NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ của SIÊU âm đàn hồi mô TRONG CHẨN đoán các THỂ dưới TYP PHÂN tử UNG THƯ vú

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HUYN

NGHIÊN CứU GIá TRị CủA SIÊU ÂM ĐàN HồI MÔ
TRONG CHẩN ĐOáN CáC THể DƯớI TYP phÂN Tử UNG
THƯ Vú

Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

:

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Thu Hng

H NI 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BI-RADS
BN
DTPT
EI/B
ER

FLR
HMMD
LR
MBH
PR
SAĐHM
SE
SR
SWE
UTV

: Breast imaging report and data system
: Bệnh nhân
: Dưới typ phân tử
: Elastography imaging size/B-mode size ratio
: Thụ thể estrogens
: Fat-to-lesion strain ratio
: Hóa mô miễn dịch
: Length ratio
: Mô bệnh học
: Thụ thể progesteron
: Siêu âm đàn hồi mô
: Strain elastography (Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng)
: Strain ratio
: Shear wave elastography (Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng)
: Ung thư vú


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................4
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú...................................................................4
1.1.1. Giải phẫu...........................................................................................4
1.1.2. Sinh lý của vú....................................................................................4
1.2. Bệnh học ung thư vú................................................................................5
1.3. Siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn thương vú.....5
1.3.1. Siêu âm mode - B tuyến vú...............................................................6
1.3.2. Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú............................................................7
1.4. Nghiên cứu về SA B-mode và SAĐHM tuyến vú trên thế giới và Việt Nam. 12
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới.................................................................12
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam.................................................................13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........14
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................14
2.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................14
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu......................................................................14
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................14
2.2.3. Cỡ mẫu............................................................................................14
2.3. Phương pháp nghiên cứu........................................................................15
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................15
2.3.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu................................................15
2.3.3. Quy trình nghiên cứu......................................................................15
2.3.4. Thiết lập các biến số nghiên cứu.....................................................16
2.3.5. Quản lý thông tin, phân tích và xử lý số liệu..................................17
2.3.6. Sai số và cách khắc phục.................................................................19


2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...................................................19
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................20
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................20
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................20

3.1.2. Lý do vào viện.................................................................................20
3.1.3. Kết quả mô bệnh học và hóa mô miễn dịch....................................21
1.1.4. Phân loại hình ảnh trên siêu âm B-mode........................................21
1.1.5. Đặc điểm về sự tuơng đồng kết quả siêu âm giữa hai bác sỹ cùng
đánh giá độc lập trên một bệnh nhân........................................................22
3.2. Giá trị chẩn đoán ung thư vú của phương pháp siêu âm B-mode, siêu âm
đàn hồi tuyến vú và kết hợp cả hai phương pháp......................................22
3.3. Giá trị chẩn đoán dưới typ phân tử ung thư vú của siêu âm đàn hồi mô......23
3.3.1. Sự ảnh hưởng của kích thước tổn thương lên phiên giải kết quả SAĐHM.....23
3.3.2. Siêu âm đàn hồi mô mức biến dạng................................................24
3.3.3. Siêu âm đàn hồi mô sóng biến dạng...............................................25
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................26
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Các biến số nghiên cứu...............................................................16

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.............................................20

Bảng 3.2.

Kết quả mô bệnh học của tổn thương..........................................21

Bảng 3.3.

Phân độ BI-RADS trên siêu âm B-mode....................................21

Bảng 3.4.

So sánh sự tương đồng giữa hai bác sĩ làm SAĐHM..................22

Bảng 3.5.

Phân loại BI-RADS trên siêu âm B-mode phối hợp với siêu âm SE
và hoặc SWE đối chiếu với kết quả mô bệnh học và HMMD........22

Bảng 3.6

Giá trị cúa kích thước tổn thương tới phiên giải kết quả SAĐHM. .23

Bảng 3.7.

Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm
tính và độ chính xác của kết quả SAĐHM do ảnh hưởng của kích
thước tổn thương khi so sánh với kết quả mô bệnh học..............23

Bảng 3.8.

Phân loại điểm đàn hồi theo thang điểm Tsukuba của các DTPT....24

Bảng 3.9.

