KẾT QUẢ sớm PHẪU THUẬT cắt GAN điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NHƯ PHONG

KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN NHƯ PHONG

KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT GAN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 60720103

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Hiếu Học


HÀ NỘI – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành cuốn luận văn này, xin bày tỏ long biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS Trần Hiếu Học, người thầy luôn tận tâm và chỉ bảo tôi trong
quá trình học tập, taoh mọi điều kiện trong quá trình làm luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai
Phòng mổ - Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Bạch Mai
Tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, hộ lý khoa Ngoại tổng hợp Bệnh
viện Bạch Mai đã động viên và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình
học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ này
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và chân thành nhất đến bố mẹ,
những người thân trong gia đình, đã luôn sát cánh bên tôi, động viên tôi và
giúp đỡ trong suốt quá trình học tập cũng như trong cuộc sống.
Hà Nội, Ngày 1 tháng 10 năm 2019
Học viên

Nguyễn Như Phong


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Như Phong, Bác sĩ nội trú khóa 42 - Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Trần Hiếu Học.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 1 tháng 10 năm 2019
Học viên

Nguyễn Như Phong


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD
AFP
AJCC
ALT
APASL
AST
BCLC
BN
CĐHA
CHT
CLIP

CLVT
ICG

American Association for the
Study of Liver Disease
α-fetoprotein
American Joint Committee on Cancer
Alanin amino transferase
Asian Pacific Association for the
Study of the liver
Aspartate amino transferase
Barcelona Clinic Liver Cancer

Cancer of the Liver Italian Program

JSH

Indocyanine
International Study Group of
Liver Surgery
Japan Society of Hepatology

MELD

Model for end-stage liver disease

ISGLS

NC
NCCN

PEI
PST
PTV
PVE
RFA
UTBG

National Comprehensive Cancer
Network
Percutaneous ethanol injection
Performance status
Portal vein embolization
Radio frequency ablation

Hội nghiên cứu bệnh lý gan
Mỹ

Hội gan học Châu Á Thái Bình
Dương
Viện ung thư gan Barcelona
Bệnh nhân
Chẩn đoán hình ảnh
Cộng hưởng từ
Chương trình ung thư thời gan
Italia
Chụp cắt lớp vi tính
Hội phẫu thuật gan thế giới
Hội gan học Nhật Bản
Thang điểm cho bệnh gan giai
đoạn cuối

Nghiên cứu
Mạng các quốc gia về ung thư
Tiêm cồn qua da
Thang điểm thể trạng
Phẫu thuật viên
Nút tĩnh mạch cửa
Đốt nhiệt cao tần
Ung thư biểu mô tế bào gan


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt gan....................3
1.1.1. Phân chia gan và ứng dụng...............................................................3
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cuống gan và ứng dụng..........................6
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan...................................................11
1.2.1. Chẩn đoán xác định.........................................................................11
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh...............................................................13
1.3. Chỉ định cắt gan trong ung thư biểu mô tế bào gan................................14
1.3.1. Chỉ định...........................................................................................14
1.3.2. Chống chỉ định................................................................................15
1.4. Kỹ thuật cắt gan trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan....................16
1.4.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt gan..............................................16
1.4.2. Các phương pháp cắt gan................................................................16
1.4.3. Kiểm soát mạch máu và chống chảy máu trong mổ.......................18
1.4.4. Cắt nhu mô gan...............................................................................20
1.5. Tai biến, biến chứng sau mổ cắt gan........................................................21
1.6. Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật cắt gan ở trên Thế giới và Việt Nam

những năm gần đây.........................................................................................22
1.6.1.Nghiên cứu trên thế giới..................................................................22
1.6.2.Nghiên cứu ở Việt Nam...................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu..............................................................................25
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................25
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ...........................................................................25


