ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG BỆNH SCHONLEIN – HENOCH THỂ BỤNG ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
BỆNH SCHONLEIN – HENOCH THỂ BỤNG Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THU THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
BỆNH SCHONLEIN – HENOCH THỂ BỤNG Ở
TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy

HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, tôi đã
nhận được sự dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của các bạn đồng
nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng uỷ - Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện
Nhi Trung Ương, Ban giám đốc Bệnh viện Sản Nhi Bắc Ninh đã tạo điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu
Thuý, người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước tôi
trưởng thành trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sỹ, y tá, khoa miễn dịch dị
ứng Bệnh viện Nhi Trương Ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn và chia
sẻ với các bệnh nhân cùng gia đình người bệnh đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể các thầy cô giáo, các anh chị bạn
bè đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất tới
cha mẹ, và những người thân trong gia đình - những người luôn ở bên tôi,

luôn hết lòng vì tôi.
Hà Nội, ngày

tháng

Nguyễn Thu Thảo

năm 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thu Thảo, học viên lớp cao học khóa 26, chuyên ngành
Nhi khoa, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này.
.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Thu Thảo


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CRP
CTM
CyA
ESRD
HSN
HSP
HP
IVIG
IgA
NLR

C-reactive protein
Cyclosporin A
End stage renal disease
Henoch-Schönlein purpura
nephritis
Henoch-Schönlein purpura
Helicobacter pylori
Intravenous Immunoglobulin
Immunoglobulin A

Protein phản ứng C
Công thức máu
Giai đoạn cuối suy thận
Viêm thận Schönlein-Henoch
Ban xuất huyết Schönlein-Henoch

Gammaglobulin tĩnh mạch

Neutrophil-lymphocyte Tỷ số bạch cầu trung tính/ bạch cầu lympho
ratio

NSAID Non steroidal anti-

Thuốc chống viêm không steroid

Inflammatorydrug
PLR

Platelet-Lymphocyte Ratio

TNF-α

Tumor necrosis factor-α

XHTH
XN
95%CI

95% Confidence Interval

Tỷ số tiểu cầu/ bạch cầu lympho
Yếu tố hoại tử u α

Xuất huyết tiêu hóa
Xét nghiệm
Khoảng tin cậy 95%

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mao mạch dị ứng (Henoch Schonlein Purpura - HSP) là một dạng
viêm mạch tác động tới các mạch máu nhỏ (bao gồm tiểu tĩnh mạch, tiểu
động mạch, mao mạch) với các biểu hiện thường gặp là ban xuất huyết
(không liên quan đến giảm tiểu cầu), đau khớp, đau bụng và tổn thương thận.
Bệnh thường gặp ở trẻ em đặc biệt là trong 10 năm đầu đời (93% bệnh nhân
khởi phát bệnh dưới 9 tuổi) [1].
HSP là bệnh đã được biết đến từ hơn 200 năm nay, tần suất mắc ở Mỹ
là 14/100.000 trẻ em [2], [3], [4]. HSP có tỷ lệ mắc ước tính ở châu Âu là
22,1/100.000 trẻ em/năm, với tỷ lệ mắc cao nhất vào khoảng giữa 4 và 6 tuổi
[5]. Tần suất mắc bệnh này ở Pháp là 3-26,7/100.000 trẻ em [6]. Bệnh gặp ở
nam nhiều hơn nữ [1]. Theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục
Thanh Huyền tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ mắc HSP của nam/nữ là
1,7/1, tuổi khởi phát bệnh thường gặp là 6,6 ± 2,8 tuổi [7].
HSP thường biểu hiện lâm sàng rất rầm rộ. Bệnh có nguy cơ tái phát

cao nhưng nói chung tiến triển và tiên lượng khá tốt. Bệnh có thể tự thuyên
giảm nhưng cần phải chú ý đến các biểu hiện tại thận và tiêu hóa, vì các tổn
thương này thường gây hậu quả nặng nề và lâu dài.
Hiện nay, chẩn đoán HSP chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng. Dấu
hiệu điển hình của HSP là ban xuất huyết dạng dạng đi bốt đối xứng hai chân,
hai tay. HSP có nhiều thể lâm sàng khác nhau như thể chỉ tổn thương ngoài da
đơn thuần, thể phối hợp tổn thương khớp, thể triệu chứng nổi trội ở đường
tiêu hóa hoặc thể có tổn thương thận. Các tổn thương trên có thể đơn thuần
hoặc phối hợp các thể với nhau. Trong các thể tổn thương trên, các triệu
chứng tại đường tiêu hóa thường là nguyên nhân hay gặp nhất làm trẻ HSP
phải nhập viện. HSP có tổn thương đường tiêu hóa gọi là HSP thể bụng có các


