Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ QUỐC TUẤN

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

LÊ QUỐC TUẤN

CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu
Cho đề tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy
trong điều trị ung thư trực tràng giữa và thấp
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 62720149

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI - 2018


MỤC LỤC
1. ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
2. NỘI DUNG...................................................................................................3
2.1. LÂM SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG......................3
2.1.1. Triệu chứng cơ năng..........................................................................3
2.1.2. Triệu chứng toàn thân.......................................................................3
2.1.3. Triệu chứng thực thể.........................................................................3
2.2. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG UNG
THƯ TRỰC TRÀNG.....................................................................................5
2.2.1. Nội soi:..............................................................................................5
2.2.2. Siêu âm nội trực tràng ......................................................................7
2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ............................................................10
2.2.4. Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung.........................................11
2.2.5. Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT .........................................17
2.2.6. Chụp X quang bụng, khung đại tràng cản quang:...........................17
2.2.7. Xạ hình xương:...............................................................................18
2.2.8. Xét nghiệm CEA ............................................................................18
2.2.9. Xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm gen:.................................19
2.2.10. Các xét nghiệm khác:....................................................................25
2.3.2. Chẩn đoán phân biệt .......................................................................28
3. TÓM TẮT...................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1. Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz .........................8
Hình 2.2. Hình ảnh chụp CT đánh giá mức độ xâm lấn của khối u................11
Hình 2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá khối u và hạch...........................16
Hình 2.4. Hình ảnh CT (a) và PET/ CT (b) của bệnh nhân nam, 62 tuổi. Chẩn
đoán: Ung thư trực tràng đã PT + HT di căn gan đa ổ....................17


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (với trên 50% là ung thư trực tràng) là bệnh phổ
biến trên thế giới và có xu hướng gia tăng, đứng thứ ba về tỷ lệ mắc mới và
đứng thứ tư về tỷ lệ tử vong do bệnh ung thư [1], [2]. Theo Globocan 2012,
ước tính toàn cầu mỗi năm có 1.361.000 ca mắc mới và có 694.000 ca tử vong
do ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Tại Việt Nam, UTĐTT đứng hàng thứ
năm ở cả hai giới, xuất độ 8768 ca và tử suất 5976 ca năm 2012. Bệnh này có
xu hướng tăng và ước tính năm 2020 sẽ có 11656 ca mắc mới [3]. Tỷ lệ mắc
bệnh ngày càng tăng nhờ những tiến bộ trong việc phát hiện sớm tổn thương
và tuổi thọ trung bình của dân số ngày càng tăng.
Việc điều trị ung thư trực tràng (UTTT) ngày càng có nhiều tiến bộ đã
làm tăng khả năng triệt căn, giảm tái phát, kéo dài thời gian sống thêm và
nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân [4], [5], [6], [7], [8]. Tuy nhiên, tiên
lượng bệnh phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, thể trạng bệnh
nhân. Trong đó, tỷ lệ sống thêm 5 năm của UTTT gần 60% và phụ thuộc giai
đoạn bệnh ở thời điểm được chẩn đoán. Nếu bệnh được chẩn đoán càng sớm,
hiệu quả điều trị càng cao: thời gian sống thêm dài, giảm chi phí điều trị [9].
Cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật, con người đã sáng tạo ra
nhiều phương pháp và thiết bị chẩn đoán nhằm xác định bệnh và đánh giá

chính xác giai đoạn bệnh trước điều trị để giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn
phương pháp điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân đồng thời theo dõi, đánh
giá tái phát, di căn sau điều trị. Nhờ vậy, ngày càng có nhiều bệnh nhân được
phát hiện sớm và các kế hoạch can thiệp điều trị được thực hiện tốt hơn và
hiệu quả hơn. Cụ thể, chẩn đoán chính xác giai đoạn trước phẫu thuật giúp
đưa ra quyết định phẫu thuật cắt bỏ tổn thương ngay hoặc đưa ra quyết định
điều trị hóa-xạ trị trước để từ đó hạ thấp giai đoạn bệnh, nâng cao tỷ lệ phẫu
thuật triệt căn, tăng tỷ lệ phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn [9].Thậm chí có


2

những trường hợp phát hiện sớm bệnh khi ung thư chưa xâm nhập và lan tràn
nhờ đó bệnh được chữa khỏi hoàn toàn.
Trong chuyên đề này, chúng tôi xin trình bày các nội dung sau:
1. Thăm khám lâm sàng bệnh nhân ung thư trực tràng.
2. Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng ung thư trực tràng.
3. Chẩn đoán giai đoạn và chẩn đoán phân biệt.


3

2. NỘI DUNG
2.1. LÂM SÀNG BỆNH NHÂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
2.1.1. Triệu chứng cơ năng:
- Chảy máu trực tràng: đi ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ đờ máu cá, từng
đợt hoặc kéo dài. Đây là dấu hiệu phổ biến nhất.
- Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm với những thay đổi thói quen
đại tiện, thay đổi giờ giấc, số lần đi ngoài, có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen
kẽ cả táo bón và ỉa chảy.

- Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh,
vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác mót rặn và đi ngoài không hết
phân, ...
- Một số bệnh nhân UTTT đến bệnh viện vì những biến chứng của u như
bán tắc ruột, tắc ruột, thủng trực tràng gây viêm phúc mạc: nôn, buồn nôn,
đau bụng cơn, bí trung đại tiện,...
2.1.2. Triệu chứng toàn thân:
- Thiếu máu: da xanh. niêm mạc nhợt nhạt.
- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy sút cân 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng,
suy kiệt [10], [11].
2.1.3. Triệu chứng thực thể:
2.1.3.1. Thăm khám trực tràng:
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là phương pháp kinh điển đánh
giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so với thành
trực tràng và so với tổ chức xung quanh.
Đánh giá mức độ xâm lấn ung thư qua thăm trực tràng, Y. Mason phân
chia làm 4 giai đoạn:
-

Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
Giai đoạn 3: u di động hạn chế
Giai đoạn 4: u cố định.


4

R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn
đơn giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:

- Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng gồm giai đoạn 1 và 2 của Y. Mason
- Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng bao gồm giai đoạn 3 và 4
của Y. Mason [12], [13].
Đối với nam giới, khi thăm trực tràng những điểm sau đây có thể phân
biệt được:
- Cơ thắt hậu môn ngoài: Có thể cảm nhận được sự co cơ chủ ý, đóng
chặt của lỗ hậu môn. Cơ thắt ngoài có hình oval theo trục trước sau.
- Rãnh gian cơ thắt (giữa phần dưới da của cơ thắt ngoài và cơ thắt
trong): có thể cảm nhận được khi ngón tay đưa vào ống hậu môn và dần dần
rút ra với tạo một áp lực nhẹ nhàng từ trước ra sau. Bờ trên của rãnh là mép
dưới của cơ thắt trong.
- Đánh giá được độ rộng của cơ thắt trong.
- Vòng cơ hậu môn trực tràng: có thể cảm nhận được vì nó đánh dấu vị trí
của phần treo cơ mu trực tràng (một phần của cơ nâng hậu môn) tại góc chậu
giữa trực tràng và ống hậu môn. Cơ này hơi siết ống tiêu hóa về phía sau.
- Bóng trực tràng ở trên ống hậu môn.
- Tình trạng của hố ngồi trực tràng.
- Có thể thăm khám được niệu đạo màng ở phía trước.
- Đánh giá được tuyến tiền liệt.
- Có thể sờ thấy xương cùng và hạch bạch huyết cùng kích thước lớn.
Đối với nữ giới: Ở phía trước, là gân trung tâm đáy chậu. Đây là sự
cảm nhận đặc biệt nếu cả âm đạo và trực tràng đều được sờ đồng thời. Đặc
điểm chắc chắn của cổ tử cung có thể sờ thấy khi nó nhô ra phía sau [14].

Giá trị đánh giá giai đoạn qua thăm trực tràng:
Chẩn đoán giai đoạn bệnh qua thăm trực tràng là một trong những
phương pháp hữu hiệu vì có thể đánh giá được kích thước u, hình thái u, mức
độ xâm lấn của u, vị trí khối u so với rìa hậu môn. Starck và cộng sự đã công

5

bố rằng độ chính xác khi đánh giá giai đoạn bằng thăm trực tràng là 68%; các
nghiên cứu khác về độ chính xác là 57,9-82,8%. Mặc dù đánh giá giai đoạn
qua thăm trực tràng không phải là phương pháp đánh giá giai đoạn hoàn hảo
nhưng nó cũng giúp các nhà lâm sàng có những thông tin quan trọng và cho
phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u với các tổ chức xung quanh như âm
đạo, tiền liệt tuyến. Ở các bệnh nhân nữ việc phối hợp thăm âm đạo kết hợp
với thăm trực tràng để đánh giá thành sau âm đạo và mức độ liên quan với
khối u trực tràng. Việc đánh giá chính xác khoảng cách từ khối u đến rìa hậu
môn, cơ thắt hậu môn đặc biệt quan trọng trong việc quyết định có bảo tồn
được cơ thắt hậu môn hay không. Do đó, thăm trực tràng là bước quan trọng
đầu tiên trong đánh giá bệnh UTTT [9].
2.1.3.2. Thăm khám các cơ quan toàn thân:
Đánh giá tình trạng các cơ quan toàn thân, các bệnh lý phối hợp, thăm
khám hệ thống hạch (hạch cổ, hạch bẹn), khám bụng (đôi khi sờ thấy khối u,
gan to, dịch ổ bụng,...), những triệu chứng tắc ruột do khối u,....
2.2. NHỮNG PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG UNG
THƯ TRỰC TRÀNG
2.2.1. Nội soi:
Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng
nhất để chẩn đoán UTTT. Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn
giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách
rìa hậu môn để quyết định cắt cụt trực tràng hay cắt đoạn trực tràng bảo tồn
cơ tròn hậu môn. Qua nội soi, thực hiện bấm sinh thiết để có chẩn đoán mô
bệnh học và có thể thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp, hoặc giúp đặt
đầu dò siêu âm để đánh giá mức xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của
soi ống cứng thấp.
Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi theo A. Hecht (1980):

6

- Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng
- Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết
- Niêm mạc xuất huyết lấm tấm
- Nhầy phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi
- Vết trợt niêm mạc. Loét niêm mạc kèm chảy máu, hoặc không chảy máu
- Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loét hoặc
xuất huyết
- Polyp nhẵn, cùng màu với niêm mạc bình thường, kích thước khác
nhau có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp
- Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt hậu môn.
Tuy nhiên nội soi ống cứng chỉ đánh giá được trực tràng mà không
đánh giá được khung đại tràng. Để khắc phục nhược điểm này trong những
thập niên gần đây với sự ra đời máy nội soi đại trực tràng ống mềm đã giúp
đánh giá được toàn bộ khung đại tràng và trực tràng và tìm tổn thương phối
hợp (đa polyp đại trực tràng, đa u, ...). Có hai loại máy soi ống mềm là máy
nội soi nhìn trực tiếp và máy soi truyền hình điện tử. Hai loại máy có cùng
đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành. Tuy nhiên máy soi truyền
hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn đoán chính xác
hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả năng phóng đại
rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn thương, có khả năng
lưu trữ và chụp lại ảnh. Hiện nay, nội soi ống mềm được dùng chủ yếu để
chẩn đoán ung thư đại trực tràng [9].
2.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography):
Siêu âm nội trực tràng là phương pháp siêu âm qua đường trực tràng
nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của khối u đồng thời cho phép chẩn đoán rõ
các hạch cạnh trực tràng. Kỹ thuật này không có biến chứng, giá thành rẻ tuy
nhiên đối với các u chít hẹp, u đang chảy máu, u trực tràng cao cũng như với

các hạch gần cuống mạch trực tràng khó đánh giá bằng phương pháp này.


7

Siêu âm nội trực tràng là phương pháp đánh giá giai đoạn khối u tốt hơn hẳn
so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [15].
Siêu âm nội trực tràng có nguyên lý cơ bản dựa vào phương pháp tiểu
hình hoá (thu nhỏ), chế tạo ra loại đầu dò thu nhỏ có thể áp gần được các cơ
quan thăm dò. Mặt khác, độ phân giải của siêu âm tăng theo tần số. Với tần số
từ 5-7 MHz, siêu âm nội trực tràng đã có khả năng phân tách rõ các lớp giải
phẫu của trực tràng. Hiện nay có hai loại đầu dò chính đang được sử dụng:
loại đầu dò có bản áp điện nhỏ (Sondes rigides) và loại đầu dò xoay
(Echoendoscopes) thực hiện được các mặt cắt 360 0. Đầu dò xoay cho phép
khảo sát ung thư trực tràng tốt hơn loại đầu dò có bản áp điện nhỏ, nhưng loại
đầu dò này đắt tiền hơn rất nhiều.
Hình ảnh thành trực tràng bình thường trên siêu âm: Hình ảnh bắt âm của
trực tràng thành các dải tương đương với các lớp giải phẫu, tùy thuộc vào
từng loại đầu dò và từng tác giả.
Theo Dicandio, hình ảnh siêu âm của thành trực tràng bao gồm 5 lớp:
-

Lớp 1 tăng âm là niêm mạc
Lớp 2 giảm âm là cơ niêm
Lớp 3 tăng âm là lớp dưới niêm mạc
Lớp 4 giảm âm là lớp cơ trực tràng
Lớp 5 tổ chức mỡ quanh trực tràng

(a)

(b)


8

Hình 2.1. Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz [16]
(a): các lớp giải phẫu của trực tràng;

(b): khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng.

Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm: Khi bị UTTT, hình ảnh siêu
âm nội trực tràng thường là một khối u hoặc một đám giảm âm, đôi khi không
đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của thành trực tràng và xâm lấn vào
các lớp của thành trực tràng, cấu trúc xung quanh tuỳ theo giai đoạn.
Với đầu dò có tần số từ 5-7MHz, siêu âm nội trực tràng có thể đánh giá
được mức xâm lấn của ung thư theo giai đoạn Dukes [17]:
-

Giai đoạn u còn khu trú ở trực tràng (Dukes A)
Giai đoạn u đã xâm lấn tổ chức xung quanh (Dukes B)
Giai đoạn di căn hạch vùng (Dukes C).
Với những đầu dò tần số cao trên 10MHz, có thể đánh giá phân loại

giai đoạn ung thư trên siêu âm theo giai đoạn T [17]:
- Giai đoạn uT0 : không có hình ảnh tổn thương trên siêu âm
- Giai đoạn uT1: tổn thương giới hạn lớp niêm mạc và dưới niêm, tương
đương với giai đoạn Tis và T1, trên hình ảnh siêu âm thấy u thường nhỏ
được phân cách với lớp cơ
- Giai đoạn uT2: khối u xâm lấn vào lớp cơ trực tràng tương đương với T2
- Giai đoạn uT3 : u xâm lấn qua lớp cơ, tương đương với T3

- Giai đoạn uT4 : u xâm lấn vào tổ chức xung quanh tương đương với T4.
Siêu âm nội trực tràng là phương tiện đánh giá giai đoạn u (T) hữu hiệu
nhất, đặc biệt phân biệt giữa T1 và T2. Siêu âm nội trực tràng đặc biệt quan


9

trọng để đánh giá giai đoạn trong trường hợp khối u ở giai đoạn T1 không có
các yếu tố nguy cơ cao có thể phẫu thuật triệt căn cắt khối u qua nội soi ống
tiêu hóa hay không và trong trường hợp khối u ở giai đoạn T3 sớm (dễ nhầm
với T2) cần chỉ định điều trị hóa-xạ trị trước mổ. Siêu âm nội trực tràng
không được chỉ định cho các khối u trực tràng cao và các khối u đã gây hẹp
lòng trực tràng. Lưu ý là tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán vượt quá giai đoạn
nhiều hơn là bị đánh giá thấp giai đoạn. Theo nghiên cứu CAO/ARO/AIO-94
của Đức, 18% số bệnh nhân UTTT giai đoạn cT3-4 và/hoặc cN(+) không có
di căn hạch và khối u sau phẫu thuật được đánh giá bằng mô bệnh học là
pT1,2N0. Điều này được giải thích là do quá trình viêm và quá trình tạo mô
xơ của khối u hoặc do quá trình sinh thiết u trong vòng 1 tuần trước khi siêu
âm nội soi [8].
Độ chính xác khi đánh giá giai đoạn bằng CT, MRI, siêu âm nội trực tràng:
Mỗi phương pháp đánh giá giai đoạn khác nhau như CT, MRI, siêu âm
nội trực tràng đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Phân tích đa biến
của Kwok và cộng sự khi so sánh độ chính xác trong đánh giá giai đoạn u của
các phương pháp siêu âm nội trực tràng, CT, MRI và MRI với vòng nội trực
tràng là 84, 80, 74 và 81% tương ứng; đánh giá vượt quá giai đoạn là 11, 13, 13
và 12%; đánh giá thấp giai đoạn là 5, 7, 13 và 6%. Có thể thấy siêu âm nội trực
tràng dường như đánh giá giai đoạn u chính xác nhất với độ nhạy 84%, dương
tính giả 11%, âm tính giả 5%. Tuy nhiên, khi đánh giá giai đoạn hạch thì độ nhạy
lần lượt là 74, 66, 74 và 82% nên MRI với vòng nội trực tràng có thể là phương
pháp chính xác hơn cả trong đánh giá giai đoạn hạch [9], [18], [19].

2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT):
Chụp cắt lớp vi tính cho phép xác định vị trí, mức độ xâm lấn của khối
u, tình trạng các tạng ở tiểu khung, hạch ổ bụng, gan...


10

Nguyên lý chính trong xác định tổn thương u tại trực tràng là dựa vào
độ dày của thành trực tràng, bình thường thành trực tràng dày 3mm, với các
tổn thương dày 6mm trở lên là tổn thương bất thường. Các tổn thương này
thường không đối xứng và có hay không có tổn thương bề mặt đều có thể là
khối u. Tổn thương xâm lấn lớp mỡ quanh trực tràng được xác định khi lớp
ngoài của thành trực tràng không còn nguyên vẹn và có tỷ trọng mô mềm.
Giai đoạn u (T) trong UTĐTT trên CT được xác định như sau [9]:
- T1: u sùi vào lòng ruột, thành đại trực tràng bình thường
- T2: dày không đối xứng lòng trực tràng nhưng lớp cơ còn liên tục và
còn khoảng sáng của lớp mỡ cạnh trực tràng
- T3: Khối u vượt quá lớp cơ với tổn thương dạng phẳng hoặc tổn thương
lan rộng dạng nhú đến lớp mỡ quanh trực tràng.
- T4a: Tổn thương u xâm lấn đến các cơ quan lân cận với mất khoảng
trống giữa đại trực tràng và các cấu trúc lân cận
- T4b: Khối u xâm lấn làm thủng bít phúc mạc tạng
- T4c: Khối u gây thủng trực tràng kèm có khí và dịch tự do ổ bụng
Giai đoạn T của khối u là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập
với thời gian sống thêm của ung thư đại trực tràng cụ thể với khối u còn khu
trú trong lòng ruột (giai đoạn T1, T2) thì 80-95% số bệnh nhân sống thêm 5
năm. Các nghiên cứu trước đây cho thấy với CT trong chẩn đoán giai đoạn T
cho độ nhạy 55-60% và độ đặc hiệu 78-81%. Nghiên cứu gần đây nhất trên
365 bệnh nhân cho thấy độ chính xác của CT trong đánh mức độ xâm lấn của
u đến lớp cơ là 74%. Nhìn chung, CT có giá trị trong đánh giá các tổn thương

nguyên phát tại khung chậu cũng như độ lan rộng của khối u. Tuy nhiên một
hạn chế của CT là không thể phân biệt được các lớp của thành trực tràng để
đánh giá giai đoạn T một cách chi tiết. Kim và cộng sự đã công bố CT giúp
đánh giá chính xác giai đoạn T trong 82% trường hợp ung thư trực tràng giai
đoạn T3, T4 nhưng chỉ 12% ở giai đoạn T2. Do đó chỉ dùng CT trong đánh
giá giai đoạn T sẽ không chính xác nhất là ở giai đoạn sớm. Bên cạnh đó, CT


11

không được chỉ định trong đánh giá giai đoạn hạch trong ung thư trực tràng vì
độ nhạy và độ đặc hiệu không cao: 36-62% [9].
Những năm gần đây với sự ra đời của CT đa dãy (64 dãy, 128 dãy, 256
dãy) với độ phân giải cao, lát cắt mỏng giúp đánh giá được mức độ xâm lấn
của khối u, tình trạng hạch, tình trạng di căn xa tốt hơn. Nghiên cứu của
Kanamoto và cộng sự về giá trị của CT đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn T
cho độ nhạy và độ đặc hiệu đạt 94% [9].

Hình 2.2. Hình ảnh chụp CT đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
Hình ảnh CT cắt ngang của bệnh nhân nam 77 tuổi, có khối u trực tràng giữa
giai đoạn T3 đã xâm lấn vào mạc treo trực tràng ở phía trước (mũi tên) [9].
2.2.4. Chụp cộng hưởng từ ổ bụng-tiểu khung (MRI):
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ
tính của hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Để có tín hiệu cộng hưởng từ
người ta phải phát vào cơ thể một sóng radio có cùng tần số với tần số quay
của proton hydro. Các hạt nhân hydrogen trong các phân tử nước bị kích thích
bởi sóng radio có cùng tần số sẽ hấp thu năng lượng và đổi hướng mômen từ.
Hiện tượng nói trên là hiện tượng cộng hưởng từ hạt nhân. Khi chụp cộng
hưởng từ, cơ thể người bệnh được đặt trong một từ trường mạnh và đồng
nhất. Người ta thực hiện phát sóng radio với tần số thích hợp vào người bệnh

sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng ở các hạt nhân nguyên tử cấu trúc nên các


12

mô cơ thể. Sau đó dùng các chuỗi xung có cùng tần số làm cho các proton
cộng hưởng với tần số đó thì chuyển động dần trở lại như cũ và giải phóng
năng lượng nhận đã được trước đó. Tín hiệu năng lượng này là cơ sở cho việc
ghi hình cộng hưởng từ. Một hệ thống ăngten sẽ thu tín hiệu này để dẫn
truyền vào hệ thống máy vi tính phân tích và sử dụng thuật toán để hiển thị
hình ảnh.
Cộng hưởng từ có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hướng cắt nào
theo không gian ba chiều. Chụp cộng hưởng từ 1.5 và 3.0 Tesla với các xung
cơ bản (nhất là các xung T2W) và xung STIR FAT SAT, theo các mặt phẳng
ngang, đứng ngang theo trục tiểu khung và đứng dọc có kèm tiêm thuốc đối
quang từ cho phép đánh giá vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn của khối u.
Kỹ thuật này còn cho phép chẩn đoán hạch cạnh trực tràng, hạch trong mạc treo
và hạch tiểu khung qua đó giúp lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh
nhân. Chụp MRI còn cho phép đánh giá diện phẫu thuật nên có ý nghĩa trong
điều trị và tiên lượng khả năng tái phát tại chỗ sau PT. Chụp MRI có thể thực
hiện trên nhiều bình diện, có thể lưu trữ hình ảnh dễ dàng qua đó tăng khả năng
phối hợp giữa bác sĩ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán.
Các thông số đặc trưng của chụp cộng hưởng từ :
• T1 là thời gian thư giãn dọc
• T2 là thời gian thư giãn ngang
• TR là thời gian nhắc lại của chuỗi xung để tạo nên hình ảnh như ý
• TE là thời gian dội lại của các proton khi thay đổi chiều chuỗi xung.
Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ [9]:
- Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
- Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp

dịch nhầy láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
- Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm
thuốc.


13

- Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
- Lớp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
- Lớp mỡ xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
- Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
Chụp cộng hưởng từ tiểu khung cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của
khối u trực tràng cũng như tình trạng hạch vùng.
Phân loại mức độ xâm lấn của ung thư trên cộng hưởng từ làm 4 giai
đoạn:
- Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
- Giai đoạn 2: thành trực tràng dày quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường
- Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh
- Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
- Giai đoạn 4: ung thư đã di căn.
Phân loại giai đoạn của UTTT thấp trên hình ảnh cộng hưởng từ [9]:
- Giai đoạn 1: Khối u trên MRI gần như tiếp giáp với thành trực tràng
nhưng không xuyên qua thành trực tràng (không xâm lấn đến lớp cơ của cơ
thắt trong)
- Giai đoạn 2: Khối u trên MRI xâm lấn lớp cơ của cơ thắt trong nhưng
không vượt quá khoảng liên cơ thắt. Giới hạn trên của cơ thắt tiếp giáp với
mạc treo trực tràng
- Giai đoạn 3: Khối u trên MRI xâm lấn khoảng liên cơ thắt hoặc nằm

trong 1mm của cơ nâng hậu môn trên cơ thắt hậu môn ngoài
- Giai đoạn 4: Khối u xâm lấn cơ thắt hậu môn ngoài và xâm lấn rộng cơ
nâng hậu môn có kèm theo hay không xâm lấn các cơ quan lân cận. Ở trên cơ
thắt khối u xâm lấn các cơ nâng hậu môn [9].
Đánh giá hạch mạc treo trực tràng:
Đánh giá giai đoạn hạch trên cộng hưởng từ theo cách thông thường là
đánh giá theo kích thước hạch. Tuy nhiên một vài nghiên cứu gần đây cho


14

thấy sự không chính xác khi đánh giá hạch theo phương pháp thông thường
này: khi nghiên cứu trên các bệnh nhân được chẩn đoán có di căn hạch trên
mô bệnh học sau mổ và đối chiếu với kích thước hạch trên MRI thì không
thấy có mối tương quan. Thật vậy, Andreola và cộng sự khi nghiên cứu 50
trường hợp UTTT có hạch di căn phát hiện được trên mô bệnh học có đường
kính dưới 5mm, và tác giả thấy rằng trong UTTT bệnh với các hạch nhỏ cũng
có thể là hạch di căn [9].
Việc đánh giá hạch dựa vào hình dạng và đặc điểm của tín hiệu hạch
hiện nay được áp dụng nhiều hơn. Với các đặc điểm như hạch có bờ không
đều, mất cấu trúc xoang hạch được đánh giá trên MRI. Brown và cộng sự cho
thấy dấu hiệu tín hiệu không đồng nhất bên trong hạch là dấu hiệu quan trọng;
với đặc điểm này khi đánh giá hạch thì độ nhạy là 85% và độ đặc hiệu là 97%.
Tác giả cũng nhận thấy rằng các hạch có tín hiệu không đồng nhất có thể do
hoại tử hoặc có chất nhầy ngoài tế bào và thường tương ứng với hạch di căn
của ung thư biểu mô tuyến. Các hạch di căn đã bị phá vỡ vỏ thường có tiên
lượng xấu và bệnh hay tái phát sau phẫu thuật. Do đó khi đánh giá hạch trên
MRI đặc biệt là đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật cần xác định mức độ di
căn hạch và tình trạng hạch có bị phá vỡ vỏ hay không để có chỉ định điều trị
hóa-xạ trị trước phẫu thuật [9], [20].

Đánh giá hạch chậu trên MRI:
Hạch chậu thường ít được đánh giá. Tại Mỹ, việc phẫu tích hạch chậu
không làm thường qui. Tuy nhiên đánh giá các hạch chậu này nhằm mục đích
điều trị đã được ứng dụng từ những năm 1970 và các báo cáo gần đây cho
thấy hạch chậu di căn là yếu tố dự báo tái phát và thời gian sống thêm [9].
Hình ảnh MRI sau hóa xạ trị ở các bệnh nhân ung thư trực tràng thấp:
Với các khối u trực tràng thấp việc chụp MRI thường qui không đủ mà
cần chụp với hệ thống đặc biệt để xác định rõ khối u và đánh giá được mức độ


15

xâm lấn của khối u để giúp tiên lượng cho phẫu thuật. Đánh giá giai đoạn trên
hình cắt ngang và đứng ngang (axial và coronal) [9].

a. Trục đứng dọc, xung T2-TSE cho thấy khối u trực tràng trung bình, cao đã
xâm lấn ra ngoài thanh mạc và xâm lấn tĩnh mạch (mũi tên) [21].

b. Hình ảnh MRI cắt ngang xung T2 ở bệnh nhân nữ 55 tuổi: UTTT thấp có
di căn hạch mạc treo trực tràng với hình ảnh tín hiệu không đồng nhất và có
bờ không đều nghĩ nhiều đến hạch di căn (mũi tên) [9].
Hình 2.3. Hình ảnh cộng hưởng từ đánh giá khối u và hạch
CT đa dãy và MRI đều giúp đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào
lớp mỡ quanh trực tràng và các cơ quan lân cận, đặc biệt các khối u kích


16

thước lớn. Tuy nhiên CT rất khó đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn và cơ
nâng hậu môn nhưng với MRI độ phân giải cao có sử dụng coil sẽ cho độ

phân giải không gian tốt hơn và đặc biệt có thể nhận dạng được cơ thắt hậu
môn, cơ mu trực tràng và cân mạc treo trực tràng. Việc đánh giá tình trạng
hạch dương tính trên MRI khó hơn so với đánh giá xâm lấn của khối u.
Thường đánh giá được các hạch có kích thước từ 8mm trở lên, mặc dù kích
thước hạch không tương quan với kích thước khối u. Đặc điểm hình thái của
hạch như: dấu hiệu hỗn hợp tỷ trọng và đường viền của hạch không đều thì có
thể xác định là hạch di căn. Việc phát hiện ra hạch di căn là một trong những
yếu tố để chỉ định điều trị tiền phẫu. Ngoài ra, MRI có thể giúp đánh giá được
diện phẫu thuật giữa khối u và cân mạc treo trực tràng để diện cắt âm tính [8].

2.2.5. Ghi hình cắt lớp bằng positron PET-CT (Positron Emission
Tomography - CT):
Trong những năm gần đây sự ra đời của PET, PET/CT đã giúp đánh giá
chính xác hơn giai đoạn của nhiều bệnh ung thư nói chung và UTTT nói
riêng. PET/CT là sự kết hợp PET với CT tức là ghép 2 loại đầu dò trên một
máy và dùng chung hệ thống ghi nhận lưu giữ số liệu, các kỹ thuật của máy
tính. Hệ thống này cho ta hình ảnh như ghép chồng hình của CT và PET lên
nhau nên có thể xác định chính xác vị trí giải phẫu và các tổn thương chức
năng. PET cho những thông tin về thay đổi chức năng nhiều hơn mà những
thay đổi này thường xảy ra sớm trước khi có sự thay đổi về cấu trúc. Kết hợp
PET-CT tạo nên một hệ thống thống nhất đặc biệt dùng để đánh giá u, hạch,
tình trạng di căn xa; đánh giá giai đoạn ung thư đại trực tràng trước và sau
điều trị với độ nhạy lên đến 90% và độ đặc hiệu trên 70% từ đó đưa ra quyết
định điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân và giúp theo dõi đáp ứng điều trị,
phát hiện tổn thương tái phát, di căn [22], [23], [24].


17

(a)

(b)

Hình 2.4. Hình ảnh CT (a) và PET/ CT (b) của bệnh nhân nam, 62 tuổi.
Chẩn đoán: Ung thư trực tràng đã PT + HT di căn gan đa ổ.
2.2.6. Chụp X quang bụng, khung đại tràng cản quang:
Chụp khung đại tràng có chất cản quang là một trong những phương
pháp quan trọng để chẩn đoán ung thư đại trực tràng trong những năm trước
đây; hiện nay còn dùng để đánh giá vị trí khối u trên khung đại tràng từ đó
giúp phẫu thuật viên xác định vị trí phẫu thuật đặc biệt ở tuyến cơ sở. Thời
gian gần đây, ung thư trực tràng được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và
nội soi, nên chụp X quang ít ứng dụng, chỉ được thực hiện trong một số ung
thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp khung đại tràng đối quang kép sẽ
cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị được chỉ định trong cấp cứu
để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u.
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng:
- Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
- Hình khuyết
- Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyết
hay gặp trong ung thư thể loét sùi. Với thể này, chụp X quang kép cho kết quả
tốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTTT.
2.2.7. Xạ hình xương:
Ghi hình xương bằng đồng vị phóng xạ dựa trên nguyên lý là các vùng
xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá huỷ thường đi kèm với tái tạo


18

xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hoá và quay vòng calci. Nếu ta
dùng các đồng vị phóng xạ có chuyển hoá tương đồng với calci thì chúng sẽ

tập trung tại các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn hẳn so với tổ chức
xương bình thường.
Xạ hình xương giúp phát hiện các di căn vào xương trước khi thấy
được trên phim X quang và có thể xác định mức độ lan rộng thực sự của di
căn xương khi đã thấy tổn thương xương [22].
2.2.8. Xét nghiệm CEA (Carcino-Embryonic Antigen)
Kháng nguyên ung thư bào thai CEA: thành phần glycoprotein, một trong
những chất chỉ điểm khối u chính của UTTT. Xét nghiệm huyết thanh tìm CEA
bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno - Assay) hoặc bằng
phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio - Immuno - Assay).
Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:
tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường. Hiện
nay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trị
UTĐTT. Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh.
CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA huyết
thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ. Ứng dụng lớn nhất của CEA là
để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị. Bệnh nhân được xét nghiệm CEA định
kỳ. Tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn. Nồng độ CEA
cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi [25], [26], [27].
2.2.9. Xét nghiệm mô bệnh học và xét nghiệm gen:
Phân loại mô bệnh học UTTT bao gồm:
- Ung thư biểu mô tuyến:
o Ung thư biểu mô tuyến
o Ung thư biểu mô tuyến nhầy
o Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn


19

o Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh…
- U lymphô ác tính.
Ung thư trực tràng có mô bệnh học chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến.
Về đại thể gặp các loại sau:
- Thể sùi: Khối u lồi vào lòng ruột có thể chia thành thùy múi, màu sắc
loang lổ, trắng lẫn đỏ tím, mật độ mủn, bờ dễ chảy máu, khi u phát triển mạnh
có thể có hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét. Thể này có tiên
lượng tốt hơn các thể khác và ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn và hay gây thiếu
máu.
- Thể loét : Khối u là một ổ loét tròn hay bầu dục, mặt u lõm sâu vào
thành trực tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc và
nhẵn. Bờ ổ loét phát triển gồ ghề, có thể sần sùi, đáy thường mủn nát, ranh
giới u rõ ràng. Toàn bộ khối u như hình một “núi lửa”. Thể này thường phát
triển vào lớp cơ của thành ruột, xâm lấn vào các cơ quan khác, có tỉ lệ di căn
hạch cao hơn và tiên lượng xấu hơn thể sùi.
- Thể thâm nhiễm lan tỏa: Là tổn thương lan tỏa không rõ ranh giới. Mặt
tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu mất bóng.
Loại u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày và chu vi, nhiều khi u
phát triển trực tràng cứng như một ống nhỏ [8].
Về vi thể:
- Hầu hết các ung thư đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến, chiếm tỉ lệ
từ 90 đến 95%. Ung thư biểu mô tuyến được tạo thành bởi các tế bào biểu mô
dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hóa ở các mức độ khác nhau. Các tế bào
ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc,


20

nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều,
thay đổi hình thái và số lượng của nhiễm sắc thể, bào tương ưa bazơ. Các tế
bào ung thư phá vỡ màng đáy, xâm nhập mô đệm, xâm lấn vào thành trực
tràng, lan tràn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [28].
- Ung thư biểu mô tuyến nhầy: chiếm khoảng 10% các khối ung thư trực
tràng. Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm
lớn hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u. Thường thấy các đám chất
nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng
nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong các đám chất nhầy lớn. Tổ
chức y tế thế giới có chia thêm ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm 4% tổng
số ung thư biểu mô tuyến nhầy. Ung thư biểu mô tế bào nhẫn có chất nhầy nội
bào, đẩy lệch nhân tế bào về một phía. Một số ung thư biểu mô tế bào nhẫn
tạo ra u dạng mo cau (linitis plastica), u tràn vào thành ruột nhưng không gây
tổn thương niêm mạc [8], [9], [28]. Những ung thư biểu mô nhầy khác về lâm
sàng và bệnh học với những ung thư biểu mô tuyến thông thường. Những u
này thường xuất hiện ở những bệnh nhân trẻ [29]. Nói chung những ung thư
biểu mô nhầy có tiên lượng xấu hơn có ý nghĩa, với sống 5 năm từ 17% đến
18% và sống thêm trung bình 33 tháng và tiên lượng đặc biệt xấu trong UTTT
[30], [31], [32].
Độ biệt hoá:
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao: tổn thương có sự hình thành các
tuyến lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô hình trụ.
- Ung thư biểu mô biệt hóa vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u là
trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao và ung thư biểu mô tuyến
biệt hóa thấp.
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa thấp: tổn thương là các tuyến không rõ
ràng với các tế bào biểu mô kém biệt hóa [8].


21

Phân loại độ biệt hoá của Broders [33]:
- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
- Độ 2: 50 – 75% tế bào biệt hoá
- Độ 3: 25 – 50% tế bào biệt hoá
- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
Phân loại độ biệt hoá theo Dukes [33]:
- Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất
- Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế
bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao
- Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3
Ngoài ra, AJCC (American Joint Commitee on Cancer) 2010 còn phân loại
theo độ mô học như sau [9], [34]:
- Gx: Không đánh giá được độ mô học
- G1: Biệt hoá cao
- G2: Biệt hoá vừa
- G3: Kém biệt hoá
- G4: Không biệt hoá
Phân độ thoái triển u (Tumor regression grade: TRG)
Đối với những bệnh nhân được điều trị hóa-xạ trị tiền phẫu, khối u
thường thoái triển, mức độ thoái triển được đánh giá theo tác giả Dworak và
cộng sự như sau [9], [35]:
- Độ 0 (TRG0): Không có sự thoái triển; không có tổn thương xơ hóa
- Độ 1 (TRG1): Thoái triển u ít, xơ hóa dưới 25% khối u
- Độ 2 (TRG2): Thoái triển u mức độ trung bình, xơ hóa 26-50% khối u
- Độ 3 (TRG3): Thoái triển u tốt, xơ hóa trên 50% khối u