ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ cổ tử CUNG tại CHỖ tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
TẠI CHỖ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội – Năm 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN KHẮC TOÀN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG
TẠI CHỖ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
Chuyên ngành: Ung thư
Mã số : 60720149

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. Nguyễn Duy Ánh
2.TS. Trịnh Lê Huy

Hà Nội – Năm 2019


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy
hướng dẫn của tôi:
PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh và TS. Trịnh Lê Huy
Thầy đã hết lòng dìu dắt, hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu
và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng đánh giá luận văn, những
người thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để hoàn thành tốt luận
văn này.
Tôi xin Trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ung thư
Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ, động
viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong suốt quá
trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019
Nguyễn Khắc Toàn


LỜI CAM ĐOAN

Tên tôi là: Nguyễn Khắc Toàn, học viên lớp cao học 26 Trường Đại Học
Y Hà Nội, chuyên nghành ung thư, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: PGS.TS Nguyễn Duy Ánh và TS. Trinh Lê Huy
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 25 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Nguyễn Khắc Toàn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT


AS-CUS

Atypical squamous cells of undetermined significance

CIN

(Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định)
Cervical Intraepithelial Neoplasia

CIS

(Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung)
Carcinoma in situ

CTC
DNA
HPV

(Ung thư biểu mô tại chỗ)
Cổ tử cung
Acid Deoxyribonucleotid
Human Papillomavirus

LSIL

(Virus gây u nhú ở người)
Low-grade squamous intraepithelial lesion

HSIL

(Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp)
High-grade squamous intraepithelial lesion

PAP
LEEP
TBH
TTTUT
UTBM
UTCTC
VIA
VILI

WHO

(Tổn thương biểu mô lát mức độ cao)
Papanicolaou
Loop Electrosurgical Excision Procedure
Tế bào học
Tổn thương tiền ung thư
Ung thư biểu mô
Ung thư cổ tử cung
Visual Inspection with Acetic acid
Visual Inspection with Lugol’s Iodine
World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu - sinh lý cổ tử cung.................................................................3
1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung.........................................................................4
1.1.2. Sinh lý cổ tử cung.............................................................................6
1.1.3.Liên quan giải phẫu học.....................................................................6
1.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung...............................................................8
1.2.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung trên thế giới.....................................8
1.2.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung tại Việt Nam....................................9
1.3. Sinh bệnh học ung thư cổ tử cung.........................................................10
1.4. Chiến lược sàng lọc ung thư cổ tử cung................................................11
1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư cổ tử cung...................12
1.5.1. Lâm sàng.........................................................................................12
1.5.2. Cận lâm sàng...................................................................................12

1.6. Một số phương pháp hỗ trợ chẩn đoán ung thư cổ tử cung..................13
1.6.1. Soi cổ tử cung.................................................................................13
1.6.2. Tế bào học cổ tử cung.....................................................................16
1.6.3. Xét nghiệm HPV.............................................................................18
1.6.4. Xét nghiệm mô bệnh học................................................................19
1.7. Một số phương pháp điều trị phẫu thuật ung thư cổ tử cung giai đoạn tại
chỗ.......................................................................................................20
1.7.1. Khoét chóp cổ tử cung bằng kỹ thuật LEEP...................................20
1.7.2. Phẫu thuật cắt tử cung toàn bộ........................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........31
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................31


2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................31
2.3.1. Cỡ mẫu:...........................................................................................31
2.3.2.Quy trình khám và làm xét nghiệm:.................................................31
2.4. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................33
2.5. Những sai số thường gặp trong nghiên cứu và cách khắc phục............34
2.5.1. Sai số có thể gặp..............................................................................34
2.5.2. Cách khắc phục...............................................................................34
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
2.7. Sơ đồ nghiên cứu...................................................................................35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................36
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu............................36
3.1.1. Độ tuổi.............................................................................................36
3.1.2. Nơi cư trú........................................................................................37
3.1.3. Tiền sử sản khoa..............................................................................37
3.1.4. Số con và nguyện vọng sinh thêm con............................................38
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại

chỗ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội......................................................38
3.2.1. Lý do vào viện.................................................................................38
3.2.2. Triệu chứng cơ năng........................................................................39
3.2.3. Kết quả soi cổ tử cung.....................................................................39
3.2.4. Xét nghiệm HPV.............................................................................40
3.2.5. Mối liên quan giữa HPV và các yếu tố khác...................................40
3.2.6. Xét nghiệm tế bào học âm đạo – cổ tử cung...................................41
3.2.7. Mối liên quan giữa xét nghiệm tế bào học và các yếu tố khác.......42
3.2.8. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học.....................................................43
3.2.9. Mối liên quan giữa chẩn đoán mô bệnh học và lứa tuổi.................43
3.3. Kết quả điều trị sớm của bệnh nhân ung thư cổ tử cung tại chỗ tại Bệnh
viện Phụ Sản Hà Nội...........................................................................44


