NGHIÊN cứu đặc điểm tế bào máu NGOẠI VI ở BỆNH NHÂN được GHÉP THẬN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI GIAI đoạn 2017 2018

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN THANH T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO MáU NGOạI VI
ở BệNH NHÂN đợc ghép thận tại bệnh viện bạch
mai giai đoạn 2017-2018

LUN VN THC S Y HC

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN THANH T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM Tế BàO MáU NGOạI VI
ở BệNH NHÂN đợc ghép thận tại bệnh viện bạch
mai giai đoạn 2017-2018
Chuyờn ngnh Huyt hc-Truyn mỏu
Mó s: 607 20 151
LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
1. GS.TS. Phm Quang Vinh
2. PGS.TS. ng Th Vit H

H NI 2018


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này, với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin được gửi lời cảm ơn đến Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết học-Truyền máu, các Khoa phòng là
nơi trực tiếp đào tạo và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu
để hoàn thành luận văn.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Phạm Quang
Vinh, Giám đốc Trung tâm Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai, Phó giám
đốc Bệnh viện Huyết học-Truyền máu Trung Ương, Chủ nhiệm Bộ môn Huyết
học-Truyền máu Đại học Y Hà Nội; PGS.TS. Đặng Thị Việt Hà, Phó khoa ThậnTiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Giảng viên Bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội,
hai người thầy hướng dẫn trực tiếp luôn theo sát, thường xuyên giúp đỡ, cho tôi
nhiều ý kiến quý báu, sát thực trong quá trình học tập, nghiên cứu hoàn thành
luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng
hợp Bệnh viện Bạch Mai đã quan tâm, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong việc
hoàn thiện số liệu và nghiên cứu để hoàn thành đề tài.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành tới tập thể cán bộ y bác
sỹ, điều dưỡng, hộ lý, chuyên viên Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm việc và thu thập số liệu.
Tôi vô cùng cảm ơn các thầy, các cô trong Hội đồng thông qua đề cương
đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thiện luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Hà Nam –

nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, anh chị em đồng nghiệp và tập thể học
viên lớp cao học Huyết học-Truyền máu 25, niên khóa 2016 – 2018 đã động viên,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn!
Học viên
Phan Thanh Tú


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phan Thanh Tú, Học viên Cao học khóa 25 chuyên ngành Huyết
học-Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
khoa học của Thầy GS.TS. Phạm Quang Vinh và Cô PGS.TS. Đặng Thị
Việt Hà.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2018
Người viết cam đoan

Phan Thanh Tú


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt
CAPD

Tiếng Anh
Continuous Ambulatory

Tiếng Việt
Thẩm phân phúc mạc (màng bụng)

CKD

Peritoneal Dialysis
Chronic Kidney Disease
Estimated Glomerular

liên tục
Bệnh thận mạn tính
Mức lọc cầu thận ước đoán

eGFR
EPO
G1, G2, G3a,
G3b, G4, G5
GFR

Filtration Rate
Erythropoietin
Assign GFR category 1, 2, 3a, Suy thận mạn giai đoạn 1, 2, 3a, 3b,
3b, 4, 5
Glomerular Filtration Rate

Human Leucocyte Antigen

4, 5
Mức lọc cầu thận
Hệ thống kháng nguyên bạch cầu

KDIGO

Kidney Disease Improving

người
Hội thận học quốc tế

MCV
MCH

Global Outcomes
Mean corpuscular volume
Thể tích khối trung bình hồng cầu
Mean Corpuscular Hemoglobin Lượng huyết sắc tố trung bình hồng

MCHC

cầu
Mean Corpuscular Hemoglobin Nồng độ hemoglobin trung bình

HLA

MPV
TB

WHO

Concentration
Mean platelet volume
World Health Organization

hồng cầu
Thể tích trung bình tiểu cầu
Trung bình
Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT

VẤN

ĐỀ………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1. Tổng quan về bệnh thận mạn và suy thận mạn.............................................3
1.1.1. Bệnh thận mạn.................................................................................3
1.1.2. Tiến triển của bệnh thận mạn...........................................................3
1.1.3. Các phương pháp điều trị.................................................................4
1.1.4. Ghép thận.........................................................................................5
1.2 Sinh lý quá trình tạo máu..............................................................................7
1.2.1. Vị trí sinh máu.................................................................................7
1.2.2. Quá trình sinh máu...........................................................................8
1.2.3. Tác động của thận đối với quá trình tạo máu.................................10
1.3 Những biến đổi huyết học trên bệnh nhân bệnh thận mạn.........................10
1.3.1. Dòng hồng cầu...............................................................................10

1.3.2. Dòng bạch cầu...............................................................................13
1.3.3. Dòng tiểu cầu.................................................................................15
1.4 Nghiên cứu trong và ngoài nước về sự thay đổi tế bào máu ngoại vi........16
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới................................................................16
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam...............................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............19
2.1 Đối tượng nghiên cứu.................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu.........................................19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................19
2. Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu..............................................19
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu......................................................................19
2.2.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................19


2.3 Phương pháp nghiên cứu............................................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20
2.3.2. Chọn mẫu.......................................................................................20
2.3.3. Quy trình nghiên cứu.....................................................................20
2.4 Biến số và chỉ số trong nghiên cứu.............................................................21
2.4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu..................................21
2.4.2. Mô tả đặc điểm tế bào máu ngoại vi bệnh nhân ghép thận............22
2.4.3. Mối liên quan giữa những thay đổi của tế bào máu ngoại vi với
một số chỉ số sau ghép thận..........................................................22
2.5 Kỹ thuật và công cụ sử dụng trong nghiên cứu..........................................22
2.5.1. Xét nghiệm tế bào máu..................................................................22
2.5.2. Hình ảnh tế bào máu ngoại vi........................................................23
2.6 Phương pháp tiến hành...............................................................................23
2.7 Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu........................................................24
2.7.1. Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn................................................24
2.7.2. Phân loại tình trạng nước tiểu 24 giờ.............................................24

2.7.3. Chẩn đoán thiếu máu.....................................................................24
2.7.4. Phân loại loại thiếu máu.................................................................25
2.7.5. Chẩn đoán đa hồng cầu..................................................................25
2.7.6. Phân loại theo số lượng và hình thái tế bào máu...........................26
2.8 Phương pháp quản lý và phân tích số liệu..................................................26
2.9 Đạo đức nghiên cứu....................................................................................27
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................28
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu...............................................28
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu..........................28
3.1.2. Đặc điểm nguyên nhân bệnh thận mạn tính...................................29
3.1.3. Đặc điểm thời gian lọc máu trước ghép thận của bệnh nhân nghiên


cứu.................................................................................................29
3.1.4. Đặc điểm hòa hợp HLA.................................................................30
3.2 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân bệnh thận mạn được ghép thận
tại Bệnh viện Bạch Mai.........................................................................31
3.2.1. Chỉ số tế bào máu...........................................................................31
3.2.2. Sự thay đổi dòng hồng cầu trước và sau ghép thận.......................33
3.2.3. Sự thay đổi dòng bạch cầu trước và sau ghép thận........................39
3.2.4. Sự thay đổi dòng tiều cầu trước và sau ghép thận.........................41
3.2.5. Sự thay đổi chỉ số hóa sinh máu sau ghép thận.............................42
3.2.6. Sự thay đổi lượng nước tiều 24 giờ của bệnh nhân nghiên cứu....44
3. Tương quan giữa những thay đổi của tế bào máu ngoại vi với một số thông
số ở bệnh nhân ghép thận trong nghiên cứu..........................................46
3.3.1. Tương quan giữa sự thay đổi tế bào máu ngoại vi với mức lọc cầu
thận qua các thời điểm nghiên cứu................................................46
3.3.2. Tương quan giữa sự thay đổi tế bào máu và tuổi...........................48
3.3.3. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và nhóm tuổi ở các thời
điểm nghiên cứu............................................................................50

3.3.4. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và sự hòa hợp HLA ở bệnh
nhân nghiên cứu............................................................................51
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................53
4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu...............................................53
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu..........................53
4.1.2. Đặc điểm nguyên nhân gây bệnh thận mạn giai đoạn cuối...........53
4.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh của bệnh nhân nghiên cứu.........................54
4.1.4. Đặc điểm hòa hợp HLA của bệnh nhân nghiên cứu......................56
4.2 Đặc điểm tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân bệnh thận mạn tính được
ghép thận tại Bệnh viện Bạch Mai........................................................57


4.2.1. Đặc điểm các thông số tế bào máu................................................57
4.2.2. Dòng hồng cầu...............................................................................59
4.2.3. Dòng bạch cầu...............................................................................63
4.2.4. Dòng tiểu cầu.................................................................................64
4.2.5. Thay đổi chỉ số sinh hóa máu trước và sau ghép thận...................65
4.3 Mối liên quan giữa những thay đổi của tế bào máu ngoại vi với một số
thông số ở bệnh nhân ghép thận............................................................66
4.3.1. Chỉ số tế bào máu với mức lọc cầu thận........................................66
4.3.2. Chỉ số tế bào máu và tuổi...............................................................67
4.3.3. Tình trạng thiếu máu và nhóm tuổi................................................67
4.3.4. Mức độ thiếu máu và hòa hợp HLA..............................................68
KẾT LUẬN…………………………………………………………………75
KIẾN NGHỊ…………………………………………………….……….….77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Chiến lược điều trị bệnh thận mạn................................................5

Bảng 2.1.

Phân loại giai đoạn bệnh thận mạn............................................24

Bảng 2.2.

Chẩn đoán thiếu máu...................................................................24

Bảng 2.3.

Phân loại loại thiếu máu..............................................................25

Bảng 2.4.

Phân loại theo số lượng và hình thái tế bào máu........................26

Bảng 3.1.

Đặc tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu................................28

Bảng 3.2.

Đặc điểm thời gian lọc máu trước ghép thận..............................29

Bảng 3.3.

Đặc điểm hòa hợp HLA..............................................................30

Bảng 3.4.

Chỉ số tế bào máu trước và sau ghép thận ở bệnh nhân nghiên
cứu...............................................................................................31

Bảng 3.5.

Chỉ số MCV, MCH, MCHC và MPV trước và sau ghép thận ở
bệnh nhân nghiên cứu.................................................................32

Bảng 3.6.

Một số chỉ số hóa sinh máu trước ghép thận..............................42

Bảng 3.7.

Sự thay đổi giá trị hóa sinh máu tại thời điểm trước và sau ghép
thận của bệnh nhân nghiên cứu...................................................43

Bảng 3.8.

Sự thay đổi lượng nước tiểu 24 giờ của bệnh nhân nghiên cứu..44

Bảng 3.9.

Sự thay đổi xét nghiệm nước tiểu trước và sau ghép thận..........45

Bảng 3.10. Tương quan giữa chỉ số hồng cầu và mức lọc cầu thận..............46

Bảng 3.11. Tương quan giữa chỉ số bạch cầu và mức lọc cầu thận..............46
Bảng 3.12. Tương quan giữa chỉ số huyết sắc tố và mức lọc cầu thận.........47
Bảng 3.13. Tương quan giữa chỉ số tiểu cầu và mức lọc cầu thận................47
Bảng 3.14. Tương quan giữa chỉ số hồng cầu và tuổi...................................48
Bảng 3.15. Tương quan giữa chỉ số bạch cầu và tuổi....................................48
Bảng 3.16. Tương quan giữa chỉ số huyết sắc tố và tuổi...............................49
Bảng 3.17. Tương quan giữa chỉ số tiểu cầu và tuổi.....................................49


Bảng 3.18. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và nhóm tuổi..................50
Bảng 3.19. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và nhóm tuổi..................50
Bảng 3.20. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và nhóm tuổi..................50
Bảng 3.21. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và nhóm tuổi..................51
Bảng 3.22. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và hòa hợp HLA............51
Bảng 3.23. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và hòa hợp HLA...........51
Bảng 3.24. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và hòa hợp HLA............52
Bảng 3.25. Tương quan giữa tình trạng thiếu máu và hòa hợp HLA............52


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm nguyên nhân bệnh thận mạn tính............................29

Biểu đồ 3.2.

Tỷ lệ thiếu máu trước và sau ghép thận..................................33

Biểu đồ 3.3.

Phân bố mức độ thiếu máu tại các thời điểm nghiên cứu.......34

Biểu đồ 3.4.

Phân bố mức độ thiếu máu theo giới......................................35

Biểu đồ 3.5.

Phân bố loại thiếu máu............................................................36

Biểu đồ 3.6.

Phân loại loại thiếu máu..........................................................36

Biểu đồ 3.7.

Sự thay đổi số lượng hồng cầu trước và sau ghép thận..........37

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ đa hồng cầu trước và sau ghép thận...............................38

Biểu đồ 3.9.

Đặc điểm hình thái hồng cầu sau ghép thận............................38

Biểu đồ 3.10. Sự thay đổi dòng bạch cầu trước và sau ghép thận.................39
Biểu đồ 3.11. Đặc điểm hình thái bạch cầu sau ghép thận............................40
Biểu đồ 3.12. Sự thay đổi dòng tiểu cầu trước và sau ghép thận..................41
Biểu đồ 3.13. Đặc điểm hình thái tiểu cầu sau ghép thận..............................42

Biểu đồ 3.14. Phân loại sự thay đổi nước tiểu 24 giờ....................................44


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................20

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Các vị trí tạo máu ở người.................................................................7