10

triệu chứng lâm sàng rất khác nhau từ đau bụng với các cấp độ, nôn, nặng hơn
thì nôn ra máu, đi ngoài phân đen. HSP thể bụng còn là một trong các yếu tố
nguy cơ làm bệnh nhân chuyển sang HSP thể thận.
Thực tế, dấu hiệu đau bụng trong HSP có thể phải phân biệt với đau
bụng ngoại khoa. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu đi ngoài phân đen cần chẩn
đoán phân biệt với loét dạ dày tá tràng, hay loét túi thừa Meckel.Vì thế, trước
một bệnh nhân HSP đến khám, thầy thuốc lâm sàng cần tiên lượng yếu tố nào
là yếu tố nguy cơ tiên lượng HSP thể bụng. Vì đau bụng trong HSP có thể
phải chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên
lượng bệnh Schonlein – Henoch thể bụng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi
Trung Ương” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Schonlein –
Henoch thể bụng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Nhận xét một số yếu tố tiên lượng bệnh Schonlein - Henoch thể

bụng ở trẻ em.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về HSP
1.1.1. Định nghĩa, lịch sử phát hiện của HSP
1.1.1.1. Định nghĩa
Henoch - Schönlein purpura – HSP (hay còn gọi là Viêm mao mạch dị
ứng) là bệnh tự miễn không rõ căn nguyên với tổn thương viêm các thành
mạch máu nhỏ (bao gồm tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, mao mạch), thường
được biểu hiện bởi dấu hiệu đặc trưng là ban xuất huyết nổi sẩn trên mặt da
không kèm giảm tiểu cầu, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận [1], [8], [9].
Đặc điểm chính của viêm mao mạch dị ứng là viêm mạch máu nhỏ.
HSP được đặc trưng bởi mô bệnh học là viêm mạch với sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch có thành phần IgA tại mạch máu tổn thương [1], [2], [8].
Do đó bản thân bệnh HSP còn được gọi là viêm mạch IgA. Cơ chế bệnh sinh
của bệnh lý này cũng gắn liền với bất thường trong chuyển hóa IgA. HSP có
tiên lượng tốt trong đa số trường hợp, bệnh thường tự thuyên giảm. Theo
Blanco và cộng sự, 94% trẻ em và 89% người lớn mắc HSP hồi phục hoàn
toàn [10]. Tuy nhiên vẫn có những bệnh nhân tiến triển nặng thành bệnh thận
giai đoạn cuối hoặc xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng [11].
1.1.1.2. Lịch sử phát triển của HSP
Năm 1801 Heberden đã lần đầu tiên mô tả về bệnh ở một trẻ 5 tuổi với
hội chứng bao gồm: đau bụng, hồng cầu niệu, đại tiện phân máu và ban xuất
huyết ở chân [12].
Năm 1808 Robert William đã mô tả một bệnh nhân với sưng, đau khớp,
ban xuất huyết [12].

Năm 1837 Johann Schonlein đã mô tả hội chứng gồm ban xuất huyết
kết hợp với đau khớp và hồng cầu niệu ở trẻ [12], [13].


12

Năm 1868-1874 Eduard Henoch, một học trò của Schonlein phát hiện
thêm rằng có sự kết hợp đau bụng và biểu hiện ở thận trong một bệnh cảnh
lâm sàng, ngoài ra ông còn chỉ ra khả năng viêm thận nghiêm trọng ở những
bệnh nhân HSP [12].
Những năm 50 của thế kỷ XX, các tác giả đã đề cập đến đặc điểm về
mô bệnh học của HSP. Viêm mạch hoại tử ở các mao mạch nhỏ với hiện
tượng thâm nhiễm quanh mạch rất nhiều bạch cầu, đa phần bạch cầu đa nhân
trung tính thoái hóa. Những tổn thương này không đặc hiệu vì nó gặp ở nhiều
bệnh trong đó có HSP [12] .
Vào những năm 90 của thế kỷ XX nhiều nghiên cứu cho thấy có tổn
thương niêm mạc tá tràng ở những bệnh nhân được chẩn đoán là HSP. Bekes
và cộng sự đã theo dõi 62 bệnh nhân người lớn được chẩn đoán HSP trong 10
năm (1988-1997) thấy có tổn thương niêm mạc tá tràng ở 11 trường hợp. Năm
1997, Kawasaki và cộng sự ở Nhật đã thông báo một trường hợp tắc nghẽn tá
tràng do ban HSP [12].
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Tỷ lệ lưu hành
Ở Anh vào năm 2002, một nghiên cứu trên 1,1 triệu trẻ em dưới 17 tuổi
ở miền Tây nước Anh từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 8 năm 1999 đã báo cáo
tỷ lệ HSP là 20,4/100.000 trẻ em [5]. Ở Hà Lan năm 2007, tỷ lệ phát hiện
bệnh lý này là 6,1/100.000 trẻ em [14]. Nghiên cứu ở Scotland năm 2010 báo
cáo trong giai đoạn từ năm 1995-2007, tỷ lệ phát hiện HSP hàng năm ở trẻ em
dao động từ 20,3-26,7/100.000 trẻ em [15]. Năm 2013, Piram và cộng sự
thông báo tỷ lệ lưu hành bệnh ở Pháp là 3-26.7/100000 trẻ em [6]. Năm 2013,

ở Đài Loan và Séc thông báo có tỷ lệ mới mắc khoảng dưới 10/100000 trẻ
dưới 17 tuổi [16], [17].