3.3.1. Phương pháp điều trị.......................................................................44
3.3.2. Mối liên quan giữa phương pháp điều trị và các yếu tố khác.........44
3.3.3. Tình hình biến chứng sau cắt tử cung toàn bộ................................45
3.3.4. Kết quả theo dõi sau cắt tử cung toàn bộ........................................46
3.3.5. Biến chứng LEEP............................................................................46
3.3.6. Kết quả theo dõi sau LEEP.............................................................47
3.3.7. Thời gian điều trị.............................................................................47
3.3.8. Tình trạng thai nghén sau điều trị LEEP.........................................48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................49
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................49
4.1.1. Độ tuổi.............................................................................................49
4.1.2. Địa dư..............................................................................................50
4.1.3. Tiền sử sản khoa..............................................................................51
4.1.4. Số con và nguyện vọng mang thai..................................................56
4.2. Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng của ung thư cổ tử cung tại chỗ.........56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................56

4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................60
4.3. Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung tại chỗ...........................................64
4.3.1. Phương pháp điều trị.......................................................................64
4.3.2. Biến chứng và theo dõi sau cắt tử cung toàn bộ.............................65
4.3.3. Biến chứng và theo dõi sau LEEP..................................................67
4.3.4. Khả năng mang thai sau điều trị LEEP...........................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................70
KIẾN NGHỊ...................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Liên hệ giữa các hệ thống phân loại tế bào học..........................17

Bảng 3.1.

Tiền sử sản khoa của đối tượng tham gia nghiên cứu.................37

Bảng 3.2.

Lý do vào viện.............................................................................38

Bảng 3.3.

Triệu chứng cơ năng....................................................................39

Bảng 3.4.

Kết quả soi cổ tử cung.................................................................39

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa nhiễm HPV và các yếu tố khác....................40

Bảng 3.6.

Mối liên quan giữa xét nghiệm tế bào học và các yếu tố khác...42

Bảng 3.7.

Độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân có type mô bệnh
học khác nhau..............................................................................43

Bảng 3.8.

Độ tuổi trung bình theo phương pháp điều trị.............................44

Bảng 3.9.

Tương quan giữa phương pháp điều trị với số con và nơi cư trú45

Bảng 3.10. Biến chứng sau cắt tử cung toàn bộ............................................45
Bảng 3.11. Theo dõi sau cắt tử cung toàn bộ................................................46
Bảng 3.12. Biến chứng sau thủ thuật LEEP..................................................46
Bảng 3.13. Theo dõi sau thủ thuật LEEP......................................................47
Bảng 3.14. Thời gian phẫu/thủ thuật và thời gian nằm viện.........................47
Bảng 3.15. Tuổi trung bình của 2 nhóm có và không có nguyện vọng có con. .48
Bảng 4.1.

Tỷ lệ viêm nhiễm phụ khoa trong các nghiên cứu liên quan đến ung
thư cổ tử cung trên thế giới – nghiên cứu cộng gộp của Gillet và CS 54

Bảng 4.2.

Mối liên quan giữa tiền sử viêm nhiễm phụ khoa với ung thư cổ
tử cung – nghiên cứu cộng gộp của Gillet và CS ......................55

Bảng 4.3.

Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả soi cổ tử cung bất thường từ các
nghiên cứu khác nhau..................................................................59


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung.................................................3

Hình 1.2.

Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung......................................5

Hình 1.3.

Biểu mô vảy của cổ tử cung..........................................................5

Hình 1.4.

Vùng chuyển tiếp cổ tử cung........................................................6

Hình 1.5.

Cổ tử cung và cấu trúc liên quan...................................................7

Hình 1.6.

Một số hình ảnh tổn thương lành tính CTC Test VIAvà VILI âm
tính..............................................................................................14

Hình 1.7.

