ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT cắt u bảo tồn THẬN TRONG điều TRỊ UNG THƯ tế bào THẬN tại VIỆN VIỆT đức

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TUẤN SƠN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT U
BẢO TỒN THẬN TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TẾ BÀO THẬN TẠI VIỆN VIỆT ĐỨC
GIAI ĐOẠN 2012 - 2017
µaBỆNHBB B

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2017
BỘ Y TẾ


TRNG I HC Y H NI

ON TUN SN

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CắT U BảO
TồN THậN TRONG ĐIềU TRị UNG THƯ Tế
BàO THậN TạI
BệNH VIệN VIệT ĐứC GIAI ĐOạN 2012-2017
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: CK 62 72 07 15

àaBNHBB B

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. HONG LONG

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này và có thành quả cao sau hai năm học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Hoàng Long, người thầy đã tận tình dìu dắt, truyền thụ cho tôi
những kiến thức, kỹ năng trong suốt quá trình học tập và trực tiếp hướng dẫn
tôi thực hiện đề tài này.
Tôi xin vô cùng cảm ơn:
Các thầy trong hội đồng đánh giá luận văn đã đóng góp cho tôi những ý
kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này. Và tất cả các thầy cô trong Bộ
môn Ngoại, Trường Đại Học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện
cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng uỷ, Ban giám hiệu và phòng đào tạo sau đại học trường đại học Y
Hà Nội đã dành mọi sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa ngoại tổng hợp Bệnh viện Gang thép
Thái Nguyên đã tạo mọi sự thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều
kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại bệnh viện.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự tham gia và hợp tác của những người
bệnh trong nghiên cứu của tôi.
Tôi vô cùng biết ơn và xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia

đình, bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ, cổ vũ tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Đoàn Tuấn Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Tuấn Sơng, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29 Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên nghành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, 24 tháng 10 năm 2017.
Tác giả luận văn

Đoàn Tuấn Sơn


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

: American joint committee on cancer: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ

BC

: Bạch cầu

BHD

: Hội chứng Birt- Hogg- Dube

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CT

: Computed Tomography scan: Chụp cắt lớp vi tính

DFS

: Disease Free Survival: Thời gian sống thêm không bệnh

ĐM

: Động mạch

ĐMC

: Động mạch chủ

GPB

: Giải phẫu bệnh

HC

: Hồng cầu

HLRCC type II : Hereditary leiomyomatosis renal cell carcinoma:
Ung thư nhú thận di truyền typ II
HPRC type I

: Hereditary Papillary renal carcinoma:
Ung thư nhú thận di truyền typ 1

NCCN

: National Comprehensive Cancer Network:
Mạng lưới hợp tác điều trị ung thư Quốc tế

NST

: Nhiễm sắc thể

OS

: Overall Survival: Thời gian sống thêm toàn bộ

RCC

: Renal cell carcinoma

TM

: Tĩnh mạch

TMCD

: Tĩnh mạch chủ dưới

UTBMTBT

: Ung thư biểu mô tế bào thận

UTTB

: Ung thư tế bào

VHL

: Bệnh Von Hippel- Lindau


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận.........................3
1.1.1. Giải phẫu thận...................................................................................3
1.1.2. Liên quan...........................................................................................6
1.1.3. Hình thể trong...................................................................................7
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận..................................................9
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận.......................................10
1.1.6. Giải phẫu niệu quản........................................................................12
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận...............................................................13
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận....................................................13
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận...................................14
1.2.3. Chẩn đoán ung thư tế bào thận........................................................15
1.3. Điều trị ung thư tế bào thận...................................................................22
1.3.1. Điều trị phẫu thuật...........................................................................22
1.3.2. Điều trị phối hợp.............................................................................25
1.4. Điểm qua một số nghiên cứu và chẩn đoán ung thư tế bào thận trên thế giới. 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Phương pháp tiến hành....................................................................31
2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu GPB................................................................34
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu sau mổ.............................................................35


2.3. Phương pháp xử lý số liệu.....................................................................36
2.4. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................37

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................37
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................42
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................47
3.2.1. Kết quả trong mổ.............................................................................47
3.2.2. Kết quả sớm sau mổ........................................................................49
3.2.3. Kết quả xa sau mổ...........................................................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

