NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, SIÊU âm VIÊM điểm bám gân lồi cầu NGOÀI XƯƠNG CÁNH TAY và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BẰNG PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOSTEROID tại CHỖ dưới HƯỚNG dẫn SIÊU âm

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM VIÊM
ĐIểM BáM GÂN LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY Và
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BằNG PHƯƠNG PHáP
TIÊM
CORTICOSTEROID TạI CHỗ DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI - 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH PHNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, SIÊU ÂM VIÊM
ĐIểM BáM GÂN LồI CầU NGOàI XƯƠNG CáNH TAY Và
ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị BằNG PHƯƠNG PHáP
TIÊM

CORTICOSTEROID TạI CHỗ DƯớI HƯớNG DẫN SIÊU ÂM
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s: 60720140

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS. Nguyn Vnh Ngc
2. TS. Phm Hoi Thu

H NI - 2018


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐTĐ

: Đái tháo đường.

LCNXCT

: Lồi cầu ngoài xương cánh tay.

MRI

: Magnetic resonance imaging.

NSAID

: Non-steroidal anti-inflammatory drug.

PRP

:Platelet Rich Plasma

PRTEE

: Patient Rated Tenis Elbow Evaluation..

THA

: Tăng huyết áp.

VAS

: Visual Anlanog Scale.


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp..................3
1.1.1. Các mặt khớp................................................................................3
1.1.2. Bao khớp.......................................................................................3
1.1.3. Dây chằng......................................................................................3
1.1.4.Các cơ bám vào lồi cầu ngoài xương cánh tay...............................4
1.2.Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay........................7
1.2.1. Định nghĩa.....................................................................................7
1.2.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh................7
1.2.3. Triệu chứng và chẩn đoán.............................................................8

1.2.4. Điều trị..........................................................................................9
1.3.Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay.......................................................................................11
1.3.1. Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.............................11
1.3.2.Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài 12
1.4.Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp........15
1.4.1. Cơ chế tác dụng của corticosteroid.............................................15
1.4.2. Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp..............15
1.4.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp...15
1.4.4. Các chế phẩm thuốc....................................................................16
1.4.5. Các tác dụng không mong muốn của liệu pháp ........................17
1.5. Tình hình nghiên cứu bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài............17
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..............................................17
1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước................................................19


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............20
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu:................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................20
2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu.....................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................21
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu...............................................................21
2.3.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu.......................................22
2.3.4. Nội dung nghiên cứu...................................................................24
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................32
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................33
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân...................33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.........................................................................33

3.1.2. Đặc điểm về giới.........................................................................33
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp...........................................................34
3.1.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh............................................................34
3.1.5. Thời gian mắc bệnh và số lần tái phát bệnh................................35
3.1.6. Đặc điểm tại chỗ..........................................................................36
3.1.7. Mức độ đau và hoạt động chức năng tính theo thang điểm
QDASH.......................................................................................37
3.1.8. Điểm đau theo thang điểm VAS..................................................37
3.1.9. Ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu........................................37
3.1.10. Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm bệnh nhân........................38
3.2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticosteroid tại chỗ:........39
3.2.1. Mức độ cải thiện cường độ đau theo thang điểm VAS................39
3.2.2. Cải thiện mức độảnh hưởng vận động........................................39


3.2.3. Cải thiện điểm QDASH...............................................................39
3.2.4. Cải thiện điểm PRTEE................................................................39
3.2.5. Đánh giá mức độ ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống
của bác sĩ và bệnh nhân...............................................................40
3.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp tiêm
corticosteroid tại chỗ.............................................................................40
3.3.1. Thay đổi về mạch, huyết áp........................................................40
3.3.2. Các tác dụng không mong muốn:................................................40
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................41
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................42
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.

Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu......................................22

Bảng 3.1.

Tuổi trung bình của 2 nhóm bệnh nhân......................................33

Bảng 3.2.

Tiền sử bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay 34

Bảng 3.3.

Tiền sử điều trị tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay.....................34

Bảng 3.4.

Tiền sử bệnh lý phối hợp.............................................................35

Bảng 3.5.

Đặc điểm bên tổn thương............................................................36

Bảng 3.6.

Biểu hiện viêm tại chỗ................................................................36

Bảng 3.7.