Tỷ số FLR trên SAĐHM mức biến dạng ở nhóm UTV..............24

Bảng3.10. Tỷ số EI/Bmode trên SAĐHM mức biến dạng ở nhóm UTV.....24
Bảng 3.11. Độ cứng ở các DTPT ung thư vú................................................25


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tư thế bệnh nhân.............................................................................6
Hình 1.2. Hướng cắt trên siêu âm ..................................................................7
Hình 1.3. Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mô của Tsukuba.........8
Hình 1.4. Minh hoạ SE: tỷ số căng giữa mô mỡ và tổn thương......................9
Hình 1.5. Minh họa SE: Tỷ số chiều dài EI/B..............................................10
Hình 1.6. Minh họa nguyên lý của SE và SWE............................................11
Hình 1.7. Minh họa cách đo độ cứng của tổn thương...................................12
Hình 2.1. Minh họa các biến số khác nhau của siêu âm SE và SWE và mối
liên quan của chúng với hệ thống phân loại BIRADS..................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo GLOBOCAN năm 2018: trên toàn thế giới có khoảng trên 2
triệu ca ung thư vú (UTV) mới mắc (chiếm khoảng 25% các trường hợp
mới mắc bệnh ung thư ở nữ giới) và có 626,700 ca tử vong [1].
Ở Việt Nam, theo số liệu của Chương trình mục tiêu phòng chống
ung thư: tỷ lệ mới mắc UTV chuẩn theo tuổi năm 2013 là khoảng
24.4/100.000 phụ nữ thì đến năm 2018 tăng lên tới 26.4/100.000. Ước
tính trung bình mỗi năm trên toàn quốc có hơn 15.000 chị em mắc
UTV, trên 6.000 trường hợp tử vong, thường xuyên có 42.000 chị em
mắc đang sống chung với bệnh.
Điều đặc biệt là ở Việt Nam UTV có xu hướng gặp ở người trẻ
hơn các nước và ngày càng trẻ hóa. Tuổi mắc UTV ở phụ nữ Việt Nam

bắt đầu tăng từ độ tuổi 30-34 và tăng nhanh đạt đỉnh cao ở 55-59 tuổi
với tỷ lệ là 135/100.000 dân. Trong khi đó, người Châu Á có mật độ
tuyến vú đặc hơn nhất là ở người trẻ làm hạn chế khả năng chẩn đoán
sớm của mamography. Do đó để chẩn đoán sớm và chính xác UTV ở
Việt Nam đặc biệt là ở người trẻ thì vai trò của siêu âm (SA) tuyến
vú là vô cùng to lớn.
Chẩn đoán được sớm và chính xác UTV sẽ làm tăng tỷ lệ điều trị
bệnh khỏi hoàn toàn, kéo dài thời gian sống và nâng cao chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân (BN). Siêu âm B-mode là một phương pháp
có giá trị cao để chẩn đoán UTV, đã được áp dụng rộng rãi và được hội
Chẩn đoán hình ảnh Mỹ (American College of Radiology - ACR) đưa
vào trong “Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả chẩn đoán hình ảnh
tuyến vú” (Breast imaging report and data system, BI-RADS) [2]. Việc


2

phân loại theo BI-RADS sẽ giúp các nhà điều trị định hướng hành động
xử trí trên lâm sàng.
Tổn thương BI-RADS 3 nhiều khả năng là lành tính, được khuyến
cáo nên theo dõi ngắn hạn. tuy nhiên vẫn có khoảng ≤ 2% ác tính nên
đôi khi khi khiến nhiều BN lo lắng và đến viện nhiều lần. Tổn thương
BI-RADS 4a có nguy cơ ác tính thấp (2 - 10%), tuy nhiên sinh thiết
kim hay chọc hút tế bào bằng kim nhỏ được khuyến cáo cho tất cả BN
trong nhóm BI-RADS 4. Trên SA B-mode, việc phân loại giữa
BIRADS 3 và BIRADS 4a nhiều khi không hề dễ dàng ở những tổn
thương dạng khối có tăng sáng phía sau nhưng bờ không đều hoặc có
thành phần góc cạnh hoặc ở những trường hợp nhân xơ không điển
hình, đặc biệt là những tổn thương nhỏ. Do vậy, có một tỷ lệ BN phải
làm thủ thuật chẩn đoán xâm lấn không cần thiết.. Để nâng cao độ