Một số hình ảnh tổn thương ác tính CTC – test VIA và VILI
dương tính...................................................................................15

Hình 1.8:

Lưỡi dao điện tương ứng với hình dạng tổn thương cần điều trị.....23

Hình 1.9:

Minh họa mức độ nông sâu khoét chóp cổ tử cung....................24

Hình 1.10: Kĩ thuật khoét bỏ tổn thương bằng dao điện dạng vòng.............25
Hình 1.11: Xử trí tổn thương lan ống cổ tử cung..........................................26


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu............36

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo nơi cư trú của đối tượng tham gia nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.3.

Số con của các đối tượng tham gia nghiên cứu....................38

Biểu đồ 3.4.

Kết quả xét nghiệm HPV......................................................40

Biểu đồ 3.5.

Kết quả xét nghiệm tế bào học âm đạo – cổ tử cung............41

Biểu đồ 3.6.

Kết quả xét nghiệm mô bệnh học.........................................43

Biểu đồ 3.7.

Các phương pháp điều trị......................................................44

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư cổ tử cung là một trong những ung thư thường gặp nhất ở phụ
nữ, đứng thứ ba trên và là nguyên nhân ung thư gây tử vong thứ tư trên toàn
thế giới [1]. Số ca ung thư cổ tử cung mỗi năm chiếm đến 9% (529 800) tổng
số ca mắc mới và 8% (275 100) số phụ nữ tử vong vì ung thư. Đặc biệt, hơn
85% trường hợp mắc và tử vong này xảy ra ở các nước đang phát triển [1]. Tỷ
lệ tử vong vì ung thư cổ tử cung đang giảm, nhưng căn bệnh này vẫn cướp đi
sinh mạng của 200 000 phụ nữ chỉ tính riêng trong năm 2010. Tại các nước
đang phát triển, 46000 ca tử vong có độ tuổi từ 15 đến 49 và 109 000 ca có độ
tuổi từ 50 trở lên [2].
Tại nước ta, mỗi năm với khoảng 5100 ca bệnh mới được phát hiện, ung
thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ tư trên phụ nữ Việt sau ung thư vú,
ung thư phổi và ung thư gan [3]. Đồng thời, đây cũng là loại ung thư thường
gặp thứ hai trên phụ nữ từ 15 đến 44 tuổi, là nguyên nhân tử vong của 2423
bệnh nhân tính trong năm 2012 [3]. Tỷ lệ mắc bệnh cũng có sự khác biệt rõ
rệt giữa miền Bắc (6,7/100.000) và miền Nam (28,8/100.000) [4]. Thiếu
chương trình sàng lọc hiệu quả, ung thư cổ tử cung ở nước ta thường được
phát hiện ở giai đoạn muộn, làm tăng gánh nặng bệnh tật cho bản thân người
bệnh, gia đình và xã hội.
Nhận thấy vấn đề đó, những năm gần đây, nhiều chương trình và chiến
lược sàng lọc ung thư cổ tử cung đã được giới thiệu và phát triển trên thế giới.
Được xây dựng chủ yếu dựa trên sự kết hợp của bộ ba dấu hiệu phát hiện bởi
soi cổ tử cung, xét nghiệm HPV và xét nghiệm tế bào học (PAP-smear), các
phương pháp này đã giúp làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh ở giai đoạn tân sản
niêm mạc cổ tử cung (CIN) và ung thư cổ tử cung tại chỗ (CIS) [5], [6], [7].
Do quá trình từ khi nhiễm virus gây biến đổi tế bào biểu mô đến khi phát triển
thành ung thư xâm nhập kéo dài từ 10 đến 20 năm nên việc phát hiện bệnh

2

sớm cho phép thầy thuốc áp dụng các phương pháp điều trị sớm, kịp thời. Và
quả thật đã giúp nhiều bệnh nhân khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tái phát và di căn [8].
Mặc dù là một bệnh đặc thù cho đối tượng nữ giới nhưng việc triển khai,
áp dụng các chương trình, chiến lược sàng lọc rồi các phương pháp điều trị
ung thư cổ tử cung tại những bệnh viện, cơ sở khám, chữa bệnh chuyên ngành
Sản Phụ Khoa còn hạn chế. Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội là một trong số ít
những cơ sở ngoài chuyên khoa Ung Bướu đã bước đầu tiến hành sàng lọc và
điều trị ung thư cổ tử cung, đặc biệt là giai đoạn ung thư tại chỗ cho người
bệnh. Tuy nhiên, tại Việt Nam nói chung và tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội nói
riêng hiện vẫn chưa có nghiên cứu khảo sát đặc điểm và phân tích kết quả
điều trị của nhóm bệnh nhân này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh
giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung tại chỗ tại Bệnh viện Phụ Sản Hà
Nội” nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử
cung tại chỗ
2. Đánh giá kết quả điều trị bước đầu ung thư cổ tử cung tại chỗ

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu - sinh lý cổ tử cung


3

Cổ tử cung (CTC) có hình nón cụt, có âm đạo bám vào chia CTC thành
2phần: Phần trong âm đạo và phần trên âm đạo. Âm đạo bám quanh CTC theo
đường chếch xuống và ra trước. Phần dưới nằm trong âm đạo là cổ ngoài.