54

4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................54
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................56
4.2.2. Triệu chứng xét nghiệm..................................................................58
4.2.3. Chẩn đoán hình ảnh và phân chia giai đoạn UTTB thận................59
4.3. Phẫu thuật cắt u bảo tồn thận................................................................62
4.4. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào thận.........................64
4.4.1. Đường mổ và thời gian mổ.............................................................65
4.4.2. Tai biến trong mổ............................................................................67
4.4.3. Thời gian nằm viện.........................................................................69
4.4.4. Giải phẫu bệnh sau mổ....................................................................69
4.4.5. Đánh giá kết quả điều trị................................................................70
KẾT LUẬN

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:

Phân bố theo nhóm tuổi 37

Phân bố theo giới 38
Tiền sử bệnh nhân và nghề nghiệp 38
Thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện
39
Triệu chứng lâm sàng 40
Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 41
Phân bố vị trí định khu khối UTTB thận 41
Thay đổi về công thức máu trong ung thư biểu mô tế bào
thận 42
Xét nghiệm sinh hóa
43
Đặc điểm về siêu âm
44
Kết quả chụp CLVT trước tiêm thuốc cản quang
45
Kết quả chụp CLVT sau tiêm thuốc cản quang 45
Vị trí khối u thận trên phim CLVT 46
Đường mổ. 47
Thời gian phẫu thuật 47
Chảy máu trong mổ phải Truyền máu
48
Tai biến trong mổ 48
Kết quả trong mổ 49
Thời gian nằm viện
49
Các biến chứng sau mổ 50
Kết quả sau mổ 50
Bảng giải phẫu bệnh đại thể 51
Bảng giải phẫu bệnh vi thể
51

Giai đoạn của ung thư biểu mô tế bào thận theo AJCC52
Tái phát sau điều trị
53
Thời gian sống thêm sau mổ
53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản3
Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận

5

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận 5
Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận

7

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận 10
Hình 1.6. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận 11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tế bào (UTTB) thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma
(RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90% tăng sinh ác tính của
thận, với tỉ lệ 2 - 3% tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60
- 70, với tỉ lệ nam gấp khoảng 1,5 lần nữ. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự

rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập đến, trong đó phải kể đến
hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp [1], [2].
Thống kê năm 2006 có 38.890 trường hợp mắc mới và 12.840 trường
hợp tử vong do UTTB thận được ghi nhận tại Mỹ. Số liệu năm 2012 có xấp xỉ
84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong ở khu vực châu
Âu. Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng UTTB thận
được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu [3], [4], [5].
Triệu chứng của ung thư thận khá nghèo nàn, bệnh thường phát hiện khi
đã ở giai đoạn không còn sớm với triệu chứng đái máu, đau vùng thắt lưng và
sờ thấy khối ở vùng thắt lưng. Việc chẩn đoán ung thư thận bằng các phương
pháp cận lâm sàng như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ có độ
nhạy và độ đặc hiệu khá cao. Chẩn đoán mô bệnh học trước điều trị bằng sinh
thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT cho kết quả với độ nhạy và độ
đặc hiệu cao giúp đưa ra chỉ định điều trị [6], [7], [8].
Về mô bệnh học, ung thư biểu mô tế bào thận chủ yếu gặp là ung thư
biểu mô tế bào sáng chiếm 85%, ung thư nhú thận, ung thư tế bào thận kỵ
màu và các loại khác hiếm gặp [9], [10].
Ung thư tế bào thận điều trị chủ yếu vẫn là phẫu thuật. Trước đây thường
được chỉ định cắt thận toàn bộ. nhưng cắt thận toàn bộ dễ dẫn đến suy thận
sau đó kéo theo các bệnh tim mạch làm tăng tỉ lệ tử vong [11].