Điểm QDASH.............................................................................37

Bảng 3.8.

Đánh giá mức độ cải thiện VAS sau điều trị...............................39

Bảng 3.9.

Cải thiện mức độảnh hưởng vận động sau điều trị.....................39

Bảng 3.10. Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm QDASH sau điều trị............39
Bảng 3.11. Cải thiện mức độ ảnh hưởng điểm PRTEE sau điều trị..............39
Bảng 3.12. Bảng điểm đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân và bác sỹ..40
Bảng 3.13. Thay đổi về mạch huyết áp sau tiêm..........................................40
Bảng 3.14. Các tác dụng không mong muốn sau tiêm.................................40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố các nhóm tuổi................................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố về giới...........................................................................33
Biểu đồ 3.3. Phân bố về nghề nghiệp..............................................................34
Biểu đồ 3.4. Điều trị trước khi vào viện..........................................................35
Biểu đồ 3.5. Thời gian mắc bệnh viêm lồi cầu ngoài xương cánh tay............35
Biểu đồ 3.6. Số lần tái phát bệnh.....................................................................36
Biểu đồ 3.7. Điểm đau theo thang điểm VAS trước nghiên cứu.....................37
Biểu đồ 3.8. Mức độ ảnh hưởng góc vận động khớp khuỷu bên tổn thương..37
Biểu đồ 3.9. Hình ảnh XQ khớp khuỷu...........................................................38

Biểu đồ 3.10. Hình ảnh trên siêu âm khớp khuỷu...........................................38
Biểu đồ 3.11. Vị trí vùng gân tổn thương trên siêu âm khớp khuỷu...............38


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay ..........................................6

Hình 1.2:

Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.............7

Hình 1.3:

Test Cozen.....................................................................................9

Hình1.4:

Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay...................................12

Hình 1.5.

Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc và
cắt ngang.....................................................................................13

Hình 1.6:

Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung. Trên siêu âm

Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm...................13

Hình 1.7.

Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung..........................14

Hình 1.8.:

Hình ảnh đứt gân duỗi.................................................................14

Hình 1.9.

Cơ chế tác dụng của corticosteroid.............................................15

Hình 2.1:

Thước đo VAS.............................................................................24

Hình 2.2:

Góc vận động khớp khuỷu bình thường......................................24

Hình 2.3:

Tiêm lồi cầu ngoài xương cánh tay dưới hướng dẫn siêu âm.....29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral epicondylitis) là một
bệnh phổ biến, chiếm 1 -3 % dân số trưởng thành mỗi năm, được báo cáo lần đầu
bởi Runge năm 1873 [1].Bệnh gây nhiều khó chịu cho người bệnh, giảm khả năng
vận động khớp khuỷu dẫn tới hạn chế các hoạt động sinh hoạt, giảm khả năng lao
động và gia tăng gánh nặng cho nền kinh tế [2]. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu
chứng lâm sàng. Bệnh thường diễn biến lành tính, tuy nhiên dễ tái phát, có thể dẫn
tới biến chứng đứt gân, chèn ép thần kinh kế cận [3].
Điều trị bệnh bao gồm các biện pháp như nghỉ ngơi, vật lý trị liệu, phục hồi
chức năng cũng như kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đautoàn thân và tại chỗ,
hay điều trị phẫu thuật [1]. Điều trị bằng thuốc NSAIDS chỉ có hiệu quả trong thời
gian ngắn và có nhiều tác dụng không mong muốn.Tiêm corticosteroid tại chỗ là
phương pháp điều trị phổ biến trong bệnh lý phần mềm quanh khớp có hiệu quả
giảm đau nhanh và tốt. Tuy nhiên phần lớn các trường hợp tiêm corticosteroid là
tiến hành tiêm thường, do vậy khó xác định chính xác vị trí gân tổn thương. Trong
khi đó, siêu âm ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị bệnh
lý cơ xương khớp, cho phép bác sĩ nhìn thấy trực tiếp những thay đổi cấu trúc gân
vùng khuỷu [4].
Tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm là biện pháp ít xâm lấn, giúp đưa
thuốc vào vị trí tổn thương một cách chính xác.Trên thế giới đã có một số nghiên
cứu hiệu quả điều trị corticosteroid tại chỗ bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu
ngoài như nghiên cứu củaAsendelflaine và cộng sự (1996) [5], Kumar và cộng sự
(2017) [6], Munro và cộng sự (2018) [7],Seetharamahah và cộng sự (2017) [8],....
Tuy nhiên, có rất ít nghiên cứu về hiệu quả điều trị của tiêm corticosteroids dưới
hướng dẫn siêu âm trên bệnh nhân viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài như nghiên
cứu của Seyitali Gumustas và cộng sự năm 2017 [9]. Hiện nay, ở Việt Nam, số
bệnh nhân được chẩn đoán viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay và
được chỉ định tiêm corticosteroid tại chỗ để điều trị chiếm tỷ lệ cao. Đã có một số