Phần trên tiếp nối với thân tử cung bằng eo tử cung gọi là cổ trong. CTC được
âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trước, sau và 2 túi cùng bên. Phụ nữ chưa
sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, lỗ ngoài tròn. Sau sinh đẻ,
CTC trở nên dẹp, mật độ mềm, lỗ ngoài rộng ra và không tròn đều như trước
lúc chưa đẻ. CTC được cấp máu bởi các nhánh của động mạch CTC- âm đạo
sắp xếp theo hình nan hoa. Nhánh động mạch CTC- âm đạo phải và trái ít nối
tiếp với nhau nên có đường vô mạch dọc giữa CTC [9].

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung
1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Mặt ngoài CTC là biểu mô vảy không sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào
estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: Thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC dày,
nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lượng estrogen xuống dần đến cuối tháng


4

thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1- 2 lớp tế bào mầm và mất
glycogen. Tuổi dậy thì lượng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc CTC phát
triển và gần giống như phụ nữ đang hoạt động sinh dục [9].
Cổ ngoài cổ tử cung: Được bao phủ bởi biểu mô vảy, lớp biểu mô này
có từ 15-20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trưởng
thành [9]. Đối phụ nữ đang hoạt động sinh dục, niêm mạc CTC gồm 5 lớp:
Lớp tế bào đáy: Gồm một hàng tế bào hình tròn hay hình bầu dục nằm
sát màng đáy, che phủ màng đệm, tế bào nhỏ- nhân to ưa kiềm. Trong nhân có
nhiễm sắc thể rất mịn và tiểu nhân rõ.
Lớp tế bào cận đáy: Vài lớp tế bào trong hay đa diện, nhân tương đối to
ưa kiềm. Nhân tròn, bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn, tỷ lệ nhân- bào tương gần
bằng nhau.
Lớp tế bào trung gian: Được phát triển từ lớp tế bào cận đáy, tế bào dẹt,

hình đa giác, bào tương lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn ở trung tâm.
Lớp sừng hoá nội của Dierks: Gồm tế bào dẹp, nhân đông thông thường
lớp này mỏng khó nhìn thấy trên tiêu bản.
Lớp bề mặt: Gồm nhiều tế bào trưởng thành nhất của lớp biểu mô lát
CTC. Tế bào dẹt, nguyên sinh chất trong suốt nhuộm màu kiềm, có mức độ
sừng hóa nhẹ.Khác với tế bào ở các lớp sâu, tế bào bề mặt có nhân đông và
nhỏ [9].


5

Hình 1.2. Mô học về các lớp tế bào của cổ tử cung
Ống cổ tử cung: Được bao phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm lớp tế bào
hình trụ có nhân to nằm cực dưới tế bào, đỉnh chứa nhiều tuyến nhầy. Bên
dưới lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có tế bào nhỏ, dẹt, ít bào tương gọi là tế bào
dự trữ [9].
Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài cổ tử cung: Vùng này có
nhiều tế bào khác nhau, thường biểu mô lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến.