2

Trong 20 năm qua phẫu thuật cắt u bảo tồn thận để điều trị ung thư té
bào thận được nhiều trung tâm lớn lựa chọn nhờ những tiến bộ trong phẫu
thuật và ghép thận đặt nền móng cho sự phát triển của phương pháp cắt u
bảo tồn thận hay còn gọi là cắt thận tiết kiệm Nephron. Cùng với sự phát
triển của các phương thức chẩn đóan hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp
cắt lớp vi tính (CT), và chụp cộng hưởng từ (MRI), các khối u thận thường

được chẩn đoán sớm [12], [13].
Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật cắt u bảo tồn thận đã
mang lại những kết quả đáng kể như: giảm 61% nguy cơ tiến triển của suy
thận nặng, giảm 19% nguy cơ tử vong chung, và giảm 29% nguy cơ tử vong
ung thư cụ thể [14], [15].
Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt u bảo tồn thận cũng được ứng dụng trong
điều trị ung thư thận từ những năm 2000 tại các trung tâm ngoại khoa lớn.
Bệnh viện Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng BN
đáng kể loại phẫu thuật này nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về kết
quả điều trị của phẫu thuật này.
Xuất phát từ thực tiễn nói trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung thư tế
bào thận tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2017” với 2
mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị ung thư
tế bào thận bằng phẫu thuật cắt u bảo tồn thận tại bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt u bảo tồn thận trong điều trị ung
thư tế bào thận tại bệnh viện Việt Đức


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thận, phân chia hệ thống mạch máu của thận
1.1.1. Giải phẫu thận [7],[8],[9],[10]
1.1.1.1. Hình thể ngoài
Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: Cao 12cm, rộng
6cm, dày 3cm, cân nặng khoảng 130 - 150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt
trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực (cực trên và cực dưới), hai bờ (bờ ngoài lồi,

bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép
trước và mép sau).

Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước)
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


4

1.1.1.2. Vị trí và đối chiếu
Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và
cột sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang
mức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên
xương sườn này.
Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài vì có cơ
thắt lưng. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa
5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu
3 - 4 cm.
1.1.1.3. Ổ thận
Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một
ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá:
Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá
trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính
tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột
sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện.
Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào
cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau và hoà vào
cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau.
Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng

khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu
- hạ vị và chậu - bẹn.
1.1.1.4. Bao thận
Thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao này hướng
vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận.


5

Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]

Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


6

1.1.2. Liên quan
1.1.2.1. Phía trước: Hai thận có liên quan khác nhau.
 Thận phải: Nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang
(ĐTN), ở ngoài phúc mạc. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến
thượng thận phải. Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và
tĩnh mạch (TM) chủ dưới. Mặt trước liên quan với gan phần ngoài phúc mạc
(vùng trần của gan), góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non.
 Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo đại
tràng ngang:
- Tầng trên mạc treo đại tràng ngang: Ngay trên mạc treo ĐTN là thân
đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái.
Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt

trước thận dọc theo bờ ngoài).
- Tầng dưới mạc treo ĐTN: Phần trong thận trái liên quan đến ruột non
(góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái.
1.1.2.2. Phía sau
Xương sườn XII chia mặt sau thận làm 2 tầng:
 Tầng ngực: Thận liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc
sườn hoành màng phổi.
 Tầng thắt lưng: Thận liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng
và cơ ngang bụng.
1.1.2.3. Phía trong:
Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng
của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống
mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch
(ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ
dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái.


7

1.1.2.4. Phía ngoài
Bờ ngoài thận phải liên quan với
gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với
lách và ĐT xuống.
1.1.3. Hình thể trong
1.1.3.1. Đại thể
Thiết đồ cắt đứng ngang qua thận
thận được bọc trong một bao sợi. Nhìn
trên một thiết đồ dứng ngang thận ta
thấy giữa là xoang thận có bó mạch tần
kinh bể thận đi qua. Bao quanh xoang

thận là khối nhu mô có hình bán nguyệt
Xoang thận. Xoang thận thông ra
ngoài rốn thận thành xoang có nhiều
chỗ lồi lõm. Chỗ lồi hình nón gọi là gai
thận. Gai thận cao khoảng 4- 10mm.
Đầu gai có nhiều lỗ của các ống thận đổ Hình 1.4. Thiết đồ cắt đứng ngang
nước tiểu vào bể thận. Chỗ lõm úp vào

qua thận

gai thận gọi là các đài thận nhỏ, thường

(Nguồn: Atlas giải phẫu người –

mỗi thận có 7- 14 đài thận nhỏ, hợp lại

Frank H. Netter) [11]

thành 2 hay 3 đài thận lớn. Bể thận và các
đài thận có thể nhìn thấy trên phim Xquang chụp thận có bơm thuốc cản quang.
Bể thận nối tiếp với niệu quản.
Nhu mô thận. Nhu mô thận được chia làm hai phần
Tuỷ thận: được cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận. đáy
tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên gai thận. Tháp
thận thường nhiều hơn gai thận ở giữa thận 2-3 tháp thường chung nhau một


