ĐÁNH GIÁ kết QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT THAY KHỚP gối TOÀN PHẦN tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

------***------

Vế S QUYN NNG

ĐáNH GIá KếT QUả XA
SAU PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN
PHầN
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIƯT §øC

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội –2017

BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


2

------***------

Vế S QUYN NNG

ĐáNH GIá KếT QUả XA
SAU PHẫU THUậT THAY KHớP GốI TOàN
PHầN

TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học:
PGS. TS TRẦN TRUNG DŨNG

Hà Nội –2017

2

2
2


3

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hồn thành luận văn này, tơi xin
được bày tỏ biết biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
-

Khoa CTCH2, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Việt Đức.
Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học, Bộ mơn Ngoại Trường Đại
học Y Hà Nội.
Với tất cả tình cảm và tơn kính trọng của mình, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn

chân thành tới PGS TS Trần Trung Dũng là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn
tơi hồn thành luận văn này. Trên tất cả, thầy đã dạy tôi phương pháp nghiên
cứu khoa học và chun mơn, đó là tài sản q giá mà tơi có được, sẽ giúp ích

cho tôi trên những chặng đường tiếp theo.
Cảm ơn PGS Nguyễn Xuân Thùy cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng trong
khoa CTCH2, những người đã nhiệt tình hướng dẫn tơi trong những ngày tháng
học tập, làm việc, thu thập số liệu trực tiếp tại khoa.
Xin cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và tham gia nhiệt tình trong
nghiên cứu này.
Cuối cùng, tơi xin dành hết tình cảm cho bố mẹ và gia đình, người u
những người ln dành cho tơi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tơi, ln
đứng sau những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con
đường khoa học.
Tác giả luận văn

3

3
3


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Võ Sỹ Quyền Năng, Lớp bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS Trần Trung Dũng.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017

Tác giả

Võ Sỹ Quyền Năng

4

4
4


5

DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

:

Bệnh nhân

DCCS :

Dây chằng chéo sau

KGTP :

Khớp gối tồn phần

PHCN :

Phục hồi chức năng

THKG :

Thối hóa khớp gối


6

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG


7

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


8

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên thế giới phẫu thuật thay khớp gối toàn phần được tiến hành từ
những năm 1970 và đã đem lại chất lượng cuộc sống tốt cho những bệnh nhân
thối hóa khớp gối, nó cũng đã được chứng tỏ là phương pháp điều trị tốt nhất
cho các bệnh nhân bị thối hóa khớp gối nặng[22],[23],[26].
Ở Việt Nam phẫu thuật thay khớp gối được tiến hành hơn 10 năm nay
chủ yếu tập trung ở các trung tâm ngoại khoa lớn.[7],[9],[13] Tại Viện Chấn
thương Chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thay khớp gối toàn phần
cũng đã được tiến hành trên 10 năm với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật
thay khớp gối tăng dần theo từng năm.[7],[17],[19]
Hiện nay, khớp gối tồn phần nhân tạo khơng ngừng được nghiên cứu
hồn thiện cả về phương diện vật liệu lẫn tính năng hoạt động. Phẫu thuật
thay KGTP có xi măng được chỉ định tiến hành rộng rãi nhất, nhưng những
thiết kế khớp nhân tạo với vật liệu không xi măng cũng mở ra nhiều hứa hẹn.
Hàng năm có rất nhiều báo cáo khác nhau trên khắp thế giới về KGTP, các
quan điểm bảo tồn hay cắt bỏ DCCS[31], thay hay không thay bề mặt khớp
xương bánh chè[33],[40], dùng mâm chày cố định hay mâm chày di động
xoay[28],[29], cấu trúc và kỹ thuật thay lại khớp gối[41], khớp gối bán
phần[35] còn đang tiếp tục được nghiên cứu. Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp
gối còn được tiến hành dưới sự hỗ trợ của hệ thống định vị bằng máy
tính[42], có hoặc khơng có sử dụng Robot trong phẫu thuật[5].
Tại bệnh viện Việt Đức, đã có những nghiên cứu đánh giá kết quả thay
khớp gối tồn phần, tuy nhiên thời gian theo dõi cịn ngắn, do vậy nhằm góp


9

phần hoàn thiện thêm hiểu biết về thay khớp gối toàn phần, đề tài: “Đánh giá
kết quả xa sau phẫu thuật thay khớp gối toàn phần tại Bệnh viện Việt
Đức” được thực hiện với 2 mục tiêu:

1. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp gối toàn phần sau 5 năm
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu học chức năng khớp gối:
Khớp gối là một khớp chịu lực chính của cơ thể có cấu trúc giải phẫu
khá phức tạp và tinh vi. Đây là khớp lớn nhất ở người về phương diện thể tích
khoang hoạt dịch và diện tích sụn khớp [10],[50]. Khớp gối do 3 xương hợp
lại và hình thành, đó là đầu dưới xương đùi, mâm chày và xương bánh chè.
Bao quanh khớp là 1 hệ thống bao khớp, gân cơ, dây chằng phức tạp.

Hình 1.1. Khớp gối nhìn từ phía trước[32]
1.1.1. Cấu trúc xương:
Phần lồi cầu đùi: Cấu trúc của lồi cầu đùi khá phức tạp. Lồi cầu đùi
không đối xứng. Lồi cầu trong to hơn và thấp hơn lồi cầu ngoài.


11

Mâm chày: Bề mặt mâm chày trong rộng hơn mâm chày ngồi. Cả hai
khơng nằm trên mặt phẳng ngang mà hơi nghiêng về sau, tạo một góc khoảng
10° so với mặt phẳng ngang. Mặt khớp mâm chày trong tương đối phẳng, cịn
mâm chày ngồi hơi trũng.
Xương bánh chè: nằm ở mặt trước rãnh liên lồi cầu, có nhiều hình thái
khác nhau,có thể ảnh hưởng đến sự vững hay dễ trật của khớp chè đùi. Diện
tiếp xúc giữa xương bánh chè với rãnh liên lồi cầu tùy thuộc độ gập duỗi của

gối.[24]
1.1.2. Gân, cơ, dây chằng, bao khớp:

Hình 1.2. Giải phẫu khớp gối nhìn từ mặt trước, tư thế duỗi gối[50]
 Dây chằng ngồi khớp:
- Phía trong có dây chằng bên chày
- Bên ngồi có dây chằng bên mác
- Gân cơ khoeo ở phía sau
 Cấu trúc chính bên trong khớp gối:
- Dây chằng chéo trước
- Dây chằng chéo sau
- Sụn chêm trong, sụn chêm ngoài


12

1.1.3. Thần kinh và mạch máu:
Tồn bộ bó mạch thần kinh chính nằm ở phía sau gối, ở phía ngồi là
thần kinh mác chung dễ bị tổn thương khi phẫu thuật khớp gối. [11],[17]
1.2. Sinh cơ học của khớp gối
 Trục giải phẫu và trục cơ học:
- Trục giải phẫu: là trục đi qua dọc giữa thân xương đùi và trục thân
xương chày, tạo nên một góc mở ngồi khoảng 6° ±2 [6],[51]

(Trục cơ học)

(Trục giải phẫu)

Góc chày đùi

Hình 1.3: Trục giải phẫu và cơ học khớp gối
- Trục cơ học: bình thường trục cơ là một đường thẳng đi qua tâm
chỏm xương đùi và tâm khớp cổ chân,trục này tạo một góc 3 độ so với trục
thẳng đứng. Trục cơ học là trục chịu lực của chi dưới. Bình thường trục cơ
học đi qua tâm khớp gối, nếu tâm khớp gối lệch vào bên trong trục cơ học là
khớp gối bị vẹo trong, lệch ngoài là khớp gối bị vẹo ngoài.[25] Khi trục cơ
học bị lệch ra ngoài hoặc vào trong thì sự phân bố ứng lực lên mâm chày trở
nên khơng đồng đều, phía bên nào chịu lực nhiều thì sụn bên đó sẽ nhanh bị
bào mịn dẫn đến thóa khớp sớm hơn.[1],[4],[10]


13

 Trục ngang gối trong quá trình gập duỗi khớp gối:
Trục ngang gối là một đường thẳng song song mặt đất.
Khớp gối là một khớp phẳng có dạng bản lề với tầm vận động khá
rộng, chủ yếu là gập duỗi, tuy nhiên cử động của khớp gối diễn ra khá phức
tạp, liên quan đến cả chuyển động lăn và trượt của lồi cầu đùi lên mâm chày.
Trong quá trình gập duỗi khớp gối, trục này luôn thay đổi ở mỗi vị trí của
cẳng chân so với đùi sẽ có một trục ngang gối khác nhau.
Tầm vận động gấp duỗi gối khoảng 135° - 140°.[25]
Để bước đi bình thường trên mặt đất bằng phẳng, một người cần gấp
gối được 70 độ, để lên cầu thang cần 90 độ, với những bậc cầu thang cao hơn
cần khoảng 100 độ
Các vận động khác:
Trong khi di chuyển, ngoài gập duỗi trong mặt phẳng đứng dọc, khớp
gối còn dạng - khép trong mặt phẳng trán, và xoay trong – xoay ngoài trong
mặt phẳng ngang.
Kettlekamp và cộng sự với những nghiên cứu vận động học của khớp
gối cho thấy rằng, trong một chu kỳ đi, gối gập duỗi 70 độ trong thì hổng

chân và 20° trong thì chống chân, dạng – khép 10°, xoay trong 10°, xoay
ngoài 15°.[41]
 Khớp chè đùi:
Chức năng chủ yếu của xương bánh chè là làm tăng cánh tay đòn cơ
chế duỗi, vì vậy nó làm tăng sức mạnh của cơ tứ đầu đùi. Cơ tứ đầu đùi và
gân bánh chè bám vào mặt trước của xương bánh chè. Khoảng cách từ tâm
xương bánh chè đến tâm xoay khớp gối là cánh tay đòn cơ chế duỗi. Chiều
dài cánh tay đòn này sẽ thay đổi theo cung vận động của khớp gối.[32]
Xương bánh chè đóng vai trị truyền tải lực co kéo từ cơ tứ đầu đùi đến
gân bánh chè, mặt khác xương bánh chè phải tì lên rãnh liên lồi cầu đùi để


14

khơng bị trượt ra phía sau trong suốt cung vận động gập duỗi gối, cho nên
xương bánh chè phải chịu một lực phản hồi rất lớn. Ở khớp gối bình thường,
lực tải này sẽ được bề dày của lớp sụn khớp xương bánh chè chống đỡ. Khớp
chè đùi được giữ vững chắc nhờ sự kết hợp giữa hai yếu tố là hình thể bề mặt
khớp của xương bánh chè và lực căng của phần mềm xung quanh.[13],[24]
Sự cân bằng phần mềm có tác dụng đáng kể đến khớp chè đùi sau thay
khớp gối nhân tạo.[38]
Trong phẫu thuật thay khớp gối tồn phần, việc cắt xương có thể ảnh hưởng
đến sự lên cao- xuống thấp của bánh chè, vấn đề đau khớp chè đùi sau mổ.
Bệnh lý thối hóa khớp gối
Thối hóa khớp là một bệnh lý của khớp, có các đặc điểm là những tổn
thương loét ở bề mặt sụn khớp, lâu dần làm hư và mất lớp sụn, hình thành các
chồi xương (gai xương) ở rìa bờ khớp, biến dạng bề mặt khớp[8],[12].
1.2.1. Ngun nhân gây thối hóa khớp:
Thối hóa khớp gối có thể do tiên phát hoặc thứ phát:


Thối hóa khớp gối thứ phát thường gặp sau:

-

Viêm đa khớp dạng thấp

-

Chấn thương khớp gối

-

Bệnh gout

-

Viêm bao hoạt dịch gối...



Một số yếu tố ảnh hưởng:[3],[25]

-

Vẹo trục chi dưới

- Nam giới ít gặp hơn nữ
- Tuổi càng cao thì nguy cơ bị thối hóa khớp càng nhiều
- Yếu tố gia đình

-

Yếu tố béo phì[43]


15

1.2.2. Phân độ thối hóa khớp
Sụn khớp mịn khơng hồn toàn, biểu hiện là giảm độ dày của sụn khớp,
làm cho bề mặt của nó trở nên khơng đều, cản trở tới vận động và gây đau. Trên
phim chụp chỉ ra hẹp khe khớp, càng hẹp chứng tỏ thối hóa càng nặng.[3]
Sụn khớp mịn hồn tồn, tức là mất hồn toàn sụn khớp, tiếp xúc của
khớp là xương với xương, điều này giải thích tại sao bệnh nhân lại rất đau.
Trên phim chụp có sự hẹp khe khớp hồn tồn cùng với sự mất đường khớp,
thường thấy có cả hiện tượng ăn mịn xương.
Thối hóa khớp có thể dẫn đến sự tổn thương sụn chêm, thường phối
hợp với các hình thái khác như xương mọc chồi lên ở rìa ngồi khớp như trên
phim chụp.[37]
Bảng 1.2. Phân độ thối hóa khớp gối theo Kellgren- Lawrence[25],[44]
Độ thối hóa khớp

Mơ tả

Độ I

Nghi

Có hình ảnh gai xương li ti

Độ II

Độ III

ngờ
Nhẹ
Vừa

Có gai xương nhưng khơng hẹp khe khớp
Có gai xương tương đối nhiều, hẹp khe khớp vừa, có
vài điểm xơ hóa xương dưới sụn, có thể biến dạng bề

Độ IV

Nặng

mặt xương
Gai xương lớn, hẹp khe khớp rõ hoặc mất khe khớp,

biến dạng xương
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đốn:
Chẩn đốn thối hóa khớp phải dựa vào lâm sàng, X quang, xét nghiệm
huyết học, sinh hóa. ACR (American college of rheumatology) năm 1986 đã
đề nghị 3 tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối[12]


Tiêu chuẩn 1: Dựa vào lâm sàng + xét nghiệm cận lâm sàng



Tiêu chuẩn 2: Dựa vào lâm sàng + X quang



Tiêu chuẩn 3: chỉ dựa vào lâm sàng


16

Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp theo ACR (phần phụ lục)
1.3. Các phương pháp điều trị thối hóa khớp gối:
1.3.1. Điều trị nội khoa:[8]
Giáo dục, hướng dẫn người bệnh là chính. thay đổi những thói quen
xấu có ảnh hưởng đến tiến trình thối hóa khớp nói chung, khớp gối nói riêng
như tránh ngồi xổm, quỳ gối, lên xuống cầu thang nhiều lần trong ngày, mang
vác nặng...
Tránh cho khớp bị quá tải: tư thế làm việc hợp lý, không nên làm việc ở
một tư thế kéo dài mà nên thay đổi tư thế thường xuyên, nên kết hợp những
khoảng nghỉ ngắn 5-10 phút trong khi làm việc
Tập thể dục thường xuyên và vừa sức, như bơi lội, đạp xe đạp, đi bộ
khoảng 30- 60 phút/ngày, tập dưỡng sinh, tập các động tác tập tăng cường sức
mạnh của các cơ quanh khớp, làm giảm lực tác động trên bề mặt sụn.
Phát hiện và điều trị kịp thời các chấn thương do thể thao, do nghề
nghiệp, sau đó là sử dụng các biện pháp lý liệu pháp, phục hồi chức năng để
đưa khớp trở về trạng thái sinh lý bình thường, tránh diễn biến xấu dẫn đến
thoái hoá khớp. Với những người làm những nghề có nguy cơ thối hố khớp
cao thì tìm kiếm các biện pháp thích nghi với điều kiện làm việc, với nguyên
tắc là tránh cho khớp ít bị q tải nhất có thể, thậm chí có thể phải thay đổi
nghề nghiệp nếu cần thiết.
Dinh dưỡng hợp lý: ăn uống đầy đủ và cân bằng các chất dinh dưỡng
nhất là các chất khoáng, các vitamin như rau quả tươi, giàu các chất chống
ơxy hố, giữ cân nặng ở mức hợp lý, giảm cân nếu béo phì.

Phát hiện và sửa chữa các dị dạng bẩm sinh, tư thế xấu, lệch trục khớp
như chỉnh lại trục khớp, gọt giũa xương chày trong lệch trục khớp gối, sửa
chữa lại các thiểu sản khớp háng bẩm sinh.


17

Sử dụng vật dụng hỗ trợ như mang giày đế mềm, băng thun, gậy...
Thuốc giảm đau đơn thuần, phối hợp với các thuốc giảm kháng viêm
không steroid. Các thuốc, chế phẩm có tác dụng hướng sụn khớp, liệu pháp
thay thế chất nhờn, hormone [39], dự phòng bằng sử dụng thuốc có tác dụng
trên cấu trúc sụn khớp. Hiện các thuốc này mới được khuyến cáo dùng để
điều trị bệnh thoái hố khớp, chưa có các ngun cứu về chỉ định dự phịng
thối hố khớp (ở giai đoạn tiền lâm sàng: khi mà các triệu chứng thoái hoá
khớp chưa biểu hiện trên lâm sàng), bổ sung vitamine D, canxi, thuốc chống
loãng xương, chất ức chế miễn dịch.. [14],[15],[20]
1.3.2. Điều trị ngoại khoa:


Cắt bao hoạt dịch viêm, rửa khớp bằng kỹ thuật mổ mở hoặc nội soi:
Phẫu thuật này nhằm cắt lọc lớp hoạt mạc bị viêm, rửa khớp gối, có thể

sửa chữa một số tổn thương sụn khớp.[2],[13],[18]
•

Chỉ đơn thuần rửa khớp và cắt lọc qua nội soi.

•

Sửa chữa sụn khớp bằng cách khoan mài kích thích tủy.

•

Ghép sụn.

•

Ghép tế bào gốc[18]



Phẫu thuật đục xương sữa trục:

Hình 1.4. Mơ tả cách cắt xương sửa trục.


18

Đục xương chỉnh trục chỉ áp dụng được cho những trường hợp bệnh
nhân trẻ tuổi (<60 tuổi), thối hóa khớp chỉ hiện diện ở một ngăn trong hoặc
ngồi mà thơi. theo tác giả Coventry[27], những chống chỉ định đục xương
chỉnh trục trong điều trị thối hóa khớp gối khá nhiều:
-

Góc cần chỉnh vượt trên 20°

-

Khả năng gập gối < 90°

-

Co rút gập trên 15°

-

Có bán trật mâm chày ngồi hơn 1cm
Do vậy chỉ định đục xương sửa trục để điều trị bệnh thối hóa khớp gối

khơng thể áp dụng rộng rãi được.


Thay khớp gối nhân tạo:
Phẫu thuật này được áp dụng cho các trường hợp thối hóa khớp gối

nặng mà trước đó người bệnh đã điều trị nhiều phương pháp khác nhưng triệu
chứng đau khơng cải thiện, kèm theo đó là chức năng khớp gối giảm đáng kể.
[30]
Thay khớp gối nhân tạo là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ phần sụn khớp của
lồi cầu đùi, mâm chày kèm theo một phần ít xương của lồi cầu đùi và mâm
chày, thay vào đó là phần khớp nhân tạo, kèm theo là giải phóng phần mềm
quanh khớp, qua đó sửa chữa những biến dạng trục chi, làm vững lại khớp gối.
Kết quả giảm đau, phục hồi cơ năng khớp gối đã được chứng minh vài
thập niên gần đây.Nhiều báo cáo trung, dài hạn đã ủng hộ cho phương pháp
điều trị này[21],[30],[36].
1.4. Lịch sử phát triển của phẫu thuật thay khớp gối:
1.4.1. Lịch sử thay khớp gối trên thế giới:
Trên thế giới, kỹ thuật mổ thay khớp gối chỉ thực sự phát triển khoảng
40 năm trở lại đây, tuy nhiên các phẫu thuật tiền đề cho kỹ thuật thay khớp
gối đã có từ rất lâu.[25]

19

Khoảng giữa thế kỷ 19 quan niệm cải thiện chức năng khớp gối, bằng
cách thay đổi bề mặt sụn khớp đã được nhiều tác giả quan tâm.
Vào năm 1863 Verneuil A.[35] đã đề nghị chèn mô mềm để chữa mặt
sụn khớp bị hư, ông cũng được coi là người đầu tiên phẫu thuật tạo hình bao
khớp. Murphy dùng mơ mỡ và fascia lata, Campbell dùng bàng quang lợn.
Một số tác giả khác dùng cân trước bánh chè, nylon, hoặc giấy bóng kính đề
chèn vào mặt sụn khớp. Tuy nhiên kết quả của các kỹ thuật này đều không
được như mong đợi.
Năm 1861 Ferguson cắt gọt toàn bộ lớp sụn, để lộ ra lớp dưới sụn.
Những bệnh nhân này hài lòng vì sự cải thiện của vận động gối nhưng sau đó
mất đi sự vững của khớp gối. Phẫu thuật này chủ yếu dùng cho những bệnh
nhân bị lao khớp gối hoặc nhiễm trùng khớp gối có đi kèm với tình trạng
cứng khớp và biến dạng khớp gối.[35]
Theophilus Gluck được ghi nhận là người đầu tiên tiến hành thay khớp
gối vào năm 1891. Thiết kế khớp nhân tạo của ông là dạng bản lề với vật liệu
thay thế khớp làm từ ngà voi, cố định với xương bằng thạch cao trộn nhựa
thơng. Năm 1940 Campbell, được khuyến khích từ những thành công tương
đối của kỹ thuật thay chỏm xương đùi, đã dùng những khuôn bằng kim loại
Vitallium để chèn vào khớp gối điều trị các biến dạng hư khớp gối. Một số
loại tương tự được phát triển và sử dụng tại Bệnh viện Massachusetts, nhưng
kết quả từ những báo cáo của Speed và Trout năm 1949 và Miller và
Friedman năm 1952 đều không tốt, nguyên nhân chủ yếu là do không tính đến
chuyển động phức tạp của khớp gối, tính vơ trùng.[34]
Năm 1958, Mac Intosh đã phát triển một loại khớp bán phần mới (khớp
1 ngăn) để điều trị cho các biến dạng vẹo trong, ngoài khớp gối gây đau bằng
các mẫu nhựa sau đó thay thế bằng các mẫu kim loại. Loại khớp này chèn vào

mâm chày trong hay ngoài bị hư có tác dụng giảm đau, sửa các biến dạng,
phục hồi lại sự vững của khớp.


20

Hình 1.5. Các mẫu lồi cầu đùi, đầu trên xương chày bằng kim loại đầu tiên
Gunston đã phát triển ý tưởng của MacIntosh thêm một bước mới, bằng
cách sử dụng 2 hoặc 4 khối riêng biệt, 2 khối kim loại ở lồi cầu đùi, 2 khối
nhựa ở mâm chày, trong đó khối kim loại có thể trượt lên khối nhựa ở mâm
chày. Để cố định các thành phần này vào xương chắc, người ta dùng chất
cement y khoa (acrylic cement), có nguồn gốc ban đầu từ cement dùng trong
nha khoa.
Mặc dù Gunston là người đầu tiên phát triển khớp nhân tạo có cement
trong thay khớp gối nhưng Freeman và cộng sự mới là những người có ảnh
hưởng nhất trên phương diện thiết kế kiểu dáng khớp nhân tạo và kỹ thuật mổ
cho đến ngày hôm nay. Những mục tiêu quan trọng cho một khớp nhân tạo
mà ông vạch ra từ năm 1973 vẫn còn là những kiến thức căn bản cho phẫu
thuật viên chúng ta ngày nay như:
•

Cắt xương trong thay khớp không được nhiều hơn trong hàn khớp. Bề
mặt cắt đủ rộng và bằng phẳng.

•

Giảm thiểu tối đa những nguy cơ của việc lỏng khớp nhân tạo

•

Giảm tối đa tốc độ mịn khớp nhân tạo, trong đó ý tưởng phức hợp kim
loại trên bề mặt nhựa, cũng như diện khớp nhân tạo đủ rộng sẽ giảm
được lực tạo nên trên bề mặt khớp được chú ý.

•

Giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng bằng cách gắn khớp nhân tạo phải
chắc, không có khoảng chết, tránh dùng chi q dài và khơng cho
ximăng vào trong lòng tủy.


21

•

Khớp gối nhân tạo phải đạt độ duỗi 5°, gập tối thiểu 90°.

•

Hạn chế giải phóng phần mềm quanh gối, đặc biệt là các dây chằng
cánh bên.

Hình 1.6. Dạng khớp bản lề của Waldius
Năm 1951, Waldius phát triển khớp gối toàn phần dạng bản lề làm từ
nhựa Acrylic, và năm 1958 là hợp kim Cobalt Chrome (Co-Cr). Mẫu thiết kế
này được sử dụng đến trước những năm 1970 cùng với một vài thiết kế khớp
dạng bản lề khác của Shiers ở Anh và Guepar ở Pháp do chỉ giới hạn vận
động theo một trục gấp - duỗi duy nhất mà khơng tính đến chuyển động phức
tạp của khớp gối và nhanh chóng bị lỏng. Vì tỉ lệ lỏng khớp, cũng như những
thất bại về mặt cơ học được ghi nhận quá lớn nên hiện nay rất ít tác giả thích

sử dụng loại khớp này. Tuy nhiên một số tác giả khuyên dùng khớp này trong
một số trường hợp thay khớp lại hoặc cho những ca khó.
Năm 1973, John Insall và cộng sự tại bệnh viện phẫu thuật đặc biệt tai
NewYork đã thiết kế và đưa vào sử dụng khớp gối nhân tạo ba ngăn đầu tiên,
chúng là nền tảng cho các loại khớp gối nhân tạo ngày nay.


22

Hình 1.7. Các loại khớp gối nhân tạo
Hiện nay, khớp gối tồn phần nhân tạo khơng ngừng được nghiên cứu
hồn thiện cả về phương diện vật liệu lẫn tính năng hoạt động. Phẫu thuật thay
KGTP có xi măng được chỉ định tiến hành rộng rãi nhất, nhưng những thiết kế
khớp nhân tạo với vật liệu không xi măng cũng sẽ mở ra nhiều hứa hẹn. Hàng
năm có hàng trăm báo cáo khác nhau trên khắp thế giới về KGTP,các quan
điểm bảo tồn hay cắt bỏ DCCS; thay hay không thay bề mặt khớp xương bánh
chè; dùng mâm chày cố định hay mâm chày di động xoay, cấu trúc& kỹ thuật
thay lại khớp gối, khớp gối bán phần còn đang tiếp tục được nghiên cứu.
Kỹ thuật phẫu thuật thay khớp gối còn được tiến hành dưới sự hỗ trợ
của hệ thống định vị bằng máy tính, có hoặc khơng có sử dụng Robot trong
phẫu thuật. Việc sử dụng Robot giúp đảm bảo được các yếu tố về cơ học, vận
động của khớp gối như trục chi, cân bằng khoảng, tuy nhiên cũng có nhược
điểm là kéo dài thời gian phẫu thuật
Tại Việt Nam:
Phẫu thuật thay khớp gối được thực hiện tại Việt Nam từ hơn 20 năm
nay, chủ yếu tập trung ở các bệnh viện, trung tâm Chấn thương chỉnh hình lớn
của cả nước và bước đầu cho những kết quả tốt.


23

Theo nhiều ghi nhận thì phó Giáo sư Võ Thành Phụng là người đầu tiên
thực hiện thay khớp gối nhân tạo[16]. Năm 1991, ông cùng cộng sự tại Trung
tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh thay KGTP cho BN 28
tuổi bị cứng gối và háng 2 bên do viêm cột sống dính khớp. Khớp gối sử dụng
là loại chịu toàn phần ứng lực. Theo dõi 5 năm, gối giảm đau nhiều nhưng
biên độ vận động khớp không tiến triển hơn trước mổ.
Năm 2004, Nguyễn Thành Chơn-Ngô Bảo Khangbáo cáo 6 trường hợp
được phẫu thuật thay khớp gối tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Sài GịnITO từ 2002 đến 2003. Kết quả, tỷ lệ tốt và rất tốt là 67%; tỷ lệ khá là 33%.
Năm 2010, Trương Trí Hữu và cộng sự nghiên cứu thay KGTP 42 khớp
của 38 BN, không thay bánh chè. Thời gian theo dõi trung bình 30 tháng, thang
điểm KS và KSF được so sánh trước và sau mổ.. Kết quả theo thang điểm KS
sau mổ rất tốt 71,1%; tốt 15,8%; khá 5,3%; kém 7,9%; gấp gối trung bình 105°.
Biến chứng có 1 BN tử vong do nhồi máu phổi, 1 BN bị nhiễm trùng gối phải
lấy bỏ và hàn khớp, 1 BN bị trật gối do khoảng gấp rộng.
Các tác giả Trần Trung Dũng - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội[6], Lưu
Hồng Hải - Bệnh viện TW Quân đội 108, Trần Ngọc Tuấn – Bệnh viện C Đà
Nẵng trong năm 2012 cũng đã báo cáo các kết quả phẫu thuật thay KGTP rất
khả quan.
Năm 2013, Đoàn Việt Quân[17] báo cáo kết quả thay 68 KGTP cho 66
BN tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2010 đến 2012, loại cắt bỏ dây chằng chéo
sau, không thay xương bánh chè. Thời gian theo dõi trung bình 13 tháng. Kết
quả sau mổ theo thang điểm KFS, rất tốt 76,5%; tốt 19 %; trung bình 4,5%.
1.4.2. Phân loại khớp gối nhân tạo toàn phần:
- Theo mức độ chịu lực của KGTP:
+

Loại chịu lực toàn phần: đây là thế hệ cũ nhất, phần đùi và chày được
cố định vào xương bởi chuôi dài. Loại này dễ bị lỏng và tuổi thọ ngắn.

24

+
+

Loại chịu lực bán phần.
Loại chịu lực ít.

- Theo số lượng ngăn:
+

Một ngăn: là chỉ thay hoặc lồi cầu - mâm chày ngoài hoặc lồi cầu mâm chày trong. Chỉ định cho trường hợp thối hóa khớp khu trú, BN

+
+

dưới 60 tuổi
Hai ngăn: Là thay cả lồi cầu - mâm chày trong và ngoài.
Ba ngăn: Là thay mặt khớp đùi - chày và bánh chè.

- Theo dây chằng chéo sau:
+

Loại cắt bỏ dây chằng chéo sau: cắt hết mặt khớp kể cả nơi bám đùi-

+
+
+

chày của dây chằng chéo sau.
Loại bảo tồn dây chằng chéo sau.
Theo loại mâm chày:
Loại mâm chày cố định (Fix bearing).
Loại mâm chày di động xoay (Mobile bearing).

1.4.3. Các bộ phận của khớp gối tồn phần:

Hình 1.8. Khớp gối nhân tạo của De Puy.
Một khớp gối nhân tạo toàn phần bao gồm: Phần lồi cầu đùi, phần mâm
chày, miếng đệm giữa hai phần đùi và phần chày, và phần bánh chè.


25



Phần lồi cầu đùi được thiết kế gần giống bề mặt và hình dáng của lồi cầu
xương đùi. Thường làm bằng hợp kim, bề mặt trơn láng, mặt trong phù hợp
với mặt cắt của lồi cầu đùi, thường phải dùng thêm một lớp mỏng xi măng ở
giữa.
Tùy theo hãng sản xuất hoặc tùy theo thế hệ mới cũ mà phần đùi có thể
dùng chung cho cả hai bên trái và phải hoặc dùng riêng cho từng bên.



Phần mâm chày: Khay mâm chày được gắn vào đầu trên xương chày. Phần
này cũng được làm bằng hợp kim.



Miếng đệm chèn giữa phần đùi và phần chày: Thường được làm bằng nhựa
tổng hợp polyethylene. Miếng này thường gắn cố định vào khay mâm chày
hoặc xoay nhẹ quanh khay mâm chày.
Đôi khi người ta sản xuất phần chày và miếng đệm này thành một khối.
Loại này thường được làm bằng polyethylene. Loại thiết kế này hiện này ít
được sử dụng tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả xa khơng
có sự khác biệt với nhóm có phần chày làm bằng kim loại, trong khi chi phí
thấp hơn.[47]
Phần bánh chè cũng được làm bằng nhựa polyethylene dùng để thay
thế sụn khớp xương bánh chè.
1.5. Tai biến và biến chứng trong phẫu thuật thay khớp gối:
Thay khớp gối là một phẫu thuật lớn, và mặc dù tuổi trung bình của
người bệnh thay khớp gối khá cao, đi kèm là những bệnh lý nội khoa ở người
có tuổi như bệnh tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh tim mạch khác, bệnh phổi
mãn tính...nhưng các biến chứng chung, tồn thân trong thay khớp gối có tỉ lệ
khá thấp, được đánh giá là một phẫu thuật khá an toàn.
1.5.1. Biến chứng tại chỗ:
Chảy máu và tụ máu khớp gối: chiếm một tỉ lệ rất thấp, thông thường