2

nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm corticosteroid viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài
xương cánh tay song chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về hiệu
quả điều trị viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay bằng phương pháp
tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm viêm điểm bám gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp
tiêm corticosteroid tại chỗ dưới hướng dẫn siêu âm” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm của bệnh
viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.
2. Đánh giá hiệu quá điều trị tiêm corticosteroid dưới hướng dẫn siêu âm
bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu khớp khuỷu và phần mềm quanh khớp [10].
Khớp khuỷu liên kết đầu dưới xương cánh tay với đầu trên của hai xương cẳng
tay (xương quay, xương trụ). Thực chất là một khớp kép bao gồm 3 khớp cùng nằm
trong một bao khớp chung là:
+ Khớp cánh tay - trụ
+ Khớp cánh tay - quay
+ Khớp quay - trụ trên hay khớp quay - trụ gần.
1.1.1. Các mặt khớp
Đầu dưới xương cánh tay có chỏm con ở ngoài, ròng rọc ở trong.Đầu trên
xương trụ có hai khuyết: khuyết ròng rọc tiếp khớp với ròng rọc xương cánh tay;
khuyết quay khớp với vành xương quay.Đầu trên xương quay có hõm khớp tiếp với
chỏm nhỏ xương cánh tay và vành khớp tiếp với khuyết quay xương trụ.

1.1.2. Bao khớp
- Bao xơ bọc chung cả ba mặt khớp:
Ở trên bám quanh đầu dưới xương cánh tay, cách xa chu vi các mặt khớp.
Ở dưới bám quanh phía dưới mặt khớp xương trụ và cổ xương quay nên
chỏm xương quay xoay tự do trong bao khớp.
- Bao hoạt dịch: lót mặt trong bao xơ.
1.1.3. Dây chằng
Có thể chia làm 2 loại:
-

Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay.

-

Dây chằng của khớp quay trụ trên.
 Dây chằng của khớp cánh tay- trụ- quay: động tác chính là gấp và duỗi nên
dây chằng ở hai bên chắc, khỏe hơn dây chằng trước và dây chằng sau.
Dây chằng bên trụ (ligamentum collaterale ulnare): đi từ mỏm trên lồi cầu

trong xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương trụ:


4

Bó trước: bám vào bờ trong mỏm vẹt.
Bó giữa: bám vào bờ trong xương trụ
Bó sau: bám vào mỏm khuỷu.
Dây chằng bên quay (ligamentum collatterale radiale): đi từ mỏm trên lồi cầu
ngoài xương cánh tay, tỏa hình quạt thành ba bó bám vào đầu trên xương quay.
Bó trước: Bám vào bờ trước khuyết quay.

Bó giữa: Bám vào bờ sau khuyết quay.
Bó sau: Bám vào mỏm khuỷu.
Dây chằng trước và dây chằng sau: ở mặt trước và mặt sau của khớp, mỏng,
yếu, gồm các sợi dọc, đi từ đầu dưới xương cánh tay tới đầu trên xương quay và
xương trụ. Riêng dây chằng sau còn có các sợi ngang để giữ cho mỏm khuỷu không
bị trật ra ngoài hố khuỷu khi duỗi cẳng tay.
 Dây chằng của khớp quay trụ gần:
Gồm có:
- Dây chằng vòng quay (ligamentum anulare radii): ôm vòng quanh cổ
xương quay, hai đầu bám vào bờ trước và bờ sau của khuyết quay xương trụ. Dây
chằng này rộng ở trên, hẹp ở dưới, lại có sụn bọc ở trong nên được coi như một mặt
khớp vòng và trong động tác xoay của chỏm, xương quay không trật ra ngoài được.
- Dây chằng vuông: hình vuông, đi từ cổ xương quay tới bờ dưới khuyết
quay xương trụ.
1.1.4.Các cơ bám vào lồi cầu ngoài xương cánh tay [11]
Có 8 cơ, bám vào 2 vùng
* Vùng thượng LCNXCT
- Cơ cánh tay quay
- Cơ duỗi cổ tay quay dài
* Vùng mỏm trên LCNXCT
- Cơ duỗi cổ tay quay
- Cơ duỗi các ngón chung
- Cơ duỗi ngón út
- Cơ duỗi cổ tay trụ
- Cơ ngửa
- Cơ khuỷu.