13

1.1.2.2. Tuổi
Các nghiên cứu chỉ ra HSP chủ yếu gặp ở trẻ em (90%) nhưng có thể
gặp ở người lớn, lứa tuổi trẻ thường mắc từ 3-15 tuổi [18]. Willard và cộng
sự [12] nhận xét HSP chủ yếu gặp ở nhóm từ 2-14 tuổi, chiếm tỷ lệ 75%.
Theo Lê Minh Hương và Thục Thanh Huyền, tuổi trung bình của bệnh nhân
HSP điều trị tại bệnh viện Nhi Trung ương là 6,6 ± 2,8 tuổi, trong đó 86%
bệnh nhân dưới 10 tuổi [7].
1.1.2.3. Giới
Aalberse và cộng sự nghiên cứu trên 232 trẻ em tại Hà Lan cho thấy
HSP gặp 60% ở bệnh nhân nam, tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1 [14]. Một nghiên cứu
khác tại Ý chỉ ra tỷ lệ nam/nữ ở trẻ mắc HSP là 1,8/1 [19]. Tuy nhiên, một
nghiên cứu ở Đài Loan chỉ ra tỷ lệ này là 1,1/1 [20].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương trên trẻ em mắc HSP
cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1 [7]. Một nghiên cứu trên đối tượng mắc HSP
ở cả trẻ em và người lớn của Phan Quang Đoàn năm 2006 cho thấy tỷ lệ
nam/nữ là 1,21/1 [21].
1.1.2.4. Thời điểm xuất hiện bệnh
Ở trẻ em, thời điểm khởi phát bệnh hay vào mùa thu và mùa đông, giai
đoạn chuyển mùa. Nghiên cứu theo dõi trong 12 năm ở Scotland cho thấy thời
điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất trong giai đoạn từ tháng 12 đến tháng 3
và ít xảy ra từ tháng 7 đến tháng 9 [15]. Có thể ở trẻ em, khởi phát bệnh
có liên quan đến sự thay đổi khí hậu, thời tiết, làm nguy cơ mắc các bệnh
nhiễm trùng, nhiễm virus cao hơn trong giai đoạn này. Nghiên cứu của
Phí Thị Quỳnh Anh chỉ ra thời điểmkhởi phát bệnh hay gặp là từ tháng 9

đến tháng 3 năm sau [22]. Lê Thị Minh Hương nhận xét thấy 67,8% trẻ
HSP khởi phát bệnh vào giai đoạn mùa đông xuân [7].


14

1.1.2.5. Chủng tộc
Có rất ít nghiên cứu nhận xét tỷ lệ mắc HSP ở các chủng tộc khác nhau.
Nghiên cứu ở vùng Tây nước Anh, tỷ lệ người da đen mắc HSP thấp hơn 3-4
lần so với người da trắng [5].
1.1.3. Yếu tố khởi phát
Nguyên nhân gây HSP chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Tuy nhiên
đây thường được coi là một quá trình tự miễn khởi xướng bởi sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch có chứa IgA chủ yếu ở da, đường tiêu hóa và các mạch
cầu thận. Bệnh có thể khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch gây ra sau một nhiễm
trùng đường hô hấp trên, sau dùng thuốc, vacxin hay ăn phải thức ăn gây dị
ứng [23]. Ở trẻ em, HSP khởi phát sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gặp ở
70 – 80% các trường hợp [13] và bệnh thường khởi phát sau vài ngày đến vài
tuần sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp. Đối với người lớn, nhiễm trùng đường hô
hấp trên không phải là yếu tố khởi phát thường gặp mà thuốc và các độc chất
đóng vai trò quan trọng hơn.
Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá vai trò của các tác nhân virus, vi
khuẩn trong nguyên nhân gây HSP, trong số đó phổ biến và đáng chú ý nhất
đó là vai trò của virus cúm H1N1 và việc chủng ngừa vacxin chống lại virus
đó [24], nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A và nhiễm virus Parainfluenzae
cũng đã được chứng minh. Trong các trường hợp này, hiệu giá kháng thể
trong huyết thanh của các tác nhân này thường tăng cao.
Tỷ lệ mắc HSP không có xu hướng thay đổi nhiều trong các nghiên cứu
dịch tễ học trong vòng 1 năm. Các nghiên cứu gợi ý rằng nguyên nhân gây
HSP không chỉ là một tác nhân đơn độc mà là sự phối hợp của nhiều nguyên

nhân, trong đó có đề cập tới vai trò của gen, yếu tố di truyền trong cơ chế
bệnh sinh của bệnh [24].