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép thận là một trong các phương pháp điều trị thay thế tối ưu cho
những bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Thống kê đến hết năm 2016
của Trung Tâm ghép tạng Hoa Kỳ cho thấy, có 121.678 bệnh nhân đang chờ
cấy ghép nội tạng sống ở Mỹ, và trong số này có tới 100.791 người đang chờ
ghép thận. Chỉ tính riêng năm 2014, có tới 17.107 trường hợp ghép thận đã
diễn ra tại Hoa Kỳ (11.570 từ người chết và 5.537 từ người cho sống) [1]. Ở
khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ được ghép thận trong nhóm bệnh nhân suy thận
giai đoạn cuối là 12,1 % tại Thái Lan; 18,5% ở Philippin; 17,6% ở Malaysia
[2]. Tại Việt Nam, tháng 6/1992 trường hợp ghép thận đầu tiên được tiến hành
tại Bệnh viện Quân Y 103 [3], từ đó đến nay ghép thận đã được phát triển
rộng rãi và trở thành một phẫu thuật thường quy tại các bệnh viện lớn.
Hầu hết các trường hợp sau ghép thận đều được cải thiện về chất lượng
cuộc sống. Tuy nhiên bệnh nhân thường phải đối mặt với nguy cơ biến chứng
do chức năng thận ghép suy giảm dần và tác dụng không mong muốn của các
thuốc ức chế miễn dịch dùng sau ghép; trong đó, các nguy cơ về huyết học
như thiếu máu, đa hồng cầu, tăng sinh tế bào lympho, giảm các tế bào máu đã
được nhiều tác giả mô tả. Bên cạnh đó, tăng sinh tế bào bạch cầu đồng thời

cũng là biểu hiện của phản ứng thải ghép thận [4]. Năm 2015, Yang và cộng
sự thống kê các biến chứng thường gặp nhất trên nhóm bệnh nhân này bao
gồm: thiếu máu, tăng sinh lympho, đa hồng cầu, giảm hồng cầu, bạch cầu,
tiểu cầu sau ghép hoặc hội chứng thực bào máu hay suy tủy [5]. Năm 2012,
nghiên cứu của Lê Thị Hương Thủy tại bệnh viện Việt Đức báo cáo tỷ lệ bệnh
nhân thiếu máu là 18% (chủ yếu mức độ nhẹ và vừa) [6]. Năm 2016, nghiên
cứu của Hoàng Khắc Chuẩn cho kết quả tỷ lệ đa hồng cầu trên bệnh nhân sau
ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 9,63% với thời gian khởi phát trung bình


2

(TB) sau ghép là 16,3 tháng [7]. Việc theo dõi chặt chẽ đặc điểm tế bào máu
ngoại vi có ý nghĩa thực tiễn và giá trị khoa học, cung cấp những thông tin
quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng theo dõi và điều trị dự phòng các biến
chứng ở bệnh nhân sau ghép thận.
Tuy nhiên ở Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về đặc điểm tế
bào máu ngoại vi ở bệnh nhân trước và sau ghép thận.Trong khi đó số lượng
được ghép thận ngày càng tăng. Bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện hàng trăm
ca ghép và hiện nay cần theo dõi cho bệnh nhân. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm tế bào máu ngoại vi ở bệnh nhân
được ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017-2018” với hai mục
tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm tế bào máu ngoại vi của bệnh nhân bệnh thận mạn
tính được ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017-2018.
2. Nhận xét mối liên quan giữa những thay đổi của tế bào máu ngoại
vi với một số thông số ở bệnh nhân ghép thận trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh thận mạn và suy thận mạn
1.1.1. Bệnh thận mạn
Bệnh thận mạn là tình trạng tổn thương thận về mặt cấu trúc hoặc chức
năng, biểu hiện bằng sự có mặt của albumin niệu hoặc suy giảm chức năng
thận xác định qua mức lọc cầu thận (<60 ml/ph/1,73m 2), hoặc các bất thường
về hình ảnh học của thận tồn tại trên 3 tháng [8].
Suy thận mạn là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu mạn
tính, làm chức năng thận giảm sút dần dần tương ứng với số lượng nephron
của thận bị tổn thương dẫn đến xơ hóa và mất chức năng không hồi phục.
Biểu hiện lâm sàng là mức lọc cầu thận giảm dần không hồi phục, tăng nitơ
phi protein máu, rối loạn cân bằng nội môi, rối loạn các chức năng nội tiết của
thận. Các triệu chứng trên nặng dần tương ứng với giảm mức lọc cầu thận,
cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc này hai thận mất chức năng
hoàn toàn, đòi hỏi phải điều trị thay thế thận [3],[9].
1.1.2. Tiến triển của bệnh thận mạn
Các bệnh thận mạn tính dù là bệnh lý ban đầu ở cầu thận, ống-kẽ thận,
mạch máu thận hay bệnh thận bẩm sinh, di truyền, thường tiến triển làm mất
dần chức năng thận cho đến khi suy thận giai đoạn cuối. Thời gian tiến triển
từ khi bị bệnh thận đến khi suy thận giai đoạn cuối có thể nhanh hay chậm,
vài tuần hoặc vài tháng đối với viêm cầu thận hình liềm ngoài mao mạch, cho
tới 5-10 năm đối với các bệnh cầu thận nguyên phát, cũng có thể 15-20 năm
sau. Trong quá trình tiến triển của bệnh, có những đợt bệnh tiến triển nặng
dẫn đến số lượng nephron chức năng bị tổn thương và bị loại khỏi vòng chức
năng tăng đột biến, làm chức năng thận giảm nhanh hơn. Càng nhiều đợt bệnh


4

tiến triển nặng thì càng nhanh đến suy thận giai đoạn cuối. Bình thường nếu
không có các đợt tiến triển nặng bệnh, thì chức năng thận giảm dần tương đối
đều theo thời gian. Có mối tương quan nghịch đảo của nồng độ creatinin máu
(1/Pcre) theo thời gian, và dựa trên chỉ số này có thể theo dõi được tình trạng
mất chức năng thận đồng thời dự kiến được thời gian bệnh nhân cần phải điều
trị thay thế thận.
1.1.3. Các phương pháp điều trị
1.1.3.1. Mục tiêu điều trị bệnh thận mạn [9],[10]
- Điều trị bệnh thận căn nguyên
- Điều trị các nguyên nhân khác làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính có thể
hồi phục được trên bệnh nhân bệnh thận mạn.
- Điều trị làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn đến suy thận mạn giai
đoạn cuối.
- Điều trị các biến chứng của hội chứng ure huyết cao (thiếu máu, suy dinh
dưỡng, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa calci-photpho, rối loạn điện giải).
- Điều trị các biến chứng tim mạch, và các yếu tố nguy cơ.
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận khi thận suy nặng
1.1.3.2. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn
Chiến lược điều trị bệnh thận mạn được cụ thể theo từng giai đoạn theo
phân độ bệnh thận mạn của KDOQI năm 2002 của Hoa Kỳ. Độ lọc cầu thận
được xem là nền tảng của việc phân giai đoạn và thái độ điều trị của người
làm lâm sàng (bảng 1.1) [10].


5

Bảng 1.1. Chiến lược điều trị bệnh thận mạn
Giai
đoạn

Mô tả

1

Tổn thương thận
với chức năng thận
bình thường hoặc
tăng mức lọc cầu
thận

2
3

Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1,73m2)

Giảm nhẹ mức lọc
cầu thận
Mức lọc cầu thận
giảm mức độ trung
bình
Mức lọc cầu thận
giảm nặng

>90

60-89
30-59

Việc cần làm
Chẩn đoán và điều trị bệnh
căn nguyên, giảm yếu tố
nguy cơ gây suy thận cấp,
làm chậm tiến triển bệnh
thận, điều trị các yếu tố
nguy cơ tim mạch
Ước đoán tiến triển của
bệnh thận
Đánh giá và điều trị các
biến chứng

Chuẩn bị cho điều trị thay
thế thận
Điều trị thay thế thận (nếu
5
Suy thận
<15
có hội chứng ure máu cao)
1.1.3.3. Các biện pháp điều trị thay thế thận [10]
4

15-29

Có 3 hình thức điều trị thay thế thận bao gồm:
- Lọc máu (hoặc thẩm tách máu, hemodialysis, HD).
- Thẩm phân phúc mạc (peritoneal dialysis, PD).
- Ghép thận.
1.1.4. Ghép thận
Hiện nay, ghép thận vẫn là phương pháp điều trị thay thế thận tốt nhất.

Thận ghép có thể thay thế cả chức năng bài tiết và chức năng nội tiết của thận
suy. Bệnh nhân được ghép thận, có sức khỏe và cuộc sống gần bình thường và
có thể trở về công việc cũ.


6

1.1.4.1. Nguồn thận ghép
Thận ghép có thể lấy từ người sống cho thận, gồm người sống cho thận
cùng huyết thống, hoặc người sống cho thận khác huyết thống với người nhận
thận. Thận ghép cũng có thể lấy từ người chết não [3].
1.1.4.2. Chỉ định ghép thận [3]
Ghép thận được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân suy thận giai đoạn
cuối do bất kỳ nguyên nhân gì. Có ba nguyên nhân gây suy thận giai đoạn
cuối thích hợp nhất cho ghép thận là viêm cầu thận mạn, bệnh thận do đái
tháo đường, bệnh thận do tăng huyết áp. Ba loại nguyên nhân này chiếm 70%
số bệnh nhân được ghép thận ở Hoa Kỳ.
1.1.4.3. Chống chỉ định ghép thận [3]
Không có chống chỉ định tuyệt đối, chỉ có chống chỉ định tương đối.
- Người nhận có nguy cơ thải ghép cao: độ mẫn cảm trước ghép cao
(lớn hơn 20%), phản ứng đọ chéo (cross-match) người nhận - người cho
dương tính, trường hợp này có thể tìm người cho thận khác phù hợp.
- Sức khỏe người nhận không cho phép thực hiện cuộc mổ.
- Người nhận có nguy cơ bùng phát nặng các bệnh khi phải dùng thuốc
ức chế miễn dịch chống thải ghép, như nhiễm cytomegalovirus (CMV), viêm
gan virus B (HBV), viêm gan virus C (HCV), nhiễm HIV, nhiễm khuẩn
đường mật, lao...
- Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối, xơ gan mất bù, suy tim nặng...
- Bệnh nhân cao tuổi.