8

gai thận: ở hai cực có khi 6-7 tháp chung nhau một gai thận. Các tháp thận

sắp xếp thành hai hàng dọc theo hai mặt trước và sau thận.
Vỏ thận gồm có
Cột thận: là phần nhu mô nằm giữa các tháp thận
Tiểu thuỳ vỏ: là phần từ đáy tháp tới bao sợi (tiểu thuỳ vỏ chia làm hai phần)
Phần tia: gồm các khối hình tháp nhỏ. đáy nằm trên đáy tháp thận, đỉnh
hướng ra bao sợi
Phần lượn: là phần nhu mô xen kẽ giữa các phần tia
1.1.3.2. Vi thể
Về phương diện vi thể, nhu mô thận được cấu tạo bởi những đơn vị chức
năng thận gọi là nephron. Mỗi nephron gồm: 1 tiểu cầu thận và một hệ thống
ống thận. Tiểu cầu thận gồm 1 bao ở ngoài và một cuộn mao mạch ở bên
trong. Hệ thống ống thận gồm ống lượn gần ống lượn xa quai hellé các ống
thẳng, các ông thu thập. Mỗi phần của nephron có vai trò riêng biệt trong việc
bài tiết, hấp thu nước và một số chất trong quá trình hình thành nước tiểu.
Đài thận gồm: phần túi vòm có hình tò vò hay cánh cung dính chặt Vào gai
thận, phần cổ đài hình thon nhỏ, phần khúc nối đài bể thận thon nhỏ hơn nữa.
Tổ chức học Dọc theo đài thận có 4 lớp cơ : Cơ nâng túi vòm. Khi đài
thận co bóp thì cơ này kéo túi vòm lên, khi đài thận giãn thì thả túi vòm tụt
xuống. Cơ vòng tíu vòm khi co bóp thì dòn ép nước tiểu ra khỏi ống gai thận.
Theo Narath thì cơ vòng nằm dưới gai thận và chỉ có tác dụng khép chặt những
lỗ của gai thận để ngăn chặn hiện tượng ngược dòng đài thận gai thận. Cơ dọc
đài thận nằm dọc theo cổ đài thận nhưng không nhất thiết là theo chiều dọc hẳn
Vì nó có thớ nghiêng thớ bắt chéo. Khi co bóp cơ này làm cổ đài thận rút ngắn
và co nhỏ lại ngược lại khi giãn thì cổ đài thận dài à mở rộng ra.
Cấu trúc mô học bể thận
Các thớ cơ của bể thận không theo một chiều nào rõ rệt mà đan chéo
nhau theo đủ các chiều để hình thành mạng lưới mà khi co bóp có tác dụng


9

dồn ép bể thận. Tuy nhiên trong thời kỳ co bóp của bể thận thì không phải
thành trước, thành sau của bể thận ốp sát vào với nhau mà chỉ co nhỏ lại. có
thể nói một cách khác bể thận không lúc nào không có nước tiểu.
1.1.4. Phân chia hệ thống động mạch thận
1.1.4.1. Nguyên uỷ động mạch thận
Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới
nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L 1 - L2.
Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau
TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận.
1.1.4.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận
Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM
thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận
phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM
không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực
(hay ĐM xiên).
ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của
thận. Ở người Việt Nam, theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài
39,5mm, đường kính 5,2mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính
5,1mm [8]. Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56 ±
1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải là
0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm [7].
1.1.4.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận
Trong 70 - 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 - 3
cm thì chia thành 2 ngành tận: ĐM trước bể và ĐM sau bể. Mỗi ĐM lại chia
thành chùm 3 - 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM
thận chia ngoài xoang chiếm tỷ lệ 68 - 80%, chia trong xoang 18%, chia tại
rốn thận 14%. Vì vậy, tỷ lệ tìm thấy một ĐM tại rốn thận chiếm 53,3%, hai
ĐM là 7,9%, ba ĐM chỉ gặp trong 1,9%.

