NGHIÊN cứu đặc điểm của AXIT URIC HUYẾT THANH ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

SIV KIMHOUR

NGHI£N CøU §ÆC §IÓM CñA AXIT URIC
HUYÕT THANH
ë BÖNH NH¢N VI£M KHíP D¹NG THÊP
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Đặng Hồng Hoa


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám
hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y Hà Nội;
Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện E, Khoa Cơ xương khớp bệnh
viện Bạch Mai và Bệnh viện E đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ long biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đặng Hồng
Hoa trưởng khoa cơ xương khớp Bệnh viện E, người đã hết lòng dạy bảo, dìu
dắt tôi trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành

luận văn này.
Với tất cả lòng kính trọng, tôi gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.
Nguyễn Văn Hùng trưởng khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai,
PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc, người thầy đã tận tình chỉ bảo hướng dẫn, dìu
dắt tôi thực hành lâm sàng hằng ngày trong suốt thời gian học tập và góp ý
cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn tói các thầy cô trong Hội đồng bảo vệ luận
văn đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Nội Trường Đại
học Y Hà Nội đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng
khoa cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, khoa cơ xương khớp Bệnh viện E,


những người đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn
thành luận văn.
Tôi cũng xin vô cùng biết ơn bạn bè, đồng nghiệp luôn là những người
động viên, khích lệ và ủng hộ nhiệt tình, giúp tôi vượt qua mọi khó khan trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới những
người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2018
BS. SIV KIMHOUR



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là SIV KIMHOUR, học viên lớp Cao học khóa 25, chuyên ngành

Nội khoa, trường Đại Học Y Hà Nội. Xin cam đoan:
1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Đặng Hồng Hoa.

2.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2018.
Học viên

SIV KIMHOUR


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

American College of Rheumatology
(Hội thấp khớp Mỹ)

BN

Bệnh nhân

CRP

Protein C phản ứng

DAS 28

Disease Acitivity Score

DAS 28- TĐLM

DAS 28 sử dụng tốc độ lắng máu

DAS 28- CRP

DAS 28 sử dụng protein C phản ứng

DMARD’S

Disease Modifying Anti- Rheumatic Drugs
(Thuốc chống thấp làm thay đổi tình trạng bệnh)

TĐLM

Tốc độ lắng máu

TGCKBS

Thời gian cứng khớp buổi sáng

VKDT

Viêm khớp dạng thấp

AU

Axit uric

TGMB

Thời gian mắc bệnh

HT

Huyết thanh


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh hay gặp nhất trong
các bệnh lý xương khớp với tổn thương cơ bản là tình trạng viêm không đặc
hiệu mạn tính màng hoạt dịch của các khớp. VKDT là một bệnh tự miễn dịch
[3], diễn biến mạn tính xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp tính. Trong các giai
đoạn tiến triển cấp tính bênh nhân thường sung đau nhiều khớp, hạn chế vận
động dẫn tới hậu quả là dính và biến dạng khớp [2]. VKDT là một bệnh hệ
thống, ảnh hưởng đến khoảng 0,5% - 1% dân số trên toàn thế giới và có thể
dẫn đến nhiều biểu hiện khớp đặc biệt, bao gồm mệt mỏi, nốt dưới da, sự liên
quan đến hệ tuần hoàn, bệnh tim mạch, bệnh lý thần kinh ngoại biên, viêm
mạch máu và các bất thường huyết học [82].
Theo nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thương tật và tỷ lệ tử vong ở những
bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp cao hơn so với người bình thường. Bệnh
tim mạch hiện nay đại diện cho một trong những nguyên nhân phổ biến nhất
gây tử vong trong VKDT. VKDT xuất hiện để đại diện một yếu tố nguy cơ
độc lập đối với bệnh thiếu máu cục bộ, như bệnh đái tháo đường [82].
Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy có sự tăng cao của nồng độ protein
phản ứng C (CRP) ở bệnh nhân bị bệnh tim mạch. Bệnh nhân VKDT có mức
CRP cao tương ứng với mức độ hoạt động của bệnh và như đã đề cập ở trên,
có sự tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân VKDT. Nó cũng cho thấy
rằng sự tăng lên nồng độ acid uric huyết thanh có liên quan đến tăng nguy cơ
bệnh tim mạch. Tuy nhiên, tỷ lệ bị bệnh tim mạch và tỷ lệ tử vong trong
VKDT không thể giải thích đầy đủ bằng yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch
mà còn có những yếu tố nguy cơ khác có thể tham gia như: các trung gian hóa
học gây phản ứng viêm (interleukins), acid uric…

10

Nếu axit uric là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở bệnh nhân
VKDT, thì với sự thay đổi trong mức độ hoạt động bệnh, nồng độ acid uric có
thể thay đổi và tương quan với sự thay đổi trong mức độ hoạt động bệnh và
các phản ứng viêm.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm của axit uric
huyết thanh ở bệnh nhân VKDT” nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo
2. Tìm

sát nồng độ axit uric huyết thanh ở bệnh nhân VKDT.

hiểu mối liên quan giữa axit uric huyết thanh với một số đặc

điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu


11

VKDT là một bệnh toàn thân có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch
khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Đặc điểm lâm sàng chủ yếu của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính của các khớp ngoại biên, trong đó hay gặp

nhất là khớp cổ tay (90%), bàn ngón tay (70%) và khớp đốt gần ngón tay
(80%), và thường biểu hiện trong giai đoạn sớm của bệnh [9], [11].
Bệnh VKDT đã được biết đến từ lâu. Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp
dạng thấp năm 1858. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng
thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [3]. Steinbroker lần đầu tiên đưa ra
tiêu chuẩn đánh giá tổn thương khớp trong VKDT trên Xquang năm 1949. Năm
1958 Hội Thấp khớp học Mỹ (American College ò Rheumatology - ACR) đề ra
tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm
sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm
1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT gồm 7 tiêu
chuẩn (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng trên lâm sàng [3].
1.1.2. Dịch tễ học
Bệnh VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [1].
Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và 20% các bệnh về khớp
[3]. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 1 [2].
Trong nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện
Bạch Mai từ 1991 - 2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong đó nữ chiếm
92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 (72,6%). Bệnh có tính chất gia đình
trong một số trường hợp [4].
1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT
1.1.3.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, gần đây người ta coi VKDT là một
bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố.


12

- Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động
vào yếu tố cơ địa thuận lợi (cơ thể suy yếu, mệt mỏi, chấn thương, phẫu thuật,
mắc bệnh truyền nhiễm), hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài) làm khởi

phát bệnh.
- Yếu tố di truyền: Từ lâu người ta đã nhận thấy bệnh VKDT có tính chất
gia đình. Trong những năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu nói lên
mối liên quan giữa bệnh VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức
HLA DR4. Có khoảng 60- 70% bệnh nhân VKDT mang yếu tố này, trong khi
ở người bình thường chỉ có 15% [3].
1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh
Phản ứng miễn dịch: sinh lý bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp còn
chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở
màng hoạt dịch, đóng một vai trò cơ bản trong bệnh VKDT. Tổn thương xuất
hiện sớm nhất, cơ bản nhất và là nguyên nhân dẫn đến mọi tổn thương khác
trong bệnh VKDT, là tình trạng viêm không đặc hiệu mạn tính của màng hoạt
dịch khớp. Tình trạng viêm không đặc hiệu của màng hoạt dịch khớp lúc đầu
là sự phù nề, xung huyết, thâm nhập nhiều tế bào viêm. Sau một thời gian
hiện tượng phù nề được thay bằng quá trình tăng sinh và phì đại của các hình
lông và lớp liên bào phủ. Các hình lông của màng hoạt dịch tăng sinh và phì
đại sẽ phát triển xâm lấn sau vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên các
thương tổn ở phần này. Hậu quả của quá trình viêm tiến triển này là tổ chức
xơ phát triển thay thế tổ chức viêm, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng
khớp. Có hai loại đáp ứng miễn dịch là miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế
bào. Đây là nguyên nhân chính giải phóng ra các enzym gây phản ứng viêm
và phá hủy khớp [9].


13

Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh sinh của VKDT [9]
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường
sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng [3], [1].

•

Biểu hiện tại khớp:
Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn
ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu
cho thấy tại Việt Nam, các khớp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay
(50- 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là
10- 15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn
khởi phát đầu tiên (2,4%) [9].


14

Hình 1.1: Bàn tay bệnh nhân VKDT
Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay
(80 - 100%), khớp bàn ngón (70 - 85%), khớp đốt ngón gần (70 - 75%), khớp
gối (55 - 75%), khớp cổ chân (40 - 75%), khớp khuỷu (20 - 50%), khớp vai
(2,4 - 60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng
hai bên. Bệnh chỉ bị tổn thương tại cột sống cổ, có thể gây hủy xương, dẫn
đến các di chứng thần kinh (biêu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp).
Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp
sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng
hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển,
dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ. Thời gian này
ngắn hoặc dài tùy theo mức độ viêm [4].
Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn
thương, chức năng khớ có thể bảo tồn. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có
nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các
ngón tay nhanh chóng bị biến dạng như bàn tay gió thổi, cổ ta hình lưng lạc
đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình

thoi, các khớp ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón
tay 4,5) gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú... Các khớp bị hủy hoại


15

như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế. Giai đoạn muộn
thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây
những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi).
•

Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp:
Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules)
Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên
xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ
ở bàn tay. Tính chất của hạt, chắc, không di động, không đau, không bao giờ
vỡ. Vệ mặt mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết, xung quanh xâm
nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân ở Việt
Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [9], [3].
Viêm mao mạch
Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại
tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại
thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.
Gân, cơ, dây chằng và bao khớp
Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân
(thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của
ngón tay thứ 4,5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén
khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.
Biểu hiện nội tạng
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng

ngoài tim...) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.
Triệu chứng khác
Hội chứng thiếu máu: bệnh nhân thường bị thiếu máu. Có nhiều nguyên
nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân VKDT: có thể có đặc điểm của thiếu máu do
quá trình viêm mạn tính; hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây


16

nên bởi các thuốc corticoid hoặc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy
xương (gây nên bởi các thuốc nhóm DMARD’S như methotrexat).
Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa, thay
đổi tính tình cũng thường gặp.
Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn
thương dây chằng; hủy khớp trong bệnh VKDT; viêm mống mắt; nhiễm bột ở
thận đôi khi cũng gặp.
1.1.5. Các triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Hội chứng viêm sinh học
Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và VKDT nói riêng, có hội
chứng viêm sinh học, do xuất hiện các protein của quá trình viêm. Hội chứng
viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau [1], [3]:
- Tốc độ lắng máu: tang trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc
độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp (xem chi tiết ở phần sau)
- Tăng các protein viêm: fibrinogen, ferritin, CRP, (xem chi tiết ở phần sau).
- Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong quá trình viêm mạn
tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình
thường. Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc
hồng cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng
ferritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song được cải
thiện khi điều trị viêm khớp.

1.1.5.2. Xét nghiệm miễn dịch
Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Năm 1940 Waaler và Rose
(1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu
do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp RF mang tên hai tác giả này: phản ứng
Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay có rất nhiều phương pháp định tính và
định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết


17

hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch. Đánh giá kết quả: 50- 75% bệnh nhân
VKDT có RF (+) [4].
Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies, anti CCP): Citruline được tạo thành từ acid amin arginine, sau khi đã loại bỏ nhóm
amin. Người ta tìm thấy ở nhiều bệnh nhân VKDT có kháng thể kháng lại các
peptide chứa citruline. Anti- CCP được chỉ định khi trên lâm sàng nghi ngờ có
VKDT và ở những bệnh nhân đã có chẩn đoán VKDT, anti - CCP được dùng
như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Phương pháp: ELISA là phương pháp được
sử dụng phổ biến nhất. Đánh giá kết quả: Độ nhậy của anti- CCP trong VKDT
khoảng từ 40 - 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng
những bộ test thế hệ mới (như CCP - 2). Ở những bệnh nhân có viêm khớp
chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan
trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành
VKDT trong vòng 3 năm. Những bệnh nhân có anti - CCP dương tính đa số
cũng sẽ có RF dương tính. Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và
anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương
trên xquang [4]. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các bệnh nhân có dương
tính với một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti- CPP có đáp ứng tốt với trị
liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Ritucimab) [14].
1.1.5.3. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để

đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh VKDT như xquang quy ước, siêu
âm, cộng hưởng từ... Trong bệnh VKDT có các tổn thương sau:
Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng này là do hậu quả của
viêm bao hoạt dịch cấp. Lúc đầu các mạch máu xung huyết, phù bao hoạt
dịch, lắng dọng fibrin, tập trung bạch cầu lympho và tương bào. Về sau xuất
hiện dày màng hoạt dịch và tràn dịch khớp.


18

Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động và
xung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của các cytokin viêm. Biểu
hiện của mất chất khoáng đầu xương là các bè xương thô, vỏ xương trở nên
mỏng và xương tăng thấu quang.
Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết
xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốc
trong xương). Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong
bênh VKDT, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR. Tổn thương
này phát hiện được trên cộng hưởng từ, xquang và cả trên siêu âm.
Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên
diện khớp bị hẹp lại.
Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương
xquang, gồm bốn giai đoạn như sau [3], [9]:
Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng
đầu xương.
Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp.
Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần
Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.

Hình 1.2: Hình ảnh tổn thương xương bàn tay trên Xquang ở BN VKDT

19

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: từ năm 1996; Ostergaard và Mc Queen
đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT để đánh giá
tình trạng viêm màng hoạt dịch [9]. Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ
còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch
gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.
Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm
màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển. Siêu âm có thể phát hiện tổn
thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu
âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương [3], [11].
1.1.6. Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp
Năm 1958, Hội Thấp khớp học Mỹ (American college of RheumatologyACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1958) gồm 11 yếu tố
dựa vào lâm sàng, hình ảnh xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết
thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán
gồm 7 yếu tố (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên phạm
vi toàn thế giới. Tiêu chuẩn ACR - 1987 như sau:
1.

Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.

2.

Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay,
khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên) .

3.

Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.

4.

Có tính chất đối xứng.

5.

Hạt dưới da.

6.

Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.

7.

Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất
khoáng đầu xương).

Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần. Chẩn đoán xác định
khi có ít nhất 4 trong 7 yếu tố.


20

1.2. ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống
viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm - DMARD’S

ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời theo nguyên tắc số nhóm thuốc và
liều thuốc tối thiểu có hiệu quả, riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong
những đợt tiến triển [9].
Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ
tự: thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau [2], [4].
Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nhất
ở nước ta là methotrexat phối hợp với chloroquin, salazopyrin trong những
năm đầu và sau đó có thể điều trị methotrexat đơn độc.
1.2.2. Chống viêm
A, Glucocorticoid
- Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm dần liều, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid.
- Liều lượng:
+ Giai đoạn tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng
tim, màng phổi, sốt...) thường truyền tĩnh mạch 80 - 125mg methyl- prednisolon
pha trong 250ml dung dịch Nacl 0,9% trong 3- 5 ngày liên tiếp. Sau đó duy trì
bằng đường uống với liều tương đương với prednisolon 1,5- 2mg/kg/ngày.
+ Giai đoạn tiến triển thông thường: liều 1 - 1,5mg/kg/ngày. Giảm dần
10% mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm.
+ Giai đoạn tiến triển nhẹ, chỉ sưng đau một vài khớp như khớp cổ tay,
khớp gối... có thể tiêm Corticoid tại chỗ. Thường dùng Depo - Medrol 40mg


21

tiêm tại chỗ. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa khớp
và có phòng tiêm đảm bảo vô khuẩn.
B. Thuốc chống viêm không steroid

Thuốc chống viêm không steroid (non - steroidal and innammatory tung
- NSAID) là thuốc được lựa chọn đầu tiên (trong lúc chờ đợi chẩn đoán xác
định), hoặc chỉ định ở giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Sử dụng ngay từ
đầu hoặc sau khi corticoid đã có hiệu quả. Có thể dùng kéo dài khi còn triệu
chứng viêm hoặc ngừng khi đã kiểm soát được tình trạng viêm [9].
Lâm sàng thường dùng một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren)
100mg/ngày; Piroxicam (Felden), (Brexin) 20mg/ngày; Meloxicam (Mobic)
7,5mg/ngày, Etoricoxib (Arcoxia) 90mg/ngày; cần chú ý các tác dụng phụ và
chống chỉ định của thuốc.
1.2.3. Giảm đau
Sử dụng các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO). Thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc 2.
- Paracetamol: 2- 3g/ngày
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferagan Codein): 4-6 viên/ngày.
1.2.4. Nhóm thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm – DMARD’S
A. Thuốc chống sốt rét tổng hợp
Biệt dược: Hydroxychloroquin (Plaquenil viêm nén 200mg) hoặc quinacrin
hydrochlorid (Atabrine viên nén 100mg). Liều dùng: 200- 600mg/ngày, Việt
Nam thường dùng 200mg/ngày. Chống chỉ định: BN có thai, người suy giảm
G6PD (glucose- 6 phosphat dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.
B. Methotrexat
Chỉ định: Hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –
DMARD’S hàng đầu được chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vẩy nến.
Liều trung bình: 10 - 20mg/tuần. Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận,
tổn thương phổi mạn tính.


22

C. Sulfasalazin (Salazopyrine)

Thành phần: kết hợp giữa 5- aminosalysilic và sulfapyridin.
Chỉ định: Do methotrexate là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ
định dung sulfasalazine khi có chống chỉ định đối với methotrexate hoặc được
dung kết hợp với methotrexate. Liều 2- 3g/ngày. Thuốc có nhiều tác dụng phụ
như ức chế tủy xương, gây tan huyết, độc cho thận…
D. Cylosporin A (Neolal Sandimmume)
Chỉ định: VKDT thể nặng, không đáp ứng với methotrexate.
Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexate.
Liều: 2,5mg/kg/ngày.
E. Các tác nhân sinh học:
Cơ chế tác dụng của nhóm này là ức chế hoặc tương tác với các chức
năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT [26], [32].
Cơ chế sử dụng các kháng thể đơn dòng kháng cytokine hoặc receptor của nó.
Điển hình là inniximab, entanecept à adilimumab kháng TNFa [17], [64].
Chỉ định các thuốc trong nhóm này chỉ giới hạn cho các trường hợp
VKDT nằng và trung bình kháng với các điều trị thong thường khác; hoặc
không dung nạp với methotrexate hoặc thất bại với các DMARD’S khác.
Các thuốc điều trị nhằm đích tế bào lympho T
Phương pháp ức chế tế bào TCD4 bao gồm: sử dụng các kháng thể đơn dòng
để tiêu diệt tế bào TCD4, làm suy giảm tế bào TCD4, phương pháp này kém hiệu
quả. Sử dụng các kháng thể đơn dòng ức chế chức năng của tế bào TCD4 hơn là
làm suy giảm tế bào này [28]. Trong nhóm này điển hình là Abatacept.
Các điều trị nhằm đích các tế bào lympho B
Điều trị đích tế bào B làm giảm viêm khớp theo các cơ chế sau: Giảm
sản xuất tự kháng thể, giảm dấu hiệu hoạt hóa xen kẽ của tế bào B và tế bào T,
cản trở trình diện kháng nguyên hoặc sản xuất cytokine ở tế bào B [25].


23

Thuốc tiêu biểu trong nhóm này là Rituximab. Rituximab là một kháng
thể đơn dòng ức chế chọn lọc trên tế bào B thông qua các cơ chế gây độc tế
bào, tiêu hủy tế bào trung gian, kìm hãm sự phát triển của tế bào B, làm chết
tế bào B. Các tác dụng không mong muốn của Rituximab: Đau họng, phát
ban, ngứa, nhiễm trùng….[25].
F. Các phương pháp khác
Phục hồi chức năng, y học cổ truyền và nước suối khoáng, chỉnh hình và
thay khớp nhân tạo.
1.3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH
VKDT là bệnh diễn biến mạn tính và xen kẽ các giai đoạn tiến triển cấp
tính. Trong các giai đoạn tiến triển cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, dẫn
tới hậu quả là dính và biến dạng khớp [2]. Chẩn đoán giai đoạn tiến triển bệnh
VKDT dựa trên lâm sàng và chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh (DAS
28) bao gồm những đặc điểm sau:
1.3.1. Thời gian cứng khớp buổi sang
Trong bệnh VKDT, các khớp sưng đau có đặc điểm là kéo dài cả ngày,
tang nhiều về đêm và gần sang; khi mới ngủ dậy người bệnh thấy khớp có
cảm giác cứng, bó chặt khớp, khó vận động. Sau một thời gian mới thấy mềm
trở lại và dễ vận động hơn. Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp gối.
Thời gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Một số tác
giả cho rằng thời gian cứng khớp buổi sang trong giai đoạn tiến triển của bệnh
ít nhất là 45 phút [65].
1.3.2. Số khớp sưng, số khớp đau
Càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động bệnh càng nặng. Trong
giai đoạn tiến triển của bệnh có ít nhất 3 khớp sưng theo tiêu chuẩn EULAR
[25], [65].


24

1.3.3. Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS)
Thang điểm VAS – Visual Analogue Score, là thang điểm đánh giá
cường độ đau theo cảm giác chủ quan của BN tại thời điểm nghiên cứu được
lượng hóa. BN nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào
mức độ đau mà BN cảm nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của
thước chia làm 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10mm, thầy thuốc xác định điểm
tương ứng với mức độ đau.
Cách tính điểm:

Điểm 0 là không đau
Điểm 100 là đau tối đa

Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
Từ 50 đến 60 (mm): đau trung bình
Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
1.3.4. Chỉ số Ritchie
Chỉ số Ritchie được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái
của mình ấn lên trên diện khớp của BN với áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26
vị trí khớp, mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:
0 điểm – Không đau
1 điểm – Đau ít, BN nói là thao tác gây đau.
2 điểm – Đau vừa, BN kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm – Đau nhiều, đến nỗi BN rút chi lại.
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, giai đoạn
tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên [9]. [50].
1.3.5. Điểm mức độ hoạt động bệnh: DAS 28
(Sẽ trình bày riêng ở phần sau)

25

1.4. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH
(DAS 28 – Disease Activity Score)
1.4.1. Vài nét lịch sử chỉ số hoạt động bệnh (DAS) cổ điển
DAS là thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được biết đến từ
năm 1983 trong một thử nghiệm lâm sang của Van Riel và áp dụng phổ biến
từ những năm 90 [50]. Đây là một công thức toán học được đánh giá dựa trên
các biến số: số khớp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giờ đầu, điểm VAS
[57]. Với mỗi biến số đứng độc lập cũng có thể phản ánh phần nào mức độ
hoạt động bệnh, khi cùng phối hợp với nhau để đánh giá mức độ hoạt động
bệnh thì sẽ cho kết quả chính xác hơn. Đã có nhiều công thức được áp dụng.
Ban đầu công thức DAS cổ điển (3 hoặc 4 biến) đếm số lượng khớp sưng đau
trên tổng số 44 khớp, bao gồm các khớp chi trên và chi dưới [56].
Công thức như sau:
DAS = 0,54* + 0,06*+0,33*Ln(tốc độ máu lắng 1h)+ 0,007 VAS
1.4.2. Công thức DAS 28 sử dụng protein C phản ứng (DAS 28 - CRP)
1.4.2.1. Vài nét về lịch sử phát hiện protein C phản ứng (CRP)
Từ những năm 1930 Tillett và Francis đã phát hiện trong huyết thanh BN
mắc bệnh viêm phổi một loại protein có khả năng kết tủa với polysaccant lấy
từ vỏ phế cầu C đặt tên là protein C phản ứng. Nếu đem protein đó tiêm cho
thỏ một thời gian sau ở thỏ sẽ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó sẽ
kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh của người bình thường. Độ kết tủa phụ
thuộc vào nồng độ của protein C phản ứng trong huyết thanh BN.
CRP là một protein được tổng hợp trong quá trình viêm và tổn thương tổ
chức [8]. CRP có ở người bình thường nồng độ của nó dưới dạng vết dưới 0,5
mg/dl. Có tác giả lại cho rằng CRP không có mặt trong huyết thanh của người
bình thường. Ở những BN bị viêm hay nhiễm khuẩn nặng CRP có thể tăng lên
quá mức 1000 lần. CRP được coi là một trong những chất trong nhóm phản