chính xác chẩn đoán, siêu âm đàn hồi mô (SAĐHM) đã được giới thiệu
(Ophir và cộng sự) [3]. Đây là kỹ thuật không xâm lấn được dùng để
đánh giá độ cứng của mô. Mô ung thư thường cứng hơn nhu mô tuyến
vú bình thường, và người ta tin rằng, điều này được thấy từ giai đoạn
sớm của UTV. Các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng: SAĐHM khi
kết hợp với các phương tiện chẩn đoán khác (SA B-mode, XQ tuyến
vú) sẽ làm tăng hoặc giảm 1 độ BI-RADS tùy thuộc vào điểm đàn hồi
của tổn thương và do đó có thể hạn chế những thủ thuật chẩn đoán xâm
lấn không cần thiết cho BN, đồng thời chỉ ra điểm sinh thiết phù hợp
nhất.
Không chỉ vậy, các nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng chỉ ra
rằng:

các thể dưới typ phân tử (DTPT) khác nhau của UTV sẽ có độ

cứng khác nhau. Việc phân định các DTPT này có ý nghĩa quan trọng
trong tiên lượng và điều trị bệnh, bởi vì các DTPT khác nhau sẽ có
protocol điều trị, mức độ ác tính và khả năng tái phát khác nhau. UTV


3

có thụ thể nội tiết đáp ứng rất tốt với hóa trị, đáp ứng với điều trị
hormone, hay UTV thể HER 2 dương tính sẽ được điều trị đích, từ đó
giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ tái phát, tử vong. Như vậy
SAĐHM là phương pháp thăm khám không xâm lấn cung cấp thêm
thông tin ban đầu cho bác sĩ lâm sàng về DTPT của tổn thương UTV
góp phần trong tiên lượng và điều trị bệnh. Tuy nhiên, nhiều nghiên
cứu cũng chỉ ra rằng có một số yếu tố ảnh hưởng tới phiên giải kết quả
SAĐHM, ví dụ như kinh nghiệm của người làm, các loại đàn hồi mô

được sử dụng, kích thước của khối u ….
Ở Việt nam, SAĐHM đã được sử dụng, tuy nhiên chưa có sự thống
nhất giữa các trung tâm, kinh nghiệm của bác sỹ siêu âm có sử dụng
SAĐHM chưa đồng đều, việc đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
cũng như sự so sánh giữa những người làm khác nhau cũng như giữa các
lần làm khác nhau chưa được lưu ý tới. Do vậy việc sử dụng SAĐHM
chưa mang lại hiệu quả cao dẫn đến phương pháp này chưa được quan
tâm và áp dụng chuẩn và rộng rãi.
Tại Việt Nam, chưa ghi nhận có đề tài nghiên cứu về vấn đề này.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của siêu âm
đàn hồi mô trong chẩn đoán các thể dưới typ phân tử ung thư vú”
để bước đầu làm rõ tính ứng dụng trên lâm sàng của SAĐHM trong
phân loại các thể DTPT của UTV, với mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị chẩn đoán ung thư vú của siêu âm
đàn hồi tuyến vú nén và sóng biến dạng và các yếu
tố ảnh hưởng đến phiên giải kết quả.
2. Đánh giá giá trị chẩn đoán các thể dưới typ phân tử ung thư vú của
siêu âm đàn hồi tuyến vú nén và sóng biến dạng.


4

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến vú
1.1.1. Giải phẫu
Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục
ngang và giữa bờ ngoài xương ức với đường nách trước theo trục dọc.
Hình dạng và kích thước của vú rất thay đổi giữa các cá thể, khi mang
thai và cho con bú. Toàn bộ vú được bao bởi cân ngực nông, cân này

liên tục với cân nông Camper ở bụng. Mặt dưới của vú nằm trên cân
ngực sâu, cân này che phủ phần lớn ngực và cơ răng trước. Hai lớp cân
này nối với nhau bởi tổ chức xơ (dây chằng Cooper), là phương tiện
nâng đỡ tự nhiên cho vú. Núm vú thường nằm ở khoang liên sườn 4,
giao với đường 1/3 ngoài xương đòn, là nơi đổ ra của khoảng 5-10 ống
dẫn sữa.
1.1.2. Sinh lý của vú
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng của
Estrogen và Progesteron, hai hormone này kích thích phát triển tuyến
vú và chịu sự điều hòa của FSH và LH. Vú phát triển bình thường là
kết quả của sự cân đối hai hormone ER và PR trong cơ thể. Estrogen
làm tăng sinh ống tuyến sữa, phát triển và tăng cường phân bào tại
nang sữa, tăng sự phân bào, tăng thẩm thấu qua thành mạch ở mô
liên kết. Progesteron làm thay đổi biểu mô vú trong pha hoàng thể
của chu kỳ rụng trứng. Các ống tuyến vú giãn ra, các tế bào biểu mô
nang sẽ biệt hóa thành các tế bào chế tiết. Ngoài ra, tuyến vú còn


5

chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố khác như prolactin, androgen,
glucocorticoid.
1.2. Bệnh học ung thư vú
- Khoảng 80% bệnh nhân UTV có thụ thể estrogen (ER) dương

tính, tức là các tế bào ung thư phát triển đáp ứng với hormon estrogen.
Tương tự có khoảng 65% bệnh nhân UTV có thụ thể progesteron (PR)
dương tính đồng nghĩa với các tế bào ung thư phát triển đáp ứng với
một loại hormon khác là progesteron. Các khối u có ER/PR dương tính
đáp ứng với liệu pháp điều trị bằng hormon tốt hơn các khối u có ER và

PR âm tính.
- Có khoảng 20% các bệnh nhân UTV mà tế bào ung thư sản sinh
ra quá nhiều một loại protein có tên là Her2. Chúng có chức năng thúc
đẩy các tế bào u phát triển mạnh mẽ, tăng khả năng tái phát sau điều trị
phẫu thuật. Nếu bệnh nhân có Her2 dương tính thì sẽ điều trị bằng
thuốc điều trị đích như trastuzumab để làm giảm nguy cơ tái phát bệnh
sau điều trị.
- Ki67 là kháng nguyên ở nhân tế bào, hiện diện ở kỳ hoạt động
của tế bào (G1, S, G2 và phân bào), không có ở kỳ nghỉ ngơi. G. Trong
UTV Ki67 có tương quan mạnh với độ mô học cao. Tỷ lệ Ki67 dương
tính càng cao thì nguy cơ tái phát bệnh càng lớn và thời gian sống càng
ngắn.
- Dựa trên kết quả làm hóa mô miễn dịch (HMMD) của ER, PR,
HER2 và Ki67 thì ung thư biểu mô ống xâm nhập (DIC) được chia làm
4 DTPT chính đó là:
 Luminal A (ER + , PR + , Hеr2/neu - negative, Ki-67 <15%)
 Luminal B (ER +, PR + , Hеr2/neu-, Ki-67> 15%)
 HER2-enriched (ER -, PR - , Her2/neu +)
 Triple-negative (ER-, PR-, He2/neu - negative, Ki-67> 15%)


6

1.3. Siêu âm B-mode và siêu âm đàn hồi mô trong chẩn đoán tổn
thương vú
Siêu âm là phương pháp được sử dụng phổ biến nhất và thường được chỉ
định đầu tiên do tính tiện lợi và an toàn của thăm khám. Có nhiều phương
pháp SA vú được áp dụng bao gồm B mode, Doppler, 3D và đàn hồi mô.
1.3.1. Siêu âm mode - B tuyến vú
1.3.1.1. Sơ lược về sự phát triển kỹ thuật siêu âm tuyến vú

Từ năm 1952 Wild và Neal D đã sử dụng SA tần số cao để phát
hiện thay đổi cấu trúc bình thường của vú và bắt đầu được sử dụng
rộng rãi sau năm 1970.
Siêu âm vú không thể thay thế chụp X-quang tuyến vú mà chỉ
đóng vai trò hỗ trợ. Tuy vậy, siêu âm vú rất có giá trị trong ba chỉ định
đặc biệt sau:
- Đánh giá những khối u sờ thấy trên lâm sàng nhưng không thấy hoặc
không thể hiện rõ trên phim chụp X-quang tuyến vú.
- Phân biệt tổn thương dạng nang hay đặc.
- Đánh giá trong những vú tạo hình.
1.3.1.2. Kỹ thuật siêu âm tuyến vú
- Chuẩn bị
 Đầu dò thẳng, tần số cao : 7,5 - 13 MHz
 Gel, túi nước
 Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, hai tay giơ cao lên trên, bàn tay để ngửa
dưới gáy, thở nhẹ nhàng, bộc lộ 2 tuyến vú.


