NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, CHẨN đoán HÌNH ẢNH và BIOFILM BỆNH NHÂN VIÊM mũi XOANG mạn TÍNH được PHẪU THUẬT nội SOI mũi XOANG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ BIOFILM
BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH TRƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ BIOFILM
BỆNH NHÂN VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng

Mã số: CK
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Lương Thị Minh Hương

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC VIẾT TẮT
AAO-HNS
CTVT
EPOS
NHIS
PHLN
PTNSCNMX
VMXMT

Hiệp hội TMH và phẫu thuật đầu cổ Hoa kỳ
Cắt lớp vi tính
European position paper on rhinosinussitis and nasal polyp
Trung tâm phỏng vấn và điều tra sức khoẻ Mỹ
Phức hợp lỗ nghách
Phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang
Viêm mũi xoang mạn tính


MỤC LỤC

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm mũi xoang mạn tính là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc mũi và các
xoang cạnh mũi kéo dài trên 12 tuần [1], là 1 trong những bệnh nhiễm khuẩn
tai mũi họng thường gặp và ngày nay có xu hướng gia tăng do quá trình đô thị
hóa, công nghiệp hóa, ô nhiễm môi trường và biến đổi khí hậu. Bệnh gặp phổ
biến trên thế giới và nước ta, tại Hoa Kỳ ước có khoảng 30 triệu dân số mắc
bệnh, bệnh là gánh nặng kinh tế cho xã hội và người bệnh. Theo nghiên cứu
năm 1994 của trung tâm phỏng vấn và điều tra sức khỏe Hoa Kỳ NHIS hàng
năm mất 12,5 triệu ngày nghỉ việc. Năm 2011 Mỹ tiêu tốn khoảng 8,6 tỷ đô
cho điều trị VMXMT [2].
Tuy đã có những tiến bộ trong điều trị VMXMT nhưng bệnh thường tái
phát và khó điều trị. Có nhiều nguyên nhân dẫn tới tái phát VMXMT như dị
ứng, siêu kháng nguyên, nấm, viêm xương, Biofilm vi khuẩn [3]. Biofilm là
màng sinh học của vi khuẩn, theo các tác giả 80% VMXMT có sự hiện diện
của biofilm [4], sự hiện diện của biofilm là nguyên nhân gây nên: giảm khả
năng xâm nhập của kháng sinh vào vi khuẩn, đại thực bào khó tiêu diệt vi
khuẩn trong biofilm, vi khuẩn tăng sức đề kháng với kháng sinh do sự trao đổi
thông tin, các thuốc thông thường ít tác dụng. Trên thế giới đã có những công
trình nghiên cứu về biofilm và VMXMT. Tuy nhiên tại Việt nam, hiện có ít
công trình nghiên cứu về biofilm mũi xoang vì vậy nhằm góp phần vào sự hiểu
biết VMXMT và biofilm chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đặc điểm Biofilm bệnh nhân viêm mũi
xoang mạn tính được phẫu thuật nội soi mũi xoang” với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh viêm mũi xoang mạn
tính được phẫu thuật.

2.

Mô tả đặc điểm biofilm bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính được
phẫu thuật.


7

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU
1.1.1. Trên thế giới
- Bệnh viêm mũi xoang được nghiên cứu từ thời Hippocrate 460 – 377 trước
công nguyên, đến thế kỷ thứ VIII Saligno đã mô tả bệnh học của xoang hàm.
- Sự tồn tại của biofilm được chứng minh từ 90 năm trước trên các bề
mặt ngập nước như tàu thuyền. Tuy nhiên Biofilm trong y học mới được mô
tả trong 50 năm gần đây với nghiên cứu trên Răng và mô dịch phổi bởi
Jendresen và thuật ngữ biofilm được đưa vào y học bởi Costerton năm 1985.
Những năm sau đó Biofilm được nghiên cứu nhiều hơn trong y học trong đó
có tai mũi họng [5].
- Năm 2005 Ramadan đã nghiên cứu viêm mũi xoang mạn tính và
biofilm [6]. 5/5 mẫu bóng sàng có biofilm.
- Năm 2008 Darrell H. Hunsaker đã nghiên cứu mối liên quan giữa
biofilm và VMXMT[7].
- Năm 2010 Phan Vu Thanh Hai nghiên cứu hiệu quả của Phẫu thuật nội
soi mũi xoang trên bệnh nhân có biofilm bị VMXMT[8] cho thấy sự cải thiện

đáng kể biofilm trước và sau phẫu thuật ESS.
- Năm 2014 Joo Hyun Jung mô tả đặc điểm lâm sàng của biofilm trên
bệnh VMXMT[9]. biofilm tìm thấy 42,4% trong bệnh nhân VMXMT.
1.1.2. Việt Nam
- Năm 2012 Lâm Mộng Thu, Võ Hiếu Bình đã nghiên cứu biofilm trong
VMXMT [10]. Cho thấy biofilm tìm thấy ở 25/69 bệnh nhân (36,23%). Kết
quả VK học: Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative và
Pseudomonas aeruginosa là thường gặp nhất.
- Năm 2017 Nguyễn Sỹ Nguyên đã nghiên cứu biofilm trong viêm VA
được phẫu thuật [11]. Tỷ lệ viêm VA mạn tính có biofilm là 42,6% (26/61BN).


