NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG tái PHÁT BỆNH xơ CỨNG rải rác

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG TÁI PHÁT BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG TÁI PHÁT BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã ngành :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN VĂN TUẬN

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

XCRR

: Xơ cứng rải rác

CHT

: Cộng hưởng từ

DNT

: Dịch não tủy

MS

: Multiple sclerosis

CS

: Cộng sự

TLC

: Trương lực cơ

T1WI

: Hình ảnh thiên T1 Trên Cộng Hưởng Từ

T2WI

: Hình ảnh thiên T2 trên cộng hưởng từ

PXGX

: Phản xạ gân xương

FLAIR

: Hình ảnh T2 – flair

CIS

: Hội chứng phân lập lâm sàng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 3
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG....................................................15

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU

DANH MỤC HÌNH



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh viêm mất myelin của hệ
thần kinh trung ương, với nhiều ổ tổn thương xảy ra chủ yếu ở chất trắng của
não, tủy, hoặc dây thần kinh thị giác, gây nên các triệu chứng thần kinh đa tổn
thương, nhiều đợt, mạn tính . Ngày nay, tiêu chuẩn chẩn đoán XCRR được
đưa ra chủ yếu dựa trên cộng hưởng từ để phát hiện những tổn thương rải rác
theo thời gian và không gian một cách khách quan hơn những phương tiện
chẩn đoán khác như dịch tủy hoặc điện thế kích thích thị giác. Viêm thị thần
kinh có thể được xem là dấu hiệu đầu tiên của XCRR và hơn 50 % những
bệnh nhân có viêm thị thần kinh đơn thuần sẽ tiến triển thành XCRR. Viêm
tủy cắt ngang không hoàn toàn có thể là biểu hiện đầu tiên của XCRR với
những biểu hiện những triệu chứng lâm sàng ưu thế cảm giác có thể kèm liệt
vận động, tổn thương cột tủy dài dưới 2 đốt sống, không có bất thường ở não,
và tăng IgG hoặc dải đơn dòng.
Lâm sàng của bệnh là lan tỏa và thay đổi; giải phẫu bệnh là một tổn
thương mất myeline xuất hiện tiếp nối, rải rác không theo một trình tự giải
phẫu ở chất trắng của hệ thần kinh trung ương; vì vậy triệu chứng học rất đa
dạng. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng rải rác đã được ra đời. Trong đó

tiêu chuẩn McDonald 2010 là một tiêu chuẩn có hướng dẫn chi tiết, cụ thể,
được thế giới công nhận và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong thực hành
lâm sàng.
Hội chứng lâm sàng riêng biệt (CIS: clinically isolated syndromes) là
một thuật ngữ mô tả khởi phát lâm sàng đầu tiên của bệnh xơ cứng rải rác
(MS). Trong những người được chẩn đoán là MS có tới 85% trải qua các triệu
chứng ban đầu của hoặc một cuộc tấn công đầu tiên của CIS với biểu hiện của
tôn thương dây thần kinh thị giác,thân não hoặc tủy sống. Các yếu tố dự báo
đáng chú ý nhất cho việc phát triển MS là các tổn thương MRI thầm lặng trên


2

lâm sàng và dải đơn dòng (oligoclonal) dịch não tủy, trong khi các yếu tố
nguy cơ yếu hoặc không chắc chắn bao gồm thiếu vitamin D, nhiễm virus
Epstein, Barr, hút thuốc, gen HLA và các bất thường về miễn dịch khác ( 1”).
Bệnh xơ cứng rải rác có tuổi khởi phát bệnh sớm, đỉnh từ 20 – 40 tuổi, tỉ
lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam. Theo các nghiên cứu dịch tễ chỉ ra rằng xơ cứng
rải rác gặp nhiều ở các nước Đông Âu. Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên tới những đợt tái phát tiếp theo tùy thuộc vào từng bệnh nhân.
Vậy đâu là yếu tố ảnh hưởng tới thời gian và tái phát của các bệnh nhân xơ
cứng rải rác này? Tại Việt Nam hiện nay còn ít công trình nghiên cứu về vần
đề này vì vậy chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số yếu tố tiên lượng tái
phát bệnh xơ cứng rải rác" với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh xơ cứng rải rác.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng tái phát của bệnh xơ cứng rải rác.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU BỆNH
Tổn thương đặc trưng của xơ cứng rải rác là những mảng mất myelin
chủ yếu ở chất trắng nhưng cũng có thể ở cả chất xám của hệ thần kinh trung
ương như đại não, tiểu não, thân não, tủy sống, dây thần kinh thị giác. Tổn
thương hình thành do sự mất myelin, viêm và tăng sinh thần kinh đệm, cũng
như sự mất sợi trục ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên có sự phân ly myelinsợi trục do sự mất myelin thường được quan sát thấy nhiều hơn sự mất sợi
truc [8]. Ở những tổn thương cấp tính thường có hiện tượng mất myelin, chấn
thương và đứt đoạn sợi trục kèm theo sự thâm nhiễm tế bào viêm như lympho
T, lympho B, mono quanh các mạch máu và cả tổ chức chất trắng ở rìa tổn
thương. Đại thực bào tập trung chủ yếu ở trung tâm tổn thương, chứa những
mảnh vụn myelin [9].
Ở những tổn thương mạn tính các tế bào viêm thâm nhiễm ít, chủ yếu ở
rìa tổn thương. Sợi trục tiếp tục bị tổn thương chậm, tuy nhiên có sự xuất hiện
các tế bào miễn dịch giúp bảo vệ hoặc sửa chữa sợi trục. Đồng thời có sự tái
myelin hóa từng phần và tăng sinh mô đệm, biến đổi xơ hóa. Tất nhiên sự sửa
chữa và tái myelin hóa là không hoàn toàn, để lại những sợi trục trần có khả
năng thoái hóa do sự nhạy cảm với những chất gây độc thần kinh. Sự chết
theo chương trình của các tế bào thần kinh cũng đã được ghi nhận. Tất cả đã
tạo nên cục diện giảm mật độ sợi trục một cách đáng kể trong mảng tổn
thương mạn tính của xơ cứng rải rác [8].


4

1.2. SINH BỆNH HỌC
Căn nguyên của xơ cứng rải rác chưa được biết rõ. Nhiều khả năng do sự
tương tác phức tạp của các yếu tố như sự nhạy cảm gen, môi trường, nhiễm

trùng và sự dao động trạng thái sức khỏe của bệnh nhân .
Yếu tố nhạy cảm gen đã được công nhận khi nghiên cứu phả hệ.
Khoảng 5-20% các bệnh nhân xơ cứng rải rác có ít nhất một người họ hàng
gần mắc bệnh. Nguy cơ mắc bệnh ở những người thân trực hệ với bệnh
nhân xơ cứng rải rác cao hơn vài lần so với dân số chung. Nguy cơ đồng
mắc cao nhất ở trẻ sinh đôi cùng trứng lên đến 26-36% [10]. Các nghiên
cứu trên anh chị em nuôi, anh chị em một nửa huyết thống trong cùng một
gia đình cho thấy yếu tố gen mạnh hơn nhiều so với yếu tố môi trường
[11]. Bệnh không tuân theo bất kì một kiểu di truyền kinh điển nào mà di
truyền theo kiểu tương tác đa gen. Vùng gen duy nhất đã được chứng minh
rõ vai trò trong sự nhảy cảm gen của xơ cứng rải rác là phức hợp hòa hợp
mô chủ yếu MHC, còn gọi là hệ kháng nguyên bạch cầu người HLA, như
HLA-DR2, HLA-Dw2, HLA-DR4,…
Giả thuyết rộng rãi nhất về căn nguyên môi trường gây bệnh xơ cứng rải
rác là căn nguyên virut hoặc căn nguyên môi trường có tính kháng nguyên
khác kích thích một đáp ứng tự miễn qua trung gian tế bào, chủ yếu là
Lympho T, có phản ứng chéo với một hoặc một số kháng nguyên trong hệ
thần kinh trung ương, gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh. Các biểu hiện
này có thể xảy ra muộn nhiều chục năm sau phơi nhiễm [12]. Chưa có căn
nguyên đặc hiệu nào được xác nhận, hiệu giá kháng thể chống nhiều loại virut
tăng trong máu và dịch não tủy ở bệnh nhân xơ cứng rải rác so với nhóm
chứng, tuy nhiên đây có thể chỉ là sự đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu.
Trong số các viruts này, người ta đặc biệt chú ý đến nhóm Herpes, EpsteinBar,…[13]. Nguy cơ mắc xơ cứng rải rác tăng 2,3 lần nếu có nhiễm EBV dưới


5

dạng nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân, xảy ra trong độ tuổi vị thành niên hoặc
người lớn trẻ tuổi đã bị nhiễm khi còn nhỏ [14]. Các kỹ thuật di truyền hiện
đại, đặc biệt là PCR là một phương tiện tốt để khảo sát các tác nhân gây

nhiễm trong bệnh thần kinh, mở ra điều kiện cho các nghiên cứu xác định
trong tương lai. Người ta cũng giả thuyết rằng các chấn thương thực thể ở tủy
cổ hoặc não trước khi khởi phát xơ cứng rải rác có thể ảnh hưởng đến tiến
trình bệnh. Tuy nhiên giả thuyết này chủ yếu dựa vào các báo cáo hoặc các
nghiên cứu nhỏ có hoặc không kiểm chứng, mà chưa có nghiên cứu nào thiết
lập được mối liên hệ nhân quả rõ ràng [15].
Một phân tích gộp bốn nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ xơ cứng rải rác
tăng có ý nghĩa ở người hút thuốc lá so với người không hút thuốc (p< 0,01).
Những người hút thuôc lá thụ động như con của người hút thuốc lá cũng tăng
đáng kể nguy cơ xơ cứng rải rác (R=2,12) [16].
Trong một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy các bệnh nhân xơ cứng rải
rác ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, sự giáng hóa của tia cực tím tương
quan nghịch với nguy cơ xơ cứng rải rác (OR 0,32). Tương quan mạnh mẽ
giữa sự giáng hóa của tia cực tím và thời gian phơi nắng trong khoảng thời
gian từ 6-15 tuổi [17]. Người ta cũng nhận thấy điều trị dự phòng vitamin
D làm chậm tiến triển của xơ cứng rải rác ở chuột [18]. Các nghiên cứu này
đã khẳng định sự tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và hàm lượng vitamin D có
ảnh hưởng đến khởi phát và tiến triển của bệnh.
1.3. SINH LÝ BỆNH
Sự tổng hợp các nghiên cứu đã đưa đến một kiểu mẫu sinh bệnh xơ cứng
rải rác được chấp nhận rộng rãi. Đó là một quá trình tự miễn đã khởi phát từ
tuổi khá nhỏ do yếu tố mắc phải từ môi trường hoặc virut. Bệnh lý thần kinh
bộc lộ sau đó một thời gian, có thể nhiều năm sau đó .
Khởi phát lâm sàng có thể liên quan đến sự chuyển dần tính tự phản ứng
của tế bào T từ kháng nguyên khởi đầu tiên phát trong mô thần kinh trung


6

ương sang các kháng nguyên thứ phát trong quá trình tiến triển của bệnh [19].

Quá trình tự miễn tiềm ẩn có thể tái hoạt do một hiện tượng thứ phát như
nhiễm virut mới hoặc bệnh lý khác [20].
Người ta vẫn chưa xác định được kháng nguyên nào trong hệ thần kinh
trung ương bị lympho T tấn công, chỉ chắc chắn rằng myelin là thành phần bị
tổn thương nhiều nhất trong mảng xơ cứng. Sự hiện diện kháng thể chống
protein cơ bản của myelin trong dịch não tủy ở bệnh nhân xơ cúng rải rác
đang hoạt động lên đến 90% so với chỉ 2% ở người bình thường. Điều đó chỉ
ra rằng đây là kháng nguyên bị ảnh hưởng nhiều nhất [21]. Tuy nhiên các mô
khác bao gồm cả sợi trục cũng bị tổn thương trong xơ cứng rải rác, chứng tỏ
còn những kháng nguyên khác của hệ thần kinh cũng bị tấn công.
Trong đợt cấp của xơ cứng rải rác, lympho T CD4 được hoạt hóa gắn
vào thành trong của tiểu động mạch của hệ thần kinh trung ương, làm kết dính
một số phân tử vào nội mô mạch máu. Quá trình này làm phá vỡ tính toàn vẹn
của hàng rào máu não, cho phép lympho T xuyên qua thành mạch vào mô
thần kinh trung ương. Các lympho T phản ứng với một hoặc nhiều kháng
nguyên được trình diện trên bề mặt đại thực bào, làm hoạt hóa các tế bào Th,
tế bào B và huy động thêm nhiều đại thực bào nữa.
Quá trình trên giải phóng các cytokines (TNF, gamma interferon,
interleukin-I2) gây ra phản ứng viêm tại chỗ làm phá vỡ thêm hàng rào máu
não, dẫn tới xâm nhập nhiều hơn lympho T và monocytes. Sự phối hợp tấn
công này gây ra hủy myelin cục bộ, đứt đoạn sợi trục, và thậm chí hoại tử cấp
trong lòng mảng xơ cứng.
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.4.1. Các hội chứng lâm sàng
Trong giai đoạn đầu của bệnh là các triệu chứng xuất hiện đột ngột, thay


7

đổi, rải rác. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Các triệu

chứng và dấu hiệu lâm sàng có thể thoáng qua nên bệnh nhân thường không
đi khám, hoặc đi khám với một chẩn đoán khác. Vì vậy việc khai thác kỹ tiền
sử và thăm khám lâm sàng để xác minh các triệu chứng thực thể thần kinh là
vô cùng quan trọng tránh bỏ sót bệnh.
1.4.1.1. Viêm thần kinh thị giác
Thường viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. Đây là một dấu hiệu sớm, cổ
điển, thường gặp nhất của xơ cứng rải rác. Điển hình thường là cấp tính, biểu
hiện đau nhãn cầu khi cử động tự phát hoặc khi ấn nhãn cầu.
Giảm thị lực là triệu chứng làm bệnh nhân đến khám đầu tiên, khoảng 40%
bệnh nhân có biểu hiện viêm thị thần kinh trong quá trình tiến triển của bệnh.
Biểu hiện một bên, hiếm khi hai bên cùng một lúc, nếu có thường không đồng
đều.
Khuyết thị trường khá rộng, ám điểm thường xảy ra ở thị trường trung
tâm, nhưng cũng có thể ảnh hưởng toàn bộ thị trường.
Đáy mắt đa số bình thường do tổn thương thường nằm phía sau dây thần
kinh thị giác hoặc giao thoa thị giác gây viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu.
Sau cơn cấp vài tuần thì triệu chứng thị giác khá dần trở lại, sau đó là teo
gai thứ phát; vị trí thường gặp phía thái dương.
1.4.1.2. Tổn thương tủy
Tổn thương tủy là dạng gây tàn phế nhất của xơ cứng rải rác. Triệu
chứng tổn thương tủy là dạng thường thấy nhất trong đánh giá lâm sàng xơ
cứng rải rác nhưng không phải là bắt buộc trong chẩn đoán. Nó có thể xảy
ra thành đợt bệnh riêng rẽ hoặc phát triển chậm như dạng tiến triển từ từ
mạn tính.
Các tổn thương hủy myelin ở tủy không tuân theo giới hạn các vùng tưới
máu, có thể là sang thương toàn bộ hoặc một phần lát cắt ngang tủy. Bất kì
hội chứng tổn thương tủy kinh điển nào cũng có thể xảy ra trong xơ cứng rải


8

rác: liệt hai chân, liệt tứ chi, hội chứng nửa tủy, hội chứng tủy trung tâm, hội
chứng phần trước, hội chứng phần sau,…
Triệu chứng than phiền thường gặp nhất là mất cảm giác hoặc dị cảm
khởi đầu ở một khoanh tủy nào đó lan dần xuống dưới, một hoặc hai bên, xảy
ra do tổn thương bó cảm giác dài hay các sợi bắt chéo của nó. Rối loạn chức
năng bó gai đồi thị là triệu chứng nổi bật nhất, gây giảm cảm giác đau và
nhiệt bên đối diện. Tổn thương cột sau gây ra giảm cảm giác rung và cảm giác
bản thể dưới tổn thương, người bệnh thấy cảm giác bó chặt quanh thân và có
dòng điện chạy dọc sống lưng khi gập cổ.
Các triệu chứng vận động thường xuất hiện trễ hơn. Tổn thương bó vỏ
gai tạo ra hội chứng noron vận động trung ương kinh điển dưới mức tổn
thương. Hội chứng nửa tủy gây ra yếu cơ, mất cảm giác rung cùng bên và mất
cảm giác đau, nhiệt đối bên tổn thương.
Triệu chứng bàng quang cũng thường xảy ra. Thường ở dạng tăng trương
lực làm tiểu nhiều lần và tiểu gấp hoặc tiểu không tự chủ. Thường gặp hiện
tượng tiểu không hết làm gia tăng nước tiểu tồn dư làm tăng tần suất nhiễm trùng
đường tiểu. Rối loạn chức năng đường ruột ít gặp hơn, thường gây táo bón.
Hồi phục sau tổn thương tủy thường không hoàn toàn và mất nhiều tuần
đến nhiều tháng. Đa số bệnh nhân có hồi phục chức năng một mức nào đó,
nhưng thường không hoàn toàn. Họ thường có dị cảm kéo dài hoặc đau mạn
tính nhiều kiểu. Co cứng cơ không kiểm soát được có thể xảy ra, đôi khi xuất
hiện thành đợt kịch phát nặng.
1.4.1.3. Tổn thương thân não
Rối loạn chức năng thân não gặp khoảng 18-39% các trường hợp. Tổn
thương mất myelin tại thân não gây rối loạn chức năng bó tháp và liệt các dây
thần kinh sọ. Có thể đau nửa mặt và rối loạn cảm giác theo dây V hoặc liệt
nửa mặt hoặc rối loạn chứ năng nuốt. Ngoài ra có thể liệt các dây vận nhãn
III, IV, VI do các mảng xơ cứng ảnh hưởng tới nhân các dây này hoặc bó đi ra

9

của chúng hoặc bó dọc giữa.
1.4.1.4. Tổn thương tiểu não
Do tổn thương đường dẫn truyền tiểu não- tiền đình, có thể gây rối tầm,
mất liên động, run, nói khó kiểu tiểu não, giảm trương lực cơ. Rung giật nhãn
cầu thường xuất hiện sớm và có xu hướng tồn tại dài ngày.
1.5.1.5. Tổn thương đại não
Tổn thương ở đại não có thể gây ra nhiều triệu chứng vận động và cảm
giác khác nhau tùy vị trí và kích thước mảng xơ cứng.
Các tổn thương xơ cứng thường nằm cạnh não thất nên khả năng thường
gặp của xơ cứng rải rác đại não là hội chứng dưới vỏ tiến triển liên quan đến
mất phối hợp động tác, cứng cơ tăng trương lực, suy giảm chức năng di
chuyển, mất kiểm soát bàng quang và suy giảm tri giác hoặc sa sút trí tuệ
1.5.1.6. Các triệu chứng kịch phát
Hiện tượng này xảy ra do tăng kích thích của các sợi trục trong khu vực
bị hủy myelin. Điện thế khi chạy dọc một sợi bị mất myelin có thể lan rộng ra
các sợi khác.
Có thể gặp dị cảm theo kiểu dòng điện, châm chích, rung thoáng qua xảy
ra theo khu vực.
Cơn động kinh cục bộ hay thoáng qua xảy ra dưới 10%.
Mệt mỏi thể lực là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ cứng rải rác,
nặng lên trong đợt cấp, nhưng có thể trở thành mạn tính.
1.5.2. Các kiểu tiến triển của xơ cứng rải rác
Diễn biến lâm sàng đặc trưng của xơ cứng rải rác là có những đợt tái
phát bệnh. Mỗi đợt kéo dài ít nhất 24 giờ, và các đợt xảy ra cách nhau ít nhất
một tháng. Mỗi đợt tái phát được xác định như là sự khởi phát của các rối
loạn chức năng thần kinh từ vài ngày đến vài tuần, theo sau là sự hồi phục đến
một chừng mực nào đó. Khoảng 15% bệnh nhân không thấy tái phát.

Năm 1996, hội xơ cứng rải rác quốc gia Hoa Kỳ[22] xác định có bốn loại


10

tiến triển của xơ cứng rải rác tương ứng với sơ đồ sau:

Hình 1.1. Các kiểu diễn biến của xơ cứng rải rác [22]
- Kiểu tái phát – hồi phục: suy giảm chức năng mạnh với những đợt tái
phát liên tục, là thể bệnh điển hình và là dạng được chẩn đoán nhiều nhất,
chiếm 75% các trường hợp.
- Kiểu tiến triển tái phát – thuyên giảm: sự hồi phục các đợt bệnh chỉ
một phần, các thiếu sót thần kinh vẫn tồn tại và có thể tích dồn thêm qua
nhiều đợt bệnh liên tiếp. Các chức năng thể chất sẽ suy giảm dần theo thời
gian kiểu bậc thang.
- Kiểu tiến triển thứ phát: ban đầu có dạng tái phát – thuyên giảm, sau đó
nặng dần lên mà không có sự hồi phục.
- Kiểu tiến triển nguyên phát: tiến triển bệnh nặng dần tuyến tính ngay từ
đầu, chiếm khoảng 10% các trường hợp, thường có tuổi trung bình lúc khởi


11

bệnh lớn hơn khoảng 40-50 tuổi.
1.4.3. Đánh giá tình trạng tàn tật ở bệnh nhân xơ cứng rải rác[23]
I. Chấm điểm các trạng thái chức năng
1. Chức năng bó tháp
0= Bình thường
1= Có những dấu hiệu bất thường nhưng không có giảm năng lực
2= Giảm cơ lực rất ít

3= Yếu hai chân tay hay yếu nửa người nhẹ hay vừa, hay yếu 1 chi nặng
4= Yếu hai chân tay hay yếu nửa người rõ, yếu tứ chi vừa, hay liệt 1 chi
5= Liệt hai chân hay liệt nửa người, hay yếu tứ chi rõ
6= Liệt tứ chi
7= Không rõ
2. Chức năng tiểu não
0= Bình thường
1= Có những dấu hiệu bất thường nhưng không có giảm năng lực
2= Rối loạn điều phối nhẹ
3= Rối loạn điều phối vừa ở thân hay ở các chi
4= Rối loạn điều phối nặng ở tất cả các chi
5= Không thể thực hiện được sự phối hợp động tác do rối loạn điều phối
6= Không rõ
3. Chức năng thân não
0= Bình thường
1= Chỉ có những dấu chứng
2= Rung giật nhãn cầu hay có giảm các chức năng khác nhẹ
3= Rung giật nhã cầu nặng, liệt đưa mắt ra ngoài rõ hay rối loạn chức
năng của các dây thần kinh sọ não khác mức độ vừa
4= Nói khó rõ hay rối loạn các chức năng khác rõ
5= Không thể nuốt hay nói
6= Không rõ
4. Chức năng cảm giác
0= Bình thường
1= Chỉ có giảm cảm giác rung hay cảm giác nhận biết chữ viết


12

2= Giảm nhẹ cảm giác sờ hay đau, giảm vừa cảm giác tư thế, cảm giác

rung hay phân biệt chữ viết
3= Giảm nhạy cảm không hoàn toàn
4= Mất cảm giác đau hay cảm giác nhận biết không gian. Mất cảm giác
đau hay nhận biết nửa người
5= Mất cảm giác đau và không nhận biết được các phần cơ thể dưới cổ
6= Không rõ
5. Chức năng bàng quang và trực tràng
0= Bình thường
1= Mót tiểu, bí tiểu nhẹ
2= Mót tiểu, bí tiểu mức độ vừa, hoặc tiểu không thể kìm được
3= Tiểu không kìm được thường xuyên
4= Đặt ống thông gần như liên tục, nhưng cảm giác bàng quang còn
nguyên vẹn, bí tiểu nặng và hoặc không kìm được
5= Mất cảm giác và giảm năng lực kiểm soát chức năng bàng quang và
trực tràng
6= Không rõ
6. Chức năng thị giác
0= Bình thường
1= Ám điểm, thị lực 20/30
2= Bên kém hơn có ám điểm, thị lực tối đa 20/30 đến 20/59
3= Bên kém hơn có ám điểm rộng, hay thu hẹp thị trường vừa, thị lực tối
đa 20/60 đến
4= Bên kém giảm thị trường rõ và thị lực tối đa từ 20/100 đến 20/200
Độ 3 thêm: thị lực tối đa bên nhìn rõ hơn không quá 20/ 60
5= Bên kém hơn thị lực tối đa thấp hơn 20/200
Độ 4 thêm: thị lực tối đa bên nhìn rõ hơn không quá 20/ 60
6= Thị lực của mắt nhìn rõ hơn không quá 20/60
7= Không rõ
7. Chức năng trí tuệ
0= Bình thường

1= Thay đổi khí sắc
2= Giảm nhẹ các hoạt động tâm thần


13

3= Giảm vừa các hoạt động tâm thần
4= Giảm rõ các hoạt động tâm thần
5= Sa sút hoặc hội chứng não mãn tính nặng hay không có khả năng về
hoạt động tâm thần
6= Không rõ
8. Chức năng khác
0= Không có
1= Bất kì dấu hiệu gì khác
2= Không rõ
II. Thang đánh giá trạng thái tàn tật của kurtzke (DSS)
0= Khám thần kinh bình thường
(tất cả các hệ thống chức năng đều chấm điểm 0)
1= Không giảm năng lực, có rất ít dấu hiệu bệnh lý (có dấu hiệu
Babinski, rối tầm, giảm cảm giác rung) (các hệ thống chức năng chỉ chấm
điểm 1)
1.5= Không giảm năng lực, có rất ít dấu hiệu thần kinh khu trú ở một hệ
thống chức năng (có trên một hệ thống chức năng chấm điểm 1)
2= Giảm năng lực vừa, yếu hay tê nhẹ, loạng choạng nhẹ, hay rối loạn
chức năng vận động nhãn nhẹ (một hay hai hệ thống chấm điểm 2)
2.5= Giảm năng lực ở mức thấp nhất ở hai hệ thống chức năng (hai hệ
thống chức năng chấm điểm 2, những hệ thống khác chấm điểm 0 hay 1)
3= Giảm năng lực vừa, yếu một chi, yếu nhẹ nửa người, rối loạn điều
phối mức vừa, mất cảm giác sờ, hoặc các triệu chứng tiết niệu hay thị giác nổi
bật, hoặc kết hợp của các rối loạn chức năng nhẹ hơn(một hay hai hệ thống

chấm điểm 3 hay ba hệ thống chấm điểm 2).
3.5=Di chuyển tốt nhưng giảm năng lực ở mức độ vừa ở một hệ thống
chức năng (một hệ thống chấm điểm 3), và một hay hai hệ thống chấm điểm
2; hay hai hệ thống chức năng chấm điểm 3 hay năm hệ thống chức năng
chấm điểm 2 (các hệ thống chức năng khác chỉ chấm điểm 0 hay 1).
4= Giảm năng lực tương đối nặng, không thể làm việc hay hoạt động bình
thường trong cuộc sống, trừ chức năng tình dục. trạng thái này bao gồm khả


14

năng có thể ngồi dậy và làm việc này việc khác khoảng 12h một ngày (một hệ
thống chức năng chấm điểm 4 hay ba hệ thống chức năng chấm điểm 3).
4.5=Di chuyển hoàn toàn không cần trợ giúp, có thể ngồi dậy hầu hết
thời gian trong ngày, có thể làm việc, tuy nhiên có những hạn chế với những
hoạt động chi tiết và cần giúp đỡ chút ít. Giảm năng lực tương đối nặng. Đi bộ
300 mét không cần giúp đỡ.
5 = Giảm năng lực phải nghỉ việc, có thể đi bộ tối đa vài bước không cần
trợ giúp (một hệ thống chức năng chấm điểm 5 hay kết hợp nhiều hệ thống
chức năng chấm điểm thấp hơn).
5.5= Đi trên 100m tình trạng giảm năng lực cản trở nhiều các hoạt động
trong ngày.
6= Khi đi bộ phải có chống đỡ (gậy, nạng, thanh vịn) (một hệ thống chức
năng chấm điểm 6 hay kết hợp nhiều hệ thống chức năng chấm điểm thấp hơn)
6.5=Đi bộ 20 mét không nghỉ có sự đỡ hai bên.
7= Phải ngồi xe đẩy, có thể tự ngồi vào hoặc ra khỏi xe, tự lăn xe được
(thường kết hợp với ít nhất một hệ thống chức năng chấm điểm 4)
7.5=Không thể đi hơn vài bước , ngồi xe lăn và cần phải đẩy.
8= Phải nằm tại giường nhưng có thể dùng hai tay tốt (thường kết hợp
với trên ba hệ thống chấm điểm 4 hay nặng hơn).

8.5=Cơ bản phải ở suốt ngày trên giường, còn sử dụng được hai tay, còn
có thể chăm sóc được đôi chút
9= Bệnh nhân phải nằm tại giường hoàn toàn không thể tự lực được
(thường kết hợp với hầu hết các hệ thống chức năng chấm điểm 4 hay nặng hơn)
10= Chết do xơ cứng rải rác
1.5. Các yếu tố nguy cơ của xơ cứng rải rác.
Trong các bệnh nhân được chẩn đoán là MS có tới 85% trải qua các
triệu chứng ban đầu hoặc một cuộc tấn công đầu tiên của CIS. Yếu tố nguy cơ
của XCRR là những đặc điểm của một cá thể hoặc một dân số, có liên quan
tới khả năng mắc bệnh hoặc tái phát mà các cá thể hoặc một dân số khác
không có các đắc điểm ấy.
1.5.1. Nhóm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi :XCRR

có tuổi mắc bệnh rộng, từ 10 đến 50 tuổi, trong đó đỉnh


15

phát bệnh ở nữ là 25-35, ở nam là 35-45 .
- Giới: Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỉ lệ khoảng 2,1:1; do đó
khoảng 65 – 70% bệnh nhân là nữ(5).
- Chủng tộc: XCRR xảy ra ở tất cả các chủng tộc trên khắp thế giới.
Dân da trắng, đặc biệt là gốc Bắc Âu, có tỷ lệ bệnh cao nhất thế giới.
- Về mặt địa lý: XCRR xảy ra nhiều nhất ở các vùng khí hậu lạnh, với
tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở vùng giữa vĩ tuyến 45 và 65 ở Bắc hoặc Nam bán
cầu. Tỉ lệ mắc bệnh giảm xuống ở các vùng vĩ tuyến gần xích đạo hơn và
thấp nhất ở các vùng nhiệt đới châu Á, châu Phi và châu Mỹ.
- Yếu tố liên quan đến gien: Tỉ lệ mắc XCRR ở những người sinh đôi,
hoặc trong gia đình có người mắc bệnh XCRR thì nguy cơ mắc bệnh và khả

năng tái phát sẽ cao hơn so với nhóm khác.
- Các yếu tố mội trường: Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng một
phần quan trọng nguy cơ phát bệnh và làm tái phát lại từ các yêu tố môi
trường. Dân di cư từ vùng có nguy cơ cao đến vùng có nguy cơ thấp giữ
nguyên mức nguy cơ mắc bệnh. Di dân từ vùng có nguy cơ thấp sang vùng
có nguy cơ cao sẽ bị tăng nguy cơ mắc bệnh, thậm chí còn cao hơn nguy cơ
chung của nơi mới đến. Sự nhạy cảm với nguy cơ mắc bênh tăng này xảy
ra ở tuổi di cư dưới 45 (1).
1.5.2. Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Theo các nghiên cứu, thời gian từ khi có biểu hiện của hội chứng cô
lập lâm sàng, thời gian để tiến triến thành XCRR khoảng 5 – 15 năm. Điều
này phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố trong đó có nhóm yếu tố có thể thay đổi
được và hạn chế sự tái phát này.
- Nhiễm khuẩn:
- Rối loạn tiêu hóa
- Thiếu vitamin D
- Hút thuốc lá
- Các Stress
- Liên quan tới vắc xin: Viêm gan B, uốn ván
- Mang thai và mãn kinh ở phụ nữ.
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG


16

1.6.1. Hình ảnh cộng hưởng từ
1.6.1.1.Cở sở của phương pháp chụp cộng hưởng từ.
Hầu hết các phân tử trong cơ thể đều chứa Hydro. Hạt nhân nguyên tử
Hydro gồm một Proton tích điện dương và quay quanh chính bản thân nó bởi
chuyển động quay gọi là “Spin”. Vì lý do tích điện và quay nên bản thân các

nhân nguyên tử hydro tạo nên một từ trường.
Ở trạng thái bình thường hướng từ trường của các nhân nguyên tử Hydro
sắp xếp hỗn loạn nên từ trường của cơ thể rất yếu. Khi đặt bệnh nhân vào một
từ trường mạnh, người ta tạo ra được sự sắp xếp thẳng hàng vectơ từ trường
của các nhân nguyên tử Hydro làm xuất hiện một từ trường cực đại của cơ thể
bệnh nhân có thể đo được.
Hiện tượng cộng hưởng từ cho phép đo được từ trường này. Trước tiên
người ta phát về phía bệnh nhân một xung điện từ để tạo ra sự tương tác làm
lệch hướng từ trường của cơ thể. Khi ngừng phát xung, hướng của từ trường
lại dần trở về trạng thái cân bằng. Các thông số về từ trường sẽ được đo trong
quá trình trở về trạng thái can bằng nhờ một Bobine phát hiện qua việc tạo ra
dòng điện cảm ứng trong Bobine này.
Mặc dầu các xung điện từ có tần số rất rộng từ các tia gama đến các sóng
liên lạc Radio nhưng các nhân nguyên tử Hydro chỉ đáp ứng với các tần số hết
sức chính xác – Tần số Larmor.
Khi phát xung với tần số hết sức chính xác này sẽ tạo ra được một sự
tương tác với từ trường cơ thể đó là hiện tượng cộng hưởng.
Tạo ảnh cộng hưởng từ là một phương pháp dựa trên mã hóa. Trước hết
mặt cắt sẽ được chia một cách qi ước ra vô số những mẩu nhỏ (gọi là các
mảnh thể thể tích - Voxels). Cường độ từ trường của các mảnh thể tích này
sẽ được đo qua phương pháp cộng hưởng và được lưu trữ trong bộ nhớ của
máy tính dưới dạng một chấm nhỏ của quang ảnh (Pixel). Sự sáng hay tối
của chấm nhỏ trên quang ảnh phụ thuộc vào cường độ tín hiệu của từ
trường. Ảnh sẽ càng rõ nét nếu số lượng các mảnh thể tích của lớp nghiên


17

cứu càng tăng lên.
Trong phương pháp chụp cộng hưởng từ người ta sử dụng một hệ thống

đo đạc gồm rất nhiều thông số để tạo ra được sự khác biệt về cường độ từ
trường của các tổ chức khác nhau, từ đó tạo được ảnh mặt cắt một cách trung
thực, rõ nét[24].
1.6.1.2. Vai trò của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh xơ cứng rải rác
Hình ảnh cộng hưởng từ được đưa vào tiêu chí chẩn đoán MS từ năm
2001. Cộng hưởng từ ngày nay đã trở thành một xét nghiệm thường quy
trong chẩn đoán bệnh xơ cứng rải rác vì có độ nhạy cao giúp chẩn đoán tổn
thương, đánh giá tiến triển bệnh và theo dõi hiêu quả điều trị bệnh. Ba kỹ
thuật MRI được dùng phổ biến hiện nay là T1WI có và không tiêm đối quang
từ, T2WI và FLAIR.
- T1WI không tiêm thuốc cho hình ảnh giảm tín hiệu so với mô não, tủy
kế cận tương ứng với tổn thương hủy myelin hoặc mất sợi trục.
- T1WI có tiêm thuốc rất hữu ích trong phân biệt tổn thương mất myelin cấp
và mạn tính. Thuốc đối quang từ làm tăng tín hiệu các vùng có tổn thương hàng
rào máu não gặp trong các tổn thương mất myelin cấp kéo dài từ 2 đến 6 tuần.
- T2WI cho thấy rất tốt hình ảnh tăng tín hiệu do viêm và phù của các
tổn thương cấp, nhưng không tốt trong các tổn thương mạn tính
- FLAIR loại trừ tăng tín hiệu của dịch trong não thất, vẫn giữ tín hiệu dịch
của các mảng xơ cứng, do đó làm tăng tính tương phản giữa các mảng xơ cứng,
dịch trong não thất và nhu mô não, giúp các mảng xơ cứng dễ nhận diện hơn
Cộng hưởng từ được dùng làm phương tiện chứng minh tính chất rải rác
theo không gian và thời gian của xơ cứn rải rác:
- Rải rác theo không gian: có ít nhất 1 tổn thương ở 2 trong 4 vị trí: cạnh
não thất, dưới vỏ, dưới lều hoặc tủy sống.
- Rải rác theo thời gian: đồng thời có những tổn thương tăng tín hiệu sau
tiêm đối quang không biểu hiện triệu chứng lâm sàng và những tổn thương
không tăng tín hiệu ở bất kì thời gian nào; hoặc có tổn thương T2WI mới và


18

hoặc tổn thương tăng tín hiệu sau tiêm thuốc đối quang ở lần chụp cộng
hưởng từ tiếp theo[25-26].
Đặc điểm trên cộng hưởng từ tủy có tính chất gợi ý xơ cứng rải rác là
những tổn thương có chiều cao dưới hai thân đốt sống, và chiều rộng nhỏ hơn
nửa bề ngang cột tủy. Tuy nhiên Chong và cộng sự đã đề nghị thay đổi một số
tiêu chuẩn trên cộng hưởng từ với người châu Á như không hạn chế độ dài
tổn thương, không giới hạn tổn thương tủy khi chiếm toàn bộ lát cắt ngang và
không hạn chế phù tủy kèm theo.

Hình 1.2. Hình ảnh nhiều tổn thương tủy cổ và lưng
ở bệnh nhân xơ cứng rải rác [28]
1.6.2. Dịch não tủy
Dịch não tủy chỉ bất thường trong khoảng nửa số bệnh nhân xơ cứng rải
rác mới khởi phát, tuy nhiên độ nhậy tăng dần theo thời gian tiến triển của
bệnh. Khoảng 90% bệnh nhân xơ cứng rải rác mạn tính có bất thường dịch
não tủy.
Các bất thường không đặc hiệu có thể xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh,
hoặc các đợt bệnh nặng. Tăng lympho bào hoặc đôi khi là bạch cầu đa nhân,