15

Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP
Nhóm tác nhân

Tác nhân
Streptococcus

Vi khuẩn

pyogenes,

Staphylococcus

aureus,

Mycoplasma, Shigella, Yersinia, Legionella, Salmonella,
Helicobacter pylori, Campylobacter
Adenovirus, Parvovirus, Hepatitis B, Varicella zoster,

Virus
Thuốc
Vacxin
Khác

Ebstein-Barr, Coxsackie, Herpes simplex, HIV

Thiazides, kháng sinh, ACE-inhibitors, NSAIDS
Phòng lao, sởi, viêm gan B, cúm….
Côn trùng đốt, dị ứng thức ăn…

1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của HSP vẫn còn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên vai trò
của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP đã được khẳng định. Tăng nồng độ
IgA huyết thanh và phức hợp miễn dịch lưu hành có chứa IgA thường gặp ở
các bệnh nhân HSP. Quá trình sản xuất IgA cũng như đáp ứng miễn dịch dịch
thể được điều hòa bởi tế bào lympho B và lympho T. Tuy nhiên trong HSP
quá trình này không được kiểm soát dẫn tới rối loạn miễn dịch làm gia tăng
nồng độ IgA huyết thanh [25].
Sự thay đổi glycosyl hóa gốc oxy trong phân tử IgA1 dẫn tới bất
thường ở vùng bản lề của phân tử IgA1 đã được tìm thấy ở bệnh nhân HSN,
nhưng không thấy ở những bệnh nhân HSP với triệu chứng ngoài thận. Các
nghiên cứu giả định rằng do sự bất thường ở vùng bản lề của của phân tử
IgA1 dẫn tới giảm sự tiêu hủy các phân tử IgA1, hậu quả làm tăng nồng độ
IgA, hoặc cũng có thể làm tăng xu hướng kết tụ của các phân tử IgA1 và hình
thành phức hợp miễn dịch chứa IgA [25].
Vai trò của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP được khẳng định vì IgA
tiết đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại các kháng nguyên ngoại sinh ở


16

lớp niêm mạc, mà nhiễm trùng đường hô hấp trên là yếu tố khởi phát trong 70
-80% trường hợp mắc HSP. Việc sản xuất IgA từ tế bào lympho B được kích
hoạt bởi sự xâm nhập của các kháng nguyên ngoại sinh. Thực tế, một số tác nhân
nhiễm trùng cũng làm tăng nồng độ IgA huyết thanh ở bệnh nhân HSP [25].
Tumor necrosis factor-α (TNF-α) là một cytokine được tế bào T và đại

thực bào tiết ra trong quá trình đáp ứng miễn dịch cũng có liên quan tới HSP.
Nồng độ TNF-α tăng cao đã được tìm thấy trong các mô và huyết tương ở đợt
cấp của HSP. TNF-α gây ra phản ứng của tế bào nội mô dẫn tới tăng nồng độ
IgA và kết quả là gây viêm các mạch máu [25].
1.1.5. Yếu tố di truyền
Đã có nhiều báo cáo về việc mắc HSP của các thành viên trong cùng
một gia đình. Lofter mô tả sự xuất hiện của HSP trong 3 thành viên của cùng
một gia đình. Và sau đó cũng trong gia đình này đã xuất hiện cặp song sinh
cùng mắc HSP. Nguy cơ bị HSP cũng cao hơn ở những người nhận tạng ghép
từ bệnh nhân bị HSP. Tất cả điều đó đều hỗ trợ giả thuyết là tồn tại một gen
nào đó liên quan tới cơ chế bệnh sinh của HSP. Một số kháng nguyên bạch
cầu người như HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11 và HLA-DRB1*14 làm tăng
tính nhạy cảm của cá thể đó với HSP và HLA-B35 liên quan tới tăng nguy cơ
bị tổn thương thận trong HSP [19].
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng cổ điển của HSP bao gồm: Ban xuất huyết nổi gồ trên
mặt da mà không có rối loạn đông máu hoặc giảm tiểu cầu; viêm khớp, đau
khớp; đau bụng; tổn thương thận.
Những biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện trong vài ngày, vài tuần
và có thể thay đổi thứ tự xuất hiện. Ban xuất huyết và đau khớp thường là
triệu chứng xuất hiện đầu tiên nhưng đôi khi bệnh nhân xuất hiện dấu hiệu
đường tiêu hóa trước. Nếu không có ban xuất huyết, rất khó để chẩn đoán


17

xác định HSP. Bệnh nhân có đau bụng cấp mà không có biểu hiện ban xuất
huyết ở da có thể được cho là nhiễm trùng cấp hoặc cấp cứu ngoại khoa.
1.2.1. Tổn thương da
Tổn thương da gặp ở đa số các trường hợp, là một trong các triệu chứng

quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh. Tổn thương da là triệu chứng khởi phát
gặp ở trên 60% bệnh nhân [26]. Đặc điểm của tổn thương da là ban dạng sẩn
nổi gờ lên mặt da màu hồng hoặc tím, đó là kết quả của xuất huyết và thoát
mạch, thâm nhiễm của bạch cầu hạt [24]. Sự phân bố của ban xuất huyết chủ
yếu ở chi dưới và mông, tuy nhiên cũng có thể gặp ban ở chi trên và ở mặt.
Đặc điểm là xuất huyết với tính chất đối xứng 2 bên, tập trung ở ngọn chi
nhiều hơn gốc chi, chân nhiều hơn tay, các ban xuất huyết cùng lứa tuổi, tái
phát nhiều đợt và xuất huyết thường có đi kèm với phù nề xung quanh. Hầu
hết các trường hợp xuất huyết ngoài da là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, tuy
nhiên trong một số trường hợp xuất huyết lại xuất hiện sau khi có các triệu
chứng ở các cơ quan khác như đau bụng, sưng khớp dẫn tới chậm trễ trong
chẩn đoán và điều trị [27].

Hình 1.1: Hình ảnh ban xuất huyết ở cẳng chân của bệnh nhân HSP
(Nguồn: Medscape)
1.2.2. Tổn thương khớp
Đau khớp là triệu chứng phổ biến thứ hai của bệnh, gặp ở 84% bệnh


18

nhân [19]. Viêm khớp thường là thoáng qua hoặc di chuyển, thường tổn
thương từ 1- 4 khớp. Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp gần kề với vị
trí của ban xuất huyết như cổ chân, gối, khuỷu, hiếm gặp các khớp cổ tay, bàn
tay, vai, ngón chân, cột sống [19], [24]. Biểu hiện ở khớp thường là đau khớp,
sưng quanh khớp, không có tràn dịch. Bệnh nhân có thể bị đau nhiều và hạn
chế vận động. Các triệu chứng ở khớp xuất hiện thành từng đợt, hay tái phát,
khỏi không để lại di chứng cứng khớp hoặc biến dạng khớp.
Triệu chứng về khớp có thể xuất hiện trước khi xuất hiện triệu chứng
ban, thường không quá 1-2 ngày.

1.2.3. Triệu chứng tại đường tiêu hóa
Triệu chứng tại đường tiêu hóa có thể gặp ở một nửa số trẻ bị HSP, với
các mức độ từ nhẹ như buồn nôn, nôn, đau bụng, liệt ruột thoáng qua, đến nặng
như xuất huyết tiêu hóa, thiếu máu cục bộ và hoại tử ruột, lồng ruột, thủng ruột.
Có thể xuất hiện máu trong phân ở 56% bệnh nhân tuy nhiên xuất huyết tiêu
hóa nặng hiếm gặp [28]. Nên kiểm tra α-1-antitrypsin ngay cả khi bệnh nhân
không có các triệu chứng về tiêu hóa, vì nó giúp phát hiện tổn thương hệ tiêu
hóa và niêm mạc mặc dù chưa có biểu hiện triệu chứng về tiêu hóa trên lâm
sàng [29].
Triệu chứng tiêu hóa thường xuất hiện vào ngày thứ 8 sau phát ban, có
thể dài hơn vài tuần đến vài tháng. Có 13-35% trường hợp xuất hiện triệu
chứng tiêu hóa trước phát ban. Một số nghiên cứu có thể gặp bệnh nhân với
biểu hiện tiêu hóa đơn độc mà không có triệu chứng phát ban [30].
1.2.4. Tổn thương thận
Biến chứng nghiêm trọng của HSP là biểu hiện ở thận, xảy ra ở 20-54%
trẻ lớn, nhưng biểu hiện nghiêm trọng ở khoảng 10% bệnh nhân.
Biểu hiện thận của HSP thường gặp nhất là tiểu máu vi thể, tiểu máu
đại thể, tăng huyết áp, protein niệu nhiều, dai dẳng,...Thông thường các triệu


19

chứng về thận đều hết khi bệnh thận lui, tuy nhiên 2-5% bệnh nhân tiến triển
đến suy thận giai đoạn cuối (ESRD).
Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 223 trẻ mắc HSP, Jauhola và cộng
sự nhận thấy rằng 46% trẻ phát triển các biểu hiện tại thận, trong đó 14% có
protein niệu, 9% đái máu, 56% cả đái máu và protein niệu, 1% hội chứng thận
hư [29]. Các tác giả khuyến cáo rằng nếu phát hiện có biểu hiện ở thận ở trẻ
mắc HSP, cần theo dõi liên tục trong vòng 6 tháng [30].
Nghiên cứu của Naija và cộng sự năm 2013 tại Pháp chỉ ra tần số có

triệu chứng tại thận là 67,8% trẻ HSP [31]. Thời điểm khởi phát các triệu
chứng tại thận so với thời điểm xuất hiện triệu chứng đầu tiên là 43,2 ngày (3150 ngày). Tiểu máu gặp ở 23,5% trường hợp và protein niệu (có thể kèm tiểu
máu hoặc không) là 20,5%. Hội chứng thận hư gặp ở 29,7% trường hợp.
1.2.5. Biểu hiện ở cơ quan sinh dục
Có khoảng 2 - 38% trẻ có phù vùng bìu và đau vùng bìu [32]. Các triệu
chứng về bìu nói chung thường nhẹ, tuy nhiên cũng có trường hợp xoắn tinh
hoàn trong HSP, xoắn tinh hoàn làm HSP thêm phức tạp mặc dù tỷ lệ này rất
ít. Đã có trường hợp báo cáo về hẹp niệu quản sau HSP và sưng dương vật
sau HSP.
1.2.6. Biểu hiện trên hệ thần kinh
Tổn thương hệ thần kinh thường hiếm gặp trong HSP. Phổ biến nhất
trong các tổn thương hệ thần kinh là đau đầu, tiếp theo là bệnh não với những
thay đổi tối thiểu như thờ ơ hoặc hiếu động quá mức. Các tổn thương như
động kinh, xuất huyết nội sọ, nhồi máu và tổn thương thần kinh ngoại biên
cũng đã được ghi nhận [33]. Tăng huyết áp nặng thường gặp ở những bệnh
nhân có tổn thương thận và có thể gây ra các triệu chứng thần kinh.
1.2.7. Biểu hiện trên tim mạch, hô hấp
Tăng huyết áp nặng ở những bệnh nhân HSP mà không có tổn thương


20

thận đã được báo cáo. Rối loạn nhịp tim liên quan tới vấn đề mạch máu ở tim và
cơ tim cũng đã được đề cập đến trong một vài trường hợp HSP ở người lớn [34].
Tổn thương phổi thường rất hiếm gặp, có thể gặp xuất huyết phế nang
lan tỏa, xơ hóa phổi, viêm phổi kẽ, và các trường hợp này đều được phát hiện
ở người lớn [35].
1.3. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng thông thường trong HSP thường không
đặc hiệu. Chẩn đoán bệnh HSP thường dựa vào đặc điểm và diễn biến lâm

sàng. Các xét nghiệm được thực hiện để chẩn đoán phân biệt và đánh giá mức
độ sự tổn thương của các cơ quan như thận, đường tiêu hóa.
1.3.1. Xét nghiệm máu ngoại vi
 Công thức máu
• Số lượng hồng cầu bình thường hoặc giảm nhẹ khi bệnh nhân đái máu
nặng hoặc nôn máu, ỉa máu nhiều [24].
• Số lượng bạch cầu tăng trên 20000 tế bào/mm 3 [24], tăng bạch cầu đa
nhân trung tính, có thể tăng bạch cầu ưa acid.
• Số lượng tiểu cầu có thể tăng, thời gian co cục máu bình thường hoặc
thay đổi rất ít.
 Máu lắng: tăng >20mm trong 50% trường hợp [36].
 Sinh hóa máu
• CRP: có thể tăng cao trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn đường
hô hấp hoặc nhiễm khuẩn ở nơi khác.
• Định lượng miễn dịch: IgA tăng ở 50% bệnh nhân trong giai đoạn cấp
[36].
• Albumin, protein huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước tiểu,
nếu albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu thì có thể mất
protein qua ruột.
• Ure, creatinin máu thường nằm trong giới hạn bình thường.
1.3.2. Xét nghiệm nước tiểu
- Tổng phân tích nước tiểu: có thể có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
.


21

- Tế bào cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu niệu. Nếu xét nghiệm tế bào cặn nước tiểu
có hồng cầu trên 2+ trở lên hoặc soi tươi có trên 5 hồng cầu trên một vi
trường soi thì được coi là có tổn thương thận.

- Protein niệu, creatinin niệu một mẫu. Tỷ lệ protein/creatinin niệu được dùng
để phát hiện sớm những bệnh nhân HSP có tổn thương thận. Bình thường tỷ
lệ này <20 mg/mmol. Nếu tỷ lệ này ≥20 mg/mmol được coi là có tổn thương
thận.
1.3.3. Các xét nghiệm khác
1.3.3.1. Sinh thiết thận
Sinh thiết thận được chỉ định khi bệnh nhân có giảm chức năng thận.
Khi bệnh nhân có biểu hiện hội chứng thận hư, tăng huyết áp và chức năng
thận xấu đi nhanh thì trên kết quả sinh thiết thận thường thấy tổn thương hình
liềm ở hầu hết các tiểu cầu thận. Tổn thương này có giá trị tiên lượng bệnh.
Khoảng 60% bệnh nhân HSP có suy thận hoặc trong giai đoạn cấp tính của
bệnh hoặc sau vài năm [36].
Miễn dịch huỳnh quang thấy hầu hết các bệnh nhân có IgA lắng đọng
trong gian mạch và thành mao mạch, chủ yếu là IgA1. Ngoài ra còn lắng đọng
C3, IgG và fibrin. Lắng đọng C3 thường đi kèm properdin, trong khi C1q, C4
thường không có mặt. Quan sát này cho thấy bổ thể đã được hoạt hóa theo
con đường thay thế [36].
1.3.3.2. Soi phân
Xét nghiệm tìm máu trong phân nên được thực hiện ở tất cả các bệnh
nhân nghi ngờ HSP, xét nghiệm này giúp phát hiện tổn thương cơ quan tiêu
hóa. Chang và cộng sự (2004) [28] chỉ ra 56% bệnh nhân HSP có máu trong
phân, có trường hợp lên tới 3+, 4+.
1.3.3.3. Siêu âm
Siêu âm bụng khi có triệu chứng tiêu hóa, giúp chẩn đoán lồng ruột,
dày thành ruột, dịch tự do ổ bụng.


22

Siêu âm bìu ở trẻ trai giúp đánh giá xuất huyết hoặc xoắn tinh hoàn.

1.3.3.4. X-Quang
Nếu ho ra máu, chụp x-quang phổi xác định sự hiện diện và mức độ
xuất huyết phổi .
Nếu đau bụng, x-quang bụng có thể giúp chẩn đoán tắc ruột.
1.4. Chẩn đoán
1.4.1. Chẩn đoán xác định
HSP thường biểu hiện với 4 triệu chứng kinh điển là nổi ban xuất huyết
dưới da, đau khớp, đau bụng và tổn thương thận.
Cho tới nay, có rất nhiều tiêu chuẩn được áp dụng trong chẩn đoán
HSP, trong đó tiêu chuẩn hiện được áp dụng rộng rãi là tiêu chuẩn của
EULAR/PRINTO/PRES 2008.
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR 1990: gồm 4 tiêu chuẩn [37]
- Ban xuất huyết dưới da sờ được (không liên quan đên giảm tiểu cầu).
- Tuổi khởi phát trước 20 tuổi.
- Đau bụng lan tỏa (đau tăng sau khi ăn hoặc được chẩn đoán thiếu
máu ruột, thường đi kèm tiêu chảy có máu).
- Mô bệnh học: hình ảnh xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính ở
thành tiểu động mạch hoặc tiểu tĩnh mạch.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2/4 tiểu chuẩn trên với độ nhạy là
87,1% và độ đặc hiệu là 87,7 %.
b. Tiêu chuẩn chẩn đoán EULAR/PRINTO/PRES 2008 [38]:
- Tiêu chuẩn chính: ban xuất huyết cùng lứa tuổi chiếm ưu thế ở chi dưới.
- Tiêu chuẩn phụ:
• Đau bụng.
• Sinh thiết da có lắng đọng ưu thế IgA.
• Viêm khớp hoặc đau khớp: sưng khớp hoặc đau khớp, hạn chế vận động.


23
• Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc protein/creatinin niệu một

mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng cầu niệu dương tính
trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một vi trường soi, hoặc mức lọc cầu
thận < 80 ml/phút/1,73 m2.
- Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 trên 4
tiêu chuẩn phụ.
Tiêu chẩn chuẩn đoán này có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 87%.
1.5. Điều trị
HSP là bệnh lành tính, chủ yếu là tự giới hạn. Không có điều trị đặc hiệu
cho HSP, các biện pháp điều trị chủ yếu nhằm mục đích hỗ trợ và bảo tồn.
Bệnh nhân cần nghỉ ngơi, hạn chế vận động nặng trong quá trình tiến
triển của bệnh [1], [8].
Đối với trường hợp bệnh nhân chỉ có ban xuất huyết đơn thuần chỉ cần
điều trị uống nhiều nước, bổ sung vitamin C, theo dõi phát hiện các biến
chứng [8].
Trong trường hợp chỉ có đau khớp, ban xuất huyết không kèm tổn
thương đường tiêu hóa, không kèm tổn thương thận có thể sử dụng các thuốc
chống viêm không steroid (NSAID) trong thời gian ngắn (1-2 tuần) [1], [8].
Các thuốc như cochicin, dapsone cũng đã được sử dụng trong điều trị tổn
thương da nặng, phức tạp [1].
Trong trường hợp có biến chứng đường tiêu hóa, biến chứng thận hoặc tổn
thương da, khớp không đáp ứng thuốc chống viêm NSAID thông thường, có thể
sử dụng corticoid với liều khời đầu 1-2 mg/kg/ngày, sau đó giảm dần liều.
Việc điều trị corticoid trong HSP còn nhiều tranh cãi. Một số nghiên cứu
giả định rằng điều trị bằng corticoid có tác dụng làm hạn chế phát triển biến
chứng thận và nên được sử dụng sớm [39]. Theo Weiss và cộng sự, corticoid có
tác dụng hạn chế tổn thương đường tiêu hóa, giảm thời gian, mức độ đau bụng
và giảm tỷ lệ tái phát [40].


