NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG điều TRỊ đợt cấp COPD

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH HIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố TIÊN
LƯợNG
ĐIềU TRị ĐợT CấP COPD

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN THANH HIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và MộT Số YếU Tố TIÊN
LƯợNG
ĐIềU TRị ĐợT CấP COPD

Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s : 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Chu Th Hnh

H NI - 2018


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo trung tâm hô hấp bệnh viện Bạch
Mai, phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã tạo điều kiện
thuận lợi cho em trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Ngô Quý Châu, người thầy đã
cho tôi những kiến thức quý giá và tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Chu Thị Hạnh, người
thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho em trong quá trình học
tập và thực hiện đề tài này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em
những ý kiến quý báu để em có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thanh Hiếu


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thanh Hiếu, Lớp Cao học khóa 25, Trường Đại học Y
Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Chu Thị Hạnh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thanh Hiếu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ATS
BPTNMT
CAT
COPD
ERS
FEV1
FVC

GOLD
ICS
LABA
LAMA
MRC
PaCO2
PaO2
VC
WHO
BIPAP
EPAP
IPAP
CPAP
PEEP
BPTNMT
RLTKTN
TKNTKXN
ALĐMPTT
TALĐMP

: American Thoracic Society (Hội lồng ngực Mỹ)
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
: COPD Assessment Test (Test lượng giá COPD)
: Chronic Obstructive Pulmonary Disease
: European Respiratory Society (Hội Hô hấp Châu Âu)
: Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
: Dung tích sống thở mạnh
: Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(Sáng kiến toàn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
: Corticoid dạng phun hít

: Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài
: Kháng Cholinergic tác dụng dài
: Medical Research Council (Hội đồng nghiên cứu y khoa)
: Áp lực riêng phần khí cacbonic máu động mạch
: Áp lực riêng phần khí oxy máu động mạch
: Dung tích sống
: Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)
: Biphasic positive airway pressure
(Áp lực dương liên tục trên đường thở)
: inspiratory positive airway pressure (Áp suất khi thở ra)
: expiratory positive airway pressure ( Áp suất khi thở vào)
: continuos positive airway pressure
(Áp lực dương liên tục trên đường thở)
: Positive end expiratory airway pressure
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
: Rối loạn thông khí tắc nghẽn
: Thông khí nhân tạo không xâm nhập
: Áp lực động mạch phổi tâm thu
: Tăng áp lực động mạch phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ..........................................................................3
1.1. Bệnh COPD ............................................................................................3
1.1.1. Sơ lược lịch sử về COPD ...................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................4
1.1.3. Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD .................................................6
1.1.4. Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD.............................................7

1.1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ ................8
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ................................................10
1.1.6.1.Triệu chứng lâm sàng.....................................................................10
1.1.7. Chẩn đoán COPD và đợt cấp COPD và đánh giá COPD...................14
1.1.8. Điều trị đợt cấp COPD.....................................................................19
1.1.9. Thông khí nhân tạo không xâm nhập cho bệnh nhân đợt cấp COPD 21
1.2. Nghiên cứu trong nước và ngoài nước .................................................25
1.2.1. Nghiên cứu trong nước.................................................................... 25
1.2.2. Nghiên cứu ngoài nước ....................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 27
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................27
2.2. Đối tượng nghiên cứu........................................................................... 27
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................ 27
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................27
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu:........................................................................ 27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ........................................................................27
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu ...........................................................27
2.4. Nôi dung nghiên cứu ............................................................................28
2.4.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................28
2.5. Sai số và cách khống chế: tăng cỡ mẫu ................................................28
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 30
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...............................30
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới....................................................................... 30
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp:.................................................................... 31
3.1.3. Tình trạng hút thuốc lá thuốc lào ......................................................32