7

Hình 1.1. Tư thế bệnh nhân [6]
- Cách làm:
 Kiểm tra từng góc phần tư, không bỏ sót vùng trung tâm, hố nách
 Khảo sát hai bên và đối xứng
 Các mặt cắt : - đứng dọc / - ngang / -nan hoa
 Đo kích thước tổn thương theo không gian ba chiều

Hình 1.2. Hướng cắt trên siêu âm [6]
1.3.2. Siêu âm đàn hồi mô tuyến vú
- Siêu âm đàn hồi là kỹ thuật mới có giá trị trong các hệ thống siêu âm

gần đây. Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng vào lâm sàng từ năm 2003.


8

- Các thuộc tính cơ học của mô mềm phụ thuộc vào: thành phần cấu
thành nên mô (mỡ, sợi …), cấu trúc vi thể và đại thể và tình trạng đường bờ.
 Chính các thuộc tính này đã quy định cho mô đặc tính cứng và đàn hồi.
- Có hai loại kỹ thuật SAĐHM:
 Ghi hình động SAĐHM dựa trên mức biến dạng (kỹ thuật đè nén) –
Strain elastography (SE).
 Ghị hình động SAĐHM dựa trên sóng biến dạng - Shear wave
elastography (SWE).
- Các tiêu chuẩn kỹ thuật chung:
 Trường quan sát (field of view – FOV) bao gồm cả tổn thương và
vùng nhu mô lành xung quanh, theo chiều trước sau nó đi từ lớp mỡ
dưới da đến phần bề mặt của lớp cơ ngực lớn.
 Để đo độ cứng của tổn thương hoặc là tương quan độ cứng của tổn
thương so với mô xung quanh ta dùng ROI (region of interest – Vùng
quan tâm) đặt vào vị trí cứng nhất của tổn thương hoặc vào vùng mô
cần đối chiếu với đường kính của ROI là 2mm. Tuy nhiên ROI luôn
phải nằm trong FOV.
 Bệnh nhân nhịn thở.
 Đặt đầu dò vuông góc với mặt da, theo trục tuyến sữa.
1.3.2.1. Siêu âm đàn hồi mức biến dạng (Strain elastography)
- Nguyên lý kỹ thuật: áp một lực nén lên mô cần khảo sát, ín hiệu tần số
radio trước và sau khi áp lực nén được phát đi, sau đó được thu nhận và xử lý.
- Kỹ thuật thực hiện:
 Ép đầu dò với lực thật nhẹ (mức dịch chuyển đầu dò 1-2mm)
 Ghi nhận hình khi thả ép. Chọn hình (yếu tố chất lượng cao nhất)

9

- Đánh giá định tính: dựa vào thang điểm Tsukuba được đưa ra lần đầu
vào năm 2006 [10]. Thang điểm quy định: màu đỏ là mềm, màu xanh dương
là cứng nhất. Điểm càng cao thì mức độ ác tính càng cao.

Hình 1.3. Đối chiếu thang điểm màu siêu âm đàn hồi mô của Tsukuba.
 BGR: Nang tuyến vú cho nhiễu ảnh vượt ngưỡng (aliasing artifact)
biểu hiện bằng ba vạch màu xanh dương – xanh lá cây – đỏ.
 Điểm 1: Nếu tổn thương là mềm (tất cả tổn thương màu xanh lá cây)
 Điểm 2: Nếu tổn thương hỗn hợp có cả thành phần cứng và thành
phần mềm trong đó chủ yếu là thành phần mềm (phần lớn tổn thương màu
xanh lá cây, rải rác có chỗ màu xanh dương)
 Điểm 3: Tổn thương cứng nhưng kích thước tổn thương trên siêu âm
đàn hồi nhỏ hơn trên siêu âm B-mode (Trung tâm màu xanh dương, ngoại vi
màu xanh lá).
 Điểm 4: Tổn thương cứng và kích thước trên siêu âm đàn hồi bằng
kích thước trên B-mode (toàn bộ tổn thương màu xanh dương).
 Điểm 5: Nếu tổn thương cứng và lớn hơn trên siêu âm đàn hồi so với
siêu âm B-mode (tổn thương và phần mô xung quanh có màu xanh dương).
-

Đánh giá bán định lượng


10

 Đo tỷ số căng (Strain ratio): so sánh lực nén lên mô bệnh lý và mô

bình thường bao quanh (mô mỡ, nhu mô tuyến vú bình thường…). Mô bình
thường sẽ có độ nén cao hơn mô bệnh lý (mềm hơn mô bệnh lý). Được dùng
phổ biến nhất là tỷ số mỡ - tổn thương (FLR: fat-to-lesion strain ratio):
FLR = B/A
Trong đó tính ra giá trị A, B lần lượt là tỷ lệ biến dạng trung bình (%)
của mô tổn thương mà mô mỡ.

Hình 1.4. Minh hoạ SE: tỷ số căng giữa mô mỡ và tổn thương(FLR) [8]
Để tính được chỉ số này ta dùng hai ROI: ROI – A được đặt vào
vùng tổn thương sao cho kích thước của vùng tổn thương chiếm từ 2550% kích thước ROI, ta có thể mở rộng ROI theo chiều dọc phía trên
lên đến lớp mỡ dưới da, phía dưới đến cơ ngực lớn, chiều ngang của
tổn thương luôn nhỏ hơn ¼ chiều ngang của ROI, với các tổn thương
lớn ROI – A được đặt ở phía rìa của tổn thương; ROI – B được đặt
trong mô mỡ dưới da cùng độ sâu (nên lựa chọn phần mỡ không chứa
nhu mô tuyến). Giá trị cut-off của FLR là 4,5: >4,5 nghĩ đến tổn thương
ác tính và ngược lại.
 Tỷ số chiều dài (Length ratio hay EI/Bmode): Tỷ lệ đường kính
thương tổn trên SAĐHM so với siêu âm B-mode khi đo tại cùng một vị trí.
Trên SAĐHM tổn thương lành tính nhỏ hơn trên SA B-mode và ngược lại tổn
thương ác tính sẽ lớn hơn. Giá trị ngưỡng của EI/Bmode là 1: nếu >1 nghĩ đến
tổn thương ác tính mà ngược lại.


11

Hình 1.5. Minh họa SE: Tỷ số chiều dài EI/B
1.3.2.2. Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng (Shear wave elastography)
- Nguyên lý của kỹ thuật: Dòng máy GE với kỹ thuật SEW tạo sóng âm
biến dạng tần số thấp (low-frequency shear waves) trong cơ thể bằng cách
dùng chùm tiêu điểm (focus beam) của năng lượng âm với đầu dò tần số 9MHz.

Khi sóng biến dạng di chuyển trong cơ thể, gặp nơi mô cứng tốc độ sóng âm sẽ
tăng lên. Tốc độ truyền của một sóng biến dạng trong mô liên quan trực tiếp với
độ đàn hồi mô (Young’s modulus). Công thức tính vận tốc sóng biến dạng:
Cs = √G/p
cs – vận tốc sóng biến dạng, G – shear modulus đại diện cho độ
cứng của mô, �: tỷ trọng của mô � mô càng cứng (G càng cao) thì vận
tốc sóng càng lớn [9].


12

Hình 1.6. Minh họa nguyên lý của SE (hình A) và SWE (hình B)
-

Kỹ thuật thực hiện:

 Giữ đầu dò đứng yên trong quá trình đo.
 Không áp dụng tiền nén với đầu dò.
 Khi sử dụng hình ảnh sóng biến dạng thời gian thực cho phép vài giây
để hình ảnh ổn định trước khi đo
 Các thông số độ co giãn được đánh giá bao gồm: giá trị tối đa
(Emax), giá trị tối thiểu (Emin), giá trị trung bình (Emean), độ lệch chuẩn
(ESD). Giá trị ngưỡng của mỗi chỉ số này lại khác nhau tuy nhiên thường
được dùng là giá trị Emean. Emean dao động từ 0Kpa (tương ứng với màu
xanh – mềm nhất) đến 180Kpa (tương ứng với màu đỏ - cứng nhất). Emean
của tổn thương vú lành tính thường nhỏ hơn một tổn thương vú ác tính. Tuy
nhiên, độ cứng của tổn thương cần được đo trên hai mặt cắt vuông góc với
nhau để tránh bỏ sót tổn thương do tổn thương ác tính thường không đồng
nhất và các tổn thương ác tính cũng có nhiều mặt phẳng bất đẳng hướng hơn
so với các tổn thương lành tính.

13

- Độ cứng của tổn thương (đơn vị kPa): giá trị ngưỡng là 80Kpa,
nhỏ hơn 80Kpa nghĩ nhiều đến tổn thương lành tính và ngược lại lớn
hơn 80Kpa nghĩ nhiều đến tổn thương ác tính.

Hình 1.7. Minh họa cách đo độ cứng của tổn thương
1.4. Nghiên cứu về SA B-mode và SAĐHM tuyến vú trên thế giới và Việt
Nam
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới
- Khuyến cáo của Liên đoàn siêu âm thế giới về SAĐHM tuyến vú
“WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound
elastography: Part 2: breast” (2014) [10]:
 Đã có những bằng chứng thuyết phục rằng siêu âm SE có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán phân biệt giữa u lành và ác, cũng nhưng những
tổn thương không u (non-mass abnormalities). Nhiều phương pháp đọc (thang
điểm Tsukuba, tỷ số chiều dài, tỷ số căng) đã được chứng minh là có giá trị.
 Giá trị ngưỡng đối với siêu âm SWE là 80kPa (5,2m/s) được dùng để
phân biệt giữa BI-RADS 3 và BI-RADS 4a với độ đặc hiệu cao.


14

 Giá trị lớn nhất của SAĐHM là giúp phân định tổn thương giữa BIRADS 3 và 4a để làm tăng hoặc giảm độ BI-RADS. Siêu âm đàn hồi cần thiết
phải kết hợp với hình ảnh B-mode, và không được sử dụng đơn độc.
- Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra rằng có mối liên hệ về
độ cứng của tổn thương UTV với các DTPT của nó. Tuy nhiên các
nghiên cứu đều chưa chỉ ra được sự liên quan cụ thể như thế nào và

khẳng định cần thêm các nghiên cứu khác với số lượng bệnh nhân lớn
hơn để tìm ra mối liên quan cụ thể này.
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam
Ở Việt Nam đã có những nghiên cứ về SAĐHM tuyến vú tuy nhiên chưa
có nghiên cứu nào đề cập về sự khác biệt về độ cứng của các DTPT trên
SAĐHM.
- Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi bán định lượng trong chẩn đoán u
vú của Jasmine Thanh Xuân (2017): có 93 bệnh nhân có u vú, trong đó 67
lành, 26 ung thư vú. Giá trị dự đoán dương tính của siêu âm SE là 92,8% và
độ chính xác là 82,3% [11]
- Nghiên cứu giá trị siêu âm đàn hồi ARFI trong chẩn đoán u vú lành và
ác tính của Trần Ngân Châu: đưa ra vận tốc sóng biến dạng tăng ở u vú ác
tính với giá trị ngưỡng là 3,55m/s, độ nhạy 90,9%, độ đặc hiệu 93,8% [12]
- Vai trò của siêu âm đàn hồi trong đánh giá u tuyến vú của Lưu Phương
Thanh [13].


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm điện quang bệnh viện
Bạch Mai trong thời gian từ tháng 7 năm 2019 đến tháng 7 năm 2020.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Bạch Mai trong
thời gian từ tháng 07/2019 đến hết tháng 07/2020 có hình ảnh tổn
thương vú và được làm SAĐHM không phân biệt tuổi giới.
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được lựa chọn phải thỏa mãn đầy đủ các tiêu chuẩn sau:
 Có tổn thương vú được xếp loại BI-RADS 3,4,5 trên siêu âm B-mode
được chỉ định làm SAĐHM
 Có chẩn đoán xác định dựa vào kết quả mô bệnh học và nhuộm HMMD.
 Bệnh nhân có mã bệnh án và hồ sơ đầy đủ
 Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có kết quả xét nghiệm mô bệnh học và hoặc HMMD
- Không có đầy đủ hồ sơ bệnh án.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.3. Cỡ mẫu
Tiến hành chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn những bệnh nhân phù
hợp tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.