Hình 1.3. Biểu mô vảy của cổ tử cung


6

Vùng chuyển tiếp
Tế bào vảy mới
Tế bào vảy đã hình thành

Tế bào biểu mô
hình trụ

Tế bào vảy

Vùng phân chia biệt hóa
tế bào vảy

Hình 1.4. Vùng chuyển tiếp cổ tử cung [7]
1.1.2. Sinh lý cổ tử cung
Thời kỳ sơ sinh ranh giới giữa biểu mô vảy và trụ vượt ra bề ngoài CTC
tạo nên lộ tuyến CTC bẩm sinh. Qua thời kỳ thiếu niên ranh giới này sẽ chui
sâu vào CTC và diễn tiến tiếp tục đến tuổi dậy thì ranh giới này từ từ chuyển
ra ngoài. Thời kỳ hoạt động sinh dục ranh giới này nằm ở vị trí bình thường
(lỗ ngoài CTC). Đến thời kỳ mãn kinh ranh giới này lại chui sâu vào CTC do
niêm mạc teo lại. pH dịch âm đạo có tính acid nhẹ và pH thay đổi từ 3,8- 4,6.
Môi trường acid tự nhiên này không những liên quan đến số lượng trực khuẩn
Doderlein có trong âm đạo với nhiệm vụ chuyển glycogen thành acid lactic
mà còn liên quan đến lượng glycogen của các biểu mô vảy niêm mạc âm đạoCTC và phụ thuộc vào sự chế tiết của estrogen. Với môi trường pH này có
khả năng bảo vệ niêm mạc âm đạo- CTC chống tác nhân gây bệnh từ bên
ngoài CTC [10].
1.1.3. Liên quan giải phẫu học
Ở mặt trước, CTC dính vào mặt sau dưới bàng quang bởi một tổ chức
lỏng lẻo dễ bóc tách, còn ở mặt sau có phúc mạc phủ, qua túi cùng trực tràngtử cung CTC liên quan với trực tràng. Ở hai bên cổ, gần eo, trong đáy dây
chằng rộng động mạch tử cung bắt chéo phía trước niệu quản cách CTC độ
1,5 cm.


7

Hình 1.5. Cổ tử cung và cấu trúc liên quan
(Nguồn: Atlas giải phẫu người)

Các dây chằng tử cung liên quan:
- Dây chằng rộng là một nếp gồm hai lá phúc mạc liên tiếp với phúc mạc
ở mặt bàng quang và mặt ruột của TC bám từ hai bên tử cung và vòi trứng tới
thành bên chậu hông. Đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung và niệu quản
đi qua, chỗ bắt chéo cách CTC 1,5 cm.
- Dây chằng tử cung cùng là một dải mô liên kết và cơ trơn bám từ mặt
sau CTC ở gần hai bên rồi tỏa ra sau và lên trên đi hai bên trực tràng
độiphúc mạc lên tạo thành nếp trực tràng- tử cung. Nếp này là giới hạn bên
của túi cùng trực tràng - tử cung. Sau cùng dây chằng tử cung cùng bám
vào mặt trước xương cùng. Dây chằng ngang CTC (dây chằng Mackenrodt)
cũng là một dải mô xơ liên kết bám từ bờ bên CTC ngay phần trên vòm âm
đạo rồi đi ngang sang hai bên chậu hông ngay dưới đáy dây chằng rộng và
trên hoành chậu hông.


8

1.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung
1.2.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung trên thế giới
Ung thư CTC là một bệnh lý ác tính thường gặp ở phụ nữ, chiếm 12%
trong các ung thư phụ nữ, tỷ lệ tử vong đứng thứ ba, đặc biệt ở các nước đang
phát triển. Mỗi ngày có 1400 phụ nữ được chẩn đoán và 750 người chết vì
bệnh này. Hằng năm có trên 500.000 trường hợp mới mắc và trên 270.000
trường hợp tử vong. Theo ước tính của tổ chức Y Tế thế giới năm 2000 tỉ lệ
ung thư cổ tử cung vào khoảng 16-24/100.000 [11].
Theo hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC), độ tuổi thường gặp nhất
của UTCTC là 30-59 tuổi, đỉnh cao là 48-52 tuổi. Như vậy, có thể nhận thấy
đỉnh của UTCTC muộn hơn tân sinh CTC khoảng 10-15 năm. Ở các nước
phát triển ung thư CTC là một trong 10 loại ung thư phổ biến nhất ở nữ
(9/100.000) và tỉ lệ tử vong là 3.2/100.000 [11]. Tại các nước đang phát triển

UTCTC là loại ung thư phổ biến thứ 3 với tỷ lệ mắc 17,8/100.000 và tỉ lệ tử
vong 9,8/100.000 phụ nữ [1].
Ở châu Phi, UTCTC là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, ở Mỹ mỗi
năm có 12.000 ca UTCTC xâm nhập được phát hiện. Tỉ lệ mắc và tử vong
khác nhau giữa các chủng tộc và khoảng 4.000 người tử vong liên quan đến
ung thư, tỉ lệ mắc và tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư thân tử cung và
ung thư buồng trứng. Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung khác nhau
giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc: da trắng (tỉ lệ mắc 7,7/100.000 và tỉ lệ tử
vong 2,2/100.000), người Mỹ gốc Phi (tỉ lệ mắc 10,7/100.000 và tỉ lệ tử vong
4,4/100.000), thổ dân Alaska (tỉ lệ mắc 9,7 và tỉ lệ tử vong 3,4/100.000). Theo
thống kê của WHO 2012 thì tỉ lệ tử vong cao nhất ở Châu Phi (57/100.000)
và thấp nhất ở Mỹ (7/100.000) [5], [12].
Ở Thái Lan, năm loại ung thư vú, ung thư cổ tử cung, ung thư đại trực
tràng, gan và phổi – chiếm hơn một nửa gánh nặng bệnh ung thư [13], [14].


9

Khoảng một phần ba tổng số trường hợp ung thư cổ tử cung hàng năm trên
thế giới được tìm thấy ở Trung Quốc trung bình của tất cả các bệnh nhân ung
thư cổ tử cung là 44,7 ± 9,5 năm, thấp hơn 5-10 năm so với tuổi trung bình
được báo cáo trước năm 2000 tại Trung Quốc . Phân bố tuổi cho thấy 16,0%
bệnh nhân ≤ 35 tuổi, 41,7% là 35-45 tuổi, và 41,7%> 45 tuổi [15].
1.2.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung tại Việt Nam
Ở Việt Nam ung thư cổ tử cung thuộc top 5 các loại ung thư phổ biến ở
phụ nữ, phụ thuộc vào vùng miền và thời gian. Ước tính của tổ chức Y Tế thế
giới năm 2000 tỉ lệ ung thư cổ tử cung vào khoảng 16-24/100.000 [11]. Theo
kết quả ghi nhận ung thư tại Hà Nội trong 20 năm (1988 đến 2007), trong số
28.672 số trường hợp phụ nữ bị ung thư thì có 2093 trường hợp ung thư cổ tử
cung chiếm 7,3% tổng số ung thư ở nữ với tỉ lệ mắc chuẩn theo tuổi là

6,8/100.000 dân [7].
Theo nghiên cứu của bệnh viện K Hà Nội, có sự khác biệt về tỷ lệ
UTCTC ở các miền [15]. Tại Cần Thơ, ung thư cổ tử cung đứng đầu trong các
ung thư ở phụ nữ, tại Huế đứng hàng thứ 3, tại Hà Nội, Thái Nguyên, Hải
Phòng đứng thứ tư. Tỷ lệ UTCTC tại Cần Thơ chuẩn theo tuổi là
20,8/100.000, ở Thừa Thiên Huế: 7,4/100.000, tại Hà Nội là 7,5/100.000 và
có xu hướng tăng lên trong những năm gần đây [7].
Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, tỷ lệ
mắc mới ung thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi là 13,6/100.000 phụ nữ.
Tỷ lệ này thấp hơn so với khu vực Đông Nam Á (15,8/100.000). Tỷ lệ này
đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại một số tỉnh như Cần Thơ, tỷ lệ mắc
thô tăng từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm 2009.
Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọc
định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thích
hợp, dễ tiếp cận; và khi phát hiện tổn thương tiền ung thư thì cũng chưa được
điều trị kịp thời và hiệu quả [11].


10

1.3. Sinh bệnh học ung thư cổ tử cung
Các nghiên cứu gần đây về phân tử và dịch tễ học đã chứng minh mối
liên hệ rõ rệt giữa virus sinh u nhú ở người (Human Papillomavirus) với các
tổn thương loạn sản (Dysplasia), ung thư xâm nhập CTC. Có nhiều bằng
chứng cho thấy có sự liên quan giữa UTCTC và nhiễm HPV. Nhiễm HPV
được coi là nguyên nhân gây ra 95% trường hợp UTCTC [16], [17], [18]. Sự
sao chép ADN, các sản phẩm protein của HPV cũng được nhận diện trong
UTCTC xâm nhập và tổn thương loạn sản nặng [16]. Hiện nay có khoảng hơn
100 nhóm HPV đã được nhận dạng, các nhóm 16, 18, 31, 33, 45 thường có
liên quan với các tổn thương loạn sản nặng và UTCTC xâm nhập. HPV nhóm