3.1.4. Tần suất các bệnh đồng mắc............................................................ 32
3.1.5. Ngày viện điều trị trung bình ...........................................................33
3.1.6. Tỷ lệ thở máy không xâm nhập........................................................ 33
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................34
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................34
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................35
3.3. Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp COPD............ 38
3.3.1. Tần suất đợt cấp............................................................................... 38
3.3.2 .Thang điểm mMRC .........................................................................40
3.3.3. Thông số FEV1............................................................................... 41
3.3.4. Phân loại gold ABCD...................................................................... 43
3.3.5. Xét nghiệm bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi .............44
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................46
4.1. Đặc điểm chung ....................................................................................46
4.1.1. Tuổi và giới..................................................................................... 46
4.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp .....................................................................47
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................... 47
4.1.4. Các bệnh đồng mắc .........................................................................49
4.1.5. Thở máy không xâm nhập ...............................................................49
4.1.6. Ngày viện điều trị trung bình ...........................................................50
4.2. Các đặc điểm lâm sàng......................................................................... 50
4.2.1. Triệu chứng cơ năng và toàn thân ....................................................50
4.3. Triệu chứng cận lâm sàng ....................................................................51
4.3.1. Xét nghiệm công thức máu ..............................................................51
4.3.2 . Khí máu.......................................................................................... 51
4.3.3. Điện tâm đồ .....................................................................................52
4.3.4. Siêu âm tim .....................................................................................52


4.3.5. XQ tim phổi. ....................................................................................53

4.3.6. Đo chức năng hô hấp....................................................................... 53
4.4. Khảo sát một số yếu tố với tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính. ....................................................................................54
4.4.1. Tần suất đợt cấp ...............................................................................54
4.4.2. Mức độ triệu chứng khó thở............................................................. 55
4.4.3. Thông số FEV1............................................................................... 56
4.4.4. Phân loại gold ABCD ......................................................................57
4.5. Bạch cầu ái toan trong công thức máu ngoại vi ...................................57
KẾT LUẬN ...................................................................................................59
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại mức độ nặng của đợt cấp............................................16
Bảng 1.2. Phân loại mức độ tắc nghẽn của COPD.....................................18
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới...............................31
Bảng 3.2: Tần suất các bệnh đồng mắc.......................................................32
Bảng 3.3: Ngày viện điều trị.........................................................................33
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể....................................................................34
Bảng 3.5: Chỉ số bạch cầu máu....................................................................35
Bảng 3.6: Phân loại bạch cầu nhóm bệnh nhân nghiên cứu......................35


Bảng 3.7: Các chỉ số khí máu động mạch....................................................36
Bảng 3.8: Các dấu hiệu bệnh lý trên điện tim đồ.......................................36
Bảng 3.9: Phân loại tăng áp lực động mạch phổi.......................................37
Bảng 3.10. Kết quả phân loại theo GOLD 2006.........................................37
Bảng 3.11: Các hình ảnh tổn thương trên X quang của COPD................38

Bảng 3.12. Số đợt cấp trong năm.................................................................38
Bảng 3.13. Tần suất đợt cấp COPD và thở máy không xâm nhập...........39
Bảng 3.14. Tần suất đợt cấp COPD và ngày viện điều trị.........................39
Bảng 3.15. Phân loại mức độ triệu chứng...................................................40
Bảng 3.16. mMRC và thở máy không xâm nhập........................................40
Bảng 3.17. mMRC và ngày viện điều trị....................................................41
Bảng 3.18. FEV1 và thở máy không xâm nhập.........................................41
Bảng 3.19. FEV1 với ngày viện điều trị.......................................................42
Bảng 3.20. Kết quả phân loại theo GOLDABCD theo GOLD2011..........43
Bảng 3.21. Phân nhóm ABCD và thở máy không xâm nhập.....................43
Bảng 3.22. Phân nhóm ABCD theo GOLD với thở máy không xâm nhập
.........................................................................................................................44
Bảng 3.23. Bạch cầu ái toan và thở máy không xâm nhập........................44
Bảng 3.24. Bạch cầu ái toan trong công thức máu với ngày viện điều trị.......45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân loại theo giới....................................................................30
Biểu đồ 3.2: Phân loại độ tuổi.......................................................................30
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp................................................................31
Biểu đồ 3.4: Tình trạng hút thuốc lá, thuốc lào..........................................32
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thở máy không xâm nhập..............................................33
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng cơ năng...................................................................34


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO...............................................5
Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh COPD.................................................................8
Hình 1.3. Sơ đồ dạng sóng thở CPAP..........................................................23
Hình 1.4. Máy thở BiPAP vision...................................................................24