5

1.1.4.1. Cơ cánh tay quay (M.brachioradialis): nằm dọc bờ ngoài cẳng tay
– Nguyên ủy: mào trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và vách gian cơ ngoài.
– Bám tận: mỏm trâm xương quay.
– Động tác: Gấp cẳng tay vào cánh tay và ngửa cẳng tay (khi đang để sấp).
1.1.4.2. Cơ duỗi cổ tay quay dài (M. extensor carpi radialis longus)
– Nguyên ủy: phía trên mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và vách gian cơ
ngoài.
– Bám tận: ở mu tay vào nền xương bàn tay II.
– Động tác: duỗi và dạng bàn tay
1.1.4.3. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis): đi từ mỏm trên
lồi cầu xuống đốt gần ngón ba.
– Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
– Bám tận: Nền xương đốt bàn ba.
– Đường đi: Cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị cơ ngửa dài và cơ duỗi cổ tay quay
dài phủ ở ngoài. Hai cơ quay đỉnh vào nhau ở trên, khó tách rời. Ở phía
dưới, sau mỏm trâm xương quay, hai cơ chạy trong rãnh cơ quay. Ở đây có
cơ dạng dài ngón cái và cơ duỗi ngắn ngón cái bắt chéo ở phía sau.
– Tác dụng: Duỗi bàn tay và dạng bàn tay.
1.1.4.4. Cơ ngửa ngắn (M. supinator)
Cơ ngửa có 2 lớp chồng lên nhau và quấn xung quanh cổ xương quay, giữa hai
lớp có ngành sâu thần kinh quay đi qua.
Bó nông:
– Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và đầu
trên xương trụ
– Bám tận: Bờ trước xương quay.
– Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay.
Bó sâu:
– Nguyên ủy: Bám vào phía sau hõm quay xương trụ
– Bám tận: vòng qua cổ xương quay để bám vào mặt sau ngoài xương quay.
– Động tác: Ngửa cẳng tay và bàn tay.

1.1.4.5. Cơ duỗi chung ngón tay (M. extensor digitorum)
Đi từ mỏm trên lồi cầu xuống các đốt ngón tay 2-3-4-5.
– Nguyên ủy:


6

– Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
– Bám tận : chia thành bốn gân, mỗi gân đi xuống lại chia thành ba chẽ
để bám vào nền các đốt II và III của các ngón tay từ II đến V.
– Động tác: duỗi ngón tay và duỗi bàn tay.
– Thần kinh vận động: một nhánh của thần kinh quay.
1.1.4.6. Cơ duỗi ngón tay út (M. extensor digiti minimi)
Là một cơ tăng cường cho cơ duỗi chung.
– Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
– Bám tận: tới nền ngón út thì hòa lẫn với gân ngón út của cơ duỗi các ngón tay.
– Động tác: duỗi ngón út
1.1.4.7. Cơ duỗi cổ tay trụ (M. extensor carpi ulnaris)
Là một cơ chạy dọc theo bờ sau xương trụ, đi từ xương cánh tay và xương trụ
xuống đốt bàn tay thứ năm.
– Nguyên ủy: Bám vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và bờ sau
xương trụ
– Bám tận: Vào nền đốt bàn tay năm
– Tác dụng: Duỗi và khép cổ tay.