2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................25
2.2.1.Địa điểm nghiên cứu........................................................................25
2.2.2.Thời gian nghiên cứu.......................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................25
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu..........................................................................25
2.3.2.Cỡ mẫu.............................................................................................25
2.4. Biến số và các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu.............................26
2.4.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ....................................26
2.4.2.Chỉ định cắt gan...............................................................................27
2.4.3.Kết quả cắt gan.................................................................................28
2.5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin...................................................29
2.6. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................29
2.7. Sai số và cách khống chế sai số...............................................................30
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng...........................................................31
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................31
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng....................................................................34
3.2. Chỉ định phẫu thuật.................................................................................41
3.2.1.Số lượng và kích thước u.................................................................41
3.2.2. Giai đoạn TNM...............................................................................42

3.3. Kỹ thuật mổ.............................................................................................43
3.3.1.Các loại cắt gan trong nghiên cứu....................................................43
3.3.2. Đường mở bụng..............................................................................44
3.3.3. Phương pháp kiểm soát chảy máu..................................................44
3.3.4. Phương tiện cắt gan.........................................................................45
3.3.5.Phương tiện cầm máu diện cắt.........................................................45
3.4. Kết quả phẫu thuật...................................................................................46
3.4.1. Kết quả trong mổ.............................................................................46


3.4.2. Kết quả gần.....................................................................................47
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................51
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ............................................51
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................51
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................54
4.1.3. Sinh thiết gan..................................................................................57
4.1.4. Đặc điểm hình ảnh..........................................................................58
4.2. Chỉ định cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.............................59
4.2.1. Chức năng gan................................................................................59
4.2.2. Số lượng và kích thước khối u........................................................60
4.2.3. Giai đoạn khối u..............................................................................62
4.3. Đặc điểm kỹ thuật....................................................................................62
4.3.1. Đường mở bụng..............................................................................62
4.3.2. Kiểm soát mạch máu.......................................................................64
4.3.3. Cắt nhu mô gan...............................................................................65
4.4. Kết quả phẫu thuật cắt gan......................................................................66
4.4.1. Kết quả trong mổ.............................................................................66
4.4.2. Kết quả gần.....................................................................................67
KẾT LUẬN....................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.

Thời gian xuất hiện triệu chứng cơ năng.....................................33
Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng.....................................................33
Tỷ lệ các triệu chứng thực thể.....................................................34
Các dấu ấn viêm gan...................................................................34
Nhóm máu...................................................................................35
Chỉ số tế bào máu ngoại vi và prothrombin trước mổ.................36
Chỉ số sinh hóa máu khi đói trước mổ........................................36
Phân bố vị trí u trên cắt lớp vi tính ổ bụng và trong mổ.............38
Các tổn thương phối hợp trên siêu âm và CLVT.........................39
Các tổn thương khối u trên siêu âm và CLVT.............................40
Độ biệt hóa khối u sau mổ...........................................................41
Số lượng và kích thước u............................................................41
Kích thước trung bình khối u......................................................42
Phân bố giai đoạn TNM của nhóm BN nghiên cứu....................42
Các loại cắt gan...........................................................................43
Các đường mở bụng....................................................................44
Các phương pháp kiểm soát chảy máu........................................44
Phương tiện cắt gan.....................................................................45
Phương tiện cầm máu diện cắt....................................................45
Thời gian mổ trung bình..............................................................46
Khối hồng cầu truyền trung bình trong mổ:................................47
Tỷ lệ các biến chứng...................................................................47
Chỉ số huyết học và đông máu....................................................49
Chỉ số sinh hóa lúc đói sau mổ....................................................49
Thời gian nằm viện trung bình....................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm phân bố về tuổi........................................................31

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm phân bố về giới........................................................32

Biểu đồ 3.3.

Tiền sử và các bệnh lý phối hợp..............................................32

Biểu đồ 3.4.

Sinh thiết gan...........................................................................35

Biểu đồ 3.5.

Alpha-fetoprotein.....................................................................37

Biểu đồ 3.6.

Men gan...................................................................................48

Biểu đồ 3.7.

Prothrombin và Bilirubin toàn phần máu sau mổ....................48


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Phân chia gan theo Couinaud.............................................................6

Hình 1.2.

Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng....................................................6

Hình 1.3.

Móc Hjortso.........................................................................................8

Hình 1.4.

Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan............................9

Hình 1.5.

Không có ống gan phải.....................................................................10

Hình 1.6.

Bất thường đường mật gan trái........................................................11

Hình 1.7.

Kỹ thuật cắt gan phải........................................................................17


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBG) là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt
Nam và trên thế giới, chiếm 80% bệnh lý ác tính ở gan một vấn đề lớn đối với
sức khỏe toàn cầu. Việt Nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc UTBG cao nhất
liên quan đến nhiễm virus viêm gan B,C. Năm 2012, theo GLOBOCAN tại
Việt Nam khoảng 22.0000 người mới mắc và 21.000 người tử vong/năm [1]
[2] [3]. Năm 2018, theo số liệu của GLOBOCAN trên thế giới ước tính có
khoảng 782.451 ca mới mắc và 745,533 người chết vì căn bệnh này [3]. Bệnh
gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn.
Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTBG cao do liên quan đến tình
trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C. Tại Việt Nam, theo NC
của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2014, tỷ lệ tử vong do ung thư gan chiếm
26,9%, tỷ lệ mắc là 30-40/100.000 người.
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị ung thư gan được áp dụng như:
phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương
pháp điều trị tắc mạch, đặt hạ xạ, điều trị đích… Tuy nhiên, phẫu thuật cắt
gan được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Từ nhiều
thập kỷ nay thì tại thời điểm chẩn đoán chỉ còn khoản 20% BN còn chỉ định
phẫu thuật. Nhờ sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hình ảnh, khả năng
đánh giá chức năng gan trước mổ, dụng cụ phẫu thuật, kỹ thuật mổ và hồi
sức, phẫu thuật cắt gan ngày càng thu được kết quả tốt hơn với tỷ lệ tai biến,
biến chứng và tử vong đã giảm một cách đáng kể [4] [5] [6].
Những năm gần đây, với sự tiến bộ của kỹ thuật cũng như phương tiện
trong phẫu thuật cắt gan, cắt một phần gan đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong
dưới 5% ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhiều kinh nghiệm [7], [8], [9], [10].
Nghiên cứu kĩ về phân chia mạch máu, đường mật trong gan cũng như kỹ


2

thuật cầm máu trong suốt quá trình phẫu thuật là hai yếu tố quan trọng làm
giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng trong phẫu thuật cắt gan [10], [11], [12].
Ngoài ra việc lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật có chức năng gan tốt là một yếu
tố quan trọng làm giảm nguy cơ suy gan, chảu máu sau mổ. Tỉ lệ tử vong,
biến chứng còn phụ thuộc vào trình độ phẫu thuật viên ở các trung tâm khác
nhau. Tại Việt Nam, nghiên cứu về phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu
mô tế bào gan, Lê Văn Thành và Nguyễn Đại Bình (2010) cho biết tỉ lệ tử
vong và chứng sau mổ lần lượt là 10,5% và 1,5% [13].
Thực tế hiện nay tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch mai số lượng
BN ung thư biểu mô tế bào gan được phẫu thuật mở cắt gan trong những năm
vừa qua ngày càng tăng, nhưng chưa có nhiều NC đánh giá đầy đủ về kết quả
phẫu thuật cắt gan điều trị UTBG cũng như tỉ lệ tử vong và biến chứng trong,
sau mổ vì vậy việc có một đề tài khoa học đánh giá kết quả phẫu thuật và biến
chứng sau mổ nhằm nâng cao kết quả điều trị là rất cần thiết.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả sớm của phẫu thuật
cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan tại Bệnh viện Bạch Mai” với 2
mục tiêu.
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tế bào
gan được phẫu thuật cắt gan tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2016 đến
03/2019.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu
mô tế bào gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu liên quan đến phẫu thuật cắt gan
1.1.1. Phân chia gan và ứng dụng

Sự phân chia này dựa trên cơ sở các phần gan có cuống mạch chi phối
(động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu (tĩnh mạch gan, đường
mật) riêng biệt, do đó có thể hoạt động một cách độc lập để đảm bảo chức
năng. Phẫu thuật viên (PTV) có thể phẫu thuật cắt bỏ các phần gan này mà
không ảnh hưởng đến phần gan còn lại cũng như có thể sử dụng các phần gan
này để tiến hành ghép. Đây là quan điểm có ý nghĩa thiết thực và được chấp
nhận rộng rãi trong y văn.
Năm 1654, Glisson trình bày sự phân chia của tính mạch cửa và tĩnh mạch
gan. Tác giả giới thiệu sơ đồ của ba tĩnh mạch gan, trong đó tĩnh mạch gan
giữa và tĩnh mạch gan trái có thân chung. Ngoài ra tác giả còn đưa khái niệm
bao xơ chung (còn gọi là bao Glisson), với các thành phần nằm bên trong bao
gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đường mật [14]
Năm 1888, Rex là người đầu tiên đề cập đến khái niệm phân chia: gan
phải và gan trái về mặt kích thước và chức năng. Tiếp đến Catlie (1898) và
Bradley (1909) khẳng định và mô tả chính xác hơn ranh giới phân chia gan
phải và trái là mặt phẳng qua gan từ giường túi mật đến khuyết tĩnh mạch chủ
dưới và chứa tĩnh mạch trên gan giữa [14]
Trường phái của Anh – Mỹ: đại điện là Healey & Schroy (1953), phân
chia gan theo hệ thống đường mật. Sau Healey & Schroy là Goldsmith và
Woodburn phân chia gan rõ ràng hơn [15]


4

 Trường phái của Pháp: Đại diện là C.Couinaud (1957) phân chia gan
theo tĩnh mạch cửa trong gan [16].
 Trường phái Việt Nam:
 Tôn Thất Tùng (1962), phân chia gan theo hệ thống đường mật và
đưa ra một đề nghị nhằm thống nhất danh pháp giải phẫu phân thùy như các
tác giả Pháp và Anh, Mỹ [17] [14].

 Trịnh Văn Minh (1972), nhất trí với phân chia gan của Tôn Thất Tùng
nhưng có bổ sung.
Cơ sở giải phẫu của phân thùy gan, tác giả không chỉ dựa vào theo sự chia
hệ tĩnh mạch cửa của Couinaud hay của đường mật như Healey & Schroy và
Tôn Thất Tùng, mà theo cả bộ ba cửa bọc trong bao Glisson; hay nói một
cách khác là phân chia phân thùy gan theo cả hệ thống cuống Glisson, trong
mối liên hệ với tĩnh mạch gan.
Các phân thùy: nửa gan trái không được chia thành 2 bởi một khe rốn như
các tác giả Anh – Mỹ, Tôn Thất Tùng hay bởi một khe như Couinaud mà
thành phân thùy: 2,3,4 bởi sự có mặt bởi cả 2 khe nói trên.
Các hạ phân thùy: phân thùy trước không phải chỉ được chia thành 2 diện
trên – dưới, hay hai hạ phân thùy 5,8 mà thành ba hạ phân thùy: 5, 8 trong, 8
ngoài cho phép hình dung nhiều kiểu cắt gan khu trú và tiết kiệm khác nhau [14]
Gần đây, nhiều Hội nghị Quốc tế được tổ chức để thống nhất cách phân
chia và gọi tên các đơn vị gan chức năng như Hội nghị Terminologia
anatomica (1997) tại Sao Paulo, Hội nghị Brisbane 2000 [14] [18].
1.1.1.1. Phân chia gan theo Couinaud
Couinaud sử dụng sự phân chia tĩnh mạch cửa để phân chia gan. Cách
phân chia như sau:
- Gan được chia thành nửa gan phải và nửa gan trái qua khe giữa.


5

- Mỗi nửa gan được chia làm 2 phần gọi là khu vực. Khu phải gồm
khu bên phải và khu cạnh giữa phải. Khu trái gồm khu bên trái và khu cạnh
giữa trái.
- Các khu được chia làm 2 phần (trừ khu lưng và khu bên trái) đánh số
thứ tự từ I đến VIII.
- Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục TM gan

giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5,6,7,8. Phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh
giữa phải. Phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm phân thùy 2,3,4.
Phân thùy 2 là khu bên trái, phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái.
- Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi cổ điển được xếp thành
khu vực lưng riêng biệt, tương ứng phần gan phía trước tĩnh mạch chủ, thùy
đuôi có những tĩnh mạch trên gan độc lập, các tĩnh mạch này đổ trực tiếp vào
tĩnh mạch chủ. Năm 1998, Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh
mạch cửa, đường mật và tĩnh mạch gan giữa thành 2 phần: phần bên trái là PT
1 (thùy Spiegel), phần bên phải là PT 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa
làm đường phân chia [16].
1.1.1.2.Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng sử dụng các khe đã được các tác giả khác mô tả để phân
chia gan, [17] bao gồm:
 Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
 Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau [17] [14]:
- Chữ “thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi
khe rốn
 “Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu
bởi ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.


6

 Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân
thùy sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân
thùy giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
 Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1.1. Phân chia gan theo Couinaud

Nguồn: C. Couinaud [16]

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng

Nguồn: Tôn Thất Tùng [17]
1.1.2. Một số đặc điểm giải phẫu cuống gan và ứng dụng
1.1.2.1. Rốn gan
Bao glisson được Johanis Walaeus phát hiện ra năm 1640 và được miêu
tả bởi Francis Glisson năm 1654. Tại cuống gan, đường mật, động mạch gan,
tĩnh mạch cửa, mạch bạch huyết và thần kinh là các thành phần riêng biệt khi
đến cửa gan thì được bao glisson bọc cả ba thành phần này thành cuống


7

glisson đi vào nhu mô gan. Bao Glisson tiếp tục bọc các thành phần này trong
nhu mô gan [19] [20] [21].
Ở vùng rốn gan, bao Glisson dày lên phủ rốn gan, giường túi mật, rãnh
rốn và rãnh dây chằng tĩnh mạch. Bờ trước trên của vùng rốn gan có thể giải
phóng tách khỏi nhu mô gan mà không gây tổn thương mạch máu [19] [21].
Trong vùng rốn gan có chứa vòng nối giữa động mạch gan phải và trái.
Mọi biến đổi giải phẫu đều nằm ở rốn gan, do vậy sự hiểu biết về giải phẫu
rốn gan giúp các phẫu thuật viên dễ dàng bộc lộ các cuống glisson phải, trái,
cuống phân thùy trước, cuống phân thùy sau mà không gây tổn thương các
thành phần trong cuống gan, đặc biệt là đường mật.
1.1.2.2. Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa là tĩnh mạch chức năng, cung cấp khoảng 75% lưu lượng
máu cho gan và là nguồn máu tĩnh mạch giàu oxy nhất cơ thể, cung cấp
khoảng 50% lượng oxy cho gan. Tĩnh mạch cửa không có van nên máu có thể

lưu chuyển tốt dù ở áp lực thấp và cho phép đo áp lực tĩnh mạch cửa ở bất kỳ
vị trí nào thuộc hệ thống tĩnh mạch cửa [14] [21].
Tĩnh mạch cửa là sự hợp nhất ở sau tụy của tĩnh mạch mạch treo tràng
trên với tĩnh mạch lách (sau khi tĩnh mạch lách đã nhận máu từ tĩnh mạch
mạc treo tràng dưới).
Ở cuống gan tĩnh mạch cửa chia thành hai ngành phải và trái chạy vào
nửa gan tương ứng [14] [21].
Bất thường của tĩnh mạch cửa trong gan hiếm khi gặp.
Loại bất thường phổ biến nhất là không có ngành phải của tĩnh mạch
cửa, các nhánh tĩnh mạch cửa trước phải và sau phải xuất phát trực tiếp từ
thân tĩnh mạch cửa. Khi đó nhánh trước phải sẽ nằm khá cao phía trên cửa
gan và có thể sẽ không nhìn thấy được. PTV có thể nhầm lẫn giữa nhánh tĩnh


8

mạch cửa sau phải với ngành phải tĩnh mạch cửa trong trường hợp này nếu
không chú ý [22].
Một biến thể khác cực kỳ hiếm gặp và có thể gây hậu quả nghiêm trọng
nếu không được phát hiện là ngành trái tĩnh mạch cửa nằm ngoài gan. Trong
bất thường này, ngành phải tĩnh mạch cửa đồng thời cũng là thân tĩnh mạch
cửa đi vào gan, đi về bên phải, sau đó vòng bên trong nhu mô gan để cấp máu
cho gan trái.

Hình 1.3. Móc Hjortso

Nguồn: Theo Strauberg (2008) [13]
Thân tĩnh mạch cửa nằm ở vị trí tương tự ngành phải tĩnh mạch cửa
nhưng có kích thước lớn hơn [22].
Cắt ngang qua trong trường hợp này sẽ làm gián đoạn hoàn toàn nguồn

cấp máu của gan từ hệ tĩnh mạch cửa. Đây là bất thường luôn luôn phải được
phát hiện trước mổ bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.
1.1.2.3. Động mạch gan
Theo Trịnh Văn Minh, NC trên 120 mẫu phẫu tích gan thấy có ba nhóm
biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan (Hình 1.3) [14].


9

Trong đó thường gặp là ngành phải động mạch gan cấp máu cho gan
phải có nguồn gốc từ động mạch mạc treo tràng trên, còn ngành trái động
mạch gan cấp máu cho gan trái có nguồn gốc từ động mạch vị trái. Khi thực
hiện cắt gan, việc nhận biết các động mạch cấp máu cho các vùng của gan là
vô cùng quan trọng. Một dấu hiệu giá trị là các động mạch nằm bên phải ống
mật thì thường cấp máu cho gan phải, động mạch nằm bên trái ống mật thì có
thể cấp máu cho bên đối diện.

Hình 1.4. Biến thể giải phẫu của động mạch gan ngoài gan

Nguồn: Theo Trịnh Văn Minh (2010) [14]
1.1.2.4. Tĩnh mạch gan
Tĩnh mạch gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, có thể tìm bằng
cách rạch ở mặt trên gan theo đường đi từ điểm giữa tĩnh mạch chủ dưới đến
điểm giữa hố túi mật theo một mặt phẳng làm với mặt dưới gan một góc 70 o
mở sang trái. Tĩnh mạch gan giữa tách ra từ ngã ba của thân chung sau đó chạy
ra phía sau nhận máu của cả gan phải và gan trái, tĩnh mạch của HPT 4 dài,
thanh mảnh có hình dáng mũi mác và đổ vào tĩnh mạch gan giữa ở bờ trái. Tĩnh
mạch HPT 8 dài hơn, thường chạy ở phía sau và đổ vào bờ phải của tĩnh mạch
gan giữa đôi khi tĩnh mạch HPT 8 to có thể thay thế tĩnh mạch gan giữa do kích
thước lớn. Tĩnh mạch gan giữa được coi là trục của gan [17] [23] [24].

10

Tĩnh mạch gan phải là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ thống các tĩnh mạch
gan. Tĩnh mạch gan phải đi từ bờ trước gan, gần góc phải chạy theo đúng
đường đi của khe bên phải để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ở dưới cực trên của
thùy Spiegel. Tĩnh mạch gan phải nhận máu của phân thùy sau và phân thùy
trước. Trong phẫu thuật cắt gan phân thùy trước hay phân thùy sau cần phải
bảo vệ tĩnh mạch này để đảm bảo nhận máu của phần gan còn lại [25].
Tĩnh mạch gan trái: nằm trong khe trái, được hợp nên bởi ba tĩnh mạch:
một mạch chạy theo chiều trước sau dẫn máu từ hạ phân thùy III, một chạy
ngang dẫn máu từ hạ phân thùy II, một trung gian nằm theo đường phân giác
của hai tĩnh mạch này. Có một nhánh bên quan trọng nằm dọc theo khe rốn
gọi là tĩnh mạch liên phân thùy, nhận máu thùy trái và hạ phân thùy IV.
Tĩnh mạch Spiegel: nhận máu của thùy Spiegel và vùng xung quanh [15].
Tĩnh mạch gan phải phải phụ: là những tĩnh mạch nhỏ, dẫn máu trực tiếp
từ các phần gan phải, gặp trong 40% trường hợp, đổ thẳng vào tĩnh mạch chủ
dưới [24].
Ở một số trường hợp, người bệnh có nhiều hơn một tĩnh mạch gan phải.
Ở các BN này, bên cạnh tĩnh mạch gan trên phải(tên thường gọi là tĩnh mạch
gan phải) còn có tĩnh mạch gan dưới phải. Khi đó có thể thực hiện phẫu thuật
cắt hạ phân thùy 7, 8 mà không làm ảnh hưởng đến dẫn lưu máu của các hạ
phân thùy 5,6.
1.1.2.5. Hệ thống đường mật
Đường mật gan phải: Đường mật gan phải được cấu tạo từ các ống mật hạ
phân thùy hợp lưu với nhau thành ống mật tiểu phần, rồi các ống này tiếp tục
hợp lưu thành ống gan phải.
Một đặc điểm giải phẫu quan trọng của hệ thống đường mật gan phải là
móc Hjortsjo tức là hiện tượng ống mật tiểu phần sau phải bắt chéo qua

nguyên ủy của tĩnh mạch cửa tiểu phần trước phải. Trong phẫu thuật, việc kẹp
quá gần vị trí chia nhánh của ngành phải tĩnh mạch cửa có thể làm tổn thương


11

cấu trúc này. Theo Trịnh Hồng Sơn, tỷ lệ gặp bất thường này là 43/130, còn
theo Hjortso tỷ lệ gặp là 69/100 [26].

Hình 1.5. Không có ống gan phải

Nguồn: Theo Strauberg (2008) [22]
Biến thể giải phẫu quan trọng của đường mật gan phải liên quan tới cắt
gan là hiện tượng không có ống gan phải. Bất thường này khá phổ biến, các
ống mật gan phải đổ trực tiếp vào ống gan trái có thể là ống mật phân thùy
sau hoặc phân thùy trước. Tỷ lệ gặp các bất thường này của Couinaud là
24,6%, của Trịnh Hồng Sơn là 17,2% [26].
Trường hợp vị trí đổ vào ống gan trái của các ống này lệch trái so với
mặt phẳng giữa PTV có thể gây tổn thương cho đường mật gan phải khi thực
hiện thủ thuật thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái. Để tránh điều này,
việc thắt đường mật trong phẫu thuật cắt gan trái cần được thực hiện sát vị trí
dây chằng liềm (Hình 1.5).
Đường mật gan trái: Các bất thường quan trọng của đường mật gan trái
bao gồm các biến thể về vị trí đổ vào của nhánh đường mật hạ phân thùy 4 và
bất thường hợp lưu của các nhánh đường mật hạ phân thùy 2,3 (Hình 1.6).


12

Hình 1.6. Bất thường đường mật gan trái

Nguồn: Theo Strauberg (2008) [22]
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
1.2.1. Chẩn đoán xác định
Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ năm
2005 [27], việc chẩn đoán UBTG nên được tiến hành như sau: Trong trường
hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, BN nên được theo dõi bằng siêu âm
3-6 tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích thước trong 2 năm thì tiếp tục
theo dõi bằng siêu âm 6-12 tháng một lần.
Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp CĐHA động học
(CLVT và CHT có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm). Nếu có hình ảnh
điển hình của UBTG trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn đoán xác định
mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có hình ảnh điển
hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán.
Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh
UBTG điển hình hoặc chỉ cần nồng độ AFP huyết thanh >200ng là đủ để chẩn
đoán.
Trong trường hợp khối u >2cm nhưng CĐHA không điển hình và nồng
độ AFP <200ng/ml cần tiến hành sinh thiết chẩn đoán.