Hình 1.5. Máy thở BiPAP philips v60.............................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp
dai dẳng và tắc nghẽn đường thở nặng dần lên do các bất thường đường thở
và/hoặc phế nang liên quan tới phơi nhiễm với bụi và khí độc hại .
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là thách thức của sức khỏe cộng
đồng và là một trong những nguyên nhân chính của bệnh mạn tính mắc phải
chiếm tỷ lệ tử vong cao trên toàn thế giới. Hiện nay, COPD là nguyên nhân
thứ tư dẫn đến tử vong trên thế giới nhưng được dự đoán là nguyên nhân thứ
ba dẫn đến tử vong vào năm 2020 . Hơn 3 triệu người chết do COPD trong
năm 2017 được báo cáo và chiếm 6% tử vong toàn bộ . Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc
COPD ở những đối tượng trên 40 tuổi là 4,2%. Tại Khoa Hô Hấp Bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán COPD lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng
hàng đầu trong các bệnh lý về phổi và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong
tại khoa Hồi sức cấp cứu .
Nhìn tổng thể, gánh nặng COPD được dự đoán tăng lên vào các thập kỷ
tới bởi vì tình trạng phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của COPD vẫn tiếp
diễn và sự già hóa dân số. Diễn biến tự nhiên của bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính là biểu hiện sự suy giảm chức năng hô hấp và hậu quả của những đợt
kịch phát để lại gánh nặng trong thực hành lâm sàng. Đợt cấp COPD làm tăng
nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, số lần xuất hiện đợt cấp càng nhiều
càng làm bệnh tiến triển nhanh, hậu quả làm tăng nhanh mức độ tắc nghẽn
đường thở và sự xuất hiện tình trạng suy hô hấp mạn tính. Suy hô hấp là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của bệnh nhân đợt cấp COPD. Hiện nay,
phương thức hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân đợt cấp COPD có suy hô hấp
nhập viện đã được nhiều thử nghiệm đánh giá là thành công 80-85% . Phương

pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN) đã được một số tác
giả áp dụng từ năm 1987 trong điều trị đợt cấp COPD, và đặc biệt được quan


2

tâm trong thập kỷ vừa qua. TKNTKXN cải thiện chức năng hô hấp và khí
máu, ưu thế về giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy xâm nhập, tránh
tai biến do đặt nội khí quản và mở khí quản , cai máy thuận lợi, giảm số ngày
điều trị, chi phí điều trị và trên hết là giảm tỷ lệ tử vong .
Vì vậy, hiểu rõ một số yếu tố liên quan đợt cấp COPD sẽ góp phần can
thiệp sớm điều trị cũng như có thể rút ngắn ngày viện điều trị giảm chi phí
điều trị và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân đợt cấp COPD nên chúng tôi
quyết định thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp COPD” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính nhập viện tại Trung tâm Hô hấp – bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 10/2017 đến tháng 8/2018.
2. Nhận xét một số yếu tố tiên lượng điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh COPD
1.1.1. Sơ lược lịch sử về COPD


3

Năm 1966, Burow lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí
phế thũng .
Năm 1992, thuật ngữ COPD đã chính thức thay thế cho các tên gọi
khác về bệnh phổi mạn tính có tắc nghẽn đường dẫn khí và được áp dụng trên
toàn cầu và phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10 .
Năm 1995, hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp Châu Âu và các hội lồng
ngực khác thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị COPD .
Năm 1998 thành lập nhóm GOLD (Global Initiative Chronic
Obstuctive Lung Disease), đây là sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, đưa ra khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng COPD đầu
tiên. Các khuyến cáo này sao đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có
chỉnh sửa .
Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn
dựa theo chức năng hô hấp .
Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu
chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp .
Năm 2013, GOLD đã phân loại mức độ COPD căn cứ trên các yếu tố
nguy cơ và các đợt bùng phát. Có nhiều định nghĩa COPD, GOLD 2013 đã
đưa ra định nghĩa: “COPD là một bệnh mạn tính có thể dự phòng và điều trị
được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở dai dẳng và tiến triển liên tục,
thường có liên quan đến sự gia tăng phản ứng viêm bất thường của đường thở
và phổi gây nên bởi các phần tử hoặc khí độc hại” .
Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm
2013, có nhiều thay đổi quan trọng so với năm 2013. Đầu tiên là hội chứng
chồng lấp giữa hen và COPD gọi là ACO viết tắt của Asthma COPD Overlap
Syndrome, tỷ lệ ước tính theo chẩn đoán của bác sỹ là 15-20%, những bệnh
nhân có hội chứng chồng lấp thường bị nặng hơn cơn kịch phát, chất lượng
cuộc sống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử vong cao, chi phí điều trị cao
hơn. COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh lý bệnh học.