8

1.2. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG NỘI SOI MŨI XOANG
1.2.1. Hốc mũi
Là một khoang rỗng của khối xương mặt gồm thành trên, thành dưới,
thành trong, thành ngoài, trong đó quan trọng nhất là thành trên và thành
ngoài [12], [13], [14],[15].
- Thành trên (trần hốc mũi hay nền sọ): Là vùng giải phẫu quan trọng vì
có liên quan đến màng não, đoạn giữa của thành này cấu tạo bởi hai cấu trúc
khác nhau: mảnh sàng ở phía trong, xương trán ở phía ngoài, phần xương trán
này chính là trần các xoang sàng trước chỗ tiếp nối giữa mảnh sàng và xương
trán là chỗ bám của rễ đứng cuốn mũi giữa.
- Thành ngoài: Thành ngoài là vách mũi xoang có khối mê đạo sàng gồm
nhiều nhóm xoang sàng có cấu trúc phức tạp, thành ngoài của khối sàng là
xương giấy rất mỏng ngăn cách khối sàng với ổ mắt.
1.2.2. Các cuốn mũi
Thường có 3 cuốn mũi từ dưới lên trên lần lượt là cuốn dưới, cuốn giữa,
cuốn trên. Cấu tạo gồm có một cốt xương ở giữa, phủ bởi niêm mạc hô hấp.

Cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng, chân bám cuốn mũi giữa rất
phức tạp, uốn lượn theo 3 bình diện khác nhau: đứng dọc, đứng ngang, nằm
ngang. Phần nằm ngang chân bám cuốn giữa là vách phân chia hệ thống sàng
trước, sàng sau được gọi là mảnh nền. Đây là mốc giải phẫu quan trọng trong
PTNSCNMX. Thông thường cuốn giữa có chiều cong lồi vào trong tạo nên
vùng phức hợp lỗ ngách; Đôi khi cuốn mũi giữa có bất thường về giải phẫu:
cuốn giữa đảo chiều cong ngược, lồi ra phía ngoài, chèn vào vùng phức hợp
lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu của xoang. Tỷ lệ cuốn giữa đảo chiều ở
người bình thường từ 12 - 38%. Xoang hơi cuốn giữa (Concha Bullosa): là
một tế bào sàng phát triển vào trong cuốn giữa, hay gặp ở vùng đầu cuốn, làm
cho đầu cuốn phình to ra gây chèn ép vào vùng phức hợp lỗ ngách, cản trở sự
lưu trông mũi xoang. Tỷ lệ xoang hơi ở người bình thường 15 - 25% [12].


9

Hình 1.1: Thành bên hôc mũi [14]
1.2.3. Ngách mũi
Ngách mũi dưới: lỗ lệ nằm ở phía trước trên, 1/4 sau trên là mỏm hãm
của xương cuốn dưới tiếp nối với xương khẩu cái.
Ngách mũi trên: có lỗ thông của các xoang sau, dẫn lưu xuống cửa
mũi sau.
Ngách mũi giữa: là vùng giải phẫu quan trọng trong PTNSCNMX, mức
độ thông thoáng của ngách mũi giữa đặc biệt vùng phức hợp lỗ ngách đóng
vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh của viêm xoang và trong PTNSCNMX.
Phần lớn các can thiệp trong điều trị các bệnh lý mũi xoang đều được thực
hiện ở vùng này. Đây là một vùng tương đối hẹp, có nhiều cấu trúc giải phẫu
phức tạp. Nếu gây tổn thương niêm mạc vùng này quá rộng chăm sóc sau mổ
hậu phẫu không đầy đủ, xơ dính sẽ hình thành là một trong những nguyên
nhân thất bại của phẫu thuật. Xơ dính vùng khe giữa chiếm tỷ lệ cao nhất so

với các hình khác của hốc mũi, có 3 yếu tố dẫn đến sự thông thoáng này cần
đánh giá trước khi PTNSCNMX[12], [13],[15].


10

Hình 1.2: Thành bên hốc mũi đã cắt cuốn giữa [15]
+ Vách ngăn: có thể bị lệch vẹo gây cản trở động tác nội soi mũi xoang,
nếu vẹo đều có thể chèn ép và đẩy cuốn giữa về thành ngoài hốc mũi làm cho
phức hợp lỗ ngách bị hẹp hoặc bít tắc. Vì vậy đôi khi PTNSCNMX cần phải
chỉnh hình vách ngăn trước.
+ Cuốn mũi giữa: các dạng bất thường như: đảo chiều, xoang hơi, thoái
hóa polyp…
+ Mỏm móc: là mảnh xương nhỏ, hình lưỡi liềm gồm phần đứng và phần
ngang. Có cấu trúc phức tạp, là cửa sổ của lỗ thông mũi xoang. + Bóng sàng:
nằm phía sau trên mỏm móc, lồi ra như một phần hình cầu, thành trước của
bóng sàng thẳng đứng theo mặt phẳng trán, góc trong dưới bóng sàng là điểm
an toàn để đột phá mở vào các xoang sàng trong phẫu thuật nội soi [12], [14],
[15].
1.2.4. Phức hợp lỗ ngách
Là phần trước của ngách mũi giữa, giới hạn bởi các xoang sàng trước,
cuốn giữa và mỏm móc, gồm chủ yếu là ngách sàng trán, khe bán nguyệt, lỗ
thông hệ thống xoang trước [12].


