngửa sang sấp, từ sấp sang Biết với tay để cầm nắm đồ
ngửa.
vật.
Nâng đầu được lâu hơn khi nằm sấp.
Khi kéo lên trẻ có thể giữ được đầu
thẳng.
Ngồi có trợ giúp vững hơn.
Trườn ra phía trước và xung quanh.
Giữ người có thể đứng được.

7–9
tháng

Tự ngồi được vững vàng.
Tập bò và bò được thành thạo.

Cầm hai khối và đập hai
khối vào nhau.

Có thể vịn đứng dậy khi có thành Chuyển tay một khối vật.

Có thể nhặt đồ vật bằng
chắc chắn
ngón cái và một ngón khác.
10-12
tháng

Tập đứng, đứng vững.

Sử dụng các ngón tay dễ
Tập đi, đi lại được vài bước khi có dàng hơn.
người dắt tay. Đến 12 tháng trẻ có Đập hai khối vào nhau.
thể tự đi được vài bước.
Kẹp bằng hai đầu ngón tay.

13-18
tháng

Đi vững, đi nhanh.
Tập bước lên cầu thang

Sử dụng các ngón tay dễ
dàng: tự cầm ăn, vẽ nghệch
ngoạc.


17

Biết xếp hình tháp bằng các
khối gỗ vuông.
Dốc hạt ra khỏi lọ khi được

làm mẫu hoặc tự phát.
24 tháng

Chạy lên xuống cầu thang. Giơ chân Sử dụng các ngón tay dễ
đá bóng mà không ngã. Ném bóng dàng: Tự xúc ăn nhưng còn
cao tay
rơi vãi, bắt chước vẽ đường
kẻ dọc.

36-48
tháng

Đứng bằng một chân trong vài giây. Sử dụng các ngón tay dễ
Nhảy tại chỗ, nhẩy qua một vật cản dàng: Vẽ hình chữ, vẽ vòng
thấp.
tròn.
Đạp xe ba bánh

Biết xếp hình tháp bằng các
khối gỗ vuông (8 tầng).
Bắt chước xếp cầu

5 - 6 tuổi

Đứng bằng một chân trong 10 giây. Vẽ hình vuông, bắt chước
Nhẩy lò cò. Bắt bóng nẩy. Đi nối gót. hình vẽ. Cầm bút vẽ, tô
Đi nối gót giật lùi.
mầu. Vẽ hình người (3 bộ
phận)

Tóm lại, trong suốt quá trình phát triển vận động của trẻ em có những
mốc quan trọng sau:
* Vận động thô:
- 3 tháng tuổi trẻ giữ vững đầu.
- 9 tháng trẻ ngồi vững.
- 12 tháng trẻ bắt đầu tập đi.
* Vận động tinh:


18

- 3 tháng tuổi: Tay trẻ đưa được quá đường giữa, nắm bắt các đồ vật
đưa lên miệng.
- 6 - 7 tháng tuổi chuyển một vật từ bàn tay này sang tay kia.
- 7 - 9 tháng tuổi biết sử dụng cả hai tay,
- Trong năm đầu động tác cầm nắm của trẻ khéo léo thuần thục dần:
Lúc đầu trẻ sử dụng ngón út và ô mô nhỏ để cầm nắm vật, tiến tới nắm vào
lòng bàn tay. 7 - 8 tháng, sử dụng các ngón phía xương quay và lòng bàn tay
nhặt vật, 12 tháng, biết kẹp ngón cái và ngón trỏ tiến tới vận động ngón trỏ
độc lập.
1.3.2. Sự phát triển của vận động thô, vận động tinh ở trẻ bại não: [38], [39]
Tổn thương não của trẻ bại não xảy ra trong giai đoạn trước, trong và
sau sinh đến 5 tuổi, khi hệ thần kinh chưa phát triển hoàn chỉnh về chức
năng mà còn tiếp tục phát triển và hoàn thiện. Do tổn thương não nên các
nhóm cơ của trẻ bại não không có khả năng phối hợp với nhau khi thực hiện
hoạt động, trẻ bại não chỉ có thể vận động được khi sử dụng các cử động bù
trừ, từ đó hình thành nên các mẫu vận động bất thường cho riêng mình.
Chính sự bất thường này gây cản trở sự phát triển vận động ở trẻ bại não dẫn
đến sự chậm trễ trong phát triển vận động, teo cơ, biến dạng khớp. Vì vậy,
PHCN cho trẻ bại não là kích thích, hình thành các chức năng ban đầu cho trẻ,

định hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bình thường khác đồng thời phục
hồi những chức năng đã mất. Các kỹ thuật PHCN vận động thô và vận động tinh
cho trẻ bại não cũng theo nguyên tắc này.


