ĐÁNH GIÁ đặc điểm tế bào máu NGOẠI VI, TÌNH TRẠNG dự TRỮ sắt ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN tạo CHU kỳ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN DUY TIN

đánh giá đặc điểm Tế BàO máu
ngoại vi,
tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân
THậN NHÂN TạO CHU Kỳ

LUN VN THC S Y HC

Ha Nụi 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYấN DUY TIN

đánh giá đặc điểm Tế BàO máu
ngoại vi,
tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân
THậN NHÂN TạO CHU Kỳ
Chuyờn nganh : THN TIT NIấU

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:
TS.BS. NGUYấN HU DUNG


Hà Nội - 2018


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội; Ban
lãnh đạo Bệnh viện Bạch mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn TS.
Nguyễn Hữu Dũng, Trưởng khoa Thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch mai, người
thầy luôn động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo tôi
về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước trưởng
thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y
tá, hộ lý Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch mai trong suốt quá trình tôi
được học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các BN và thân nhân của họ. Tôi cũng
xin chân thành cám ơn tất cả các tác giả trong và ngoài nước có công trình
nghiên cứu khoa học tham khảo cho khóa luận.
Con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với bố, mẹ là những người đã

sinh thành, nuôi dưỡng và dành cho con mọi điều tốt đẹp nhất để con được
lớn lên, được học hành và luôn là chỗ dựa cho con trong những lúc khó khăn
nhất. Xin cảm ơn vợ người luôn ở bênh cạnh tôi những lúc khó khăn nhất
trong quá trình nghiên cứu. Xin cảm ơn các ban lớp cao học 25 cùng đồng
hành với tôi trong quá trình học tập nghiên cứu.
Hà Nội, tháng 8 năm 2018

Nguyễn Duy Tiến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Duy Tiến, bác sỹ cao học khóa 25 chuyên ngành Nội
Thận – tiết niệu, Bệnh viện Bạch mai xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Hữu Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 7 năm 2018
Tác giả luận văn

Nguyễn Duy Tiến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BFU-E

: Burst forming Units- Erythroid

BT

: Bình thường

BN

: Bệnh nhân

CFU-E

: Colony forming Units- Erythroid

CFU-GEMM

: Colony forming Units–Granulocyte,
Erythrocyte,Macrophage, Megakaryocyte

CKD

: Chronic kidney disease

CRE

: Creatinin

CRNN

: Chưa rõ nguyên nhân

DOPPS

: Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

EPO

: Erythropoietin

ESA

: Erythropoiesis stimulating agent

HC

: Hồng cầu

HCT

: Hematocrit

Hb

: Hemoglobin

IU

: International Units

KDIGO

: Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LMCK

: Lọc máu chu kỳ

MCH

: Mean Corpuscular Hemoglobin

MCHC

: Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration

MCV

: Mean Corpuscular Volume

MLCT

: Mức lọc cầu thận

RBC

: Red blood cell

rHu-EPO

: Recombinant Human Erythropoietin


STM

: Suy thận mạn

TSAT

: Transferrin Saturation

THA

: Tăng huyết áp

TNTCK

: Thận nhân tạo chu kì

USRDS

: United States Renal Data System

ĐTĐ

: Đái tháo đường

VCTM

: Viêm cầu thận mạn

VTBTM

: Viêm thận bể thận mạn


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐÊ
Suy thận mạn là một bệnh mạn tính, được ví như “kẻ giết người thầm
lặng”. Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là suy
thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của tổ chức thận học Hoa Kỳ về tỷ lệ suy
thận mạn gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200
triệu dân Hoa Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy

thận giai đoạn III hoặc IV[66]. Theo dữ liệu của hội thận học Hoa Kỳ năm
2010 có 10% dân số thế giới suy thận mạn[78], trong đó hơn 2 triệu người trên
thế giới được điều trị thay thế thận [50]. Điều hòa sản xuất hồng cầu là một
trong những chức năng chính của thận, BN suy thận có triệu chứng thiếu máu.
Thiếu máu khiến người bệnh mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm
trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày. Ngoài
ra, thiếu máu có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim gây ra hàng loạt những biến
chứng về tim mạch, thần kinh, …làm tăng nguy cơ tử vong cho BN lọc máu
chu kỳ [5]. Do đó, việc điều trị thiếu máu đã trở thành một trong những ưu tiên
quan trọng trong điều trị với BN lọc máu chu kỳ [66].
Nguyên nhân phổ biến gây ra thiếu máu là do thận giảm sản xuất
erythropoietin và tình trạng thiếu hụt sắt.... Một trong những thành tựu nổi
bật nhất trong y học đó là việc sản xuất và ứng dụng thành công
Erythropoietin người tái tổ hợp (rHu- EPO) vào việc điều trị thiếu máu
trong suy thận mạn. Với sự ra đời của các thuốc kích thích tạo hồng cầu
(ESA) đã giảm thiểu được nguy cơ truyền máu và các tai biến trong truyền
máu, các triệu chứng thiếu máu.
Tuy nhiên, tình trạng thiếu hụt sắt làm giảm tác dụng của ESA. Vì vậy,
hầu hết BN suy thận mạn tính được điều trị ESA đều được khuyến cáo bổ


12

sung sắt. Do đó, đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở BN mắc bệnh thận mạn tính
là rất cần thiết. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá đặc điểm tế
bào máu ngoại vi, tình trạng dự trữ sắt ở BN lọc máu chu kỳ tại ”.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát tế bào máu ngoại vi, dự trữ sắt ở bênh nhân Thận nhân tạo
chu kỳ.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ thiếu máu, dự trữ sắt với một số

yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn.
1.1.1. Sinh lý thận bình thường.
Bình thường, cơ thể người có hai thận nằm sau phúc mạc, dọc theo hai
bên cột sống. Ở người trưởng thành, thận chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể
nhưng hoạt động của thận lại rất mạnh: trong một phút có khoảng 1.200 ml
máu chảy qua hai thận (chứa 650 ml huyết tương), nhưng chỉ có 125 ml huyết
tương được lọc qua màng lọc cầu thận vào bao Bowman. Trong một ngày
đêm, toàn bộ cầu thận lọc được khoảng 180 lít dịch. Tuy nhiên, có tới 99% số
dịch này được tái hấp thu ở ống thận, chỉ có một lượng nhỏ (1 - 1,5 lít) tạo
thành nước tiểu thải ra ngoài. và sử dụng 8-10% lượng O2 của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có
chứa khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ
thống ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao
gồm [2-24-27-31-35-54]:
-

Duy trì sự hằng định của nội môi.
Đào thải các chất có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin…
Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận. Do đó, nếu thận suy

sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu.

- Điều hòa chuyển hóa Calci thông qua sản xuất1,25dihydroxycholecalciferon.
- Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng
hóa và phân giải một số chất như: insulin, glucagon, calcitonin…


14

1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn.
Suy thận mạn (STM) là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận, tiết niệu
mạn tính làm chức năng thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron của
thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục [22-37].
Suy thận là sự giảm MLCT dưới mức bình thường tương xứng với tuổi
và giới. Suy thận được gọi là mạn tính khi MLCT giảm thường xuyên, không
hồi phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên [5].
Marcel Legrain (1971), một nhà thận học người Pháp đã định
nghĩa:“STM là giảm chức năng thận tương ứng với những tổn thương giải
phẫu kinh điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống dưới
60ml/phút/1,73m rồi tiến đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịp
điệu tiến triển khác nhau tùy trường hợp” [1].
Đã có nhiều giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM
nhưng cho đến nay, thuyết “nephron nguyên vẹn” do Bricker đề xuất và
chứng minh, được đa số các tác giả khác thừa nhận. Nội dung của thuyết
“nephron nguyên vẹn” của Bricker được tóm tắt như sau [5-27-37].
“Trong đa số trường hợp bệnh thận mạn tính có tổn thương đến số
lượng và cấu trúc nephron nhưng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ
mạch thận thì các nephron bị tổn thương đều bị loại trừ khỏi chức năng sinh
lý của thận. Chức năng của thận chỉ được các nephron nguyên vẹn còn lại
đảm nhiệm. Khi số lượng nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số
nephron còn lại không đủ khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định nội
môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện các biểu hiện về rối loạn cân bằng nước, điện

giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu hóa, thần kinh…”
Suy thận mạn là hậu quả của bệnh thận mạn tính. Theo KDOQI (Kidney
Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận học Hoa Kì BN được chẩn
đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuẩn sau đây:


15

Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥ 3
tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng:
Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/ph/1.73m 2 da, kèm hoặc không
kèm bằng chứng của tổn thương thận. Trong đó, protein niệu kéo dài và liên
tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc xác định
có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng. Những BN sau khi được ghép
thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn tính[6].
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. Dưới đây là 5
nhóm nguyên nhân chính gây STM [5]:
- Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát như: lupus, đái tháo
đường…).
- Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết
niệu mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài…).
- Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm
mạch dị ứng.).
- Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa…).
- Không rõ nguyên nhân.
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ

yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch
máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do nhiễm
khuẩn, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao.
Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM thường do hai nguyên nhân[5]:
- STM do bệnh cầu thận mạn tính.
- STM do viêm thận bể thận mạn tính.


16

1.1.4. Chẩn đoán xác định [28]
•

Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự giảm MLCT < 60 ml/phút/1.73 m 2 da,

trong thực hành lâm sàng khi tăng creatinin máu > 110 μmol/l là suy thận.
• Chẩn đoán tính chất mạn tính:
- Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc.
- Tăng huyết áp thường có.
- Siêu âm thận: giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, hoặc nhu mô
thận mỏng, giãn đài bể thận trong ứ nước thận do sỏi… 1 số trường hợp khác
thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên: thận đa nang, bột
thận, thận ứ nước, đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận.
1.1.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh[62], [6]
Bảng 1.1: Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính.
Giai

Mô tả

đoạn

1
2
3
4
5

Tổn thương thận có MLCT bình thường
hoặc tăng
Tổn thương thận có giảm nhẹ MLCT
Giảm trung bình MLCT
Giảm nặng MLCT
Giảm rất nặng MLCT

Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1.73m2 da)
≥ 90
60-89
30-59
15-29
<15

1.2. Thận nhân tạo chu kỳ
1.2.1. Lịch sử Thận nhân tạo
1.2.1.1. Trên thế giới:
1861: Thomas Graham mô tả hiện tượng thẩm tách
1913: John J.Abel, Rowntree, Turner: Thực nghiệm lọc máu: màng lọc
cellulose, chống đông: hirudin (tách chiết từ đỉa)
1914: John J.Abel đề xuất kỹ thuật trao đổi huyết tương (Plasma
exchange)
1922: Chiết xuất heparine

17

1923: Ganter lọc màng bụng đầu tiên trên người
1924: George Hass lọc máu trên người
1927: Sản xuất màng cellulose trên quy mô công nghiệp
1943: Willem Johan Kolff chế tạo máy lọc cuộn (Rotating drum
dialyzer) lọc máu cho BN suy thận cấp trong đại chiến thế giới lần thứ 2.
1946: Murray (Canada) chế tạo lọc cuộn (coil dialyser)
1960: Schwal, Faray (Oslo-Nauy) chế tạo bộ lọc tấm (kiil dialyzer), Nils
Awall (Thuỵ điển) chế tạo lọc tấm theo qui mô công nghiệp
1960: Quinton, Scribner chế tạo shunt động tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ
1960: Scribner sử dụng lại quả lọc
1964: Yazidin tiến hành hấp phụ máu
1964: Shaldon (London) Scribner (Seatle) Merril (Boston) tiến hành lọc
máu tại nhà
1966: Brescia và Cimino nối thông động tĩnh mạch (AV Fistula)
1967: Henderson, Quelhorst –Siêu lọc máu
1972: Bảo hiểm y tế BN suy thận tại Mỹ (MEDICARE)
1975: Thẩm tách siêu lọc máu (Hemodiafiltration)
1976: Lọc màng bụng liên tục (CAPD)
1977: Thẩm tách siêu lọc máu động tĩnh mạch liên tục (CAVHD)
1980: Lọc máu với màng siêu lọc cao (High-Flux membrane), sử dụng
dịch lọc bicarbonate
1980: Mô hình động học ure (Urea Kinetics Model-UKM) Goth và
Sargent-Lọc máu tối ưu
1986: Xử dụng Erythropoietin tái tổ hợp, điều trị thiếu máu do suy thận
1990: Kỹ thuật hấp phụ tái tuần hoàn phân tử (molecular adsorbents
recirculating system)-Jan Stange, Steffen Mitzner –Rostock Germany