4

GOLD 2014 đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịch phát, CAT,
mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theo nhóm A, B, C, D
.
Năm 2017, GOLD một lần nữa được cập nhật với nhiều sự thay đổi
quan trọng. GOLD 2017 đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diện
hơn và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và cá thể
hóa bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. GOLD 2017 đã đánh giá bao
gồm phân loại dựa trên hô hấp kí và phân loại theo nhóm A, B, C, D .
1.1.2. Dịch tễ học
Theo WHO năm 1990 tỷ lệ mắc COPD trong cộng đồng là 9,33/1000 dân ở
nam giới và 7,33/1000 dân ở nữ giới. Tỷ lệ tử vong đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ
4 và dự kiến đến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh gây tử vong trên toàn thế
giới. Hàng năm có khoảng 3 triệu người tử vong do COPD .
Năm 1990 ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc COPD là 26,2/1000 dân ở nam giới
và 23,71/1000 dân ở nữ giới. Theo nghiên cứu tại 12 nước Châu Á - Thái
Bình Dương tỷ lệ mắc COPD người trên 30 tuổi là 6,3 % thấp nhất là ở Hồng
Kong và Singapore chiếm 3,5%, cao nhất ở Việt nam chiếm tỷ lệ 6,7% .
Thống kê của WHO năm 1997 có khoảng 600 triệu người mắc COPD.
Năm 2000 ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng lâm sàng
của COPD nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng COPD .
Năm 2002 Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại khoa Hô hấp - Bệnh
viện Bạch Mai trong 5 năm 1996 – 2000 tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán lúc ra
viện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7% trong số này được
chẩn đoán là tâm phế mạn .
Năm 2007 tác giả Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung COPD
trên 1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là
3%, tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 0,7% .

Năm 2009 ở Việt Nam theo tác giả Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn Viết
Nhung và cộng sự tỷ lệ mắc chung COPD là 4,2% trên 40 tuổi, trong đó tỷ lệ


5

mắc ở miền Bắc là 5,7%; miền Trung là 4,6% và miền Nam là 1,9%. Tỷ lệ
mắc bệnh ở nam giới 7,1%, nữ giới 1,9%, ở mọi lứa tuổi 2,2%. Theo đó, ước
tính ở nước ta có khoảng 1,3 triệu người mắc COPD . Riêng tại bệnh viện
Bạch Mai, số bệnh nhân COPD chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm tại Trung tâm
Hô hấp và chiếm tới 32,6% nguyên nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu.

Hình 1.1. Thống kê y tế toàn cầu 2008, WHO
1.1.3. Định nghĩa COPD và đợt cấp COPD
1.1.3.1. Định nghĩa COPD
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là bệnh phổ biến, có thể dự
phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự hiện diện của các triệu chứng hô hấp
và giới hạn dòng khí, do các bất thường của đường dẫn khí và/hoặc ở phế
nang; bệnh thường do bởi sự phơi nhiễm đáng kể với các phần tử hay các loại
khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh đồng mắc có vai trò góp phần vào mức độ
nặng của mỗi bệnh nhân.
1.1.3.2. Định nghĩa đợt cấp COPD


6

Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) định nghĩa: “Đợt cấp COPD
được biểu hiện bằng 3 triệu chứng: Khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm
nhầy mủ” .
Theo ATS/ERS (2004): “ Đợt cấp COPD là một sự thay đổi cấp tính các

triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm. Ngoài những diễn biến hàng
ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” .
Theo GOLD (2009): “Đợt cấp COPD là tình trạng xảy ra trong diễn
biến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ bản
của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những biểu hiện thường
ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trị thường ngày
trên bệnh nhân COPD” .
GOLD 2015 và GOLD 2017 định nghĩa: “Một đợt kịch phát COPD là
một biến cố cấp tính được đặc trưng bởi tình trạng xấu hơn các triệu chứng hô
hấp của bệnh nhân so với các thay đổi thường ngày và dẫn tới phải thay đổi điều
trị” , .
Như vậy các quan niệm về đợt cấp COPD có điểm chung: Sự xấu đi so
với bình thường của triệu chứng COPD và cần có sự thay đổi trong điều trị
hàng ngày.
Các nghiên cứu về diễn tiến tự nhiên của COPD cho thấy khoảng 60%
COPD có đợt cấp, nhưng cũng có khoảng 40% bệnh nhân không có đợt cấp
nào. Phần lớn bệnh nhân có từ 1-2 đợt cấp/1năm .
1.1.4. Sinh bệnh học COPD và đợt cấp COPD , ,
COPD là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí
với sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung
tính. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động mạnh
gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α)
và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và hoặc duy trì tình
trạng viêm bạch cầu trung tính.
Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ
bản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong


7

bệnh sinh của COPD.
Sự tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờm
mạn tính. Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi
xuất hiện các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng
sinh lý.
Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đường
thở, phá hủy các phế nang.
Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về
mạch máu làm giảm trao đổi khí của phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và
sau đó là tăng CO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn
muộn của COPD (giai đoạn III và giai đoạn IV).
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các đợt viêm cấp tính xen kẽ các đợt
viêm mãn tính là đặc trưng của COPD. Các tế bào viêm như bạch cầu đa nhân
trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, các tế bào lympho T CD4, CD8
đều có vai trò quan trọng được tìm thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế
nang, trong mảnh sinh thiết phế quản và số lượng các tế bào này tăng trong
đợt cấp.
Đợt cấp COPD làm trầm trọng tình trạng viêm đường thở. Các đợt
viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa học, tiền viêm, tập
chung bạch cầu, phóng thích các chất dẫn đến phá hủy mô, từ đó gây viêm,
tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nề niêm mạc và co thắt cơ
trơn phế quản. Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các đợt viêm cấp và viêm mạn
là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt FEV1, cũng như xấu đi các
triệu chứng lâm sàng.


8

Hình 1.2. Cơ chế bệnh sinh COPD
1.1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp COPD và các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố khởi phát COPD bao gồm: vi khuẩn, virus, các chất ô
nhiễm tác động vào phế quản gây viêm, các đợt viêm cấp xen kẽ viêm mạn
làm co thắt phế quản, phù nề, tiết nhầy, giới hạn luồng khí thở ra lâu dần làm
căng phồng lồng ngực gây đợt cấp. Ngoài ra các bệnh lý viêm toàn thân, co
thắt phế quản, giới hạn luồng khí thở ra cũng trực tiếp gây biểu hiện đợt cấp
COPD. Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp COPD
chiếm 80%. Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp dưới ở trẻ em là
yếu tố nguy cơ dẫn đến COPD .
Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấp
COPD, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%). Trong đó các
vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae, S.aureus .
Năm 2007 nghiên cứu ở Hồng Kông, từ 262 mẫu dịch phế quản của bệnh
nhân COPD đợt cấp, virus cúm A và B chiếm 10%, Coronavirus 4,6%,
Rhinovirus 3,1% và các virus khác là 2,3% .


9

Các vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp COPD còn nhiều tranh cãi.
Theo Beaty CP và cộng sự: Mycoplasma và Legionella ít gặp trong đợt cấp,
Chlamydia chiếm 4 – 5% .
Theo Hoàng Hồng Thái và cộng sự, tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch
Mai 6 tháng năm 2005 có 96% bệnh nhân đợt cấp COPD là do nhiễm trùng,
các yếu tố góp phần làm bùng phát bệnh như tiếp xúc với thời tiết lạnh, tiếp
xúc với khói than, có 2/3 số trường hợp dùng thuốc không đúng cách .
Yếu tố không nhiễm trùng: Ô nhiễm môi trường, khói bụi, khói than,
khói thuốc lá (kể cả hút thuốc lá thụ động)… đều có khả năng gây viêm
đường hô hấp và là tác nhân gây đợt cấp.

Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy cư dân sống ở vùng ô nhiễm nặng
Tokyo và Yohohama có mức độ hạn chế chức năng hô hấp nặng hơn so với
vùng ít bị ô nhiễm .
Yếu tố dinh dưỡng trong sự tiến triển COPD chưa thực sự rõ. Suy dinh
dưỡng sẽ làm giảm sức mạnh và khả năng chịu đựng của các cơ hô hấp. Rối
loạn dinh dưỡng và sút cân thường gặp ở bệnh nhân COPD: thay đổi lượng
calo trong lượng khẩu phần ăn hàng ngày, thay đổi chuyển hóa cơ bản, tình
trạng chuyển hóa không hoàn toàn, chuyển hóa trung gian, giảm trọng lượng
bệnh nhân. Tần suất rối loạn dinh dưỡng và sút cân ở bệnh nhân COPD phụ
thuộc vào mức độ nặng, tình trạng suy hô hấp mãn tính và giai đoạn của bệnh chiếm
50% đối với giai đoạn III, IV và khoảng 10%-15% đối với giai đoạn II .
Ở bệnh nhân COPD, tình trạng bệnh nhân suy kiệt khá phổ biến. Trong
đợt cấp, đợt mất bù gây suy hô hấp thì lượng calo dinh dưỡng của bệnh nhân
sẽ giảm. Trong giai đoạn ổn định, lượng calo mà bệnh nhân COPD sử dụng ở
mức bình thường .
Nguyên nhân gây rối loạn dinh dưỡng và mất khối cơ ở bệnh nhân
COPD chưa rõ, một số tác giả cho rằng có hiện tượng tăng chuyển hóa cơ bản
do tác động của các thuốc giãn phế quản nhóm β2, phản ứng viêm hệ thống,
thiếu oxy tổ chức
- Bệnh đồng mắc: Hiện nay có nhiều tác giả có bằng chứng cho rằng


10

COPD là bệnh lý phức tạp không chỉ ảnh hưởng ở phổi mà còn là nguyên
nhân của các biểu hiện bệnh toàn thân. Các bệnh lý toàn thân nặng làm nặng
thêm các triệu chứng bệnh, là một trong nguyên nhân khởi phát đợt cấp, tăng
tỷ lệ tử vong cũng như tỷ lệ nhập .
Nhiều trường hợp, thực tế lâm sàng nhận thấy đợt cấp COPD xuất phát
sau các bệnh viêm phổi, suy tim, chấn thương, phẫu thuật.

- Không rõ nguyên nhân: 1/3 các trường hợp.
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1.1.6.1.Triệu chứng lâm sàng
Bệnh nhân thường trên 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào hoặc
nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi.
+ Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng hay gặp là ho, khạc đờm mạn
tính, khó thở.
Ho: Ho nhiều về sáng hoặc sau hút thuốc, ho cơn hoặc ho thúng thắng
kèm theo khạc đờm hoặc không, ho thường nặng hơn về mùa đông hoặc khi
có nhiễm trùng hô hấp, ho kéo dài (ho ít nhất 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2
năm liên tiếp) là triệu chứng gợi ý chẩn đoán COPD.
Khạc đờm mạn tính: Lúc đầu ho khạc đờm về sáng hoặc sau hút thuốc,
sau đó ho khạc đờm cả ngày, đờm nhầy trong số lượng ít, khi có bội nhiễm thì
đờm trắng đục, vàng hoặc xanh
Khó thở: là triệu chứng quan trọng chứng tỏ có suy giảm chức năng hô hấp
và là yếu tố tiên lượng, đánh giá mức độ ảnh hưởng của COPD lên chất lượng
cuộc sống bệnh nhân. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, xuất hiện từ từ tăng dần, giai
đoạn muộn khó thở liên tục phải gắng sức để thở hoặc phải thở oxy, thở máy
không xâm nhập.
Mức độ khó thở được đánh giá theo thang điểm khó thở mMRC, gồm
5 mức độ từ 0- 4, điểm càng cao khó thở càng nhiều, mMRC ≥ 2 điểm
được đánh giá khó thở nhiều .
Đánh giá tình trạng sức khỏe bằng bộ câu hỏi CAT gồm 8 câu hỏi, điểm
tối đa là 40, tổng điểm < 10 điểm: không ảnh hưởng tới sức khỏe, 11-20 điểm:


11

bệnh gây ảnh hưởng nhẹ, 21- 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung
bình, 31- 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

Đau ngực: có thể gặp do các bệnh lý khác kèm theo như viêm phổi, tràn
dịch màng phổi, ung thư phổi
+ Triệu chứng thực thể:
Co kéo cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn
Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường
Lồng ngực hình thùng: Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên
Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào
Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào
Gõ vang ở bệnh nhân có giãn phế nang
Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể thấy ral rít, ral ngáy, ral nổ
Tăng áp lực động mạch phổi, tâm phế mạn
Nhịp tim nhanh, T2 mạnh
Dấu hiệu Carvalho: Thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên ở thì
hít vào
Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch dương tính.
Phù và cổ chướng.
+ Toàn thân:
Có thể sốt trong đợt cấp, phù, mệt mỏi, gầy sút cân.
1.1.5.2. Cận lâm sàng
+ Công thức máu:
Số lượng bạch cầu tăng trong đợt bội nhiễm, tăng bạch cầu đa nhân trung
tính, bạch cầu ái toan có thể tăng.
Hemoglobin tăng (đa hồng cầu) hoặc giảm (thiếu máu).
Protein phản ứng C (CRP): nồng độ CRP tăng trong đợt cấp COPD.
+ Khí máu động mạch
Là xét nghiệm cung cấp thông tin về pH, phân áp và nồng độ của oxy và
CO2 trong máu động mạch, giúp chẩn đoán suy hô hấp và rối loạn toan kiềm.
Là xét nghiệm quan trọng trong đợt cấp COPD, sự thay đổi thành phần
khí máu động mạch giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thái độ xử trí
kịp thời, tích cực.

Chỉ định: Đợt cấp COPD hoặc Suy hô hấp, rối loạn toan kềm.
Các thông số khí máu chính: PH, PaO2, PaCO2, HCO3.
Khi có suy hô hấp: PaO2 giảm <60 mmHg và/hoặc PaCO2 tăng > 45


12

mmHg, pH bình thường hoặc giảm.
+ Điện tim đồ: có thể thấy các hình ảnh.
- Dày thất phải, nhĩ phải:
Trục phải > 110°
R/S ở V5, V6< 1
P > 2 mm ở D1
- P phế ở D2, D3, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng.
- Rối loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, block nhánh.
- Dày thất trái, hình ảnh bệnh lý mạch vành: biến đổi sóng T, đoạn ST-T.
+ Vi sinh: nuôi cấy định danh vi khuẩn, làm kháng sinh đồ.
+ X quang phổi:
Có giá trị trong chẩn đoán phân biệt COPD với các bệnh lý phổi khác:
Viêm phôi, u phổi, lao phổi.
Một số hình ảnh thường gặp
Hình ảnh phổi bẩn (hình ảnh viêm phế quản): Tăng đậm các nhánh phế
huyết quản,dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn
vùng cạnh tim, mạng lưới mạch máu tăng, tạo hình ảnh phổi bẩn
Dấu hiệu của giãn phế nang (khí phế thũng): Lồng ngực giãn, phổi tăng sáng,
xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, vòm hoành hạ thấp.
Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.
Dấu hiệu tâm phế mạn: Cung động mạch phổi nổi, động mạch thùy dưới phổi
phải có đường kính trên 16mm, tim dài thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ
+ Chụp CT lồng ngực độ phân giải cao:

Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao để chẩn đoán khí phế thũng, ngoài
ra còn phát hiện được giãn phế quản ở bệnh nhân COPD.
- Dấu hiệu khí phế thũng:
Hình ảnh trực tiếp: Các vách phế nang bị phá vỡ, bóng khí có kích thước
>1mm, có các kén khí.
Hình ảnh gián tiếp: Hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh
từ rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch máu ngoằn ngoèo.