NGHIÊN cứu đặc điểm nội SOI và mô BỆNH học VIÊM dạ dày mạn TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRỌNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TRỌNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Ngọc Ánh

HÀ NỘI – 2015


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
(+)
(-)
Cs
DSR
LS
H.P
HTT
LHTT
MHB
PCR
VDDMT
VDD
TCLS
TNDM
PV
HV
TV
GBCN
CVKS
ELISA
HANS
YTNC
UTDD
BN
DDTT

BCĐNTT
VLDDTT
HE
CagA
CLOtest
OLGA
HĐ
LP
VT
VHĐ
NC

Dương tính
Âm tính
Cộng sự
Dị sản ruột
Loạn sản
Helicobacter Pylori
Hành tá tràng
Loét hành tá tràng
Mô bệnh học
Polymerase Chain Reaction
Viêm dạ dày mạn tính
Viêm dạ dày
Triệu chứng lâm sàng
Trào ngược dịch mật
Phình vị
Hang vị
Thân vị
Góc bờ cong nhỏ

Chống viêm không sterroid
Enzym link Immunosorbent Assay
Hình ảnh nội soi
Yếu tố nguy cơ
Ung thư dạ dày
Bệnh nhân
Dạ dày tá tràng
Bạch cầu đa nhân trung tính
Viêm loét dạ dày tá tràng
Haematoxylim Eosin
Cytotoxine Associated gene
Campylobacter Like- Organison test
Operative Link forGastritis Assessment
Hoạt động
Lympho
Viêm teo
Viêm hoạt động
Nghiên cứu


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý dạ dày tá tràng (DDTT) là một bệnh phổ biến hiện nay trên thế
giới cũng như ở Việt Nam, trong đó viêm dạ dày (VDD) là bệnh thường gặp
nhất[1]. Thuật ngữ viêm dạ dày dùng để mô tả tất cả các tổn thương viêm của
niêm mạc dạ dày trong quá trình đáp ứng với tất cả các tác nhân gây
viêm.Nguyên nhân gây viêm dạ dày đã nhiều công trình nghiên cứu. Người ta
nhận thấy rằng đây là một bệnh do nhiều nguyên nhân và điều trị gặp nhiều
khó khăn.Các nguyên nhân gây bệnh có thể chỉ dừng ở viêm dạ dày cấp hoặc
có thể tiến triển dần thành viêm dạ dày mạn.
Năm 1983, B.Marshallvà R.Warren đã nuôi cấy thành công và xác định vi
khuẩn Helicobacter Pylori(H.P) từ niêm mạc dạ dày của những người bị viêm
dạ dày[2].Nghiên cứu này đã tạo nên một bước ngoặt vĩ đại trong bệnh lý dạ
dày hành tá tràng. Theo thống kê VDD có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20%
đến 30% dân số ở các nước phát triển và có khoảng 70%-90% ở các nước
đang phát triển. Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm khoảng 53% số người đến
khám bệnh và được nội soi tiêu hóa. Tỷ lệ nhiễm H.P đang giảm ở vùng châu
Á Thái Bình Dương, nhưng ở Việt nam tỷ lệ nhiễm còn cao [1].. Tỷ lệ nhiễm
H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là khoảng 56%-75,2% với xét nghiệm huyết thanh học
và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53%89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn. Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày
mạn ở miền BắcViệt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7% [3],
[4].Từ nghiên cứu phát hiệnH.P-giành được giải Nobel 2005, đến nay đã có
hàng nghìn nghiên cứu về viêm dạ dày và H.P,để tìm ra mối liên hệ nguyên
nhân sinh bệnh của H.P trong bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng. Tất cả các tổn
thương viêm do đáp ứng của dạ dày với tất cả các tác nhân gây viêm có
những đặc điểm riêng từng tác nhân. Sự thay đổi niêm mạc dạ dày với tác


7

nhân gây bệnh bắt đầu từ khi phản ứng viêm từ giai đoạn viêm cấp đến viêm

mạn.Bệnhthường kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, tiến triểnthành từng đợt, tỷ
lệ tái phát sau điều trị cao vànhiều tác giả còn khẳng định: Viêm dạ dày
mạn(VDDM)có thể dẫn đếnloét dạ dày tá tràng, ung thư dạ dày.Việc phân loại
VDD trên nội soi theo hệ thống Sydney rất phổ biến đạt được thống nhất cao
khi mô tả tổn thương. Hiện nayviệc chẩn đoán xác định và theo dõi diễn biến
củaviêm loét dạ dày tá tràng (VLDDTT) chủ yếu dựa vào nội soi và
xétnghiệm mô bệnh học(MBH) (trong đó chẩn đoán MBH được coilà tiêu
chuẩn vàng) và nhờ vậy, việc điều trị đạthiệu quả cao, ổn định và ít tái phát[57]. Tuy vậy, ở Việt Nam còn có ít nghiên cứu về VDDMT dựa theo tiêu chuẩn
Sydney cải tiến. Vì vậychúng tôitiến hành nghiên cứu đề tài:“

NGHIÊN

CỨU ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH
”nhằm 2 mục tiêu sau:
1.Mô tả và đặc điểm nội soi của viêm dạ dày mạn tính
2. Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học với nội soi viêm dạ dày mạn tính


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương
1.1.1.Cấu trúc mô học của dạ dày[8],[9].
Được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc.
-Lớp niêm mạc: là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề mặt niêm mạc
dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của
các tuyến dạ dày. Có độ dày từ 670µm - 829µm, chia thành 3 phần theo cấu
tạo của các tuyến: tâm vị, thân vị, hang vị. Niêm mạc dạ dày cấu tạo 3 lớp:

lớp biểu mô phủ, lớp mô đêm và lớp cơ niêm.
+Lớp biểu mô phủ: phủ toàn bộ dạ dày từ tâm vị tới môn vị, gồm các tế
bào chế nhầy hình trụ, nhân nhỏ lệch về đáy có chứa một số lượng lớn muxin
trung tính dẽ dàng phát hiện bằng phản ứng acid periodie. Dưới kính hiển vi
điện tử, các tế bào hình trụ có viền nhung mao ngắn. Ở những vùng ranh giới,
niêm mạc dạ dày chuyển sang dạng biểu mô Malpighi(biểu mô lát tầng) của
thực quản(ở tâm vị) và biểu mô trụ đơn niêm mạc ruột của tá tràng(ở môn vị).
Bề mặt của dạ dày có chỗ lõm xuỗng gọi là các khe (Crypte). Những khe này
rất sâu ở hang vị và nông ở các phần còn lại của dạ dày. Các tế bào biểu mô
phủ tới tận đáy các khe, nơi các tuyến đổ vào.
+Lớp mô điệm: cấu tạo từ mô liên kết giàu mạch máu và các dây thần
kinh. Các liên bào sợi lympho, tương bào. Các nang lympho hay gặp ở hang
vị. Mô liên kết gồm các tế bào sợi, các sợi tạo keo, những sợi cơ trơn và các
mạch máu, các mạch bạch huyết nhỏ. Mô liên kết đó có chứa nhiều tuyến:
Tuyến tâm vị: là các tuyến hình ống đổ vào các khe ngắn chỉ có vùng
rất hẹp vài mm giữa niêm mạc thực quản và thân vị, gồm các tế bào hình trụ
có chứa các muxin trung tính và tiết ra chất nhầy.


9

Tuyến thân vị: các tuyến hình ống chạy thẳng từ bề mặt tới lớp cơ niêm
thường có 3-4 ống đổ vào cùng một khe. Các tuyến này có lòng hẹp và có cấu
tạo từ 4 loại tế bào đặc biệt:
 Tế bào nhầy: tập trung nhiều ở phần nông nhất của cổ tuyến hình thái

giống các tế bào của hang vị chứa muxin trung tính và muxin acid
 Tế bào thành: tập trung ở giữa tuyến là những tế bào hình đa diện
ưa acid, có nhiều nhung mao ngắn lồi vào lòng ống, làm tăng bề mặt
tiết dịch của tế bào. Các tế bào thành tiết acid Chlohydric và phần

lớn nước, các chất điện giải của dạ dày.
 Tế bào chính: số lượng ít hơn tế bào thành, là những tế bào hình trụ
ưa kiềm và thường tập trung nhiều ở đáy các tuyến có kích thước
nhỏ hơn tế bào thành. Các tế bào chính tiết ra các men thủy phân
pepsinogen thành pepsin.
 Tế bào nội tiết: tiết ra serotonin
+Lớp cơ niêm: lớp mỏng đan chéo với các mạch máu, bạch mạch và
dây thần kinh.
-Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu
và mạch bạch huyết.
-Lớp cơ: gồm 3 lớp cơ trơn:
+Lớp trong: các cơ hướng vòng.
+Lớp giữa: các cơ chéo.
+Lớp ngoài: các cơ dọc.
-Lớp thanh mạc: là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các
tếbào mỡ và mạch máu.
1.1.2. Phân loại viêm dạ dày[10],[11].
Viêm dạ dày là hậu quả của sự kích thích niêm mạc bởi các yếu tố
ngoại sinh hoặc nội sinh.
Theo phân loại thể bệnh hay thời gian chia 2 nhóm là: viêm dạ dày cấp
và viêm dạ dày mạn. Mỗi nhóm có những đặc điểm riêng:


10

-Viêm dạ dày cấp: là tình trạng viêm cấp tính của niêm mạc dạ dày ,
thường có tính chất tạm thời, có thể kèm xuất huyết niêm mạc và nặng hơn
có thể kèm viêm loét niêm mạc dạ dày.Bệnh có thể khỏi hẳn và không để
lại di chứng.
-Viêm dạ dày mạn: là tình trạng viêm của lớp niêm mạc dạ dày, hiện

tượng này diễn ra từ từ và tồn tại trong thời gian dài.
1.2.Viêm dạ dày mạn tính
VDDMT là một bệnh tiến triển với những biến đổi tế bào biểu mô và
sự mấtdần các tuyến ở hang vị, thân vị. Sự biến đổi tế bào biểu mô có thể dẫn
tới dị sảnruột, loạn sản. Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh
tiến triển quanhững đợt tái phát xen kẽ với những giai đoạn ổn định hay kém
hoạt động và hoạtđộng mạnh có nhiều bạch cầu đa nhân trungtính trong mô
đệm mà trước đâythường dùng danh từ viêm dạ dày cấp[12].
1.2.1.Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính[13],[14].
Triệu chứng lâm sàng của viêm dạ dày mạn tính thường nghèo nàn, đa
phần triệu chứng rất hạn chế, ít có giá trị chẩn đoán xác định mà chỉ giúp gợi
ý bệnh lý dạ dày tá tràng.
Thường biểu hiện một số triệu chứng rối loạn chức năng dạ dày không
đặc hiệu sau:
-Đau rát thượng vị, đau không có chu kỳ
-Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
-Ợ hơi, ợ chua
-Buồn nôn...
Khám lâm sàng chỉ giúp gợi ý viêm dạ dày tá tràng không có ý nghĩa
trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
1.2.2.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ viêm dạ dày mạn tính


11

Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác định được chính xác nguyên nhân
gây viêm dạ dày mạn tính. Tuy nhiên có nhiều yếu tố được coi là có tác động
gây bệnh và các yếu tố này thường phối hợp với nhau trên cùng một bệnh
nhân để gây ra viêm dạ dày mạn tính. Một số yếu tố được nhiều tác giả công
nhận đó là:

- Rượu: Uống rượu quá mức trong một thời gian dài có thể ra viêm dạ
dày mạn. Tuy nhiên vấn đề này hiện vẫn chưa được làm sáng tỏ.
- Thuốc lá: Đã có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò của thuốc lá
trong viêm, loét dạ dày. Tuy nhiên cơ chế bệnh sinh vẫn chưa rõ ràng.
-Tuổi: Tỷ lệ VDD mạn tăng theo tuổi.
- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer.
- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,
thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison. Viêm teo dạ dày thường gặp trong các
bệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính.
- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDD mạn trong viêm đa khớp dạng thấp,
luput ban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm dạ dày dạng herpes.
- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày. Dịch trào
ngược chứa các chất của tá tràng như dịch tụy các acid mật, muối mật và
lysolecithin. Nhiều tác giả nghiên cứu đã chứng minh tính chất gây viêm của
chất này đối với niêm mạc dạ dày [15].
- Các yếu tố miễn dịch - tế bào
- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùng
NSAID, các thuốc hại dạ dày.
- Nhiễm khuẩn:
+ Các nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như: viêm xoang, viêm
amidan… có thể thể dẫn đến viêm dạ dày mạn tính.


12

+ Helicobacter Pylori:. H. Pylori đã được khẳng định là yếu tố nguyên
nhân chính gây viêm dạ dày mạn vì nó xuất hiện ở gần 80% các trường hợp có
phản ứng viêm mạn của niêm mạc dạ dày[1],[13],[16].
1.3.Đặc điểm vi khuẩn H.P
Helicobacter pylori (H.P) là một trực khuẩn Gram âm, hình cong hoặc

hình chữ S, đường kính từ 0,3- 1μm, dài 1,5-5 μm với 1-6 lông mảnh ở mỗi
đầu, chínhnhờ các lông này cùng với hình thể của mình mà H.P có thể chuyển
động trongmôi trường nhớt [13],[14],[17].
H.P thường cư trú ở trong lớp nhày tập trung chủ yếu ở hang vị sau đó
làthân vị và có thể thấy H.P ở những vùng có dị sản dạ dày ở tá tràng. Không
thấyH.P trên bề mặt niêm mạc ruột và vùng dị sản ruột ở dạ dày. H.P gắn chọn
lọc vàomột vị trí đặc hiệu của chất nhàyvà một vị trí glycerolipidic của màng.
Vi khuẩn HP sản sinh ra một lượng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ
một loại vi khuẩn nàokhác, vì thế ở dạ dày sự hiện diện của urease gần như
đồng nghĩa với sự có mặt củaH.P. Urease thủy phân urê có trong dạ dày thành
ammoniac và CO2. Ammoniac có phản ứng kiềm từ đó tạo nên một lớp đệm
bao quanh H.P từ đó giúp cho H.P sống được.
H.P tăng trưởng ở nhiệt độ 30-40 độ, chịu được môi trường pH từ 58,5 vàsống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhày
với bề mặtcủa lớp tế bào biểu mô và ở các vùng nối giữa các tế bào này.
Nhiễm H.P là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính thường gặp nhất
ởngười. Tần suất nhiễm H.P thay đổi tùy theo tuổi, tình trạng kinh tế và chủng
tộc.Ước tính có khoảng hơn nửa dân số trên thế giới đã bị nhiễm H.P, chủ yếu
ở cácnước đang phát triển với tần suất nhiễm rất cao từ 50-90% ở lứa tuổi >20
và hầuhết trẻ em bị nhiễm ở độ tuổi từ 2-8 [1],[16],[18]. Việt Nam cũng thuộc
vùng có tỷlệ nhiễm H.P cao, vào khoảng> 70% ở người lớn. Ở các nước phát
triển tuổi bịnhiễm thường >50 tuổi, chiếm 50% dân số[16]. Tỷ lệ nhiễm H.P


13

trong viêm dạ dàymạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ
Chí Minh 64,7% [16].
H.P có thể được lây truyền qua nhiều đường như: miệng-miệng, phân
-miệng,dạdày-miệng và dạ dày- dạ dày. Ở những nơi có điều kiện vệ sinh
kém,nước và thức ăn bị nhiễm là nguồn lây lan quan trọng ban đầu [1],[19-21].

1.3.1. Cơ chế gây bệnh của H.P
Nhờ hoạt động của các lông mao và cấu trúc hình xoắn, vi khuẩn H.P
dễdàng di chuyển qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày để tồn tại
trongmôi trường acid của dịch vị. Sau khi vận động vào trong lớp nhầy dạ
dày, H.P bámdính vào biểu mô tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành
ammoniac trong dạdày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh, giúp H.P tránh
được sự tấn công củaacid-pesin trong dịch vị. Amoniac cùng các độc chất tế
bào (cytotoxin) phân hủycác thành phần của chất nhầy dạ dày. Mặt khác, sau
khi bám vào màng tế bàothông qua các thụ thể, H.P sẽ tiết ra các nội độc tố
(endocytotoxin), gây tổn thươngtrực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái
hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạođiều kiện để acid – pepsin thấm vào tiêu hủy,
gây trợt rồi loét [13],[22].
Do H.P gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết somatostatin.
Chấtnày được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống
tiêu hóatrong đó có dạ dày. Lượng somatostatin giảm sẽ gây tăng gastrin máu
từ tế bào Gsản xuất ra, mà chủ yếu tăng gastrin-17(từ hang vị), còn gastrin -34
(từ tá tràng)tăng không đáng kể. Hậu quả trên làm tăng tế bào thành ở thân vị,
tăng tiết acidHCL và kèm theo là tăng hoạt hóa pepsinogen thành pepsin. Đây
là 2 yếu tố tấncông chính trong cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày tá tràng.
H.P sản xuất ra nhiều yếu tố có tác dụng hoạt hóa bạch cầu đa nhân
trungtính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng các yếu tố trung gian
hóa họctrong viêm (các Interleukin, các gốc oxy tự do), giải phóng ra yếu tố
hoạt hóa tiểucầu- một chất trung gian quan trọng trong viêm, làm cho biểu mô


14

phù nề hoại tử,long tróc, bị acid- pepsin ăn mòn dẫn đến trợt rồi loét. Cơ thể
bị nhiễm H.P, sảnxuất ra kháng thể chống lại H.P. Các kháng thể này lại gây
phản ứng chéo với cácthành phần tương tự trên các tế bào biểu mô dạ dày của

cơ thể, gây tổn thươngniêm mạc dạ dày[13],[19]
Như vậy tổn thương niêm mạc dạ dày do H.P gây viêm loét dạ dày qua
3 cơchế khác nhau: sự thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ các sản
phẩm củavi khuẩn, các phản ứng viêm với sự giải phóng nhiều sản phẩm phản
ứng độc tốkhác nhau. Nếu nhiễm trùng không được điều trị thì sau 10-20 năm
sẽ teo niêmmạc dạ dày, làm tăng pH dạ dày lên 6-8. Các tuyến bị mất, viêm
teo niêm mạc dạdày và dị sản ruột, điều này có thể khởi đầu cho giai đoạn ác
tính [3],[13],[23],[24].
1.3.3. Chẩn đoán H.P
Dựa trên cơ sở của phương pháp có cần nội soi dạ dày tá tràng hay
khôngngười ta chia thành hai nhóm chính gồm các phương pháp xâm phạm
và phươngpháp không xâm phạm [16],[18],[23],[25-28]
1.4.3.1. Các phương pháp xâm phạm
+Nội soi:Một số tác giả đã nghiên cứu chẩn đoán nhiễm H.P qua hình
ảnh nội soi dạ dày[23],[29],[30]
-Labenz và cộng sự [31]đã đưa ra 5 tiêu chuẩn nội soi để chẩn đoán
viêm dạ dày có nhiễm H.P:
 Các vết trợt mạn vùng hang vị
 Hình ảnh nốt vùng hang vị
 Ban đỏ rõ rệt vùng hang vị
 Các tổn thương phức hợp vùng hang vị: những nốt ban đỏ với

những vùng nhạt hơn
 Những vùng viêm dạ dày rõ rệt hơn và ban đỏ lan tỏa hoặc lốm
đốm vùng đáy
+Xét nghiệm urease: Nhằm phát hiện men urease của H.P.


15

Xét nghiệm dương tính khi có sự hiện diện men urease làm giải
phóngNH3, làm tăng pH và biểu hiện bằng việc đổi màu chỉ thị từ vàng sang
đỏ tía.Đây là một xét nghiệm nhanh chóng, đơn giản, rẻ tiền và hữu hiệu để
chẩnđoán H.P. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95% [25],[28]
+Nuôi cấy
Nuôi cấy là xét nghiệm đặc hiệu nhất, là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
nhiễmH.P. Trong trường hợp điều trị thất bại,nuôicấylàm kháng sinh đồ là xét
nghiệmcó ích và gần như duy nhất để đánh giá tình trạng kháng thuốc của HP.
Mặc dù độđặc hiệu cao, đạt gần 100% nhưng độ nhạy thì rất khác nhau do
ảnh hưởng của cácyếu tố như mật độ vikhuẩn, điều kiện tiến hành nuôi cấy,
môi trường nuôicấy… [16],[18],[27],[28]
+Chẩnđoán MBH
Đây là xét nghiệm được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiễm H.P, với
cácphương pháp nhuộm HE, Giemsa, Warthin-Starry... Để tăng độ nhạy, có
thể dùngphương pháp nhuộm hoá mô miễn dịch với kháng thể kháng H.P. Độ
nhạy và độđặc hiệu của thử nghiệm này là > 95%. Xét nghiệm này còn cho
phép đánh giá cáctổn thương của NMDD [16],[26]
+Kỹ thuật PCR (Polymerase chain reaction): PCR là một kỹ thuật chẩn
đoán cótrong các phòng thí nghiệm tiên tiến nhưng chưa thông dụng trong
chẩn đoánnhiễm H.P. Độ nhạy của phương pháp này > 90% [26].
1.4.3.2. Các phương pháp không xâm phạm
+Xét nghiệm hơi thở C13 hoặc C14
Nghiệm pháp thở không chỉ là phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và
độ đặchiệu cao (> 90%) mà còn là phương pháp đơn giản, dễ chấp nhận hơn
các thửnghiệm phụ thuộc vào nội soi. Đây là xét nghiệmthường được sử dụng
để đánh giásau điều trị và cho trẻ em. Tuy nhiên, vì giá khá cao nên còn ít
được sử dụng tạiViệt Nam [16],[26]


16

+Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P trong huyết thanh
Đây là thử nghiệm bằng phương pháp ELISA, là thử nghiệm được sử
dụngđể phát hiện kháng thể IgG kháng H. P. Xét nghiệm có độ nhạy trên
90%. Nhưngxét nghiệm huyết thanh ít được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi
sau khi điều trịtiệt trừ H.P vì kháng thể vẫn tồn tại từ 6 tháng đến 1 năm kể từ
khi bị nhiễm H.Pvà sau khi tiêu diệt [25].
+Xét nghiệm tìm kháng thể H.P trong nước tiểu
Đây là phương pháp không xâm lấn nhằm phát hiện kháng thể kháng
vikhuẩn H.P trong nước tiểu trong vòng 10 đến 20 phút cho nên phương pháp
nàythường được sử dụng trong tầm soát nhiễm H. P, độ nhạy đạt 80% và độ
đặc hiệu90%, không có giá trị cho chẩn đoán, theo dõi sau điều trị diệt trừ H.P
[16],[25].
+Xét nghiệm kháng nguyên trong phân
Đây là một thử nghiệm ELISA nhằm phát hiện kháng nguyên của H.P
trongphân. Độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 94% kể cả sau khi đã tiệt trừ H.P[16]
1.4.Viêm dạ dày
Viêm dạ dày là tình trạng lớp niêm mạc dày dạ dày bị viêm. Niêm mạc
dạ dày có các tế bào đặc biệt sản xuất ra acid, men tiêu hóa giúp tiêu hóa thức
ăn và lớp màng nhày giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày khỏi tác động của acid.
Khi niêm mạc dạ dày bị viêm, nó sẽ tạo ra ít chấy nhầy, acid và các men tiêu
hóa hơn. Viêm dạ dày có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Bệnh xảy ra đột ngột,
tình trạng viêm nặng nề niêm mạc dạ dày gọi là viêm cấp tính. Tình trạng
viêm kéo dài gọi là viêm mạn tính. Nếu viêm dạ dày mạn tính không được
điều trị, bệnh có thể kéo dài nhiều năm thậm chí suốt cả cuộc đời[32].
Điều trị


17

Mục đích điều trị là bảo vệ tế bào, hồi phục sự tiết acide trở lại bình
thường, loại bỏ nguyên nhân, hạn chế biến đỏi làm teo niêm mạc dạ dày góp
phần ngăn ngừa ung thư.
Điều trị viêm dạ dày cấp
-

Viêm dạ dày do ăn mòn:

Viêm dạ dày do rượu và thuốc kháng viêm:Đây là nguyên nhân hay gặp do
uống rượu cấp một lượng lớn, do dùng thuốc kháng viêm không corticoides
và cả corticoides. Tổn thương nhiều chổ dưới dạng các vết niêm mạc bị ăn
mòn, chảy máu.
Điều trị bao gồm:
•
•

Chấm dứt nguyên nhân càng sớm càng tốt.
Đảm bảo thể tích tuần hoàn có hiệu quả băng dịch truyền, nhịn ăn và

nuôi dưỡng bằng đường ngoài miệng.
• Rửa dạ dày để cầm máu bằng cách dùng nước muối đẳng trương lạnh
hòa Adrenalin.
• Thuốc kháng tiết: Cimetidine hoặc Ranitidine, hoặc Omeprazole tiêm
tĩnh mạch.
• Thuốc trung hòa Acide.
• Thuốc băng niêm mạc: có thể dùng Sucralfate dạng gel, hoặc
Misoprostol (cytotec 600μg - 800μg /ng.
• Truyền các chất gây co mạch như Vasopressine hoặc Sandostatin khi
chảy máu nặng.
• Cầm máu bằng laser, nhiệt hoặc quang đông.

• Điều trị dự phòng cho các trường hợp phải dùng thuốc kháng viêm:
-

Dùng kháng H2 hoặc ức chế bơm proton H+.
Viêm dạ dày do hóa chất:

Tác nhân gây viêm có thể là các kiềm mạnh như KCl, hoặc sắt, hoặc
Cocaine. Điều trị trong các trường hợp này là:
•
•

Giảm đau, nhịn ăn, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Hồi sức tim mạch, hô hấp.


18

•
-

Nếu có viêm xơ gây hẹp thì có chỉ định phẫu thuật nối dạ dày ruột.
Viêm dạ dày do chấn thương thực thể:

Sau đặt ống thông dạ dày, sau điều trị cầm máu dạ dày bằng nọi soi, bằng
laser, nhiệt đông.Điều trị bằng nhịn ăn, truyền dịch, băng niêm mạc dạ dày và
kháng tiết.
-

Viêm dạ dày do xạ trị:

Viêm hang vị, tiền môn vị. Tổn thương có thẻ sâu làm thủng, chảy máu hoặc
hẹp.Điều trị bằng các thuốc băng niêm mạc, kháng tiết và ngưng xạ trị.
-

Viêm dạ dày do thiếu máu:

Là biểu hiện của bệnh toàn thân như trong bệnh Scholein - Henoch,
nhiễm Cytomegalovirus.Điều trị bằng thuốc băng niêm mạc và kháng tiết,
thuốc diệt virus.
-

Bệnh dạ dày xung huyết:
Gặp trong tăng áp tĩnh mạch cửa của bệnh xơ gan.Điều trị chủ yếu bằng

thuốc chẹn β giao cảm như Propanolol, hoặc Nadrolol 60mg- 80 mg/ng sao
cho mạch còn 3/4 so với trước khi dùng phối hợp với kháng tiết acide.
-

Viêm dạ dày do nhiễm trùng:

Nguyên

nhân

thường

gặp

là

lao,

CMV,

Candida

Albican,

Histoplasmosis, bệnh Crohn. Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh, kháng nấm,
thuốc diệt virus. Trong trường hợp nặng thì có thể phẫu thuật.
-

Viêm dạ dày cấp không do ăn mòn phối hợp nhiễm Helicobacter
pylorii (HP) cấp hoặc mạn:

Điều trị thuốc diệt HP gồm Omeprazo(40mg/ng) phối hợp Amoxicillin (1,
5 g/ng), Clarytromycine(500mg/ng) trong 7- 10 ngày.Có thể kèm thuốc băng
niêm mạc như Bismuth.
Điều trị viêm dạ dày mạn
-

Viêm dạ dày mạn không do ăn mòn:


19

Viêm dạ dày mạn type A:
Điều trị: chưa có điều trị đặc hiệu: thường dùng các thuốc trung hòa acide,
vitamin C, sắt, vitamin B12, corticoides. Cần theo dõi diễn tiến dẫn đến
ung thư dạ dày.

Viêm dạ dày mạn type B:
Điều trị kháng tiết phối hợp kháng sinh diệt HP.
Viêm dạ dày type AB:
Viêm dạ dày phối hợp Tổn thương cả hang vị và thân dạ dày.Điều trị
bao gồm thuốc kháng tiết, kháng sinh, băng niêm mạc, Vitamin B12, sắt để
cải thiện tình trạng thiếu máu.
Viêm dạ dày do trào ngược:
Viêm dạ dày vùng môn vị gặp sau cắt 2/3 dạ dày.Điều trị bao gồm
thuốc thay đổi thành phần dịch mật như Cholestyramin phối hớp sucralfate
và Cizapride hoặc Metoclopropramide để làm đẩy nhanh thức ăn ra khỏi
dạ dày.
Viêm dạ dày phì đại: (bệnh Ménétrier)
Còn gọi là viêm dạ dày lympho, tổn thương lan rộng cả dạ dày chủ yếu
ở bờ cong lớn.Điều trị bằng kháng Cholin, kháng tiết, Tranexamic acide
(Frenolyse), corticoides và Ortreotide kèm kháng sinh nếu có thêm nhiễm
HP, hoặc kèm thuốc diệt virus nếu có nhiễm CMV.
Trường hợp nặng, có thể phải cắt dạ dày toàn phần.
-

Viêm dạ dày mạn do ăn mòn:

Ít gặp, Tổn thương niêm mạc dạ dày dạng thuỷ đậu với các nốït nhỏ có ăn
mòn ở trung tâm gặp ở vùng hang và thân dạ dày, còn gọi là viêm dạ dày dạng
lympho. Bệnh này có tăng IgE trong máu gợi ý cho nguyên nhân miễn dịch.
Bệnh đáp ứng với Cromoglycate 80- 160mg/ng.
-

Viêm dạ dày thể giả u lympho:

20

Thường phối hợp tổn thương loét. Bệnh thường lành tính, có lẻ là một
phản ứng viêm đặc ứng hoạc có thể làì MALT (mucous Associated limphome
Tissuse) trong trường hợp nhiễm HP.Điều trị: Nếu có bằng nhứng có HP thì
phải diệt tận gốc bằng kháng tiết, kháng sinh
-

Viêm dạ dày ái toan:

Hiếm gặp.Do các hạt bạch cấu ái toan tạo thành các polype nhỏ ở vùng
hang vị còn được gọi là u tế bào quanh mao mạch.Điều trị bằng Prednisolone
là thuốc chọn lọc liều 10-15mg/ng, các tổn thương sẽ thoái triển sau và ba
ngày.
1.5. Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính[33-36]
Triệu chứng lâm sàng
Thường biểu hiện một số triệu chứng rối loạn chức năng dạ dày không
đặc hiệu sau:
-Đau rát thượng vị, đau không có chu kỳ
-Chán ăn, đầy bụng, khó tiêu
-Ợ hơi, ợ chua
-Buồn nôn...
Khám lâm sàng chỉ giúp gợi ý viêm dạ dày tá tràng không có ý nghĩa
trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
Cận lâm sàng
-

Nội soi: Chẩn đoán viêm VDD mạn tính chủ yếu dựa vào nội soi và
được nhận định theo phân loại của hệ thống Sydney (2000).
o

VDD xung huyết: Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần,
có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi .

o

VDD dạng trợt phẳng: Niêm mạc có nhiều trợt nông, trên có giả
mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm
mạc .


21

o

VDD dạng trợt nổi: khi có nhiều trợt nổi (trợt dạng đậu mùa)
các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống
(nặng, nhẹ tính theo số lượng trợt nổi).

o

VDD dạng teo: nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc
mỏng khi không bơm căng lên. Có thể nhìn thấy hình ảnh DSR
dưới dạng những mảng trắng.

o

VDD xuất huyết: có những đốm xuất huyết, hoặc những đám
bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng
dạ dày.

o

VDD dạng phì đại: khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và
các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên
có các đám giả mạc bám.

o

VDD do trào ngược dạ dày tá tràng: niêm mạc phù nề, xung
huyết, các nếp niêm mạc phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

- Mô bệnh học: Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định viêm dạ
dày mạn tính. Các thương tổn viêm dạ dày theo mô bệnh học được phân loại
theo Whitehead[37],[38].
- Xét nghiệm dịch vị: Trong viêm dạ dày mạn tính nhất là thể teo
lượng acid tối đa giảm không quá 3- 5 mEq/l. Trong khi dó ở người bình
thường đậm độ acid dịch vị là 22- 25 mEq/l. Phương pháp này hiện nay ở
nước ta ít dùng trong chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính [39].
- Chụp dạ dày có uống thuốc cản quang: Ngày nay ít dùng và ít có
giá trị chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính.
- Xét nghiệm huyết thanh: Chẩn đoán huyết thanh trong viêm dạ dày
mạn tính được làm bằng cách xác định nồng độ pepsinogen và gastrin huyết
thanh. Mức pepsinogen I huyết thanh thấp dưới 20 microgam/l và tỷ lệ
pepsinogen I / pepsinogen II thấp dưới 1,0 với mức Gastrin huyết thanh cao


22

(trên 100 pmol/l) cho thấy bệnh nhân đó bị viêm teo dạ dày vùng thân nặng

với độ nhạy trên 90% và độ đặc hiệu 100%. Pepsinogen I huyết thanh thấp
kèm theo mức gastrin huyết thanh thấp hoặc bình thường cho thấy bệnh nhân
bị viêm teo dạ dày toàn bộ nặng[40]. Những cá nhân đó có nguy cơ cao phát
triểnthành ung thư dạ dày. Phương pháp này chưa phổ biến rộng rãi ở Việt
Nam mà mới chỉ được sử dụng trong các nghiên cứu do giá thành đắt
1.6. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều công trình nghiên cứu để giải thích cơ chế bệnh sinh của
viêm dạ dày nói chung và viêm dạ dày mạn tính nói riêng. Bình thường, hàng
rào niêm mạc dạ dày có khả năng hạn chế sự khuếch tán ngược của các ion H +
từ lòng dạ dày tới niêm mạc dạ dày và của các ion Na + từ niêm mạc tới lòng
dạ dày. Một số thuốc như: NSAID, Corticoit, acid mật, muối mật… có khả
năng phá vỡ hàng rào niêm mạc dạ dày làm tăng khuếch tán ngược của ion H +
vào niêm mạc dạ dày gây nên một loạt các phản ứng dây chuyền đưa đến hậu
quả cuối cùng là tổn thương hoại tử hoặc chảy máu của niêm mạc. Tổn
thương như vậy kéo dài sẽ đưa đến viêm dạy dày mạn tính[10].
1.7. Phân loại viêm dạ dày mạn
Chẩn đoán viêm dạ dày mạn tính chính xác nhất là dựa vào kết quả mô
bệnhhọc. Có rất nhiều phân loại viêm dạ dày khác nhau đã được đề xuất và
ứng dụng từ trướcđến nay như phân loại theo Kimura, Whitehead, Sydney
System, OLGA... Mỗicách phân loại có những ưu nhược điểm riêng điều này
đã gây không ít khó khăntrong nghiên cứu, trong trao đổi thông tin giữa
những người làm nội soi, nhữngnhà bệnh học tiêu hóa với nhau [23], [29],
[30]
Hệ thống đánh giá viêm teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura
rađời từ năm 1969 [23]. Tuy nhiên giá trị lâm sàng của hệ thống này chỉ mới
đượckhẳng định một cách rõ rệt nhất trong vòng một thập niên qua với những


23

kết quảnghiên cứu cho thấy có tương quan chặt giữa biểu hiện viêm teo niêm
mạc trên nộisoi đánh giá theo phân loại Kimura và VDDMT được đánh giá
theo hệ thốngSydney cải tiến cũng như trong đánh giá nguy cơ ung thư dạ dày
sau 5 – 10 năm.
Hiện nay một số trung tâm nội soi và giải phẫu bệnh Tiêu hóa ở Việt
Nam bắt đầuđánh giá kết quả dựa theo hướng dẫn của hệ thống phân loại
Sydney năm 1990 vàhoàn thiện năm 1994, và cải tiến năm 2000 đã được áp
dụng rộng rãi trên thế giới [29].
1.7.1.Phân loại của Schindler (1947)
Tác giả phân loại VDDM thành 3 nhóm chính dựa vào các thay đổi
viêm màng đệm:
+Viêm nông: niêm mạc dạ dày phù nề, trên có các ổ xung huyết và
những trợt nông nhỏ dạng aphtoid
+Viêm teo: niêm mạc mỏng thay đổi màu có thể nhìn thấy các mạch
máu không bình thường.
+Viêm phì đại: các nếp niêm mạc to, phì đại, không xẹp khi bơm hơi căng.
1.7.2. Phân loại của Cheli và Dodero(1956)
Phân loại viêm dạ dày thành viêm nông, viêm kẽ, viêm tiền teo và viêm
teo dựa vào các thay dổi phần tuyến và sự thâm nhiễm màng đệm.
1.7.3. Phân loại của Whitehead và cộng sự(1985)[33],[37]
Đây là phân loại được các nhà nghiên cứu áp dụng nhiều nhất. Phân
loại này dựa trên 4 yếu tố cơ bản:
+Các typ niêm mạc dạ dày, xác định rõ tổn thương ở hang vị hay thân vị.
+Các mức độ: tổn thương giới hạn ở phần nông của niêm mạc dạ dày
hay tổn thương sâu đi kèm với mất các thuyến.


24

+Mức độ hoạt động dựa vào sự thâm nhập bạch cầu đa nhân trong mô

đệm hay trong biểu mô.
+Dị sản (dị sản ruột hay dị sản giả môn vị).
-Các tổn thương cơ bản:
+Thay đổi tại lớp biểu mô: tùy thuộc vào các thể viêm khác nhau mà
các thay đổi khác nhau. Các tế bào hình trụ ít thay đổi hoặc có thể thay đổi
hình dạng sang hình đa diện hay bẹp lại không rõ ranh giới giữa các tế bào.
Trong biểu mô luôn luôn có 1 số lượng lớn tế bào lympho nhưng số lượng
không vượt quá 5%. Các tế bào biểu mô có thể thoái hóa, long trợt và có sự
tái tạo thành các polyp tăng sản.
+Thay đổi các khe tuyến: có tăng tái tạo các tế bào để bù lại số lượng tế
bào đã bị thoái hóa mất đi, nhưng các tế bào ít nhiều kiềm tính, kém chế tiết
và có thể có hình lập phương, các khe tuyến không còn thẳng mà trở nên
ngoằn nghèo(hình mở nút chai). Các tế bào của khe có thể bị dị sản
ruột(DSR), khi các tế bào hình trụ được thay thế bằng tế bào chế nhầy hình
đài của niêm mạc ruột.
+Thay đổi tại các tuyến: tổn thương cơ bản ở hang vị và thân vị không
giống nhau:
• Thân vị: tổn thương đặc trưng bằng việc giảm tế bào thành và các tế

bào chính. Tế bào này được thay thế bằng các tế bào hình vuông
kém biệt hóa hoặc tế bào thấp, dẹt. Đặc biệt ở thân vị có thể có dị
sản hang vị(có tuyến ở hang vị) và DSR.
• Hang vị: số lượng tuyến giảm cả số lượng và cả thể tích. Các tế bào
tuyến ít đi và thường thay thế bằng tế bào kém biệt hóa hoặc tế bào
ruột(DSR).
+Thay đổi tại mô đệm:có sự tăng thể tích mô đệm do phù nề, xâm nhập
tế bào viêm, làm các tuyến xa nhau ra. Sự xâm nhập tế bào lympho và tương


25

bào có thể lan tỏa hoặc tạo thành các nang. Đánh giá mức độ hoạt động của
viêm dạ dày dựa vào sự có mặt của bạch cầu đa nhân và vị trí xâm nhập của
chúng. Các tế bào đa nhân có thể có trong mô đệm, giữa các khe hoặc cả
trong biểu mô, có thể chỉ ở giới hạn trong vùng các khe, nhưng cũng có thể
chiếm toàn bộ bề dày của lớp niêm mạc dạ dày, trong một số trường hợp có
thể thấy một vài sợi cơ và xơ hóa nhẹ trong lớp cơ niêm.
-Các typ mô bệnh học:
+Viêm nông mạn tính: thân nhiễm kẽ không vượt quá vùng giữa các
khe. Các tổn thương các tế bào bề mặt và các khe tuyến, đặc biệt các khe kéo
dài ra do tổn thương và phân bố lại các tế bào. Các tuyến không thay đổi.
Viêm nông có thể phục hồi hoàn toàn, trong một số trường hợp có thể là giai
đoạn đầu của viêm teo mạn tính.
+Viêm teo mạn tính: là sự phối hợp các tổn thương của biểu mô, các
khe tuyến, các tế bào chính và các tế bào thành giảm, xâm nhập các tế bào
viêm toàn bộ chiều dày của niêm mạc, đặc biệt là có sự giảm thể tích và số
lượng các tuyến:
o Viêm teo mạn tính nhẹ: số lượng và thể tích các tuyến giảm ít.

Không có dị sản ruột hoặc không đáng kể. Có xâm nhập lympho.
o Viêm teo vừa: số lượng tuyến và thể tích giảm nhiều nhưng chưa mất
hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến xa nhau. Xâm nhập
nhiều lympho và tương bào. Dị sản ruột rộng.
o Viêm mạn tính teo nặng: các tuyến giảm nhiều mất hoàn toàn. Các
tuyến còn lại phân thành nhóm và các tế bào tuyến kém biệt hóa,
chiều dày niêm mạc giảm rõ rệt. Mô liên kết tăng sinh xơ. Xâm nhập
viêm ít rõ rệt hơn. Dị sản ruột nặng.
1.7.4.Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống OLGA
Sau 20 năm áp dụng hệ thống phân loại “Sydney System”đã bộc lộ
những bấtcập quan trọng là không giúp thầy thuốc lâm sàng nhận ra đối tượng