1996:Chang MS và Hume HD: Lọc sinh học Bioartificial Kidney


18

1.2.1.2. Trong nước:
6-1972: Thận nhân tạo chu kỳ đầu tiên tại Việt Nam
Nguyễn Nguyên Khôi-Trần Văn Chất-Võ Phụng và cộng sự
6-1972: Sử dụng lại quả lọc thận
Nguyễn Nguyên Khôi và cộng sự
1984: Thận nhân tạo trẻ em
Nguyễn Nguyên Khôi-Đặng Thị Bính
1987-1991: Nghiên cứu chế tạo và thực nghiệm màng siêu lọc máu
Đề tài cấp nhà nước 48E.03.04
Nguyễn Nguyên Khôi-Lê Viết Kim Ba và cộng sự
1992: Sử dụng Erythropoietin cho BN lọc máu
Nguyễn Nguyên Khôi và cộng sự....
1992: Bảo hiểm y tế Thận nhân tạo tại Việt Nam.
1.3. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính.
1.3.1. Khái niệm chung về thiếu máu.
Thiếu máu là sự giảm nồng độ Hemoglobin máu ngoại vi dẫn tới tình
trạng thiếu O2 cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm huyết
sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người
cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống [33].
Theo Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2000), một số chỉ số huyết học bình
thường ở người Việt Nam được nêu trong bảng sau [7]:
Bảng 1.2. Một số chỉ số huyết học người Việt Nam
Tuổi
Lao động

Nam

Hồng cầu
(T/L)

Hb (g/l)

Hct (l/l)

5.05±0.38

151±6

0.44±0.03


19

(18-59)
Nghỉ hưu
(60-80)

Nữ
Nam
Nữ

4.66±0.36
4.43±0.36
4.38±0.26

135±5
141±13
132±8

0.41±0.03
0.41±0.03
0.37±0.02

1.3.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn.
Thiếu máu được coi là triệu chứng hằng định ở BN suy thận mạn
[55-57-60].
Năm 1836, Richard Bright là người đầu tiên mô tả mối liên quan giữa
thiếu máu và STM [25-57-60]. Thiếu máu và STM có mối tương quan lẫn
nhau: thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức
độ STM. Nói cách khác, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Thiếu
máu gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống của BN STM, nhiều
trường hợp thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng BN. Từ đó có nhiều công
trình nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn tính.
Đến năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh được thận có chức
năng quan trọng là sản xuất EPO, một yếu tố điều hòa quá trình biệt hóa dòng
hồng cầu [25-55-57-60]. Suy thận mạn tính làm xơ hóa tổ chức nhu mô thận
dẫn đến sản xuất thiếu hụt EPO. Đây là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình
trạng thiếu máu ở BN suy thận mạn tính.
BN STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu thường nhẹ: mệt mỏi,
chán ăn, da xanh nhẹ… Kết quả xét nghiệm cho thấy số lượng hồng cầu và
lượng huyết sắc tố giảm nhẹ. Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai
đoạn cuối thì tình trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc
nhợt, chóng mặt, khó thở, tim đập nhanh…với số lượng hồng cầu có thể giảm
xuống dưới 2,0 T/L, HB <50 g/l, HCT <15% [24-25].

Theo Nguyễn Văn Xang, mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM được
tóm tắt dưới đây[24]:
Bảng 1.3. Mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM


20

Giai đoạn STM

Hồng cầu (T/L)

Hb (g/l)

Hct (l/l)

1

3.5

0.88

33

2

3.1

0.83

26

3

2.3

0.61

17.5

4

1.9

0.48

16

Thiếu máu ở BN STM thường có đặc điểm là hồng cầu đẳng sắc, hình
thái hồng cầu bình thường, kích thước đồng đều nhưng cũng có trường hợp
hồng cầu to nhỏ không đều [5-24].
1.3.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn (chưa lọc
máu và đã lọc máu).
Người ta đã chứng minh được rằng thiếu máu trong STM do nhiều
nguyên nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu
cầu và gây ức chế hoạt động của tủy xương [55-57-60].
Các cơ chế chính gây thiếu máu trong STM:
 Do thiếu EPO: ở cùng mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh của
BN STM giai đoạn cuối thấp hơn rất nhiều so với BN không có tình trạng urê
huyết cao. Giữa nồng độ EPO huyết thanh và HB ở người bình thường có mối
liên hệ ổn định: khi HB giảm từ 130 g/l xuống 115 g/l thì nồng độ EPO tăng

từ 10-12 mIU/ml lên 100 mIU/ml và tăng trên 1000 mIU/ml khi HB <60 g/l.
Cơ chế phản hồi ngược này bị suy giảm ở BN STM[47].
Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết
tố EPO không được sản xuất đủ để kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu.
Vì vậy, thiếu máu là hậu quả tất yếu của STM. Chức năng thận càng giảm
thì thiếu máu càng nặng và thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận suy
[4-26-74].


21

 Do giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở BN STM thường giảm từ
120 ngày xuống còn 70-80 ngày. Đời sống hồng cầu giảm có thể là do tác
động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc cả hai. Nhiều
nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của BN STM khi được truyền vào cơ thể
người khỏe mạnh thì có đời sống bình thường. Trong khi đó, hồng cầu của
người bình thường khi được truyền cho BN STM lại có đời sống ngắn. Điều
này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh BN
STM làm rút ngắn đời sống hồng cầu. Một số nghiên cứu cho thấy, đời sống
hồng cầu trở về bình thường sau khi BN STM được lọc máu tích cực. Như
vậy, môi trường chuyển hóa ở BN có urê máu cao là yếu tố không thuận lợi
đối với đời sống của hồng cầu [25-26-42-74].
 Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết dưới da hay nội tạng (đường
tiêu hóa, đường tiết niệu…), do chấn thương hoặc phẫu thuật…
Ngoài ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét
nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc Thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu
máu ở BN STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối. Những bất thường về tiểu cầu
làm kéo dài thời gian máu chảy [1-25-26-57-74].
 Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến mức
độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO như: giảm dự trữ

sắt, viêm nhiễm, cường cận giáp thứ phát gây ức chế tủy xương…[22-26-5774].
Một yếu tố được đề cập đến như là một trong những nguyên nhân hoặc
cần phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh dưỡng
ở BN STM do thiếu các yếu tố như: acid amin thiết yếu, sắt, acid folic,
vitamin B12, B6, C, E…[1].
Đối với BN STM được lọc máu nhân tạo có chu kỳ, việc điều trị thiếu
máu do thiếu sắt có mục đích cung cấp sắt để điều chỉnh lại sự thiếu hụt Hb


22

và làm đầy sắt dự trữ. Nhưng trái lại, nguy cơ tích tụ quá nhiều sắt cũng là
một vấn đề cần được quan tâm. Những BN thừa sắt cơ tim rất dễ bị tổn
thương vì sắt tập trung nhiều ở cơ tim. Tuy nhiên, khi đứng trước một tình
trạng thiếu máu ở BN STM, việc kiểm tra kho dự trữ sắt của BN là rất cần
thiết và cần được bổ sung trước khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO, với
BN lọc máu chu kỳ thường được điều trị đồng thời bổ sung sắt và sử dụng
EPO [1-70].
1.3.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu.
Năm 1906, hai nhà khoa học người Pháp là Carnot và De Flandre lần
đầu tiên đề xuất ý kiến cho rằng tồn tại một yếu tố thể dịch kích thích quá
trình tạo máu.
Năm 1953, Eslev đã chứng minh được tác dụng kích thích sinh hồng
cầu của huyết tương người thiếu máu [57].
Năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh rằng thận là cơ quan
chính sản xuất nội tiết tố có tác dụng kích thích sản sinh hồng cầu.
Năm 1960, Gallagher NJ và cộng sự đã chứng minh được rằng, ở
cùng một mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh BN STM thấp
hơn ở BN không có tình trạng tăng urê máu. Điều đó chứng tỏ rằng, thiếu
máu trong STM là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm, EPO không

được sản xuất đủ [45].
Năm 1974, Eslev đã chứng minh được rằng thận là nơi cung cấp EPO
cho cơ thể [25-55-57].
Năm 1977, Miyake và cộng sự tinh chế được EPO người.
Năm 1986, Lai cùng đồng nghiệp mô tả cấu trúc phân tử của EPO
người (rHu-EPO) [57].
EPO là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 34.000 dalton. EPO
là một nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu.


23

Người trưởng thành có 90% EPO được sản xuất ở các tế bào quanh ống thận,
5-10% được sản xuất ở các cơ quan khác như: gan, não, tinh hoàn, phổi và
lách. Trong thời kỳ thai nhi, EPO được sản xuất chủ yếu tại gan [57-60].
Thận điều hòa sản xuất EPO cơ chế feedback với lượng O2 cung cấp cho
mô thận. Khi nồng độ oxy tại nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO.
Khi HCT giảm xuống dưới 20% thì nồng độ EPO trong huyết thanh sẽ tăng lên
100 lần hoặc hơn. EPO sẽ đến gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng
cầu (Erythroid progenitor cells) ở tủy xương. Tủy xương sẽ tăng sản xuất hồng
cầu, từ đó làm tăng lượng O2 cung cấp cho các mô trong cơ thể. Đủ O2 cho các
mô thì thận lại đáp ứng nghịch, giảm sản xuất EPO [1-77].EPO không được dự
trữ trong thận cũng như trong cơ thể và cũng không có bằng chứng nào cho
thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý. Điều này cho thấy bất kì
sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh đều là kết quả của sự thay
đổi tương ứng của quá trình sản xuất EPO của thận [55-57]. Thận thường
xuyên tổng hợp khoảng 2-3 IU/kg/ngày để duy trì nồng độ EPO trong huyết
thanh từ 8-18 mIU/ml (tức là khoảng 1000-1500 IU/tuần) [57]. Tất cả những
nguyên nhân gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng cường sản xuất EPO
trong vòng vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa trong 24 giờ. Trong quá

trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng chính sau [13-26-31]:





Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu.
Kích thích tổng hợp HB .
Tăng quá trình vận động của hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.

Ngoài ra, EPO còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát triển
dòng tiểu cầu [8].


24

Sơ đồ 1.1 Cơ chế feedback trong quá trình điều hòa sản sinh hồng cầu.
Trong quá trình sinh máu, tủy xương có vai trò sản sinh các tế bào nguồn
dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony
forming Units - Erythroid).
Dưới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên
hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng cầu
trưởng thành [37-77]. Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO chưa được thống
nhất. Tuy nhiên, người ta thấy EPO làm tăng HB nhờ tác động lên các tế bào
nguồn dòng hồng cầu như BFU-E và CFU-E… Ngoài ra EPO còn làm tăng
tính thấm của tế bào với glucose, tăng cường sao chép các gen của globin và
các receptor của transferrin. Khi EPO được sản xuất với một lượng lớn thì
quá trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 10 lần bình thường. Đồng thời
EPO làm tăng quá trình vận đồng hồng cầu lưới ra máu ngoại vi [1-8-22]. Do

BN STM có tổn thương nhu mô thận không hồi phục nên thận không còn đủ


25

khả năng sản xuất đủ EPO như người bình thường (2-3 IU/kg/ngày), dẫn đến
sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở tủy xương và hậu quả
cuối cùng là BN bị thiếu máu. Do đó nguyên nhân chính gây nên tình trạng
thiếu máu ở BN STM là do thiếu EPO. Có thể nói rằng, thiếu máu là một triệu
chứng hằng định ở BN suy thận mạn [55-57-60].

Sơ đồ 1.2. Vị trí tác động của EPO trong quá trình biệt hóa hồng cầu [8-77].
Trong đó “

“ là vị trí tác động của EPO; CFU-GEMM (Colony forming

Units - Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte) là tế bào gốc
định hướng dòng tủy; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E
(Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng cầu; HB là
hemoglobin.Proerythroblast (globin mRNA )CFUGEMM BFU-E immature
BFU-E mature Normoblasts (HB )CFU EReticulocyteErythrocyte
1.3.5. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở BN suy thận mạn tính.
BN suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất lượng cuộc sống
của BN giảm sút. Do số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố giảm dẫn
đến lượng O2 được vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm dư thừa,