11

Hình 1.3: Phức hợp lỗ ngách[12]
1.2.5. Các xoang cạnh mũi
- Xoang hàm: Hình tháp, gồm 3 mặt, một nền, một đỉnh, nằm trong thân

xương hàm trên. Mặt trước là đường vào của các phẫu thuật kinh điển; Mặt
sau là đường vào hố chân bướm hàm trong phẫu thuật thắt động mạch hàm
trong; Mặt trong là vách mũi xoang, ở sau trên là lỗ thông xoang hàm.
- Xoang trán: Có hình dáng, kích thước khác nhau ở từng người, cụ thể:
thành trước dày 3-4mm, thành sau mỏng 1mm; Thành trong là vách xương
giữa 2 xoang;
Đáy là trần ổ mắt, các xoang sàng trước dần dần hẹp lại thành phễu trán
rồi đổ vào
ngách trán, vào ngách mũi giữa.
- Xoang sàng trước: Nằm ở trước mảnh nền dẫn lưu ngách giữa vùng
phễu sàng liên quan đến lỗ xoang hàm.
- Xoang sàng sau: Gồm có 3 tế bào nằm sau mảnh nền, cuốn giữa và dẫn
lưu vào ngách trên, tế bào sàng sau cũng là tế bào Onodi.
- Xoang bướm: Kích thước 2x2 cm, lỗ xoang hình bầu dục, đường kính
0,5 - 1 cm đổ vào ngách trên [12], [15].


12

Hình 1.4: Các xoang cạnh mũi ở người trưởng thành[15]
1.2.6. Mạch máu và thần kinh
- Động mạch: được cấp máu bởi các nhánh của cả hệ cảnh trong (động
mạch mắt) và hệ cảnh ngoài (động mạch hàm trong).
+ Động mạch sàng trước (nhánh của động mạch mắt): Đi trong ống
xương sát nền sọ nằm giữa các tế bào sàng trước và bóng sàng, nằm cách cửa
mũi trước khoảng 7 cm. Động mạch sàng trước dễ bị tổn thương trong thì mở
vào các xoang sàng, vì thế đây là giới hạn trên của PT mở xoang sàng [12]
+ Động mạch sàng sau (nhánh của động mạch mặt) và động mạch bướm
khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong): ít tổn thương trong phẫu thuật.
- Tĩnh mạch: đổ vào tĩnh mạch hàm trong, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch mắt.

- Thần kinh: thần kinh giác quan là dây khứu giác, thần kinh cảm giác là
dây mắt và bướm khẩu cái [12], [15].
1.3. CHỨC NĂNG SINH LÝ MŨI XOANG
1.3.1. Cấu tạo niêm mạc mũi
Niêm mạc mũi xoang là biểu mô đường hô hấp, thuộc loại biểu mô trụ
giả tầng có lông chuyển có cấu trúc gồm: Lớp biểu mô màng nhầy, rồi đến lớp
biểu mô tế bào trụ có lông chuyển, tế bào trụ không có lông chuyển, tế bào
hình đài, tế bào nâng đỡ, dưới là mô liên kết có các tế bào tuyến, shunt mao
mạch tế bào thần kinh nhỏ li ti, chúng có khả năng phát triển thay thế các tế
bào bị tróc do sinh lý hoặc bệnh lý [12],[14].


13

1. Lớp thảm nhầy
2. Lông chuyển

3. Dịch gian lông chuyển
4. Tế bào lông chuyển

5. Tế bào tuyến
6. Màng đáy

Hình 1.5: Niêm mạc mũi xoang[15]
1.3.2. Chức năng hô hấp, gồm những chức năng cơ bản sau
Chức năng thông khí; Chức năng làm sạch không khí; Chức năng làm
ẩm không khí; Chức năng làm ấm không khí [12]
1.3.3. Chức năng dẫn lưu
Chuyển động của hệ thống lông nhày của mũi theo hướng từ trước ra
sau, còn ở trong xoang theo hướng đồng tâm là lỗ thông mũi xoang. Nếu các

lỗ thông mũi xoang gây giảm áp lực khí dẫn đến ứ đọng dịch nhày trong
xoang làm vi khuẩn yếm khí phát triển, các vi khuẩn cộng sinh ở trong xoang
cũng phát triển [12].
1.3.4. Chức năng ngửi
Vùng nhạy cảm khứu giác làm ở phần cao ở gốc mũi, ở hai bên vách
ngăn phần trên của cuốn trên, mỗi bên có diện tích xấp xỉ 2-3cm2, vùng này
gọi là điểm vàng vì niêm mạc có màu vàng [12].
1.3.5. Chức năng phát âm.
Mũi xoang có 2 chức năng chính trong sinh lý phát âm[12]:
- Chức năng thông khí
- Chức năng cộng hưởng