16

2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
2.3.2. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu.
- Phiếu nghiên cứu mẫu, hồ sơ bệnh án.
- Máy siêu âm S2000 sử dụng 2 đầu dò 15MHz để thực hiện kỹ
thuật siêu âm B-mode và siêu âm SE; đầu dò 9MHz để thực hiện siêu
âm SWE.
- Dữ liệu hình ảnh thu nhận từ kỹ thuật siêu âm B-mode và kỹ
thuật SAĐHM được lưu trên máy vi tính.
- Kết quả mô bệnh học, HMMD của từng bệnh nhân.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Bạch Mai từ

tháng 07/2019 đến hết tháng 07/2020 được làm SAĐHM tuyến vú bởi
hai bác sỹ chuyên khoa một cách độc lập, các hình ảnh được lưu trữ
vào hệ thống lưu trữ INFINITE.
Bệnh nhân được tiến hành sinh thiết khối u vú.
Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch, tiến hành
tổng hợp và xử lý số liệu để đánh giá vai trò của SAĐHM nén và sóng
biến dạng trong chẩn đoán UTV và các DTPT của UTV và mức độ
tương đồng về kết quả siêu âm giữa hai bác sỹ


17

2.3.4. Thiết lập các biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu
Tên biến
Tuổi

Loại
Biến định lượng
rời rạc
Giới
Biến định tính
nhị phân
Lí do vào viện Biến định tính
danh mục
Biến định tính
Tiền sử
danh mục

Đơn vị/giá trị

– Năm
–
–
–

Thang điểm
Tsukuba

Biến định tính –
danh mục

FLR

Biến định tính –
danh mục

EI/B

Biến định tính –
danh mục

Độ cứng tổn
thương

Biến định lượng –
liên tục

- Nam
- Nữ
- Tự sờ thấy khối

- Đi khám kiểm tra
- Bản thân mắc K vú
- Mẹ/chị em gái
mắc K vú
- BGR
-1
-2
-3
-4
-5
- <2,4
- 2,4 – 4,5
- >4,5
- <1
- >1
- 1
Kpa

Định nghĩa- mô tả
= năm 2019 –năm
sinh trong CMND
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án
Hình ảnh siêu âm

Hình ảnh siêu âm
Hình ảnh siêu âm
Hình ảnh siêu âm

18

Hình 2.1. Minh họa các biến số khác nhau của siêu âm SE và SWE
và mối liên quan của chúng với hệ thống phân loại BIRADS
2.3.5. Quản lý thông tin, phân tích và xử lý số liệu
2.3.5.1. Thu thập số liệu
- Các số liệu nghiên cứu được ghi nhận vào trong bệnh án nghiên cứu
mẫu (phụ lục).
- Tất cả hình ảnh thu thập được lưu trữ trên máy tính để phân tích
2.3.5.2. Phân tích và xử lý số liệu
- Xử lý số liệu và các test thống kê dựa trên phần mềm SPSS 20.0; hỗ trợ
của phần mềm Microsoft Excel 2016.
- Các biến số định lượng được mô tả bằng số trung bình và độ lệch chuẩn
nếu có phân phối chuẩn hay trung vị và khoảng tứ phân vị nếu có phân phối
không chuẩn


19

• Tính các tỉ lệ, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc), giá
trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV).
 Se = Số BN nghi ngờ UTV/Số BN được xác định là UTV trên MBH
 Sp= Số BN nghi ngờ bệnh vú lành tính/Số BN được xác định là
lành tính trên MBH.
 PPV= Số BN được xác định là UTV trên MBH/Số BN nghi ngờ UTV
 NPV= Số BN được xác định là lành tính trên MBH/Số BN nghi ngờ
bệnh vú lành tính.
 Acc= Số BN được phát hiện là dương tính thật và âm tính thật/
Tổng số BN trong nghiên cứu.

-

Đối với biến định tính:

• Tính tần suất (n) và tỉ lệ (%).
-

Các tets thống kê:

 Các tỉ lệ được so sánh bằng phép kiểm χ2 (phân phối chuẩn) hoặc
phép kiểm Fisher (phân phối không chuẩn).
 Các giá trị trung bình được so sánh bằng phép kiểm T- Test (phân
phối chuẩn), phép kiểm phi tham số Mann-Whitney (phân phối
không chuẩn).
 Kiểm tra sự tương quan giữa hai biến bằng phép kiểm Pearson
(phân phối chuẩn) hoặc Spearman (phân phối không chuẩn).
 Tất cả các test thống kê trong nghiên cứu này đều chọn:
 p0,05: Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
 p0,05: Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
 p0,01: Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê