Nghiên cứu biến chứng rò ống họng sau phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng tại viện TMH TW

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thanh quản và ung thư hạ họng là 2 loại ung thư phổ biến của
vùng đầu cổ. Trong đó, ung thư thanh quản là ung thư phổ biến thứ 2 vùng đầu
cổ ở Việt Nam, chỉ sau ung thư vòm. Tần suất mắc hàng năm trên toàn thế giới
vào khoảng 151000 ca và số người chết vì ung thư thanh quản hàng năm là
82000 người [1] Ung thư hạ họng có tỷ lệ mắc thấp hơn, chiếm 3-4% ung thư
vùng đầu cổ nói chung [2].
Việc điều trị phổ biến của ung thư thanh quản và hạ họng ở giai đoạn
muộn T3-T4 hiện nay chủ yếu là cắt thanh quản toàn phần và đây là một phẫu
thuật tàn phá lớn, nhưng cho phép lấy được triệt để khối u và hạch di căn
vùng cổ. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần có thể phải kèm theo tạo hình
nếu niêm mạc ống họng còn lại ít, như tạo vạt bằng vạt cơ ngực lớn hay vạt
cơ vai ngực. Phẫu thuật nạo vét hạch là phẫu thuật tiêu chuẩn cùng với cắt
thanh quản toàn phần để kiểm soát hạch cổ, bao gồm phẫu thuật nạo vét hạch
chọn lọc, chức năng, tiệt căn hay tiệt căn cải biên tùy theo từng trường hợp
chỉ định.
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch có rất nhiều biến
chứng. Các biến chứng hay gặp nhất đó là rò ống họng, chảy máu, rò dưỡng
chấp, nhiễm trùng vết thương, những biến chứng này làm cho thời gian điều
trị bệnh kéo dài và nếu nghiêm trọng thì có thể dẫn đến tử vong [3]. Việc điều
trị các biến chứng được dựa trên tính chất, đặc điểm, mức độ nặng và phức
tạp của các biến chứng, được điều trị nội khoa, bảo tồn hay phẫu thuật.
Biến chứng rò ống họng là hay gặp nhất, biến chứng này ảnh hưởng trực
tiếp tới kết quả điều trị của bệnh nhân, làm nặng thêm tình trạng bệnh và số
ngày nằm viện. Việc xử trí rò ống họng đã được phát triển nhiều trong nhiều
trong những năm vừa qua, tuy nhiên còn có nhiều phác đồ và sự khác biệt
nhất định giữa các trung tâm ung thư lớn trên thế giới.


2

Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu biến chứng rò ống
họng sau phẫu thuật cắt thanh quản hạ họng tại viện TMH TW” nhằm hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của biến chứng rò ống họng
sau phẫu thuật thanh quản, hạ họng
2. Phân tích một số nguyên nhân và đề xuất biện pháp xử trí


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về Chẩn đoán và điều trị ung thư thanh quản và ung thư
hạ họng
1.1.1. Đại cương về Ung thư thanh quản
 Giải phẫu thanh quản
Thanh quản ở phần trước cổ ngang mức C3-C5 nối liền với hạ họng và
khí quản. Chức năng: bảo vệ đường thở, phát âm, hô hấp. Những chức năng
này được đảm bảo bởi 3 van: sụn thanh thiệt đến sụn phễu, băng thanh thất,
dây thanh. Bất kỳ sự mất chức năng của những van này đều có thể dẫn đến
vấn đề về hô hấp, sặc, tắc nghẽn đường thở, và thay đổi giọng nói.
Bộ khung thanh quản là bộ khung sụn được tạo thành bởi: sụn giáp, sụn
nhẫn, sụn phễu, sụn nắp, sụn thanh thiệt, sụn chêm và sụn vừng. Chúng được liên
kết bằng các màng và dây chằng, vận động nhờ các cơ nội tại và ngoại lai.
Vị trí giải phẫu:
Thanh quản được chia làm 3 vùng: thượng thanh môn, thanh môn, hạ
thanh môn.
+ Thượng thanh môn mở rộng từ sụn nắp tới đỉnh buồng thanh thất (apex
ofthe ventricle) gồm: thanh thất, nếp phễu thanh thiệt, sụn phễu và sụn nắp
(mặt lưỡi và mặt thanh quản). Được lót bởi biểu mô đường hô hấp (hình trụ
có lông chuyển); đỉnh buồng thanh thất là nơi thay đổi từ biểu mô đường hô

háp sang biểu mô vảy.
+ Thanh môn bao gồm dây thanh, mép trước, vùng liên phễu và sàn buồng
thanh thất. Nó mở rộng xuống dưới 1 cm mặt phẳng qua đỉnh thanh thất. Dây
thanh dày lại tại mép trước hình thành các điểm vàng “maculaflava”, phía


4
trước các dây chằng hợp lại thành dây chằng Broyle hay dây chằng mép trước
được gắn vào sụn giáp. Thanh môn được lót bởi biểu mô vảy phân tầng. Các
lớp của thanh môn từ ngoài vào trong: biểu mô vảy phân tầng, mô liên kết, cơ
dây thanh. Lớp mô liên kết gồm 3 lớp: lớp nông (khoảng reinke) chứa mô xơ
lỏng lẻo, lớp sâu và lớp giữa chứa các sợi collagen và sợi đàn hồi tạo nên dây
chằng thanh âm.
+ Hạ thanh môn kéo dài từ dưới 1cm bên dưới đáy buồng thanh thất tới
bờ dưới sụn nhẫn. Là khu vực dưới thanh môn đến phía dưới cung sụn nhẫn.
Ít khi u nguyên phát xuất phát từ đây mà thường là từ thanh môn lan xuống.
Hạ thanh môn được lát bởi biểu mô trụ có lông chuyển.
Các màng thanh quản:Nón đàn hồi (conuselasticus) hoặc màng nhẫn
thanh (cricovocal membrane) từ mặt trong của cung sụn nhẫn và mở rộng lên
trên để gắn vào phía trước mặt trong sụn giáp và phía sau đỉnh mấu thanh của
sụn phễu. Viền trên của nón đàn hồi dày lên thành dây chằng thanh âm.
Màng tứ giác mở rộng từ sụn phễu tới sụn thanh thiệt. Viền trên là nếp phễu
thanh thiệt, trong khi viền dưới dày lên tạo băng thanh thất hay dây thanh giả.
Màng giáp móng là màng xơ đàn hồi căng từ bờ trên sụn giáp đến mặt
sau xương móng.

Hình 1.1: Lát cắt đứng dọc qua thanh quản [3]


5

A: thượng thanh mônB: thanh mônC: hạ thanh môn
1.Sụn nắp a. phần trên móng b. phần dưới móng
2. Nếp phễu thanh thiệt 3. Sụn phễu 4. Băng thanh thất 5. Buồng thanh
thất Morgani 6. Dây thanh 7. Khoang trước thanh thiệt 8. Sụn giáp 9. Sụn
nhẫn 10. Xương móng.
Khoang thanh quản:
Nắm được các khoang này rất quan trong để hiểu rõ hướng lan của ung
thư thanh quản, vì vậy mà có kế hoạch phẫu thuật bảo tồn thanh quản.
Khoang trước thanh thiệt hoặc khoang Boyer: nằm phía trước tới thanh
thiệt dưới móng. Nó được giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt,
phía dưới gắn vào sụn thanh thiệt tới sụn giáp, phía trước bởi màng giáp
móng và phần trên sụn giáp. Nó chứa mô xơ mỡ và nhiều kênh bạch huyết,
phía bên nó tiếp nối với khoang cạnh thanh môn.
Khoang cạnh thanh môn bao quanh buồng thanh thất và bao phía trước
bên bởi sụn giáp, phía sau bên bởi niêm mạc xoang lê, phía giữa trong bởi
màng tứ giác, phía dưới trong bởi nón đàn hồi. Khoang cạnh thanh môn là con
đường quan trong của tổ chức ung thư khi nó lan ra ngoài thanh quản.

Hình1.2: Lát cạnh đường dọc giữa quan sát các khoang, sụn và dây chằng
của thanh quản [3]


6
A (vàng): Khoang trước thanh thiệt
B (xanh): Khoang cạnh thanh môn phần bên là màng tứ giác
C: (cam) Khoang cạnh thanh môn phần bên là nón đàn hồi
Dẫn lưu bạch huyết: thượng thanh môn có mạng lưới bạch huyết phong phú.
Dẫn lưu bạch huyết chủ yếu vào nhóm cảnh trên (nhóm II).Nó có thể mở rộng
tới nhóm cảnh giữa (III), nhóm cảnh dưới (IV) và tùy thuộc vào vị trí khối u,
sự dẫn lưu có thể sang cả các hạch đối bên. Dẫn lưu bạch huyết từ sụn nắp

thanh thiệt thường không thực sự tồn tại, tuy nhiên dây thanh bản thân chúng
có 1 mạng lưới bạch huyết nông bề mặt niêm mạc. Nhóm quanh khí quản
(VI) là nhóm hạch dẫn lưu cho vùng hạ thanh môn và xa hơn tới những hạch
Delphian và hạch nhóm trung thất trên (VII) hoặc hạch nhóm IV.
Cấp máu: Cấp máu động mạch cho thượng thanh môn bởi động mạch thanh
quản trên 1 nhánh của động mạch giáp trên, nửa dưới của thanh quản được
cấp máu bởi động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới.
Chi phối thần kinh: Cảm giác phía trên dây thanh bởi nhánh trong thần kinh
thanh quản trên, nhánh ngoài thần kinh này chi phối vận động của cơ nhẫn
giáp. Phía dưới dây thanh cả cảm giác và vận động đều được chi phối bởi thần
kinh thanh quản quặt ngược.
 Dịch tễ
Là ung thư phổ biến thứ 2 trong các ung thư vùng đầu cổ trên thế giới.
Tỷ lệ mắc 151,000 ca và gây 82000 cái chết hằng năm.
Nam/Nữ 6/1
Ung thư thanh quản là ung thư đứng thứ 13 trong số các ung thư phổ
biến nhất ở nam giới.
Đa phần là ung thư biểu mô vảy và xuất phát từ tầng thanh môn. Tuy
nhiên ở 1 số chủng tộc như Nam Phi ung thư tầng thanh môn và thượng thanh
môn nhiều ngang nhau..


7
 Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc và uống rượu là những yếu tố nguy cơ chính.
Khoảng 5% ung thư thanh quản xảy ra trên những người không hút
thuốc và uống rượu, liên quan đến những yếu tố khác như chế độ ăn, trào
ngược dạ dày thực quản, phơi nhiễm tia xạ.
HPV typ 16 và 18 cũng được tìm thấy trên 5-32% mẫu ung thư thanh quản.
Phơi nhiễm nghề nghiệp như bụi gỗ, hydrocarbon nhiều vòng, amiăng

cũng là những yếu tố có thể làm tăng nguy cơ ung thư thanh quản.
Di truyền: Sự biến đổi gen là cơ sở cho sự phát triển các tổn thương tiền
ung thư và quá trình biến đổi xâm lấn của ung thư (đột biến protein p53, sự
biểu hiên của c-myc oncogene…)
 Giải phẫu bệnh
Ung thư thanh quản thường xuất hiện trên những tổn thương tiền ung
thư. Đó là những tổn thương với sự thay đổi tế bào không điển hình, loạn sản
và Cis (carcinoma in situ - tổn thương chưa vượt qua màng đáy).
Về mô học ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95% khối u nguyên phát
thanh quản; loại ít phổ biến gặp hơn gồm: ung thư biểu mô tế bào vảy dạng
hột cơm (verrucoussquamouscell carcinoma một biến thể khác- có tỷ lệ di căn
thấp),ung thư biểu mô tuyến,ung thư biểu mô liên kết….U thần kinh nội tiết
dù rất hiếm nhưng là những khối u phổ biển nhất không phải của tế bào vảy
có thể gặp và thường ở thượng thanh môn.
 Giai đoạn của ung thư thanh quản
Theo AJCC 2010:
Khối u nguyên phát(T):
Tx:Khối u nguyên phát chưa được đánh giá
To: không có bằng chứng về khối u nguyên phát
Tis: Carcinomain situ


8

Thượng thanh môn
T1: U giới hạn ở 1 vị trí của thượng thanh môn với di động DT bình thường.
T2: U xâm nhiễm niêm mạc hơn 1 vị trí kế cận của thượng thanh môn
hoặc thanh môn hoặc vùng ngoài thượng thanh môn (ví dụ: niêm mạc đáy
lưỡi, hố lưỡi thanh thiệt, thành trong xoang lê)
T3: U giới hạn ở thanh quản với sự cố định DT và/ hoặc xâm nhiễm vào

các cấu trúc sau: vùng sau nhẫn, mô trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh
môn, và/hoặc ăn mòn ít sụn giáp (ví dụ màng trong sụn giáp)
T4a: U xâm lấn qua sụn giáp và/hoặc vào mô phía sau thanh quản (ví dụ:
khí quản, mô mềm vùng cổ gồm cơ ngoại lai của lưỡi, cơ cổ trước, tuyến
giáp, hoặc thực quản lưỡi)
T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của
trung thất.
Dưới đơn vị thượng thanh môn gồm các vị trí: thanh thiệt trên móng,
thanh thiệt dưới móng, nếp tiền đình, nếp phễu thanh thiệt,sụn phễu (mỗi bên
là 1 dưới đơn vị).
Thanh môn
T1: U giới hạn ở dây thanh (có thể cả mép trước và mép sau) với di động
dây thanh bình thường.
T1a: U giới hạn ở 1 dây thanh
T1b: U ở cả 2 dây thanh
T2: U lan đến thượng thanh môn và/hoặc hạ thanh môn, và/hoặc làm hạn
chế di động dây thanh
T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh và/hoặc xâm lấn khoang
cạnh thanh môn, và/hoặc phần nhỏ sụn giáp (ví dụ màng trong sụn giáp)


9
T4a: Khối u xâm lấn qua màng ngoài sụn giáp và/ hoặc xâm lấn mô
ngoài thanh quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm cơ ngoại lai
của lưỡi, cơ trước cổ, tuyến giáp hoặc thực quản)
T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của trung thất.
Hạ thanh môn
T1: U giới hạn ở hạ thanh môn
T2: U xâm lấn dây thanh với sự di động bình thường/hạn chế của dây thanh.
T3: U giới hạn ở thanh quản với cố định dây thanh.

T4a: U xâm lấn sụn nhẫn hoặc sụn giáp và/ hoặc xâm lấn phía ngoài
thanh quản (ví dụ: khí quản, mo mềm vùng cổ, bao gồm cơ ngoại lai của lưỡi,
cơ trước cổ, tuyến giáp hoặc thực quản)
T4b: U xâm lấn khoang trước sống,bao cảnh, hoặc các cấu trúc của
trung thất.
Hạch vùng(N)
Nx: Hạch vùng không được đánh giá
NO: Không có hạch di căn
N1: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên,đường kính lớn nhất nhỏ hơn 3cm
N2a: Di căn ở 1 hạch lympho cùng bên,đường kính lớn nhất lớn hơn
3cm nhưng không vượt quá 6cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, không hạch nào có đường kính lớn
nhất lớn hơn 6cm
N2c: Di căn hạch cổ 2 bên hoặc hach đối bên, không có hạch nào đường
kính lớn nhất quá 6cm
N3: Di căn hạch cổ đường kính max trên 6cm
Di căn xa(M)
MX:Di căn xa không được đánh giá
MO:Không có di căn xa
M1: Có di căn xa


10
Giai đoạn (stage)
Giai đoạn0: Tis, NO, MO
Giai đoạnI: T1, NO, MO
Giai đoạnII: T2, NO, MO
Giai đoạn III: T3, NO, MO hoặc T1, N1, MO hoặc T2, N1, MO hoặc T3,
N1, MO
Giai đoạn IVA: T1, N2, MO hoặc T2, N2, MO hoặc T3, N2, MO hoặc

T4a, N2, hoặc dưới MO
Giai đoạn IVB: T4b, bất kỳ N, MO hoặc bất kỳ T, N3, MO
Giai đoạn IVC: bất kỳ T,bất kỳN,M1.
 Đánh giá và chẩn đoán:
Hỏi bệnh và thăm khám thực thể
Bệnh nhân thường đến khám vì khàn tiếng (ung thư thanh môn); giọng bị
bóp nghẹt/ giọng ngậm hột thị (ung thư thượng thanh môn), khó thở, khó
nuốt, đau tai (thường u thượng thanh môn)
Bệnh nhân có thể biểu hiện bệnh lý hô hấp, viêm phổi hít vào, khò khè,
ho khạc máu, hoặc viêm họng.
Triệu chứng toàn thân gồm sụt cân, sốt, suy sụp, ra mồ hôi về đêm.
Thường gặp có người phàn nàn về khối vùng cổ.
Khối u thanh môn thường biểu hiện sớm hơn ung thư thượng thanh môn
do thay đổi sớm của giọng nói. Ung thư thượng thanh môn với khá ít triệu
chứng giai đoạn sớm nên thường được phát hiện ở giai đoạn muộn hơn. Bệnh
nhân với ung thư thượng thanh môn thường biểu hiện nuốt đau, đau, và khối
di căn vùng cổ. U hạ thanh môn điển hình được phát hiện ở giai đoạn muộn
với biểu hiện của tắc nghẽn đường thở.
Bệnh sử cũng quan trọng để đánh giá bệnh lý phối hợp, bệnh sử ung thư,
tình trạng miễn dịch, yếu tố nguy cơ. Hơn 95% bệnh nhân có nghiện thuốc lá,
có mối liên quan rõ ràng về số lượng thuốc lá được sử dụng với nguy cơ bị


11
ung thư thanh quản. Sử dụng cả thuốc lá và rượu cũng góp phần tăng cao
nguy cơ ung thư thanh quản. Điều trị cai thuốc lá và rượu cũng là 1 điều trị
sau mổ. Những cơn mê sảng do rượu hoặc cai thuốc lá, vấn đề về hô hấp do
hút thuốc lâu năm cũng góp phần làm quá trình điều trị sau mổ kéo dài và trở
nên phức tạp.
Những yếu tố nguy cơ khác gồm: HPV, trào ngược dạ dày thực quản,

phơi nhiễm nghề nghiệp (công nhân xi măng, dệt may) …
Thăm khám đầy đủ vùng đầu cổ được tiến hành ở tất cả bệnh nhân để
xác định giai đoạn, tìm khối u thứ 2, và tìm các bệnh phối hợp ảnh hưởng đến
quá trình điều trị. Khám đầy đủ đầu cổ gồm khám da, mắt,tai, khoang miệng,
răng, họng, sờ sàng miệng, amydal, đáy lưỡi, khám thanh quản,cổ và các dây
thần kinh sọ.
Thăm khám cẩn thận họng và thanh quản nhờ ống soi mềm giúp đánh
giá sự lan rộng của tổn thương, độ di động, vị trí của dây thanh, đường thở.

Hình 1.3: Ung thư biểu mô vảy T3N0M0 dưới optic 70 độ.
Quay video hoạt nghiệm thanh quản được sử dụng để phát hiện những
thay đổi dù là nhỏ nhất của chức năng, di động dây thanh, nó cũng hữu hiệu
đánh giá ung thư giai đoạn sớm
Sờ vùng cổ 2 bên chú ý vị trí, kích thước, độ di động hạch cổ với các cấu
trúc lân cận.


12
CĐHA:
Giá trị trong đánh giá sự lan rộng của tổn thương u. CĐHA có thể cho
thông tin về sự xâm lấn sụn giáp, khoang trước thanh thiệt, khoang cạnh thanh
môn, ra ngoài thanh quản và đánh giá hạch cổ. Cả CT và MRI là những công
cụ hữu ích để đánh giá những yếu tố trên đặc biệt ở những ung thư thanh quản
giai đoạn muộn.
Xquang phổi thẳng nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân giúp đánh giá
giai đoạn trước mổ và giai đoạn ung thư thanh quản. Nó cho phép phát hiện
các bệnh lý cấp và mạn tính của phổi cũng như khối u thứ 2 di căn phổi.Bệnh
nhân có bất thường trên phim phổi sẽ được chỉ định CT ngực để đánh giá.
Một thăm dò khác cũng được sử dụng là PET. Đây là 1 kỹ thuật y học
hạt nhân cho hình ảnh 3 chiều chức năng của cơ thể. Dùng phân tử glucose

gắn huỳnh quang và đo sự chuyển hóa trong mô của các phân tử này. Tình
trạng tăng chuyển hóa xảy ra ở phần lớn các khối u ác tính. PET giúp đánh giá
tiến triển ung thư đặc biệt trong giai đoạn muộn. Nó có ích lợi nhất định trong
đánh giá sự mở rộng của các khối u nguyên phát; tuy nhiên là tiêu chuẩn để
đánh giá di căn hạch cổ và di căn xa. Độ nhạy và đặc hiệu của PET trong phát
hiện các di căn vùng cổ tương ứng là 74%-94% và 82-100%. Đối với những
hạch >1cm PET có thể phát hiện 100%; trong khi với hạch < 5mm khả năng
phát hiện chỉ còn khoảng 50%. Trong điều trị sau mổ PET khá hữu ích để phát
hiện tình trạng còn sót hay tái phát khối u, di căn xa.
Siêu âm cũng là 1 phương tiện hữu ích để xác đinh hạch cổ, đây là can
thiệp không xâm lấn, chi phí thấp để đánh giá hạch cổ.


13

Hình1.4: Lát CT Axial contrast ung thư biểu mô vảy thanh môn T4NOMO
khối u đã lan qua khoang cạnh thanh môn, sụn giáp và ra ngoài thanh quản.
1.1.2. Điều trị ung thư thanh quản giai đoạn muộn
Ung thư thanh quản nếu phát hiện sớm có khả năng điều trị hiệu quả, tuy
nhiên khoảng 40% ung thư thanh quản được phát hiện ở giai đoạn muộn.
Ung thư thanh quản giai đoạn muộn được định nghĩa là bệnh ở giai đoạn
III hoặc IV, chúng bao gồm không chỉ các khối u T3, T4 mà còn những khối u
với di căn hạch cổ (N1 đến N3).
Mục tiêu cuối cùng của ung thư thanh quản là chữa khỏi bệnh nhưng
mục tiêu thứ 2 là bảo tồn được chức năng nói, nuốt và duy trì đường thở an
toàn. Có nhiều lựa chọn điều trị cho ung thư thanh quản nhưng các nhà lâm
sàng luôn cố gắng để cân bằng giữa cứu sống và đảm bảo chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân (quality of life –QOL). Điều trị ung thư thanh quản cần
phối hợp nhiều chuyên ngành để bệnh nhân có nhiều cơ hội có được kết quả
ung thư học và chức năng tốt nhất.

14
Với sự phát triển của các tiến bộ trong y học có nhiều lựa chọn trong
điều trị ung thư thanh quản. Cắt thanh quản toàn phần và bán phần được phát
triển từ những năm của thế kỷ 19 ngày càng hoàn thiện. Với sự phát triển của
xạ trị và hóa chất, cũng như các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, các liệu
pháp điều trị bảo tồn cũng dần thay thế phẫu thuật và trở nên phổ biến trong
ung thư thanh quản giai đoạn muộn. Sự thay đổi lý luận điều trị xảy ra từ
những năm 1990s, khi mà phẫu thuật bảo tồn phối hợp với điều trị hóa chất
đồng thời cho thời gian sống ngang với chuẩn vàng cắt thanh quản toàn phần
và xạ trị sau mổ nhưng lại có tỷ lệ bảo tồn cơ quan tới 73%. Kết quả đáng thất
vọng về chức năng cùng với sự phát triển của các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu
làm thay đổi điều trị trong ung thư thanh quản với sự phổ biến của phẫu thuật
nội soi cắt bỏ bằng laser trong thế kỷ 21.
Tuy nhiên, cắt thanh quản toàn phần vẫn là phẫu thuật tiêu chuẩn trong
những trường hợp ung thư thanh quản giai đoạn muộn, các phẫu thuật bảo tồn
không thể giải quyết được việc cắt bỏ toàn bộ khối u, đảm bảo về mặt ung thư
học và cải thiện khả năng sống cho bệnh nhân.
1.1.3. Cắt thanh quản toàn phần
 Cắt thanh quản toàn phần:
Là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư thanh quản, nó có kết quả ung
thư học tốt nhất, kết quả mà tất cả các phẫu thuật cắt thanh quản bán phần
phấn đấu để đạt được. Nó được tiến hành thành công lần đầu năm 1873 bởi
Billroth, được cải tiến thêm bởi Gluck vàSorenson năm 1894.
* Chỉ định: Nó được chỉ định cho ung thư thanh quản T3 và T4, thất bại
trong điều trị hóa chất và xạ trị, khi các phẫu thuật bảo tồn thất bại.
Cắt thanh quản toàn phần cho tỷ lệ kiểm soát tại chỗ vượt trội nhưng hy
sinh giọng nói tự nhiên. Phẫu thuật bao gồm cắt bỏ khối u 1 khối cùng với
thanh quản, sụn nhẫn, phần trên khí quản. Có thể phối hợp với cắt bỏ hạ họng

15
và nền lưỡi. Khí quản sau đó được đưa ra da hình thành lỗ mở khí quản vĩnh
viễn. Thành của hạ họng còn lại được khâu tạo 1 ống họng mới cho quá trình
tiêu hóa thức ăn riêng biệt với đường thở. Chìa khóa của thành công trong
phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là tăng chất lượng cuộc sống bởi tối đa
hóa chức năng thanh quản.
Tạo 1 lỗ thở tốt bằng giải phóng đầu ức cơ ức đòn chũm giúp treo khí
quản phòng sức kéo dẫn đến hẹp lỗ thở sẽ giúp bệnh nhân dễ dàng chăm sóc
lỗ thở và dễ dàng phục hồi giao tiếp với giọng khí thực quản. Để cải thiện
chức năng nuốt và phát âm, mở cơ nhẫn hạ họng toàn bộ (cricopharyngeal
myotomy) hoặc cắt bỏ đám rối hầu (pharyngeal plexus neurectomy) nên được
làm. Nếu không bệnh nhân có thể nuốt khó và gây giãn thực quản hoặc giới
hạn trong cải thiện khả năng nói, nuốt. Phục hồi giọng nói đạt được thông qua
giọng khí thực quản, giọng thực quản, hoặc thanh quản nhân tạo.
Tỷ lệ sống không bệnh sau 5 năm của T3 tầng thanh môn được cắt thanh
quản toàn phần thay đổi tùy theo các nghiên cứu và từ 49% tới 80%. Tỷ lệ
sống thêm toàn bộ trên 5 năm là 54%. Với các khối u T4 tầng thanh môn tỷ lệ
sống thêm toàn bộ sau 5 năm sau cắt thanh quản toàn bộ từ 32%-63%. Tỷ lệ
tái phát toàn bộ cho giai đoạn III và IV khối u tầng thanh môn là 37% với
19% xảy ra tại chỗ và 17% xảy ra tại vùng cổ.
Ung thư thanh quản giai đoạn muộn có thể xâm lấn các cấu trúc phía
ngoài thanh quản. Khối u có thể mở rộng trực tiếp và hạ họng hoặc họng
miệng. Các khối u hạ họng ở xoang lê và niêm mạc sau nhẫn là 2 vị trí của hạ
họng tiếp xúc trực tiếp với thanh quản. Các khối u này thường vượt qua ranh
giới giữa 2 cấu trúc và đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ mở rộng bao gồm cắt bỏ
toàn bộ hạ họng thanh quản (laryngopharyngectomy). Tương tự những khối u
lớn tầng hạ thanh môn và hạ họng thường lan xuống khí quản và/ hoặc thực
quản cần cắt bỏ mở rộng cả thực quản để đảm bảo viền cắt an toàn.

16

 Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần vớt vát
Những bệnh nhân thất bại khi điều trị bảo tồn với hóa xạ trị với những
ung thư giai đoạn muộn cần được phẫu thuật cứu hộ. Một khi bệnh nhân đã
được hóa xạ trị thất bại, trừ 1 vài trường hợp đặc biệt còn có thể phẫu thuật
bảo tồn cứu hộ còn lại đa phần đòi hỏi phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ cứu
hộ. Nhiều nghiên cứu đánh giá khả năng sống của việc điều trị hóa xạ trị có
cắt thanh quản toàn bộ cứu hộ. Bệnh nhân cần phẫu thuật vớt vát dù là thông
qua phẫu thuật bảo tồn hãy cắt thanh quản toàn bộ đều có tỷ lệ biến chứng
phẫu thuật cao. Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ cứu hộ cũng được chỉ định
trong những trường hợp phẫu thuậtbảo tồn thanh quản thất bại.
Năm 2006, Fowlervà cộng sự đánh giá khả năng sống thêm của những
bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần cứu hộ. Kết quả thời
gian sống thêm sau cắt thanh quản toàn phần cứu hộ sau 5 năm và 10 năm
tương ứng là 65.2% và 37.7%.
1.1.4. Đại cương ung thư hạ họng
Các khối u ác tính của hạ họng và thực quản cổ là những ung thư rất
hiếm của đường hô tiêu hóa trên tạo ra 1 thử thách thực sự cho các phẫu thuật
viên đầu cổ. Mặc dù ung thư ở hạ họng và thực quản cổ là 2 vị trí riêng biệt khác
nhau, quản lý ung thư khu vực này trong phần lớn trường hợp tương tự nhau.
Những khối u có đặc điểm nhiều trung tâm, xâm lấn dưới niêm mạc, và di căn
hạch bạch huyết sớm. Bệnh nhân điển hình thường đến trong giai đoạn muộn và
thiếu dinh dưỡng nghiêm trọng đòi hỏi phối hợp nhiều chuyên ngành trong chăm
sóc điều trị. Các chuyên ngành này gồm có: bác sỹ phẫu thuật đầu cổ, bác sỹ xạ
trị, hóa chất, bác sỹ tạo hình, nhà trị liệu ngôn ngữ và dinh dưỡng.
Mặc dù có nhiều nỗ lực trong điều trị cho bệnh nhân nhưng nhìn chung
tiên lượng ở những khối u này khá kém. Sự tiến bộ trong kỹ thuật mổ với

17
những kỹ thuật cắt bỏ đường miệng đã giảm thiểu những biến chứng thường
gặp ở các phẫu thuật trước đây. Hóa trị sau đó và các kỹ thuật xạ trị tiên tiến
giúp bảo tồn thanh quản và không ảnh hưởng tới thời gian sống sau đó. Cùng
với đó việc nâng cao khả năng phẫu thuật vi phẫu với các loại vạt tạo hình
khác nhau cho rất nhiều lựa chọn khi phẫu thuật cắt bỏ khối u nguyên phát
hay phẫu thuật cứu hộ. Vì vậy sự phát triển các cách tiếp cận đúng đắn cho
những khối u này đòi hỏi sự am hiểu về giải phẫu, bệnh học và các dấu hiệu
lâm sàng để chuẩn bị điều trị phù hợp nhất.
 Sơ lược giải phẫu ứng dụng hạ họng
Hạ họng bắt đầu từ ngang mức xương móng nơi giáp với vùng họng
miệng phía trên đến phía dưới nối với thực quản cổ ngang mức độ bờ dưới
sụn nhẫn.(hình).

Hình1.5: Vùng hạ họng mở rộng từ ngang mức xương móng đến mức
dưới sụn nhẫn. Nó tạo thành bởi 3 khu vực: xoang lê, thành sau họng
và vùng sau nhẫn. [4]


18

Nó chia thành 3 vùng nhỏ làm nên hạ họng: 2 xoang lê mỗi bên, vùng
sau sụn nhẫn phía trước và thành sau họng (hình). 2 xoang lê như hình kim tự
tháp quay xuống dưới bắt đầu từ nếp phễu thanh thiệt phía trên và đỉnh hòa
vào miệng thực quản cổ ở phía dưới.Vùng sau nhẫn là vùng niêm mạc nằm
trên phần sau của vòng sụn nhẫn. Nó mở rộng từ sụn phễu tới giới hạn dưới
sụn nhẫn. Sự liền kề của vùng sau sụn nhẫn và xoang lê với thanh quản có thể
sẫn đến sự xâm nhiễm trực tiếp của khối u vào khoang cạnh thanh môn và bộ

khung của thanh quản. Thành sau họng là 1 phần của hạ họng nằm trên cột
sống cổ. Khối u vùng này có thể xâm nhiễm trực tiếp vào khoang sau họng,
cơ cạnh sống, và cân trước sống, làm cho việc cắt bỏ toàn bộ khối u trở nên
cực kỳ khó khăn.

Hình1.6: Đáy xoang lê nằm chỗ nối liền giữa mặt dưới của xoang lê và vùng
sau nhẫn. Nó được xác đinh nhờ vị trí của khớp nhẫn phễu. [4]


19
Chi phối cảm giác cho hạ họng từ nhánh của thần kinh lưỡi hầu và phế vị
thông qua đám rối hầu và nhánh trong của thần kinh thanh quản trên.Nơi hợp
nhất của nhánh trong thần kinh thanh quản trên với thần kinh phế vị cũng là
nơi các sợi hợp nhất với nhánh thần kinh Arnold cho ống tai ngoài. Sự liên kết
có ứng dụng trên lâm sàng nhiều bệnh nhân với bệnh vùng hạ họng xuất hiện
đau tai.
Chi phối vận động cho cơ siết họng từ các nhánh của đám rối hầu trong
khi cơ nhẫn phễu sau được chi phối bởi nhánh của thần kinh quặt ngược.
Hạ họng có mạng lưới dẫn lưu bạch huyết rộng, sự dẫn lưu thường tới các
hạch nhóm cảnh nhị thân (hình) Con đường dẫn lưu thứ 2 là tới các hạch thành
sau họng của Rouviere.Phía dưới di căn hạch có thể xảy ra quanh khí quản và
quanh thực quản. Dẫn lưu bạch huyết sang 2 bên là phổ biến đặc biệt với những
tổn thương nằm gần đường giữa (thành trong xoang lê, thành sau họng)
Thực quản cổ bắt đầu đầu từ phía dưới hạ họng và tới lỗ ngực. Nó có thể
thay đổi độ dài và góc phụ thuộc vào độ dài và góc cạnh vùng cổ. Thực quản cổ
được lót bởi biểu mô vảy phân tầng, phía dưới là lớp niêm mạc rất giàu tổ chức
bạch huyết. Lớp cơ bao gồm 2 lớp với lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc phía
ngoài. Lớp thanh mạc liên tục với lớp cân của họng miệng. Sự cấp máu bởi động
mạch giáp dưới 1 nhánh của thân giáp cổ và sự dẫn lưu tĩnh mạch bởi tĩnh mạch
giáp dưới. Chi phối thần kinh bắt nguồn từ nhánh thần kinh thanh quản quặt

ngược và chuỗi hạch giao cảm. Dẫn lưu bạch huyếtvào các hạch cạnh thực quản
và cạnh khí quản, sau đó dẫn lưu đến các hạch cổ bên và hạch trung thất trên.


20

Hình 1.7: Dẫn lưu bạch huyết của hạ họng [4]
Ung thư phần hạ họng phía trên di căn hạch đến nhóm hạch cảnh nhị
thân và hạch thành sau họng, trái lại ung thư vùng hạ họng phía dưới gồm đáy
xoang lê di căn hạch đến nhóm cảnh vai móng, quanh thực quản, quanh khí
quản, và hạch tuyến giáp.
AA: Cung động mạch chủ; LSC. Động mạch dưới đòn trái; LSV: tĩnh
mạch dưới đòn trái; RSC: động mạch dưới đòn phải; RSV tĩnh mạch dưới đòn
phải; SVC : tĩnh mạch chủ trên.
 Dịch tễ
Tại Mỹ, nơi có thể tiến hành những nghiên cứu quy mô thấy ung thư
biểu mô hạ họng chiếm từ 3%-4% các khối ung thư vùng đầu cổ và 3% các
khối ung thư nói chung. Có đến 77% bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai
đoạn muộn (III,IV). Tiên lượng khối u nhìn chung xâu với tỷ lệ sống sau 5
năm cỡ 35%.
Ung thư thực quản cổ rất khó đánh giá, chúng hiếm gặp và thường dễ
nhầm lẫn với ung thư hạ họng hoặc ung thư thực quản ngực khi u phát triển.


21
Chúng chiếm khoảng 2-10% ung thư thực quản nói chung, ung thư thực quản
chiếm 5% trong số các ung thư đường tiêu hóa.
 Nguyên nhân
Hút thuốc là và rượu là yếu tố nguy cơ của ung thư tiêu hóa và hô hấp trên.
Yếu tố nguy khác của ung thư hạ họng đặc biệt của vùng niêm mạc sụn

nhẫn là hội chứng Plummer. Hội chứng đặc trưng bởi nuốt vướng,thiếu máu
thiếu sắt và màng chân vịt hạ họng. Sự kích thích mạn tính của các màng chân
vịt này được cho là yếu tố nguyên nhân gây biến đổi ung thư biểu mô.
 Chẩn đoán
Đánh giá bệnh nhân
Phần lớn bệnh nhân ung thư biểu mô hạ họng và thực quản cổ biểu hiện
ở giai đoạn muộn với nhiều triệu chứng.
Những triệu chứng hay gặp nhất: nuốt vướng (53%), khàn tiếng (39%),
khối vùng cổ (37%), sụt cân (36%),viêm họng (34%),và đau tai (30%).
Khó thở và thay đổi giọng nói có thể gặp ở những khối u giai đoạn
muôn xâm lấn vào thanh quản.
Nuốt khó cả chất lỏng hoặc thức ăn nhỏ chứng tỏ khối u đã khá to.
Viêm họng mạn và cảm giác nuốt vướng có thể ban đầu chẩn đoán
nhầm với các bệnh lý trào ngược, nhưng trong trường hợp đã điều trị nội khoa
mà triệu chứng vẫn tồn tại dai dẳng thì cần loại trừ ung thư biểu mô hạ họng
và thực quản. Đau tai một bên với thăm khám tai bình thường cần đánh giá
toàn bộ đường hô hấp tiêu hóa trên.
Sau khi đánh giá các triệu chứng, cần hỏi bệnh sử kỹ lưỡng quan tâm
đến tiền sử sử dụng rượu và thuốc lá, tiền sử thiếu máu thiếu sắt miễn dịch ở
phụ nữ trung niên có thể trong hội chứngPlummer-Vinson. Tiền sử bệnh lý hô
hấp và tim mạch cần được đánh giá để lên kế hoạch điều trị.
Khám toàn thân đánh giá sự sụt cân và tình trạng dinh dưỡng


22
Khám thực thể
Tình trạng toàn thân của bệnh nhân được quan sát từ đầu trong khi
thăm khám.
Với những người nghiện rượu mạn, bệnh nhân thường có sụt cân, thiếu
hụt dinh dưỡng, bệnh nhân sẽ gày và mất nước, vệ sinh kém.

Thăm khám đầu cổ bắt đầu bằng đánh giá da mặt, có thể giảm sức căng
và xanh xao.
Thăm khám khoang miệng gồm đánh giá răng vì bệnh nhân sẽ được
điều trị xạ trị sau này. Răng miệng không tốt cũng là chỉ điểm của việc dinh
dưỡng không tốt và thiếu vitamin. Khoang miệng và họng miệng cũng cần
được đánh giá tìm khối u nguyên phát thứ 2.
Đánh giá thanh quản và hạ họng có thể dưới gương soi gián tiếp, sau đó là
dưới nội soi. Đánh giá thanh quản: có khối u hay không, xâm lấn, sự lan rộng khối
u, di động của dây thanh bình thường hay hạn chế hay cố định.
Đánh giá hạ họng: tổn thương loét/ khối ở xoang lê. Thành sau họng,
hoặc vùng sau nhẫn. Vùng xoang lê sẽ được đánh giá tốt hơn khi bệnh nhân
làm nghiệm pháp phồng má. (Nghiệm pháp valsava vòi ồng nội soi mềm)
Đánh giá thực quản cổ thì hạn chế hơn không phải cơ sở nào cũng đánh
giá được vì cần có ống soi mềm / cứng dưới (với gây tê tại chồ hay gây mê)
Sờ nắn vùng cổ để đánh giá hạch cổ. Ung thư biểu mô hạ họng và thực
quản cổ có tỷ lệ di căn vùng cổ cao vì vậy, đánh giá toàn diện vùng cổ là bắt buộc.
 Chẩn đoán hình ảnh
Mục tiêu của CĐHA ở những bệnh nhân ung thư hạ họng và thực quản
cổ là đánh giá sự lan rộng của khối u và sự di căn xa và di căn hạch vùng của
khối u.
Vì ung thư biểu mô hạ họng và thực quản cổ có đặc điểm xâm lấn dưới
niêm mạc, nên các biện pháp CĐHA giúp dễ dàng xác định mức độ lan rộng
của khối u. CT vùng cổ với thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép đánh giá


23
khối u nguyên phát với hầu hết bác sỹ. MRI là 1 lựa chọn thay thế CT có thể
đánh giá mô mềm tốt hơn; tuy nhiên bệnh nhân với khối u lớn cản trở đường
thở khó nằm ngửa trong thời gian dài do những nguy cơ về hô hấp. MRI nhạy
hơn khi đánh giá phát hiện xâm lấn sụn giáp nhưng CT đặc hiệu hơn vì vậy

được ưa dùng hơn.
CT có tiêm thuốc cản quang cũng cho phép đánh giá cả vùng cổ.
Di căn xa có thể được đánh giá bằng nhiều phương thức CĐHA. Nhiều
bệnh nhân với ung thư giai đoạn sớm được chụp Xquang ngực để sàng lọc.
Với những trường hợp di căn hạch nhiều, khả năng xuất hiện di căn xa
cũng tăng. Vì vậy CT ngực thường được chỉ định. Một nghiên cứu ở Canada
cho biết với những bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh nguy cơ xuất hiện
di căn xa/ khối u nguyên phát thứ 2 cao gấp 5 lần vì vậy người ta khuyên nên
chụp CT ngực ở giai đoạn muộn.
Một phương pháp được sử dụng để tìm di căn hoặc khối u thứ 2 là
PETCT.Nó cho phép đánh giá di căn xa ở thời điểm chẩn đoán.
 Giải phẫu bệnh ung thư hạ họng
Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm 95%. Ba biến đổi có thể gặp tỏng
ung thư hạ họng. Đầu tiên là ung thư tế bào vảy basaloid có đặc điểm rất xâm
lấn.Ung thư biểu mô lympho cũng tương tự tiến triển tự nhiên của ung thư
biểu mô vòm mũi họng. Ung thư biểu mô tuyến vảy là biến đổi thứ 3với sụ
xấm lấn mạnh giống type basaloid. Còn lại 5% gồm các ung thư biểu mô
tuyến, ung thư phát triển từ niêm mạc dạ dày lạc chỗ, lymphoma, sarcoma.
 Hướng lan của u hạ họng
Một điểm khác biệt của ung thư biểu mô hạ họng và thực quản cổ là
khả năng lan tràn vào lớp dưới niêm mạc.Từ vị trí ban đầu u sẽ lan theo các
kiểu khác nhau. Phần lớn u nằm ở xoang lê, tiếp theo là thành sau họng và
cuối cùng ở vùng sau nhẫn. Sự thâm nhiễm xuống dưới niêm mạc phổ biến
trong ung thư hạ họng và thực quản cổ vì tổ chức dưới niêm mạc vùng này


24
rất giàu mạng lưới bạch huyết. Tổn thương hạch cổ sớm cũng là đặc điểm
của những khối u này, tuy nhiên để quyết định sự tách riêng biệt đó là tổn
thương khối u riêng biệt hay di căn thì tất khó. Sự xuất hiện xâm nhiễm dưới

niêm mạc, đặc biệt ở hạ họng và thực quản cổ, cần được chú ý và đánh giá
viền khối u trong quá trình phẫu thuật. Thường người ta đề xuất viền khối u
khoảng 3cm với khối u thực quản cổ; ở hạ họng là 2cm phía bên và 1.5 cm
dọc theo chiều dài viền phía trên.
Các khối u của xoang lê có thể lan sang bên vào sụn giáp và các mô
mềm của cổ. Xâm nhiễm vào trong của những khối u này sẽ liên quan đến
thanh quản và khoang cạnh thanh môn (hình).
Khối u vùng sau nhẫn có xu hướng phát triển theo vòng tròn. Sự xâm
nhiễm xuống phía dưới qua lớp dưới niêm mạc lan vào thực quản cổ.Xâm
nhiễm ra phía trước lan tới khớp nhẫn phễu và cơ nhẫn phễu sau gây cố định
dây thanh (hình).
Những trường hợp muộn của ung thư biểu mô hạ họng có thể biểu hiện
với sự xâm nhiễm trực tiếp vào tuyến giáp.
Di căn hạch bạch huyết là phổ biến trong ung thư biểu mô hạ họng với
64 % đến 90 % bệnh nhân biểu hiện hạch bệnh lý và hạch 2 bên được tìm
thấy trong 8%- 16 % các trường hợp. Di căn hạch vùng xảy ravới các nhóm
II-IV.Với tỷ lệ thấp xuất hiện hạch ở nhóm I và nhóm V. Sự xâm nhiễm vào
đáy xoang lê (20 %), niêm mạc vùng sau nhẫn (57%) và thượng thanh môn
phối hợp với di căn hạch nhóm quanh khí quản và hạch quanh thực quản.
Hạch trung thất có thể gặp tới 73%-80% với các khối u hạ họng giai
đoạn T4 và 33%-62% với các khối u biểu mô thực quản cổ ở tất cả các giai
đoạn. 43% ung thư biểu mô thực quản cổ có hạch quanh khí quản và hạch
quanh thực quản. Hạch sau họng được thấy trong 20-50% bệnh nhân.
Một tỷ lệ di căn hạch đáng kể trong ung thư hạ họng và thực quản cổ
cho thấy việc điều trị hạch vùng rất quan trọng.


25

Hình1.8: hạch lympho và sự lan dưới niêm mạch của ung thư sau nhẫn:lan

xuống niêm mạc phía dưới (A) mở rộng và những tổn thương có thể di căn
đến quanh khí quản, tuyến giáp, hạch quanh thực quản (B,C) [4]

Hình 1.9: hạch bạch huyết và sự lan dưới niêm mạc của ung thư xoang lê.Sự
lan xuống dưới niêm mạc (A) có thể bao gồm đáy xoang lê và sau đó di căn
hạch quanh khí quản, quanh thực quản,tuyến giáp và nhóm cảnh vai móng
(B)Sự xâm nhiễm vào giữa (C) bao gồmsụn phễu và các vùng xung quanh
thanh quản. [4]