10

Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các
nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch
nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt
(Hyrlt - 1867).
Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 - 3) nhánh
ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho
mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.

Hình 1.5. Sự phân chia động mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter)[11]
1.1.5. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận
Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% các trường
hợp có 2 TM thận. Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn
gọi là TM phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận. Các nhánh TM
chính thường che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau trong
hoặc ngoài xoang tạo thành TM thận.
Ở cuống thận, TM thận thường lớn hơn và đi trước ĐM thận. TM thận
trái thường dài hơn (7,5cm theo Woodburne, 5,9cm theo Trịnh Xuân Đàn), và


11

đi trước ĐM chủ ở ngay dưới ĐM mạc treo tràng trên đề đổ vào TM chủ dưới.
Nó cũng thường nhận nhiều nhánh bên hơn: TM thượng thận trái, TM sinh
dục trái, TM niệu quản trên, TM bao mỡ quanh thận và TM hoành dưới trái
(đổ về cùng TM thượng thận trái). TM thận phải ngắn hơn (2,5cm theo

Woodburne, 2,2cm theo Trịnh Xuân Đàn), nằm sau DII tá tràng, đi trước ĐM
thận phải và tận hết ở bờ phải TM chủ dưới. TM thận phải thường thấp hơn
TM thận trái. Các TM thận đều nhận các nhánh TM niệu quản trên, thường
nối tiếp ở sau với các TM đơn, bán đơn và các TM thắt lưng đi lên.
Theo Trịnh Xuân Đàn (1999), đa số các trường hợp (64,81%) có 1 TM
thận nhận 2 - 4 nhánh TM trước bể; 8,33% có 2 TM thận chạy song song đổ
trực tiếp vào TM chủ dưới. Ngoài ra, một số có thêm 1 nhánh nhỏ 2 - 4mm đi
sau bể thận đổ về thân TM thận (17,59%) hay về thẳng TM chủ dưới (9,26%).
Ngoài ra có thể có các TM cực trên, giữa hay dưới đi kèm với các ĐM cực.

Hình 1.6. Liên quan giải phẫu cuống mạch thận
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H. Netter) [11]


12

1.1.6. Giải phẫu niệu quản
Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. NQ
nằm sau phúc mạc, ở 2 bên cột sống. NQ dài 25 - 28cm, đường kính bình
thường 3 - 5mm. NQ trái thường dài hơn NQ phải. NQ có 3 chỗ hẹp: khúc nối
với bể thận, chỗ bắt chéo ĐM chậu, đoạn trong thành bàng quang và có 2
đoạn phình là đoạn thắt lưng và đoạn chậu hông.
Niệu quản được chia làm 2 đoạn có chiều dài xấp xỉ nhau:
1.1.6.1. Đoạn bụng
Đi từ bể thận đến đường cung xương chậu, hướng chếch xuống dưới và
vào trong.
 Phía sau: NQ liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang các đốt sống
thắt lưng L3 - giữa 4 - L5
 Phía trước: Có phúc mạc phủ, bó mạch sinh dục bắt chéo trước NQ
từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài.

 Phía trong: NQ phải liên quan với TM chủ dưới, NQ trái liên quan
với ĐM chủ bụng.
1.1.6.2. Đoạn chậu hông
Đi từ đường cung xương chậu đến lỗ NQ của bàng quang. Đoạn này
NQ có liên quan:
 Khúc thành: NQ ở thành bên chậu hông, chạy dọc theo ĐM chậu
trong. Phía sau NQ là khớp cùng - chậu, đám rối cùng và có bó mạch - thần
kinh bịt bắt chéo.
 Khúc tạng: Ở nam, NQ bắt chéo sau ống dẫn tinh, lách giữa bàng quang
và túi tinh trước khi đổ vào bàng quang. Ở nữ, NQ đi vào đáy dây chằng rộng,
bắt chéo sau ĐM tử cung (cách cổ tử cung 1,5cm) rồi đổ vào bàng quang.


13
 Đoạn trong thành bàng quang: NQ chạy chếch xuống dưới và vào
trong trên một đoạn dài khoảng 2cm rồi tận hết ở lỗ NQ của bàng quang. NQ
đoạn này có tác dụng chống trào ngược.
1.2. Bệnh học ung thư tế bào thận [3],[4],[5],[7],[12],[13]
Ung thư tế bào thận chiếm 2 - 3% trong tổng số các ung thư nói chung,
chiếm tới 90% số ung thư thận. Số liệu ước tính năm 2010 tại Mỹ là 58.240
trường hợp được chẩn đoán và 13.040 trường hợp tử vong. Ở châu Âu năm
2012 có khoảng 84.400 trường hợp mắc mới và 34.700 trường hợp tử vong.
Tỉ lệ mắc bệnh nam gấp 1,5 lần nữ, độ tuổi hay mắc bệnh là 60 - 75 tuổi.
Bệnh gồm nhiều dưới loại trong đó chủ yếu là ung thư tế bào sáng chiếm
85%. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, tuy nhiên nhiều yếu tố đã
được chứng minh liên quan đến sự phát sinh bệnh như hút thuốc lá, béo phì,
tăng huyết áp …
1.2.1. Mô bệnh học ung thư tế bào thận [4],[7],[12],[13]
Ung thư tế bào thận gồm các loại sau:
- Ung thư tế bào sáng (clear cell - cRCC).

- Ung thư dạng ống nhú (papillary - pRCC - type I và II).
- Ung thư dạng kị màu (chromophobe - chRCC).
- Ung thư của ống góp.
- Ung thư dạng sarcomatoid.
- Các ung thư hiếm gặp và không định nhóm.
Trong các loại mô bệnh học thì ung thư tế bào sáng chiếm 80 - 90%
ung thư tế bào thận. Người ta nhận thấy có sự khác biệt về giai đoạn bệnh, độ
biệt hóa và thời gian sống thêm giữa các loại mô bệnh học khác nhau.
1.2.1.1. Ung thư tế bào sáng (cRCC)
Các tế bào u thường có hình tròn, thường quan sát thấy màu vàng, có
thể có các điểm chảy máu và hoại tử. U thường lớn và có thể xâm lấn ra xung


14

quanh. Về mặt di truyền học, thường thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn
NST số 3 (-3p) và trong bệnh Von Hippel - Lindau với gen đột biến nằm trên
đoạn 3p25.
1.2.1.2. Ung thư dạng ống nhú (pRCC)
Trên hình ảnh vi thể các tế bào u thường có kích thước nhỏ, với lớp vỏ
giả, màu vàng hoặc nâu, cấu trúc mềm. Thường thấy xuất hiện đột biến 3 NST
số 7 và 17, kết hợp với sự thiếu NST Y, nhóm này chia thành 3 dưới loại.
1.2.1.3. Ung thư dạng kị màu (chRCC)
Các tế bào u thường to, u thường đồng nhất và dai, mặt cắt thường có
màu vàng hoặc nâu. Bất thường khuyết nhánh NST số 2,10,13,17 và 21
thường gặp ở nhóm này.
1.2.1.4. Ung thư của ống góp
U có cấu trúc hình nhú, hình chóp, các tế bào được bao quanh bởi một
chất đệm. Ít nghiên cứu về gen được báo cáo, bước đầu thấy có sự khuyết
nhánh của NST số 1, 6 và 14.