19

1.4. CÁC THANG ĐÁNH GIÁ, PHÂN LOẠI SỬ DỤNG TRONG
NGHIÊN CỨU
1.4.1. GMFCS (phụ lục 2): [6], [7], [19]
Phân loại chức năng vận động thô ở trẻ bại não (GMFCS - Gross
Motor Function Classification System) được phát triển đầu tiên năm 1997,
mở rộng năm 2007 bởi Robert P, giáo sư vật lý trị liệu tại Đại học Drexel,
Bỉ. Sự phân loại theo GMFCS giải quyết các mục tiêu thiết lập bởi tổ chức
y tế thế giới về phân loại khuyết tật ở trẻ em, một hệ thống phân loại tập
trung vào những gì trẻ bại não có thể thực hiện gắn với những yếu tố môi
trường sống, sinh hoạt.
GMFCS đặc biệt chú trọng đến khả năng ngồi và đi. Với 5 mức độ,
phân biệt các mức độ rõ ràng, dễ ứng dụng trên lâm sàng. GMFCS chia cụ
thể theo các nhóm tuổi: 0 - 2, 2 - 4, 4 - 6, 6 - 12, 12 - 18 tuổi.
Trên thế giới, GMFCS áp dụng cho tất cả các thể bại não, được sử
dụng rộng rãi trên lâm sàng, đó cũng là công cụ hữu ích cho các nhà nghiên
cứu, nó cải thiện việc thu thập và phân tích số liệu từ đó dẫn đến sự hiểu
biết tốt hơn về điều trị bại não. Ở Việt Nam GMFCS chưa được sử dụng
phổ biến trên lâm sàng cũng như báo cáo trong các công trình nghiên cứu.
1.4.2. GMFM (phụ lục 3)
* Nguồn gốc và giá trị:
GMFM là một trong những thang điểm đánh giá chức năng vận động
thô cho trẻ bại não rất chính xác và hiệu quả, mang tính khách quan cao,
được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới. Tại Việt Nam, việc lượng giá khả

năng vận động thô của trẻ bại não tại các khoa, các trung tâm PHCN mang
tính chủ quan nhiều hơn. Chính vì vậy, dẫn đến sự không thống nhất về
tiêu chuẩn đánh giá về vận động cho trẻ bại não của các nhà PHCN Nhi


20

khoa. Hiện tại, mới có một vài nghiên cứu áp dụng thang điểm GMFM vào
đánh giá khả năng vận động thô của trẻ bại não của Vũ Duy Chinh (2005)
[4], Nguyễn Thị Ngọc Linh [5].
GMFM bắt đầu nghiên cứu áp dụng đánh giá chức năng vận động thô
cho trẻ có tổn thương não từ năm 1990 gồm 85 mục, thông qua các nghiên
cứu của mình Russell đã chỉ ra rằng GMFM đóng một vai trò quan trọng
đối với các bác sỹ lâm sàng Nhi, các kỹ thuật viên PHCN, các nhà nghiên
cứu về Nhi khoa. Sau hai lần cải tiến và điều chỉnh để phù hợp trong đánh
giá chức năng cho trẻ bại não, Russell đã đưa ra thang điểm đánh giá gồm
66 mục, còn gọi GMFM - 66 [41].
Đây là một công cụ có hiệu quả để mô tả, đánh giá mức độ hiện tại
của trẻ về chức năng vận động thô, từ đó đề ra mục tiêu điều trị, đồng thời
cũng dùng để giải thích và đánh giá sự tiến bộ của trẻ bại não sau một thời
gian điều trị và PHCN.
* Phương pháp đánh giá theo GMFM
- Khả năng vận động thô của trẻ được đánh giá trên 5 lĩnh vực:
1. Nằm và lẫy: gồm 4 mục.
2. Ngồi: gồm 15 mục.
3. Bò và quỳ: gồm 10 mục.
4. Đứng: gồm 13 mục.
5. Đi, chạy, nhảy: gồm 24 mục.
- Cách cho điểm từng mục như sau (mỗi mục là một động tác):
0= Trẻ không thể khởi đầu một hoạt động.

1= Trẻ có thể khởi đầu một hoạt động và thực hiện được < 10% hoạt động.
2= Trẻ có thể thực hiện một phần hoạt động (10 đến dưới 100% hoạt động).
3= Trẻ có thể thực hiện hoàn toàn một hoạt động (100% hoạt động).


21

- Cách tính điểm:
Cho điểm từng mục, sau đó cộng tổng điểm của các tiết mục trong
từng mốc vận động rồi chia cho điểm số tối đa của lĩnh vực đó để tìm ra tỉ
lệ % của từng lĩnh vực:
Tỷ lệ % của lĩnh vực = ∑điểm của trẻ trong lĩnh vực/tổng điểm của lĩnh vực x 100 %

* Ưu điểm của GMFM: Đây là phương pháp lượng giá rất chi tiết, cụ
thể và mang tính khách quan cao để đánh giá chức năng vận động thô của
trẻ bại não. Bảng đo lường trên đã được áp dụng trên nhiều nước và tỏ ra
rất hữu ích khi so sánh kết quả các nghiên cứu khác nhau.
* Hạn chế của GMFM: GMFM chỉ đánh giá riêng về chức năng vận
động thô và khi đánh giá phải lượng giá đầy đủ các mục, nếu không sẽ bỏ
sót các mục trẻ có thể làm được. Người đánh giá phải là bác sỹ, kỹ thuật
viên PHCN được hướng dẫn sử dụng bảng GMFM.
1.4.3. Thang đánh giá kết quả vận động tinh
Theo một nghiên cứu tổng hợp của Phần Lan năm 2008 có 48 thang
đánh giá khác nhau về hoạt động trị liệu ở trẻ bại não đang được sử dụng,
phổ biến nhất 8 thang đánh giá trong đó có M-FUN (Miller - Function) một
phiên bản của MAP (Miller Assesment Preschool). Việc lựa chọn thang
đánh giá phụ thuộc vào tuổi, khả năng vận động tinh (MACS) và mức độ
vận động thô (GMFCS) của trẻ bại não. Các nhà hoạt động trị liệu đã đề
xuất và đến nay vẫn đang trong qúa trình xây dựng thang đánh giá thống
nhất cho trẻ bại não [42].

Chúng tôi sử dụng thanh đánh giá áp dụng tại Việt Nam trên cơ sở
tham khảo test Miller AP (MAP), được xây dựng đầu tiên năm 1988 bởi
Lucy JM, đại học Colorado Denver, Mỹ và thang đánh giá về hoạt động trị


22

liệu áp dụng tại khoa PHCN viện nhi trung ương của Trần Trọng Hải và
Trần Thu Hà [8], [40].
* Phương pháp đánh giá:
- Khả năng vận động tinh của trẻ được đánh giá trên 4 lĩnh vực (phụ lục 4):
1. Với đồ vật: gồm 2 mục.
2. Cầm nắm: gồm 3 mục.
3. Thả vật: gồm 1 mục.
4. Phối hợp hai tay: gồm 6 mục.
- Cách cho điểm từng mục như sau:
0=Không làm được
1= Làm có hỗ trợ hành động
2= Làm có hỗ trợ lời nói
3= Tự làm
4= Chủ động làm
- Cách tính điểm:
Cho điểm từng mục, sau đó cộng tổng điểm của các tiết mục để tính
tổng điểm của trẻ về khả năng vận động tinh trước và sau điều trị.
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BẠI NÃO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.5.1. Các nghiên cứu về bại não trên thế giới
GMFM và GMFCS được sử dụng rất rộng rãi trên lâm sàng và các
nghiên cứu về PHCN vận động thô cho trẻ bại não và các nhà nghiên cứu
cũng chỉ ra rằng có mối tương quan giữa khả năng vận động thô và khả
năng sử dụng hai tay của trẻ bại não trong sinh hoạt hàng ngày.

23

- Năm 2001, Bower E và CS sử dụng GMFM và GMFCS nghiên cứu
vai trò của VLTL trên 56 trẻ bại não trong 18 tháng để đánh giá hiệu quả
điều trị [43].
- Năm 2004, tại Israel có nghiên cứu của Harrien N và CS về sự thay đổi
điểm GMFM sau 1 năm PHCN trẻ bại não từ 3 đến 8 tuổi [44].
- Năm 2010, Smith DW và CS nghiên cứu và kết luận có mối quan hệ
giữa chức năng vận động thô và khả năng thực hiện các chức năng sinh
hoạt ở 116 trẻ bại não thể co cứng [7].
- Năm 2013 Chen YN và CS nghiên cứu ảnh hưởng của vật lý trị liệu
dài hạn lên 56 trẻ bại não tuổi từ 2-7 tuổi. Kết quả thu được là trẻ bại não
GMFCS II tiến bộ nhất. [45]
- Năm 2013, Kwon thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 112
trẻ bại não từ 4 đến 8 tuổi chỉ ra rằng có mối quan hệ giữa chức năng vận
động thô và chức năng sinh hoạt hàng ngày [7].
1.5.2. Các nghiên cứu về bại não tại Việt Nam
- Năm 2003, Bùi Thị Thanh Thúy nghiên cứu tác dụng của điện
mãng châm đối với vận động tinh và vận động thô của trẻ bại não, sử dụng
thang đáng giá Denver II. Đây là một trắc nghiệm sàng lọc dùng để đánh
giá sự phát triển tâm lý - vận động của trẻ dưới 6 tuổi. Nó không đặc hiệu
và không cho phép lượng giá những sự thay đổi rất nhỏ về chức năng vận
động thô và vận động tinh của trẻ bại não. [37]
- Năm 2005,Vũ Duy Chinh nghiên cứu hiệu quả các kỹ thuật tạo
thuận vận động PHCN trên 50 trẻ bại não sau 3 tháng điều trị, lần đầu tiên
áp dụng thang đánh giá GMFM và kiến nghị mở rộng nghiên cứu đánh giá
kết quả hoạt động trị liệu, ngôn ngữ trị liệu ở trẻ bại não. [4]

24

- Năm 2010, Nguyễn Thy Hùng, nhận xét về 10 trường hợp co cứng
cơ trong bại não điều trị bằng Toxin Botilinum. [25]
- Năm 2012, Nguyễn Thị Ngọc Linh, sử dụng thang GMFM và
Ashworth đánh giá kết quả PHCN vận động thô cho trẻ bại não thể co cứng
bằng phương pháp điện châm, thủy châm và xoa bóp bấm huyệt. Kết quả,
sau 1 tháng điều trị, GMFM trung bình tăng 10 điểm. [5]
Các công trình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đặt cơ sở cho
việc nghiên cứu các biện pháp điều trị PHCN phù hợp cho trẻ bại não tại
Việt Nam. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào về bại não áp
dụng phân loại GMFCS và đánh giá kết quả PHCN vận động tinh ở trẻ bại
não theo y học hiện đại.


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhi dưới 3 tuổi, chẩn đoán bại não thể co cứng, khám và điều trị
nội trú tại Khoa Vật lý trị liệu - phục hồi chức năng Bệnh viện Điều dưỡng
và PHCN Hà Nội trong thời gian từ tháng 9 năm 2013 đến tháng 12 năm 2014
đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu dưới đây.
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Trẻ từ dưới 3 tuổi ( 36 tháng)
- Bệnh nhi được chẩn đoán xác định là bại não theo định nghĩa của Viện

bệnh lý thần kinh quốc gia Hoa Kỳ năm 1985 [8], bao gồm hai tiêu chuẩn:
+ Rối loạn vận động do tổn thương hệ thần kinh trung ương nhưng
không phải là hậu quả của một bệnh tiến triển.
+ Rối loạn vận động xảy ra trong giai đoạn từ khi sinh đến khi sinh
nhật lần thứ năm.
- Bệnh nhi được chẩn đoán là bại não liệt co cứng gồm 2 tiêu chuẩn:
(1). Rối loạn về chức năng vận động do tổn thương hệ thần kinh
trung ương:
+ Tăng trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương ở các chi bị tổn
thương và có dấu hiệu tổn thương hệ tháp.
+ Mẫu vận động khối, giảm khả năng vận động riêng biệt tại từng
khớp, có các phản xạ nguyên thủy.