18 có liên quan với ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô kém biệt hoá
cũng như tỷ lệ di căn hạch và khả năng tái phát bệnh. Các nghiên cứu cho
thấy HPV nhóm 16 liên quan với ung thư biểu mô tế bào vảy sừng hoá, có tỷ
lệ tái phát thấp hơn. Do nhận thấy có mối liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và
nguy cơ mắc UTCTC nên hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được thực hiện và
đã tìm ra vắcxin chống HPV nhóm 16,18 nhằm làm giảm sự nhiễm HPV liên
tục cũng như giảm các tổn thương loạn sản. Ngoài nguyên nhân nhiễm HPV
đã được chứng minh rõ rệt thì một số yếu tố nguy cơ khác cũng làm tăng khả
năng mắc UTCTC: Hút thuốc lá làm cho việc bị nhiễm HPV kéo dài hơn và
giảm khả năng khỏi so với người không hút thuốc. Nguy cơ mắc UTCTC
cũng tăng lên ở những phụ nữ sinh hoạt tình dục sớm, có nhiều bạn tình,
những người có thai sớm, đẻ nhiều, gái mại dâm. Hành vi sinh hoạt tình dục
với nhiều bạn tình của nam giới cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ mắc UTCTC
ở bạn tình nữ. Các nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm HPV thấp hơn ở
những cộng đồng có tục cắt bao qui đầu và tương ứng là tỷ lệ mắc UTCTC
cũng thấp ở phụ nữ. Ngược lại UTCTC hiếm gặp ở những phụ nữ không lập
gia đình, những người tu hành, những người có đời sống tình dục không mạnh
mẽ [16], [19], [20], [21].


11

1.4. Chiến lược sàng lọc ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cung là bệnh có tỷ lệ mắc cao, giai đoạn tiền lâm sàng kéo
dài và điều trị hiệu quả nếu bệnh được phát hiện sớm trong giai đoạn đầu do
đó sàng lọc ung thư cổ tử cung là một phương pháp hiệu quả nhằm hạn chế tỷ
lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung. Hiện nay, trên thế giới và tại Việt
Nam, các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung đang được thực hiện, bao
gồm: Phương pháp sàng lọc tế bào, quan sát cổ tử cung bằng mắt thường với
dung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA – Visual Inspection with Acetic

Acid), quan sát với lugol’s Iodine (phương pháp VILI – Visual Inspection
with Lugol’s Iodine), xét nghiệm phát hiện ADN HPV. Theo hướng dẫn của
Hội ung thư Hoa Kỳ ACS (American Cancer Society) tiến hành sàng lọc theo
độ tuổi như sau [8]:
Tất cả phụ nữ đã có quan hệ tình dục nên bắt đầu khám sàng lọc ở tuổi 21.
- Phụ nữ từ 21- 29 tuổi nên được làm pap test 3 năm một lần. HPV test
không nên sử dụng để sàng lọc ở nhóm tuổi này.
- Phụ nữ từ 30 - 65 tuổi làm pap test 3 năm một lần. Hoặc nếu kết hợp
PAP test và HPV test thì 5 năm một lần.
- Phụ nữ trên 65 tuổi được sàng lọc đều đặn theo hướng dẫn trên có kết
quả bình thường thì dừng sàng lọc. Với những phụ nữ được chẩn đoán có tổn
thương tiền ung thư nên tiếp tục được sàng lọc trong khoảng 20 năm sau.
- Những phụ nữ đã được cắt tử cung toàn bộ không phải do tổn thương
ung thư và tiền ung thư cổ tử cung thì không cần sàng lọc.
- Những phụ nữ đã cắt tử cung bán phần vẫn tiếp tục được sàng lọc.
- Những phụ nữ đã tiêm phòng HPV vẫn phải sàng lọc theo nhóm tuổi đã
khuyến cáo.
- Những phụ nữ nhóm nguy cơ cao: Nhiễm HIV, cấy ghép tạng, sử dụng
thuốc tránh thai DES nên được tiến hành sàng lọc thường xuyên hơn.


12

1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư cổ tử cung
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng:
- Giai đoạn sớm thường không hoặc có ít triệu chứng, có cảm giác thay
đổi bất thường không rõ ràng. Bệnh tiến triển có thể không có triệu chứng.
- Thông thường triệu chứng cơ năng là ra máu âm đạo bất thường, ra
máu sau giao hợp ít hoặc nhiều.

- Ra khí hư màu vàng nhạt hoặc nhày máu, đặc biệt có thể ra khí hư rất
hôi ở bệnh nhân có hoại tử nhiều, nếu ra máu nhiều bệnh nhân sẽ mệt mỏi và
có hội chứng thiếu máu.
- Giai đoạn muộn có thể đau vùng khung chậu, đau khi giao hợp, đái
máu do u xâm lân rộng xung quanh.
- Các triệu chứng do u lan rộng, xâm lấn cơ quan lân cận gây ra như rò
đường âm đạo – tiết niệu, rò âm đạo – trực tràng.
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể:
- Khám bằng mỏ vịt: Phát hiện tổn thương và cho phép đánh giá khách
quan hình thái (khối u dạng sùi loét, dạng thâm nhiễm: Cổ tử cung ngắn, thể
loét, thể sùi), kích thước tổn thương.
- Thăm âm đạo, trực tràng: Thấy được tổn thương ở CTC về mật độ, mức
độ xâm lấn lân cận như dây chằng rộng, dây chằng tử cung cùng, Parametre.
Thấy đường rò vào bàng quang, trực tràng, xâm lấn xuống âm đạo.
1.5.2. Cận lâm sàng
Soi cổ tử cung: Cho phép phát hiện tổn thương vi xâm nhập đồng thời sinh
thiết chính xác tổn thương này. Với tổn thương xâm nhập giúp xác định hình thái


13

tổn thương, mức độ lan rộng, có hay không xâm lấn cùng đồ, âm đạo.
Xét nghiệm tế bào học: Sự có mặt các tế bào ác tính trên nền các mảnh
vụn hoại tử, máu và các tế bào viêm là đặc trưng của ung thư xâm nhập.
Thường là có thể phân biệt được ung thư tế bào vảy hay ung thư tế bào tuyến
trừ trường hợp kém biệt hóa. Tỷ lệ âm tính giả của phiền đồ tế bào học có thể
lên đến 50% vậy trên những bệnh nhân có triệu chứng mà kết quả tế bào âm
tính thì nên xem xét thận trọng.
Sinh thiết: Sinh thiết thương tổn mù hoặc dưới hướng dẫn nội soi.
Mô bệnh học: Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định đồng thời phân

loại các typ mô bệnh học, mức độ xâm lấn tại chỗ.
Siêu âm ổ bụng, tiểu khung: Đánh giá sơ bộ mức độ xâm lấn hạch tiểu
khung, di căn các tạng trong ổ bụng.
XQ phổi: Sơ bộ đánh giá tổn thương di căn.
Chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt MRI tiểu khung Nhằm đánh giá chính
xác mức độ xâm lấn của khối u tới Parametre, các tạng trong tiểu khung và hệ
hạch chậu, hạch bịt, hạch cạnh động mạch chủ.
Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu: Giúp cho quá trình lên
kế hoạch điều trị.
Xét nghiệm chất chỉ điểm ung thư SCC: Có giá trị theo dõi, đánh giá
kết quả điều trị và tái phát.
Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học các
mẫu sinh thiết tại cổ tử cung.
1.6. Một số phương pháp hỗ trợ chẩn đoán ung thư cổ tử cung
1.6.1. Soi cổ tử cung


14

Lần đầu tiên, soi CTC được thực hiện bởi bác sĩ người Đức Hinselman
năm 1925. Soi CTC là phương pháp dùng dụng cụ quang học phóng đại tổn
thương, với luồng sáng mạnh để đánh giá lớp biểu mô âm đạo – cổ tử cung.
Soi CTC cho phép đánh giá lớp biểu mô bình thường hoặc phát hiện các tổn
thương viêm, các tổn thương lành tính, tổn thương nghi ngờ và ung thư CTC.
Soi CTC giúp xác định vị trí tổn thương nhằm sinh thiết – MBH cho kết quả
chính xác nhất. Hội nghị quốc tế về TBH CTC tại Bruxell – Bỉ 2008 đã xác
định TBH và soi CTC là hai phương pháp khác nhau, nhưng lại bổ sung cho
nhau trong việc phát hiện và chẩn đoán các tổn thương viêm, tổn thương lành
tính, tổn thương nghi ngờ và tổn thương ung thư CTC [22], [23].
Các hình ảnh soi CTC

 Hình ảnh CTC bình thường và tổn thương lành tính
Mặt ngoài CTC cấu trúc bởi biểu mô lát tầng trưởng thành, khi soi CTC
không chuẩn bị thấy mặt ngoài CTC như một vùng trơn nhãn, hồng nhạt,
không có mạch máu tân tạo, đặc biệt không có vùng đỏ hay vùng trắng. Khi
bôi acid acetic không có phản ứng nào đặc biệt, test Lugol bắt màu đều.
Tổn thương lành tính như: tổn thương viêm, tái tạo lành tính…

Tổn thương màu đen

Tổn thương bắt màu

Tổn thương mắt màu

bắt màu đều, xa khỏi

còn còn đều, lấm tấm xa

vàng đều hình ảnh điển

vùng chuyển tiếp

vùn chuyển tiếp gợi ý

hình tổn thương viêm cổ

tổn thương viêm cổ tử

tử cung