1.2.1.5. Ung thư dạng sarcomatoid
U có cấu trúc không đồng nhất, mềm, màu xám trắng, có thể bắt gặp
cùng với các loại ung thư khác. Trên hình ảnh vi thể đôi khi có thể bắt gặp
hình ảnh chuyển tiếp giữa ung thư dạng sarcomatoid và các dạng tế bào ung
thư khác.
1.2.1.6. Các ung thư không định loại
Có một số trường hợp rất khó định loại cụ thể về mô bệnh học
1.2.2. Phân độ Fuhrman trong ung thư tế bào thận [14]
Ngoài phân loại mô bệnh học như trên thì phân độ Furhman dựa trên
biến đổi nhân tế bào cũng là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng ung thư
thận. Phân độ Furhman đưa ra năm 1982 gồm 4 độ:


15

- Độ I: Nhỏ tròn, hạt nhân thống nhất (10 micron), hạch nhân rất kín
đáo, trong giống các tế bào lympho (rất hiếm).
- Độ II: Hạt nhân bất thường, đường kính 15micron, có dấu hiệu mở
nhiễm sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x 40 (chiếm khoảng 40%).
- Độ III: Hạt nhân rất bất thường, đường kính 20 micron, mở nhiễm
sắc, quan sát hạch nhân ở vật kính x10 (chiếm khoảng 30 - 40%).
- Độ IV: Hình ảnh phân bào, nhiều thùy, hạch nhân lớn, các dạng tế bào
khác nhau (khoảng 15%).
1.2.3. Chẩn đoán ung thư tế bào thận [2],[4],[6],[7],[12],[13],[15]
1.2.3.1. Lâm sàng.
Ung thư thận nói chung và RCC nói riêng giai đoạn sớm thường diễn
biến âm thầm không triệu chứng, có khoảng trên 50% RCC được chẩn đoán
một cách tình cờ. Các trường hợp RCC không triệu chứng thường nhỏ và ở
giai đoạn thấp hơn so với các trường hợp RCC có triệu chứng. Tam chứng
lâm sàng bao gồm: đau thắt lưng, đái máu đại thể toàn bãi, thăm khám thấy

khối u. Chỉ khoảng 6 - 10% các bệnh nhân có đủ tam chứng này và bệnh
thường phát hiện giai đoạn muộn.
Đái máu: Là triệu chứng thường gặp nhất, có thể đái máu đơn thuần
hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Thường gặp đái máu toàn bãi thành
từng đợt, xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có thể sau hoạt động thể lực hoặc
chấn thương. Đái máu thường không đau, nếu có máu cục có thể gây cơn đau
quặn thận hoặc bí đái do máu cục bàng quang. Đái máu xuất hiện sớm hay
muộn phụ thuộc vào kích thước khối u, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết.
Đau thắt lưng: Thường gặp đau thắt lưng đơn thuần, cảm giác tức nặng,
đau liên tục, đau có thể lan ra xung quanh. Đau là kết quả do u gây giãn vỏ
bao thận, giãn bể thận do máu cục hoặc u chèn ép, cuống thận bị đè ép. Đôi


16

khi có thể gặp triệu chứng đau thắt lưng đột ngột, có thể lan ra bụng kèm theo
hội chứng chảy máu trong trường hợp u thận vỡ.
Khối u vùng thắt lưng: Dấu hiệu này thường chỉ gặp ở giai đoạn muộn
khi u có kích thước lớn và thường kết hợp với các triệu chứng khác.
Các triệu chứng cận ung thư xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân RCC
có triệu chứng. Một số các triệu chứng cận ung thư có thể gặp bao gồm:
- Tăng huyết áp
- Gầy sút cân
- Sốt
- Bệnh thần kinh cơ
- Thiếu máu
- Tăng canxi máu
- Tăng số hồng cầu
- Rối loạn chức năng gan
Các triệu chứng trên không đặc hiệu và không phải bệnh nhân nào cũng

gặp. Thậm chí một vài bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng của di căn xa
như đau xương, ho dai dẳng.
1.2.3.2. Cận lâm sàng
Xét nghiệm:
Các xét nghiệm không có thay đổi đặc hiệu mà tùy thuộc vào triệu
chứng của từng trường hợp cụ thể. Có thể gặp biểu hiện của thiếu máu, tăng
canxi máu, suy giảm chức năng gan trên các xét nghiệm công thức máu, sinh
hóa máu. Tuy nhiên các xét nghiệm Creatinin máu, mức lọc cầu thận (GFR),
tổng phân tích nước tiểu, chức năng đông máu, chức năng gan, công thức máu
được khuyến cáo thực hiện, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân có các
yếu tố nguy cơ kèm theo.
Chẩn đoán hình ảnh: