NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ CAN THIỆP nội MẠCH TẦNG dưới gối TRONG điều TRỊ THIẾU máu CHI dưới mạn TÍNH

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ TUN MINH

NGHIÊN CứU HIệU QUả CAN THIệP
NộI MạCH TầNG DƯớI GốI TRONG ĐIềU TRị
THIếU MáU CHI DƯớI MạN TíNH
Chuyờn ngnh: Tim mch
Mó s: 60720140

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn:
PGS.TS. Nguyn Ngc Quang

H Ni 2018
LI CM N


Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ nhiệt tình của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng
biết ơn sâu sắc đến:
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và Bộ môn Nội Tim mạch
Trường Đại học Y Hà Nội, ban lãnh đạo Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang
người thầy đã tận tình dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn cho tôi trong quá trình
học tập và thực hiện đề tài này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng thông
qua đề cương, các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi
những ý kiến quý báu để tôi có thể thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018
Học Viên

Lê Tuấn Minh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Tuấn Minh, Nội trú khóa 40 chuyên ngành Tim mạch, trường Đại
học Y Hà Nội.
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Nguyễn Ngọc Quang.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2018

Lê Tuấn Minh

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Viết đầy đủ

Tiếng Việt
BĐMCDMT
BĐMCD
CLVT
ĐM
TBMMN
ĐTĐ
HA
TS

:
:
:
:
:
:
:
:

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới
Cắt lớp vi tính
Động mạch

Tai biến mạch máu não
Đái tháo đường
Huyết áp
Tiền sử

Tiếng Anh
ABI
ACC
AHA
BTK
DSA
ESC
TASC
OWT
PSV

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Ankle - Branchial Index
American College of Cardiology
American Heart Association
Below-the-knee

Digital Subtraction Angiography
European Society of Cardiology
Trans Atlantic Inter-Society Consensus
Over the wires)
Peak systolic velocity


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1:TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................3
1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH..................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch ngoại biên và bệnh động mạch chi
dưới mạn tính..................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính...........................3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh...........................................................................4
1.1.4. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính.............................5
1.2. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẦNG DƯỚI GỐI.......................9
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch tầng dưới gối.........................................9
1.2.2. Điều trị bệnh động mạch chi dưới tầng dưới gối........................13
1.2.3. Đặc điểm can thiệp nội mạch tầng dưới gối................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........17
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ......................................................................17
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................18
2.2.2. Một số kỹ thuật áp dụng trong lấy biến số nghiên cứu...............19
2.2.3. Quy trình can thiệp nội mạch chi dưới........................................22
2.3. CHỌN MẪU......................................................................................26
2.4. CÁC THÔNG SỐ ĐÁNH GIÁ..........................................................26

2.4.1. Tiền sử và bệnh lý đi kèm...........................................................26
2.4.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................26
2.4.3. Phân loại nguy cơ đe dọa cắt cụt chi theo hệ thống phân loại WIfI..26


2.4.4. Phân loại tổn thương động mạch trên siêu âm Doppler..............30
2.4.5. Phân loại mức độ tổn thương động mạch trên chụp cắt lớp vi tính
và chụp DSA.................................................................................30
2.4.6. Phân loại hình thái của tổn thương trên phim chụp DSA...........31
2.4.7. Các biến số về can thiệp mạch chi dưới......................................31
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU...............................................................................33
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN HÌNH
ẢNH VÀ CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
.............................................................................................................35
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................35
3.1.2. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác kèm theo...................36
3.1.3. Đặc điểm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu.....................38
3.1.4. Đặc điểm tổn thương chi dưới của đối tượng nghiên cứu...........39
3.1.5. Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của siêu âm Doppler mạch máu
đối với những tổn thương được can thiệp.....................................43
3.1.6. Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của phương pháp chụp cắt lớp
vi tính đa dãy đối với những tổn thương được can thiệp..............44
3.1.7. Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của siêu âm Doppler
mạch máu theo phân loại TASC II................................................44
3.1.8. Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của phương pháp
chụp cắt lớp vi tính đa dãy theo phân loại TASC II......................45
3.1.9. Đặc điểm can thiệp qua da mạch chi dưới của nhóm can thiệp. .45
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CAN

THIỆP QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ BĐMCDMT TẦNG DƯỚI GỐI
.............................................................................................................48


3.2.1. Đánh giá thành công về mặt thủ thuật.........................................48
3.2.2. Đánh giá thành công về mặt tái thông mạch...............................49
3.2.3. Đánh giá hiệu quả về mặt lâm sàng............................................51
3.2.4. Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp với hiệu quả tưới
máu và kết cục lâm sàng...............................................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM, CHẨN ĐOÁN HÌNH
ẢNH VÀ CAN THIỆP QUA DA CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
.............................................................................................................59
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.............59
4.1.3. Đặc điểm tổn thương chi dưới của đối tượng nghiên cứu...........63
4.1.4. Giá trị của siêu âm Doppler mạch máu đối với những tổn thương
được can thiệp...............................................................................67
4.1.5. Giá trị của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đối với
những tổn thương được can thiệp.................................................68
4.1.6. Đặc điểm can thiệp mạch chi dưới của đối tượng nghiên cứu....69
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH TẦNG DƯỚI GỐI
VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG.....................................................72
4.2.1. Đánh giá thành công về mặt thủ thuật.........................................72
4.2.2. Đánh giá thành công về mặt tái thông mạch...............................73
4.2.3. Đánh giá hiệu quả về mặt lâm sàng............................................75
4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả lâm sàng ở BN có can
thiệp nội mạch tổn thương tầng dưới gối......................................78
KẾT LUẬN....................................................................................................80
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..................................................................82

TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢN


Bảng 1.1.

Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới
theo mô hình phân vùng cấp máu...............................................13

Bảng 2.1.

Phân loại của Fontaine và Rutherford theo triệu chứng lâm sàng ...26

Bảng 2.2.

Hệ thống phân loại WIfI của Hội phẫu thuật mạch máu............26

Bảng 2.3.

Phân loại mức độ hẹp theo Jager................................................30

Bảng 2.4.

Phân loại hình thái tổn thương dưới gối theo hướng dẫn của Hiệp
hội xuyên Đại Tây Dương...........................................................31

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu................................35

Bảng 3.2.

Đặc điểm sinh hóa máu của đối tượng nghiên cứu.....................38

Bảng 3.3.

ABI trung bình của đối tượng nghiên cứu..................................40

Bảng 3.4.

Phân loại chi bị tổn thương theo chẩn đoán hình ảnh.................41

Bảng 3.5.

Phân tầng tổn thương kèm theo..................................................42

Bảng 3.6.

Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của siêu âm Doppler mạch máu
đối với những tổn thương được can thiệp...................................43

Bảng 3.7.

Giá trị chẩn đoán mức độ hẹp tắc của phương pháp chụp cắt lớp
vi tính đa dãy đối với những tổn thương được can thiệp............44

Bảng 3.8.

Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của siêu âm Doppler
mạch máu theo phân loại TASC II..............................................44

Bảng 3.9.

Giá trị chẩn đoán mức độ tổn thương mạch của phương pháp
chụp cắt lớp vi tính đa dãy theo phân loại TASC II....................45

Bảng 3.10. Đường vào can thiệp động mạch...............................................45
Bảng 3.11. Số lượng động mạch được can thiệp trên số lượng mạch bị tổn thương. 46
Bảng 3.12. ABI trung bình chi thiếu máu sau can thiệp tầng dưới gối.........49
Bảng 3.13. So sánh sự thay đổi ABI trung bình trước can thiệp, ngay sau can
thiệp và sau can thiệp 1 tháng.....................................................49


Bảng 3.14. Mối liên quan giữa thành công về mặt thủ thuật và cải thiện ABI
ngay sau can thiệp.......................................................................50
Bảng 3.15. Đánh giá kết quả siêu âm sau can thiệp......................................50
Bảng 3.16. Biến chứng sau can thiệp mạch chi dưới....................................52
Bảng 3.17. Sự tiến triển giai đoạn Fontain trước và sau can thiệp 1 tháng...53
Bảng 3.18. Biến cố trong vòng 1 tháng.........................................................54
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp và cải thiện tưới
máu..............................................................................................55
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp và tỉ lệ tái nhập viện
vì BĐMCD..................................................................................55
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa số lượng mạch can thiệp và tỉ lệ bảo tồn chi
trong vòng 1 tháng......................................................................56
Bảng 3.22. Mô hình hồi quy Logistic về ảnh hưởng của một số yếu tố đến tỷ

lệ tiến triển, tái nhập viện và bảo tồn chi ở BN can thiệp mạch
tầng dưới gối...............................................................................57
Bảng 3.23.

Mô hình hồi quy Logistic đa biến về ảnh hưởng của một số yếu
tố đến tỷ lệ thành công thủ thuật, tái nhập viện và bảo tồn chi ở
BN can thiệp mạch tầng dưới gối...............................................58

Bảng 4.1.

So sánh tỉ lệ thành công của thủ thuật.........................................72


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ tiền sử bệnh lý ở BN BĐMCDMT tầng dưới gối......36

Biểu đồ 3.2.

Các tổn thương mạch máu khác ở BN BĐMCDMT tầng
dưới gối...............................................................................37

Biểu đồ 3.3.

Phân loại Fontaine.............................................................39

Biểu đồ 3.4.

Phân loại Rutheford............................................................39

Biểu đồ 3.5.

Phân loại WIfI đánh giá nguy cơ cắt cụt chi ở đối tượng
nghiên cứu...........................................................................40

Biểu đồ 3.6.

Số lượng mạch tầng dưới gối bị tổn thương.......................41

Biểu đồ 3.7.

Tỷ lệ mạch máu tổn thương ở BN BĐMCD tầng dưới gối 41

Biểu đồ 3.8.

Phân loại tổn thương theo TASC II.....................................43

Biểu đồ 3.9.

Cách tiếp cận tổn thương....................................................47

Biểu đồ 3.10.

Cách thức điều trị can thiệp................................................47

Biểu đồ 3.11.

Tỉ lệ thành công về mặt thủ thuật.......................................48

Biểu đồ 3.12.

Tỷ lệ cải thiện triệu chứng đau và loét bàn ngón chân.......51

Biểu đồ 3.13.

Tỉ lệ bảo tồn chi sau 1 tháng...............................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch......................................4

Hình 1.2.

Hình ảnh tổn thương động mạch khoeo bên trái trên DSA...........9

Hình 1.3.

Các biến thể giải phẫu hệ động mạch dưới gối...........................10

Hình 1.4.

Mô hình phân vùng cấp máu cho cổ-bàn chân............................11

Hình 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu........................................................................18

Hình 2.2.

Các dụng cụ để đo ABI...............................................................19

Hình 2.3.

Hệ thống đo ABI tự động............................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một
phần hoặc toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng nhu
cầu hoạt động sinh lý của chi với thời gian trên hai tuần, nguyên nhân hay gặp
là do vữa xơ động mạch [1]. BĐMCDMT là bệnh lý nặng, không chỉ đe dọa
khả năng bảo tồn chi mà còn đe dọa tính mạng người bệnh. Việc điều trị bệnh
tắc động mạch chi dưới thật sự là thách thức đối với bác sĩ chuyên khoa mạch
máu. Theo thống kê, hiện nay ở Châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 27 triệu
người bị mắc bệnh này. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của John W. York và Spence
M. Taylor (2010) mỗi năm có hơn 10 triệu người mắc bệnh tắc động mạch chi
dưới, trong đó bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỉ lệ 14,5%. Mỗi năm có trên
100.000 bệnh nhân cần phải điều trị tái lưu thông mạch máu, trong đó cắt cụt
chi chiếm tỉ lệ từ 1 đến 7% tất cả các trường hợp [2], [3]. Tuy chưa có số liệu
cụ thể ở Việt Nam nhưng theo nghiên cứu mô hình bệnh tật tại Viện Tim
mạch Việt Nam giai đoạn 2003 – 2007, nhóm bệnh động mạch cũng có sự gia
tăng đáng kể, từ 1,7% (năm 2003) tăng lên 3,4% (năm 2007) [4].
Tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, có thể áp dụng các phương pháp điều
trị khác nhau như nội khoa, tập luyện có giám sát, can thiệp nội mạch, phẫu

thuật bắc cầu mạch chi dưới. Trong đó, việc áp dụng kỹ thuật can thiệp nội
mạch nhằm tái lưu thông mạch máu trong điều trị tắc động mạch mãn tính chi
dưới hiện nay được các phẫu thuật viên chuyên ngành mạch máu khắp nơi
trên thế giới ủng hộ vì những lợi ích mà kỹ thuật này mang lại cho bệnh nhân
như: kỹ thuật ít xâm lấn, trong quá trình can thiệp chỉ cần gây tê tại chỗ, thời
gian can thiệp ngắn nên bệnh nhân hồi phục nhanh và ít biến chứng [5], [6].
Từ những năm 1980 đã hình thành và phát triển phương pháp điều trị tái
thông ĐM bị hẹp, tắc bằng can thiệp nội mạch. Trong khi tại Việt Nam nói


2

chung và Viện Tim mạch Việt Nam nói riêng, thời gian gần đây mới bắt đầu
áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị BĐMCDMT, đặc biệt là
các động mạch tầng dưới gối là các động mạch khó can thiệp tái thông. Đồng
thời, hiện nay tại nước ta vẫn còn rất ít các công trình nghiên cứu về hiệu quả
can thiệp nội mạch tầng dưới gối. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu: “Nghiên cứu hiệu quả can thiệp nội mạch tầng dưới gối trong điều
trị thiếu máu chi dưới mạn tính” với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
bệnh động mạch chi dưới mạn tính tầng dưới gối.
2. Đánh giá hiệu quả sớm và sau 1 tháng can thiệp qua da trong điều
trị thiếu máu chi dưới mạn tính tầng dưới gối.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch ngoại biên và bệnh động mạch chi dưới
mạn tính
Bệnh lý mạch ngoại biên (Peripheral Vascular Disease) là thuật ngữ đề
cập đến những bệnh lý của mạch máu không phải là mạch não và mạch vành.
Nó thường được giới hạn những mạch máu cấp máu cho chân, tay, dạ dàyruột và thận [1], [7].
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính là tình trạng giảm tưới máu chi dưới
chủ yếu do nguyên nhân xơ vữa dẫn đến hẹp/tắc mạn tính của các động mạch
tưới máu cho chi dưới [8]. Triệu chứng thường gặp của bệnh là đau cách hồi cơn đau cơ khi đi do cung cấp máu không đủ cho cơ chi dưới. Giai đoạn
thiếu máu chi trầm trọng là giai đoạn cuối cùng của BĐMCDMT, với một
biểu hiện lâm sàng điển hình là đau cả khi nghỉ (kéo dài trên 2 tuần), mất mô
của chi: loét hoặc hoại tử hoặc cả hai [9].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Tần suất mắc BĐMCDMT trên toàn thế giới trung bình từ 3-12% [9]. Ở
châu Âu và Bắc Mỹ, ước tính có 27 triệu người mắc, và 413 nghìn người mắc
mỗi năm. Trong chương trình nghiên cứu PARTNERS trên 6979 đối tượng, tỉ lệ
mắc ở những đối tượng nguy cơ cao (50-69 tuổi và bị ĐTĐ hoặc hút thuốc lá
nhiều hơn 10 bao.năm hoặc trên 70 tuổi) là 29% [10]. Ở những đối tượng này,
chỉ 13% mắc BĐMCD đơn thuần, còn 16% có kèm theo bệnh động mạch vành.
Trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination
Study: Nghiên cứu thăm khám sức khoẻ và dinh dưỡng quốc gia) tiến hành ở
Mỹ năm 2003: với quần thể trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc PAD là 4,3%; tỷ lệ này tăng
tới 14,5% ở những người có tuổi trung bình 66 [11].


4

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính có nguyên nhân phổ biến nhất là do
mảng xơ vữa phát triển gây hẹp dần lòng mạch hoặc tắc nghẽn hoàn toàn, do

đó làm giảm tưới máu chi khi vận động hoặc khi nghỉ.
Cấu tạo lòng mạch bình thường: thành động mạch bình thường gồm ba
lớp đồng tâm: từ trong ra ngoài là lớp nội mạc, lớp áo giữa và ngoài cùng là
lớp áo ngoài. Ranh giới giữa ba lớp này được tạo bởi các sợi đàn hồi đồng
tâm dạng nhẫn.

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch [12]
Lớp nội mạc bao gồm một lớp tế bào liên kết chặt chẽ với nhau. Chúng
có vai trò như một màng ngăn về mặt huyết động giữa lớp nội mạc và dòng
máu tuần hoàn trong lòng mạch. Các nghiên cứu gần đây cho thấy, lớp tế bào
nội mạc có vai trò lớn trong việc tạo trương lực mạch, sự bám dính của bạch
cầu và ngăn cản sự hình thành huyết khối trong lòng mạch. Trong bệnh động


5

mạch chi dưới mạn tính, sự tổn thương nội mạc làm mảng xơ vữa dần phát
triển gây hẹp dần, và cuối cùng là tắc hoàn toàn động mạch [13].
BĐMCD gặp nhiều hơn ở những người lớn tuổi, nam giới, gia đình có
tiền sử mắc các bệnh lý xơ vữa mạch máu, và những đối tượng có các yếu tố
nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCD tương tự các yếu tố nguy
cơ của bệnh động mạch vành bao gồm hút thuốc, tăng huyết áp, ĐTĐ, rối
loạn lipid máu, tăng homocystein máu và hội chứng chuyển hóa [11], [14].
1.1.4. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính [1]
1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau cách hồi là triệu chứng lâm sàng chính phản ánh tình trạng giảm
cấp máu phía hạ lưu và cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải đến khám.
Đau cách hồi chi dưới điển hình: đau kiểu chuột rút, xuất hiện sau khi đi được
một khoảng cách nhất định, giảm hoặc mất đi khi nghỉ. Đau chi dưới không
điển hình: đau chi dưới liên quan đến gắng sức, nhưng không giảm rõ rệt khi

nghỉ hay hạn chế khả năng đi lại một cách không hằng định với những quãng
đường tương tự. Tùy thuộc vào vị trí đau có thể gợi ý đến chẩn đoán định khu
vị trí tổn thương động mạch như:
 Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương ĐM vùng chủ chậu.
 Đau ở bắp chân: tổn thương ĐM vùng đùi khoeo.
 Đau ở bàn chân: tổn thương ĐM vùng cẳng chân.
Mỏi hai chân: xuất hiện sớm, là dấu hiệu báo hiệu của đau cách hồi.
Cảm giác lạnh chân: phản ánh tình trạng giảm tưới máu nặng chi dưới, là
dấu hiệu cho thấy bắt đầu có sự thay đổi lưu lượng vi tuần hoàn, ảnh hưởng
đến chức năng thần kinh và mất dần cảm giác, vận động, đây cũng là một
trong các cơ chế bệnh sinh của vết loét hoặc hoại tử.


6

1.1.4.2. Triệu chứng thực thể
Nhìn: vùng thiếu máu có da nhợt rõ hơn khi bệnh nhân đưa chân lên cao,
giảm đi khi bệnh nhân hạ xuống thấp. Hình ảnh cẳng chân, bàn chân và ngón
chân gầy do teo cơ, móng chân khô, lông bị rụng là những hâụ quả của thiếu
máu mạn tính đến nuôi chi. Ngón chân bị hoại tử khô hoặc hoại tử ướt, hoặc
tình trạng vết loét chi dưới lâu lành có kèm theo nhiễm trùng hoặc không.
Sờ: da chân lạnh, mạch không đập hoặc đập yếu hơn bên lành. Sờ có thể
phát hiện phình mạch, hay gặp ở mạch khoeo. Đặc điểm về bắt mạch chi
dưới: cần kiểm tra một cách hệ thống mạch và so sánh hai bên. Những vị trí
mạch cần thăm khám bao gồm: mạch đùi chung, mạch khoeo, mạch mu chân,
mạch chày sau. Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0:
Không có mạch. Độ 1: Mạch yếu. Độ 2: Mạch nảy bình thường. Độ 3: Mạch
nảy mạnh hơn bình thường.
Nghe: có thể thấy tiếng thổi tại vị trí động mạch bị hẹp.
1.1.4.3. Các phương pháp thăm dò chức năng và chẩn đoán hình ảnh

a) Chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay (ABI)
Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay chỉ số cổ chân-cánh tay là
tỷ lệ giữa huyết áp tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (động mạch chày
trước, động mạch chày sau) với huyết áp tâm thu cánh tay bên cao nhất.
Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở động mạch làm cho sức cản tăng lên.
Hiện tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các
tiểu động mạch dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn
gần mức bình thường. Do đó sự giảm huyết áp động mạch xa phản ánh chính
xác mức độ suy tuần hoàn do các tổn thương động mạch.
Ưu điểm của phương pháp này là phân loại mức độ nặng của bệnh, giúp
tiên lượng và đánh giá khả năng hồi phục chức năng chi dưới sau điều trị.


7

Ngoài ra, ABI còn dùng trong sàng lọc BĐMCD vì đây là một phương pháp
thăm dò không xâm nhập, đơn giản dễ thực hiện và giá thành rẻ, có thể ứng
dụng rộng rãi.
Nhược điểm là kết quả đo có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như
tình trạng xơ cứng thành mạch, tình trạng tuần hoàn bàng hệ vùng chi dưới,
tác dụng của trọng lực đối với huyết áp chi dưới... Tình trạng xơ cứng thành
mạch do vôi hóa gặp khá phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ, bệnh nhân tuổi cao,
bệnh nhân suy thận mạn, xơ cứng bì... Các yếu tố này làm tăng tỷ lệ âm tính
giả của phương pháp, giảm độ nhạy, do đó có thể bỏ sót chẩn đoán ở những
nhóm đối tượng như trên.
b) Đo phân áp oxy qua da
Lượng oxy cung cấp cho da phụ thuộc vào lượng oxy cấp bởi dòng máu
chảy vào và phần sử dụng bởi mô cho yêu cầu chuyển hoá tại chỗ. Sử dụng
các cực thăm dò nhỏ có thể đặt tại bất cứ vùng nào của cơ thể. Các cực này được
gắn vào da ở cả vùng tưới máu bình thường (như ngực) và tại bắp chân hay chân

để đo trực tiếp phân áp oxy qua da. Bình thường phân áp oxy qua da lớn hơn 5060 mmHg. Khi phân áp oxy qua da ít hơn 20-30 mmHg thể hiện thiếu máu tại
chỗ nặng và báo trước khó liền vết thương [8].
c) Siêu âm Doppler động mạch chi dưới [15], [16]
Siêu âm Doppler động mạch chi dưới là chỉ định ban đầu trong chẩn
đoán BĐMCDMT, là thăm khám không xâm lấn, đơn giản và có thể lặp lại
nhiều lần. Trên siêu âm Doppler, ngoài xác định được vị trí, chiều dài, mức độ
tổn thương và tình trạng cấp máu phía hạ lưu, còn cho biết tình trạng thành
mạch như huyết khối hay mảng xơ vữa mạch nếu có, xơ vữa cũ hoặc mới.
Siêu âm Doppler có độ nhạy cao trong chẩn đoán BĐMCD. Tuỳ thuộc vào vị
trí, đặc điểm hình thái của tổn thương tắc hẹp trên siêu âm Doppler mà bác sĩ
lâm sàng có thể lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Siêu âm Doppler còn


8

có vai trò hướng dẫn quá trình chụp động mạch. Những tổn thương xơ vữa,
vôi hoá nặng nề hay tắc hẹp nghiêm trọng động mạch chủ-chậu là những
thông tin có ích giúp bác sĩ chụp mạch thuận lợi hơn khi lựa chọn điểm chọc
và đường vào phù hợp. Ngoài ra siêu âm Doppler còn có giá trị đánh giá và
theo dõi kết quả tái tưới máu động mạch.
Hạn chế: kết quả siêu âm còn phụ thuộc kinh nghiệm của người làm.
Khó đánh giá được mức độ tổn thương khi hẹp động mạch kèm theo vôi
hoá nặng. Khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và
nhiều tầng.
d) Chụp động mạch cắt lớp vi tính chi dưới có dựng hình mạch máu
Phương pháp chụp CLVT thường được sử dụng là chụp 64 và 256 dãy.
Phương pháp này cung cấp thông tin về vị trí, chiều dài và mức độ tổn
thương, giải phẫu và bất thường giải phẫu động mạch, đánh giá được tình
trạng thành mạch, các thông tin về mô mềm. Ngoài ra, đây là một phương
pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác. Hình ảnh tổn thương của

ĐM chi dưới trên chụp mạch CLVT 64 dãy là hình ảnh giảm khẩu kính đột
ngột do hẹp lòng ĐM hay mất liên tục do không ngấm thuốc của ĐM trong
trường hợp tắc hoàn toàn. Chụp CLVT đa dãy có vai trò quan trọng trong việc
xác định chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như
đánh giá và theo dõi sau can thiệp.
Những hạn chế của chụp mạch CLVT trong chẩn đoán BĐMCD: liên
quan đến nhiễm tia xạ, liên quan đến thuốc cản quang, liên quan đến các bệnh
lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận. Về đánh giá tổn thương, CLVT hạn
chế đánh giá trong những trường hợp thành ĐM có xơ vữa và vôi hóa lớn,
nhất là những động mạch có lòng mạch nhỏ như động mạch vùng cẳng chân.
Ngoài ra, tốc độ dòng chảy xuống phía hạ lưu khi có tình trạng hẹp, tắc phía
trên cũng là một trong những nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán
của CLVT [17].
e) Chụp động mạch chi dưới bằng kỹ thuật số hóa xóa nền [17]
Phương pháp này cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và


9

mức độ tổn thương, cung cấp nhiều thông tin về tính chất lưu thông, tình
trạng của thành mạch, hình ảnh của tuần hoàn phụ và mức độ lan rộng của tổn
thương, là cơ sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội
mạch. Đặc điểm của tổn thương BĐMCD trên phim chụp mạch số hóa xóa
nền là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí
hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần
hoàn qua hệ thống thông nối bên. Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán BĐMCD tuy nhiên đây là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm
lấn, liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA
chỉ là hình ảnh 2D.

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương động mạch khoeo bên trái trên DSA (mũi tên
màu đen) [18]
1.2. BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẦNG DƯỚI GỐI
1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch tầng dưới gối
1.2.1.1. Giải phẫu cơ sở [19], [20]
- Động mạch chày trước:
Là một trong hai nhánh tận của động mạch khoeo, bắt đầu từ bờ dưới
cơ khoeo, động mạch đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước và
tiếp tục đi xuống dưới giữa các cơ vùng cẳng chân trước theo một đường định
hướng nối hõm chỏm xương mác tới điểm giữa mặt trước. Sau khi chui qua
mạc hãm các gân duỗi, động mạch đổi tên thành động mạch mu chân. Nhánh
tận thứ hai của động mạch khoeo được gọi là thân chày mác.
- Động mạch chày sau:
Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, động mạch chạy xuống


10

dưới và vào trong đi xuống qua khu cẳng chân sau theo trục của động mạch
khoeo. Đến rãnh gân cơ gấp ngón cái dài thì tận cùng bằng cách chia làm hai
nhánh tận là động mạch gan chân trong và ngoài. Động mạch chày sau nối với
động mạch chày trước và động mạch mác tạo thành vòng nối quanh mắt cá trong
và ngoài. Ngoài ra các nhánh tận của động mạch chày sau còn nối với các nhánh
tận của động mạch mu chân tạo thành cung động mạch vùng mu chân.
- Động mạch mác:
Tách ra từ thân chày mác ở 2-3 cm dưới cơ khoeo, động mạch chạy
xuống dưới và ra khu cẳng chân ngoài song song với động mạch chày sau.
Tới khớp chày mác ở cổ chân động mạch tận hết bằng cách cho các nhánh tận
tới cổ chân và gót.
1.2.1.2. Các biến thể giải phẫu

11

Hình 1.3. Các biến thể giải phẫu hệ động mạch dưới gối (ATA: động mạch chày
trước, PTA: động mạch chày sau, PA: động mạch mác) [21]
Đặc điểm độc đáo của hệ động mạch tầng dưới gối là sự đa dạng các
thay đổi về giải phẫu, không giống như động mạch chậu và động mạch đùikhoeo. Trên lâm sàng, không thể nhận ra các biến thể giải phẫu có thể dẫn đến
các biến chứng nghiêm trọng, kết quả can thiệp không tối ưu và cắt cụt chi
[21]. Tỷ lệ biến đổi động mạch dưới gối dao động khoảng từ 7,8% đến 10,8%;
các biến thể đã được chia thành ba loại. Loại I cho thấy sự phân nhánh thông
thường của các ĐM chày và mác. Loại II chỉ ra sự phân chia cao hơn bình
thường của các nhánh tận động mạch khoeo, bao gồm động mạch chày trước,
động mạch chày sau và động mạch mác, tất cả đều phát sinh ngang mức hoặc
trên khớp gối. Loại III phân loại khi có sự giảm sản hoặc bất sản của một
trong các ĐM chày hoặc cả hai. Loại III phổ biến nhất (l% -7.6%), tiếp theo là
Loại II (1.6% -7.5%) (Hình 1.5) [21].
1.2.1.3. Mô hình phân vùng cấp máu (angiosome)


12

Hình 1.4. Mô hình phân vùng cấp máu cho cổ-bàn chân [22]

Năm 1987, Taylor và Palmer đã lần đầu tiên mô tả khái niệm mô hình
phân vùng cấp máu (còn gọi là angiosome) trong lĩnh vực phẫu thuật thẩm mỹ
tái tạo [19]. Sau đó, Attinger và cộng sự (2006) đã hoàn thiện và phát triển giả
thuyết bằng các nghiên cứu thực hiện bơm dung dịch màu vào lòng mạch
[23]. Các tác giả đã đi tiên phong trong chiến lược ưu tiên tiếp cận phẫu thuật,
tái tạo mô và cắt cụt theo không gian ba chiều của cơ thể được, mô tả bằng

nguồn cung cấp tĩnh mạch và động mạch.
Theo đó, vùng cổ - bàn chân có 6 vùng angiosome được cấp máu bởi 6
nhánh động mạch riêng biệt (hình 1.6). Tổn thương động mạch dẫn đến tổn
thương phần mềm trong cùng angiosome tương ứng [23]. Mô hình có thể tóm
tắt như sau:
 ĐM mu chân: mặt mu vùng cổ - bàn chân


13

 ĐM riêng ngón cái: nhiều vòng nối
 ĐM gan chân trong: nửa trong gan chân
 ĐM gan chân ngoài: nửa ngoài gan chân
 ĐM gót chân trong: mặt ngoài mắt cá và gót chân
 ĐM gót chân ngoài: mặt ngoài gót, cổ chân
Lý thuyết này vẫn đang được tiếp tục đánh giá hiệu quả ứng dụng trong
lĩnh vực can thiệp mạch máu. Một vài nghiên cứu gần đây đưa ra các kết quả
ủng hộ cho chiến lược tái thông động mạch chi dưới theo mô hình angiosome,
có thể giúp các bác sĩ lựa chọn mạch đích, đường vào và kỹ thuật tiếp cận tổn
thương [24]. Tỷ lệ liền vết thương, bảo tồn chi ở nhóm phục hồi tuần hoàn
trực tiếp cao hơn rõ rệt tuần hoàn gián tiếp (bảng 1.1).

Bảng 1.1. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả can thiệp động mạch chi dưới
theo mô hình phân vùng cấp máu (angiosme)
Tác giả

Năm

N

Tiêu chí chính

Attinger và cs [23]

2006

56

Valera và cs [25]
Iidial và cs [26]

2010
2014

76
369

Loét
không
liền
Liền vết loét
Bảo tồn chi

Trực
tiếp
9%

Gián
tiếp
38%

92%
49%

73%
29%

1.2.2. Điều trị bệnh động mạch chi dưới tầng dưới gối
1.2.2.1. Điều trị nội khoa [27]
a) Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bao gồm nhiều biện pháp, trong đó có thay đổi lối sống và dùng các