14

1.4. BỆNH HỌC VMXMT
1.4.1. Cơ chế, nguyên nhân của viêm xoang
1.4.1.1. Cơ chế bệnh sinh
Parson D đã mô tả cơ chế bệnh sinh của viêm xoang diễn ra qua 3 bước[15]:
- Tắc lỗ thông mũi xoang: niêm mạc quanh lỗ thông xoang bị phù nề do
dị ứng, nhiễm khuẩn hay do kích thích, chèn ép. Sự thông khí giữa mũi xoang bị mất đi dẫn tới áp lực trong xoang giảm. Tình trạng thiếu oxy và
giảm áp lức trong xoang làm niêm mạc xoang dày lên và tăng xuất tiết, suy
giảm chức năng hệ thống lông nhầy.
- Ứ đọng dịch trong xoang: do hiện tượng phù nề và tăng xuất tiết niêm
mạc, rối loạn chức năng hệ thống lông nhầy dẫn đến mất chức năng dẫn lưu
dịch trong xoang làm ứ đọng dịch trong xoang
- Viêm nhiễm trong xoang: áp lực trong xoang so với ngoài mũi là áp lực
âm tạo điều kiện cho sự di chuyển ngược chiều các chất dịch từ mũi vào
xoang mang theo cả vi khuẩn đưa tới viêm xoang nhiễm khuẩn. Độ quánh
dịch tiết làm tăng nguy cơ xâm nhập và phát triển của vi trùng và độc tính của

chúng có thể phá hủy toàn bọ niêm mạc mũi xoang. Các tế bào lông mất chức
năng hoạt động nên không thể vận chuyển niêm dịch, các chất bẩn ứ lại có thể
tạo mủ làm tăng phản ứng viêm. Tình trạng thiếu oxy trong xoang tạo điều
kiện cho vi khuẩn phát triển mạnh chủ yếu là vi khuẩn yếm khí [14], [15].

Bình thường

Niêm mạc phù nề
chit hẹp

Tắc, dịch
trong xoang

Hình 1.6: Cơ chế viêm mũi xoang[15]

Nhiễm trùng


15

1.4.1.2. Nguyên nhân
* Các nguyên nhân kinh điển.
Theo Parsons D.S viêm mũi xoang do các nhóm nguyên nhân chính sau[15]:
- Vi trùng, nấm:
+ Siêu vi: Xảy ra sau khi mắc một số bệnh nhiễm trùng toàn thân (cúm,
…), những bệnh này gây ra bệnh cảnh của một viêm mũi cấp tính đưa đến
phù nề, bít tắc lỗ dẫn lưu mũi - xoang, các khe mũi hoặc thoái hóa cuốn, ứ
đọng các chất xuất tiết trong xoang, các lông chuyển bị liệt hoặc bị giảm hoạt
động, quá trình nhiễm trùng lan tới xoang gây ra một viêm xoang cấp hoặc
dần dần dẫn tới một viêm xoang mạn.

+ Vi khuẩn: Từ răng (do tổn thương các răng hàm trên, thường do sâu
răng, viêm quanh cuống răng, u nang chân răng) hoặc từ mũi (các nhiễm
khuẩn từ mũi lan vào làm viêm xoang cấp, dần dần dẫn đến viêm xoang mạn
tính mà nguyên nhân do vi khuẩn).
+ Do nấm: Ít được chú ý tuy nhiên tần suất mắc ngày càng tăng. Có
nhiều loại có thể gây viêm xoang, thường gặp nhất là Aspergillus.
- Dị ứng: mũi xoang hoặc dị ứng toàn thân như hen, dị ứng thuốc…Đây
là vấn đề phức tạp, mang tính thời sự. Ở Việt Nam, dị ứng mũi xoang hay gặp
và có thể xen giữa nhiễm trùng.
- Hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản: Là một trong những
nguyên nhân gây nên viêm đường hô hấp trên và viêm mũi xoang. Do sự xâm
nhập vào mũi, hầu thanh quản kéo dài dẫn đến viêm niêm mạc mũi làm phù
nề, tắc nghẽn dẫn đến viêm xoang.
- Môi trường: Yếu tố ngoại lai như khí hậu, độ ẩm, bụi, khí thải, khói
thuốc lá, hóa chất… Tất cả những yếu tố đó làm giảm sức đề kháng của cơ
thể nói chung và niêm mạc xoang nói riêng làm thuận lợi cho quá trình
nhiễm trùng.


16

- Bất thường về giải phẫu: Là cấu trúc giải phẫu bất thường vùng ngách
giữa, nhất là vùng phức hợp lỗ ngách làm tắc nghẽn sự dẫn lưu xoang gây
viêm xoang. Có thể gặp các dị hình như:
+ Dị hình vách ngăn: Lệch vẹo vách ngăn, gai hay mào vách ngăn.
+ Dị hình cuốn giữa: Xoang hơi hay đảo chiều cuốn giữa.
+ Dị hình mỏm móc: Mỏm móc có xoang hơi hay đảo chiều.
+ Các dị hình khác: Tế bào đê mũi quá phát, bóng sàng quá phát, có tế
bào Haller.
- Bệnh toàn thân: Một số bệnh về nội tiết (rối loạn nội tiết…), bệnh xơ

nang, suy giảm miễn dịch nguyên phát hay thứ phát, bệnh lý hệ thống niêm
dịch – lông chuyển.
- Chấn thương: Chấn thương áp lực hoặc chấn thương khối xương hàm mặt
làm niêm mạc bị bong ra, chảy máu, tăng xuất tiết, dị vật tạo xơ sẹo, tắc lỗ dẫn
lưu. Quá trình này có thể dẫn tới viêm mũi xoang cấp hoặc dẫn đến VMXMT.
* Các nghiên cứu mới về nguyên nhân viêm mũi xoang
- Bệnh lý xương
Quan điểm trước kia cho rằng viêm xoang là viêm niêm mạc. tuy nhiên
các nghiên cứu gần đây cho thấy sự phối hợp với viêm xương như:
+ Trên phim CLVT ngoài hình ảnh mờ xoang còn hình ảnh dày vách
xương của xoang.
+ Trong phẫu thuật thấy bệnh tích xương dày, quá sản, đặc biệt trong
trường hợp tái phát.
+ Nghiên cứu của Kennedy cho thấy [13], [15] : 70 % VMXMT có tổn
thương tiêu xương và tạo xương, VMXMT được xếp vào loại viêm xương tủy
mạn tính. Tổn thương viêm xương bắt đầu từ rất sớm trong quá trình viêm
xoang. Viêm xương phối hợp với viêm niêm mạc làm cho điều trị viêm xoang
khó khăn và kéo dài.


17

- Biofilm
Biofilm là màng sinh học ngoại bào polysarcarit sinh ra bởi vi khuẩn,
bao quanh vi khuẩn, có vai trò bám dính vào bề mặt mô chủ[4],[16].

Hình 1.7: Biofilm vi khuẩn dưới kính siêu hiển vi SEM[16]
+ Cơ chế hình thành biofilm:
Vi khuẩn tồn tại ở hai dạng riêng biệt: màng sinh học và vi khuẩn phù
du. Các vi khuẩn ưa thích trạng thái màng sinh học với 99% vi khuẩn tồn tại.

Sự hình thành và phát triển màng sinh học là một qúa trình phức tạp bao gồm
các bước [17]:
Bước 1: Các vi khuẩn tồn tại dưới dạng phù du bám dính trên bề mặt
vật chủ, sự bám dính nhờ vào lực Van der Waals và làm cho sự tương tác với
vật chủ mạnh hơn, lâu dài hơn.
Bước 2: Sau khi bám dính vi khuẩn bắt đầu sinh sôi nảy nở và tiết ra
một ma trận dịch ngoại bào bao gồm các polysacarit, axit nucleic và protein.
Ma trận này bảo vệ các vi khuẩn chống lại các yêu tố có hại trong môi trường.
Sau khi trưởng thành vi khuẩn trong màng sinh học sao chép AND một cách
đồng bộ các thông tin của quần thể.
Bước 3: Màng sinh học giải phóng các vi khuẩn dưới dạng phù du trôi
nổi tự do đến các vị trí khác và bắt đầu chu kỳ phát triển mới.


18

Hình 1.8: Quá trình hình thành Biofilm vi khuẩn[16],[17]
+ Đặc tính của Biofilm
•

Vi khuẩn tồn tại dưới dạng biofilm là cách đề kháng tự nhiên, là cách tế bào vi
khuẩn phát triển trong tự nhiên, chống lại các tác động vật lý mà có thể loại
bỏ các vi khuẩn yếu trên bề mặt.

•

Biofilm làm cho vi khuẩn chống lại quá trình thực bào của hệ thống miễn dịch
cơ thể người do: ức chế hoạt động thực bào bằng khả năng oxy hóa mạnh, bất
hoạt men tiêu hủy protein chuyên biệt của bạch cầu, giảm khả năng thực bào
của bạch cầu, che lấp vị trí bám dính tế bào của thực bào, hiện tượng cảm

biến tới hạn…

•

Biofilm làm tăng khả năng kháng kháng sinh và các chất sát khuẩn do:
biofilm giúp giảm sự xâm nhập của kháng sinh, giảm tốc độ chuyển hoá, tăng
sự biểu hiện gene đề kháng kháng sinh, thay đổi vi môi trường như nồng độ
oxy, độ PH …

•

Biofilm cho phép vi khuẩn duy trì ở một nơi thích hợp, biofilm gắn vào bề mặt
giàu chất dinh dưỡng, định vị ở nơi giàu chất dinh dưỡng hay được bổ sung
liên tục.

•

Biofilm cho phép các tế bào vi khuẩn sống gần nhau hơn, sự trao đổi thông tin
di truyền và dinh dưỡng giữa tế bào vi khuẩn tốt hơn, tăng cơ hội sống sót.


19

•

Biofilm bám dính bề mặt của niêm mạc mũi xoang làm hạn chế hoặc bất hoạt
hoạt các lông chuyển từ đó ảnh hưởng tới chức năng sinh lý của xoang [18].
+ Các cách phát hiện Biofilm
 Nhuộm

•

HE và nhuộm Gram.

Nhuộm HE là phương pháp nhuộm hầu hết các mô các mẫu bệnh phẩm của
cơ thể với 2 chất nhuộm chính là Hematoxylin nhuộm nhân và eosin nhuộm
bào tương.

•

Ưu điểm của nhuộm HE: là phương pháp phổ biến tại các cơ sở y tế, các bước
cố định - nhuộm dễ làm, chi phí rẻ, không đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, độ
tin cây tương đương các phương pháp khác.

•

Nhược điểm: cho hình ảnh 2 chiều, có dương tính giả với lớp niêm dịch nhầy
(nhuộm PAS để loại trừ)

Hình 1.9: Biểu mô niêm mạc mũi xoang bệnh nhân viêm
mũi xoang mạn tính với hình ảnh của biofilm ở các mức độ
khác nhau bằng phương pháp nhuộm HE
A. Nhóm tế bào vi khuấn ái kiềm nằm trên bề mặt biểu mô niêm mạc mũi xoang.
B. Chất polysaccharides ngoại bào EPS cùng với vi khuẩn gắn chặt trên bề mặt niêm mạc
và 1 số tế bào hồng cầu, bạch câu bị mắc lại trong mạng lưới ngoại bào của vi khuẩn.
C. Màng EPS dày đặc cùng với vi khuẩn ái kiềm bám trên bề mặt biểu mô niêm mạc mũi xoang.
D. Mẫu bệnh phẩm không có biofilm.


20



Kính hiển vi điện tử quét scanning electron microscopy (SEM)

Phương pháp này cung cấp hình ảnh cấu trúc phức tạp, các giai đoạn
phát triển và bản chất của biofilm:
•

Ưu điểm: độ phân giải cao cho hình ảnh biofilm rõ nét, đánh giá được hình
dạng biofilm dưới dạng không gian ba chiều

•

Nhược điểm: quá trình xử lý bệnh phẩm của phương pháp này gồm nhiều
bước, phức tạp và mất nhiều thời gian, đòi hỏi máy quét điện tử hiện đại. Bên
cạnh đó việc dùng hoá chất (cồn, acetone, xylene) để cố định và làm khô bệnh
phẩm nên lớp màng trùng hợp polysaccaride ngoại bào bình thường có đến
95% là nước khi bị làm khô có thể bị biến dạng hoặc mất đi một phần, cho
hình ảnh xơ sợi xung quanh tế bào vi khuẩn hơn lớp màng mềm dẻo, làm ảnh
hưởng đến việc đánh giá cấu trúc đặc trưng cho từng loại biofilm .

•

Để khắc phục được nhược điểm của SEM người ta tránh việc cố định bệnh
phẩm và dùng các phương pháp như kính hiển vi điện tử quét đông lạnh cryo
– SEM và kính hiển vi điện tử quét môi trường ESEM ,ESEM có thể đánh giá
các mẫu bệnh phẩm tươi, giảm thiểu thời gian xử lý bệnh phẩm (bệnh phẩm
chỉ cần ngâm trong nước muối, để lạnh vài giờ). Khác với SEM, ESEM cho
thấy cả hình ảnh của mạng lưới cao phân tử ngoại bào đánh giá tốt hơn hình

thái của biofilm.


Kính hiển vi quét laser cùng tiêu đểm confocal laser scanning
microscopy (CLSM):

•

Cho thấy sự cải thiện về độ nhạy và độ đặc hiệu so với kính hiển vi điện tử

•

Cho phép phát hiện biofilm trên bệnh phẩm tươi và đảm bảo giữ nguyên được
cấu trúc ba chiều của biofilm.

•

Phương pháp đặc biệt hiệu quả khi kết hợp với lai huỳnh quang tại chỗ
(fluororescein in situ hybridization, FISH) hoặc nhuộm sống/chết


21

(Live/dead stains) để xác định sự có mặt của một số loại vi khuẩn cũng như
tình trạng của chúng:


Phương pháp FISH sử dụng mồi gắn huỳnh quang với đích là rRNA
đặc hiệu của vi khuẩn nhằm xác định chính xác từng loại vi khuẩn
tương ứng có trong biofilm. Nhược điểm của FISH là độ nhạy giảm

khi các vi khuẩn ít chuyển hoá vì lúc này lượng rRNA giảm và số
lượng mồi còn ít nên có thể bỏ sót nhiều loại vi khuẩn khác.



Phương pháp nhuộm sống/chết dựa trên đặc điểm vi khuẩn sống bắt
màu xanh lá cây với SYTO 9 hoặc cam Acridine (3,6dimethylaminoacridine), vi khuẩn chết bắt màu đỏ với propidium
iodide hoặc cam Acridine. Ưu điểm của phương pháp là giúp xác định
có vi khuẩn sống mà không cần phải tiến hành nuôi cấy. Tuy có nhược
điểm là không xác định được từng loại vi khuẩn cụ thể nhưng phương
pháp rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của điều trị dựa trên mức độ
giảm số lượng vi khuẩn sống



Đối với một số vị trí khó tiếp cận, nội soi quét laser cùng tiêu điểm
(laserscanning confocal endoscopy) là phương pháp mới đang được
nghiên cứu giúp chẩn đoán biofilm tại chỗ không cần sinh thiết.

1.4.2. Triệu chứng VMXMT
1.4.2.1. Triệu chứng cơ năng
* Triệu chứng chính [1],[15]:
-

Ngạt tắc mũi: một bên hoặc hai bên, từng lúc hoặc thường xuyên, mức độ
ngạt nhẹ, ngạt vừa hay ngạt tắc hoàn toàn không thở được bằng mũi.

-

Chảy dịch mũi: chảy dịch mũi một bên hay hai bên, chảy dịch mũi trước, mũi

sau hay cả hai. Dịch mũi loãng trong, mủ nhầy, mủ vàng xanh đặc bẩn, hay
lẫn máu, có mùi hôi, tanh hoặc không mùi. Số lượng dịch ít, vừa hay nhiều.
Đôi khi bệnh nhân chỉ cảm thấy có dịch chảy từ cửa mũi sau xuống họng
thành dòng gây nuốt vướng, ngứa rát họng.


22

-

Đau nhức mặt: các điểm đau có thể là ở góc mũi mắt, má, thái dương, trán
hoặc đau sâu trong hố mắt. Đôi khi bệnh nhân thấy đau ê ẩm tê bì một vùng
của mặt tương ứng với vùng xoang viêm.

-

Rối loạn khứu giác: Có thể giảm ngửi, ngửi kém hoặc mất ngửi hoàn toàn.
Trường hợ nặng bệnh nhân xuất hiện rối loạn mùi.
* Triệu chứng phụ[1],[15]:

-

Nhức đầu: Cảm giác nặng ở đỉnh đầu, hai thái dương, vùng chẩm – gáy.

-

Ho dai dẳng, khịt khạc có đờm mà không có nguyên nhân ở họng hoặc khí
phế quản, ở trẻ em thường có ho đêm.

-

Đau tai, ù tai, nghe kém hoặc có cảm giác đầy căng nặng trong tai trong
trường hợp bệnh nhân có biến chứng viêm tai giữa ứ dịch.

-

Đau nhức răng hàm trên.

-

Hơi thở hôi.

-

Hắt hơi, ngứa mũi.

-

Rối loạn giấc ngủ, ngủ ngáy do ngạt tắc mũi

-

Mệt mỏi uể oải, giảm khả năng làm việc, không tập trung ảnh hưởng tới sức
làm việc trí óc.
1.4.2.2. Triệu chứng nội soi mũi xoang[1],[12],[13],[14],[15]

-

Tình trạng niêm mạc hốc mũi: màu sắc dổ do viêm xung huyết, tím do viêm
mạn tính, nhợt nhạt do viêm dị ứng. Hình thái niêm mạc phù nề mọng thoái

hóa tạo thành polyp hoặc sần sùi, xơ chắc do thoái hóa.

-

Khe mũi giữa: quan sát dịch thấy dịch nhầy trong, dịch mủ nhầy, mủ vàng
xanh đặc bẩn chảy ra, có thể thấy polyp khe giữa. Mỏm móc bình thường
hoặc phù nề xung huyết, quá phát hoặc đảo chiều. Bóng sàng có thể phù nề
thoái hóa hoặc quá phát.

-

Khe bướm sàng: quan sát thấy mủ chảy xuống khe bướm sàng ra cửa mũi sau.

-

Vách ngăn: Bình thường vách ngăn thẳng, trường hợp có dị hình vách ngăn
thì có các hình thái: cong, vẹo sang bên, mào và gai.


23

-

Cuốn giữa: niêm mạc nề mọng xung huyết hoặc có thể thấy thoái hóa polyp,
cong đảo chiều hoặc quá phát.

-

Cuốn dưới: co hồi kém, quá phát đuôi cuốn.

-

Soi vòm đánh giá tình trạng vòm mũi họng và cửa mũi sau.
1.4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Phim X – Quang kinh điển Blondeau, Hirzt: Hình ảnh mờ đều hoặc
không đều toàn bộ các xoang, mất vách ngăn giữa các xoang sàng, hình ảnh
mức dịch mờ dày niêm mạc xoang.
- Phim CT Scan mũi xoang: Hỗ trợ cho nội soi để đánh giá tình trạng
bệnh lý đặc biệt các bệnh lý mà không thể phát hiện được qua thăm khám lâm
sàng và nội soi. CT Scan mũi xoang còn cho ta một bản đồ về cấu trúc cho
phép đạt được sự an toàn trong phẫu thuật; Có 2 Coupe hay sử dụng là coupe
coronal và coupe axial ngoài ra còn coupe sagital được sử dụng trong một số
trường hợp đặc biệt:
+ Coupe Coronal hay lát đứng ngang theo bình diện trán vuông góc với
đường ống tai - ổ mắt, giới hạn từ thành trước xang trán đến thành sau xoang bướm.
Với lát cắt 5 mm mở cửa sổ xương chia thành 2 nhóm sang trước và sàng sau.
+ Coupe Axial hay lát nằm ngang song song với đường ống tai - ổ mắt,
đi từ mào huyệt răng, đáy xoang hàm lên đến trần của xoang trán. Với lát cắt
5 mm mở cửa sổ xương cho phép xác định 3 tầng từ dưới lên xoang hàm, hệ
thống xoang sang và xoang trán.
+ Mở cửa sổ xương trong mũi xoang có các thông số: WW (Window
Width) từ 1000-1500, WL (Window level) từ 400-500.
+ Trên các coupe đánh giá: Vị trí bị tổn thương 1 bên hoặc cả 2 bên,
xoang bị tổn thương, mức độ mờ các xoang toàn bộ hoặc không đều, dày
niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang, mờ vùng PHLN, đôi khí thấy hiện
tượng dày thành xoang hoặc tiêu xương[1],[15].


24

1.4.3. Chẩn đoán VMXMT
1.4.3.1. Chẩn đoán xác định
- Theo Epos 2012[1]:
Có ít nhất 2 triệu chứng: trong đó phải có 1 triệu chứng chính là ngạt
tắc mũi hoặc chảy mũi.
Có thể có đau nhức sọ mặt hoặc giảm, mất ngửi.
Thực thể: khe giữa có mủ hoặc/ và polyp hoặc/ và phù nề niêm mạc.
Và/ hoặc CT Scan mũi xoang có mờ phức hợp lỗ ngách, mờ các xoang.
Thời gian: các triệu chứng kéo dài trên 12 tuần.
- Theo AAO- HNS 1997 (Hiệp hội tai mũi họng và phẫu thuật đầu cổ
Hoa Kỳ) [19]: VMXMT khi có 2 triệu chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính
+ 2 triệu chứng phụ và thời gian bệnh kéo dài trên 12 tuần.
1.4.3.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm mũi xoang cấp: các triệu chứng tồn tại trên 10 ngày và dưới 12 tuần.
- Viêm xoang do nấm: bệnh chảy mủ một bên mũi, bệnh tích thường khu
trú tại một xoang nhất là xoang hàm, có hình ảnh nghi ngờ trên phim X –
Quang hoặc CT Scan như hình cản quang đậm thường ở đáy xoang, tương đối
gọn bờ đều, xung quanh có hình ảnh mờ nhạt do mủ hoặc chất xuất tiết.
- Viêm xoang do răng: chảy mũi mủ một bên cùng với bên răng hàm
trên bị bệnh, mủ mùi thối.
- K sàng hàm: chảy mũi mủ lẫn máu kéo dài, CT Scan mũi xoang có
hình ảnh ổ tiêu xương, sinh thiết để chẩn đoán xác định[14].
1.4.4. Điều trị VMXMT
1.4.4.1. Điều trị nội khoa
* Điều trị hỗ trợ[1],[12]:
- Xịt rửa nước muối sinh lý 0,9% hoặc nước muối biển
- Xông mũi


25

* Điều trị bằng thuốc[1],[12]:
- Kháng sinh: các nhóm thường sử dụng là: nhóm Beta Lactam,
Macrolide, Quinolon, Nitroimidazon, Lincosamid
- Corticoid: có tác dụng toàn thân như Methylprednisolone, có tác dụng
tại chỗ như Fluticasone furoate, Fluticasone propionate, Mometasone furoate.
- Thuốc kháng dị ứng: thế hệ 1 như chlorpheniramine, Diphenhydramine,
thế hệ 2 như Loratadine, Desloratadine.
- Thuốc co mạch tại chỗ như Oxymetazoline.
- Các thuốc điều trị triệu chứng khác: thuốc giảm đau, giảm ho long
đờm, thuốc trị trào ngược dạ dày thực quản.
1.4.4.2. Điều trị ngoại khoa
* Phẫu thuật cổ điển [12]: chọc rửa xoang, phẫu thuật Caldwell – Luc,
Denke, Claoue
* Phẫu thuật mới [13]: phẫu thuật nội soi mũi xoang Massenklinger, Wigan.
Các type phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang[15]:
Type I:

- Lấy mỏm móc có kèm theo hoặc không mở tế bào đê mũi.

Type II: - Lấy mỏm móc, mở bóng sang, lấy bỏ niêm mạc tề bào xoang bên.
- Bộc lộ ngách trán.
Type III: - Mở mỏm móc, bóng sang, lấy bỏ niêm mạc xoang bên.
- Bộc lộ ngách trán.
- Mở thông xoang hàm qua đường dẫn lưu tự nhiên.
Type IV: - Mở mỏm móc, bóng sang, lấy bỏ niêm mạc xoang bên.
-

Bộc lộ ngách trán.

-

Mở thông xoang hàm qua đường dẫn lưu tự nhiên.

-

Lấy bỏ sàng sau.