Hình 1.1: Giải phẫu các cơ duỗi vùng cẳng tay [12]
1.1.4.8. Cơ khuỷu (M. anconeus)
Là một cơ nhỏ, hình tam giác, ở sau khớp khuỷu.
– Nguyên ủy: mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay.
– Bám tận: bờ ngoài mỏm khuỷu và phần kề đó của mặt sau xương trụ.

– Động tác: duỗi cẳng tay


7

1.2.Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay (Lateral
epicondylitis)
1.2.1. Định nghĩa
Nằm trong nhóm bệnh lý phần mềm quanh khớp, bệnh viêm điểm bán gân lồi
cầu ngoài xương cánh tay được mô tả lần đầu tiên năm 1873 như một triệu chứng
đặc trưng của người chơi quần vợt nên được gọi là khuỷu tay của người chơi
tennis (Tennis elbow) [1]. Người ta ước tính, có khoảng 5 -10 % bệnh nhân viêm
điểm bám gân lồi cầu ngoài có chơi tennis [13]. Bệnh gây hạn chế vận động khớp
khuỷu tay và gia tăng gánh nặng nền kinh tế [2]. Tổn thương cơ bản là viêm chỗ
bám của gân duỗi cổ tay quay, đặc trưng bởi triệu chứng đau tại vùng lồi cầu ngoài
xương cánh tay [14]. Bệnh có thể kéo dài từ vài tuần, vài tháng hoặc vài năm,
trung bình từ 6 tháng đến hai năm [14]. Đã có nhiều biện pháp điều trị được mô tả
trong y văn với kết quả điều trị khá đa dạng [15], [16].

Hình 1.2: Bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay
1.2.2. Nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh
Trong phần lớn các trường hợp, không có nguyên nhân rõ ràng nào được xác
định [15]. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn (Extensor carpi radialis brevis) thường xuyên
bị ảnh hưởng nhiều nhất. Tuy nhiên các cơ duỗi cổ tay khác như cơ duỗi cổ tay
quay dài, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út cũng có thể bị ảnh hưởng. Bất kỳ hoạt
động quá sức và lặp đi lặp lại sử dụng các nhóm cơ này ( ví dụ như chơi tennis, chơi
một loại nhạc cụ, đánh máy, các công việc thủ công như đan lát, xoay nắm đấm cửa,
…) đều có thể gây ra viêm lồi cầu ngoàixương cánh tay [16]. Hút thuốc lá và béo
phì được xác định như yếu tố nguy cơ của bệnh [17].

8

Mặc dù viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài đã từng được cho là một quá trình
viêm, mô học lại không cho thấy có nhiều tế bào viêm, vì thế mà phần lớn các tác
giả cho rằng viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài là quá trình thoái hóa của gân
[18].Sự căng giãn thường xuyên của gân dẫn tới sự tăng lắng đọng collagen [19].
Gân căng ra dễ dàng để đáp ứng với sự tăng dần của lực. Nếu lực vượt quá sự chịu
đựng của gân thì vi chấn thương sẽ xảy ra. Nhiều vi chấn thương dẫn tới thoái hóa
gân gây ra bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài. Mô bệnh học có thể thấy quá trình
tăng sinh xơ, tổ chức hạt xâm lấn vào mạc gân,tăng sinh mạch và phù nề, khi cắt bỏ
tổ chức này thì hết triệu chứng [14].
Triệu chứng đau của bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài có thể dẫn tới hạn
chế vận động của gân, điều này dẫn tới thay đổi cấu trúc gân, yếu gân và gia tăng
nguy cơ bị chấn thương. Việc thay đổi cấu trúc gân phối hợp với lực biến dạng tác
động dẫn đến hình thành sụn liên kết hình lưỡi liềm, góp phần làm giảm sự bám của
gân vào xương [20]. Thêm vào đó, sự giảm tưới máu gân cùng với sự duy trị căng
cơ kéo dài dẫn tới thiếu máu gân. Những hoạt động lặp đi lặp lại làm tăng nhiệt độ
dẫn tới gia tăng quá trình viêm của gân [21].
1.2.3. Triệu chứng và chẩn đoán
- Đau khu trú ở vùng mặt ngoài khuỷu tay, có khi đau lan lên trên và xuống
dưới, đau tăng khi làm các động tác như: xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắm
chặt tay, đau có thể tăng lên vào buổi chiều tối. Đau có thể làm giảm sức nắm của
bàn tay [22].
- Khám ít khi thấy sưng, nóng, đỏ; ấn vào lồi cầu ngoài thấy đau tăng lên hoặc
xuất hiện cảm giác đau chói. Khám cơ lực nắm tay hai bên có thể thấy giảm sức
nắm bên tổn thương. Vận động khớp khuỷu tay bình thường [22].
- Test Cozens [22].
+ Thầy thuốc dùng một tay đặt ngón cái lên lồi cầu ngoài xương cánh tay của
bệnh nhân, giữ khuỷu tay bệnh nhân ở tư thế gấp 900 và úp sấp cẳng tay, tay còn lại

của thầy thuốc nắm bàn tay bệnh nhân. Bệnh nhân sẽ thấy đau chói tại lồi cầu ngoài
khi bệnh nhân duỗi cổ tay có đối lực bởi bác sỹ.
+ Hoặc thầy thuốc duỗi thẳng khuỷu tay bệnh nhân, úp sấp cẳng tay, gấp và
xoay cổ tay bệnh nhân ra ngoài sẽ gây đau tại lồi cầu ngoài xươngcánh tay.


9

Hình 1.3: Test Cozen
- Cận lâm sàng
 Các xét nghiệm về viêm và Xquang khớp khuỷu tay bình thường
 Siêu âm có thể thấy hình ảnh viêm điểm bám gân.
 Hình ảnh gân giảm âm
 Tăng kích thước gân
 Có dịch quanh gân
 Đứt gân hoặc canxi hóa
1.2.4. Điều trị
1.2.4.1. Nguyên tắc điều trị
- Tránh những động tác có thể gây nặng bệnh
- Điều trị bảo tồn là chính
- Có thể cân nhắc phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại [23]
1.2.4.2. Phác đồ điều trị
- Giáo dục bệnh nhân
- Vật lý trị liệu
- Dùng thuốc nội khoa
- Điều trị phẫu thuật
1.2.4.3. Điều trị cụ thể:


10

a) Giáo dục bệnh nhân:
Nhằm giúp cho người bệnh hiểu rõ về bệnh, hạn chế và tránh các động tác có
thể gây bệnh và làm nặng bệnh. Khuyên bệnh nhân nên giảm các hoạt động duỗi
mạnh và ngửa cổ tay.
b) Điều trị vật lý:
- Xoa bóp, điện phân dùng dòng điện dẫn thuốc vào vị trí tổn thương, sóng
ngắn, lase lạnh,băng chun hỗ trợ ở cẳng tay trong lao động, băng cẳng tay dưới
khuỷu tay 2,5 - 5 cm để làm giảm sự căng cơ duỗi ở nơi bám vào
lồi cầu.
- Chườm lạnh: thường dùng trong giai đoạn cấp tính (có sưng, nóng, đỏ).
Chườm lạnh có tác dụng làm giảm tuần hoàn và làm giảm chuyển hóa tại nơi tổn
thương, do đó làm giảm sưng và giảm viêm, ngoài ra còn có tác dụng giảm đau.
- Siêu âm trị liệu, điện trị liệu có tác dụng làm nóng tổ chức tại chỗ, tăng tuần
hoàn tại chỗ, kích thích dưỡng bào giải phóng histamin và các chất trung gian hóa
học, làm hấp dẫn đại thực bào và bạch cầu đa nhân đến nơi tổn thương, làm tăng
nhanh pha viêm cấp và quá trình liền sẹo. Sóng siêu âm cũng có thể kích thích
nguyên bào sợi tổng hợp collagen giúp cho phục hồi thương tổn.
- Sóng xung kích ngoài cơ thể: là phương pháp trị liệu sử dụng sóng siêu âm
để gây ra các chấn thương vi thể tại vùng tổn thương gân ở khuỷu tay. Cơ thể sẽ đáp
ứng lại với các kích thích này bằng quá trình lành gân diễn ra tự nhiên. Tuy nhiên,
phương pháp này còn gây nhiều tranh cãi về tính hiệu quả [24], [25].
c) Điều trị chống viêm:
- Thuốc chống viêm không steroid đường uống (diclofenac, meloxicam,
celecobxib, etorocoxib...) hoặc dùng gel bôi tại chỗ (diclofenac, profenid). Cần chú ý
đến cơ địa người bệnh và các bệnh mạn tính sẵn có để lựa chọn thuốc cho phù hợp.
- Trong trường hợp đau nặng hoặc đau dai dẳng, không đáp ứng với các thuốc
nêu trên, có thể tiêm corticosteroid tại chỗ. Thường sử dụng Methylprednisolone
(Depo-medrol) hoặc betamethasone (Diprospan) 1/2ml tiêm tại chỗ. Chỉ nên tiêm
một lần và nếu phải tiêm nhắc lại thì cách ít nhất 3 tháng.

11

d) Điều trị phẫu thuật
Được chỉ định khi các biện pháp điều trị bảo tồn thất bại. Một số kĩ thuật được
áp dụng như:
+ Cắt bỏ tổ chức mụn nát ở gốc của gân duỗi, giải phóng gân cơ duỗi từ mỏm
lồi cầu.
+ Cắt gân cơ duỗi, kéo dài và tạo hình chữ Z để ngăn ngừa hoạt động của các
cơ duỗi.
+ Hiện nay, điều trị nội soi khớp khuỷu được coi là một sự thay thế có giá trị
cho kỹ thuật phẫu thuật mở và tạo ra kết quả tương tự [26].
e) Một số phương pháp điều trị mới:
+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân: PRP - Platelet Rich Plasma
+ Tiêm hyaluronic acid: Làm giảm đau (do làm giảm sinh prostaglandin, giảm
sinh bradykinin, ức chế cảm thụ đau), kháng viêm (do ngăn cản sinh prostaglandin,
ngăn tác dụng của cytokin).
+ Tiêm botulium to-xin A vào cơ duỗi ngón 3,4 làm liệt cơ duỗi nhằm hạn chế
quá tải cho gân duỗi
+ Băng glyceryl trinitrate…
1.3.Đặc điểm hình ảnh siêu âm bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương
cánh tay.
1.3.1. Vai trò siêu âm trong bệnh lý cơ xương khớp.
Siêu âm là sóng âm cao có tần số trên 20 KHz, được ứng dụng trong chẩn
đoán y học từ năm 1942 [27]. Trong y học, sóng siêu âm được dùng dao động từ 1 –
12 MHz tùy theo yêu cầu thăm dò. Nguyên lý hoạt động dựa trên nguyên lý phản xạ
siêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm vừa thu về các sóng phản hồi. Đối
với máy siêu âm 2 chiều, đầu dò quét trên da và phát ra sóng siêu âm, những sóng
siêu âm nhận được sẽ hiện trên màn hình bằng một lớp cắt có nhiều chấm sáng và

độ sáng của chúng phụ thuộc vào cường độ âm vang. Trong các thăm dò về cơ


12

xương khớp thì sử dụng đầu dò phẳng có tần số 8– 18 MHz.
Siêu âm kết hợp với các thăm khám lâm sàng cho ta xác định những định
hướng chẩn đoán rõ nét về bệnh lý phần mềm khớp khuỷu, cho phép nhìn thấy giải
phẫu gân, cơ, dây chằng cũng như sự khác nhau về bệnh lý vận động khớp khuỷu.
Hơn nữa siêu âm là thủ thuật không xâm lấn cũng như không phơi nhiễm tia xạ.
Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm còn giúp xác định vị trí để
thực hiện các thủ thuật trong điều trị. Siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong định
hướng thăm dò cơ quan và điều trị tại chỗ như chọc hút dịch [31], phong bế thần
kinh, điều trị tiêm cồn, tiêm corticosteroid tại chỗ [28].
1.3.2.Hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài [29]
Siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài được sử dụng để chẩn
đoán bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài trên những trường hợp trên lâm sàng
có nghi ngờ, đồng thời cho biết mức độ nặng của tổn thương cũng như theo dõi hiệu
quả điều trị [30].
Đặc điểm hình ảnh siêu âm trong bệnh viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài gồm [29]:
-

Hình ảnh gân giảm âm.

-

Tăng kích thước gân

-

Có dịch quanh gân

-

Đứt gân hoặc canxi hóa
* Một số tổn thương trong viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài

Hình1.4: Mặt cắt qua lồi cầu ngoài xương cánh tay.


13

Hình 1.5. Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung trên lát cắt dọc
và cắt ngang [29]


14

Hình 1.6 a,b:Khối giảm âm trong gân duỗi các ngón chung. Trên siêu âm
Doppler thấy tăng sinh mạch máu trong ổ giảm âm [29]

Hình 1.7. Hình canxi hóa trong gân duỗi các ngón chung [29]

Hình 1.8. a,b: Hình ảnh đứt gân duỗi [29]


15

(a): Đứt một phần gân duỗi các ngón chung
(b): Đứt hoàn toàn gân duỗi các ngón chung

1.4.Liệu pháp tiêm corticosteroid vào khớp và phần mềm cạnh khớp
1.4.1. Cơ chế tác dụng của corticosteroid

Hình 1.9. Cơ chế tác dụng của corticosteroid
1.4.2. Chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [22], [31]
- Viêm gân và các điểm bám gân: hội chứng Dequervain (viêm mỏm
trâm quay), viêm mỏm trâm trụ, viêm điểm bám gân lồi cầu cánh tay, viêm mào
chậu, viêm gân Achilles...
- Viêm bao gân: ngón tay lò xo (viêm bao gân gấp ngón tay), đau quanh khớp
vai, hội chứng đường hầm cổ tay....
- Viêm sụn sườn (hội chứng Trietze), viêm sụn sườn...
- Viêm điểm bám gân trong bệnh lý cột sống thể huyết thanh âm tính: viêm
cột sống dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính
thiếu niên ...
- Một số bệnh hệ thống (ít có chỉ định tiêm khớp).
Lưu ý: chỉ áp dụng tiêm khớp sau khi các biện pháp điều trị nội khoa
các trường hợp này không có kết quả.
1.4.3. Chống chỉ định tiêm corticosteroid vào phần mềm cạnh khớp [32]


16

- Các tổn thương do nhiễm khuẩn, nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn
(chống chỉ định tuyệt đối).
- Tổn thương nhiễm trùng trên hoặc gần vị trí tiêm.
- Các chống chỉ định của corticosteroid: cao huyết áp, đái tháo đường, viêm
loét dạ dày tá tràng: phải điều trị và theo dõi trước và sau tiêm.
- Đang dùng thuốc chống đông hoặc có rối loạn đông máu.
- U xương khớp (lành tính và ác tính).
- Suy giảm miễn dịch.

- Bệnh nhân đã tiêm corticosteroid trong vòng 3 tháng trước đó.
1.4.4. Các chế phẩm thuốc [33], [34]
- Loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat là hỗn dịch tiêm,
thời gian bán hủy ngắn. Mỗi 1 lọ 5 ml gồm: Hydrocortisone acetate 125mg. Liều
lượng tiêm: 5 - 50 mg trong khớp hay quanh khớp. Tiêm không quá 3 lần cho 1 đợt
điều trị, mỗi mũi cách nhau 3 - 4 ngày. Mỗi năm không quá 3 đợt.
- Loại thuốc tác dụng chậm: methylprednisolon acetat (Depomedrol)
+ Là một hỗn dịch có tác dụng kháng viêm, ức chế miễn dịch và giảm đau
mạnh và kéo dài. Lọ 1ml/40mg.
+ Tác dụng kéo dài của Depo-Medrol được giải thích do sự phóng thích hoạt
chất chậm. Methylprednisolone acetate có các tính chất tổng quát của
glucocorticoid prednisolone nhưng ít tan hơn và khó chuyển hóa hơn, do đó có tác
dụng kéo dài hơn.
+ Liều lượng: 0,5ml / 20mg mỗi mũi, tiêm không quá 2 lần trong 1 đợt, mỗi
lần cách nhau 7 - 10 ngày, mỗi đợt cách nhau 3 - 6 tháng, mỗi năm không quá 3 đợt.
- Loại kết hợp: Diprospan
+ Diprospan là hỗn dịch vô khuẩn chứa betamethasone dipropionate và
betamethason disodium phosphate. Mỗi ml hỗn dịch Diprospan chứa betamethason
dipropionate tương đương 5mg betamethasone và betamethason disodium
phosphate tương đương 2mg betamethasone trong chất đệm vô khuẩn và tá dược