7

1.2. Sinh lý quá trình tạo máu [11]
1.2.1. Vị trí sinh máu
Vị trí sinh máu phụ thuộc vào từng thời kỳ phát triển của cá thể và sự
xuất hiện của bệnh. Sinh máu ở người trải qua hai giai đoạn chính là thời kỳ
phôi thai và thời kỳ sau đẻ (sinh máu ở trẻ sơ sinh và ở người trưởng thành)
1.2.1.1. Thời kỳ phôi thai
Hiện tượng sinh máu xảy ra đầu tiên tại các đảo máu là các tế bào trung mô ở
túi noãn hoàng vào ngày thứ 3-12 và kéo dài đến khoảng tuần 12 của thai kỳ. Gan
có khả năng sinh máu từ tuần thứ 5, đỉnh cao là tháng thứ 6 của thai kỳ và có
thể kéo dài đến 2 tuần sau khi ra đời. Lách bắt đầu có hoạt động sinh máu từ
tháng thứ 4-8 của thai kỳ. Tuỷ xương bắt đầu sinh máu tháng thứ 5 và trở
thành vị trí sinh máu chủ yếu của cơ thể vào tháng thứ 7. Tuỷ xương là vị trí
sinh máu chủ yếu của cơ thể sau khi sinh. Mọi xương đều có các khoang tủy,
tủy tạo máu có cấu tạo đặc biệt bao gồm các bè xương uốn lượn tạo nên
những khoang rỗng thông nhau, đó là các khoang ảo chứa tổ chức tủy tạo máu
được gọi là khoang sinh máu. Cấu trúc cơ bản của khoang sinh máu là mô
đệm (vi môi trường tạo máu) đó là nơi có những điều kiện thích hợp cho quá
trình tạo máu. Vi môi trường tạo máu gồm hệ tuần hoàn trong tuỷ xương, tổ
chức đệm sinh máu và các protein đệm.

Hình 1.1. Các vị trí tạo máu ở người


8

1.2.1.2. Sau khi sinh
Đặc điểm chung: Mọi tế bào sinh máu đều được sinh ra từ tuỷ xương.

Một số tế bào (hồng cầu và tiểu cầu) hoàn thành quá trình phát triển ngay tại
tuỷ xương trong khi một số tế bào khác (lympho B và T) lại hoàn thành quá
trình phát triển ngoài tuỷ xương.
Mọi khoang tuỷ đều có khả năng sinh máu: Tuỷ tạo máu có màu đỏ;
Các tế bào mỡ thay thế dần tổ chức tạo máu ở vùng tuỷ không hoạt động làm
cho tuỷ có màu vàng đặc trưng, quá trình này kết thúc sau 20 tuổi.
Các khu vực sinh máu có sự biến đổi dần khi cá thể lớn lên: Các
khoang tủy ngoại vi ngừng sản xuất tế bào máu; Các xương dài tiếp tục sinh
máu đến khi 20 tuổi thì chỉ còn khu trú ở các xương dẹt như xương sống, ức,
chậu, sọ và đầu các xương dài tay chân.
Trong một số trường hợp bệnh lý các vị trí tạo máu trong thời kỳ bào
thai (gan và lách) có thể quay lại chức năng sinh máu.
Các vùng tuỷ bình thường ở người lớn không hoạt động có thể trở
nên có khả năng tạo máu để đáp ứng nhu cầu của cơ thể.
1.2.2. Quá trình sinh máu
Gồm 2 khu vực chính: Khu vực tế bào gốc và khu vực các tế bào tăng
sinh biệt hóa.
1.2.2.1. Khu vực tế bào gốc
Tế bào gốc được sinh ra và tồn tại chủ yếu ở tuỷ xương, luôn duy trì ở
mức độ vừa phải và khi cần thiết sẽ tăng sinh biệt hoá để tạo nên một dòng tế
bào nào đó. Các tế bào gốc gồm 3 loại: 1) Tế bào gốc vạn năng có khả năng
sinh ra tất cả các dòng tế bào máu; 2) Tế bào gốc định hướng theo dòng: dưới
những kích thích nhất định sẽ tăng sinh và biệt hoá có tính định hướng theo
dòng tuỷ hay lympho; 3) Tế bào tiền thân đơn dòng: là những tế bào tiền
thân của mỗi dòng riêng biệt.


9

1.2.2.2. Khu vực các tế bào tăng sinh, biệt hóa

Tế bào gốc vạn năng có khả năng tăng sinh biệt hóa thành các tế bào
gốc đầu dòng, định hướng, các dạng trung gian của dòng hồng cầu, bạch
cầu, mẫu tiểu cầu và cuối cùng trở thành tế bào máu trưởng thành thực hiện
chức năng.
Hồng cầu: Quá trình trưởng thành của hồng cầu theo tuần tự: nguyên
tiền hồng cầu (proerythroblast) → nguyên hồng cầu ưa base (erythroblast
basophil) → nguyên hồng cầu đa sắc (erythroblast polychromatophil)
→ nguyên hồng cầu ưa axit (erythroblast acidophil).
Bạch cầu: Gồm có bạch cầu dòng tuỷ và dòng lympho. Bạch cầu hạt:
Bạch cầu trung tính sinh ra từ tiền thân CFU-G. Tế bào đầu dòng là nguyên
tuỷ bào (myeloblast). Từ nguyên tuỷ bào sẽ sinh ra hai tiền tủy bào
(Promyelocyte). Từ tiền tuỷ bào sẽ sinh ra tuỷ bào. Hậu tuỷ bào được tạo ra
do tiền tủy bào phân chia, nó không còn khả năng phân bào. Trong quá trình
phân chia, các hạt trung tính sẽ tăng dần (từ các hạt ưa base) từ tế bào đầu
dòng đến bạch cầu đoạn. Bạch cầu đoạn trung tính là tế bào trưởng thành thực
hiện chức năng. Ở máu ngoại vi, số lượng bạch cầu đoạn trung tính đếm được
khoảng 4,0 – 10,0 (G/l). Bạch cầu dòng lympho: Tế bào mẹ của dòng lympho
(CFU - HL) được sinh ra từ tế bào nguồn tạo máu. Sau đó chúng phân chia
theo chức năng thành 3 nhóm chính là lympho T (85%), lympho B (10%), và
NK - Natural cell (5-10%). Các lympho này sẽ tham gia vào quá trình bảo vệ
cơ thể qua các đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch thể.
Tiểu cầu: Từ tế bào gốc đa năng dòng tủy (CFU-GEMM) sinh ra tế bào
mẹ dòng mẫu tiểu cầu (CFU-Meg). Từ đó tạo ra tế bào đầu dòng mẫu tiểu cầu
là nguyên mẫu Tiểu cầu (megakaryoblast). Tiếp theo là mẫu tiểu cầu ưa base
rồi đến mẫu tiểu cầu có hạt chưa sinh tiểu cầu và cuối cùng là mẫu tiểu cầu có
hạt đang sinh tiểu cầu. Trung bình một mẫu tiểu cầu sẽ phóng thích khoảng


10

3000-4000 tiểu cầu. Thời gian từ lúc xuất hiện 1 nguyên mẫu tiểu cầu đến khi
phóng thích ra tiểu cầu trung bình khoảng 10 ngày. Bình thường chỉ có 2/3 số
lượng tiểu cầu lưu hành ở máu ngoại vi, tương đương 150 - 450 (G/l), 1/3 còn lại
được tích tụ ở lách. Đời sống của tiểu cầu khoảng 8 - 10 ngày.
1.2.3. Tác động của thận đối với quá trình tạo máu
Erythropoietin (EPO) là một glycoprotein có chức năng biệt hóa các tế
bào tiền thân dòng hồng cầu. Có khoảng 90% EPO được sản xuất tại thận.
Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch với lượng O 2
cung cấp cho mô thận. Khi áp suất riêng phần của oxy tại nhu mô thận giảm,
thận sẽ tăng sản xuất EPO. EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân
dòng hồng cầu ở tủy xương. Khi đó tủy xương sẽ tăng sản xuất hồng cầu, từ
đó làm tăng lượng oxy cung cấp cho các mô trong cơ thể. Khi đã đủ oxy cho
các mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO. Trong quá trình sản
sinh hồng cầu, EPO có những chức năng: Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng
cầu; Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu; Kích thích tổng hợp
hemoglobin; Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.
Ngoài ra, Erythropoietin (EPO) còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích
thích phát triển dòng tiểu cầu.
1.3. Những biến đổi huyết học trên bệnh nhân bệnh
thận mạn
1.3.1. Dòng hồng cầu
1.3.1.1. Thiếu máu
Định nghĩa: “Thiếu máu được xác định khi mức độ huyết sắc tố lưu
hành của một người nào đó thấp hơn mức độ này ở một người khoẻ mạnh
cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống”. Theo WHO (1972), người
bị thiếu máu là người có nồng độ Hemoglobin máu giảm: Nam giới < 130g/l;
Nữ giới < 120 g/l; Trẻ sơ sinh < 140g/l [11],[12].


11

Nguyên nhân: Các tế bào hồng cầu bình thường được sản xuất ít hơn,
bị mất quá nhiều hoặc bị tiêu hủy nhanh hơn tốc độ thay thế của các hồng cầu
mới. Một số loại thiếu máu thường gặp và thường do: thiếu nguyên liệu tạo
hồng cầu: protid, sắt, vitamin B12, acid folic; tan máu; chảy máu; rối loạn cơ
quan tạo máu. Ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận,
nguyên nhân do thiếu hụt erythropoietin (EPO) nội sinh; hội chứng ruột kém
hấp thu - đường tiêu hóa bị tổn thương do ure máu cao; thiếu nguyên liệu tạo
hồng cầu (sắt, acid folic, vitamin B12, vitamin B6, các yếu tố vi lượng…); chảy
máu tiêu hóa do các bệnh lý đường tiêu hóa; hiện tượng kháng erythropoietin
hoặc cường cận giáp thứ phát [13],[14]. Đối với bệnh nhân lọc máu chu kì,
ngoài các nguyên nhân trên, thiếu máu còn do giảm đời sống hồng cầu, mất
máu, quá tải nhôm và vai trò của nhiễm khuẩn và/hoặc tình trạng viêm mạn
tính: các bệnh lý viêm mạn tính làm giảm hiệu quả của điều trị thiếu máu
bằng erythropoietin người tái tổ hợp. Giảm đáp ứng với EPO biểu hiện bằng
giảm số lượng hồng cầu lưới và giảm nồng độ hemoglobin [3]. Theo Anil K.
Agarwal, thiếu máu thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận giảm dưới
40ml/phút/1,73m2 và có khoảng 75% số bệnh nhân bắt đầu lọc máu với nồng
độ hemoglobin từ 11g/dl trở xuống [15]. Đối với bệnh nhân sau ghép thận,
xuất huyết tiêu hóa do điều trị các thuốc corticoide, mất máu, thiếu máu tán
huyết tự miễn [16]; Ức chế hoạt động của tủy xương do sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch [17], tình trạng viêm mạn tính, sử dụng thuốc hạ áp nhóm ức
chế men chuyển Angiotensin hoặc angiotensin blockers, cường cận giáp, thiếu
sắt [18],[22]; Nhiễm một số virus (Parvovirus, EBV, CMV…) [18]. Nguyên
nhân dẫn đến thiếu máu có thể đơn độc cũng có thể là sự kết hợp cùng lúc của
nhiều nguyên nhân [19],[20],[21].
Hậu quả: Tình trạng thiếu máu làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân giảm sút. Do số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố giảm dẫn đến

12

lượng oxy được vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm dư thừa độc hại
tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi oxy của hồng cầu
[19],[20],[21]. Điều này gây nên những biểu hiện: 1) Mệt mỏi lười vận động,
khó thở ngay cả sau những hoạt động tối thiểu, giảm ngon miệng, chán ăn dẫn
đến giảm cân, giảm sức đề kháng dẫn tới bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm
khuẩn 2) Giảm cương dục ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới; 3)
Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh hưởng đến công việc
[17],[18],[22]; 4) Thiếu oxy tới mô, cơ quan làm cho tim đáp ứng bằng
cách tăng cung lượng dẫn đến hồi hộp đánh trống ngực, đau thắt ngực,
tăng huyết áp, suy tim [18]. Nhiều trường hợp thiếu máu nặng còn đe dọa
đến tính mạng của bệnh nhân [23]. Thiếu máu mạn tính là một trong những
nguyên nhân dẫn đến phì đại tâm thất trái và được công nhận là yếu tố nguy
cơ cao ở các bệnh nhân tử vong do tim mạch [14],[23]. Nghiên cứu của tác
giả Hessel F. Groenveld năm 2008 trên bệnh nhân suy tim mạn tính cho thấy,
tỷ lệ tử vong sau sáu tháng ở nhóm bệnh nhân có thiếu máu là 46,8% so với
29,5% ở nhóm bệnh nhân không thiếu máu [24].
1.3.1.2. Đa hồng cầu
Định nghĩa: Đa hồng cầu là tăng số lượng hồng cầu trong tuần hoàn
cao hơn mức bình thường. Đa hồng cầu sau ghép thận thể hiện bằng Huyết
sắc tố trên 170g/l, Hematocrit trên 51% và tồn tại trên 6 tháng [12].
Chẩn đoán: Huyết sắc tố trên 185 g/l ở nam và nữ trên 165g/l hoặc
Huyết sắc tố trên 170 g/l ở nam, Huyết sắc tố trên 150 g/l ở nữ nếu kết hợp
với huyết sắc tố tăng bền vững ≥ 20g/l so với bình thường mà không phải do
điều trị chế phẩm sắt, hoặc tăng thể tích khối hồng cầu toàn thể trên 25% trị
số bình thường [12].
Nguyên nhân: do sản xuất quá mức Erythropoietin sau ghép, xơ cứng
động mạch thận. Có thể khắc phục tình trạng này bằng cách dùng thuốc ức chế