24

Corticoid đường tĩnh mạch có tác dụng kiểm soát trong một số trường
hợp với biến chứng đường tiêu hóa, đặc biệt là những biến chứng nghiêm
trọng như xuất huyết tiêu hóa và nhồi máu ruột, biến chứng viêm cầu thận
tiến triển nhanh, hội chứng thận hư do HSP [41], [42].
Ronkainen và cộng sự theo dõi 171 bệnh nhân HSP được phân nhóm
ngẫu nhiên với nhóm được điều trị bằng corticod và nhóm không được điều
trị bằng corticoid. Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm dùng corticoid có sự
cải thiện về triệu chứng ngoài thận như đau bụng, đau khớp nhưng không
giúp phòng ngừa tiến triển tổn thương thận. Tuy nhiên corticoid có tác dụng
trong điều trị biến chứng tổn thương thận [39].
Tuy nhiên, đánh giá về tác dụng của corticoid trong điều trị lâu dài
HSP, Jauhola và cộng sự nhận xét hiệu quả của corticoid sau 8 năm điều trị và
không thấy sự khác biệt về kết quả điều trị so với nhóm không điều trị bằng
corticoid [43].
Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng khi bệnh nhân HSP không đáp ứng
với điều trị bằng corticoid, bệnh tái phát nhiều lần sau điều trị corticoid, phụ
thuộc corticoid [2]. Một số thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng có hiệu quả ở
bệnh nhân HSP như azathioprin, mycophenolat mofetil, cyclosporin,
cyclophosphamide [44]. Nghiên cứu đánh giá tác dụng của mycophenolat mofetil
trong điều trị HSP cho kết quả khả quan với đáp ứng tốt, duy trì sự thuyên giảm
bệnh và ít tác dụng phụ [45].
Một số phương pháp điều trị khác như lọc huyết tương, IVIG
(Intravenous Immunoglobulin), ghép thận cũng được sử dụng trong 1 số trường
hợp [2]. IVIG có thể có tác dụng tốt ở một số bệnh nhân HSP kháng điều trị
hoặc có đợt cấp tiến triển nặng.
1.6. Một số yếu tố tiên lượng HSP thể bụng
HSP là một trong các bệnh viêm mạch máu nhỏ thường gặp nhất ở trẻ
em, hơn 90% bệnh nhân HSP gặp ở lứa tuổi dưới 10. Đây là bệnh có khả năng
tự giới hạn, tuy nhiên diễn biến của bệnh sẽ nặng và phức tạp nếu như có tổn

25

thương tiêu hóa, hay còn gọi là HSP thể bụng.
Một bệnh nhân được coi là HSP thể bụng khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
HSP theo EULAR/PRINTO/PRES 2008 và kèm theo trên lâm sàng có các
triệu chứng đường tiêu hóa rất khác nhau từ đau bụng với các cấp độ, nôn,
nặng hơn thì nôn ra máu, đi ngoài phân đen. HSP thể bụng còn là một trong
các yếu tố nguy cơ làm bệnh nhân chuyển sang HSP thể thận. Tuy nhiên, các
triệu chứng tiêu hóa được coi là không đặc hiệu ở trẻ em. Hơn nữa, cho đến
nay không có xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu nào có thể hỗ trợ chẩn đoán
HSP thể bụng hoặc phân biệt với các bệnh khác với các biểu hiện lâm sàng
tương tự. Do đó, việc phát hiện sớm HSP thể bụng đóng vai trò quan trọng
trong công tác điều trị, phòng ngừa diễn biến xấu của bệnh, cải thiện chất
lượng sống cho bệnh nhân.
Ở những bệnh nhân HSP thể bụng, có mối liên quan giữa tình trạng
viêm hệ thống với tiến triển bệnh và các biến chứng, đặc biệt là các biến
chứng xuất huyết tiêu hóa. Các chỉ số biểu hiện tình trạng viêm hệ thống bao
gồm số lượng bạch cầu, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính, số lượng tiểu
cầu, nồng độ CRP máu.
HSP được đặc trưng bởi mô bệnh học là viêm mạch leukocytoclastic
(viêm mạch bạch cầu) với sự thâm nhập chủ yếu của bạch cầu đa nhân trung
tính. Nghiên cứu của Ece và cộng sự chỉ ra quá trình kích hoạt bạch cầu trung
tính đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HSP [46]. Nghiên cứu
của Hong và Yang trên 185 trẻ mắc HSP, trong đó có 132 trẻ mắc HSP thể
bụng cho thấy số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là tăng bạch cầu đa nhân trung
tính trong nhóm HSP thể bụng với p < 0,05 [4]. Theo nghiên cứu của Lin và
cộng sự chỉ ra số lượng bạch cầu trên 15 G/L là yếu tố tiên lượng nguy cơ
xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân HSP [47]. Khác với nghiên cứu trên tiến hành

ở trẻ em, vào năm 2016 Park và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 61 người